artritis reumatica, descripción, calsificación y tratamiento

1. Dr. Hugo Abel Pinto Ramírez
Especialidad en Medicina familiar y Especialista en
Urgencias, Maestría en Farmacología (2012)

2. DEFINICION
 ES UN TRASTORNO INFLAMATORIO SISTEMICO
Y CRONICO DE CAUSA DESCONOCIDA QUE
AFECTA LAS ARTICULACIONES DIARTRODIALES.
 EL SITIO DE AFECCION ARTICULAR ES EL
SINOVIO.
 LA ARTRITIS ES LA PRINCIPAL MANIFESTACION
AUNQUE PUEDE AFECTAR DIVERSOS ORGANOS
Y SISTEMAS.

3. GENERALIDADES
AFECTA DE 0.3 A 1.5 % DE LA POBLACION.
RELACION MUJER / HOMBRE 3:1
SE RELACIONA AL COMPLEJO MAYOR DE
HISTOCOMPATIBILIDAD (HLA DR-4)
MAS FRECUENTE DE LOS 35 A 45 A.

4. ETIOLOGIA
INFECCIONES GENETICA
AMBIENTAL

5. ES UNA ENFERMEDAD GENETICA?
SE RELACIONA AL HLA SUBTIPOS DR4 Y HLA-DR1
ESTOS HALOTIPOS SE VEN HASTA EN 90% DE
PACIENTES CON AR
LA FRECUENCIA DE LOS SUBTIPOS DEPENDE DE
LAS RAZAS.

6. INFECCIONES
MICOPLASMA
INFECCION
PARVOVIRUS B19 SINOVIAL DIRECTA
RETROVIRUS
BACTERIAS ENTERICAS
MICOBACTERIAS MIMETISMO
VIRUS EPSTEIN-BARR
MOLECULAR
DNA BACTERIANO
ACTIVAN
MACROFAGOS
MIMETISMO (Cadenas de ADN humano y bacteriano iguales que pueden
causar auto anticuerpos ej:QKRAA)

7. PATOGENIA DE LA AR
• Secreción de citocinas
proinflamatorias
Linfocito B Linfocito B
Linfocito B
• Presentación del antígeno
Célula
dendrítica Célula
• Activación del linfocito T IL-6
TNF- IL-10 Linfocito T plasmática
FR
TNF-α
• Producción de anticuerpos Macrófago
FR FR FR
y autoperpetuación FR
Fijación del complemento
IL-1
IL-10
IL-6 TNF-
Sinovial
(Dörner & Burmester, 2003; Edwards et al, 1999; inflamada
Gause & Berek, 2001; Shaw et al, 2003; Takemura et Pérdida de cartílago
al, 2001; Zhang & Bridges, 1986)

8. Criterios de Clasificación del ACR
Al menos cuatro de los siguientes
• Rigidez matutina >1 hora
• Artritis en 3 articulaciones Presentes durante
• Artritis en las manos al menos 6 semanas
• Artritis simétrica
• Nódulos reumatoides
• Factor reumatoide sérico anormal
• Cambios radiográficos

9. CRITERIOS REVISADOS EN 1987 PARA LA CLASIFICACION DE LA AR
CRITERIO DEFINICION
1.- RIGIDEZ MATUTINA Rigidez en las articulaciones y
alrededor de ellas por lo menos de
una hora antes de la mejoría clínica.
2.- ARTRITIS EN 3 O MAS Al menos 3 áreas articulares deben
ARTICULACIONES tener simultáneamente hinchazón de
tejidos blandos o derrame
(observado por un médico)
3.- ARTRITIS DE LAS Al menos un área articular inflamada
ARTICULACIONES DE LAS en la muñeca, MCF o IF proximales.
MANOS
Arnett FL, et al. The american rheumatism association 1987 revised criteria for the
classification of rheumatoid arthritis. A&R 1988;31:315-24

10. CRITERIOS REVISADOS EN 1987 PARA LA CLASIFICACION DE LA AR
CRITERIO DEFINICION
4.-ARTRITIS SIMETRICA Afección simultanea de las mismas
áreas articulares en ambos lados del
cuerpo
5.- NODULOS Nódulos subcutáneos sobre las
REUMATOIDEOS prominencias óseas y superficies
extensoras
6.- FACTOR REUMATOIDE Demostración de cantidades
EN SUERO anormales de factor reumatoide en
suero
7.- CAMBIOS Erosiones y descalcificación en RX
RADIOLOGICOS de manos y muñecas.
Arnett FL, et al. The american rheumatism association 1987 revised criteria for the
classification of rheumatoid arthritis. A&R 1988;31:315-24

11. ARTICULACIONES AFECTADAS
OSTEOARTROSIS ARTRITIS REUMATOIDE

12. Evaluación de la actividad de la enfermedad
en pacientes con sospecha de AR
Exploración física
Estudio radiológico • Articulaciones con inflamación
• Radiografías de manos y pies activa
• Problemas articulares mecánicos
• Manifestaciones extraarticulares
Estudios de laboratorio
• Velocidad de sedimentación Subjetivos
globular (VSG) • Grado de dolor articular
• Proteína C reactiva (PCR) Evaluación de la AR • Duración de la rigidez matutina
• Factor reumatoide (FR) • Duración del cansancio
• Recuento sanguíneo completo • Limitación funcional
(RSC)
• Electrólitos
• Creatinina Otros
• Enzimas hepáticas • Situación funcional o calidad de vida (CdV)
• Análisis de orina • Evaluación global del paciente de la actividad de la enfermedad
• Análisis del líquido sinovial • Evaluación global del médico de la actividad de la enfermedad
(ACR, 2002; Vollertsen, 1984; Ward, 1998)

13. CURSO Y COMPLICACIONES
 ARTICULARES  EXTRA ARTIC.
 COLUMNA CERVICAL  PIEL
 HOMBROS  OJOS
 CODOS  HEMATOLOGICAS
 MANOS  RENALES
 CADERAS  PULMONARES
 RODILLAS  CARDIACAS
 PIES  TUBO DIGESTIVO

14. ARTRITIS EN MANOS

15. NODULOS SUBCUTANEOS

16. NODULOS REUMATOIDEOS

17. ARTICULACIONES AFECTADAS
OA
AR

18. Artritis reumatoide Osteoartritis

19. Aumento de la pérdida de la capacidad funcional
CLASE I CLASE II CLASE III CLASE IV
Completamente capaz de Puede realizar tareas de
realizar las actividades de la vida autocuidados, pero está
cotidiana limitado en las actividades
(autocuidados, profesionales y profesionales y no
no profesionales) profesionales
Puede realizar tareas de Capacidad limitada de
autocuidados y realizar los autocuidados
profesionales, pero está limitado habituales y las actividades
en las actividades no profesionales y no
profesionales profesionales
(Blumenauer et al, 2003; Hochberg et al, 1992; Steinbrocker et al, 1949)

20. Criterios para la Remisión Clínica
Durante al menos 2 meses consecutivos se
cumplen 5 de los 6 requirimientos:
 La rigidez matutina menor de 15 minutos
 No hay fatiga
 No hay dolor articular
 No hay sensibilidad articular o dolor al movimiento
 No hay hinchazón de tejidos blandos en las
articulaciones
 VSG menor de 30 mm/hr en las mujeres; 20 mm/hr en
los hombres

21. DAS 28
 Articulaciones dolorosas (n=28)
 Articulaciones inflamadas (n=28).
 Velocidad de sedimentación globular.
 Salud general.
 Actividad de la enfermedad:
 Baja: DAS28 3.2
 Moderada: DAS28 3.2- 5.1
 Alta: DAS28 >5.1
 Remisión: DAS <2.6
Clin Exp Rheumatol 2005;23(Suppl 39):S93

22. INDICADORES DE MAL PRONOSTICO EN AR
• Es difícil predecir la evolución de la AR en cada paciente cuando
comienza la enfermedad
• Se han identificado varios indicadores clave de mal pronóstico
(p. ej., la enfermedad agresiva)
Genética
• El genotipo HLA-DRB1 se asocia a las formas más graves de AR
Laboratorio
• VSG o Proteina “C” reactiva altas al inicio
• FR positivo
• Muchas articulaciones activas Evaluación
clínica
• Malas puntuaciones funcionales (p. ej., Health Assessment Questionnaire)
• Lesiones radiológicas precoces Otros
• Circunstancias socioeconómicas adversas y nivel educativo bajo
(Callahan & Pincus, 1988; González-Gay et al, 2002; Pincus et al, 1994;
van Leeuwen et al, 1994; Wolfe & Hawley, 1985)

23. SIGNOS RADIOLOGICOS EN AR LEVE
• 1.- Inflamación de tejidos
blandos
• 2.- Osteopenia Cambios erosivos en los
huesos del carpo
periarticular
• 3.- Estrechamiento del
espacio articular
• 4.-Pérdida del cartílago
• 5.- Erosiones
yuxtaarticulares
• 6.- Grandes erosiones
quísticas
(Brook & Corbett, 1977; Kaarela & Kautiainen, 1997)

24. SIGNOS RADIOLOGICOS DE AR GRAVE
• A) Desviación cubital en las Desviación radial del carpo y
desviación cubital de los
articulaciones dedos
metacarpofalángicas
• B) Desviación radial del
carpo
• C) Deformidad en cuello de
cisne
• D) Deformidad en
boutonniere
• E) Erosiones extensas
(Brook & Corbett, 1977; Kaarela & Kautiainen, 1997)

25. GUIAS DE TTO. EN ARTRITIS R.
El paciente acude a su médico de atención primaria (MG) con dolor, inflamación y rigidez articular
AR ausente Remitir al especialista Articulaciones El MG trata al paciente
inflamadas
AR confirmada Respuesta
Tratamiento con AINE adecuada
Metotrexato Respuesta inadecuada
oral, sulfasalazina;
también pueden No toleran
prescribirse AINE metotrexato Leflunomida
Respuesta Respuesta
adecuada inadecuada
Etanercept, a
Tratamiento combinado con metotrexato e hidroxicloroquina y/o dalimumab o
sulfasalazina más corticosteroides infliximab

26. Terapias biológicas
ENBREL Remicade Humira MabThera
etanercept infliximab adalimumab Rituximab
Wyeth Schering Abbott Roche
Plough
Indicaciones AR, ARJ, APs,Ps, EA AR, Enf. Crohn, AR, APs, EA Linfoma
EA,APs, Ps, Colitis AR refractaria a anti-
ulcerativa TNFs
Mecanismo de Inhibidor del TNF (proteína Inhibidor del TNF Inhibidor del TNF Anticuerpo monoclonal
acción de fusión soluble) (anticuerpo monoclonal (anticuerpo monoclonal quimérico anti- CD 20
quimérico) humano)
Dosis y 25 mg, 2 veces por 3mg/kg Intravenosa en 40 mg cada dos 1g día 1 y día 15 en
Administración semana, subcutánea, dos horas semanas, subcutánea, infusión intravenosa
frasco ámpula Semanas 0, 2, 6 y jeringa prellenada
después c/8 sem
Eficacia TEMPO 1 año Incremento de doisis a Incremento de dosis Se han utilizado hasta 3 g
TEMPO 2 años la semana 22 hasta 5 para lograr un efecto
Se mantiene dosis mg/kg. sostenido.
Seguridad Respaldo científico a largo Incremento Infecc. Incremento Infecc. Hipotensión, Náusea,
plazo. Advertencia TB Advertencia TB Vómito, Dolor abdominal,
Infecciones Neoplasias Neoplasias Fiebre. Faltan estudios a
largo plazo

27. PRODUCTOS BIOLOGICOS
Fármaco (Compañía) Fase Descripción
Abatacept (CTLA4-Ig III Proteína de fusión totalmente humana que
/BMS-188667) actúa como inhibidor del complemento
Bristol-Myers Squibb
Pegsunercept II Receptor soluble monomérico de TNF
Amgen tipo I (PEG-sTNF-RI)
MRA (tocilizumab) II/III Anticuerpo monoclonal humanizado
Chugai/Roche antirreceptor IL-6
CDP 870 III Fragmento humanizado del anticuerpo
Celltech/UCB anti-TNF-

28. Rituximab:
Un nuevo tratamiento biológico de la AR
• Rituximab es un nuevo
anticuerpo monoclonal
anti-CD20
producido por ingeniería
genética
que depleciona
selectivamente
los linfocitos B CD20+
(Shaw et al, 2003; Silverman & Weisman, 2003)

29. Estructura de los Bloqueadores del FNT-
Paul J. Anderson. Semin Arthrit Rheum, 2005; 34 (suppl 1): 19-22

30. Etanercept: Receptor soluble del
TNF
 Proteína de fusión del receptor del
TNF de origen completamente
humano 1
TNF
 NO es un anticuerpo monoclonal 1
 No induce formación de anticuerpos Dominios
neutralizantes1 extracelulares
de los receptores
p75 del TNF
 No ha demostrado lisar células in vitro
2 humano
Región Fc de la
 Se une al TNF y lo hace IgG1 humana
biológicamente inactivo, lo que
reduce la inflamación en múltiples
enfermedades, incluso la psoriasis1
TNF, factor de necrosis tumoral
1. IPP Etanercept. Wyeth Pharmaceuticals

31. Infliximab
 Murina
• Anticuerpo monoclonal  (Sitio de unión FNT- )
IgG1 quimérico
• Se une al FNT- con afinidad
y especificidad
• No se une al FNT-
(linfotoxina)
 
• Lisa células productoras de
 Humana
FNT- (1gG1 )
Mol Immunol 1993;30(16):1443-53.
Cytokine 1995;7:251-9.

32. Adalimumab
 Anticuerpo monoclonal
humano anti-TNF
 Anticuerpo de
inmunoglobulina (IgG1)
humana
 Contiene sólo secuencias
de péptidos humanos
Humira® (adalimumab) Summary of Product Characteristics

33. CD20: Una diana ideal de los linfocitos B
 CD20 es una fosfoproteína de
297 aminoácidos (33–35 kD) que se
encuentra en la superficie de los
linfocitos B
 CD20 se expresa abundantemente en los
linfocitos B pero no en las células
progenitoras, dendríticas o plasmáticas
 No hay ligandos naturales conocidos para
CD20
 La unión de un ligando a CD20 no:
 regula negativamente la expresión de
CD20
 provoca la internalización o
diseminación de CD20 desde la
membrana plasmática
(Golay et al, 2000; Johnson & Glennie, 2003)

34. Rituximab

Anticuerpo monoclonal
quimérico
murino/humano, obtenido
por ingeniería genética
 Regiones constantes de la
IgG1 humana regiones
variables murinas
 Se produce a partir de un
cultivo de células de ovario
de hámster chino
Mabthera (Rituximab) Summary of Product Characteristics

35. Conclusiones
 Los agentes biológicos están indicados cuando ha habido
falla a dos FARMEs
 Los anti-TNF pueden ser anticuerpos monoclonales o
proteínas de fusión con diferencias en eficacia y seguridad
 Ac’M inducen formación de anticuerpos neutralizantes que reducen
su eficacia a largo plazo
 Se han reportado mayor número de casos de infecciones
oportunistas y Tb con Ac’s M
 No se ha establecido una relación entre neoplasias y anti-TNFs

36. PREGUNTAS
 1.- DEFINICION DE LA ARTRIS REUMATOIDE
 2.- SITIO PRINCIPAL DE AFECCION ARTICULAR
 3.- CUALES SON LOS CRITERIOS DE
CLASIFICACION
 4.- DIAGNOSTICO DIFERENCIAL DE LA AR
 5.- CARACTERISTICAS RADIOLOGICAS DE LA AR
 6.- PRUEBAS DE LABORATORIO PARA
DIAGNOSTICO
 7.- PARA SEGUIMIENTO Y CONTROL DE LA
ENFERMEDAD

37. PREGUNTAS
 8.- TRATAMIENTO INICIAL
 9.-. TRATAMIENTO EN FALLA A FARMES
 10.- FACTORES PRONOSTICOS

38. GRACIAS POR SU ATENCIÓN