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Resistencia bacteriana

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Resistencia bacteriana Resistencia bacteriana Document Transcript

  • USO RACIONAL DE ANTIBIOTICOSResistencia BacterianaDra. Jeannete Zurita Salinas resistentes a la penicilina y a la meticilina en los Estados Unidos han determinadoIntroducción que tengan un costo anual de 530 bil- lones de dólares. Estos costos elevados La resistencia bacteriana a los condicionan a que en los países en víasagentes antimicrobianos es un problema de desarrollo los antibacterianos seanserio de salud pública que involucra a prácticamente inalcanzables.todos los países alrededor del mundo.Inicialmente se consideró que afectaba Uno de los factores que ha con-principalmente a los patógenos hospita- tribuido a la emergencia de la resistencialarios, lamentablemente la resistencia es el incremento del volumen de losafecta no sólo a estas instituciones sino agentes antimicrobianos particularmentetambién a otras como guarderías y asilo los antibacterianos que son usados hoyde ancianos, por lo que la resistencia seha incrementado en los patógenos de la Aparición de la resistencia luego de lacomunidad. Conocido el problema la introducción del antibacteriano para uso clínicoindustria farmacéutica ha realizado RESISTENCIA FUE AÑO EN QUE LA INTRODUCCIÓN MICROBIANO REPORTADA AÑO DE LAmuchos esfuerzos para descubrir nuevos BACTERIA CLINICA ANTI-agentes pero no han sido tan halagadoreslos hallazgos, la mayoría son derivados dedrogas ya conocidas y en realidad en losúltimos veinte años apenas una nueva Penicilina Staphylococcus 1943 1947familia ha sido descubierta, las oxazolidi- Str.pneumoniae 1943 1976nonas, unos inhibidores ribosomales, el Oxacilinaa Staphylococcus 1960 1961resto de compuestos son apenas modifi- Vancomicinab Enterococcus 1956 1986caciones de los clásicamente conocidos.Además que el descubrir nuevos antimi- Vancomicinab Staphylococcus 1980 2002crobianos puede demandar por lo menos Linezolid Enterococcus 2000 2002unos veinte años y cada vez, los quelogran salir al mercado son más y más Tabla 1.- a Oxacilina o meticilina. Esta últimacostosos. Lo más grave es que una vez no se comercializa en América Latina.puesto el producto en circulación para b Vancomicina se descubrió en 1956, pero debido a su toxicidad y a la presencia de otrosuso clínico, la resistencia no tarda en antibacterianos menos tóxicos y costosos suaparecer como lo podemos observar en uso fue relegado hasta los años 80, en que esalgunos ejemplos de la Tabla 1. utilizada como último recurso en las infec- ciones causadas por Staphylococcus Uno de los mayores impactos que ha resistentes a oxacilina. Para el año 1992 el 15% o más de los S. aureus eran resistentes a oxa-tenido la resistencia bacteriana es el cilina. Lamentablemente en el 2002 se descri-económico. Se estima, por ejemplo que bieron las primeras cepas resistentes a van-las infecciones con microorganismos comicina. 6
  • USO RACIONAL DE ANTIBIOTICOSen día en las diferentes industrias. Se desde el punto de vista poblacional, far-estima que entre 35 millones a 50 mil- macocinético, molecular, farmacodinámi-lones de libras de antibacterianos son co y naturalmente el clínico.producidas anualmente en los USA sola-mente para uso en medicina humana La resistencia intrínseca de unapero el uso en veterinaria así como en bacteria a un antibacteriano se caracteri-agricultura en una variedad de animales y za por el hecho que es inherente a unaplantas, alcanza los 4,9 billones de dólares especie en particular, estos microorganis-de acuerdo a datos de la OMS. mos pueden perder los sitios blancos o poseer barreras naturales evitando que el En los años recientes, también se ha agente antibacteriano actúe al no poderconsiderado como contribuyente a este alcanzar su objetivo. Es una propiedadfenómeno al uso de antimicrobianos en innata de la bacteria y pueden estarlos hogares; varios estudios indican que involucrados uno o varios mecanismos delas bacterias con resistencia a los quími- resistencia.cos utilizados en los productos de Ejemplos de este tipo de resistencialimpieza del hogar muestran una dismin- intrínseca, "natural" o "salvaje" seución en la sensibilidad a los antibacteri- encuentran en la Tabla 2.anos. Por lo que se enfatiza cada vez másque el lavado con agua y jabón es sufi- El conocer la resistencia intrínseca es útilciente para mantener la higiene y para la identificación bacteriana y el lab-limpieza de los individuos en los hogares. oratorio de microbiología no debe repor- tar esta resistencia dentro del informe de El problema de la resistencia ha sido prueba de susceptibilidad antibacterianareconocido como tal desde hace tiempo (conocido comúnmente como antibiogra-con una número de organizaciones públi- ma).cas y privadas que han reclamado poracciones de parte de los organismos de Resistencia adquirida es un ver-salud como de la comunidad. Así la dadero cambio en la composición genéti-Organización Mundial de la Salud (OMS) ca de la bacteria de tal manera que si unpor ejemplo ha declarado que el fenó- antibacteriano alguna vez tuvo actividadmeno de la resistencia es uno de las pri- sobre esa bacteria, al adquirir resistenciaoridades en la salud pública. Pero los éste ya no es más efectivo. Hoy en día,esfuerzos por manejar la resistencia este tipo de resistencia es muy frecuenteantimicrobiana en general son insufi- debido a abuso y uso masivo de loscientes frente a la magnitud del proble- antibacterianos La tolerancia debe serma. considerada como un tipo de resistencia adquirida a pesar que el organismo per- Es importante distinguir las diversas manece sensible a la droga. Los antibac-formas o mecanismos que un microor- terianos actúan interfiriendo con algúnganismo tiene para demostrar su mecanismo del metabolismo del microor-resistencia a los antibacterianos. La ganismo, para inhibir su crecimientoresistencia bacteriana puede ser intrínse- (bacteriostático) o destruirlo (bactericida).ca o adquirida y puede ser analizada 7
  • USO RACIONAL DE ANTIBIOTICOS Resistencia intrínseca y mecanismos de acción Microorganismo Mecanismo presente Resistencia intrínseca Pobre afinidad a las proteínas fijadoras Enterococcus Cefalosporinas de penicilinas (PFP) Resistencia de bajo nivel por la Enterococcus Aminoglucósidos incapacidad del aminoglucósido de penetrar la pared celulara Producción de una ß-lactamasa de Ampicilina, amoxicilina, carbenicilina, Klebsiella pneumoniae espectro ampliado (BLEA)b ticarcilina. Ampicilina, amoxicilina, cefalosporinas Enterobacter spp y Producción de una ß-lactamas de primera y segunda generación y Serratia spp cromosómica del tipo AMP-Cc cefamicinas (cefoxitina) Gentamicina, tobramicina, netilmicina Presencia de una enzima modificante Providencia stuartii dibekacina. No afecta a amikacina de localización cromosómica AAC(2´)-Ia ni kanamicina Proteus penneri Cloranfenicol Proteus spp. Nitrofurantoína, polimixinas y tetraciclinas Baja permeabilidad de su membrana Penicilina. oxazoil penicilinas, Enterobacterias externa clindamicina, lincomicina Falta de producción de proteínas en la Streptococcus pyogenes Aminoglucósidos membrana externa Pseudomonas aeruginosa Trimetoprim-sulfametoxazol Falta de producción de proteínas en la Anaerobios Aminoglucósidos membrana externa Stenotrophomonas Imipenem Incapacidad de atravesar la membrana Bacilos Gram negativos celular, la molécula de vancomicina es Vancomicina muy grande para atravesar los canales proteicos porinas.Tabal 2.- a Esta resistencia puede ser superada al asociar con un # l actámico que actúe sobre la -pared como ampicilina o vancomicina.b Prácticamente todas las Klebsiella pneumoniae (Kpn) producen cromosómica y constitutiva-mente bajos niveles de esta enzima, es la SHV-1 (clase A de Ambler, grupo 2b de Karen Bush). Lapresencia de esta enzima confiere resistencia a todo el grupo amino y carboxipenicilinas.Excepcionalmente puede encontrarse un aislamiento de Kpn con sensibilidad intermedia e inclusoun muy pequeño número de sensibles, pero esto puede deberse a que el bajo nivel de enzima pro-ducido no es suficiente para inactivar completamente al antibacteriano. A pesar de esto, un ais-lamiento de Kph sensible a ampicilina debe ser confirmado en cuanto a su identificación bioquími-ca y su sensibilidad debido a que puede tratarse de un error en la identificación o en la prueba desusceptibilidad. Ponga atención entonces, en los aislados de Kpn sensibles a ampicilina, amoxicili-na, carbenicilina y ticarcilina pues son excepcionales. Esta enzima puede ser inhibida por losinhibidores de ß-lactamasas como sulbactam y ácido clavulánico.c La enzima tipo AMP-C pertenece a la clase C de Ambler, grupo 1 de Karen Bush. En las cepas sal-vajes o silvestres, esta se expresa en forma inducible. Es reversible y son resistentes a la inhibiciónpor los inhibidores de ß-lactamasas como sulbactam, tazobactam y ácido clavulánico. Puede haberexcepciones con las sulfonas como sulbactam y tazobactam. 8
  • USO RACIONAL DE ANTIBIOTICOS En esta continua lucha por la super- pueden conferir resistencia avivencia, las bacterias han desarrollado aminoglucósidos y a quinolonas enmecanismos muy diversos para evitar la Pseudomonas.acción de estos antibacterianos, los más - La mutación que causa un cambio enfrecuentes son cuatro, mediante los la diana de la pared celular delcuales las bacterias: Staphylococcus aureus debido a la1. Logran limitar la concentración presencia del gen mecA, confiere intracelular del antibacteriano a través resistencia no sólo a oxacilina sino del sistema de eflujo también a todos los ß-lactámicos2. Pueden neutralizar al antibacteriano incluídas cefalosporinas e imipenem. mediante enzimas "inactivantes", ésta - La mayoría de las ß-lactamasas de neutralización puede ser reversible o espectro extendido (BLEE) tienen una irreversible actividad incrementada en contra de3. Impiden la penetración del antibacteri- ceftazidima y aztreonam y disminuida ano al alterar los sitios blanco o crear en contra de cefotaxima. Si en las ß- nuevas vías metabólicas lactamasas SHV y TEM se produce la4. Alteran la permeabilidad de la mem- sustitución de una serina por glicina brana celular bacteriana limitando el en el aminoácido 238 causa una dis- ingreso del antibacteriano. minución de la actividad hidrolítica en La bacteria puede utilizar uno de los contra de la ceftazidima pero incre-mecanismos mencionados o puede hacer menta la actividad en contra de cefo-uso de varios de ellos para ser resistente taxima.a un antibacteriano o a varias familias deantibacterianos, en ocasiones es impresio- MECANISMOS DE DISEMINACION DEnante como con un sólo mecanismo que LOS GENES DE RESISTENCIAcambie, éste puede conferir resistencia avarios antibacterianos. Ejemplos: La bacteria, que es una célula pro-- La producción de una enzima en cariota, tiene una sola molécula de ADN Pseudomonas aeruginosa puede con- enrollada, compacta, está unido a la ferir resistencia a un aminoglucósido membrana citoplásmica pues carece de en particular, pero la presencia del membrana nuclear. En este único cromo- mecanismo de impermeabilidad con- soma bacteriano se encuentran todos los fiere resistencia a toda la familia de genes que pueden ser de dos tipos: genes aminoglucósidos. estructurales y genes reguladores. Los- La producción de la enzima ß-lacta- primeros tienen secuencias de bases que masa de espectro extendido en codifican cadenas polipeptídicas o Klebsiella pneumoniae confiere moléculas de ADN y los segundos única- resistencia a todas las cefalosporinas mente tienen una función reguladora de primera a cuarta generación. sobre los primeros. De tal manera que los- La presencia de la porina OprD en la genes reguladores actúan activando o Pseudomonas aeruginosa, confiere deteniendo el trabajo de los genes estruc- resistencia a imipenem pero no a turales de acuerdo con las necesidades de meropenem ni ceftazidima. las bacterias.- Los mecanismos de impermeabilidad 9
  • USO RACIONAL DE ANTIBIOTICOS La aparición de resistencia en un plásmido integrado en el cromosoma demicroorganismo suele ser consecuencia una bacteria abandona éste para conver-de una mutación, que es un cambio o tirse de nuevo en plásmido libre puedealteración en la secuencia de los nucleóti- arrastrar pegado a él otros genes con-dos del ADN de la bacteria, no relaciona- tiguos del cromosoma o dejar alguno dedos con la transferencia de material sus genes en el cromosoma de tal man-genético. Una mutación es irreversible, era que puede producirse un intercambiopoco frecuente y afectan a un carácter, es de genes dentro de la bacteria entre eldecir el daño que produce es muy especí- cromosoma y los plásmidos. El gen quefico. Cuando una bacteria se hace codifica la ß-lactamasa que media laresistente a un antibacteriano, sus resistencia a penicilina/ampicilina endescendientes suelen heredar esta carac- Staphylococcus aures está localizado enterística y con el tiempo esta resistencia un plásmido, mientras que el gen quese difunde ampliamente entre todas las codifica la ß-lactamasa que media labacterias de la misma especie. Los resistencia a ampicilina y ticarcilina enantibacterianos no son mutagénicos sólo Klebsiella pneumoniae está localizado encrean presión de selección. En otras oca- el cromosoma.siones, los microorganismos sin necesidadde que éstos sean sus descendientes uti- Los plásmidos son moléculas circu-lizando mecanismos de transferencia de lares de ADN extracromosómico, son por-material genético, conocido como tadores de genes no esenciales para laresistencia transmisible, pueden ser bacteria y se replican independiente-capaces de transmitir la resistencia a la mente del cromosoma bacteriano. Sumisma especie o a una distinta. Esto se tamaño es menor al del cromosoma y enrealiza debido a la presencia de plásmidos una misma bacteria pueden coexistir var-y transposones. Actualmente se admite ios de estos pedazos de ADN extracromo-que los mecanismos de transferencia de somal. La información que codifican losmaterial genético tienen un papel impor- plásmidos no es esencial para la bacteria,tantísimo en la diseminación de resisten- aunque su presencia puede suponer ven-cia bacteriana a diversos antibacterianos. tajas frente a condiciones hostiles. LosLa transferencia de material genético se plásmidos pueden ser determinantes dehace a través de un plásmido al cromoso- patogenicidad si codifican toxinas, o fac-ma y puede ocurrir por un evento simple tores de virulencia; hay plásmidos sexu-de recombinación, proceso facilitado por ales que codifican los pili que permiten lalos transposones o puede hacerse de un transferencia de genes cromosómicos yplásmido a otro, es lo que se denomina los clásicos plásmidos R (determinantes"recombinación". La cadena de ADN del de resistencia) que codifican enzimasplásmido se abre y se suelda a la cadena responsables de la resistencia en bacte-del cromosoma o de otro plásmido que rias Gram negativas a los antibacterianos.evidentemente aumenta de tamaño al Los plásmidos crípticos son denominadoincorporar más material genético. Los así debido a que su función aún no haplásmidos integrados en el cromosoma sido establecida.pueden separarse de éste convirtiéndosede nuevo en plásmidos libres. Cuando un Los plásmidos pueden transferir 10
  • USO RACIONAL DE ANTIBIOTICOSresistencia entre bacterias Gram negati- replicándose y expresándose con éste.vas y positivas, este evento se consideró Muchos genes de resistencia que sonque era improbable, sin embargo puede mediados por plásmidos como la produc-ocurrir tanto en el laboratorio como en el ción de enzimas que bloquean a losintestino de ratones gnotobiótico, lo que antibacterianos ß-lactámicos, tetracicli-sugiere que esta transferencia entre bac- nas y aminoglucósidos son organizadasterias no relacionadas puede ser impor- en transposones los cuales pueden tenertante en la naturaleza. un rango de huéspedes bacterianos mucho mayor que la de los plásmidos Los mecanismos por los que las bac- Los transposones conjugativos de lasterias pueden adquirir material genético bacterias Gram positivas son capaces dede otras bacterias o fagos (virus que uti- transferirse directamente sin la presencializan bacterias para su desarrollo y repro- de plásmidos. La transformación que es laducción) son: incorporación directa de ADN libre en las Transformación células bacterianas, también puede ser Transducción importante para la evolución de la Conjugación resistencia en Neisseria y especies de Streptococcus. Estos mecanismos de diseminaciónde los genes de resistencia ocurren fun- TRANSDUCCION: transferencia dedamentalmente dentro de las mismas ADN cromosómico o plasmídico de unaespecies bacterianas, pero son posibles bacteria a otra utilizando como vehículoincluso entre especies bacterianas distin- un bacteriofago. Estos se replican dentrotas. Así al parecer la resistencia a la ampi- de las células bacterianas hasta lisar lacilina de las especies Haemophilus célula o pueden integrarse en el genomainfluenzae fue adquirida de una sin producir la muerte.Escherichia coli, ¿En qué lugar? En elintestino grueso, donde el número de CONJUGACIÓN: consiste en el inter-bacterias alcanza la concentración de cambio de material genético entre dos1012-13 y esta superpoblación bacteriana bacterias (donante y receptora) mediantefavorece estos intercambios genéticos contacto físico entre ambas. En bacteriasentre las bacterias. Gram negativas la unión del donante y receptor se efectúa mediante los pili con- TRANSFORMACIÓN: consiste en la jugativos que posee el donante. Los piliincorporación por una bacteria de ADN conjugativos son estructuras en forma delibre presente en el medio procedente de tubo hueco que unen al donante con ella lisis de otras bacterias. Este material receptor y a través de las cuales pasa elmóvil, muy pequeño de ADN capaz de material genético (plásmidos) entre las"saltar" de una bacteria a otra se denomi- bacterias. La formación de estos pili estana transposon y puede insertarse por sí codificada por plásmidos. El ejemplo típi-mismo tanto en el cromosoma bacteri- co de plásmido que codifica un pili con-ano, como en el ADN plasmídico. Una vez jugativo es el plásmido F o factor F. Lasdentro de la bacteria receptora el ADN ha bacterias donantes tienen este plásmido yde integrarse en el cromosoma receptor, se llaman F+; las bacterias receptoras 11
  • USO RACIONAL DE ANTIBIOTICOScarecen de este plásmido y se llaman F-. Staphylococcus resistente a oxacilinaDurante la conjugación el plásmido F se o como en el caso de Neisseria gonor-replica en la bacteria donante y una copia rhoeae estas proteínas sean produci-pasa de la bacteria donante (F+) a la das en cantidad diferente.receptora, que al terminar el proceso 2) Producción de ß-lactamasas quehabrá pasado de ser F- a ser F+. A veces hidroliza a las penicilinas. En las bac-el plásmido F se integra en el cromosoma terias Gram negativas los ß-lactámicosbacteriano, lo que puede tener como con- entran a la célula bacteriana a travéssecuencia que en las siguientes transfer- de los canales proteicos porinas, unaencias de plásmido F éste se transfiera vez que alcanzan el espacio periplás-acompañado de diversos genes del cro- mico son inactivados por las ß-lacta-mosoma que se pegan al plásmido cuan- masas que destruyen las moléculas deldo sale del cromosoma. Cuando esto ß-lactámico, antes que tenga la opor-ocurre, se transfieren conjuntamente con tunidad de alcanzar su objetivo: lasel plásmido F los caracteres codificados PFP. En cambio en el caso de las bac-por estos genes del cromosoma que se terias Gram positivas las enzimas ß-adhirieron al plásmido y se pasaron junto lactamasas son excretadas extracelu-con el de una bacteria a otra. larmente y destruyen al ß-lactámico antes que ellos tengan la oportunidadMECANISMOS DE RESISTENCIA DE de entrar a la célula bacteriana.ACUERDO A LA CLASE DE ANTIBACTE- Cuando la destrucción de la penicilinaRIANO. hace que disminuya la concentración por debajo de la concentraciónBETA-LACTAMICOS inhibitoria mínima (CIM) la bacteria se reproduce nuevamente. Las bacteriasLa resistencia a este grupo de antibacteri- Gram negativas producen una var-anos es debida a los siguientes mecanis- iedad mucho mayor de ß-lactamasasmos: que las Gram positivas. Así, las enter-1) Modificaciones en cantidad y/o calidad obacterias son capaces de producir las de los componentes de la pared celular denominadas ß-lactamasas de espec- por ejemplo las PFP (proteínas fijado- tro ampliado transferibles por plásmi- ras de penicilina). Estas proteínas se dos, que producen resistencia a peni- encuentran tanto en bacterias Gram cilinas y cefalosporinas de primera negativas como positivas y son alter- generación. Estas enzimas son tam- adas por mutación de tal manera que bién producidas en forma común por el ß-lactámico no pueda ligarse a ellas Haemophilus influenzae, N. gonor- o haya una disminución en la afinidad rhoeae, Vibrio cholerae y por el antibacteriano. Este mecanismo Pseudomonas aeruginosa. Existen está presente en Streptococcus pneu- además otras ß-lactamasas, las de moniae, Streptococcus beta hemolítico espectro extendido que confieren o grupo viridans. Puede ocurrir tam- resistencia a penicilinas cefalosporinas bién que estas proteínas sean reem- de primera a cuarta generación y plazadas por otras con características monobactámicos (aztreonam) y se diferentes como en el caso de encuentran en Klebsiella pneumoniae, 12
  • USO RACIONAL DE ANTIBIOTICOS E. coli, P. aeruginosa; y ß-lactamasas Clostridium difficile, Pseudomonas puti- de producción inducida como conse- da, y Enterococccus). La mayor parte de cuencia de la acción de imipenem, las cefalosporinas son bastante meropenem, ácido clavulánico entre resistentes a la acción enzimática de ß- otros, como ocurre en cepas de lactamasas segregadas por S. aureus Enterobacter sp, Morganella, P. aerugi- mientras que son más fácilmente inacti- nosa Serratia spp y algunas especies vadas en el espacio periplásmico de las de Clostridium. bacterias Gram negativas antes de alcan-3) Disminución de la permeabilidad de la zar su blanco en la membrana interna de membrana externa, mecanismo que la pared celular. La excepción son algunas ocurre en Gram negativas en las que cefalosporinas de segunda y tercera gen- la penetración del antibacteriano ß- eración que son resistentes a las ß-lacta- lactámico es a través de canales prote- masas de las bacterias Gram negativas icos porinas; de esta manera la bacte- aunque hay también especies resistentes ria llega a ser resistente debido a que a las de tercera generación como los ß-lactámicos deben alcanzar las Citrobacter spp., Pseudomonas spp., PFP situados en la membrana interna Enterobacter spp., y Serratia spp. para poder ejercer su acción.4) Fenómeno de tolerancia, que ocurre en PENICILINAS cepas de cocos Gram positivos La resistencia es debida a la producción (Staphylococcus, Enterococcus, de ß-lactamasas que hidrolizan la unión Streptococcus) en que la acción del ß-lactámica, alteración de las PFP blanco antibacteriano es sólo bacteriostática, de la acción del antibacteriano, o por ya que no disminuye después de un alteración de la permeabilidad de la pared tiempo dado el número previsible de que evita la penetración del mismo. organismos viables. CARBAPENEMICOSCEFALOSPORINAS Similar a la de los otros ß-lactámicos:La resistencia a este grupo de antibacteri- falla para atravesar la membrana externaanos es debida a: 1) la penetración del (impermeabilidad), producción de ß-lac-antibacteriano es dificultada por los tamasas y deficiencia para ligarse a laslipopolisacáridos y proteínas de la pared PFP.celular, como se observa en las bacteriasGram negativas, 2) menor afinidad por el AZTREONAMantibacteriano de las PFP como en S. Similar a los carbapenémicosaureus, 3) a la producción de ß-lacta-masas y 4) Otro posible mecanismo de INHIBIDORES DE ß-LACTAMASASresistencia es la unión en el medio de la Los inhibidores son sulbactam, tazobac-cefalosporina con la ß-lactamasa excreta- tam y ácido clavulánico. La resistencia ada lo que previene la unión del antibacte- la acción de estos inhibidores puede serriano con la PFP 1) intrínseca porque la bacteria produce ß-lactamasas cromosomales que no son Este grupo, no tiene actividad sobre inhibidas como es el caso en Serratia spp,Listeria monocytogenes, Legionella, Citrobacter freundii, Enterobacter spp y P. 13
  • USO RACIONAL DE ANTIBIOTICOSaeruginosa), 2) por hiperproducción de ß- caso en los ribosomas, como aconte-lactamasa que no es compensada por la cen en cepas de Enterococcus.acción del sulbactam, clavulánico otazobactam, o 3) que la actividad de la ß- CLINDAMICINAlactamasa sobre el antibacteriano asocia- La resistencia a este antibacteriano esdo haga que la actividad del mismo sea debida a 1) alteraciones en el sitio blancotan disminuída que no se compensa por de la actividad del antibacteriano, el ribo-la adición de un inhibidor. Estas dos últi- soma, 2) producción de una enzima quemas se observan en cepas de E.coli y cataliza un componente del antibacteri-Klebsiella sp. ano como en cepas de Staphylococcus.AMINOGLUCOSIDOS CLORANFENICOLLa resistencia en este grupo de antibacte- En ambos grupos bacterianos, Gram posi-riano es debida a: tivos y Gram negativos la inactivación del1) Por producción de una o varias enzi- antibacteriano es debida a la enzima mas inhibidoras (adenilasas, acetil- intracelular, la cloranfenicol-acetiltrans- transferasas, fosforilasas) capaces de ferasa, Recientemente se ha descrito una modificar el proceso de transporte del resistencia originada en una disminución antibacteriano a través de la mem- de la permeabilidad celular en relación brana citoplasmática. El efecto de las con cepas de E. coli. enzimas dependerá de su afinidad por el aminoglucósido en cuestión. Si la GLUCOPEPTIDOS afinidad es grande, la inactivación del Se origina en una proteína (constitutiva antibacteriano puede producirse aún de acción cromosómica) que produce en bajas concentraciones de la enzima. resistencia de bajo nivel a vancomicina. La distribución geográfica de la En ocasiones es posible que se presente el resistencia a esta familia de antibacte- fenómeno de tolerancia lo que se manifi- rianos es variable para sus distintos esta en una menor acción antibacteriana. miembros. Así, se encuentra amplia y Por ser incapaces de atravesar la mem- mundialmente distribuida para la brana celular no actúan sobre los bacilos kanamicina y la estreptomicina, pero la Gram negativos. Existe también resisten- resistencia a la amikacina posee una cia natural a estos antibacterianos en distribución geográfica mucho más Lactobacillus, Pediococcus y Leuconostoc. restringida. La aparición de cepas resistentes de2) Alteraciones en el transporte del Enterococcus se debe a: antibacteriano al interior de la célula, 1) Una alteración de la pared celular orig- como se han descrito E. coli, S. aureus inada en la síntesis de una proteína y Salmonella; defectos en la perme- inducida por ambos glucopéptidos. abilidad de la pared o en ocasiones por Esto se refleja en una menor afinidad falta de producción de proteínas en la de la vancomicina y teicoplanina a los membrana externa, como ocurren nat- componentes de la pared celular. uralmente con bacterias anaeróbicas y 2) La proteína anómala es inducida sólo Streptococcus. por la vancomicina, de ahí que el3) Alteraciones en el sitio blanco, en este microorganismo presente resistencia 14
  • USO RACIONAL DE ANTIBIOTICOS sólo a ese fármaco 2) Alteraciones en el mecanismo de pen-3) La proteína se sintetiza espontánea- etración a través de las porinas en la mente. membrana externa de los bacilos Gram negativos como en el caso de E.MACROLIDOS coli y P. aeruginosa.Puede deberse a: 3) Dificultades en la incorporación de la1) Menor permeabilidad de la pared celu- droga a la bacteria debido a lar al antibacteriano como ocurre en el alteraciones energéticas de la mem- caso de las enterobacterias, que le brana citoplásmica como en el caso de confiere una resistencia natural, sin E. coli. embargo los macrólidos pueden 4) Incremento del eflujo debido a la mostrar una baja a moderada activi- acción de una proteína transportadora dad frente a este grupo de microor- que expulsa la droga fuera de la bac- ganismos, esto se puede observar en el teria, mecanismo observado principal- tracto intestinal donde el pH básico y mente en S. aureus. la concentración de la droga muy alta produce un efecto potenciador de la RIFAMPICINA actividad de los macrólidos. Esto Se origina en mutaciones del blanco con- determina que algunas drogas de esta stituido por la ARN-polimerasa familia se utilicen para decontami- nación o tratamiento de infecciones TRIMETOPRIMA-SULFAMETOXAZOL intestinales causadas por enterobacte- La resistencia es debida a la producción rias, siendo el más activo azitromicina de la enzima dihidropteridoato-sintetasa que incluso tiene actividad sobre resistente a la unión con la sulfamida. En Shigella. el caso de trimetoprima, la enzima2) Una alteración en sitio blanco: el ribo- resistente a la unión es la dihidrofolato- soma, como se observa en S. pyo- reductasa. La resistencia a la sulfonamida genes. S aureus, S. pneumoniae, C. es un ejemplo clásico de una alteración diphtheria, B. fragilis, C perfringens y en la vía metabólica, pues en caso de no especies de Listeria y Legionella. requerir PABA extracelular la bacteria3) Hidrólisis del antibacteriano por la puede también utilizar ácido fólico pre- enzima eritromicina estearasa produci- formado. da por algunas enterobacterias como E. coli. TETRACICLINAS Las bacterias Gram negativas a menudoQUINOLONAS son resistentes a la tetraciclina debido aExiste resistencia cruzada entre las difer- la presencia de bombas de eflujo. Estasentes quinolonas. Por ahora se conocen bombas son proteína de los canales decuatro mecanismos por los cuales las porinas que pueden activamente exportarbacterias son resistentes a este grupo, al antibacteriano hacia fuera de la bacte-éstos son: ria tan rápido como cuando es trans-1) Mutaciones cromosómicas de la ADN- portado activamente o difundido dentro girasa observadas en S. aureus, E. coli, de la célula bacteriana. La resistencia a la C jejuni. tetraciclina es debida a una disminución 15
  • USO RACIONAL DE ANTIBIOTICOSen la capacidad de penetrar al interior de sustrato sobre el que actúa una ß-lacta-la bacteria o a que la bacteria logra masa en particular y la actividad queexportar el antibacteriano hacia el exteri- tiene el ácido clavulánico sobre la enzima.or. La otra clasificación se basa en la estruc- tura molecular de la enzima, por lo que laß-LACTAMASAS secuencia de los aminoácidos es tomadaEl mecanismo de resistencia mas fre- en cuenta.cuente y diseminado es el de la produc- Las ß-lactamasas pueden ser inducibles yción de enzimas ß-lactamasas, por lo que constitutivas. En el primer caso la pro-requiere ser entendido muy bien para el ducción es iniciada, o inducida, cuando lamanejo de los pacientes con infecciones bacteria alberga un gen de ß-lactamasa yproducidas por este tipo de bacterias. es expuesta al antibacteriano ß-lactámi-Estas enzimas son producidas por las co. La acción de la droga sobre la paredbacterias, para hidrolizar el anillo ß-lac- bacteriana activa un mecanismo genéticotámico del antibacteriano. La mayoría de en cascada que inicia la elaboración de ß-ß-lactamasas inactivan a la penicilina o lactamasa. La producción de enzimacefalosporinas pero algunas pueden inac- puede suspenderse cuando la droga notivar a ambos antibacterianos. La mayoría está presente cerca de la bacteria o a susde bacterias Gram positivas excretan sus alrededores. Por lo tanto para detectarß-lactamasas así que la droga es inactiva- esta enzima en el laboratorio esta debeda extracelularmente, fuera de la bacteria. ser "inducida". Un clásico ejemplo es elA diferencia de las bacterias Gram negati- colocar una cepa de S. aureus en una cajavas las ß-lactamasas permanecen dentro de agar, colocar un disco de oxacilina ede la bacteria en el espacio periplásmico, incubar toda la noche. Al siguiente díacapa que queda entre la membrana exter- una muestra es tomada del crecimientona y la membrana citoplasmática. La pro- alrededor de la zona de inhibición delducción de ß-lactamasas puede estar disco de oxacilina (donde la produccióncodificada en el cromosoma, en un plás- de ß-lactamasa es inducida) ß-lactamasa.mido o en un transposón. Así la ß-lacta- La constitutiva es aquella enzima que esmasas del S. aureus es plasmídica, mien- producida continuamente por la bacteria.tras que la de Klebsiella pneumoniae es Un ejemplo es la producción de la enzimacromosomal. Hasta finales de los años 50 cromosomal SHV-1, que inactiva a ampi-solo se conocían las penicilinasas plas- cilina y ticarcilina por parte de K. pneu-mídicas producidas por S. aureus, luego moniae.en los años 60 se describieron las ß-lac- Los nombres de las ß-lactamasas derivantamasas plasmídicas que afectaban a las de muchos variables, así la enzima TEM,penicilinas y sus derivados además delas agrupada dentro del grupo 2 de Bushcefalosporinas de primera y segunda gen- deriva de las iniciales del primer pacienteeración. del que fue aislada, él tenia una infec- ción por E. coli y se puso este nombre enClasificación de las ß-lactamasas: el año 1965. Otra enzima del mismoBásicamente hay dos grandes clasifica- grupo es la SHV, cuyo nombre deriva deciones: la de Karen Bush y la de Ambler. variante sulfidrilica (del inglés "sulfhydrylLa primera se basa principalmente en el variant"). Una característica principal del 16
  • USO RACIONAL DE ANTIBIOTICOSgrupo 2 de Bush es su inhibición por el cación de Amber)ácido clavulánico, el cual se une a las ß- ß-lactamasa de espectro ampliado comolactamasas e interfiere con la inactivación TEM-1, TEM-2 SHV-1, ß-lactamasa dede penicilina y ampicilina. La ß-lactamasa espectro extendido como TEM SHV K1TEM-1 es la enzima que confiere resisten- CTX-M, metaloß-lactamasas, ß-lacta-cia de Enterobacteriaceae, Haemophilus masas tipo ampC que son mediadas porinfluenzae, Moraxella catarrhalis, plásmidos y las ß-lactamasa tipo OXA deEnterococcus spp., Staphylococcus spp y acuerdo a la clasificación de Bush.Neisseria gonorroheae y es detectada en Tabla 3el laboratorio mediante la prueba de cefi-nasa cromogénica. En el caso de N. gon- Las ß-lactamasas de espectro ampliadoorrhoeae una prueba de cefinasa negativa (BLEA) están agrupadas dentro del grupono es indicativa que sea sensible a los ß- 2b de Bush y son de clase A segúnlactámicos pues esta bacteria, puede Amber, están básicamente mediadas portener otro mecanismo de resistencia a plásmidos y son inhibidas por el ácidopenicilina como es una alteración de las clavulánico. Cuando una bacteria producePFP, es decir puede haber cepas no pro- gran cantidad de esta enzima, la resisten-ductoras de ß-lactamasas resistentes a cia puede alcanzar también a cefalotina ypenicilina. Una bacteria que produzca cefazolina. Ejemplo TEM-1 es la enzimaTEM-1 significa que será resistente a responsable de la resistencia observadaampicilina amoxicilina carbenicilina en E. coli a ampicilina, si la producción esmezlocilina penicilina y ticarcilina. La enz- de alto nivel entonces la bacteria seráima SHV también es responsable para la resistente a ampicilina, cefalotina y cefa-resistencia a ampicilina observada en las zolina.Enterobacteriaceae. Este grupo bacteriano ß-lactamasa de espectro extendido (BLEE)produce diferentes tipos de ß-lactamasas: se presentan por mutaciones puntualesClase A, B, C D (de acuerdo ala clasifi- en 1 o 2 nucléotidos de la secuencia de Clasificación de las ß-lactamasas mas frecuentemente encontradas en la práctica clínica. AMBLER BUSH CARACTERISTICAS EJEMPLOS A 2 Inhibibles por ácido clavulánico 2ª Penicilinasa del Staphylococcus 2b BLEA: TEM-1 2be BLEE: TEM-3 2br Inhibidores de TEM 2f Carbapenemasas: IMI-1 B 3 Metaloenzimas IMP-1 C 1 Cromosómica inducible no inhibible AmpC por ácido clavulánico D 2d Hidroliza OXA OXA-1Tabla 3 17
  • USO RACIONAL DE ANTIBIOTICOSlos determinantes genéticos de las BLEA que la mayoría de las BLEE enes decir en los genes que codifican TEM- Norteamérica (EUA, Canadá, México) y1, TEM-2 y SHV-1. Están ampliamente Norte de Sudamérica (Colombia,distribuidas en E. coli, K. Pneumoniae, Venezuela, Ecuador) son ceftazidimasas.B.cepacia, C. ochracea, Citrobacter spp, Más del 50% de las cepas BLEE sonEnterobacter spp, Morganella morgani, resistentes también a quinolonas.Proteus spp, Pseudomonas aeruginosa, Las metalo-ß-lactamasas requieren zinc ySalmonella spp, Serratia marcescens y otros cationes para activarse. Estas enzi-Shigella dysentariae. Los genes se local- mas son capaces de hidrolizar a los car-izan en plásmidos y transposones y gen- bapenémicos (Imipenem, meropenem,eralmente llevan otros genes de resisten- ertapenem) y otros ß-lactámicos, exceptocia estos pueden ser para aminoglucósi- monobactámicos. No son inhibidas por eldos o trimetoprima-sulfametoxazole. Las ácido clavulánico y son infrecuentes en elBLEE se caracterizan por hidrolizar todas grupo de las enterobacterias, es encon-las penicilinas, todos las cefalosporinas trada en P. aeruginosa y Acinetobacter.(no las cefamicinas) y aztreonam y son Las ß-lactamasas tipo AmpC, se codificaninhibidas por los inhibidores ß-lactámicos en el gen ampC localizado en el cromoso-como el ácido clavulánico. Ejemplos de ma de la mayoría de enterobacterias. EnBLEE son: TEM, SHV, K1 y CTX-M. Fueron este tipo de enzima es importante la can-descritas por primera vez en 1982 en tidad de la producción, la misma queAlemania y luego en Francia. Hay un sin- varía de especie a especie y de cepa anúmero de tipos de cada uno, así hay cepa. Así especies con bajo nivel de pro-aproximadamente 100 tipo de TEM-BLEE ducción de AmpC-ß-lactamasa (E. coli,y unos 30 tipos de SHV-BLEE. La enzima Shigella), permanece susceptible a ampi-K1 se produce en las cepas de Klebsiella cilina y cefalosporinas, mientras queoxytoca. Es una enzima que confiere especies que son altamente productorasresistencia a ampicilina, pero si es hiper- (E. cloacae y C. freundii) son resistente aproductora la resistencia puede alcanzar a ampicilina y cefalosporinas de primeratodas las penicilinas, cefuroxima, aztreon- generación. Esta hiperproducción les con-am y ceftriaxona, pero se mantiene sensi- fiere a estas dos especies una resistenciable a ceftazidima con una CIM a cefotaxi- intrínseca, por lo que reportar una pruebama, ligeramente elevada. La enzima CTX- de susceptibilidad (antibiograma) enM es mediada por plásmidos y se encuen- estos dos grupos bacterianos, es incorrec-tra en E. coli, K. pneumoniae y otras to. Esta enzima además depende de sienterobacterias. Estos aislados son puede ser inducida o no, así los niveles deresistentes a cefotaxima y tienen una AmpC producida por una bacteria dada,reducida actividad a los inhibidores ß-lac- es incrementada por exposición de estatámicos. La presión selectiva creada por bacteria a ciertas drogas ß-lactámicas enel empleo de cefalosporinas de 3era gen- un proceso conocido como "inducción".eración, particularmente ceftriaxona, ha Un ejemplo clásico es la exposición de E.sido descrita como uno de los más impor- cloacae a un agente inductor, hace quetantes factores en la aparición de BLEE. La esta bacteria produzca grandes canti-mayoría de las BLEE en el Cono Sur dades de AmpC-ß-lactamasa lo cual daAmericano son cefotaximasas, mientras lugar a una resistencia que alcanza a las 18
  • USO RACIONAL DE ANTIBIOTICOScefalosporinas y a las cefamicina. Cuando confieren resistencia de bajo nivel a peni-el ß-lactámico es removido de la bacteria, cilina y muchas no son bloqueadas poresta revierte su producción de ß-lacta- los inhibidores ß-lactámicos. Algunas demasa a niveles muy bajos y otra vez el estas enzimas son también BLEE.Enterobacter se vuelve sensible acefalosporinas y cefamicinas. Los agentes Resumiendo, para entender los"inductores" son en orden decreciente mecanismos de resistencia por produc-carbapenémicos (son los más fuertes ción de ß-lactamasa en una enterobacte-inductores), ácido clavulánico, sulbactam, ria, es necesario plantearse las siguientestazobactam, aztreonam, cefalosporinas de interrogantes:3era y 4ta generación (son los másdébiles inductores). Las bacterias que pro- 1) En que géneros se encuentra ß-lac-ducen ß-lactamasa inducible son C. fre- tamasas?undii, Enterobacter spp, M. morganii, Prácticamente en todas las bacterias,Providencia spp, S. marcescens y Hafnia siendo las Gram negativas lasalvei. Cuando se produce una mutación que mayor variedad deen el gen ampC de las enterobacterias enzimas producepuede resultar en un incremento de la 2) ¿Que tipo de actividad tiene?producción de ß-lactamasa. Esto es inde- - Penicilinasa?pendiente de la exposición a una droga - Cefalosporinasa?inductora y generalmente se presenta 1 - Beta-lactamasa de espectro amplia-en 106 a 108 bacterias es decir la proba- do?bilidad de mutación es muy baja y por lo - Beta-lactamasa de espectro extendi-general estas cepas no sobreviven dentro do?de una gran mayoría de cepas sensibles a - Carbapenemasa (metalo-ß-lacta-menos que se vean bajo una presión masa)?selectiva como sucede en una prolongada 3) ¿Qué nivel de producción de ß-lac-terapia antimicrobiana, pues incrementa tamasa?la proliferación de mutantes resistentes. - Bajo nivel (o basal)AmpC-ß-lactamasa puede ser también - Moderadomediada por plásmidos, éstos han sido - Alto niveldescubiertos es muchas especies de 4) ¿Dónde se encuentra codificado?enterobacterias y lo más probable es que - Cromosómicose deriven del cromosoma de C. freundii, - PlasmídicoE. cloacae y M. morganii. Estos aislados - En trasposonesproducen grandes cantidades de AmpC- 5) ¿Cuál es su modo de producción?ß-lactamasa confiriendo resistencia a - Induciblecefalosporinas, cefamicinas, penicilinas y - Constitutivocombinaciones con inhibidores ß-lactámi- 6) ¿Qué tipo de resistencia confiere?cos. La expresión es generalmente de alto - Naturalnivel y constitutiva. - Adquirida:Las OXA ß-lactamasa fueron detectadas - Por mutaciónoriginalmente en P. aeruginosa, esta - Por adquisición de plásmidoshidroliza oxacilina y cloxacilina. También 7) ¿Es inhibida por inhibidores de ß- 19
  • USO RACIONAL DE ANTIBIOTICOSlactamasa? agrandamiento del halo por acción del - Ácido clavulánico clavulánico. Este método de tamizaje - Sulbactam debe ser confirmado por el método - Tazobactam descrito en el CLSI (Clinical Laboratory8) ¿Cómo se ve en la prueba de sus- Standards Institute).ceptibilidad (antibiograma) o cuál essu fenotipo? 10) ¿Cómo detecta este mecanismo de - Sensible resistencia en la prueba de susceptibil- - Intermedio idad por difusión por disco (antibi- - Resistente ograma)?9) ¿Modifica la interpretación de la - Prueba de susceptibilidadprueba de susceptibilidad? - Achatamiento En la siguiente figrura se puede obser- - Ojo de cerraduravar la forma de realizar un tamizaje de las - Alargamiento (óvalo)bacterias productoras de BLEE. - Métodos molecularesHay un atachamiento en el disco deCefoxima (Ctx) y una figura en forma de La ß-lactamasa de espectro ampliado,“ojo de la cerradura” en el disco de merece una consideración especial pues,Cefepime (Fep) por sinergia. Ambos discos el fenotipo depende de la producción detienen halos de sensibilidad: 20mm para enzima y si son productoras de AmpC-Fep, 17 mm para Ctx. cromosómico o no. Vea Tabla 5:Toda cepa con BLEE debe informarseRESISTENTE a toda cefalosporina de1era, 2da, 3era, y 4ta generación inde-pendientemente del halo de inhibiciónque presenten estos antibacterianos.En el caso de la figura, Cefatoxima (Ctx)no detecta, Fep (Cefepime) muestra 20
  • USO RACIONAL DE ANTIBIOTICOS Ejemplos de interpretación de las ß-lactamasas en enterobacterias. ß-lactamasa Cromosómica Espectro extendido Basal Cromosómica Cromosómica inducible (BLEE) plasmídica derreprimida constitutiva tipo AmpC tipo AmpC tipo AmpC basal tipo AmpC Géneros Enterobacter, Cualquiera Cualquiera Enterobacter, E. coli/ C. freundii, C. freundii, Shigella Morganella, Morganella, Serratia, Serratia, Providencia y Providencia y P. aeruginosa P. aeruginosa Actividad Cefalosporinasa Espectro extendido Cefalosporinasa Cefalosporinasa Cefalosporinasa Nivel de Basal Variable Alto nivel Alto nivel Basal producción (sin inducción) Alto (con inducción) Codificado en Cromosoma Plásmidos Plásmidos Cromosoma Cromosómica Modo de Inducible Constitutiva Constitutiva Constitutiva de Constitutiva producción alto nivel derreprimido Tipo de Natural Adquirida Adquirida Adquirido Natural resistencia Inhibida por No Si No No No inihibidores Fenotipo 4 diferentes S/I/R a C3G, C4aG, Resistente a Ampicilina, Resistente a Ampicilina, Sensible a fenotipos Aztreonam. Puede dar Ampicilina/sulbactam Ampicilina/ sulbactam ampicilina, Sensible a IMIPENEM y Amoxicilina/clavulánico Amoxicilina/ clavulánico cefoxitin, FOX. Cefalosporinas de 1era, Cefalosporinas de 1era, cefalosporinas Pueden dar S/I/R a 2da y 3era generación, 2da y 3era generación, de 1era, 2da, ß-lactámicos + Piperacilina, Piperacilina, Piperacilina/ 3era, 4ta, inhibidores Piperacilina/ tazobactam, Ticarcilina, imipenem..... tazobactam, Ticarcilina, aztreonam, Cefoxitina aztreonam, Cefoxitina Sensible a: Imipenem Sensible a: Imipenem Meropenem Meropenem Cefalosporinas de 4ta Cefalosporinas de 4ta generación generación Modifica No Si/NO* No No No Detección cefotaxima (CTX) Aplicable a Sensible a Sensible a Toda E. coli y vs. cefoxitin (FOX), enterobacterias no Carbapenémicos Carbapenémicos Shigella o ceftazidima productoras de Amp C y cefalosporinas y cefalosporinas sensible a (CAZ) vs cefoxitin. cromosómicas de 4ta de 4ta Ampicilina Achatamiento en inducibles: E. coli, Kleb, generación generación el halo de CTX o Salmonella.Shigella, P. CAZ, indica mirabilis Colocación de presencia de un disco de CTX/clav y ß-lactamasa otro de CTX (puede cromosómica utilizarse también un inducible en disco de CAZ+ Enterobacter spp. clavulánico y otro de CAZ) Si hay una diferencia >5mm entre los dos discos se trata de una BLEETabla 4.- *Si modifica la interpretación de la prueba susceptibilidad con los siguientes antibacteri-anos: Penicilinas (ampicilina, carbenicilina, piperacilina), Cefalosporinas de 1era, 2da, 3era y 4ta(cefepima, cefpiroma), monobactamas (aztreonam), estos antibacterianos deben reportarse comoresistentes independientemente del halo de sensibilidad que se presente en el antibiograma.No modifica la interpretación de la prueba susceptibilidad con los siguientes antibacterianos:Cefoxitina, Carbapenems (imipenem, meropenem); ß-lactámicos con inhibidores de ß-lactamasas(amoxicilina+clavulánico; ampicilina+sulbactam; piperacilina+tazobactam) 21
  • USO RACIONAL DE ANTIBIOTICOS ß-lactamasa De espectro ampliado BLEA Géneros Cualquiera Actividad Espectro ampliado Nivel de producción Basal, medio, alto Codificado en Plásmidos, excepto en K.pneumoniae que es cromosómico Modo de producción Constitutiva Tipo de resistencia Adquirida (excepto en K.pneumoniae que es natural) Inhibida por inihibidores Si Fenotipo Basal moderado, alto Resistente a ampicilina, ticarcilina, piperacilina Variable: Cefalosporinas de 1era y Ampicilina/sulbactan Sensible a Amoxi/clavulánico, Cefalosporinas de 2da, 3era y 4ta, Carbapenémicos, aztreonam, piperacilina Tazobactam Muy alto nivel de producción Resistente a ampicilina, ticarcilina, piperacilina Cefalosporinas de 1era y Ampicilina/sulbactam Amoxi/clavulánico, Variable a Cefoperazona y piperacilina/tazobactam Sensible a Cefalosporinas de 2da (cefuroxima), 3era y 4ta, Carbapenémicos, aztreonam. Modifica el antibiograma Si Detección Bacterias productoras de AmpC cromosómico.: Enterobacter, C. Freundii, Serratia, Providencia, Morganella Resistentes a Ticarcilina ó Carbenicilina y sensibles a cefalosporinas de 2da, 3era, 4tta y carbapenémicos. Bacterias no productoras de AmpC cromosómico.: E. coli/P.mirabilis: Resistentes a ampicilina Shigella, Salmonella y Klebsiella el diámetro de amoxicilina/clavulánico es mayor al de ampicilina, son sensibles a C2ª, C3ª, C4ª, y carbapenémicos.Tabla 5.- Toda cepa BLEA+ informar R a piperacilina y cefalosporinas de primera generación eninfecciones severas, ¡¡¡independientemente del antibiograma!!!En ITU baja, no complicada, y por antibiograma, si es Intermedio, informar independientemente delantibiograma. Los demás ß-lactámicos informar según el antibiogramma.BIBLIOGRAFIA 42nd Interscience Conference on Antimicrobial Agents and Chemotherapy. San Diego, 2002.1. Arthur M, Courvalin P. Genetics and mecha-nisms of glycopeptide resistance in enterococ- 3. Bell JM, Turnidge JD. Emergence of extend-ci. Antimicrob Agents Chemother 1993; ed ß-lactamases in Enterobacter cloacae from37:1563-1571. the SENTRY Surveillance Program for the Western Pacific and South Africa (WP+), 1998-2. Black JA, Moland S, Thomson N. A simple 1999. Abstracts of the 40th Intersciencedisk test for detection of plasmid-mediated Conference on Antimicrobial Agents andAmpC Production in Klebsiella. Abstract D-534. Chemotherapy. Toronto; 2000. 22
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