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cif em fisioterapia

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  • 1. Uso da Classificação Internacional de Funcionalidade, Incapacidade e Saúde emFisioterapiaUse of the International Classification of Functioning, Disability and Health inPhysiotherapy.ARAUJO, Eduardo Santana de ; Buchalla, CM . Uso da Classificação Internacional de Funcionalidade,Incapacidade e Saúde em Fisioterapia. Terapia Manual, v. 8, p. 548-554, 2011[CIF em fisioterapia]Eduardo S Araujo 1Cássia Maria Buchalla 21Centro de Pesquisas HODU2Departamento de Epidemiologia – Faculdade de Saúde Pública –USPEndereço para correspondência:1. Rua Maracatu, 102 – casa 1. Cotia/SP. CEP 06711-340. Tel.: (11)7892-3522.Endereço eletrônico: edusantana@usp.br2.Trabalho desenvolvido como monografia de mestrado para o Departamento deEpidemiologia da FSP/USP.
  • 2. RESUMOIntrodução: A Classificação Internacional de Funcionalidade, Incapacidade e Saúde(CIF) é um instrumento desenvolvido para diversas áreas, tendo aplicação em pesquisa,em políticas públicas, na área pedagógica e na área clínica. O fato de ser umaferramenta complexa requer, para sua utilização, novos recursos. Listas resumidas desuas categorias, conhecidas como core sets, foram desenvolvidas visando facilitar aaplicação da classificação. Objetivo: Conhecer os usos da CIF em Fisioterapia.Método: Foi realizada uma revisão sistemática de artigos publicados em revistasindexadas entre os anos de 2001 e 2009, nas bases de dados LILACS, MEDLINE,COCHRANE, SciELO, ADOLEC, PeDro e PubMed, utilizando como critérios deinclusão artigos em português e inglês, cujo objeto de estudo tenha sido a CIF. Utilizou-se os descritores “CIF”, “Fisioterapia” e “reabilitação”, para a seleção dos trabalhos.Resultados: Um total de 195 artigos foi selecionado, dos quais 15,9% tinham a CIFcomo objeto de estudo. A análise dos artigos mostrou que, por um lado, a CIF vemsendo usada parcialmente e por meio de listas resumidas e, por outro, há diversascríticas sobre esse modelo. Conclusões: Ainda que parcialmente utilizada na área, aclassificação é vista como um instrumento para unificar a linguagem de diagnósticoscinesiológicos-funcionais e seu modelo pode servir como guia de atuação. Descritores:CIF, fisioterapia , reabilitação, funcionalidade, incapacidade, revisão.ABSTRACTIntroduction: The International Classification of Functioning, Disability and Health(ICF) is an instrument developed for various application areas, like in research, inpublic policy, in educational and clinical area. The fact of being a complex toolrequires, for its use, new features. Summary lists of your categories, known as core sets,were developed to facilitate the application of the classification. Objective: To knowthe uses of ICF in Physiotherapy. Method: A systematic review of articles published injournals indexed between 2001 and 2009 on databases LILACS, MEDLINE,COCHRANE LIBRARY, SciELO, ADOLEC, PeDro and PubMed, using as criteria forinclusion articles in Portuguese and English, whose object of study has been the ICF.The descriptors used were “ICF”, "Physiotherapy" and "rehabilitation", to the selectionof the works. Results: A total of 195 articles was selected out, but only 15.9% had theincludes criteria. The analysis of articles showed that, on the one hand, the ICF has beenused partially and through summary lists, but, on the other hand, there are severalcriticisms about this model. Conclusions: Even partially used in the area, theclassification is seen as an instrument to unify the language kinesiologic/functionaldiagnostics and your model may serve as a clinical guide. Descriptors: CIF,physiotherapy, rehabilitation, functioning, disability, review.
  • 3. INTRODUÇÃOAs classificações da OMS consistem em instrumentos úteis para o levantamento,consolidação e apresentação de dados de saúde. Além disso, permitem a padronizaçãodas bases de dados e comparação destas tanto em nível local, assim como internacionale ao longo do tempo (FARIAS, 2005).A Classificação Internacional de Funcionalidade, Incapacidade e Saúde (CIF),cujo modelo considera a influência e a inter-relação de diferentes fatores, além dodiagnóstico da doença, é voltada à funcionalidade individual. A Figura 1 apresenta estemodelo biopsicossocial, no qual a funcionalidade está relacionada às condições doambiente físico e social, às diferentes percepções culturais e também à disponibilidade,acesso aos serviços e à legislação de seu país (FARIAS, 2005).[aqui entra a figura 1]O modelo de funcionalidade da CIF considera o indivíduo e toda influência doscomponentes que favorecem ou dificultam a execução das suas atividades, tantobiológicas quanto sociais. Isto reflete um pensamento baseado na funcionalidade comoparte essencial da saúde (NORDENFELT, 2003). Há uma relação multidirecional, naqual a doença pode ser tanto o ponto de partida como o resultado de alteraçõesprimárias nos outros domínios do modelo apresentado acima. Assim, a aplicação daclassificação permite uma gama de possibilidades que são traduzidas em códigoscomplementados por qualificadores numéricos. Por permitir que sejam consideradastodas as condições, esta classificação pode ser vista como um instrumento útil para seobter dados epidemiológicos.No Brasil, sua adoção oficial já teve início, o Conselho Federal de Fisioterapia eTerapia Ocupacional foi o primeiro a normatizar o uso da classificação pelosprofissionais de sua jurisdição, por meio da Resolução 370 de 6 de novembro de 2009.Anteriormente, a Portaria Conjunta n° 01 de 29 de maio de 2009, do Ministério doDesenvolvimento e do Instituto Nacional de Seguro Social, instituiu instrumentosbaseados na CIF para avaliação da deficiência e do grau de incapacidade de pessoas querequerem o Benefício de Prestação Continuada de Assistência Social. A CIF podeajudar o fisioterapeuta a transformar em códigos a funcionalidade de seus pacientes ejustificar seus procedimentos, o que com a Classificação Estatítstica Internacional deDoenças e Problemas Relacionados à Saúde – Décima Revisão (CID-10) não é possível.Este estudo tem como objetivo fazer uma revisão de trabalhos que abordem aforma e finalidade com que este novo instrumento tem sido aplicado na área deFisioterapia.
  • 4. MÉTODORevisão sistemática utilizando os seguintes descritores: “ClassificaçãoInternacional de Funcionalidade, Incapacidade e Saúde”, “Fisioterapia” e“Reabilitação”. As bases de dados pesquisadas foram: LILACS, MEDLINE,COCHRANE, SciELO, ADOLEC, PeDro e PubMed. Além dessas fontes de artigos,utilizou se também as referências bibliográficas mencionadas nos estudos selecionados.Foram incluídos apenas artigos publicados em inglês ou português, entre os anosde 2001 e 2009, que tinham a CIF como objeto de estudo ou que buscavam formas deoperacionalizar o uso desta classificação. Foram excluídos os artigos informativos eartigos em que a classificação não era o objeto de estudo, embora tivessem presentes osdescritores.Os artigos selecionados foram separados em cinco grupos visando facilitar aanálise da forma com a qual os autores utilizaram a classificação, bem como aapresentação dos resultados. Embora o objetivo fosse coletar artigos sobre o uso da CIFem Fisioterapia, o termo “reabilitação” teve que ser incluso na busca. Apesar de areabilitação ser um processo no qual profissionais de diversas áreas estão inseridos (enão uma área do conhecimento), o descritor “reabilitação”, por vezes, é utilizado paraidentificar artigos da área de Fisioterapia. Além disso, é comum a existência de artigospublicados com enfoque multidiscilplinar, que inclui profissionais da área de saúdefuncional, além do fisioterapeuta.A seleção dos artigos foi realizada por apenas um pesquisador, em duas etapas.A primeira iniciou-se com a pesquisa nas bases de dados, a identificação de trabalhoscom os descritores especificados, a leitura dos resumos, a aplicação dos critérios deinclusão e leitura integral quando não havia, no resumo, nenhum motivo para suaexclusão. A segunda etapa foi a busca de novos artigos, partindo das referências citadasem cada um dos trabalhos selecionados na primeira etapa. Esses novos artigos foramapreciados como os demais, seguindo os mesmos critérios de inclusão e as mesmasetapas do processo de seleção e leitura.Um total de 195 artigos foi selecionado nas bases de dados, dos quais 31(15,9%) preenchiam os critérios de inclusão.Para apresentação dos artigos, tabelas foram formatadas com o titulo, autores,revista em que foi publicado e ano de publicação. Além disso, informações sobre oobjetivos e pontos importantes dos estudos foram apresentados na forma descritiva.
  • 5. RESULTADOSOs 31 estudos foram divididos entre os grupos, ficando sete no Grupo 1, seis noGrupo 2, três no Grupo 3, 13 no Grupo 4 e dois no Grupo 5. Não foram encontradosoutros artigos que preenchessem os critérios de inclusão na segunda etapa, quandoforam pesquisadas as referências dos artigos anteriormente selecionados.O grande número de trabalhos excluídos pode ser explicado pela alta proporçãode artigos que citam a CIF e suas possibilidades de aplicação, sem, no entanto, ter aclassificação como objeto de estudo. Os estudos excluídos não abordam qualqueraspecto da aplicação da CIF em Fisioterapia, apesar de conter as palavras “CIF”,“Fisioterapia” ou “reabilitação” como unitermos. Esses estudos abordam odesenvolvimento da classificação, seu histórico e as perspectivas de sua utilização. Sãode caráter informativo e foram publicados pouco depois do lançamento da CIF, alémdisso, trazem informações superficiais sobre tentativas de seu uso prático.Em relação ao ano de publicação dos estudos incluídos, nota-se que houve umamaior freqüência nos anos de 2004 e 2008. O Gráfico 1 apresenta o número depublicações segundo ano, incluindo os artigos dos cinco grupos.[Aqui entra gráfico 1]Nos quadros abaixo são apresentados os artigos incluídos segundo as categoriasde análise, apresentadas na identificação de cada um deles, informando os autores, ostítulos, os anos de publicação e as fontes literárias.[Aqui entram os quadros 1 a 5]Entre os 31 artigos selecionados, 13 referem-se à utilização da CIF por meio delistas resumidas (core sets) da CIF. As apresentadas no Quadro 1 são elaboradas paracondições especificas de saúde, visando a utilização da classificação na práticaespecífica. A elaboração dessas listas resumidas é um projeto desenvolvido em parceriacom a OMS, sendo que o mesmo grupo desenvolve regras de relacionamento (linkage)entre as medidas funcionais existentes e a CIF, conforme apresentado nos artigos doQuadro 5. Estas regras permitem que se escolha, de forma mais cuidadosa, o melhorqualificador para cada código. Transformam-se resultados de questionários e escalasvalidados, por exemplo, em códigos da CIF completos e melhor justificados.Os estudos que propõem regras de relacionamento, como os de BROKCOW(2004) e CIEZA (2002), deixam claro que as medidas existentes, tais como, aDinamometria e a Escala de Independência Funcional, não podem ser substituídas pela
  • 6. CIF, mas devem ser utilizadas como método de avaliação cujos resultados possam sercodificados pela CIFJá no Grupo 2, as listas resumidas apresentadas não têm determinada condiçãode saúde como ponto de partida, mas sim códigos da CIF são selecionados parautilização em determinadas especialidades da Fisioterapia ou áreas de atuaçãocorrelacionadas.STEINER et al (2002) discordam do uso de listas resumidas da CIF (sejam elasbaseadas em doenças ou em áreas de atuação), pois, consideram que cada paciente deveser classificado com um grupo de códigos específicos para seu caso já que afuncionalidade é individual. Apesar de não estar explicitado abertamente nos outrosartigos do Quadro 4, estes mostram, em geral, as possibilidades de utilização da CIFsem a criação prévia de uma lista resumida. Nesses estudos são apresentadasconstruções teóricas totalmente baseadas no modelo e na estrutura da CIF, como umaferramenta clínica que identifica as necessidades individuais dos pacientes e ajuda naunificação da linguagem da equipe multidisciplinar. Ainda, segundo STEINER (2002),a indicação do acompanhamento fisioterapêutico, em muitos países, é baseada nodiagnóstico da doença, cujo código é dado pela CID-10, de forma equivocada, sendo osdados gerados pela CIF os mais indicados para tal finalidade.Em relação ao uso da CIF como forma adequada de descrição da funcionalidade,segundo HEERKENS (2003), não há uma maneira detalhada de se chegar a tal, nemcom a CIF, nem com sua antecessora, a ICIDH, ainda que considere que estas sejamúteis na clínica.Outros usos parciais são apresentados do Quadro 3, como uso de componentesisolados da classificação, sem uma relação direta com uma condição de saúde ou comdeterminada especialidade
  • 7. DISCUSSÃONo primeiro momento após o lançamento da CIF, muitos pesquisadores seinteressaram por estudar esta nova ferramenta da OMS. O fato da CIF apresentar umnovo paradigma, no qual a funcionalidade é entendida como o resultado de váriasinfluências contextuais, sem estabelecer, necessariamente, um nexo causal entre doençae incapacidade, atraiu muitos pesquisadores. A CIF traz, em seu escopo, diversaspossibilidades na área clínica, para pesquisa e para epidemiologia, além de contribuirfortemente para definições de linguagem sobre funcionalidade e incapacidade.Por esse motivo, muitos autores se referem à CIF em seus estudos, comentandosobre as várias possibilidades de aplicação e exaltando seus pontos positivos. Noentanto, poucos buscaram formas de operacionalizar o seu uso, uma vez que suaaplicação integral demanda tempo considerado excessivo em relação àquele dedicado aoatendimento do paciente.O ano de 2004 foi aquele em que houve maior número de publicações. Estenúmero caiu nos anos subsequentes, o que pode estar relacionado com a altacomplexidade do uso da classificação e também pode representar um momento deconfronto entre os pesquisadores pela ideia de adoção ou não de listas resumidas pordoenças ou por especialidades da área de Saúde Funcional. A queda acabou por dispararum novo começo, com novas ideias e formas de aplicação da CIF, sendo o maior picode publicações o ano de 2008.Nos estudos que propõem o uso parcial controlado da classificação, há umdirecionamento que justifica esta tentativa: a unificação da linguagem utilizada emFisioterapia, assim como nas outras áreas da Saúde Funcional. Por outro lado, parte dospesquisadores critica este uso parcial da classificação, diante da impossibilidade deaplicação do modelo multidirecional de forma segura e completa. Assim, usar parte daclassificação implica em usar parte do modelo multidirecional (SAMPAIO, 2005).O uso parcial da classificação, por meio de listas resumidas ou dos core sets, temsido criticado com frequência entre os potenciais usuários da CIF com o argumento queesta medida representa um retrocesso ao modelo unidirecional da funcionalidade. Essaforma de aplicação da CIF exclui o que ela apresenta de mais inovador, que é ainteração entre seus diversos componentes.Buscando esclarecer essa forma de uso da CIF , entramos em contato com umdesses pesquisadores responsáveis pelo projeto Core Sets DO Quadro 1. A respostaobtida foi que, mesmo com o ponto de partida, os fatores ambientais e pessoais tambémsão considerados, então o modelo estaria sendo observado e obedecido. Ainda assim, omodelo da classificação, na realidade aponta para a possibilidade da doença ser um dosresultados das alterações de funcionalidade e não o ponto de partida. Esse fato não élevado em conta no desenho metodológico dos core sets.Por outro lado, vê-se que as listas resumidas formuladas a partir de determinadascondições de saúde, juntamente com a aplicação de regras de relacionamento, ajudamna transposição da barreira da alta complexidade da classificação por facilitar o uso eposterior compilação dos dados. Neste sentido, FINGER et al (2006) e os outros autoresdo Quadro 2 apresentam uma proposta diferente de criação de listas resumidas, sendo
  • 8. estas baseadas em especialidades de cada área e não em determinadas doenças. Estaparece ser uma forma mais adequada de facilitar o uso da CIF, respeitando o seu modelomultidirecional.Entre os usos individuais dos componentes da CIF, a utilização deATIVIDADES E PARTICIPAÇÃO parece ser a forma mais adequada e a querealmente resume os resultados entre os diversos fatores, graças à possibilidade dequalificação da capacidade e do desempenho, sendo a primeira o resultado da influênciade deficiências e doenças e o segundo o resultado da influência dos fatores contextuais.A classificação contém categorias que descrevem características de todas aspessoas (GOLDSTEIN, 2004), em todos os estágios da vida, não apenas quando umadoença temporária ou crônica está presente. Segundo o exposto pelos autoresapresentados no Quadro 4, é possível demonstrar com clareza itens como a funçãoescolar, comportamento e independência de pessoas submetidas a tratamentosfisioterapêuticos. Considera-se que a adoção do modelo da CIF pode ajudar osfisioterapeutas a focar suas intervenções tanto na promoção da participação quanto nasfunções e atividades específicas sem, no entanto, estabelecer sempre uma relação diretacom a presença de uma enfermidade.STEINER et al (2002) discordam das listas resumidas da CIF, pois, consideramque cada paciente deve ser classificado com um grupo de códigos específicos para seucaso já que a funcionalidade é individual. Na verdade, o conteúdo da CIF é apresentadode maneira que a situação de cada indivíduo possa ser classificada, tanto nos seusaspectos positivos quanto nos negativos. Neste sentido, a seleção de códigos alterados(ou seja, com o qualificador diferente de ZERO) pode deixar de evidenciar quais são aspotencialidades da pessoa. Essa classificação é, realmente, mais adequada parapagamento e justificativa do acompanhamento fisioterapêutico, visto que aClassificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados à Saúde -CID-10 não vai ao encontro das necessidades dos fisioterapeutas, que precisam, naverdade, saber sobre a funcionalidade do paciente, já que em muitos pacientes, a cura dadoença não é o objetivo principal. Portanto, se o sistema de pagamento for baseadoapenas na doença, não será fidedigno à complexidade de cada caso e não refletirá asreais necessidades de intervenção em Fisioterapia. O uso da CIF deixará claro o grau decomplexidade de cada paciente e, de maneira mais adequada, poderá nortear o sistemade pagamento dos serviços de Fisioterapia.Em concordância, HEERKENS (2003) discorda do modelo linear, pois, tambémconsidera que, muitas vezes, o fisioterapeuta não está direcionado para cura da doença,mas para a abordagem funcional, do desempenho e da capacidade. Para este autor, antesde qualquer coisa, treinar os professores das áreas para usar e ensinar a terminologia daclassificação é o melhor passo para o momento.Os resultados desses primeiros trabalhos devem nortear as pesquisas que seseguirão. A melhor forma de adoção da CIF deverá ainda ser apresentada na literaturacientífica. Para que isso ocorra, é necessário um maior número de pesquisadores dotema pelo mundo, visto que uma grande parte das publicações são de um mesmo grupode estudiosos da Alemanha e Suíça. Diferenças e influências culturais poderãoenriquecer o pensamento científico sobre o tema.
  • 9. Além disso, as definições de conceitos são importantes, tendo em vista afuncionalidade e todas as suas faces. Assim, o termo Saúde Funcional pode ser definidocomo o gradiente do desempenho das atividades e da participação social dos indivíduos,ou seja, o pleno exercício da funcionalidade humana.A revisão é um método adequado e este estudo mostrou como a CIF foi utilizadana prática da Fisioterapia no período estudado.
  • 10. CONCLUSÕESA CIF, como classificação ou como modelo para entender a funcionalidade,tende a servir como base para a estruturação dos serviços de Fisioterapia. Pode serutilizada tanto como guia para a prática do processo de recuperação funcional comopara formação de sistemas de informação em saúde.A unificação da linguagem é o principal motivo pelo qual os fisioterapeutasbuscam utilizar a CIF, pois ela fornece a padronização necessária para a área de atuaçãodestes profissionais em pesquisa, no ensino e na prática clínica.Ainda que parcialmente utilizada na área, a classificação é vista como uminstrumento de padronização de diagnósticos cinesiológicos-funcionais, no entanto,ainda há impasses sobre a forma de utilização já que apenas a forma integral poderiasuprir todas as necessidades. Por outro lado, por demandar tempo excessivo, listasresumidas podem ser os primeiros passos para implantação da CIF.
  • 11. REFERÊNCIAS1. Barreto ML, Carmo E. Mudanças em padrões de morbi-mortalidade: conceitos emétodos. In C Monteiro (org) velhos e novos males da saúde no Brasil. Hucitec.São Paulo, 1995; 17-30.2. Buchalla CM. A Classificação Internacional de Funcionalidade, Incapacidade eSaúde. Acta Fisiátrica. 2003; 10(1): 29-31.3. Chaimowiscz F. A saúde dos idosos brasileiros às vésperas do século 21:problemas, projeções e alternativas. Revista de Saúde Pública 31(2): 184-200.4. Define DV, Feltrin MIZ. A Fisioterapia no Brasil. Atualização Brasileira deFisioterapia. 1986; 3(4): 22-4.5. Farias N, Buchala CM. A Classificação Internacional de Funcionalidade,Incapacidade e Saúde da Organização Mundial de Saúde: Conceitos, Usos ePerspectivas. Revista Brasileira de Epidemiologia. 2005. 8(2): 187-93.6. Frenk J. La transicion epidemiológica em América Latina. Boletin de la OficinaSanitária Panamericana. 111(6): 485-96.7. Laurenti R. A mensuração da qualidade de vida. Revista da Associação MédicaBrasileira, 2003; 49(4): 11-13.8. Nordenfelt L. Action theory, disability and ICF. Disability and Rehabilitation.2003; 25(18): 1075-9.9. OMS. Classificação Internacional de Funcionalidade, Incapacidade e Saúde.EDUSP. São Paulo; 2003.10. Paiva PTA, Wajnman S. Das causas às conseqüências econômicas da transiçãodemográfica no Brasil. Revista Brasileira de estudos populacionais. 2005; 22(2):13-15.11. Rebelatto JR, Botome SP. Fisioterapia no Brasil. Editora Manole. São Paulo;1999.12. Riberto M, Miyazaky MH, Jucá SSH, Sakamoto H, Pinto PPN, Batisttella LR.Validação da versão brasileira da Medida de Independência Funcional. ActaFisiátrica. 2004; 11(2): 72-6.13. Rosa TE, Benício MHA, Latorre MRDO, Ramos LR. Fatores determinantes dacapacidade funcional entre idosos. Ver. Saúde Pública. 2007; 37(1): 24-31.
  • 12. 14. Sanchez EL. Histórico da Fisioterapia no Brasil e no Mundo. AtualizaçãoBrasileira de Fisioterapia; 1984.15. Schamm JMA, Oliveira AF, Leite IC et al. Transição epidemiológica e o estudode carga de doença no Brasil. Ciência Saúde Coletiva. 2007; 9(4): 897-908.16. Stucki G, Ewert T, Cieza A. Value and application of the ICF in rehabilitationmedicine. Disability and rehabilitation. 2003; 25: 628-34.17. Swanson G, Carrothers L, Mulhorn KA. Comparing disability survey questionsin five countries: a study using ICF to guide compariosons. Informa Healthcare,Disability and rehabilitation. 2003; 11:665-75.18. Ueda S, Okawa Y. The subjective dimensioning of functioning and disability:what is it and what is it for? Disability and rehabilitation. 2003; 25: 596-601.19. Ustun TB, Chatterji S, Bickenbach J, Kostanjsejk N, Schneider M. TheInternational Classification of Functioning, Disability and Health: a new tool forunderstanding disability and health. Disability and Rehabilitation. 2003; 25:565-71.20. Ustun B, Chatterji S, Kostanjek N. Comments from WHO for the journal ofrehabilitation medicine special supplement on ICF core sets. Journal ofRehabilitation Medicine. 2004; 44: 7-8.21. WHO.Towards a Common Language for Functioning, Disability and Health–ICF. Geneva; 2002.22. Omram AR. The epidemiologic transition: a theory of epidemiology populationchange. Milbank Memorial Fund Quartely. 1971; 29 (1): 509-38.

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