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Otitis media aguda, mastoiditis, sinusitis

2,008

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Descripción clínica, epidemiológica, tratamiento y abordaje de la otitis media aguda, crónica, mastoiditis y sinusitis. …

Descripción clínica, epidemiológica, tratamiento y abordaje de la otitis media aguda, crónica, mastoiditis y sinusitis.
Incluye revisión de las guías de otitis y sinusitis 2013

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  • 1. HR Otitis Media, Externa, Mastoiditis, Sinusitis Herberth Maldonado Fellow Infectología
  • 2. Otitis Media Aguda  Presencia de líquido en el oído medio acompañado de signos agudos de enfermedad y signos y síntomas de inflamación en oído medio. Terminologia  Efusión de Oído medio (ocurre en OMA y OMS)  Otitis media aguda - OMA  Infección aguda bacteriana del líquido del oido medio  Otitis media con derrame (serosa) - OMS  Líquido de oído medio no infectado, precede a una OMA o sigue su resolución
  • 3. Otitis media difícil de tratar  Otitis media recurrente  Tres o más episodios de OMA en los 6 meses previos  Cuatro o más episodios de OMA en los 12 meses previos  Otitis media con falla en el tratamiento  Falta de mejoría en los síntomas y signos dentro de 48-72 horas de iniciado el tratamiento antibiótico
  • 4. Otitis media crónica  Otitis media crónica - OMC  OMS que persiste más de tres meses  Otitis media supurada crónica - OMSC  Otorrea purulenta asociada con una perforación crónica de la membrana timpánica que persiste durante más de seis semanas pese al tratamiento apropiado para la OMA
  • 5. Epidemiologia  Diagnóstico más frecuente en visitas de niños enfermos a médicos familiares/pediatras  Causa más frecuente por la que se prescriben antibióticos  Sobrediagnósticada
  • 6. Incidencia  60 a 80% de los niños tengrán al menos un episodio de OMA al llegar al año de vida  80 a 90% al llegar a los 2 o 3 años  Levemente más común en niños que en niñas Teele DW, Klein JO, Rosner B. Epidemiology of otitis media during the first seven years of life in children in greater Boston: a prospective, cohort study. J Infect Dis 1989; 160:83. Paradise JL, Rockette HE, Colborn DK, et al. Otitis media in 2253 Pittsburgharea infants: prevalence and risk factors during the first two years of life. Pediatrics 1997; 99:318.
  • 7. Factores de Riesgo  < 2 años de edad  Edad pico 6-18 meses, segundo pico pequeño 4-5 años  Historia familiar de otitis media (RR 2.63, 95% CI 1.86-3.72)  Cuidados en Guardería 2.45 (95% CI 1.51-3.98)  Ablactación temprana (rr 0.87, 95% CI 0.79-0.95)  Humo de tabaco y polución 1.48 (95% CI 1.08-2.04) Uhari M, Mäntysaari K, Niemelä M. A meta-analytic review of the risk factors for acute otitis media. Clin Infect Dis 1996; 22:1079.
  • 8. Factores de Riesgo       Uso de pacificador (rr 1.24, 95% CI 1.06-1.46) Raza y etnicidad Bajo nivel socioeconómico Estación de invierno Inmunodeficiencia Síndrome down, paladar hendido, rinitis alérgica Uhari M, Mäntysaari K, Niemelä M. A meta-analytic review of the risk factors for acute otitis media. Clin Infect Dis 1996; 22:1079.
  • 9. Patogénesis IRS Co-colonización con patógeno bacteriano Inflamación y edema de mucosa nasal, faringea y tubo eustaquio Obstrucción tubo eustaquio en istmo Acumulación de secreción serosa inicialmente estéril Crecimiento bacteriano o viral resultan en OMA Efusión puede persistir por semanas a meses esterilizándose hasta su resolución
  • 10. •Bluestone CD, Klein JO. Microbiology. In: Otitis Media in Infants and Children, 4th BC Decker, Hamilton, ON 2007. p.101.
  • 11. Microbiología: Bacterias 50 a 90%  Streptococcus pneumoniae  50 %  Serotipo 19A - OMA recalcitrante  Haemophilus influenzae no tipificable  45 %, la mayoría no tipificable, 1/3 producen b-lactamasas  Más frecuente en OMA bilateral  Causa síndrome otitis-conjuntivitis (2/3)  Moraxella catarrhalis  10% Bluestone CD, Stephenson JS, Martin LM. Ten-year review of otitis media pathogens. Pediatr Infect Dis J 1992; 11:S7.
  • 12. Microbiología  SGA  2 a 10 %, usualmente niños mayores  Asociada a complicaciones (perforación timpánica y mastoiditis)  S.Aureus  Infrecuente  Causa de otorrea en niños con tubos de timpanostomía  E.Coli  P.Aeruginosa Bluestone CD, Stephenson JS, Martin LM. Ten-year review of otitis media pathogens. Pediatr Infect Dis J 1992; 11:S7.
  • 13. Microbiología  Virus (20 a 50%)  respiratory syncytial virus, parainfluenzae (1,2,3) picornaviruses (eg, rhinovirus, enterovirus), coronaviruses, influenza viruses, adenoviruses, and human metapneumovirus  Menores de 2 meses  S.pneumoniae, h.influenzae  SGB, bacilos entéricos gram negativos y S. aureus Chonmaitree T. Acute otitis media is not a pure bacterial disease. Clin Infect Dis 2006; 43:1423.
  • 14. Manifestaciones Clínicas         . Fiebre (33%) Otalgia Irritabilidad Cefalea Apatía Anorexia Vómitos Diarrea Kontiokari T, Koivunen P, Niemelä M, et al. Symptoms of acute otitis media. Pediatr Infect Dis J 1998; 17:676
  • 15. Company Logo
  • 16. Timpanocentesis      . Pacientes inmunocomprometidos. Recién nacidos hasta 6 semanas de edad. Falta de respuesta a tratamiento en 48 horas. Recurrencias de otitis media. Complicaciones supurativas.
  • 17. Complicaciones y secuelas     Hipoacusia (líquido en oído medio, compromiso VIII par) Compromiso motor en balance Perforación membrana timpánica, timpanoesclerosis Atelectasia de oído medio (retracción o colapso de la membrana timpánica)  Colesteatoma  Extensión del proceso supurativo (mastoiditis, petrositis, laberintitis) Bluestone CD. Clinical course, complications and sequelae of acute otitis media. Pediatr Infect Dis J 2000; 19:S37.
  • 18. Complicaciones intracraneanas        Meningitis Absceso Epidural Absceso Cerebral Trombosis del seno lateral Trombosis del seno cavernoso Empiema subdural Trombosis de arteria carótida Penido Nde O, Borin A, Iha LC, et al. Intracranial complications of otitis media: 15 years of experience in 33 patients. Otolaryngol Head Neck Surg 2005; 132:37
  • 19. Tratamiento  Dolor no se redujo en pacientes con terapia antibiótica a las 24 horas (RR) 0.89; 95% (CI) 0.78 to 1.01)  20 niños tratados para reducir dolor de 2-3 días y 4 a 7 días  33 niños tratados con antibióticos para prevenir una perforación timpánica  Riesgos: por cada 14 niños tratados con antibióticos uno presentará efectos adversos (vómitos, diarrea, rash) Venekamp RP, Sanders S, Glasziou PP, Del Mar CB, Rovers MM. Antibiotics for acute otitis media in children. Cochrane Database of Systematic Reviews 2013, Issue 1. Art. No.: CD000219. DOI: 10.1002/14651858.CD000219.pub3.
  • 20. Tratamiento  Dolor no se redujo en pacientes con terapia antibiótica a las 24 horas (RR) 0.89; 95% (CI) 0.78 to 1.01)  20 niños tratados para reducir dolor de 2-3 días y 4 a 7 días  33 niños tratados con antibióticos para prevenir una perforación timpánica  Riesgos: por cada 14 niños tratados con antibióticos uno presentará efectos adversos (vómitos, diarrea, rash) Venekamp RP, Sanders S, Glasziou PP, Del Mar CB, Rovers MM. Antibiotics for acute otitis media in children. Cochrane Database of Systematic Reviews 2013, Issue 1. Art. No.: CD000219. DOI: 10.1002/14651858.CD000219.pub3.
  • 21. Tratamiento:
  • 22. Company Logo
  • 23. Company Logo
  • 24. Company Logo
  • 25. Company Logo
  • 26. Company Logo
  • 27. Company Logo
  • 28. Company Logo
  • 29. Company Logo
  • 30. Company Logo Resolución de efusión 60-70% 40% 10-25% IRS 2 sem 1 mes 3 meses
  • 31. Otitis media crónica  Otitis media crónica - OMC  OMS que persiste más de tres meses  Otitis media supurada crónica - OMSC  Otorrea purulenta asociada con una perforación crónica de la membrana timpánica que persiste durante más de seis semanas pese al tratamiento apropiado para la OMA
  • 32. Tx: Otitis media crónica con derrame  Repetir curso de antibióticos 2ª. Línea o inhibidor de betalactamasas por diez días más.  Reevaluar en 6 semanas.  Esteroides:  Prednisona 1 mg/kg/d bid por 7 días. Berman, S.: Otitis media in children. N. Engl. J. Med. 332:1560-1565, 1995.  Si el derrame persiste más de 3 meses, deberá investigarse alergias, considerar tubos + miringotomía, y evaluar adenoidectomía por alta probabilidad de sordera.
  • 33. Tx: Otitis media crónica supurativa  Considerar Pseudomonas aeruginosa, S. aureus y anaerobios.  Utilizar antibiótico tópico.  Clindamicina + Cefalosporina de 3ª. generación o un inhibidor de B-lactamasas (Piperacilina + tazobactam).  En caso de otitis neonatal, debe considerarse como causa de sepsis e ingresar para Tx intra venoso.
  • 34. Miringotomía y colocación de tubos  Tubo de ecualización de presión (TEP)  OMA recurrente  OMA con complicación simultánea y contenido liquido crónico en el oido medio  Ponderar individualmente el riesgo-beneficio
  • 35. Indicaciones de colocar Tubos  Prudente observar al paciente durante un período no menor a 3 meses, solo si: el niño no tiene riesgo de sufrir problemas en el desarrollo del habla-lenguaje, o en el aprendizaje, o hipoacusia significativa  Considerar firmemente la cirugía  4 episodios recurrentes en 6 meses o 6 en un año  Retraso desarrollo habla-lenguaje, aprendizaje  Gravedad de los episodios y Presencia de complicaciones  Tolerancia a los antibióticos  Cambios esructurales visibles  Enfermedades asociadas (inmunodeficiencias, anomalías craneofaciales, retraso general del desarrollo) Schraff SA. Contemporary indications for ventilation tube placement. Current Opinion in Otolaryngology & Head & Neck Surgery. 16(5):406-411, October 2008.
  • 36. Eficacia  Disminuyen notablemente la incidencia de OMA  Convierten las infecciones del oído en una manifestación clínica más leve (menos dolor, hipoacusia e interrupciones del sueño)  Los episodios de otorrea pueden ser tratados de forma tópica únicamente, reduciendo abuso de antibióticos y complicaciones  En general los tubos permanecen colocados durante un año, la mayoría no requiere reinserción  1/3 recurre, son candidatos a reinserción, considerar adenoidectomía simultáneamente  Amigdalectomía no tiene asociación a otitis media recurrente McDonald S, Langton Hewer CD, Nunez DA. Grommets (ventilation tubes) for recurrent acute otitis media in children. Cochrane Database Syst Rev. 2008 Oct 8;
  • 37. Otitis externa Staphylococcus aureus. Pseudomonas aeruginosa. Proteus spp. E. faecalis. Acinetobacter spp. E. coli. Anaerobios (Peptoestreptococos, Bacteroides). Aspergillus/Cándida.
  • 38. Mastoiditis  Infección supurativa de las celdas masteoideas  Aguda  Infección supurativa de las celdillas mastoideas menor de un mes de duración • Mastoiditis con periostitis (inscipiente) • Osteitis aguda mastoidea (coalesciente)  Mastoiditis subaguda (enmascarada)  Mastoiditis crónica (meses a años) •Lewis K, Shapiro NL, Cherry JD.. Mastoiditis. In: Textbook of Pediatric Infectious Diseases, 6th, Feigin RD, Cherry JD, Demmler-Harrison GJ, Kaplan SL (Eds), Saunders, Philadelphia 2009. p.238.
  • 39. Complicaciones Absceso Citelli Sindrome Gradenigo
  • 40. Microbiología Lewis K, Shapiro NL, Cherry JD.. Mastoiditis. In: Textbook of Pediatric Infectious Diseases, 6th, Feigin RD, Cherry JD, Demmler-Harrison GJ, Kaplan SL (Eds), Saunders, Philadelphia 2009. p.238.
  • 41. Company Logo Manifestaciones clínicas
  • 42. Company Logo Diagnóstico  Imágenes:  Hallazgos clínicos sugestivos de complicaciones extracraneanas  Hallazgos clínicos sugestivos de complicaciones intracraneanas  Apariencia tóxica o grave  Otitis media aguda que no responde a antibióticos (Mastoiditis enmascarada) Vazquez E, Castellote A, Piqueras J, et al. Imaging of complications of acute mastoiditis in children. Radiographics 2003; 23:359.
  • 43. Lewis K, Mastoiditis. In: Textbook of Pediatric Infectious Diseases, 6th, Feigin RD, Cherry JD, Demmler-Harrison GJ, Kaplan SL (Eds), Saunders, Philadelphia 2009.
  • 44. Tratamiento  Quirúrgico  Antibióticoterapia por 3 semanas al menos  Aguda  Amoxicilina-clavulanato  Oxacilina + Cefotaxima  En casos severos o sospecha de complicación SNC sustituir oxacilina con Vancomicina  Crónica  Gentamicina + Piperacilina Tazobactam  Cefepime (P.aeruginosa)
  • 45. Sinusitis Inflamación de la mucosa que tapiza las cavidades y/o senos paranasales Se clasifica en: A) B) C) D) E) Aguda: 4 semanas Subaguda: 4 a 12 semanas Crónica: >de 12 semanas Recurrente Crónica agudizada
  • 46. Factores de Riesgo  Desorden sistémico (infección viral, alergia, inflamación, fibrosis quística, síndrome de cilios inmóviles, bronquiectasias)  Trauma facial  Nadadores, buceadores  Uso de drogas por vía nasal  Obstrucción mecánica: septum desviado, pólipos nasales, cuerpo extraño y tumores
  • 47. Company Logo Hallazgos patológicos:        Obstrucción Malfuncionamiento del aparato ciliar Secreciones espesas en volumen y calidad Rinitis Mucositis Aumento de presión intranasal Aspiración de moco
  • 48. Sugerencia mayor Sugerencia menor Dolor facial/presión Cefalea Obstrucción/bloqueo nasal Fiebre Descarga nasal/pus Halitosis Drenaje postnasal Fatiga Hiposmia/anosmia Tos y dolor a nivel dental Pus en cavidad nasal al examen Otalgia
  • 49. Sinusitis nosocomial:  Complicación cuyo factor de riesgo principal es el paciente críticamente enfermo en V/M  Las bacterias asociadas (generalmente es polimicrobiana) son:  Staphylococcus aureus  Pseudomonas aeruginosa  Serratia marcescens  Klebsiella pneumoniae  Enterobacter spp.  Proteus mirabilis
  • 50. Etiología: Bacteria: < 5 años 6-12 años > 12 años Hib ++++ ++++ ++++ Neumococo ++++ ++++ ++++ S aureus ++ ++ ++ Moraxella c +++ + ++ S pyogenes + ++ ++ S alfa/no h. S epidermidis Anaerobios ++ + ++ ++
  • 51. Company Logo Etiología:        Otros agentes: Adenovirus, influenza, parainfluenza y rinovirus Aspergillus spp Pseudallescheria boydii Alternaria y Curvularia spp Zigomicetos (Mucor spp) Scedosporium
  • 52. Company Logo Diagnóstico:  Radiografía de senos paranasales (lateral, Waters y cadwell)  La TAC se mantiene como el estándar en sinusitis complicadas:  Opacificación o disminución del tamaño del seno, nivel aire/líquido, engrosamiento de mucosa > 4 mm  Punción de senos paranasales (maxilar) para realizar cultivos, y endoscopía
  • 53. Cadwell Waters
  • 54. Company Logo
  • 55. Indicaciones de TAC  Recurrencias  Infecciones persistentes  Complicaciones orbitales o del SNC Aspiración de Senos  Fallo clínico  Pacientes inmunocomprometidos  Infecciones complicadas
  • 56. Company Logo
  • 57. Company Logo Tratamiento:        Amoxicilina + acido clavulánico Cefdinir Cefuroxime axetil Cefprozilo Azitromicina ? Claritromicina ? TMP-SMZ ??
  • 58. Sinusitis Crónica/Recurrente:  Evaluar alergias.  Antihistamínicos/antiinflamatorios.  Antibióticos por 3 o más semanas, o incluso hasta 7 días después de resolver síntomas.  Si se documenta hongo: utilizar esteroide tópico + Itraconazol/Voriconazol.  Si no hay resolución:  Cirugía endoscópica.
  • 59. Complicaciones: 1. Orbitales: Edema inflamatorio. Absceso subperióstico y orbital. Celulitis orbitaria. Neuritis óptica. 2. Osteítis frontal y maxilar. 3. Intracraneales: Empiema subdural y epidural. Trombosis de seno cavernoso o sagital. Meningitis y absceso cerebral.
  • 60. HR “Los experimentadores son como la hormiga, solo recogen y usan. Los razonadores se parecen a las arañas, que hacen telas de su propia sustancia, pero la vida media es la de la abeja, que obtiene su materia de las flores del jardín y el campo pero la transforma y la digiere con sus propias facultades” Francis Bacon (1561-1626)

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