Incluida en INDEX MEDICUS y MEDLINE                                                       Volumen 27. Suplemento 3 • 2007N...
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MANUAL DE ACCESO                                                                        AL ENVÍO DE ARTÍCULOS             ...
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TEMA 1Definiciones de FRA y terminología• 1.1. Definiciones de insuficiencia renal aguda                         1
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  1. 1. Incluida en INDEX MEDICUS y MEDLINE Volumen 27. Suplemento 3 • 2007NEFROLOGIA Guías SEN ACTUACIÓN EN EL FRACASO RENAL AGUDO Editores especiales Francisco Javier Gaínza y Fernando Liaño García • TEMA 1 • TEMA 5 Definiciones de FRA y terminología .......................... 1 Tratamiento sustitutivo de la Función Renal .............. 109 F. Liaño García, L. E. Álvarez Rangel y E. Junco F. J. Gaínza, J. A. Sánchez-Izquierdo, E. Poch, F. Maduell, C. Solozábal, A. Otero, M. E. Herrera • TEMA 2 Gutiérrez, A. Roglan, G. García-Erauxkin, E. González Epidemiología y pronóstico: escalas matemáticas Parra y E. Junco de severidad y predicción de riesgo de FRA .............. 15 F. Liaño García, L. E. Álvarez Rangel, J. R. Rodríguez • TEMA 6 Palomares y A. Candela Toha Técnicas extracorpóreas adicionales en el paciente crítico .......................................................................... 193 • TEMA 3 M. E. Herrera Gutiérrez y J. Maynar Prevención Primaria .................................................... 41 S. Cigarrán Guldrís. C. Bernis Carro, A. Otero González • TEMA 7 y E. González Parra Nutrición en el FRA y dosificación de fármacos en técnicas extracorpóreas .......................................... 211 • TEMA 4 S. Cigarrán Guldrís y J. Maynar Prevención Secundaria y Manejo Conservador del FRA ........................................................................ 81 • TEMA 8 C. Bernis Carro, F. J. Gaínza, G. García-Erauzkin, FRA en Pediatría .......................................................... 257 J. Á. Sánchez-Izquierdo y J. I. Minguela N. Gallego y P. Dorao Sociedad Española de NefrologíaPublicación Oficial de la Sociedad Española de Nefrología
  2. 2. Volumen 27NEFROLOGIA Suplemento 3 • 2007 COMITÉ DE REDACCIÓN Javier Arrieta Rafael Marín Aleix Cases Juan Navarro Francisco José Gómez Campderá Luis Pallardó Edición y Administración Francisco Maduell Francisco Rivera GRUPO AULA MÉDICA, S.L. Paseo del Pintor Rosales, 26 28008 Madrid Tel.: 915 420 955. Fax: 915 595 172 COMITÉ EDITORIAL Periodicidad J. M. Alcázar • P. Aljama • A. Alonso Novales • J. M. López Novoa • V. NEFROLOGÍA publica 6 números al • J. Alsina • F. Álvarez Ude • F. Anaya Lorenzo • J. Lloveras • B. Maceira • año más el suplemento del Congreso • J. Aranzábal • M. D. Arenas • M. J. F. Macías • R. Marcén • E. Martín de la Sociedad. Además publican a lo largo del año diferentes números Arias • G. de Arriba • M. A. Bajo • Escobar • A. L. Martín de Francisco • extraordinarios de carácter monográfico P. Barceló • A. Barrientos • G. Barril A. Martín Malo • A. Martínez Castelao • C. Bernis • F. J. Borrego • J. • A. Mazuecos • B. Miranda • J. Suscripciones Bustamante • L. M. Callís • J. M. Montenegro • J. Mora • J. M. Morales GRUPO AULA MÉDICA, S.L. Campistol • J. Cannata • A. Caralps • • M. Navarro • A. Oliet • J. Olivares F. Caravaca • C. Caramelo • D. del • L. M. Orte • F. Ortega • J. Ortuño Correo electrónico (Dpto. Suscripción) suscripciones@grupoaulamedica.com Castillo • A. Darnell • J. Díez • J. • A. Palma • J. Pascual • R. Peces • Egido • P. Errasti • C. de Felipe • E. V. Pérez Bañasco • M. Pérez Fontán • Internet Fernández Giráldez • M. A. Frutos • A. Pérez García • R. Pérez García • www.grupoaulamedica.com P. Gallar • N. Gallego • P. García L. Piera • J. J. Plaza • M. Praga • C. www.libreriasaulamedica.com Cosmes • F. García Martín • S. García Quereda • L. Revert • M. E. Rivera • de Vinuesa • M. A. Gentil • P. Gómez J. L. Rodicio • A. Rodríguez Jornet • J. Precios suscripción Fernández • M. T. González • M. C. Rodríguez Pérez • D. Rodríguez La suscripción anual para la revista NEFROLOGÍA es 6 números más 1 González Molina • A. Gonzalo • J. L. Puyol • J. Rodríguez Soriano • D. suplemento al año: Górriz • J. M. Griñó • J. A. Herrero • Sánchez Guisande • R. Selgas • A. E. Huarte • D. Jarillo • L. A. Jiménez Serra • L. Sánchez Sicilia • J. M. • Profesional 110,00 e* del Cerro • S. Lamas • I. Lampreabe Simón • J. M. Tabernero • A. Tejedor • Institución 150,00 e* • R. Lauzurica • X. M. Lens • F. Liaño • J. Teixidó • J. L. Teruel • A. Torres •*Estos precios no incluyen IVA ni gastos de envío • J. M. López Gómez • E. López de F. A. Valdés • A. Vallo • A. Vigil Cambio de domicilio Debe comunicarse a nuestro departamento de suscripciones. SECRETARÍA DE REDACCIÓN Depósito Legal M.10.667-1989 Dr. Rafael Matesanz Servicio de Nefrología ISSN 0211-6995 Hospital Ramón y Cajal 28034 Madrid La revista Nefrología está impresa en papel libre de ácido, norma ISO 9706 Publicación autorizada como soporte válido: 22/05-R-CM www.grupoaulamedica.com Sociedad GRUPO AULA MÉDICA, S.L. - 2007 Española de Miembro de la: Nefrología AEEPP FEDERACIÓN INTERNACIONALASOCIACION ESPAÑOLA DE EDITORIALES DE PUBLICACIONES PERIODICAS DE LA PRENSA INTERNACIONAL
  3. 3. Comité Organizador Junta Directiva Sociedad Española de NefrologíaPresidente Presidente Director Revista NefrologíaEvaristo José Fernández Ruiz Ángel L. Martín de Francisco Rafel MatesanzSecretario Vicepresidente Coordinador de RegistroCésar Ramón Rodríguez Rafael Pérez-García Fernando García LópezVocales Secretario Coordinadores de InvestigaciónBeatriz Benavides Almela Roberto Alcázar Mariano Rodríguez PortilloAntonio Cano leal Armando TorresRosario del Castillo Gámez TesoreroMaría Dolores Fernández Marchena Joan Fort Coordinador del Comité de SelecciónAntonio Luis García Herrera Aleix CasesMiguel Ángel García Pérez VocalesMaría del Carmen Hernández Romero María Antonia Álvarez de LaraAntonio Lozano Díaz Emilio González ParraPedro Luis Quirós Ganga Concepción LaviadesCarolina Tejada Medina Alfonso OteroFernando Vallejo QuiñonesInformación general AGENCIA DE VIAJESSECRETARÍA DE LA SEN COMITÉ ORGANIZADOR Viajes y Congesos Aforo, S. A.c/ Magallanes, 36 - 39007 Santander Hospital Universitario Puerto Real C/ Magallanes, 36 - 39007 SantanderTel. 902 929210 - Fax: 942 231058 Ctra. Nacional IV, km. 665 Tel. 942 230627 - 902 116513 - Fax: 942 231058E-mail: senefro@senefro.org 11510 Puerto Real (Cádiz) E-mail: nefrologia@aforosl.com SEDE Palacio de Congresos de Cádiz c/ Plocio, s/n 11006 Cádiz
  4. 4. Volumen 27NEFROLOGIA Suplemento 3 • 2007 DIRECTOR Y REDACTOR JEFE DIRECTORES HONORARIOS Rafael Matesanz Luis Hernando David Kerr NEFROLOGÍA se publicará habitualmente en castellano, con resumen am- plio en inglés de todos los originales, además del resumen en castellano. Para autores extranjeros existe la posibilidad de publicar en inglés, con su resumen correspondiente, y otro más amplio en castellano. Aparecerán seis números ordinarios al año, más un número variable de suplementos dedicados a recoger los resúmenes de la reunión nacional de la SEN, temas monográficos u otros aspectos de interés, a juicio del Comité de Redacción. Cada número ordinario comprenderá: Editoriales: puesta al día resumida o asunto general de interés. Controversias en NEFROLOGÍA: opiniones contrapuestas de expertos sobre temas de actuali- dad. Originales: experimentales o clínicos, ocho a diez. Casos clínicos: no más de tres por número. Cartas al director: no más de 500 palabras. Crítica de libros: se analizarán aquellos que se reciban en la redacción de la revista. Anuncio de reuniones nacionales o internacionales y otras informaciones de interés. Los sumarios de NEFROLOGÍA son reproducidos en Current Contents- Clinical Practice, Current Advances in Biological Sciences y en otras pu- blicaciones del ISI; los resúmenes, en Excerpta Medica. Incluida en Index Medicus y Medline. SOCIEDAD ESPAÑOLA DE NEFROLOGÍA Villanueva, 11. 28001 MADRID JUNTA DIRECTIVA Presidente Vocales Ángel Luis Martín de Francisco M.ª Antonia Álvarez de Lara Alfonso Otero Concepción Laviades Vicepresidente Emilio González Parra Rafael Pérez García Coordinador de Registro Fernando García López Secretario Coordinador de Investigación Roberto Alcázar Armando Torres (clínica) Mariano Rodríguez Portillo (básica) Tesorero Director de la Revista Nefrología Joan Fort Rafael Matesanz Correo electrónico: senefro@senefro.org Internet SEN: http://www.senefro.org Internet NEFROLOGÍA: http://www.aulamedicamultimedia.com/sen/revista Sociedad Española de Publicación Oficial de la Sociedad Española de Nefrología Nefrología © Sociedad Española de Nefrología 2007. Reservados todos los derechos mundiales. No puede reproducirse, almacenarse en un sistema de recuperación o transmitirse en forma alguna por medio de cualquier procedimiento sea éste mecánico, electrónico, de fotocopia, gra- bación o cualquier otro, sin el previo permiso escrito del editor.
  5. 5. Volumen 27NEFROLOGIA Suplemento 3 • 2007 Guías SENSUMARIO GUÍAS DE ACTUACIÓN EN EL FRACASO RENAL AGUDO EDITORES ESPECIALES Francisco Javier Gaínza y Fernando Liaño García TEMA 1 DEFINICIONES DE FRA Y TERMINOLOGÍA 1 1.1. Definiciones de insuficiencia renal aguda F. Liaño García, L. E. Álvarez Rangel y E. Junco TEMA 2 EPIDEMIOLOGÍA Y PRONÓSTICO: ESCALAS MATEMÁTICAS DE SEVERIDAD Y PREDICCIÓN DE RIESGO DE FRA 17 2.1. Epidemiología de la insuficiencia renal aguda F. Liaño García, L. E. Álvarez Rangel y J. R. Rodríguez Palomares 26 2.2. Pronóstico en la insuficiencia renal aguda F. Liaño García y J. R. Rodríguez Palomares 36 2.3. Predicción de riesgo del fracaso renal agudo Á. Candela Toha TEMA 3 PREVENCIÓN PRIMARIA 41 3.1. Hidratación y fluidoterapia: coloides y cristaloides S. Cigarrán Guldrís 47 3.2. Prevención de la nefropatía por contraste (NC) C. Bernis Carro 56 3.3. Nefrotoxicidad por xenobióticos y agentes biológicos A. Otero González 70 3.4. Prevención de FRA asociado a depósitos intratubulares de origen endógeno: rabdomilólisis, mieloma múltiple y síndrome de lisis tumoral E. González Parra TEMA 4 PREVENCIÓN SECUNDARIA Y MANEJO CONSERVADOR DEL FRA 81 4.1. Diuréticos en el fracaso renal agudo C. Bernis Carro y F. J. Gaínza de los Ríos 87 4.2. Utilización de dopamina y fenoldopam G. García-Erauzkin 91 4.3. Utilización de noradrenalina y vasopresina en la prevención secundaria y el manejo conservador del fracaso renal agudo Sociedad J. Á. Sánchez-Izquierdo Española de 100 4.4. Papel de los factores natriuréticos (atrial y urodilatina) y antagonistas de la Nefrología endotelina J. I. Minguela
  6. 6. Volumen 27NEFROLOGIA Suplemento 3 • 2007 TEMA 5 TRATAMIENTO SUSTITUTIVO DE LA FUNCIÓN RENALSUMARIO 107 5.1. Indicaciones actuales de depuración extracorpórea en el paciente agudo 119 126 F. J. Gaínza y J. Á. Sánchez-Izquierdo 5.2. Membranas en el fracaso renal agudo E. Poch y F. Maduell 129 5.3. Hemodiálisis intermitente 5.3.1. Dosis de diálisis en el fracaso renal agudo 134 E. Poch y F. Maduell 5.3.2. Material recomendado para tratamiento de aguas para unidades pequeñas 137 C. Solozábal y A. Otero 137 5.4. Técnicas Continuas de Depuración Extracorpórea (TCDE) 5.4.1. Dosificación y modalidades de las TCDE 145 J. Á. Sánchez-Izquierdo 5.4.2. Monitores de tecnicas continuas de depuración renal 148 F. J. Gaínza 5.4.3. Líquidos de reinfusión y diálisis 157 M. E. Herrera Gutiérrez 5.4.4. Problemas de coagulación de los circuitos extracorpóreos y estrategias para mejorar la duración de los filtros 168 F. J. Gaínza 5.5. Técnicas mixtas de depuración extrarrenal y transición de técnicas continuas a discontinuas 172 A. Roglan y G. García-Erauzkin 5.6. Logística e implantación de programas de TCDE 176 A. Otero González, E. González Parra y F. J. Gaínza 5.7. Complicaciones de las técnicas renales sustitutivas F. J. Gaínza y E. Junco TEMA 6 183 TÉCNICAS EXTRACORPÓREAS ADICIONALES EN EL PACIENTE CRÍTICO 194 6.1. MARS, diálisis con albúmina y otros sistemas bioartificiales M. E. Herrera Gutiérrez y J. Maynar 6.2. Sistemas adsorbente y mixtos: su papel en la sepsis M. E. Herrera Gutiérrez y J. Maynar TEMA 7 201 NUTRICIÓN EN EL FRA Y DOSIFICACIÓN DE FÁRMACOS EN TÉCNICAS EXTRACORPÓREAS 231 7.1. Nutrición en el paciente con fracaso renal agudo (FRA) S. Cigarrán Guldrís 7.2. Concepto de aclaramiento extracorpóreo y fracción de aclaramiento extracorpóreo: conceptos farmacocinéticos y ajuste de dosis en técnicas continuas J. Maynar 239 TEMA 8 FRA EN PEDIATRÍA 8.1. Fracaso renal agudo en el paciente pediátrico N. Gallego y P. Dorao Sociedad Española de Nefrología
  7. 7. Volumen 27NEFROLOGIA Suplemento 3 • 2007 SEN GuidelinesCONTENTS PRACTICE GUIDELINES IN ACUTE RENAL FAILURE SPECIAL EDITORS Francisco Javier Gainza and Fernando Liaño García TOPIC 1 DEFINITIONS OF ARF AND TERMINOLOGY 1 1.1. Definitions of acute renal failure F. Liaño García, L. E. Álvarez Rangel and E. Junco TOPIC 2 EPIDEMIOLOGY AND PROGNOSIS: MATHEMATICAL SEVERITY SCALES 17 AND ARF RISK PREDICTION 2.1. Epidemiology of acute renal failure 26 F. Liaño García, L. E. Álvarez Rangel and J. R. Rodríguez Palomares 36 2.2. Prognosis in acute renal failure F. Liaño García and J. R. Rodríguez Palomares 2.3. Prediction of acute renal failure risk Á. Candela Toha 41 TOPIC 3 PRIMARY PREVENTION 47 3.1. Hydration and fluid therapy: colloids and crystalloids 56 S. Cigarrán Guldrís 3.2. Prevention of contrast-induced nephropathy (CN) 70 C. Bernis Carro 3.3. Nephrotoxicity due to xenobiotics and biological agents A. Otero González 3.4. Prevention of ARF associated to endogen intra-tubular deposits: rhabdomyolysis, multiple myeloma, and tumor lysis syndrome E. González Parra 81 TOPIC 4 87 SECONDARY PREVENTION AND CONSERVATIVE MANAGEMENT OF ARF 91 4.1. Diuretics in acute renal failure C. Bernis Carro and F. J. Gaínza de los Ríos 4.2. Use of dopamine and fenoldopam 100 G. García-Erauzkin 4.3. Use of noradrenaline and vasopresin in secondary prevention and conservative management of acute renal failure Sociedad J. Á. Sánchez-Izquierdo Española de 4.4. Role of natriurético factors (atrial and urodilatin) and endothelin Nefrología antagonists J. I. Minguela 107
  8. 8. Volumen 27NEFROLOGIA Suplemento 3 • 2007 119 TOPIC 5 RENAL FUNCTION REPLACEMENT THERAPYCONTENTS 126 129 5.1. Current indications of extracorporeal depuration in acute patients F. J. Gaínza and J. Á. Sánchez-Izquierdo 134 5.2. Membranes in acute renal failure E. Poch and F. Maduell 137 5.3. Intermittent hemodyalisis 137 5.3.1. Dialysis dose in acute renal failure E. Poch and F. Maduell 145 5.3.2. Recommended material for water management in small units C. Solozábal and A. Otero 148 5.4. Continuous techniques of extracorporeal depuration (CTED) 5.4.1. Dosing and CTED modalities 157 J. Á. Sánchez-Izquierdo 5.4.2. Monitoring devices of continuous techniques of renal depuration F. J. Gaínza 168 5.4.3. Reinfusion and dialysis fluids M. E. Herrera Gutiérrez 5.4.4. Coagulation problems in extracorporeal circuits and strategies for improving 172 filters duration F. J. Gaínza 176 5.5. Mixed techniques of extra-renal depuration and transition from continuous to discontinuous techniques A. Roglan and G. García-Erauzkin 5.6. Logistics and implementation of CTED schedules A. Otero González, E. González Parra and F. J. Gaínza 5.7. Complications renal replacement techniques 183 F. J. Gaínza and E. Junco 194 TOPIC 6 ADDITIONAL EXTRACORPOREAL TECHNIQUES IN CRITICALLY ILL PATIENTS 6.1. MARS, albumin dialysis and other bioartificial systems M. E. Herrera Gutiérrez and J. Maynar 6.2. Adsorbent and mixed systems: their role in sepsis 201 M. E. Herrera Gutiérrez and J. Maynar 231 TOPIC 7 NUTRITION IN ARF AND DRUG DOSING IN EXTRACORPOREAL TECHNIQUES 7.1. Nutrition in acute renal failure (ARF) patients S. Cigarrán Guldrís 239 7.2. The concept of extracorporeal clearance and extracorporeal clearance fraction: pharmacokinetic concepts and dose adjustment with continuous techniques J. Maynar TOPIC 8 ARF IN PEDIATRIC PATIENTS 8.1. Acute renal failure in pediatric patients N. Gallego and P. Dorao Sociedad Española de Nefrología
  9. 9. Volumen 27NEFROLOGIA Suplemento 3 • 2007 NEFROLOGIA es la publicación oficial de la Sociedad Española de Nefrologia. Publica al año 6 números ordinarios y una serie de monográficos sobre temas de actualidad, siempre a juicio del NORMAS Comité de Redacción. Uno de estos monográficos estará dedicado a publicar los resúmenes envia- dos al Congreso anual de la SEN. CONTENIDOS La revista NEFROLOGIA publicará de manera habitual los siguientes contenidos: • Editoriales • Comentarios editoriales • Formación continuada/Revisiones • Registros/Estadísticas • Foros • Originales • Casos Clínicos • Cartas al Editor • Resúmenes de Congresos • Recesiones bibliográficas • Cualquier otro formato que a juicio del Comité de Redacción resulte de interés para los lec- tores de NEFROLOGIA El envió de un trabajo a la revista implica que es original, no ha sido publicado, excepto en S ITO SCR VÉS forma de resumen, y enviado únicamente a NEFROLOGIA. También que, de ser aceptado, queda E TAN en propiedad de la revista y, por tanto, su publicación total o parcial deberá ser autorizada por el RA E ACEP ÍA A T Director de la misma. Antes de ser publicado cualquier trabajo deberá ser informado positivamen- OS LOG T te por al menos dos expertos en el asunto tratado. El Comité de Redacción se reserva el derechoSÓL NEFRO TERNE de introducir molificaciones de estilo y/o acortar los textos que lo precisen, comprometiéndose a A IN PAR DE respetar el contenido del original. MANUSCRITOS ENVIADOS A LA REVISTA Trabajos originales: a) Texto redactado en español (castellano), con un resumen en el mismo idioma y otro mas am- plio (hasta 400 palabras) en inglés encabezado por la traducción del título en este idioma. Para los autores no hispano-parlantes cabe la posibilidad de enviarlo en inglés con un resu- men amplio (no más de 400 palabras) en español. No se admitirán trabajos en ningún otro idioma. En ningún caso, el texto deberá tener una extensión superior a 5.000 palabras. b) La presentación del trabajo se hará de la forma siguiente: 1. Título completo del trabajo y un titulo corto para encabezar la pagina (no más de 50 letras, incluidos espacios). 2. Inicial y primer apellido de los autores. Solo en el caso de que el primer apellido sea muy frecuente se utilizara también el segundo. 3. Servicio y centro donde se ha realizado el trabajo. En el caso de ser varios los servicios, iden- tificar los autores pertenecientes a cada uno con asteriscos. 4. Persona (nombre completo) y señas a quien debe ser enviada la correspondencia, con su di- rección de Correo Electrónico. Estas señas serán las que figuraran al pie de la primera pági- na del trabajo impreso, en caso de publicación. 5. Declaración de los autores Los autores firmantes, al enviar un trabajo a NEFROLOGIA asumen la siguiente declaración: 1) Haber participado en el diseño, realización o análisis e interpretación de los resultados del trabajo 2) Haber participado en la redacción del mismo o en la revisión de su contenido intelectual. 3) Aprobar la forma final del trabajo que se adjunta a esta declaración. 4) Aprobar su envío para publicación en NEFROLOGIA. 5) Que las fuentes de financiación están expresamente declaradas en el trabajo (sobre todo aque- llas que pudieran plantear un conflicto de intereses). 6) Que las personas que se citan en los agradecimientos han dado su aprobación para ello. Sociedad 7) Que el artículo no ha sido publicado en ninguna otra revista ni enviado para publicación si- Española de multáneamente. Nefrología 8) Que se cede a NEFROLOGIA la propiedad intelectual del trabajo, así como el derecho a per- mitir la reproducción de datos o ilustraciones en otras publicaciones. 9) Se entiende que cada uno de los firmantes se responsabiliza del contenido del texto.
  10. 10. Volumen 27NEFROLOGIA Suplemento 3 • 2007 6. Hoja de Resúmenes Resumen español: Hasta 300 palabras. Deberá ser comprensible por sí mismo, sin ninguna refe- NORMAS rencia al texto, citas bibliográficas ni abreviaturas. Al final del resumen se añadirá hasta un máxi- mo de seis palabras clave. Resumen en inglés con título completo; deberá ser mas explicativo, no más de 400 palabras; podrá hacer referencia a tablas o figuras. Incluirá hasta un máximo de seis palabras clave en inglés. 7. Texto Constará de los siguientes apartados: 1) Introducción. 2) Material y métodos. 3) Resultados. 4) Discusión. 5) Bibliografía. Se utilizarán las normas del estilo Vancouver. 6) Pies de figuras: Vendrán en página independiente, según el orden en que son mencionadas en el texto. Serán breves y muy precisos, ordenando al final por orden alfabético las abre- viaturas empleadas con su correspondiente definición. 7) Tablas: Se enumeraran por cifras romanas, según el orden de aparición del texto. Llevarán un título informativo en la parte superior y las abreviaturas empleadas con su correspondiente de- finición en la inferior. Ambas como parte integrante de la tabla. 8) Figuras: En formato Power Point o JPEG. No más de 5 salvo en situaciones excepcionales aprobadas por el Comité de Redacción. CASOS CLÍNICOS Las mismas normas que para los originales en cuanto a hoja frontal, resúmenes, introducción, exposición del caso y bibliografía. Tendrán una extensión máxima de 1.500 palabras con un máxi- mo de 3 tablas o figuras. CARTAS AL EDITOR Extensión máxima de 500 palabras y no más de una tabla o figura. El número de firmantes no será mayor de cuatro. EDITORIALES No tendrán más de 2.500 palabras. Habitualmente no Llevarán tablas ni figuras. Sera potestad del Comité de Redacción valorar su publicación o no de acuerdo a la línea editorial de NEFROLOGIA. COMENTARIOS EDITORIALES No más de 1.000 palabras. Se harán a petición del Comité de Redacción. FORMACION CONTINUADA/REVISIONES No más de 6.000 palabras. Elaboradas por encargo del Director de NEFROLOGIA, o bien a ini- ciativa de los autores. En este caso será potestad del Comité de Redacci6n valorar su publicación o no de acuerdo a la línea editorial de NEFROLOGIA. Nefrología no admite escritos recibidos vía correo postal ordinario. El método de envío es ex- clusivamente por Internet en www.revistanefrologia.com. Se enviarán pruebas de imprenta al primer autor si no hubiera indicación sobre a quién debe re- mitirse la correspondencia. Solo se admitirán correcciones de errores tipográficos. Las galeradas co- rregidas deberán ser devueltas a la dirección que se indique en un plazo máximo de dos días des- pués de recibidas. De no recibirse en el plazo fijado se considerarán aceptadas. NÚMEROS MONOGRAFICOS Se elaboraran siempre tras la oportuna valoración del Editor de NEFROLOGIA, quien determi- nará su extensión, características y fuentes de financiación. Habitualmente versarán sobre un único tema específico de interés en el campo de la especialidad. La preparación del número monográfi- co será efectuada por uno o varios editores especiales en quien delegará el Director de la Revista y que serán los responsables de todo el proceso. Sociedad Española de Nefrología PROCEDIMIENTO DE ENVÍO POR VÍA ELECTRÓNICA ➤ ➤ ➤ Ver página siguiente
  11. 11. MANUAL DE ACCESO AL ENVÍO DE ARTÍCULOS PARA SU PUBLICACIÓN EN LA REVISTA NEFROLOGÍA Por medio de esta aplicación podrá consul- tar todos los contenidos publicados y reali- zar el envío de sus trabajos para su publi- cación en Revista Nefrología, Publicación Oficial de la Sociedad Española de Nefrología. Revista Nefrología está disponible en www.revistanefrologia.com. Al entrar puede consultar los contenidos del próximo núme- ro, el último número publicado o bien con- sultar el historial ordenado por Años/ Números. Asimismo puede realizar búsque- das para localizar artículos concretos. Los artículos están disponibles en forma- to PDF para leer y visualizar de manera idéntica a su publicación los artículos y en formato Html que le permite visualizar el artículo desde cualquier navegador sin necesidad de tener instalado un lector de archivos PDF. Dispone de un buscador simple, pero potente, que buscará la/s palabra/s que usted introduzca en todaslas partes de un artículo, incluido en cuerpo. Se ofrece asimismo un buscador más completo y con mayoresopciones de búsqueda y ordenación, en el cual podrá afinar sus búsquedas si conoce datos concretos. Todasestas opciones, disponibles en el menú principal situado a la izquierda de la página web, le permitirán con-sultar los amplios contenidos de Revista Nefrología.ENVÍO DE ORIGINALES Para realizar el envío de un original para su publicación en Revista Nefrología debe estar registrado en lapágina Web previamente. Si es un nuevo usuario puede registrarse en la sección «Nuevo usuario». Rellene susdatos y acepte. Recibirá un mail confirmándole su registro en el buzón de correo que nos ha especificado. Al validarse con el mail y contraseña accederá a su zona privada. En esta parte de la Web usted puedever sus originales, revisiones (en caso de que sea revisor), sus datos, etc. Las secciones son las siguientes: Mis revisiones: Esta sección solo está disponible para usuarios calificados como revisores. Un revisorpuede realizar dos acciones en esta sección con un original que le hayan asignado: • Aceptar tarea: Indica al Comité Editorial (en adelante editor) que acepta la tarea de revisar el artículo o bien que la rechaza por algún motivo. Esto facilita al editor la asignación de un nuevo revisor para el artículo y acelerar los trámites para la publicación de un original. Esta opción también puede reali- zarse directamente en el mail que se le envía al revisor al asignarle un original. • Valorar: Con esta opción el revisor valora el original y realiza un comentario sobre su valoración que será de utilidad para el editor a la hora de tomar una decisión. La lista de originales asignados pueden filtrarse, para su mejor gestión por la tarea (si ha sido aceptada,rechazada o las que tiene pendientes), el estado o las valoraciones.
  12. 12. Mis artículos: En esta sección están los artículos que tiene el usuario en el sistema. Un artículo puedeestar en el sistema pero no haber sido enviado a valorar. Esto permite al usuario redactar un artículo online yen varias sesiones. El autor podrá ver exactamente como los revisores y el editor visualizarán el documento.Una vez terminada la redacción de un original puede ser enviado a valorar con un solo «click». Las operaciones que se pueden realizar en esta sección son las siguientes: • Nuevo: Permite crear artículos. Debe rellenar las secciones solicitadas. Como comprobará existe un editor de textos que le permitirá redactar su documento. En el caso (más común) en que ya lo tenga redactado puede realizar la acción de copiar/pegar sobre el editor de textos si se ha realizado el docu- mento con Microsoft Word. ¡Atención!: En el caso que use copiar/pegar debe usar el botón «Pegar desde Word». Esto mantendrá el formato original del documento y pintará las tablas y otros caracteres no Standard. Cuando tenga todo redactado puede optar por guardar el documento o guardarlo y enviarlo a valora- ción. • Editar: Puede editar un artículo guardado con anterioridad. Los artículos enviados a valorar no es posi- ble su edición. • Borrar: Siempre que un artículo no haya sido enviado a valorar. • Corregir: Corrige un artículo que ha sido valorado por el editor como «Corregir». El artículo será acep- tado para publicación tras realizar algunas modificaciones. Al marcar un artículo calificado como «Corregir» y pulsar esta opción visualizará los motivos de rechazo que le indica el editor. Pulsando sobre el botón «Corregir» que se encuentra en esa página el sistema generará un nuevo artículo con todos los datos del anterior, adjuntará tablas, pegará el cuerpo del texto, etc. (de esta forma no tendrá que volver a redactarlo) y podrá realizar las correcciones oportunas para que sea aceptado. • Ver: Visualiza un documento. • Enviar a revisión: Envía un documento para valoración por el Comité Editorial. Mis versiones: Solo podrá acceder a esta sección si el documento seleccionado tiene versiones. Unmismo artículo puede tener varias versiones. Cada vez que modifique un original y guarde se guardará unanueva versión, pudiendo volver a una anterior en caso de que lo necesite. Cuando un artículo es enviado arevisión se envía la última versión disponible. Las versiones se pueden visualizar, editar o borrar. Datos del usuario: En esta sección podrá modificar los datos personales que facilita a Revista Nefrología. Comentarios al editor: Una manera rápida de contactar con el editor para solventar alguna duda o rea-lizar sugerencias. Para cualquier problema, duda o sugerencia puede contactar con el personal de apoyoen info@revistanefrologia.com y se pondrán en contacto con usted lo antes posible.
  13. 13. TEMA 1Definiciones de FRA y terminología• 1.1. Definiciones de insuficiencia renal aguda 1
  14. 14. NEFROLOGÍA. Volumen 27. Suplemento 3. 2007CAPÍTULO 1.1Definiciones de insuficiencia renal agudaF. Liaño García*, L. E. Álvarez Rangel* y E. Junco***Servicio de Nefrología. Hospital Ramón y Cajal. **Servicio de Nefrología. Hospital Gregorio Marañón. Madrid. ABSTRACT Definitions of acute renal failure are reviewed. Four of them are discussed with higher insight. As a whole all have in common a reference to the abrupt decrease of the renal function characterised by an increment of the nitrogenous components in blood. The re- view stresses the fact that acute renal fialure is a syndrome and consequently, definitions of other concepts related with and/or present in the acute renal failure setting are also given. The emerging concept of the term acute kidney injury (AKI) is reviewed. Similarly reference is made to the RIFLE and SIRE classifications. The importance of use of serum creatinine and blood urea nitrogen values as well as the methods for estimating the glo- merular filtration rate in this context is analysed. RESUMEN No existe una definición universal de insuficiencia renal aguda. Por ello hemos de distinguir desde ahora dos aspectos, el concepto o definición propiamente dicha y lo que en la literatura médica los autores definen como insuficiencia renal aguda, que no es otra cosa que los límites, generalmente referidos a subrogados del filtra- do glomerular, que realmente sirven para identificar las características de los enfer- mos estudiados en una serie. Respecto al primer punto, el concepto o definición que aparecería en un diccio- nario médico, las diferencias que pueden encontrarse son matices. En cuanto al se- gundo que atañe a la caracterización de los enfermos incluidos en un estudio, la va- riabilidad es amplia (tabla I). El término insuficiencia renal aguda puede sustituirse por fallo renal agudo o falla renal aguda (Latinoamérica). La utilización como sinónimo de fracaso renal agudo, gramaticalmente es incorrecta, pero su empleo puede justificarse y se ha generali- zado, al menos en España1. Problemas adicionales aparecen derivados de la posición dominante de la lengua inglesa y de la afición innata del hombre a cambiar el nombre de las cosas, susti- tuyendo habitualmente una palabra por otra o incluso un vocablo por una frase larga, sin que exista en realidad una necesidad de cambio conceptual, ni que los nuevos nombres aporten mayor claridad al concepto original. DEFINICIÓN DE INSUFICIENCIA RENAL AGUDA Son muchas las definiciones que pueden encontrarse, algunas de las cuales se re- cogen a continuación: 1. Deterioro brusco de las funciones renales basales tras una causa desencadenante. 2. Es un síndrome caracterizado por un descenso brusco del filtrado glomerular y consecuentemente por un incremento de los productos nitrogenados en sangre. 3
  15. 15. F. LIAÑO GARCÍA y cols. Se asocia con oliguria en dos tercios de los casos y dependiendo de la locali- zación o naturaleza de la causa del daño se clasifica como prerrenal, paren- quimatoso u obstructivo2,3. 3. En investigación clínica es el descenso abrupto y sostenido del filtrado glome- rular, la diuresis o ambos4. 4. Es un síndrome clínico, secundario a múltiples etiologías, que se caracteriza por un deterioro brusco de las funciones renales, que altera la homeostasis del organismo, se asocia con frecuencia con un descenso de la diuresis y tiene como expresión común un aumento de la concentración de los productos ni- trogenados en sangre. COMENTARIOS No existe en la literatura una definición universalmente aceptada para la insufi- ciencia renal aguda. En artículos recientes dedicados a analizar el concepto no se propone tampoco ninguna5-7. Incluso la versión publicada de la segunda reunión del grupo ADQI, en la que uno de sus talleres de trabajo se centró en la definición de la IRA, no aparece ninguna definición, sino diversas consideraciones sobre las ca- racterísticas que debería tener8. En general, todas las definiciones de insuficiencia renal aguda subrayan el carác- ter inmediato del deterioro funcional renal. Aunque otros autores han matizado que el deterioro puede producirse en días o semanas9, consideramos que si se trata de semanas sería más apropiado hablar de un proceso subagudo. Tabla I. Definiciones instrumentales de insuficiencia renal aguda Criterio Diagnóstico Autores (referencia) Creatinina sérica (Crs) Crs superior a 2,0 mg/dL Liaño10, Lins12, Lombardi13, Rodríguez14 Crs superior a 3,4 mg/dL Brivet15, Stevens16 Crs superior a 3,5 mg/dL De Mendonça17 Crs superior a 6,0 mg/dL Turney18 Crs superior a: Pavlesky19 hombres 2,0 mg/dl mujeres 1,5 mg/dl Modificación de creatinina sérica Incremento = 0,5 mg/dL Ward20 Incremento = 1,0 mg/dL en 24 a 48 horas Chertow21 Elevación de Crs superior al 30% de la basal Barreti22 a pesar de la estabilización hemodinámica Filtrado glomerular Descensos > 25, 50 o 75% Criterios R, I y F de la escala RIFLE8 FRA en crónicos Elevación = 50% de la Crs basal Lins12 Elevación = 100% de la Crs basal Liaño10, Brivet15 Nitrógeno uréico en sangre (NUS) NUS > 84 mg/dL (> 30 mmol/L) Uchino23 FRA oligúrico Diuresis < 500 ml/24 h De Mendonça17, Ward20 Diuresis < 400 ml/24 h Liaño10, Lombardi13, Brivet15 Diuresis < 200 ml/12 h Uchino23 Terapia de Reemplazo Renal Requerimiento de Terapia de Reemplazo Renal Douma24, Swartz25, Korkeila26, Mehta27, Silvester28, Schiffl294
  16. 16. DEFINICIONES DE FRA Y TERMINOLOGÍA Definiciones de insuficiencia renal aguda De igual forma, en lo que concuerdan todas las definiciones recogidas, la prime-ra implícitamente, es la importancia del descenso brusco del filtrado glomerular o sucorolario, la elevación de los productos nitrogenados en sangre, como marcador uni-versal de la insuficiencia renal aguda cualquiera que sea su origen. Sin embargo, aunque reconocen de forma tácita la alteración de todas las funcio-nes renales, manejo del agua corporal, de los electrolitos, del equilibrio ácido-base,de los productos de desecho y de las funciones endocrinas, sólo la cuarta definiciónhace referencia explícita a los cambios de la homeostasis que se producen en la in-suficiencia renal aguda, por lo que podría recomendarse el uso preferente de lamisma, máxime cuanto que subraya el carácter sindrómico del concepto. La definición de la «Acute dialysis quality initiative» (ADQI) que exige el «dete-rioro abrupto y sostenido del filtrado glomerular, la diuresis o ambos» podría hacer-nos pensar que sus autores excluyen de la definición sindrómica de la IRA las for-mas prerrenales y obstructivas que mejoran con rapidez con un tratamientofisiopatológico adecuado. Hasta donde conocemos, los componentes del grupo ADQIno han aclarado este punto. Aunque las demás definiciones lo incorporan tácitamente, la primera se refiere al«deterioro brusco de las funciones renales basales...» indicando, como han demos-trado estudios epidemiológicos10, que la insuficiencia renal aguda puede aparecer enenfermos con enfermedad renal crónica.BIBLIOGRAFÍA 1. Liaño F, Pascual J: Prólogo. En, Fracaso renal agudo. Pág. IX. Editores: Liaño F, Pascual J. Masson, Barcelona, 2000. 2. Liaño F, Pascual J: Acute renal failure: causes and prognosis. Capítulo 8, en Atlas of Diseases of the Kidney. Vol 1. págs: 8.1-8.16. Editores: Schrier RW, Berl T, Bonventre JV.Current Medicine. Filadelfia, 1999. 3. Lameire NH, Vanholder RC: Acute renal failure: pathophysiology and prevention. Capítulo 10.2, en Oxford Textbook of Clinical Nephrology, 3ª edic. Vol 2. págs 1445-1464. Editores Davidson AM y cols. Oxford University Press, Oxford, 2005 4. Bouman C, Kellum JA, Lameire N, Levin N: Definition for acute renal failure. 2ª Conferencia Inter- nacional de Consenso de la Acute Dialysis Quality Initiative. http://www.ccm.upmc.edu/adqi/ADQI2g1. pdf 5. Mehta RL, Chertow GM: Acute renal failure definitions and classification: Time for change? J Am Soc nephrol 14: 2178-2187, 2003 6. Schrier RW, Wang W, Poole B, Mitra A: Acute renal failure: definitions, diagnosis, pathogenesis and therapy. J Clin Invest 114: 5-14; 2004. 7. Warnock DG: Towards a definition and classification of acute kidney injury. J Am Soc Nephrol 16: 3149-3150; 2005 8. Bellomo R, Ronco C, Kellum JA, Mehta RL, Palevsky P and the ADQI workgroup: Acute renal failu- re – definition, outcome measures, animal models, fluid therapy and information technology needs: the second international consensus conference of the acute dialysis quality initiative (ADQI) group. Critical Care 8: R204-R212; 2004. 9. Brady HR, Brenner BM, Lieberthal W: Acute renal failure. Págs. 1200-1252. En, The Kidney, 5ª edic. Editor, Brenner BM. Saunders. Filadelfia, 1996.10. Liaño F, Pascual J and The Madrid Acute Renal Failure Study Group: Epidemiology of acute renal fai- lure: A prospective, multicenter community-based study. Kidney Int 50: 811-818, 1996. 5
  17. 17. F. LIAÑO GARCÍA y cols.INTRODUCCIÓN descenso de la diuresis y tiene como expresión común un aumento de la concentración de los pro- No existe una definición universal de insuficien- ductos nitrogenados en sangre.cia renal aguda. Por ello hemos de distinguir desdeahora dos aspectos, el concepto o definición pro-piamente dicha y lo que en la literatura médica los Comentariosautores definen como insuficiencia renal aguda, queno es otra cosa que los límites, generalmente referi- No existe en la literatura una definición univer-dos a subrogados del filtrado glomerular, que real- salmente aceptada para la insuficiencia renal aguda.mente sirven para identificar las características de los En artículos recientes dedicados a analizar el con-enfermos estudiados en una serie. cepto no se propone tampoco ninguna5-7. Incluso la Respecto al primer punto, el concepto o defini- versión publicada de la segunda reunión del grupoción que aparecería en un diccionario médico, las ADQI, en la que uno de sus talleres de trabajo sediferencias que pueden encontrarse son matices. En centró en la definición de la IRA, no aparece nin-cuanto al segundo que atañe a la caracterización de guna definición, sino diversas consideraciones sobrelos enfermos incluidos en un estudio, la variabilidad las características que debería tener8.es amplia. En general, todas las definiciones de insuficiencia El término insuficiencia renal aguda puede susti- renal aguda subrayan el carácter inmediato del de-tuirse por fallo renal agudo o falla renal aguda (La- terioro funcional renal. Aunque otros autores han ma-tinoamérica). La utilización como sinónimo de fra- tizado que el deterioro puede producirse en días ocaso renal agudo, gramaticalmente es incorrecta, semanas9, consideramos que si se trata de semanaspero su empleo puede justificarse y se ha generali- sería más apropiado hablar de un proceso subagudo.zado, al menos en España1. De igual forma, en lo que concuerdan todas las Problemas adicionales aparecen derivados de la definiciones recogidas, la primera implícitamente, esposición dominante de la lengua inglesa y de la afi- la importancia del descenso brusco del filtrado glo-ción innata del hombre a cambiar el nombre de las merular o su corolario, la elevación de los produc-cosas, sustituyendo habitualmente una palabra por tos nitrogenados en sangre, como marcador univer-otra o incluso un vocablo por una frase larga, sin sal de la insuficiencia renal aguda cualquiera queque exista en realidad una necesidad de cambio sea su origen.conceptual, ni que los nuevos nombres aporten Sin embargo, aunque reconocen de forma tácitamayor claridad al concepto original. la alteración de todas las funciones renales, manejo del agua corporal, de los electrolitos, del equilibrio ácido-base, de los productos de desecho y de lasDEFINICIÓN DE INSUFICIENCIA RENAL AGUDA funciones endocrinas, sólo la cuarta definición hace referencia explícita a los cambios de la homeostasis Son muchas las definiciones que pueden encon- que se producen en la insuficiencia renal aguda, portrarse, algunas de las cuales se recogen a continua- lo que podría recomendarse el uso preferente de lación: misma, máxime cuanto que subraya el carácter sin- drómico del concepto. 1. Deterioro brusco de las funciones renales ba- La definición de la «Acute dialysis quality initiati-sales tras una causa desencadenante. ve» (ADQI) que exige el «deterioro abrupto y soste- 2. Es un síndrome caracterizado por un descenso nido del filtrado glomerular, la diuresis o ambos» po-brusco del filtrado glomerular y consecuentemente dría hacernos pensar que sus autores excluyen de lapor un incremento de los productos nitrogenados en definición sindrómica de la IRA las formas prerrena-sangre. Se asocia con oliguria en dos tercios de los les y obstructivas que mejoran con rapidez con uncasos y dependiendo de la localización o naturale- tratamiento fisiopatológico adecuado. Hasta dondeza de la causa del daño se clasifica como prerrenal, conocemos, los componentes del grupo ADQI no hanparenquimatoso u obstructivo2,3. aclarado este punto. 3. En investigación clínica es el descenso abrup- Aunque las demás definiciones lo incorporan tá-to y sostenido del filtrado glomerular, la diuresis o citamente, la primera se refiere al «deterioro bruscoambos4. de las funciones renales basales...» indicando, como 4. Es un síndrome clínico, secundario a múltiples han demostrado estudios epidemiológicos10,11, queetiologías, que se caracteriza por un deterioro brus- la insuficiencia renal aguda puede aparecer en en-co de las funciones renales, que altera la homeos- fermos con enfermedad renal crónica (ver mástasis del organismo, se asocia con frecuencia con un abajo).6
  18. 18. DEFINICIONES DE FRA Y TERMINOLOGÍA Definiciones de insuficiencia renal agudaDEFINICIÓN INSTRUMENTAL U OPERATIVA DE res de la función renal como la cistatina C31, la mo-LA INSUFICIENCIA RENAL AGUDA lécula-1 de daño renal [kidney injury molecule-1 (KIM-1)]32, o la gelatinasa asociada a lipocalina del Como tal entendemos los criterios que un autor neutrólfilo [neutrophil gelatinase-associated lipocalinemplea para identificar el grupo de enfermos que in- (N-GAL)]33. (fig 1).cluye en su estudio. Estas definiciones son por tantoplurales, pero muy importantes porque sirven paracaracterizar las series, estratificar los enfermos ysaber en suma que es lo que estamos analizandocuando leemos un artículo. Junto al requerimiento del deterioro brusco de lafunción renal, las definiciones instrumentales utili-zan criterios centrados en el incremento de los ni-veles séricos de creatinina, urea o del nitrógeno urei-co sanguíneo (NUS/BUN), el descenso del filtradoglomerular, el volumen de la diuresis, la necesidadde tratamiento renal sustitutivo o el lugar de cuida-do o desarrollo de la insuficiencia renal aguda [Ej.-en unidades de cuidados intensivos (UCI)] (tabla I).Es posible que el futuro se empleen otros marcado- Fig. 1.—Formas diagnósticas del fracaso renal agudo.Tabla I. Definiciones instrumentales de insuficiencia renal agudaCriterio Diagnóstico Autores (referencia)Creatinina sérica (Crs)Crs superior a 2,0 mg/dL Liaño10, Lins12, Lombardi13, Rodríguez14,Crs superior a 3,4 mg/dL Brivet15, Stevens16Crs superior a 3,5 mg/dL De Mendonça17Crs superior a 6,0 mg/dL Turney18Crs superior a: Palevsky19 hombres 2,0 mg/dL mujeres 1,5 mg/dLModificación de creatinina séricaIncremento ≥ 0,5 mg/dL Ward20Incremento ≥ 1,0 mg/dL en 24 a 48 horas Chertow21Elevación de Crs superior al 30% de la basal a pesar de la Barreti22 estabilización hemodinámicaFiltrado glomerularDescensos > 25, 50 ó 75% Criterios R, I y F de la escala RIFLE8FRA en crónicosElevación ≥ 50% de la Crs basal Lins12Elevación ≥ 100% de la Crs basal Liaño10, Brivet15Nitrógeno ureico en sangre (NUS)NUS > 84 mg/dL (> 30 mmol/L) Uchino23FRA oligúricoDiuresis < 500 ml/24 h De Mendonça17, Ward20Diuresis < 400 ml/24 h Liaño10, Lombardi13, Brivet15Diuresis < 200 ml/12 h Uchino23Terapia de Reemplazo RenalRequerimiento de Terapia de Reemplazo Renal Douma24, Swartz25, Korkeila26, Mehta27, Silvester28, Schiffl29Comentarios: La tabla no es un resumen de todas las definiciones instrumentales de insuficiencia renal aguda publicadas, sino un ejemplo de su diver-sidad. El lector interesado puede encontrar más definiciones en otras fuentes5,30. 7
  19. 19. F. LIAÑO GARCÍA y cols.DEFINICIÓN DE IRA EN PACIENTES CON además se incluían los enfermos con IRA-sobre-ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA (IRA-SOBRE-IRC) IRC, la incidencia ascendió a 176 casos pmp. Re- cientemente un estudio prospectivo, realizado en Descenso brusco de la función renal basal pre- 9.210 enfermos ingresados en un hospital, señala-viamente alterada, con independencia de que se co- ba una tasa de prevalencia de disfunción renal delnozca o no su origen, que se manifiesta por un in- 13% de los pacientes cuando se consideraba comocremento de la creatinina sérica o un descenso del disfunción renal la presencia de incrementos de lafiltrado glomerular medido o estimado. En ausencia creatinina sérica de 0,5 mg/dl34. La prevalencia des-de valores analíticos de referencia no deben incluirse cendió al 1% cuando se requerían aumentos de lacomo casos agudos los enfermos en los que se sos- concentración de creatinina superiores a 2,0peche una insuficiencia renal crónica ni aquellos en mg/dl34. Datos similares se observan en el contex-los que la ecografía demuestre la presencia de uno to de la nefropatía por contraste donde la preva-o dos riñones pequeños, de hidronefrosis con atro- lencia cambia conforme se modifican los criteriosfia cortical o de dos riñones grandes en un contex- diagnósticos35.to de amiloidosis o diabetes mellitus. ComentariosComentarios Como vemos la precisión en la definición ins- Esta definición se basa en criterios previamente trumental de la IRA en los diferentes estudios con-publicados10,11. Determinar el quantum del incre- diciona de forma muy importante la epidemiologíamento de la creatinina sérica o del descenso del fil- de la IRA. En el momento actual existe una ten-trado glomerular, debería quedar a criterio de cada dencia a disminuir el nivel del incremento de laautor. El deterioro lento y progresivo del filtrado glo- creatinina para hablar de alteración renal agudamerular observado en la evolución esperada de una (ver luego), lo que aumentaría de manera extraor-enfermedad renal no debe considerarse insuficiencia dinaria la incidencia y prevalencia del problema.renal aguda. Hay que recordar sin embargo, que mu- Sin embargo, este análisis no carece de fundamentochas enfermedades renales —primitivas o secunda- dado que pequeños incrementos, observados derias— pueden cursar en brotes y que un brote puede forma aguda, en la concentración de la creatininainducir una IRA-sobre-IRC. También, que cualquier sérica se asocian con aumentos importantes de lacausa que pueda producir una IRA en una persona tasa de mortalidad en diversas circunstancias, es-sana puede desencadenarla en un paciente con en- pecialmente en enfermos intervenidos de cirugíafermedad renal crónica. Aunque cada autor es libre cardíaca36-38.de emplear la definición instrumental que creyeraconveniente, desde un punto de vista metodológico(dificultad para discernir entre agudización y pro- CAUSAS DE FRAgresión del proceso crónico) no nos parece conve-niente analizar las IRA que se produzcan en perso- Debido a que la insuficiencia renal aguda es unnas con una creatinina sérica basal por encima de síndrome, la identificación fisiopatológica de sus3,0 mg/dl. distintas formas es importante. Por no creer que la función de la presente guía sea convertirse en un libro de texto, obviamos las causas que pueden ori-INFLUENCIA DE LA DEFINICIÓN SOBRE LA ginar los distintos tipos de fracaso renal agudo queINCIDENCIA DEL FRACASO RENAL AGUDO pueden encontrase en otros lugares39-41. Sin em- bargo, sí intentaremos homogeneizar sus defini- La incidencia de la insuficiencia renal aguda de- ciones.pende de la definición instrumental que emplee-mos11,34. En un estudio prospectivo realizado en Es-cocia, la incidencia de enfermos con insuficiencia Insuficiencia renal aguda prerrenalrenal aguda que necesitaron diálisis varió en fun-ción a las definiciones de FRA empleadas11. Si se Es la alteración funcional, sin daño estructural, deconsideraban únicamente las IRA que aparecían en los riñones producida por una disminución de la per-personas con función renal basal normal, la inci- fusión renal que revierte rápidamente cuando se co-dencia de enfermos que necesitaron diálisis fue de rrigen las causas que la motivan. (Sinónimo: Insufi-116 casos por millón de población y año (pmp). Si ciencia renal aguda funcional.)8
  20. 20. DEFINICIONES DE FRA Y TERMINOLOGÍA Definiciones de insuficiencia renal agudaInsuficiencia renal aguda parenquimatosa forma indeterminado, aboga por la utilización en su lugar de dos términos: A) fracaso renal agudo, o B) Es el deterioro brusco de las funciones renales Acute kidney injury7, que podríamos traducir por le-ocasionado por una lesión anatómica de cualquiera sión o daño renal agudo. En el primer caso estaría-de las estructuras renales: glomérulos, túbulos, in- mos tomando una parte del síndrome por el todo.tersticio o vasos. En el segundo, se podría aplicar la misma crítica, En este grupo estarían incluidas las glomerulonefri- para hablar de daño o lesión requeriríamos una con-tis agudas primarias o secundarias, los brotes agudos firmación histológica. Lo anterior nos sugiere la con-de enfermedades glomerulares crónicas sean primarias veniencia de mantener el concepto histórico anato-o secundarias, las enfermedades tubulointersticiales mo-clínico de necrosis tubular aguda42, porque todoagudas, la necrosis tubular aguda, la necrosis corti- el mundo identifica perfectamente a que tipo de fallacal, las vasculitis y la enfermedad ateroembólica con renal aguda nos referimos cuando lo empleamos. Elafectación renal. abandono de la necesidad de realizar sistemática- La enfermedad tromboembólica que comporte in- mente estudios histológicos en humanos proviene defarto global o parcial de la masa renal podría en- tres hechos: 1) cuando se encontraron los datos his-globarse en el grupo de enfermedades parenquima- tológicos característicos de la necrosis tubular agudatosas que cursan con insuficiencia renal aguda el comportamiento clínico también lo era; 2) porqueaunque también podrían incluirse en un subgrupo en ocasiones, dado el carácter parcelar de la lesión,de causa vascular. no se encontraban lesiones en la muestra obtenida, y 3) porque el diagnóstico histológico de esta enti- dad no comporta cambios terapéuticos. Obviamen-Insuficiencia renal aguda obstructiva te la presencia de una histología positiva confirma inapelablemente el diagnóstico. Es la dificultad de eliminar la orina producida al Alternativamente, cabría sustituir el término ne-exterior como consecuencia de una obstrucción in- crosis tubular aguda (NTA) por el de necro-apopto-trínseca o extrínseca de la(s) vía(s) urinaria(s). (Sinó- sis tubular aguda (NTA) Este cambio que subrayaríanimo: Insuficiencia renal aguda post-renal.) la importancia de la apoptosis en el daño renal, ten- dría una justificación histórica para su incorporación a la definición (la apoptosis se descubre mucho des-Necrosis tubular aguda pués) y ningún inconveniente pues el acrónimo del proceso no tendría porque cambiarse. Es un término anatomopatológico que identifica lapresencia de alteraciones tubulointersticiales renalesconsistentes, principalmente, en fenómenos de ne- Nefritis tubulointersticial agudacrosis y apoptosis de las células tubulares. La aso-ciación de estas lesiones, inducidas por causas he- IRA caracterizada por la presencia de infiltrados in-modinámicas, tóxicas o ambas, con la presencia de flamatorios en el intersticio renal que puede ser de-un deterioro agudo de las funciones renales se em- bida a causas inmunoalérgicas generalmente en rela-plea para designar la forma más frecuente de insu- ción al uso de fármacos, infecciosas o desconocidas.ficiencia renal aguda parenquimatosa. En la práctica clínica se emplea, sin necesidad deestudio histológico confirmatorio, cuando otras for- Necrosis corticalmas de insuficiencia renal aguda se han excluido. FRA causado por una coagulación intravascular total o parcelar de la corteza renal.Acrónimo: NTAComentario TENDENCIAS HACIA EL CAMBIO EN LA DEFINICIÓN DEL FRACASO RENAL AGUDO El concepto anterior esta sometido a discusión porparte de un sector estricto de la comunidad médica Dos hechos recientes, la constitución del grupopor dos razones: 1) supone utilizar un término ana- ADQI43 y la propuesta de Sutton44 de identificartomopatológico para definir una entidad clínica, y cinco fases en la fisiopatología de la necrosis tubu-2) porque sólo debería emplearse cuando existiera lar aguda, marcan el inicio de un nuevo periodo enuna confirmación histológica. Este sector, de alguna el análisis y nomenclatura de la IRA. 9
  21. 21. F. LIAÑO GARCÍA y cols. El trabajo de Sutton y cols.44 nos presenta la insu- ficidad diagnóstica del sistema RIFLE aumenta con-ficiencia renal aguda como un proceso dinámico que forme nos desplazamos por las letras del acrónimopuede contemplarse en diferentes momentos evoluti- hacia la derecha, mientras que la sensibilidad lo haríavos. El grupo ADQI intenta cuantificar la intensidad en sentido contrario.del fracaso renal agudo para lo cual desarrolla y pro-pone la utilización de un sistema, el RIFLE, que ana-lizaremos más tarde8. Basados en ambas iniciativas, SireMehta y Chertow5 sugieren un enfoque más avanza-do respecto al tradicional. No sólo habría que hacer Es una propuesta de clasificar la insuficiencia renal aguda en función a cuatro pilares: factores predispo- nentes (Susceptibility), naturaleza y momento de ac- ción de la causa etiológica (insult), la respuesta del riñón a la agresión sufrida (Response) (siguiendo cri- terios modificados del RIFLE) y las consuencias fina- les sobre otros órganos (End-organ consequences)5. A su vez, cada uno de ellos tendría cuatro niveles di- ferentes. Con este sistema los autores creen posible acercar al clínico no sólo al diagnóstico de la insufi- ciencia renal aguda, sino a una posible identificación del momento evolutivo en el que se encuentre. Akin La Acute Kidney Injury Network es un nuevo grupo de trabajo formado por la mayoría de los au- tores que constituyeron la ADKI y/o que sugirieron el sistema SIRE que auspiciados ahora por socie-Fig. 2.—Criterios del sistema RIFLE (referencia 8). dades internacionales de nefrología y cuidados in- tensivos, pretenden consensuar una nueva defini-el diagnóstico sindrómico (insuficiencia renal aguda) ción y clasificación de la IRA que pasaría pory el nosológico del tipo de fracaso renal que tuviera cambiar la denominación de fallo renal agudoel enfermo, sino una gradación de la intensidad del (FRA) por la de daño renal agudo (¿DRA?) [acutedeterioro funcional. Para ello bosquejan un sistema, kidney injury(AKI)]. Hasta la fecha no han publica-el SIRE, del que también nos ocuparemos. do sus primeras conclusiones.Rifle Comentarios Es el acrónimo de las palabras inglesas correspon- El sistema RIFLE representa un intento de estan-dientes a riesgo (Risk), daño (Injury), fallo (Failure), darización del deterioro funcional en la insuficien-pérdida (prolongada de la función renal) (Loss) y fin cia renal aguda. Puede ser una buena herramienta—irreversible de la función renal— (End). Es un sis- instrumental, pero adolece de la capacidad de iden-tema desarrollado, durante la 2ª conferencia de con- tificar el tipo de fracaso renal agudo y conceptual-senso de la Adequate Dialysis Quality Initiative (ADKI) mente presenta algunos defectos. El empleo de lacelebrada en Vicenza en 20028, con el fin de deter- palabra Risk/riesgo nos parece inadecuado, pues aminar la intensidad del fracaso renal agudo. Los pa- este nivel el riesgo no existe, dado que el deteriororámetros utilizados para estratificar el deterioro agudo funcional está ya presente de acuerdo con la defi-de la función renal son el descenso del filtrado glo- nición de sus autores. Lo mismo podemos afirmarmerular basal, el aumento de la creatinina sérica y/o del uso de Injury/daño, que conceptualmente impli-la disminución de la diuresis en el caso de los tres ca una lesión estructural ¿no serían insuficiencias re-primeros elementos del acrónimo (RIF) y la pérdida nales agudas las prerrenales o las obstructivas? (verde la función renal y el tiempo de evolución en los también comentarios a «definición de insuficienciados últimos (LE). Los valores correspondientes a cada renal aguda»). Utilizar Failure/fallo, el vocablo quenivel del sistema aparecen en la figura 2. La especi- identifica un concepto, para nombrar un subgrupo10
  22. 22. DEFINICIONES DE FRA Y TERMINOLOGÍA Definiciones de insuficiencia renal agudadel mismo no se justifica. Añadir a la clasificación dos con un volumen circulante eficaz bajo, insufi-un conjunto identificado como Loss/pérdida, cuan- ciencia hepática o hemorragia digestiva. Por todasdo conocemos que hay insuficiencias renales agu- estas razones la concentración sanguínea de urea nodas que pueden recuperarse tardíamente, proba- es un método adecuado para determinar la funciónblemente solo contribuye a la mercadotecnia del renal. El nitrógeno ureico sanguíneo (NUS, o BUN enacrónimo. Tal vez una clasificación del grado de de- lengua inglesa) cuantifica la cantidad de nitrógeno deterioro de la función renal por niveles, similar a la la molécula de urea y adolece por tanto de los mis-de las guías DOQI45 para la enfermedad renal cró- mos inconvenientes que la determinación de urea. Sinnica sería más apropiada. embargo, teniendo en cuenta los condicionantes an- La propuesta del SIRE nos parece compleja e in- teriores, incrementos diarios de la concentración deviable en la práctica, pero representa un avance con- urea en sangre por encima de 50 mg/dl son diag-ceptual muy importante que abre un campo de in- nósticos de insuficiencia renal aguda.vestigación relevante para identificar el momentoevolutivo de la insuficiencia renal aguda de acuer-do con los criterios de Sutton y cols.44 y la posibi- Creatininalidad de descubrir ventanas terapéuticas en las queaplicar tratamientos específicos. La creatinina sanguínea es un cromógeno natural Las conclusiones del grupo AKIN como tal no se derivado del metabolismo de la creatina muscular quehan publicado aún, aunque algunos de sus compo- se filtra en el glomérulo renal y en teoría se excretanentes empiezan a utilizarlas en sus trabajos46. sin ser reabsorbida, metabolizada o secretada a su paso por la estructura tubular de la nefrona. Estas pre- misas explican que cuando el filtrado glomerular des-MEDICIÓN DE LA FUNCIÓN RENAL EN ciende, la concentración de creatinina sérica aumen-EL ENFERMO CON IRA te. Sin embargo, hay que precisar que siempre existe un porcentaje de secreción tubular en la creatininaMarcadores de insuficiencia renal aguda excretada, alrededor del 10% en individuos normales y algo mayor cuando existe insuficiencia renal, lo que El grupo ADQI sugiere que un buen marcador del produce una sobreestimación, respecto al filtrado glo-deterioro renal agudo debería: 1) modificarse cuan- merular real, cuando se calcula su aclaramiento.do lo hace la función renal; 2) identificar los casos En condiciones normales los valores de creatininade fracaso renal agudo que se produjeran en enfer- sérica varían en función a diversos factores relacio-mos con insuficiencia renal crónica previa; 3) ser nados casi todos con la masa muscular: Su concen-fácil de utilizar; 4) poder utilizarse en diferentes cen- tración que depende por tanto del tamaño corporal,tros, y 5) tener en cuenta la sensibilidad y especifi- es mayor en las personas de raza negra que en otrascidad del diagnóstico. razas, en los hombres que en las mujeres y dismi- Por su parte, el análisis de las diversas definicio- nuye con la edad5,48. Situaciones de desnutrición,nes de insuficiencia renal aguda facilitadas en esta atrofia muscular, amputación de extremidades queguía, pone de manifiesto que la elevación brusca de se asocian con disminución de masa muscular selos productos nitrogenados en sangre es el marca- acompañan de valores más bajos de creatinina séri-dor del trastorno habitualmente empleado. ca47. Las líneas que siguen intentan ser un recordatorio También, al valorar una cifra de creatinina séricade algunos de los conceptos básicos relacionados es preciso considerar otros aspectos: posibles interfe-con la utilización de las concentraciones de urea y rencias en el método de determinación que puedencreatinina como marcadores de la insuficiencia renal proporcionar cifras falsamente inferiores (bilirrubina yaguda, no una revisión exhaustiva de los mismos que cefoxitima) o superiores, bloqueo de la secreción tu-puede encontrarse en otros lugares9,47. bular de la creatinina por fármacos que reciba el en- fermo (cimetidina, trimetoprim)47. El empleo de anti- bióticos, muy importante en enfermos críticos, puedeUrea alterar la flora bacteriana intestinal e impedir este me- canismo vicariante de degradación de la creatinina La concentración de urea en sangre puede variar sobre todo, cuando hay insuficiencia renal47.no sólo en relación con modificaciones del filtrado La consideración inicial de una concentración deglomerular sino por muchas otras circunstancias: creatinina sérica aislada requiere precauciones adi-aporte proteico, catabolismo muscular, nivel de in- cionales, especialmente si la encontramos en ungesta hídrica, gasto cardíaco y otros factores asocia- rango estimado como normal. En efecto, la creati- 11
  23. 23. F. LIAÑO GARCÍA y cols.nina sérica no se eleva por encima de 2,0 mg/dl cesos de reabsorción o secreción. Con este fin sehasta que el filtrado glomerular ha descendido a 40 emplean la inulina, el yodo-talamato, EDTA, el ácidoml/min/1,73 m2 de superficie corporal45. Por ello, en dietilen-diamino-tetraxético y el contraste yodado io-el enfermo agudo es necesario conocer sus valores hexol47, pero su utilización es compleja y cara loprevios siempre que sea posible y no demorar la rea- que dificultan su generalización y desde luego sulización de una nueva determinación más allá de 24 empleo en el enfermo crítico8,47.horas (preferentemente antes) si el contexto clínico La alternativa más frecuente a los métodos ante-del paciente es compatible con insuficiencia renal riores es la determinación del aclaramiento de crea-aguda o sugiere que ésta puede estar desarrollán- tinina que tiene la ventaja de emplear una sustan-dose. Aumentos diarios de la creatinina sérica su- cia endógena como marcador del filtrado glomerular.periores a 0,5 mg/dl son indicativos de un deterio- Sin embargo, este método tiene también inconve-ro agudo de la función renal2. En la insuficiencia nientes derivados de los cambios que pueden ob-renal crónica el incremento de la creatina es más servarse en la secreción tubular del cromógeno (versutil y se produce en más tiempo. creatinina más arriba), de las dificultades que pue- den encontrarse para recoger adecuadamente el vo- lumen urinario y de que su aplicación exige que elOtros marcadores paciente y su función renal estén en un estado de equilibrio, cosa que no se cumple desde luego en La cistatina C31, la KIM-132,46 y la N-GAL33 son el enfermo con insuficiencia renal aguda. Para ob-sustancias incorporadas recientemente en la clínica viar el último inconveniente Bellomo y cols.8 sugie-como marcadores del deterioro funcional renal. ren emplear en enfermos críticos periodos más cor-Están, todavía en fase de estudio y tratan de obviar tos de recogida de orina, dos horas en lugar de laslos puntos débiles referidos más arriba para la urea acostumbradas 24 horas. La realidad práctica es quey la creatinina séricas49. Si se confirman los datos el aclaramiento de creatinina rara vez se determinadisponibles, la cistatina C tendría la ventaja de iden- en el enfermo crítico.tificar la presencia de una IRA veinticuatro a cua-renta y ocho horas antes de que pueda hacerlo elincremento de la creatinina sérica31,50. Estimación del filtrado glomerular Para obviar los inconvenientes relacionados con laFiltrado glomerular determinación del aclaramiento de creatinina y uti- lizando como control del filtrado glomerular dife- La medición exacta del filtrado glomerular es com- rentes sustancias exógenas se han calculado diver-pleja, precisando recurrir a la determinación del sas ecuaciones que estiman el filtrado glomerularaclaramiento de una sustancia ideal que se filtre por empleando sólo determinaciones sanguíneas deel glomérulo y que a su paso el túbulo no sufra pro- creatinina, características antropométricas y de gé-Tabla II. Tres sistemas/cuatro fórmulas para estimar el filtrado glomerularCockcroft-Gault54 Ecuación a CCr (ml/min) = [(140-edad) x peso] (0,85 sí mujer) / Cr (mg/dl) x 72 Ecuación b CCr corregido (ml/min/1,73 m2) = CCr (SC/1,73 m2) Ecuación c Fg estimado de Cockroft-Gault (ml/min/1,73 m2) = 0,84 x CCr corregidoMDRD abreviada55 Fg (ml/min/1,73 m2) = 186,3 x Cr)(-1,154) x edad (-0,203) x 0,742 (sí mujer) x 1,21 (sí raza negra)Fg de la Clínica Mayo56 Fg (ml/min/1,73 m2) = exp [1,911 + (5,249/Cr) – (2,114/Cr2) –0,00686 x edad - 0,205 (sí mujer)]Abreviaturas. CCr, Aclaramiento de creatinina. Cr, creatinina sérica. SC, superficie corporal. Fg, filtrado glomerular.12

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