Antiplaquettaires : vers une médecine personnalisée - P. Fontana du Service d’Angiologie-Hémostase des HUG

1. Antiplaquettaires : vers
une médecine
personnalisée
P. Fontana
Service d’Angiologie-Hémostase
8ième Journée de l’Innovation
30 octobre 2014, HUG

2. Evolution des antiplaquettaires
Aspirine (1899)
Clopidogrel (‘90)
Prasugrel (2011)
Ticagrelor (2012)
Cangrelor
Elinogrel
Terutroban
SCH53048
EV-077
….
Papyrus d’Ebers, 1550 av J.-C.

3. Agents antiplaquettaires
Collagène, thrombine
Aspirine CPTP
PLA2
Arachidonic acid
TxA2
Récepteur au
thromboxane A2
(TP)
P2Y1
P2Y12
COX-1
Thiénopyridines
ADP
Récepteur au fibrinogène
(GPIIbIIIa)

4. Personnalisation de la prescription
des antiplaquettaires
 Approche biologique (réactivité plaquettaire)
 Approche clinique
 Approche génétique

5. 600 mg clopidogrel
60 mg prasugrel
Wallentin L et al, EHJ 2008;29:21

6. 3’960 patients, RR = 3.5 2.4-5.2
Combescure et al. J Thromb Haemost 2010;8:923-33.

7. Clopidogrel : traitement personnalisé
GRAVITAS study
Elective or urgent PCI with DES
VerifyNow P2Y12 test 12-24h post-PCI
PRU > 230
High dose clopidogrel
600 mg + 150 mg/d x 6 months
Standard treatment
Clopidogrel 75 mg/d x 6 months
Primary efficacy endpoint: CV death, non-fatal MI, ST
Price MJ et al, JAMA 2011;305:1097

8. Clopidogrel : traitement personnalisé
Price MJ et al, JAMA 2011;305:1097
GRAVITAS study

9. Réactivité plaquettaire : utile seulement
chez les patients à haut risque ?
Aradi D et al, Int J Cardiol 2013;167:2140

10. Personnalisation de la prescription
des antiplaquettaires
 Approche biologique (réactivité plaquettaire) : ?
Patients à haut risque seulement ?
Approche clinique : toujours
Anti-P2Y12 les plus puissants (prasugrel, ticagrelor)  SCA
 Approche génétique :

11. Réactivité plaquettaire et polymorphismes
Simon T et al, NEJM 2009;360:363
Absorption :
ABCB1 gene (MDR1 protein)
Inactivation:
PON1
Activation :
CYPs (3A4, 2C19, 1A2, 2B6…)
Receptor:
P2Y12
Taubert D et al, Clin Pharmacol Ther 2006;80:486
Bouman HJ et al. Nat Med. 2011;17:110-116
Reny JL et al. JTH. 2012;10:1242-1251
Hulot JS et al, Blood 2006;108:2244
Fontana P et al, Circulation 2003;108:989

12. Déterminants de la réponse
au clopidogrel
The Pharmacogenomics of Antiplatelet Intervention (PAPI) Study
 CYP 2C19*2
 Age
 Profil lipidique
 BMI
 ?
12%
22%
66%
Héritabilité : 73%
Shuldiner AR et al, JAMA 2009;302:849

13. Fontana P et al JAHA. 2013;2:e000131
*2C
HTPR
+ -
Fontana P et al. J Thromb Haemost.
2011;9:1664
*2NC
HTPR
+ -
Summarized results 0.38[0.32,0.43] 0.80[0.77,0.83]

14. Personnalisation de la prescription
des antiplaquettaires
 Approche biologique (réactivité plaquettaire) : ?
Patients à haut risque seulement ?
 Approche clinique : toujours
Anti-P2Y12 les plus puissants (prasugrel, ticagrelor)  SCA
 Approche génétique : Pas encore mais…
Etude GeneTexT, FNS grant 320030_153206

15. The Practice of Medicine in 1892
HUG: Pharmacologie et Toxicologie Cliniques
Sir William Osler (1849-1919)
“If it were not for the great variability
among individuals, medicine might as
well be a science and not an art”