Marchas patologicas y sus patrones

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Marchas patologicas y sus patrones

  1. 1. Marchas patológicas1. MARCHA ATÁXICA O PARETICA: se ve en pacientes con patologías del cerebelo y enla tabes dorsal.2. MARCHA CEREBELOSA: se ve en pacientes con patología del cerebelo3. MARCHA DE POLINEURITIS, EQUINA O STEPPAGE: se ve en pacientes con polineuritisperiférica
  2. 2. 4. MARCHA ESPÁSTICA O EN TIJERAS:se ve en pacientes con hipertonía de tipopiramidal, en esclerosis múltiple y en parapesias.5. MARCHA HEMIPLÉJICA O DEL SEGADOR: se caracteriza en pacientes con hipertoníaanti gravitatoria6. MARCHA PARKINSONEANA:característico de pacientes con enfermedad deParkinson.
  3. 3. NOMBRE CAUSA CARACTERÍSTICAS SINÓNIMOSMarcha atáxica -Disfunción delcerebelo.- pérdida del estímulopropioceptivoprocedente de losmiembros inferiores- disfunción del sistemavestibular.- neuropatíasperiféricasLa hipotoníaantagónica, laasinergia, ladismetría, ladiscronometría y ladisdiadococinesia.-Ataxiacerebelosa-Ataxiasensitiva-AtaxiavestibularMarchatambaleante -La afectación de lacadera en los adultos y-Las distrofiasmusculares en los niños.Realización demovimientoslaterales yexageradosdeltronco,acompañados deelevación de lacadera.Marchaanadeante,Marcha deánade,Marcha depingüino,Marcha depato, MarchadistróficaMarcha equina Por afectación delgrupo muscularinervado por el nerviociático poplíteoexterno.Dificultad pararealizar la flexióndorsal del pie (piecaído o piependular) por loque, para noarrastrarlo durante lamarcha, levantaexageradamente larodilla y al apoyar elpie lo hace tocandoprimero el suelo conla puntasteppageMarcha espástica síndrome piramidal aumento del reflejotónico deestiramiento (tonomuscular), conreflejos tendíneosexagerados, debidoa unhiperexcitabilidaddel reflejo miotáticoMarchahemiparéticaLesión unilateral de lavía piramidalLa sinergiaextensora. Laextremidad inferiorse mantiene enextensión durante
  4. 4. todo el ciclo de lamarchaMarchaparaparéticaLesiones medularesque afectan a ambasvías piramidales almismo tiempoUna sensación derigidez y pesadez enlos miembrosinferiores, condificultad paradespegar los pies delsuelo.marcha degalloMarcha distónica distonía musculardeformanteRealiza apoyándosesobre la parteexterna del pie (conuna eversión), quese contrae en larotación interna deltobillo.marcha dedromedarioMarcha coreica -Corea infantil deSydenham -Enfermedad deHuntington en el adultoMovimientospermanentes yrápidos, cambiantescontinuamente, decara, tronco ymiembros,incluyendo los dedosde la mano quehacen movimientosde “tocar el piano”Marchaparetoatetósica-Parálisis cerebralinfantil por lesionesperinatales -Enfermedadeshereditarias, quecombinan lesionespiramidales yextrapiramidalestempranasGeneralmente lospacientes andansobre la punta de losdedos y conmovimientos lentos.Los brazos tambiénsufrenhiperaducción delos hombros, contendencia a laflexión del codo y elcarpo.Marchaparkinsoniana yfestinanteSíndromesparkinsonianosavanzadosEl tronco estáflexionado haciadelante, avanzandoel centro degravedad pordelante de suposición habitual,con ambas piernasdiscretamentemarchaapresurada
  5. 5. flexionadas por larodilla y los brazos ensemi-flexión en elcodoMarcha deTrendelemburgMala función de losabductoresLuxación congénita decaderaCoxa vara debida a:Causa idiopática-Fractura del cuellofemoral consolidadacon mala alineación-Enfermedad dePerthes-Deslizamientoepifisario-RaquitismoTendencia a caerhacia el ladoopuesto durante lafase de apoyo allado afecto, lacadera opuesta caehacia abajo. Paraevitar caerse, elpaciente traslada sucentro de gravedadhacia el lado afectodesplazando eltronco y la cabezaen esa direcciónmarcha ensacudida delglúteo medioo de losabductoresMarcha apráxica Glioma del cuerpocalloso, que invade losdos lóbulos frontales enalas de mariposa.También puede ocurriren las últimas fases delas demencias y de lasdegeneracionescerebralesla hidrocefalia apresión normalLos primerossíntomas, los pasosse hacen cortos,como si el pacientedudara delmovimientoadecuado; separalas piernas y tienedificultad paramantener elequilibrioMarcha senil Degeneracióncombinada de loslóbulos frontales yganglios basales-Pasos largos yrápidos conaumento deoscilación de losbrazos-Postura rígida y enflexión, pasos cortosy lentos, giros enbloque y menososcilación en losbrazos-Postura rígida y enextensión-Postura rígida y en
  6. 6. flexiónMarcha antiálgica Dolor u algunaafección que causemolestia al intentarcaminar de formanormalAquella alteraciónen eldesplazamiento oapoyo normal de laspiernas y pies quedebe hacer elenfermo debido aldolor que una lesióndel tipo que fuere leproduce si intentacaminar de formanormalPatrones de marcha patológicaMarcha atáxicaTrastorno de la marcha por ataxia cerebelosaEl término ataxia cerebelosa se emplea para indicar aquella marcha atáxica que esdebida a una disfunción del cerebelo. Esto causa una gran variedad de síntomasneurológicos elementales, tales como la hipotonía antagónica, la asinergia, la dismetría, ladiscronometría y la disdiadococinesia. Cómo y dónde estas anomalías se manifiestandepende de qué estructuras cerebelosas han sido dañadas, y si la lesión es unilateral obilateral.- Disfunción del vestibulocerebelo: Afecta al equilibrio y al control de movimientos de losojos. Esto se presenta como una inestabilidad postural, en la cual la persona tiende aseparar sus pies, con el fin de ganar una base más amplia y evitar oscilaciones corporales(especialmente hacia atrás y hacia adelante). La inestabilidad por lo tanto, empeora alponerse de pie con los pies juntos, independientemente de si los ojos están abiertos ocerrados. Se trata de prueba de un negativo Romberg, o más exactamente, denota laincapacidad de la persona para llevar a cabo la prueba, debido a que el individuo sesiente inestable incluso con los ojos abiertos).- Disfunción del espinocerebelo: Se presenta con un modo de andar similar al de los"marineros borrachos". Se caracteriza por incierto inicio y parada de la marcha,desviaciones laterales y pasos desiguales. Esta parte del cerebelo regula los movimientos decuerpo y extremidades.- Disfunción del cerebrocerebelo: Se presenta como disturbios en la realización demovimientos voluntarios y planificados. Estos incluyen:· Temblor de intención (acentuado sobre la ejecución de los movimientos voluntarios,posiblemente relacionados con la cabeza y ojos, así como las extremidades y el torso);
  7. 7. · Anomalías en la escritura (letras grandes, desiguales, subrayado irregular)· Disartria (Alteraciones en la pronunciación, a veces se caracteriza por variacionesexplosivas en la intensidad de la voz a pesar de un ritmo regular).Trastorno de la marcha por ataxia sensitivaEl término ataxia sensitiva se emplea para indicar aquel tipo de ataxia debida a lapérdida del estímulo propioceptivo procedente de los miembros inferiores. Esta carenciapriva al sujeto del conocimiento de su posición en el espacio, del progreso del movimientoque se está efectuando, del estado de la contracción muscular, y de los detalles más finosde la superficie del terreno sobre el que se deambula.Esta clínica generalmente está causada por la disfunción de las columnas dorsales de lamédula espinal, que son las encargadas de llevar la información propioceptiva hasta elcerebro. Las neuropatías periféricas también pueden ocasionarla. En algunos casos, lacausa de ataxia sensorial en su lugar puede ser la disfunción de las diferentes partes delcerebro que recibe esa información posicional, incluyendo el cerebelo, el tálamo y loslóbulos parietales.Los pacientes con ataxia sensitiva tienden a adoptar una amplia base de sustentación y arealizar pasos lentos e inestables, con una marcha que les hace andar de forma cautelosa yprecisando de la ayuda visual. Encuentran dificultades para caminar por superficiesirregulares o con disminución de la iluminación.La prueba de Romberg será positiva en estos enfermos. Durante el examen físico sesolicita al enfermo que se sitúe de pie con ambos pies juntos y que mantenga los ojoscerrados. En los pacientes afectados, esto hará que la inestabilidad empeorenotablemente, y se produzcan oscilaciones amplias de la estabilidad y posiblemente unacaída al suelo si no es sujetado el paciente.También, cuando el paciente está de pie con los brazos y las manos extendidas hacia elmédico, si se cierran los ojos, los dedos del paciente tenderán a "caer" y, a continuación, serestaura a la posición horizontal por una extensión brusca debida a repetidas contraccionesmusculares ("mano atáxica").Trastorno de la marcha por ataxia vestibularEl término ataxia vestibular se emplea para indicar la ataxia debida a una disfunción delsistema vestibular. El sistema vestibular detecta la aceleración linear y rotacional de losmovimientos de la cabeza. Modifica y coordina los movimientos pero no inicia actividadmotora.En este tipo de ataxia es muy importante buscar los síntomas y signos acompañantes,como vértigo, náuseas, vómitos y nistagmo, porque a menudo se encuentran en trastornosvestibulares agudos unilaterales. El nistagmo está frecuentemente presente, generalmentees unilateral y más pronunciado sobre la mirada lejana hacia el lado de afectaciónvestibular.
  8. 8. En casos bilaterales de inicio lento, por patologías crónicas de la función vestibular, estasmanifestaciones características pueden estar ausentes, y el desequilibrio puede ser la únicapresentación.Otro hallazgo importante es que la ataxia vestibular es dependiente de la gravedad, estosignifica que esa falta de coordinación de los movimientos de la extremidad no puede serdemostrada cuando el paciente se examina acostado pero se hace evidente cuando elpaciente intenta ponerse de pie o caminar. Además, los pacientes con disfunción vestibulardependen en gran medida de la propiocepción visual, por lo que cierre los ojos acentúamucho el trastorno de la marcha.Marcha tambaleanteForma de marcha anormal caracterizada por la realización de movimientos laterales yexagerados del tronco, acompañados de elevación de la cadera.También es conocida por los siguientes términos: Marcha anadeante, Marcha de ánade,Marcha de pingüino, Marcha de pato, Marcha distrófica.La patología causal más habitual es la afectación de la cadera en los adultos y lasdistrofias musculares en los niños.El diagnóstico diferencial de este tipo de marcha sería el siguiente:- Trastornos congénitos, trastornos del desarrolloCadera, dislocación, congénitaCondrodisplasia metafisaria de JansenDisplasia, espondiloepifisiaria, enfermedad DMC- Trastornos genéticos, familiares, hereditariosDistrofia muscularDistrofia muscular de Duchenne, pseudohipertróficoCondroplasiametafisariaSíndrome de Schwartz-JampelSíndrome facio-cardio-renal (Eastman-Bixler)- Trastornos idiopáticos y sin clasificaciónSíndrome del hombre rígidoMarcha equina o en estepajeLa Marcha equina o estepante («steppage») se caracteriza porque el paciente muestrauna dificultad para realizar la flexión dorsal del pie (pie caído o pie pendular) por lo que,para no arrastrarlo durante la marcha, levanta exageradamente la rodilla y al apoyar el pielo hace tocando primero el suelo con la punta.Se produce por afectación del grupo muscular inervado por el nervio ciático poplíteoexterno. Es susceptible de diferentes tipos de lesión. Algunas de éstas son la compresión delnervio por una hernia de disco lumbar (por ej., L4, L5, S1), trauma en el nervio ciático,espondilolistesis, estenosis espinal, lesión en la médula espinal, fracturas óseas (piernas,vértebras), apoplejía, tumor, diabetes, laceraciones, heridas con armas de fuego o lesiones
  9. 9. de tipo aplastamiento. El pie pendular se encuentra en pacientes con esclerosis lateralamiotrófica (ELA), esclerosis múltiple (EM) y mal de Parkinson. A veces, el nervio peroneo selesiona cuando se estira durante una cirugía de reemplazo de cadera o rodilla.Diagnóstico apropiado de la causa subyacenteEl proceso de diagnóstico incluye una evaluación integral de los síntomas del paciente,historias clínicas actuales y pasadas, exámenes físicos y neurológicos, estudios de imágenescomo las IRM (imagen por resonancia magnética) y electromiogramas (EMG). Elespecialista en columna debe determinar la causa del pie pendular antes de formular unplan de tratamiento.Tratamiento del pie pendularEl tipo de tratamiento depende de la causa subyacente al pie pendular. Algunospacientes pueden someterse a una ortesis de tobillo y pie, aparato ortopédico o férula quequepa en un zapato para estabilizar el tobillo/pie. En el plan de tratamiento terapéuticofísico del paciente puede incorporarse entrenamiento de la manera de caminar.La cirugía puede ser una opción para corregir o aliviar el problema subyacente quecausa el pie pendular. Por ejemplo, si una compresión del nervio por una hernia de discolumbar provoca el pie pendular, entonces es posible que sea necesario un procedimientoquirúrgico en la columna, que se llama discectomía (extracción del disco), para aliviar o"descomprimir" el nervio.Marcha espásticaLa espasticidad es una de las manifestaciones más frecuentes del denominado síndromepiramidal. Fue definida por Lance en 1980 como "un trastorno motriz caracterizado por unaumento del reflejo tónico de estiramiento (tono muscular), con reflejos tendíneosexagerados, debido a un hiperexcitabilidad del reflejo miotático" (Lance 1980) .Clínicamente la espasticidad puede percibirse como una sensación de resistenciaaumentada a la movilización pasiva de un segmento de la extremidad de un paciente quese encuentra en decúbito y relajado; esta resistencia puede aumentar y alcanzar unmáximo en determinado arco del movimiento (pudiendo frenarlo), para ceder súbitamentesi se continúa el estiramiento. Esta peculiaridad se conoce como hipertonía "en hoja denavaja". Tiene un carácter elástico (que la diferencia de la rigidez extrapiramidal, que esplástica y de resistencia uniforme) y su intensidad se estima de acuerdo con la velocidadde estiramiento y el ángulo de aparición del fenómeno "en hoja de navaja". Varía con laposición del paciente, la temperatura ambiental, estímulos cutáneos, etc. e incluso puedenobservarse fluctuaciones en su presentación de un día a otro (Court 1992).
  10. 10. En lo que se refiere a la marcha característica de pacientes afectos de espasticidad, enellos se produce un caminar rígido, con pies en arrastre, resultante de una contracciónmuscular unilateral prolongada. Cuando son ambas extremidades inferiores las que estánespásticas se produce una "marcha en tijera".La espasticidad puede originarse en lesiones de diversos sitios que incluyen el áreacortical, motora, cápsula interna, tronco cerebral y médula espinal. Es decir la vía piramidaldesde su origen hasta su término.Causas:- Absceso cerebral- Tumor cerebral- Accidente cerebrovascular- Traumatismo craneal- Esclerosis múltipleMarcha hemiparéticaEste tipo de marcha se origina por una lesión unilateral de la vía piramidal. La marchahemipléjica se caracteriza por la sinergia extensora. La extremidad inferior se mantiene enextensión durante todo el ciclo de la marcha; en la fase de balanceo realiza un movimientode circunducción, y en la fase de apoyo se eleva el centro de gravedad con caída de lapelvis hacia el lado opuesto por falta de musculatura abductora.El paciente camina lentamente, apoyando el peso del cuerpo sobre el miembro noafectado, desplazando el parético en arco («marcha del segador»), al tiempo que el brazoafectado permanece pegado al cuerpo en semiflexión.En la exploración se constatan, en el hemiladoparético los correspondientes signos deafectación piramidal: aumento del tono muscular (espasticidad), hiperreflexia, signo deBabinski, clonus, etc.El diagnóstico del tipo de marcha se realiza simplemente con la exploración física. Lavaloración de los antecedentes (historia clínica), junto con los estudios neurorradiológicossirve para determinar la etiología y establecer la morfología de la lesión cerebralsubyacente.El paciente con este trastorno puede beneficiarse de la fisioterapia y de la atención porparte del traumatólogo-ortopeda (ortesis). En el tratamiento debemos insistir en la flexióndorsal del tobillo y dedos, en el equilibrio y traslado del peso sobre el lado afectado. Alprincipio evitaremos el uso del bastón para intentar que la marcha sea simétrica. Suelen
  11. 11. aparecer dos problemas principalmente: en la fase de apoyo durante el traslado de peso ala pierna afecta falta la reacción de equilibrio; mientras que en la fase oscilante, para evitarla elevación de pelvis y circunducción hay que enseñar al paciente a flexionar la rodilla conla cadera en extensión sin levantar la pelvis y luego llevar la rodilla flexionada haciadelante, realizando la flexión dorsal del pie.Marcha paraparéticaLa marcha paraparética se ocasiona por la espasticidad bilateral de los miembrosinferiores. Se debe con frecuencia a lesiones medulares que afectan a ambas víaspiramidales al mismo tiempo. El paciente refiere una sensación de rigidez y pesadez en losmiembros inferiores, con dificultad para despegar los pies del suelo.La «marcha de gallo» se debe a la hiperextensión espástica de ambos miembros inferiorescon los pies en actitud de equinovaro. El apoyo del pie es digitigrado, es decir, sobre losdedos, y para la propulsión de los miembros el paciente se ve obligado a efectuarrotaciones alternativas, con inclinación del tronco a derecha e izquierda, sucesivamente,para propulsar el miembro desde la cadera. Esta marcha es frecuente en las paraplejíasfamiliares de Strümpell-Lorrain, en el latirismo y en la intoxicación por manganeso.En los casos de paraplejías más intensas, la aducción de los muslos conduce a la marchaen tijera, descrita especialmente en las lesiones de tipo parálisis cerebral infantil de Little. Lasparaplejías más completas sólo pueden compensarse con una marcha en péndulo, en laque el paciente propulsa juntas ambas piernas mientras apoya los brazos sobre dos muletaso bastones canadienses.Las lesiones medulares inferiores a la décima vértebra dorsal suelen permitirdesplazamientos con prótesis poco complejas. Entre las vértebras dorsales sexta y décima,la marcha, incluso con prótesis que incluyan un corsé, es muy problemática, y en nivelessuperiores los autodesplazamientos sin silla de ruedas son prácticamente imposibles.La paraparesia también puede ser de origen genético (Paraparesia espástica familiar),asociarse a enfermedades neurodegenerativas de la vía piramidal (Esclerosis lateralamiotrófica, ataxias espino cerebelosas) o secundaria a infecciones (Paraparesiaespásticatropical por infección por el virus HTLV-1).Marcha distónica y coreoatetósicaMarcha distónicaLa marcha distónica es característica de la distonía muscular deformante. En ocasiones, elprimer síntoma de una distonía consiste en una inversión de la posición del pie durante lamarcha. Ésta se realiza apoyándose sobre la parte externa del pie (con una eversión), quese contrae en la rotación interna del tobillo. Cuando el trastorno es más intenso puedenaparecer nuevas posturas patológicas con contracturas que elevan bien la cadera o elhombro o bien torsionan el tronco, el hombro o la cadera (tortícolis y tortipelvis). Lascontracturas musculares asociadas a las distonías pueden ser intermitentes o fijas.
  12. 12. Cuando se asocian la presencia de lordosis y elevaciones de la cadera la marcha elpaciente puede adquirir un aspecto extraño, descrito por Oppenheim como «marcha dedromedario». Los espasmos de la musculatura torácica pueden originar ruidos respiratoriosasociados. En las fases más avanzadas la marcha puede resultar completamente imposible.Marcha coreicaLas causas más frecuentes de este trastorno de la marcha son la corea infantil deSydenham, realmente ya prácticamente erradicada, o la propia de la enfermedad deHuntington en el adulto. La corea suele ser evidente por la presencia de movimientospermanentes y rápidos, cambiantes continuamente, de cara, tronco y miembros,incluyendo los dedos de la mano que hacen movimientos de «tocar el piano».Los movimientos empeoran con la marcha, asociándose bruscos movimientos depropulsión anteriores o laterales de la pelvis que pueden simular pasos de baile, que es loque realmente da nombre a la enfermedad. Sin embargo no es habitual que se produzcancaídas por muy aberrante que parezca la marcha.Marcha paretoatetósica o parálisis cerebral tipo LittleHabitualmente es consecutiva a la parálisis cerebral infantil por lesiones perinatales oenfermedades hereditarias, que combinan lesiones piramidales y extrapiramidalestempranas, cuyo prototipo sería la diplejía espástica de Little. Las lesiones más leves selimitan a una tendencia bilateral al equinovaro de ambos pies. En las más intensas se asociauna rotación interna de las caderas con hiperadducción de las rodillas, las cuales rozan unacon otra o se cruzan claramente dando origen a la marcha «en tijera».Generalmente los pacientes andan sobre la punta de los dedos y con movimientos lentos.Los brazos también sufren hiperaducción de los hombros, con tendencia a la flexión delcodo y el carpo. A veces se asocian movimientos serpentinos de brazos o piernas queoscilan entre la flexión-supinación y la extensión-pronación. La lenta marcha sueleacompañarse de distonía en el cuello y muecas faciales.Las posturas de los miembros pueden ser asimétricas según la posición de la cabeza(reflejos tonicovestibulares), y el enfermo suele tender a extender el brazo hacia el cual rotala cabeza, con flexión del contralateral.Marcha parkinsoniana y festinanteLa marcha Parkinsoniana o festinante (marcha apresurada) es la que aparece de formatípica en los síndromes parkinsonianos avanzados. Al comienzo de la marcha el tronco estáflexionado hacia delante, avanzando el centro de gravedad por delante de su posición
  13. 13. habitual, con ambas piernas discretamente flexionadas por la rodilla y los brazos en semi-flexión en el codo. Los pasos son muy cortos y rápidos, no llegan a equilibrar la verticalidaddel centro gravitatorio (como si persiguieran el centro de gravedad), por lo que eldesequilibrio tiende a ser cada vez mayor y, al no ser capaces de alargar el paso el intentode compensación se lleva a cabo con una especie de trote, cada vez más rápido quepuede llegar a conducir a la caída.Una pulsión hacia atrás ocasiona el mismo mecanismo de pasos cortos hacia atrás peroen esta ocasión lentos, a veces imparable si no tropieza con un obstáculo. Las vueltas serealizan con múltiples pequeños pasos sobre el lugar y son muy lentas.Cruzar el marco de una puerta, intentar apresurarse en un semáforo o simplementesentirse observado hacen que el individuo con parkinsonismo se quede bloqueado,«congelado», pateando con muy breves pasos, con una especie de «tartamudeo» de lamarcha sin poder avanzar.Basta pensar en una pierna y avanzarla o levantarla voluntariamente para que la«congelación» desaparezca y el paciente pueda continuar la marcha. Para ello sueleexplicársele al paciente que intente avanzar sobre la líneas del suelo, si bien los enfermos nolo realizan de forma espontánea si no se les recuerda periódicamente.En los casos leves o al comienzo, el primero y a veces único trastorno de la marcha es lapérdida del balanceo de los brazos, unilateral o bilateral.Es muy rara en la infancia, pudiendo relacionarse con síndrome postencefalítico osituaciones como la enfermedad de Hallevorden-Spatz, desmielinizaciónpalidal.Marcha de TrendelemburgLa marcha de Trendelenburg también es llamada marcha en sacudida del glúteo medioo de los abductores. Observamos la marcha de Trendelenburg en pacientes con malafunción de los abductores. Si estos músculos se acortan, pierden su ventaja mecánica. Elglúteo mediano, que es el principal abductor de la cadera, se origina en la superficie lateraldel ilíaco y se inserta en la superficie superior del trocánter mayor. Si una enfermedad de lacadera provoca que el trocánter mayor se localice más proximalmente de lo normal (semueve más cerca de la masa muscular del glúteo mediano), la contracción del músculogenerará una fuerza abductora menor.Son causas de dicho acortamiento:- Luxación congénita de cadera- Coxa vara debida a:* Causa idiopática* Fractura del cuello femoral consolidada con mala alineación* Enfermedad de Perthes* Deslizamiento epifisario
  14. 14. * RaquitismoA causa de una función inadecuada de los abductores pélvicos, el paciente con unamarcha de Trendelenburg tiende a caer hacia el lado opuesto durante la fase de apoyo allado afecto (la cadera opuesta cae hacia abajo). Para evitar caerse, el paciente trasladasu centro de gravedad hacia el lado afecto desplazando el tronco y la cabeza en esadirección. El resultado es una marcha con una sacudida lateral hacia el lado afecto,ocurriendo la sacudida durante la fase de apoyo del miembro afecto.Si el paciente tiene una disfunción de los abductores de forma bilateral (como en laluxación congénita de cadera bilateral o en la distrofia muscular), la sacudida lateral seráen ambos lados. Esto se ha denominado a menudo "marcha de pato".Test de trendelemburgObservando al paciente desde atrás, pídale que se mantenga sobre un pie y despuéssobre el otro. En un individuo normal, la nalga del lado que se levanta del suelo se elevarádebido a la contracción de los abductores (principalmente el glúteo medio) en el ladoopuesto. Estos individuos tienen un test de Trendelenburg negativo.Por otro lado, si los abductores no funcionan adecuadamente, la nalga del lado que seeleva del suelo tiende a caer, y el paciente mantiene su equilibrio inclinando la partesuperior de su cuerpo lateralmente sobre el lado afecto. Este descenso de la caderaconstituye el test de Trendelenburg positivo.Marcha apráxicaLa ataxia frontal de Bruns o apraxia de la marcha se caracteriza por una pérdida porparte del paciente del conocimiento de saber utilizar las piernas para caminar. El enfermoparece no saber qué hacer con sus piernas. Que no se separan del suelo, como siestuvieran imantadas (apraxia «magnética»). En los casos avanzados el paciente quedaimposibilitado para andar y permanece en decúbito en flexión.Cuando aparecen los primeros síntomas, los pasos se hacen cortos, como si el pacientedudara del movimiento adecuado; separa las piernas y tiene dificultad para mantener elequilibrio, con lateropulsiones y retropulsiones pero sin que aparezcan signos cerebelosos.Esta forma de ataxia puede ser la manifestación de un glioma del cuerpo calloso, queinvade los dos lóbulos frontales en alas de mariposa. También puede ocurrir en las últimasfases de las demencias y de las degeneraciones cerebrales. Sin embargo, su etiología máscomún suele ser la hidrocefalia a presión normal, en cuyo caso se asocia a deterioropsíquico e incontinencia urinaria.Marcha senilEl trastorno senil de la marcha es probablemente multifactorial y presenta las siguientescaracterísticas:* Pasos largos y rápidos con aumento de oscilación de los brazos
  15. 15. * Postura rígida y en flexión, pasos cortos y lentos, giros en bloque y menos oscilación en losbrazos* Postura rígida y en extensión* Postura rígida y en flexiónCritchley en 1931 ya señalaba la apariencia extrapiramidal con postura en flexión de losancianos. Se objetivan trastornos de la marcha en el 19% de los hombres y en el 32% de lasmujeres mayores de 60 años. El término marcha senil lo acuñó Koller, y lo relacionó con loshallazgos de ventriculomegalia en la TAC craneal. Adams y Víctor consideran que la basede la marcha senil es probablemente una degeneración combinada de los lóbulosfrontales y ganglios basales.A esto se asociaría la alta frecuencia de arreflexiaaquílea y ausencia de respuesta flexoraplantar, excluyendo como causa primaria de las mismas a la edad, el estado nutricional,alcoholismo, hiperglucemia y presencia de enfermedad vascular periférica. (ScherleMatamoros 2000). Además de los trastornos del arco reflejo, fundamentalmente provocadospor pérdida de fibras propioceptivas, la disminución de la elasticidad del tendón y de lasestructuras articulares deben influir en la disminución de los reflejos.Los trastornos de la sensibilidad vibratoria también son frecuentes, entre el 25 y 50% de losancianos. Asimismo, la involución senil afecta a la agudeza visual, disminuye la sensibilidadal contraste y la discriminación de colores. Estos factores también influirán en una correctamarcha.Marcha antiálgicaDenominamos marcha antiálgica a aquella alteración en el desplazamiento o apoyonormal de las piernas y pies que debe hacer el enfermo debido al dolor que una lesión deltipo que fuere le produce si intenta caminar de forma normal. Se desarrolla una postura máso menos mantenida de forma instintiva y no totalmente voluntaria.Una de las causas más comunes de la marcha antiálgica es el síndrome ciático, en el queel paciente sufre habitualmente un dolor continuo lumbar, con irradiación ciática, al que sesuman descargas lancinantes en el miembro inferior. La columna se muestra rígida yhabitualmente desviada por la escoliosis antiálgica, mantenida por el espasmo de losmúsculos paravertebrales, cuya contractura se puede ver y palpar.En general el paciente soporta poco tiempo la bipedestación, pero a veces,dependiendo de la lesión, se encuentra peor todavía sentado. Cuando se mantiene en piesuele flexionar ligeramente la rodilla y la cadera, para evitar en lo posible el estiramiento delnervio ciático, manteniendo el pie apoyado sólo ligeramente sobre la parte anterior ydescargando todo el peso sobre el miembro no doloroso.Durante la marcha el paciente mantiene la rodilla ligeramente flexionada, y la cargasobre el pie afecto es breve y tanteando con prudencia el apoyo, lo que lo obliga a cojear.Con frecuencia la mano homolateral se apoya sobre la zona lumbar dolorosa. Subir y bajarescaleras puede ser especialmente molesto.
  16. 16. Patologías osteotendinosas de la cadera, la rodilla, el tobillo o de la planta del pie puedendar lugar a otros tipos de marcha antiálgica.El tratamiento analgésico, de fisioterapia y de la causa principal debería aliviar el dolor ydesaparecería la alteración de la marcha. Es preciso actuar de forma precoz pues lacronificación de estos dolores puede ocasionar posturas mantenidas fijas conanquilosamiento de articulaciones difíciles de reducir, sobretodo en personas ancianas.

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