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Pneumoencefalo Pneumoencefalo Document Transcript

  • TRAUMATISMO CRANIOENCEFÁLICO (TCE)Jackson Welinton Teixeira de Souza 1Karina Prado de Araujo1Marcos Roberto [1]Vanni de Jesus Silva1Gislaine Nunes Oliveira2Resumo: O traumatismo cranioencefálico é uma agressão ao cérebro, em conseqüência de umtrauma externo, resultando em alterações cerebrais momentâneas ou permanentes, de naturezacognitiva ou de funcionamento físico. Tem como principal causa os acidentes de trânsito, mas poderesultar de agressões físicas, quedas e lesões por arma de fogo entre outras. É a principal causa deseqüelas e de mortes nos pacientes politraumatizados, com grande impacto sócio-econômico para asaúde pública. O presente artigo tem como objetivo apresentar uma revisão sobre TCE e dados queo colocam como problema de grande relevância para o poder público. O estudo compreende umapesquisa bibliográfica exploratória e qualitativa para o conhecimento e melhor abordagem sobre otema, possibilitando uma reflexão mais apurada sobre possíveis medidas de prevenção,principalmente em relação aos acidentes de trânsito, que segundo Cambier e Masson (2005),constituem a principal causa de TCE.Palavras Chave: Traumatismo cranioencefálico, Saúde Pública, acidente de trânsito, violência,invalidez.Summary: The brain-skull trauma is a aggression to the brain, in consequence of a external trauma,resulting in momentary or permanent cerebral alterations, of cognitiva nature or physicalfunctioning. It has as main cause the traffic accidents, but it can result of physical aggressions, fallsand injuries for firearm among others. It is the main cause of sequels and deaths in thepolitraumatizados patients, with great partner-economic impact for the public health. The presentarticle has as objective to present a revision on TCE and data that place it as problem of greatrelevance to be able it public. The study it understands a exploratória and qualitative bibliographicalresearch for the knowledge and better boarding on the subject. making possible a more refinedreflection on possible measures of prevention, mainly in relation to the traffic accidents, thataccording to Cambier and Masson (2005), constitute the main cause of TCE.Words Key: brain-skull trauma, Public Health, traffic accident, violence, invalidity .IntroduçãoSegundo Macedo (2006), traumatismo Cranioencefálico é qualquer agressão traumática que tenhacomo conseqüência lesão anatômica como fratura de crânio ou lesão do couro cabeludo, ou ainda ocomprometimento funcional das meninges, encéfalo ou seus vasos, podendo ser classificado comoleve, moderado e grave de acordo o escore da escala do coma de Glasgow. Para Peclat (2004) é aquarta principal causa de mortalidade nos EUA nos últimos 40 anos, enquanto que entre as pessoasde 1 a 45 anos se encontram em primeiro lugar. A mortalidade dos pacientes vítimas de TCE estáem torno de 40% e não se limita apenas aos países desenvolvidos, sendo bastante presente em todoo mundo. Infelizmente, mais da metade das mortes por TCE ocorrem no local do trauma, semtempo hábil para reanimação.Macedo (2006) relata que o TCE responde por 75% a 97% das mortes por trauma em crianças,sendo um dos principais desafios da saúde pública na infância e na adolescência (Guerra et al, 1999apude Macedo 2006). Estatísticas internacionais mostram que mais de 500.000 atendimentos deurgência são realizados anualmente devido a TCE nesta faixa etária. Pacientes com TCE leverespondem por 80 a 90% destes atendimentos e podem apresentar lesões ósseas ou encefálicas,embora em menor freqüência que nos casos classificados como moderados ou graves (MURGIO
  • ET AL, 2001 citado por MACEDO, 2006).A elevação gradual dos índices de mortalidade por causa de acidente e violência tornou-se grave esério problema de saúde da população dos países industrializados e, conseqüentemente, esforçosdevem ser empreendidos para a prevenção e assistência em todos os níveis de atendimento, visandominimizar essa problemática. No Brasil, a mortalidade por causas externas não difere dos demaispaíses do mundo, uma vez que ocupa o terceiro lugar dentre todas as causas de morte. Aimportância das lesões na região da cabeça e pescoço reside no fato de que o traumatismocranioencefálico (TCE) é a principal causa de morte nas vítimas de trauma (BARBOSA ET AL,2006).Foi a partir de 1682 que o traumatismo cranioencefálico (TCE) começou a ser descrito comoimportante fator de óbito em suas vítimas, tomando proporções cada vez mais elevadas com aevolução da humanidade, até atingir os atuais índices de morbidade e mortalidade. Atualmente, ostraumas mecânicos ocupam o quarto lugar como causa de morte nos Estados Unidos e a principalcausa de óbito entre 1 e 45 anos, sendo o TCE responsável por cerca de 40% destes óbitos, e pelamaioria das mortes precoces em traumatizados graves. Aproximadamente 37% dos pacientesadmitidos em uma Unidade de Emergência são vítimas de trauma mecânico, onde o sucesso noatendimento e evolução destes doentes difere de acordo com o tipo de trauma e populaçãoatingida.No ano de 1993 no Estado de São Paulo, considerando a população brasileira de 150milhões de habitantes, foram constatados 57 mil óbitos decorrentes de TCE. No Hospital dasClínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, em um período de 8 meses(out/95 a mai/96), foram atendidas 6125 vítimas de TCE: 1054 necessitaram de hospitalização, 320de intervenções neurocirúrgicas e 89 faleceram (MELO; SILVA; MOREIRA JR, 2004).A violência e os acidentes constituem um problema de graves proporções para a sociedademoderna, pois são responsáveis por índices alarmantes de morbidade, mortalidades e incapacidades.No Brasil, as mortes por acidente e violência tomaram um grande vulto nos últimos anos e o traumaé atualmente uma das mais freqüentes e importantes causas de mortalidade geral e morbidade.Embora as estatísticas não apresentem dados específicos de mortalidade e morbidade por trauma outrauma crânio-encefálico (TCE), sabe-se que as causas externas eram em 1989 a terceira causa demortalidade geral no país, e segunda causa de mortalidade no estado e município de São Paulo(SOUZA; KOIZUMI, 1998; OLIVEIRA, 2005).Durante as últimas quatro décadas, o tratamento do traumatismo cranioencefálico avançou emmuitos aspectos. A implementação de sistemas de rápido transporte e o advento de centrosespecíficos de atendimento, associados aos avanços da Medicina Intensiva e da Neurocirurgiacontribuiu para a redução da morbidade e mortalidade destes pacientes. O TCE constitui umproblema de saúde mundial, no que diz respeito principalmente à sua etiologia, pois pode ocasionarincapacidade ou óbito, mudar permanentemente as habilidades e suas perspectivas e modificar avida de seus familiares. Correspondem a 200-300 admissões hospitalares por 100 mil habitantes aoano nos EUA e Inglaterra. Esses números podem variar de acordo com o nível de desenvolvimentodo país. Em 2001, na cidade de Salvador, BA, foram atendidas cerca de 11028 vítimas de TCE, nosetor de emergência de hospital público de referência, de traumatizados de crânio, destes 555(5,03%) necessitaram de internação hospitalar e quanto a letalidade, foram constatados 127 óbitos.Relacionado a isto, têm-se como causas de maior prevalência a violência urbana, os acidentesautomobilísticos, as quedas e os acidentes esportivos (SOUZA; KOIZUMI, 1996).O trauma é a principal causa de óbito nas primeiras 4 décadas de vida e representa um enorme ecrescente desafio ao País em termos sociais e econômicos. Os acidentes e a violência no Brasilconfiguram um problema de saúde pública de grande magnitude e transcendência, que temprovocado forte impacto na morbidade e na mortalidade da população. São 150.000 mortesviolentas por ano, e centenas de milhares de seqüelados definitivos entre os quais podemosdestacar: paraplégicos, amputados, cegos e pessoas socialmente marginalizadas. Em recente estudofoi verificado que o atendimento de cada vítima de trauma por acidente por veículo automotor, em
  • regiões urbanas do Brasil, custa em média R$ 100.000. Tais custos se referem às vítimas graves.Atualmente se investe per capita, no Brasil aproximadamente R$ 300 anuais.Estima-se que oatendimento ao trauma possa atingir R$ 9.000.000.000,00 (nove bilhões de reais anuais). Nestevalor se incluem o tratamento pré-hospitalar, hospitalar, as seqüelas, as despesas indiretas, as perdasde anos de vida e de produtividade, a reabilitação, os custos das perdas materiais dentre outros. Apossível solução definitiva para tal problema é a prevenção. Mas para que a prevenção se torne uminstrumento efetivo, muitas medidas de grande impacto social serão necessárias permanentemente emuitos anos passarão antes que se alcancem resultados consistentes (SABACK; ALMEIDA;ANDRADE, 2007).Segundo Jones Jr (2006) as lesões traumáticas da cabeça e da medula espinhal estão entre asprincipais causas de morbidade e mortalidade nos Estados Unidos. Estima-se que ocorra uma lesãodessas a cada 15 segundos, e que dos dois milhões de casos anuais de traumatismo craniano,100.000 morrem na hora, 500.000 necessitam de internação hospitalar e cerca de 100.000 ficamcom seqüelas permanentes. São gastos cerca de 25 bilhões de dólares por anoDiante da alta incidência de casos de traumatismos cranioencefálicos em todo mundo, e pelarelevância que tem o problema para a saúde pública brasileira, o presente artigo tem como objetivoapresentar uma revisão sobre TCE e sua relevância para o poder público, pois envolve tanto gastosdiretos como gastos indiretos.Revisão de LiteraturaO sistema nervoso (SN) consiste em agregação altamente complexa de células que permitem aoorganismo, interação com o seu meio ambiente, e esse meio inclui tanto o ambiente externo como oambiente interno. Os neurônios formam a rede de comunicações, e as células da neurogliadesempenham funções de apoio, e juntas tem o papel de controlar as várias atividades corporais(BERNE, 2000; CAMBIER; MASSON; DEHEN, 2005; GODMAN; AUSIELLO, 2005).O SN é dividido em sistema nervoso central (SNC), e sistema nervoso periférico (SNP), sendo queambos possuem outras subdivisões. O SNP é constituído pelos nervos cranianos e pelos nervosperiféricos, representando a interface entre o SNC e o ambiente ou as células excitatórias. O SNC éformado pelo encéfalo e medula espinhal, e desempenha muitas funções, como o planejamento eexecução das ações voluntárias e o controle das ações involuntárias (BERNE, 2000).Segundo Guyton e Hall (2002), o SNC pode ser dividido em três níveis principais com atributosfuncionais específicos: o nível da medula espinhal, o nível encefálico inferior ou nível subcortical eo nível encefálico superior ou cortical. A medula espinhal além de ser o elo de ligação entre ossinais da periferia do corpo para o encéfalo e do encéfalo para a periferia, ela desempenha outrasfunções importantes como os movimentos da marcha, reflexos que retiram porções do corpo dosobjetos dolorosos, reflexos que estendem as pernas para sustentar o corpo contra a gravidade ereflexos que controlam vasos sanguíneos locais, movimentos gastrointestinais e reflexos quecontrolam a excreção urinária. O nível subcortical é composto pelo bulbo, ponte, mesencéfalo,hipotálamo, tálamo, cerebelo e os gânglios da base, e controla as atividades subconscientes docorpo como a respiração, pressão arterial. O nível cortical, que corresponde ao córtex cerebral, éresponsável pela memória, recebimento e processamento das informações.O SNC recebe as informações sensoriais transmitidas pelos receptores sensoriais, localizados nasextremidades dos neurônios aferentes e com base nessas informações gera comandos motores quesão transmitidos por neurônios motores somáticos para as fibras do músculo esquelético, ou pelosneurônios autonômicos pré-ganglionares ao músculo cardíaco, músculo liso ou glândula. Osneurônios motores somáticos e os neurônios autonômicos passam pelo sistema nervoso periférico(SNP) (BERNE, 2000; COHEN, 2001; TORTORA; GRABOWSKI, 2002).O sistema nervoso central e o sistema nervoso periférico trabalham juntos para que as atividadescorporais sejam realizadas de maneira adequada para o bom funcionamento do organismo. Quandoocorre alguma alteração em qualquer uma das partes que compõem o SNP e principalmente o SNC,
  • em virtude de uma patologia ou um traumatismo, as funções do organismo são alteradas de formaleve ou grave, ou quando o comprometimento é muito sério a função pode deixar de existir.Segundo Cambier e Masson (2005), o traumatismo cranioencefálico pode ser definido como umaagressão ao cérebro, em conseqüência de um trauma externo, resultando em alterações cerebraismomentâneas ou permanentes, de natureza cognitiva ou de funcionamento físico. Constitui aprincipal causa de morte e de seqüelas irreversíveis nos politraumatizados, e tem custo muitoelevado para o poder público, o que o coloca entre os principais problemas de saúde pública noBrasil. É a primeira causa de mortalidade dos 15 aos 24 anos, sendo os homens acometidos o dobroou o triplo em relação às mulheres.O traumatismo cranioencefálico tem como principal causa os acidentes de trânsito, principalmenteacidentes de moto, mas pode ser causado por quedas, e outras causas menos freqüentes comoagressões e projétil de arma de fogo. As lesões causadas por TCE podem ser classificadas quanto aotempo em primárias e secundárias, e quanto à topografia em focais e difusas. A lesão encefálicaprimária ocorre no momento do trauma e correspondem principalmente as contusões cerebrais, asfraturas, lacerações da substância cinzenta e à lesão axonal difusa (LAD). A lesão secundária édeterminada por processos iniciados no momento do trauma, mas evidenciada clinicamente algumtempo depois. São lesões secundárias: os hematomas intracranianos, o edema cerebral, a lesãocerebral secundária à hipertensão intracraniana e a lesão cerebral isquêmica (CAMBIER;MASSON; DEHEN, 2005; DANTAS FILHO ET AL, 2001).O traumatismo cranioencefálico está dividido Anúncios Googleem três tipos:Traumatismo craniano fechado: quando não háferimentos no crânio, ou existe apenas fraturalinear que não acarreta desvio na estrutura óssea.Podendo ser subdividido em concussão (aquele quenão apresenta lesão macroscópica do cérebro) etraumatismo com lesão do parênquima cerebralonde pode manifestar-se por edema, contusão,laceração ou hemorragia (CAMBIER; MASSON;DEHEN, 2005).Fratura com afundamento do crânio: neste casocouro cabeludo e músculo pericrânio estarãoíntegros, porém o fragmento do osso fraturado seencontrará afundado, podendo comprimir ou Object 1lesionar o cérebro (CAMBIER; MASSON;DEHEN, 2005).Fratura exposta do crânio: neste caso há evidência de que o couro cabeludo e músculos pericrâniosforam lacerados, e existe comunicação direta entre o a região externa do crânio com o parênquimacerebral, através dos fragmentos ósseos e pela dura-máter também lacerada (CAMBIER;MASSON; DEHEN, 2005).O traumatismo cranioencefálico pode ser classificado como leve, moderado e grave, e o prognósticodo paciente depende dos aspectos anatomoclínicos e evolutivos do TCE, dentre os quais podemosdestacar as concussões cerebrais, as contusões cerebrais, e os hematomas intracranianos,subdivididos em hematoma extradural, hematoma subdural e hematoma intracerebral. As infecçõessão mais comuns quando ocorrem feridas penetrantes ou em certos tipos de fraturas (CAMBIER;MASSON; DEHEN, 2005).
  • Concussão cerebralConseqüência de um choque maciço ao cérebro, sem lesão aparente, levando a uma perda deconsciência inicial, e com diferentes possibilidades de evolução e gravidade. Na maioria dos casos,ocorrem repercussões neurovasculares funcionais, e a evolução tende a melhora do quadro, e oestado de inconsciência pode regredir em alguns minutos, algumas horas, e às vezes alguns dias. Asformas graves, freqüentemente causadas por lesões difusas dos axônios na substância branca, estãoassociadas a um edema, que pode prolongar o coma até culminar, num estado vegetativo(CAMBIER; MASSON; DEHEN, 2005).Contusão cerebralÉ uma lesão macroscópica que se apresenta por um ferimento lacero-contuso, afundamento da caixacraniana, ou hematoma. A contusão pode se situar abaixo do local de impacto do traumatismo, noscasos de afundamentos cranianos, TCE penetrante, e também com a caixa craniana intacta ouquando apresenta sinais de fratura (CAMBIER; MASSON; DEHEN, 2005).A contusão cerebral segundo Cambier e Masson (2005), podem também decorrer de um mecanismode contragolpe, e dessa forma localizando-se no ponto oposto ao do traumatismo. São lesõesalgumas vezes discretas, mas que podem ser graves dependendo da extensão e localização.Segundo Jones Jr (2006) é a segunda lesão pós-traumática mais comum, constituindo-se porferimentos cerebrais, com hemorragia, infarto tissular e necrose. Os sítios mais comuns são os lobosfrontais e temporais, sendo as contusões corticais as mais freqüentes, mas podendo ocorrer tambémcontusões na substância branca profunda.Geralmente as contusões intracerebrais, como as lesões subcorticais pequenas e profundas, nãorequerem intervenção cirúrgica, apenas o tratamento clínico inicial. No entanto algumas contusõeslobares maiores e com sinais significativos de efeito de massa exigem craniotomia e evacuação.Saber quais pacientes correm maior risco de não evoluir bem após uma contusão é difícil, sendo queas contusões do lobo temporal tendem a ser mais perigosas por está próxima ao tronco cerebral, eexige acompanhamento com tomografias seriadas(CAMBIER; MASSON; DEHEN, 2005)."A mortalidade da contusão cerebral varia de acordo com o número e o tamanho das contusões, seusítio anatômico, a gravidade e o mecanismo da lesão. A mortalidade após uma contusão cerebralvaria entre 25% e 60% (JONES JR 2006 pg 673)".Hematoma IntracranianoÉ uma coleção de sangue dentro da caixa craniana, e segundo Cambier e Masson (2005), é umacomplicação relativamente rara (1 a 6 % dos pacientes hospitalizados), mas de grande relevância,pois acarreta aproximadamente dois terços das mortes passíveis de serem evitadas. O hematomapode ser detectado no exame inicial através da condição neurológica do paciente, e com aconfirmação pela tomografia computadorizada (TC). Mas existem casos onde a formação dohematoma se dá posteriormente ao internamento, sendo sugerido pelo agravamento do estadoneurológico, e sendo confirmado pela TC. Os hematomas podem ser subdivididos em hematomaextradural, subdural e intracerebral.Hematoma extraduralÈ uma coleção de sangue formada entre o osso e a dura-máter, podendo ser a hemorragia de origemarterial, sendo mais comum o rompimento de um ramo da artéria meníngea média; ou de origemvenosa a partir das veias diplóicas, ou da lesão de um seio venoso. Um hematoma extradural,segundo Gambier e Masson (2005), pode ter origem após um traumatismo craniano aparentemente
  • banal, e caso não tenha uma intervenção de urgência, pode levar a morte em algumas horas. Oshematomas extradurais precoces, com manifestação já nas primeiras horas, são graves devido suaevolução particularmente rápida, e devem ser operados sem demora. A localização mais comum dohematoma extradural é a fossa cerebral média, mas pode localizar-se na região frontal ou na fossaposterior (OLIVEIRA, 2005).Hematoma subduralÉ a coleção de sangue entre a dura-máter e a aracnóide, oriunda do rompimento das pequenas veiasque atravessam o espaço subdural. A hemorragia ocorre a uma pressão relativamente baixa,explicando a possibilidade de uma tolerância longa. O hematoma pode aparecer tanto em relação aoponto de impacto do traumatismo como a distância pelo mecanismo de contragolpe citadoanteriormente, caracterizando a bilateralidade. O traumatismo pode ter sido discreto e não acarretarperda de consciência inicial, especialmente em alguns indivíduos como idosos, alcoólatras,pacientes submetidos a tratamento com anticoagulantes. Não raras vezes, pode ser difícil de seestabelecer a ocorrência de um traumatismo craniano, na vivência de um hematoma subdural(CAMBIER; MASSON; DEHEN, 2005).o hematoma subdural pode ser agudo ou precoce, evidenciado nos dias subseqüentes aotraumatismo, com freqüência significativo, acarretando lesões associadas de contusão cerebral; ehematoma subdural crônico ou tardio, em virtude de sua sintomatologia ser evidenciada apenassemanas ou meses após o traumatismo causador, que pode ter sido esquecido. Habitualmente semanifesta por cefaléia e pelas alterações psíquicas, sendo os sinais neurológicos de localizaçãotardios, e quando não se tem história de antecedente traumático, suspeita-se de tumor cerebral. UmaTC pode retificar o diagnóstico (CAMBIER; MASSON; DEHEN, 2005).Hematoma Intracerebral ou IntraparenquimatosoOs hematomas intracerebrais constituem uma coleção compacta de sangue alojada dentro doparênquima cerebral 9, tendo localização nos lobos frontais e temporais e são formados pelaconfluência das hemorragias ligadas à contusão (CAMBIER; MASSON; DEHEN, 2005).É uma lesão mais séria, com volume de sangue acima de 5 ml, e geralmente este paciente vaievoluir para o coma 9. São encontrados em até 25% das vítimas de TCE. Em muitos casos, ahemorragia intraventricular, uma complicação que leva muitas vezes à hidrocefalia, também estápresente (JONES JR, 2006)Complicações InfecciosasSegundo Cambier e Masson (2005), a ocorrência de infecção deve ser particularmente temida nasferidas penetrantes ou em certos tipos de fratura, por se tratar de traumas que deixam uma porta deentrada para microorganismos, tanto pela exposição a objetos contaminados no caso das feridaspenetrantes, como pelas lesões em órgãos que tem facilidade de contaminação, ocasionados pelasfraturas.Os problemas acarretados pelos TCE manifestam-se de formas variadas, estando o grau decomprometimento relacionado ao tipo de traumatismo, podendo ser um trauma mínimo, commanifestações discretas; ou um politraumatismo grave, com manifestações e conseqüências graves(CAMBIER; MASSON; DEHEN, 2005).PneumoencéfaloO pneumoencéfalo é o acúmulo de ar no interior da cavidade intracraniana em geral situado noespaço subaracnóideo, habitualmente associado à fratura de crânio. Ocorre quando há entrada de ar
  • no crânio em um traumatismo aberto, ou seja, quando há fraturas e ruptura da dura-máter. É muitocomum em ferimentos por arma de fogo (FAFs). A lesão desencadeante pode acometer aconvexidade, seios da face ou as células da mastóide. O ar pode acumular-se nos espaçossubaracnóideo, subdural ou no epidural, sendo que neste caso, não ocorre ruptura da dura-máter. Ossintomas do pneumoencéfalo podem ocorrer em conseqüência da hipertensão intracraniana. Podemocorrer cefaléia, convulsão, diminuição do nível de consciência, náusea, vômito, tontura ehemiparesia. Em geral, a cefaléia é frontal e piora quando o paciente assume a posição sentada ouortostática. A duração e a intensidade dos sintomas estão relacionadas com a quantidade de arintracraniana. O pneumoencéfalo tende a regredir espontaneamente e costuma ser absorvido apósdois dias, porém em alguns pacientes pode ultrapassar a cinco dias. Caso não haja absorçãoespontânea, está indicado o tratamento cirúrgico (WHITAKER; GUTIÉRREZ; KOIZUMI, 1998;http://anatpat.unicamp.br/radpneucef1.html).Lesão do couro cabeludoSegundo Smeltzer e Bare (2004), as lesões do couro cabeludo são classificadas como traumatismocraniano menor, e pelo fato de seus vasos terem menos poder de vasoespasmo ou vasoconstrição,apresentam sangramento bem significativo. Jones Jr. (2006) refere que quando não houver lesõesmais graves, os ferimentos do couro cabeludo devem ser tricotomizados, explorados, desbridados epor fim suturados para que se contenha o sangramento.Hipertensão Intracraniana (HIC)A hipertensão intracraniana (HIC) pós-traumática aguda constitui uma grave complicação e exerceinfluência negativa sobre a evolução de grande número de pacientes com TCE, principalmente noscasos de maior gravidade, segundo Dantas Filho e Falcão (2001). Os mecanismos mais freqüentesno desenvolvimento da hipertensão intracraniana (HIC) são: edema cerebral, aumento do volume eda pressão do LCR e aumento do volume de sangue intracranial. Quando ocorre aumento de um doscomponentes, conseqüentemente há diminuição do volume dos outros, de modo a manter a PIC emlimites normais (10mmHg). A PIC pode aumentar transitoriamente em condições fisiológicasnormais como na tosse e espirro etc, sem alteração das funções neurológicas ao contrário do queocorre em condições patológicas, quando esse equilíbrio é perdido. Cansidera-se como PIC, valoresacima de 20mmHg (PECLAT, 2004).Seqüelas do Traumatismo CranioencefálicoDepois de superado o risco de vida da fase aguda, os traumatismos cranianos podem continuarcausando novos problemas devido à existência de seqüelas objetivas e subjetivas. As seqüelasaparecem com mais freqüência após traumatismos graves, definidos por um escore inferior a 8 naescala de coma de Glasgow ou uma amnésia pós-traumática de mais de 24 horas (CAMBIER;MASSON; DEHEN, 2005).As seqüelas objetivas podem manifestar-se por déficits neurológicos, alterações psíquicas, epilepsiapós-traumática e alterações vasculares. As seqüelas subjetivas ou síndrome subjetiva dostraumatismos cranianos ocorrem em 35 a 40% dos pacientes que sofreram um TCE, e podemaparecer como cefaléias, vertigens, alterações psíquicas e distúrbios do sono (CAMBIER;MASSON; DEHEN, 2005).As conseqüências neuropsicológicas de um TCE dependem de vários fatores, entre os quais sedestacam a gravidade do traumatismo e o tipo de lesão sofrida (axonal difusa ou focal), a idade dopaciente, assim como fatores pré-mórbidos, como as capacidades cognitivas prévias, o nível deinteligência geral, a profissão, o rendimento escolar ou acadêmico (MELO; SILVA; MOEIRA JR,2004).As incapacidades resultantes do TCE podem ser divididas em três categorias: físicas, cognitivas ecomportamentais/emocionais. As incapacidades físicas são diversificadas, podendo ser visuais,
  • táteis, motoras, entre outras; as incapacidades cognitivas, freqüentemente, incluem diminuição damemória, dificuldades de atenção e aprendizagem, entre outras; e as comportamentais/emocionaissão a perda de autoconfiança, comportamento infantil, motivação diminuída, e mais comumente,irritabilidade e agressão (MELO; SILVA; MOEIRA JR, 2004).É importante considerar que os pacientes podem apresentar mais de um padrão de alteraçõesdependente da gravidade do TCE, o que em grande parte, determinará se haverá de fato seqüelassignificativas ou não. As alterações apresentadas por pessoas que sofreram TCE leve podemapresentar-se apenas na fase pós-aguda, não caracterizando seqüelas permanentes, porém muitosdestes pacientes, embora aparentemente sem alterações cognitivas, poderão apresentar dificuldadespara retomar as atividades que praticavam antes do trauma. Em contrapartida, no TCE grave,podem-se observar comprometimentos em várias esferas, sem que seja possível determinar umpadrão único de prejuízos (MELO; SILVA; MOEIRA JR, 2004).A avaliação neuropsicológica das pessoas que sofreram TCE constitui-se em um componenteessencial na elaboração de um programa de reabilitação que possibilite maior grau de autonomia,uma reinserção sócio-econômica e uma melhoria na qualidade de vida do paciente, uma vez que,bem detalhada permite identificar as alterações cognitivas e afetivo-comportamentais que surgem apartir da lesão traumática assim como as funções que permaneceram conservadas (MELO; SILVA;MOEIRA JR, 2004).O prognóstico do paciente é sempre a primeira coisa que a família pergunta, mas na maioria dasvezes é difícil determinar com precisão as chances de um paciente se recuperar. Alguns parâmetroscomo a extensão da lesão, o escore na escala de coma de Glasgow inicial, a resposta inicial aotratamento, a presença de lesões globais ou focais, lesões associadas, idade, co-morbidades médicase o tempo das intervenções clínicas e cirúrgicas, são úteis para se determinar a evolução do caso(JONES JR, 2006)."Escalas de avaliação como a escala de coma de Glasgow e a escala de avaliação de deficiênciamostram que a resposta neurológica muitas vezes se estabiliza de seis meses a um ano após umtraumatismo cerebral (JONES JR 2006 pg 685)".Na prática clínica para o atendimento de pacientes com TCE, podemos destacar o exame inicialcomo fundamental para a determinação da conduta terapêutica, e como parâmetro básico para oacompanhamento da evolução e detecção de eventuais complicações. Dentre os parâmetros doexame inicial existe a escala de coma de Glasgow, que possui escore de 0 a 15, e é fundamental nadeterminação da gravidade do coma. Ainda no exame inicial deve-se avaliar as funções vegetativas(pressão arterial, pulso, respiração e temperatura), exame neurológico, exames complementares,sendo fundamental a realização da TC, e uma pesquisa sistemática da coluna cervical, dosmembros, do abdome e do tórax a fim de identificar lesões associadas (CAMBIER;MASSON;DEHEN, 2005).Ao término do exame inicial, de acordo com Cambier e Masson (2005), é que se determina aconduta a ser seguida para cada caso em particular. Muitas vezes a intervenção imediata deveocorrer para lesões associadas como uma hemorragia interna. As intervenções neurocirúrgicasimediatas devem ocorrer nos casos de hematoma intracraniano e TCE penetrante, as fraturas semlesão cerebral podem ser realizadas após alguns dias.Aspectos Socioeconômicos do TCESegundo Serna e Sousa (2005), quando ocorre o TCE em um ente familiar, os sentimentos dosdemais membros podem passar por uma crise, que varia desde frustração a total sentimento deimpotência. A família também pode sentir-se culpada, responsável ou até com raiva sobre oacontecido. Poucos eventos na vida podem causar mudanças tão dramáticas nos papéis,relacionamentos e objetivos como o TCE e as famílias das vítimas sofrem tanto quanto, se não mais
  • do que as próprias vítimas.Vários estudos internacionais têm mostrado as conseqüências negativasvivenciadas pelos cuidadores de pacientes vítimas do TCE, e a depressão está entre as principaisconseqüências. Essas pesquisas também mostram que os familiares próximos ainda se sentemsobrecarregados e com graves problemas cinco anos ou mais após o TCE, sendo que o tempo emrelação ao acontecimento, ainda não pode ser definido como determinante na melhoria ou noagravamento dos problemas.SegundoBittencourt et al (2001), no ambulatório de neurologia do HC da FMUSP, um fatomarcante observado na avaliação neurológica em diversos pacientes foi o TCE, que além de incidirem 5 pacientes do grupo de epilepsia, também causou seqüelas distintas em mais 8 pacientes. OTCE e sintomas relacionados foram identificados como a quarta causa de consulta nesteambulatório, com 3,93% dos pacientes.É importante destacar os aspectos neurológicos dos traumatismos cranioencefálico, pois afreqüência e gravidade do comprometimento cognitivo que aparece após o TCE parecem serdesconhecidos da população leiga e lamentavelmente também dos médicos. Achados neurológicosnormais tem com freqüência levado a conclusão de que os sintomas cognitivos e emocionais pós-trauma são de natureza psicológica. Os distúrbios comportamentais secundários a lesão axonaldifusa (LAD) parecem ser ignorados pela maioria dos neurologistas. A LAD é considerada omecanismo fisiopatológico básico do TCE leve e também participa em outros de maior gravidade,sendo a responsável por alterações neuropsicológicas encontradas nestes pacientes, contribuindo deforma significativa para a incapacidade laboral destes indivíduos. A incidência anual de distúrbiosneuropsicológicos persistentes é de 370 por 100.000, portanto muito maior que a incidência deesquizofrenia (Mattos, 1999 apud Bittencourt e Ferreira, 2001). Os casos graves de LAD podem serobservados na ausência de sinais neurológicos focais ou anormalidades na tomografia e/ou EEG,sendo a ressonância magnética o único exame atual que poderá fornecer indícios sugestivos(BITTENCOURT ET AL, 2001).O traumatismo intracraniano apresenta-se como um dos principais fatores na mortalidade (superiora 20%) por acidente de trânsito. Os procedimentos cirúrgicos realizados em vítimas de TraumatismoCranioencefálico (TCE), requerem soluções emergenciais, como autoenxertos (doador é o própriopaciente), aloenxertos (intervivos ou cadáveres) e os biomateriais, dificilmente disponíveis ouacessíveis nas unidades de emergências dos hospitais de pronto-socorro. Os biomateriais sãoamplamente utilizados nos procedimentos médicos reparadores decorrentes de TCE. A reparaçãoóssea geralmente tem origem sintética como os fosfatos de cálcio reabsorvíveis (hidroxiapatita-TCP), associados a materiais de suporte para resistência mecânica, como grades de metais comotitânio e outras ligas. Contudo, deve existir uma separação entre este biomaterial e o cérebro doindivíduo lesado, semelhante à função desempenhada pela dura máter. As alternativas existentesatualmente apresentam elevado custo, na faixa de 2.000 a 3.000 dólares por paciente, não incluindoos gastos médicos e hospitalares. Este valor é praticamente inacessível para a grande maioria dapopulação brasileira, e por se tratar de materiais geralmente importados, causam prejuízo na balançacomercial do país. A intenção do Ministério de Ciência e Tecnologia é desenvolver e produzir obiomaterial que substituirá a função da dura-máter lesada em pacientes acometidos pelo TCE, comredução de 10 a 20% nos valores gastos com a exportação de produtos similares(http://anatpat.unicamp.br/radpneucef1.html).Considerações FinaisConcluímos que o mecanismo do TCE envolve várias modalidades, sendo umas mais complexasque outras, mas que em qualquer situação não se tem como dizer com certeza qual o realprognóstico do paciente. Quanto aos custos relacionados às vítimas de TCE, a questão vai além dosgastos médico-hospitalares (gastos diretos), que segundo Jones Jr (2006) é cerca de 25 bilhões dedólares por ano nos Estados Unidos, e no Brasil estima-se que os gastos sejam em torno de 9bilhões de reais anuais. Envolve também gastos indiretos, que são relacionados a perda de
  • produtividade gerada por limitações físicas, e ao aumento no orçamento previdenciário por seqüelasincapacitantes.Podemos concluir também, que um dado preocupante, é o fato de ser os acidentes de trânsito aprimeira causa de TCE, pois se torna cada vez mais evidente a imprudência por parte dosmotoristas, o descaso do poder público com a conservação das rodovias, e também a falta decuidado por parte dos pedestres, fatores estes, que somados implicam muito na prevalência dogrande número de acidentes de trânsito e, conseqüentemente, na prevalência do alto índice devítimas de traumatismo cranioencefálico. Nós, na qualidade de futuros profissionais da saúde,através do estudo realizado neste artigo, podemos ter a certeza de que no nosso cotidianoprofissional, vamos deparar sempre com esse problema que hoje é uma triste realidade, comdimensão muito mais ampla do que muita gente pode imaginar.