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De la Abuela Paterna:_____________________________________________________________________________________________________...
Drogas □: ___________________________. Estimulantes □: _______________.ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS (PERSONALES)...
GINECOBSTETRICOS:Número de Gestaciones: __________.Número de Partos: __________.Hijos Vivos (Nacidos Vivos): _________.Hij...
977-554 RSHGrupo: ____________. Rh: _____.FECHA: / /HORA: _ _ : _ _MEDICO DE ASISTENCIA: _________________________________...
GargantaCuelloAparato CardiovascularAparato RespiratorioGastrointestinalAparato Urinario
Neuromuscular y ArticularEndocrinosOTROS DATOS:
977-554 EFHFECHA: / /HORA: _ _ : _ _MEDICO DE ASISTENCIA: ________________________________________________________________...
Pares CranealesI:II:III:IV:V:VI:VII:VIII:IX:
ReflejosOsteo-tendinosos:Cutáneos:SensibilidadTáctil:Dolorosa:Térmica:Profunda:
Especial:Función CerebelosaDinámica:Estática:Coordinación Fina:Fuerza MuscularTono Muscular
MovimientosActivos:Pasivos:Automáticos:Estado MentalIntelecto:Afectividad:Pensamiento Alterado:ConcienciaEstado GeneralCab...
CuelloColumna VertebralExamen cardiaco y vascularExamen del aparato digestivo
Examen del aparato urinarioExamen del sistema linfáticoExamen dermatológicoExamen ginecológicoExamen osteo-articular
Examen otorrinolaringológicoExamen pulmonar o respiratorioExamen urológicoFIRMA Y SELLO: _________________________________...
977-554 PSPFECHA: / /HORA: _ _ : _ _MEDICO DE ASISTENCIA: ________________________________________________________________...
CONDICIÓN DE LA VIVIENDA:Habitación:Propia □Alquilada □Disposición y cantidad de ambientes:Baño(s)□ _____.Sala(s)□____. Co...
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2Datos Objetivos:Datos Subjetivos:Plan Dx. Diferencial:Nuevos Datos:Plan Tx.:Plan Educacional:3Datos Objetivos:
Datos Subjetivos:Plan Dx. Diferencial:Nuevos Datos:Plan Tx.:Plan Educacional:4Datos Objetivos:Datos Subjetivos:
Plan Dx. Diferencial:Nuevos Datos:Plan Tx.:Plan Educacional:5Datos Objetivos:Datos Subjetivos:Plan Dx. Diferencial:
Nuevos Datos:Plan Tx.:Plan Educacional:
977-554 EDPEVOLUCIÓNN°. ASISTENCIA ANÁLISIS1 FECHA: / /HORA: _ _ : _ _PERSONAS A CARGO:2 FECHA: / /HORA: _ _ : _ _PERSONAS...
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Historia Clínica

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  1. 1. 977-554 LGPFECHA: / /HORA: _ _ : _ _MEDICO DE ASISTENCIA: ___________________________________________________________________.LISTADO DE PROBLEMASN°.FECHAINICIOACTIVOS RESUELTOSPROBLEMA FECHA PROBLEMA FECHA1 / / / / / /2 / / / / / /3 / / / / / /4 / / / / / /5 / / / / / /Observaciones:
  2. 2. 977-554 CHPFECHA: / /HORA: _ _ : _ _MEDICO DE ASISTENCIA: ___________________________________________________________________.HISTORIA CLÍNICADATOS GENERALESNombre: __________________________________________________________________________________.Edad: ________. Sexo: M □F □ Teléfono: ________________. Celular: __________________.Fecha de Nacimiento: _______________________________________. Estado Civil: _______________.Escolaridad: Primaria □ Básico □ Diversificado □ Universidad □Origen: _____________________________________________. Grupo Étnico: ______________________.Residencia: _______________________________________________________________________________.Ocupación: ____________________________________________. Religión: ________________________.MOTIVO DE CONSULTA:_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________.HISTORIA DE LA ENFERMEDAD ACTUAL Y TIEMPO DE EVOLUCION:___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________.ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS:FAMILIARES:Enfermedades Hereditarias y Causas de Muerte:Del Padre:_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________.De laMadre:_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________.Del Abuelo Materno:_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________.Del Abuelo Paterno:_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________.De la Abuela Materna:_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________.
  3. 3. De la Abuela Paterna:_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________.Hermanos Muertos: __________. (si existen)Relación entre las causas hereditarias y el padecimiento actual:_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________.MÉDICOS:Enfermedades Anteriores al Padecimiento (Resueltos): (si existen otras no citadas, mencionarlasabajo)Enfermedad Fecha Inicio Lugar Fecha Dx. Tx.DifteriaRubeolaSarampiónFiebre TifoideaVaricelaPaperasHepatitisAmebasPaludismo_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________.QUIRÚRGICOS:Intervención Razón Centro de Atención______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________.TRAUMÁTICOS:Tipo Consecuencias______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________.ALÉRGICOS:Penicilina □ Polen □ Ibuprofeno□Aspirina □ Maní □ Amoxicilina□Otros: ____________________________________________________________________________________.MANÍAS:Hábitos TóxicosAlcohol □: ___________________________.Café □Derivados del Opio □: ________________.Calmantes □: _______________.
  4. 4. Drogas □: ___________________________. Estimulantes □: _______________.ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS (PERSONALES):EMBARAZO Y PARTO:Tipo de Parto:Normal □Cesárea □Tiempo: ___________.Enfermedades y complicaciones maternasdurante el embarazo y parto:_________________________________________________________________________________________________________________________________.NUTRICIÓN:Frecuencia de Raciones por semana:Verduras: _____. Frutas: _____. Cereales: ______. Aceites y Grasas: ______.Dieta Típica:Desayuno:__________________________________________________________________________________________________________________________________________________.Almuerzo:__________________________________________________________________________________________________________________________________________________.Cena:______________________________________________________________________________________________________________________________________________________.CRECIMIENTO Y DESARROLLO:Edad de desarrollo sexual: _________________.INMUNIZACIONES:Tipo de Vacuna # De DosisLugar deAplicaciónFecha de AplicaciónTDA1 dosis y después TD cada 10 añosVirus del papiloma humano(HPV)(≤26 años)3 dosis (toma 6 meses paracompletar la serie)Herpes Zóster (≥60)Hepatitis A2 dosis (toma 6-18 meses paracompletar la serie)Hepatitis B3 dosis (toma 6 meses paracompletar la serie)Influenza¡La necesitan TODOS los años! Lavacuna NO causa la gripe.MeningocócicaEs especialmente necesaria paralos estudiantes universitarios queviven en residencias estudiantiles.Neumocócica1 ó 2 dosis si nunca se vacunó.Sarampión, paperas,rubéola1 ó 2 dosis si nació en 1957 ódespués.VaricelaSi nunca ha tenido la enfermedadnecesita 2 dosis de la vacuna.
  5. 5. GINECOBSTETRICOS:Número de Gestaciones: __________.Número de Partos: __________.Hijos Vivos (Nacidos Vivos): _________.Hijos Muertos: _________.Abortos: Espontáneo □Inducido □(Colocarcifra en el cuadro)Nacidos Muertos: ______.Causas: _____________________________________________________________________.Menarquía: __________________.FUR: _________________________.FPUR:________________________.Ciclo Menstrual: C/_________días.Cantidad: Abundante Frecuente □ Abundante □ Normal □Poco□Poco Frecuente □Duración: <1 dia□entre 1-3 días □ 3 días □ entre 3-5 días □>1 semana □Color: Opaco □ Rojo □ Rosado □Otro: _____________.Legrados:Lugar:______________________________________________________________________________.Fecha:______________________________________________________________________________.Razón:______________________________________________________________________________.Cesáreas: Simple □Doble □Múltiple □(anotar las veces en el cuadro)Citología Exfoliativa:Fecha: / /201□ Razón:Lugar:_______________________________________________.TRANSFUSIONES, GRUPO SANGUÍNEO Y RH:Transfusiones:Fecha:_____________________________________________________________________________.Lugar:_____________________________________________________________________________.Causa:_____________________________________________________________________________.
  6. 6. 977-554 RSHGrupo: ____________. Rh: _____.FECHA: / /HORA: _ _ : _ _MEDICO DE ASISTENCIA: ___________________________________________________________________.REVISIONES SISTEMÁTICASPiel y FanerasCabezaOjosNarizBoca
  7. 7. GargantaCuelloAparato CardiovascularAparato RespiratorioGastrointestinalAparato Urinario
  8. 8. Neuromuscular y ArticularEndocrinosOTROS DATOS:
  9. 9. 977-554 EFHFECHA: / /HORA: _ _ : _ _MEDICO DE ASISTENCIA: ___________________________________________________________________.EXAMEN FÍSICOSIGNOS VITALES:Temperatura: _________°C.Presión Arterial: ________________mmHg.Frecuencia Cardíaca (Pulso)/min: ________________.Frecuencia Respiratoria/min: ______________________.SOMATOMETRÍA:Peso:__________ kg.Talla:__________ mts.Peso Ideal:______ kg.IMC:__________ kg/m2.ICC:__________.Examen neurológicoEstado GeneralConciencia
  10. 10. Pares CranealesI:II:III:IV:V:VI:VII:VIII:IX:
  11. 11. ReflejosOsteo-tendinosos:Cutáneos:SensibilidadTáctil:Dolorosa:Térmica:Profunda:
  12. 12. Especial:Función CerebelosaDinámica:Estática:Coordinación Fina:Fuerza MuscularTono Muscular
  13. 13. MovimientosActivos:Pasivos:Automáticos:Estado MentalIntelecto:Afectividad:Pensamiento Alterado:ConcienciaEstado GeneralCabeza
  14. 14. CuelloColumna VertebralExamen cardiaco y vascularExamen del aparato digestivo
  15. 15. Examen del aparato urinarioExamen del sistema linfáticoExamen dermatológicoExamen ginecológicoExamen osteo-articular
  16. 16. Examen otorrinolaringológicoExamen pulmonar o respiratorioExamen urológicoFIRMA Y SELLO: ______________________________________.Dr. Howard Romeo Bradley Vásquez
  17. 17. 977-554 PSPFECHA: / /HORA: _ _ : _ _MEDICO DE ASISTENCIA: ___________________________________________________________________.PERFIL SOCIALGRUPO FAMILIAR:Número de Miembros: _________.Sexo Edad Escolaridad Lugar que Ocupa OcupaciónEstado de Salud(si existen más miembros especifique los datos anteriores para los individuos que faltan en el siguiente apartado)Hogar Desintegrado: SI □NO □Forma→Sin Madreo Muerte □Sin Padreo Muerte□Sin Esopos@o Muerte □o Divorcio □o Violencia Intrafamiliar □Sin Hij@(s)o Muerte □CONDICIÓN SOCIOECONÓMICA:Ingreso Familiar: Q.__________________.Distribución de egresos:_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________.
  18. 18. CONDICIÓN DE LA VIVIENDA:Habitación:Propia □Alquilada □Disposición y cantidad de ambientes:Baño(s)□ _____.Sala(s)□____. Comedores(s)□ _____.Cocina(s) □ ____.Cuartos □ _____. Otros: _____________.Materiales de la Vivienda:Paredes: Block □Adobe □Ladrillo □Otro: ________________________.Piso: Loza □Torta de Cemento □Cerámico □Madera □Otro: ________________.Techo: Fundido □Lamina□Duralita□Otro: ___________________.Sanitarios:Letrina: □Inodoro: □Otro: _______________________.Fuentes de Agua:Entubada □Potable □Pozo □Otro: ___________________.Mascotas (agregar cuantos):Gato(s) □_____Perro(s) □______ Otros(s): ________________________.Disposición de la basura:Basurero Público □Camión Recolector □Barranco□Otro: _______________.Ventilación:Patio □Jardín □Garaje □Ventanas □______.CONDICIÓN DE LA COLECTIVIDAD:Vías de comunicaciónParques de Recreación □Áreas Verdes □Luz Pública □Comisiones de Saneamiento Ambiental □Disposición de Excretas:Drenajes □Fosas Sépticas □Servicios Públicos:(si se marca, colocar la cantidad)Escuelas y/o Colegios □______. Centros de Salud □_____. Iglesias □______.Supermercados □______.
  19. 19. 977-554 DIPFECHA: / /HORA: _ _ : _ _MEDICO DE ASISTENCIA: ___________________________________________________________________.DESARROLLO INICIAL DEL PROBLEMAN°. PROBLEMAS Desarrollo Inicial1Datos Objetivos:Datos Subjetivos:Plan Dx. Diferencial:Nuevos Datos:Plan Tx.:Plan Educacional:
  20. 20. 2Datos Objetivos:Datos Subjetivos:Plan Dx. Diferencial:Nuevos Datos:Plan Tx.:Plan Educacional:3Datos Objetivos:
  21. 21. Datos Subjetivos:Plan Dx. Diferencial:Nuevos Datos:Plan Tx.:Plan Educacional:4Datos Objetivos:Datos Subjetivos:
  22. 22. Plan Dx. Diferencial:Nuevos Datos:Plan Tx.:Plan Educacional:5Datos Objetivos:Datos Subjetivos:Plan Dx. Diferencial:
  23. 23. Nuevos Datos:Plan Tx.:Plan Educacional:
  24. 24. 977-554 EDPEVOLUCIÓNN°. ASISTENCIA ANÁLISIS1 FECHA: / /HORA: _ _ : _ _PERSONAS A CARGO:2 FECHA: / /HORA: _ _ : _ _PERSONAS A CARGO:3 FECHA: / /HORA: _ _ : _ _PERSONAS A CARGO:4 FECHA: / /HORA: _ _ : _ _PERSONAS A CARGO:5 FECHA: / /HORA: _ _ : _ _PERSONAS A CARGO:

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