1. Formulaire de demande d’examen éthique
des projets de recherche des étudiants
1. VOUS ET VOTRE DIRECTEUR DE RECHERCHE
Vous
Nom et prénom :
Fonction :
Numéro de téléphone :
Courriel :
Adresse postale :
Votre directeur de recherche
Nom et prénom :
Fonction :
Numéro de téléphone :
Courriel :
Adresse postale :
Titre du projet :

2. 2. VOTRE PROJET DE RECHERCHE
Cette section est dédiée à la présentation de votre projet de recherche sur le plan scientifique.
Quelle est la problématique de recherche ?
Veuillez inclure une brève description du cadre théorique ou conceptuel.
Quels sont les ancrages disciplinaires ?
Si votre travail s’ancre dans une discipline autre que la médecine, notamment dans le champ des
sciences humaines et sociales, veuillez laquelle, et justifier ce choix.
Pourquoi entreprendre une telle recherche et quelles sont les retombées attendues ?
Veuillez préciser les enjeux pour la faculté, votre discipline, votre service
Quelle méthode avez-vous choisie ?
Veuillez préciser le paradigme méthodologique (par exemple, approche qualitative ou quantitative), le
lieu de recueil des données (en précisant le caractère mono- ou multicentrique de l’étude), la
population d’étude et les modalités d’analyse des données
À quelle date souhaitez-vous commencer le recueil des données ?

3. 3. LES QUESTIONS ÉTHIQUES
Quels sont les risques encourus par les participants ?
Il convient de noter que sur le plan éthique, les populations d’étudiants sont potentiellement
« captives », dans la mesure où il existe le plus souvent une « dépendance » vis-à-vis des enseignants
quant à leur évaluation dans une UE ou un stage. Il convient donc, dans l’hypothèse où votre
population serait constituée d’étudiants, de détailler les mesures mises en œuvre pour les protéger (par
exemple, l’anonymat et le respect de la confidentialité).
Combien de temps chaque participant devra-t-il consacrer à votre projet ?
Veuillez notamment préciser si ce temps est inclus dans le cadre des activités « professionnelles »
habituelles des sujets concernés (il peut s’agir, par exemple, d’étudiants sollicités lors d’un cours ou
d’une présence obligatoire en stage) ou si un temps dédié devra être spécifiquement consacré à votre
étude par les participants.
Une compensation est-elle prévue pour leur participation ?
Cette compensation peut être de nature financière ou non (par exemple, offrir un déjeuner, autoriser la
participation à une formation, permettre à l’étudiant de choisir son lieu de stage, etc.). Le cas échéant,
il convient de justifier l’intérêt de cette compensation.
Comment les participants seront-ils recrutés ?
Veuillez en particulier préciser les critères d’inclusion et d’exclusion, et les modalités de prise de
contact avec les participants potentiels.
Des personnes vulnérables ou des mineurs sont-ils concernés par votre travail ?
Les personnes vulnérables ne sont pas capables de donner un consentement libre et éclairé. Les
mineurs peuvent être des patients, par exemple, dans le cadre d’une étude observationnelle visant à
documenter les interactions entre ces patients et des étudiants hospitaliers.
Le consentement des participants sera-t-il demandé ?
Le cas échéant, veuillez préciser sous quelle forme (s’il s’agit d’un document écrit, il est nécessaire de
le joindre au présent formulaire). Dans le cas contraire, veuillez justifier le fait de ne pas demander de

4. consentement.
Les participants seront-ils informés de la nature et de l’objectif de votre travail de recherche ?
Le cas échéant, veuillez préciser sous quelle forme (s’il s’agit d’un document écrit, il est nécessaire de
le joindre au présent formulaire). Dans le cas contraire, veuillez justifier le fait de ne pas informer les
participants de la nature et de l’objectif de votre travail de recherche.
(si pertinent) Comment l’anonymat des participants sera-t-il assuré ?
Cette question concerne tant l’anonymat de répondants à des questionnaires, que celui des personnes
qui feraient l’objet d’entretiens individuels ou collectifs. En l’absence d’anonymat, veuillez justifier ce
choix.
Concernant les données recueillies : qui y aura accès ? Par qui et où seront-elles conservées ?
Combien de temps seront-elles conservées ?
Si des données non anonymisées sont recueillies et conservées, veuillez en particulier préciser les
modalités de protection de ces données.
Envisagez-vous de diffuser les résultats de vos travaux de recherche ?
Le cas échéant, il convient d’examiner si cette diffusion est susceptible de révéler l’identité des
participants, et de préciser les mesures mises en œuvre pour préserver leur anonymat. Veuillez
également mentionner les modalités de diffusion prévues.
Envisagez-vous d’utiliser les données recueillies à d’autres fins que celles décrites dans ce
formulaire ?
Il peut s’agir, par exemple, d’utiliser ces données dans le cadre de travaux ultérieurs impliquant
d’autres chercheurs, ou encore, à des fins de formation. Ces intentions doivent être précisées.
Veuillez attester de l’exactitude des informations communiquées dans ce formulaire en y apposant votre
signature et la date, et vous engager à faire part au comité d’éthiquede tout changement significatif
concernant les réponses aux questions posées dans la section « 3. Les questions éthiques ».