Instrucciones para la aplicacion de la PAA-2024b - (Mayo 2024)
Guia sen
1. Incluida en INDEX MEDICUS y MEDLINE
Volumen 27. Suplemento 3 • 2007
NEFROLOGIA Guías SEN
ACTUACIÓN EN EL FRACASO RENAL AGUDO
Editores especiales
Francisco Javier Gaínza y Fernando Liaño García
• TEMA 1 • TEMA 5
Definiciones de FRA y terminología .......................... 1 Tratamiento sustitutivo de la Función Renal .............. 109
F. Liaño García, L. E. Álvarez Rangel y E. Junco F. J. Gaínza, J. A. Sánchez-Izquierdo, E. Poch,
F. Maduell, C. Solozábal, A. Otero, M. E. Herrera
• TEMA 2 Gutiérrez, A. Roglan, G. García-Erauxkin, E. González
Epidemiología y pronóstico: escalas matemáticas Parra y E. Junco
de severidad y predicción de riesgo de FRA .............. 15
F. Liaño García, L. E. Álvarez Rangel, J. R. Rodríguez • TEMA 6
Palomares y A. Candela Toha Técnicas extracorpóreas adicionales en el paciente
crítico .......................................................................... 193
• TEMA 3 M. E. Herrera Gutiérrez y J. Maynar
Prevención Primaria .................................................... 41
S. Cigarrán Guldrís. C. Bernis Carro, A. Otero González • TEMA 7
y E. González Parra Nutrición en el FRA y dosificación de fármacos
en técnicas extracorpóreas .......................................... 211
• TEMA 4 S. Cigarrán Guldrís y J. Maynar
Prevención Secundaria y Manejo Conservador
del FRA ........................................................................ 81 • TEMA 8
C. Bernis Carro, F. J. Gaínza, G. García-Erauzkin, FRA en Pediatría .......................................................... 257
J. Á. Sánchez-Izquierdo y J. I. Minguela N. Gallego y P. Dorao
Sociedad
Española de
Nefrología
Publicación Oficial de la Sociedad Española de Nefrología
2. Volumen 27
NEFROLOGIA
Suplemento 3 • 2007
COMITÉ DE REDACCIÓN
Javier Arrieta Rafael Marín
Aleix Cases Juan Navarro
Francisco José Gómez Campderá Luis Pallardó
Edición y Administración Francisco Maduell Francisco Rivera
GRUPO AULA MÉDICA, S.L.
Paseo del Pintor Rosales, 26
28008 Madrid
Tel.: 915 420 955. Fax: 915 595 172 COMITÉ EDITORIAL
Periodicidad J. M. Alcázar • P. Aljama • A. Alonso Novales • J. M. López Novoa • V.
NEFROLOGÍA publica 6 números al • J. Alsina • F. Álvarez Ude • F. Anaya Lorenzo • J. Lloveras • B. Maceira •
año más el suplemento del Congreso • J. Aranzábal • M. D. Arenas • M. J. F. Macías • R. Marcén • E. Martín
de la Sociedad. Además publican a lo
largo del año diferentes números Arias • G. de Arriba • M. A. Bajo • Escobar • A. L. Martín de Francisco •
extraordinarios de carácter monográfico P. Barceló • A. Barrientos • G. Barril A. Martín Malo • A. Martínez Castelao
• C. Bernis • F. J. Borrego • J. • A. Mazuecos • B. Miranda • J.
Suscripciones Bustamante • L. M. Callís • J. M. Montenegro • J. Mora • J. M. Morales
GRUPO AULA MÉDICA, S.L. Campistol • J. Cannata • A. Caralps • • M. Navarro • A. Oliet • J. Olivares
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de Vinuesa • M. A. Gentil • P. Gómez J. L. Rodicio • A. Rodríguez Jornet • J.
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suplemento al año: Górriz • J. M. Griñó • J. A. Herrero • Sánchez Guisande • R. Selgas • A.
E. Huarte • D. Jarillo • L. A. Jiménez Serra • L. Sánchez Sicilia • J. M.
• Profesional 110,00 e* del Cerro • S. Lamas • I. Lampreabe Simón • J. M. Tabernero • A. Tejedor
• Institución 150,00 e*
• R. Lauzurica • X. M. Lens • F. Liaño • J. Teixidó • J. L. Teruel • A. Torres •
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Antonio Cano leal Armando Torres
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Miguel Ángel García Pérez Vocales
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Antonio Lozano Díaz Emilio González Parra
Pedro Luis Quirós Ganga Concepción Laviades
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c/ Magallanes, 36 - 39007 Santander Hospital Universitario Puerto Real
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5. Volumen 27
NEFROLOGIA
Suplemento 3 • 2007
Guías SEN
SUMARIO GUÍAS DE ACTUACIÓN EN EL FRACASO RENAL AGUDO
EDITORES ESPECIALES
Francisco Javier Gaínza y Fernando Liaño García
TEMA 1
DEFINICIONES DE FRA Y TERMINOLOGÍA
1 1.1. Definiciones de insuficiencia renal aguda
F. Liaño García, L. E. Álvarez Rangel y E. Junco
TEMA 2
EPIDEMIOLOGÍA Y PRONÓSTICO: ESCALAS MATEMÁTICAS DE SEVERIDAD
Y PREDICCIÓN DE RIESGO DE FRA
17 2.1. Epidemiología de la insuficiencia renal aguda
F. Liaño García, L. E. Álvarez Rangel y J. R. Rodríguez
Palomares
26 2.2. Pronóstico en la insuficiencia renal aguda
F. Liaño García y J. R. Rodríguez Palomares
36 2.3. Predicción de riesgo del fracaso renal agudo
Á. Candela Toha
TEMA 3
PREVENCIÓN PRIMARIA
41 3.1. Hidratación y fluidoterapia: coloides y cristaloides
S. Cigarrán Guldrís
47 3.2. Prevención de la nefropatía por contraste (NC)
C. Bernis Carro
56 3.3. Nefrotoxicidad por xenobióticos y agentes biológicos
A. Otero González
70 3.4. Prevención de FRA asociado a depósitos intratubulares de origen endógeno:
rabdomilólisis, mieloma múltiple y síndrome de lisis tumoral
E. González Parra
TEMA 4
PREVENCIÓN SECUNDARIA Y MANEJO CONSERVADOR DEL FRA
81 4.1. Diuréticos en el fracaso renal agudo
C. Bernis Carro y F. J. Gaínza de los Ríos
87 4.2. Utilización de dopamina y fenoldopam
G. García-Erauzkin
91 4.3. Utilización de noradrenalina y vasopresina en la prevención secundaria y el
manejo conservador del fracaso renal agudo
Sociedad J. Á. Sánchez-Izquierdo
Española de 100 4.4. Papel de los factores natriuréticos (atrial y urodilatina) y antagonistas de la
Nefrología endotelina
J. I. Minguela
6. Volumen 27
NEFROLOGIA
Suplemento 3 • 2007
TEMA 5
TRATAMIENTO SUSTITUTIVO DE LA FUNCIÓN RENAL
SUMARIO 107 5.1. Indicaciones actuales de depuración extracorpórea en el paciente agudo
119
126
F. J. Gaínza y J. Á. Sánchez-Izquierdo
5.2. Membranas en el fracaso renal agudo
E. Poch y F. Maduell
129 5.3. Hemodiálisis intermitente
5.3.1. Dosis de diálisis en el fracaso renal agudo
134 E. Poch y F. Maduell
5.3.2. Material recomendado para tratamiento de aguas para unidades pequeñas
137 C. Solozábal y A. Otero
137 5.4. Técnicas Continuas de Depuración Extracorpórea (TCDE)
5.4.1. Dosificación y modalidades de las TCDE
145 J. Á. Sánchez-Izquierdo
5.4.2. Monitores de tecnicas continuas de depuración renal
148 F. J. Gaínza
5.4.3. Líquidos de reinfusión y diálisis
157 M. E. Herrera Gutiérrez
5.4.4. Problemas de coagulación de los circuitos extracorpóreos y estrategias para
mejorar la duración de los filtros
168 F. J. Gaínza
5.5. Técnicas mixtas de depuración extrarrenal y transición de técnicas continuas a
discontinuas
172 A. Roglan y G. García-Erauzkin
5.6. Logística e implantación de programas de TCDE
176 A. Otero González, E. González Parra y F. J. Gaínza
5.7. Complicaciones de las técnicas renales sustitutivas
F. J. Gaínza y E. Junco
TEMA 6
183 TÉCNICAS EXTRACORPÓREAS ADICIONALES EN EL PACIENTE CRÍTICO
194 6.1. MARS, diálisis con albúmina y otros sistemas bioartificiales
M. E. Herrera Gutiérrez y J. Maynar
6.2. Sistemas adsorbente y mixtos: su papel en la sepsis
M. E. Herrera Gutiérrez y J. Maynar
TEMA 7
201 NUTRICIÓN EN EL FRA Y DOSIFICACIÓN DE FÁRMACOS EN TÉCNICAS
EXTRACORPÓREAS
231
7.1. Nutrición en el paciente con fracaso renal agudo (FRA)
S. Cigarrán Guldrís
7.2. Concepto de aclaramiento extracorpóreo y fracción de aclaramiento
extracorpóreo: conceptos farmacocinéticos y ajuste de dosis en técnicas continuas
J. Maynar
239
TEMA 8
FRA EN PEDIATRÍA
8.1. Fracaso renal agudo en el paciente pediátrico
N. Gallego y P. Dorao
Sociedad
Española de
Nefrología
7. Volumen 27
NEFROLOGIA
Suplemento 3 • 2007
SEN Guidelines
CONTENTS PRACTICE GUIDELINES IN ACUTE RENAL FAILURE
SPECIAL EDITORS
Francisco Javier Gainza and Fernando Liaño García
TOPIC 1
DEFINITIONS OF ARF AND TERMINOLOGY
1
1.1. Definitions of acute renal failure
F. Liaño García, L. E. Álvarez Rangel and E. Junco
TOPIC 2
EPIDEMIOLOGY AND PROGNOSIS: MATHEMATICAL SEVERITY SCALES
17 AND ARF RISK PREDICTION
2.1. Epidemiology of acute renal failure
26 F. Liaño García, L. E. Álvarez Rangel and J. R. Rodríguez
Palomares
36 2.2. Prognosis in acute renal failure
F. Liaño García and J. R. Rodríguez Palomares
2.3. Prediction of acute renal failure risk
Á. Candela Toha
41 TOPIC 3
PRIMARY PREVENTION
47
3.1. Hydration and fluid therapy: colloids and crystalloids
56 S. Cigarrán Guldrís
3.2. Prevention of contrast-induced nephropathy (CN)
70 C. Bernis Carro
3.3. Nephrotoxicity due to xenobiotics and biological agents
A. Otero González
3.4. Prevention of ARF associated to endogen intra-tubular deposits:
rhabdomyolysis, multiple myeloma, and tumor lysis syndrome
E. González Parra
81
TOPIC 4
87 SECONDARY PREVENTION AND CONSERVATIVE MANAGEMENT OF ARF
91 4.1. Diuretics in acute renal failure
C. Bernis Carro and F. J. Gaínza de los Ríos
4.2. Use of dopamine and fenoldopam
100 G. García-Erauzkin
4.3. Use of noradrenaline and vasopresin in secondary prevention and conservative
management of acute renal failure
Sociedad J. Á. Sánchez-Izquierdo
Española de 4.4. Role of natriurético factors (atrial and urodilatin) and endothelin
Nefrología antagonists
J. I. Minguela
107
8. Volumen 27
NEFROLOGIA
Suplemento 3 • 2007
119 TOPIC 5
RENAL FUNCTION REPLACEMENT THERAPY
CONTENTS
126
129 5.1. Current indications of extracorporeal depuration in acute patients
F. J. Gaínza and J. Á. Sánchez-Izquierdo
134 5.2. Membranes in acute renal failure
E. Poch and F. Maduell
137 5.3. Intermittent hemodyalisis
137 5.3.1. Dialysis dose in acute renal failure
E. Poch and F. Maduell
145 5.3.2. Recommended material for water management in small units
C. Solozábal and A. Otero
148 5.4. Continuous techniques of extracorporeal depuration (CTED)
5.4.1. Dosing and CTED modalities
157 J. Á. Sánchez-Izquierdo
5.4.2. Monitoring devices of continuous techniques of renal depuration
F. J. Gaínza
168 5.4.3. Reinfusion and dialysis fluids
M. E. Herrera Gutiérrez
5.4.4. Coagulation problems in extracorporeal circuits and strategies for improving
172 filters duration
F. J. Gaínza
176 5.5. Mixed techniques of extra-renal depuration and transition from continuous to
discontinuous techniques
A. Roglan and G. García-Erauzkin
5.6. Logistics and implementation of CTED schedules
A. Otero González, E. González Parra and F. J. Gaínza
5.7. Complications renal replacement techniques
183 F. J. Gaínza and E. Junco
194
TOPIC 6
ADDITIONAL EXTRACORPOREAL TECHNIQUES IN CRITICALLY ILL PATIENTS
6.1. MARS, albumin dialysis and other bioartificial systems
M. E. Herrera Gutiérrez and J. Maynar
6.2. Adsorbent and mixed systems: their role in sepsis
201 M. E. Herrera Gutiérrez and J. Maynar
231
TOPIC 7
NUTRITION IN ARF AND DRUG DOSING IN EXTRACORPOREAL
TECHNIQUES
7.1. Nutrition in acute renal failure (ARF) patients
S. Cigarrán Guldrís
239 7.2. The concept of extracorporeal clearance and extracorporeal clearance fraction:
pharmacokinetic concepts and dose adjustment with continuous techniques
J. Maynar
TOPIC 8
ARF IN PEDIATRIC PATIENTS
8.1. Acute renal failure in pediatric patients
N. Gallego and P. Dorao
Sociedad
Española de
Nefrología
9. Volumen 27
NEFROLOGIA
Suplemento 3 • 2007
NEFROLOGIA es la publicación oficial de la Sociedad Española de Nefrologia. Publica al año 6
números ordinarios y una serie de monográficos sobre temas de actualidad, siempre a juicio del
NORMAS
Comité de Redacción. Uno de estos monográficos estará dedicado a publicar los resúmenes envia-
dos al Congreso anual de la SEN.
CONTENIDOS
La revista NEFROLOGIA publicará de manera habitual los siguientes contenidos:
• Editoriales
• Comentarios editoriales
• Formación continuada/Revisiones
• Registros/Estadísticas
• Foros
• Originales
• Casos Clínicos
• Cartas al Editor
• Resúmenes de Congresos
• Recesiones bibliográficas
• Cualquier otro formato que a juicio del Comité de Redacción resulte de interés para los lec-
tores de NEFROLOGIA
El envió de un trabajo a la revista implica que es original, no ha sido publicado, excepto en
S
ITO
SCR VÉS
forma de resumen, y enviado únicamente a NEFROLOGIA. También que, de ser aceptado, queda
E
TAN
en propiedad de la revista y, por tanto, su publicación total o parcial deberá ser autorizada por el
RA
E ACEP ÍA A T Director de la misma. Antes de ser publicado cualquier trabajo deberá ser informado positivamen-
OS LOG T te por al menos dos expertos en el asunto tratado. El Comité de Redacción se reserva el derecho
SÓL NEFRO TERNE de introducir molificaciones de estilo y/o acortar los textos que lo precisen, comprometiéndose a
A IN
PAR DE respetar el contenido del original.
MANUSCRITOS ENVIADOS A LA REVISTA
Trabajos originales:
a) Texto redactado en español (castellano), con un resumen en el mismo idioma y otro mas am-
plio (hasta 400 palabras) en inglés encabezado por la traducción del título en este idioma.
Para los autores no hispano-parlantes cabe la posibilidad de enviarlo en inglés con un resu-
men amplio (no más de 400 palabras) en español. No se admitirán trabajos en ningún otro
idioma. En ningún caso, el texto deberá tener una extensión superior a 5.000 palabras.
b) La presentación del trabajo se hará de la forma siguiente:
1. Título completo del trabajo y un titulo corto para encabezar la pagina (no más de 50 letras,
incluidos espacios).
2. Inicial y primer apellido de los autores. Solo en el caso de que el primer apellido sea muy
frecuente se utilizara también el segundo.
3. Servicio y centro donde se ha realizado el trabajo. En el caso de ser varios los servicios, iden-
tificar los autores pertenecientes a cada uno con asteriscos.
4. Persona (nombre completo) y señas a quien debe ser enviada la correspondencia, con su di-
rección de Correo Electrónico. Estas señas serán las que figuraran al pie de la primera pági-
na del trabajo impreso, en caso de publicación.
5. Declaración de los autores
Los autores firmantes, al enviar un trabajo a NEFROLOGIA asumen la siguiente declaración:
1) Haber participado en el diseño, realización o análisis e interpretación de los resultados del
trabajo
2) Haber participado en la redacción del mismo o en la revisión de su contenido intelectual.
3) Aprobar la forma final del trabajo que se adjunta a esta declaración.
4) Aprobar su envío para publicación en NEFROLOGIA.
5) Que las fuentes de financiación están expresamente declaradas en el trabajo (sobre todo aque-
llas que pudieran plantear un conflicto de intereses).
6) Que las personas que se citan en los agradecimientos han dado su aprobación para ello.
Sociedad
7) Que el artículo no ha sido publicado en ninguna otra revista ni enviado para publicación si-
Española de multáneamente.
Nefrología 8) Que se cede a NEFROLOGIA la propiedad intelectual del trabajo, así como el derecho a per-
mitir la reproducción de datos o ilustraciones en otras publicaciones.
9) Se entiende que cada uno de los firmantes se responsabiliza del contenido del texto.
10. Volumen 27
NEFROLOGIA
Suplemento 3 • 2007
6. Hoja de Resúmenes
Resumen español: Hasta 300 palabras. Deberá ser comprensible por sí mismo, sin ninguna refe-
NORMAS
rencia al texto, citas bibliográficas ni abreviaturas. Al final del resumen se añadirá hasta un máxi-
mo de seis palabras clave.
Resumen en inglés con título completo; deberá ser mas explicativo, no más de 400 palabras; podrá
hacer referencia a tablas o figuras. Incluirá hasta un máximo de seis palabras clave en inglés.
7. Texto
Constará de los siguientes apartados:
1) Introducción.
2) Material y métodos.
3) Resultados.
4) Discusión.
5) Bibliografía. Se utilizarán las normas del estilo Vancouver.
6) Pies de figuras: Vendrán en página independiente, según el orden en que son mencionadas
en el texto. Serán breves y muy precisos, ordenando al final por orden alfabético las abre-
viaturas empleadas con su correspondiente definición.
7) Tablas: Se enumeraran por cifras romanas, según el orden de aparición del texto. Llevarán un
título informativo en la parte superior y las abreviaturas empleadas con su correspondiente de-
finición en la inferior. Ambas como parte integrante de la tabla.
8) Figuras: En formato Power Point o JPEG. No más de 5 salvo en situaciones excepcionales
aprobadas por el Comité de Redacción.
CASOS CLÍNICOS
Las mismas normas que para los originales en cuanto a hoja frontal, resúmenes, introducción,
exposición del caso y bibliografía. Tendrán una extensión máxima de 1.500 palabras con un máxi-
mo de 3 tablas o figuras.
CARTAS AL EDITOR
Extensión máxima de 500 palabras y no más de una tabla o figura. El número de firmantes no
será mayor de cuatro.
EDITORIALES
No tendrán más de 2.500 palabras. Habitualmente no Llevarán tablas ni figuras. Sera potestad del
Comité de Redacción valorar su publicación o no de acuerdo a la línea editorial de NEFROLOGIA.
COMENTARIOS EDITORIALES
No más de 1.000 palabras. Se harán a petición del Comité de Redacción.
FORMACION CONTINUADA/REVISIONES
No más de 6.000 palabras. Elaboradas por encargo del Director de NEFROLOGIA, o bien a ini-
ciativa de los autores. En este caso será potestad del Comité de Redacci6n valorar su publicación
o no de acuerdo a la línea editorial de NEFROLOGIA.
Nefrología no admite escritos recibidos vía correo postal ordinario. El método de envío es ex-
clusivamente por Internet en www.revistanefrologia.com.
Se enviarán pruebas de imprenta al primer autor si no hubiera indicación sobre a quién debe re-
mitirse la correspondencia. Solo se admitirán correcciones de errores tipográficos. Las galeradas co-
rregidas deberán ser devueltas a la dirección que se indique en un plazo máximo de dos días des-
pués de recibidas. De no recibirse en el plazo fijado se considerarán aceptadas.
NÚMEROS MONOGRAFICOS
Se elaboraran siempre tras la oportuna valoración del Editor de NEFROLOGIA, quien determi-
nará su extensión, características y fuentes de financiación. Habitualmente versarán sobre un único
tema específico de interés en el campo de la especialidad. La preparación del número monográfi-
co será efectuada por uno o varios editores especiales en quien delegará el Director de la Revista
y que serán los responsables de todo el proceso.
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PARA SU PUBLICACIÓN EN
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zar el envío de sus trabajos para su publi-
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13. TEMA 1
Definiciones de FRA y terminología
• 1.1. Definiciones de insuficiencia renal aguda
1
14.
15. NEFROLOGÍA. Volumen 27. Suplemento 3. 2007
CAPÍTULO 1.1
Definiciones de insuficiencia renal aguda
F. Liaño García*, L. E. Álvarez Rangel* y E. Junco**
*Servicio de Nefrología. Hospital Ramón y Cajal. **Servicio de Nefrología. Hospital Gregorio Marañón. Madrid.
ABSTRACT
Definitions of acute renal failure are reviewed. Four of them are discussed with higher
insight. As a whole all have in common a reference to the abrupt decrease of the renal
function characterised by an increment of the nitrogenous components in blood. The re-
view stresses the fact that acute renal fialure is a syndrome and consequently, definitions
of other concepts related with and/or present in the acute renal failure setting are also
given. The emerging concept of the term acute kidney injury (AKI) is reviewed. Similarly
reference is made to the RIFLE and SIRE classifications. The importance of use of serum
creatinine and blood urea nitrogen values as well as the methods for estimating the glo-
merular filtration rate in this context is analysed.
RESUMEN
No existe una definición universal de insuficiencia renal aguda. Por ello hemos de
distinguir desde ahora dos aspectos, el concepto o definición propiamente dicha y
lo que en la literatura médica los autores definen como insuficiencia renal aguda,
que no es otra cosa que los límites, generalmente referidos a subrogados del filtra-
do glomerular, que realmente sirven para identificar las características de los enfer-
mos estudiados en una serie.
Respecto al primer punto, el concepto o definición que aparecería en un diccio-
nario médico, las diferencias que pueden encontrarse son matices. En cuanto al se-
gundo que atañe a la caracterización de los enfermos incluidos en un estudio, la va-
riabilidad es amplia (tabla I).
El término insuficiencia renal aguda puede sustituirse por fallo renal agudo o falla
renal aguda (Latinoamérica). La utilización como sinónimo de fracaso renal agudo,
gramaticalmente es incorrecta, pero su empleo puede justificarse y se ha generali-
zado, al menos en España1.
Problemas adicionales aparecen derivados de la posición dominante de la lengua
inglesa y de la afición innata del hombre a cambiar el nombre de las cosas, susti-
tuyendo habitualmente una palabra por otra o incluso un vocablo por una frase larga,
sin que exista en realidad una necesidad de cambio conceptual, ni que los nuevos
nombres aporten mayor claridad al concepto original.
DEFINICIÓN DE INSUFICIENCIA RENAL AGUDA
Son muchas las definiciones que pueden encontrarse, algunas de las cuales se re-
cogen a continuación:
1. Deterioro brusco de las funciones renales basales tras una causa desencadenante.
2. Es un síndrome caracterizado por un descenso brusco del filtrado glomerular y
consecuentemente por un incremento de los productos nitrogenados en sangre.
3
16. F. LIAÑO GARCÍA y cols.
Se asocia con oliguria en dos tercios de los casos y dependiendo de la locali-
zación o naturaleza de la causa del daño se clasifica como prerrenal, paren-
quimatoso u obstructivo2,3.
3. En investigación clínica es el descenso abrupto y sostenido del filtrado glome-
rular, la diuresis o ambos4.
4. Es un síndrome clínico, secundario a múltiples etiologías, que se caracteriza
por un deterioro brusco de las funciones renales, que altera la homeostasis del
organismo, se asocia con frecuencia con un descenso de la diuresis y tiene
como expresión común un aumento de la concentración de los productos ni-
trogenados en sangre.
COMENTARIOS
No existe en la literatura una definición universalmente aceptada para la insufi-
ciencia renal aguda. En artículos recientes dedicados a analizar el concepto no se
propone tampoco ninguna5-7. Incluso la versión publicada de la segunda reunión del
grupo ADQI, en la que uno de sus talleres de trabajo se centró en la definición de
la IRA, no aparece ninguna definición, sino diversas consideraciones sobre las ca-
racterísticas que debería tener8.
En general, todas las definiciones de insuficiencia renal aguda subrayan el carác-
ter inmediato del deterioro funcional renal. Aunque otros autores han matizado que
el deterioro puede producirse en días o semanas9, consideramos que si se trata de
semanas sería más apropiado hablar de un proceso subagudo.
Tabla I. Definiciones instrumentales de insuficiencia renal aguda
Criterio Diagnóstico Autores (referencia)
Creatinina sérica (Crs)
Crs superior a 2,0 mg/dL Liaño10, Lins12, Lombardi13, Rodríguez14
Crs superior a 3,4 mg/dL Brivet15, Stevens16
Crs superior a 3,5 mg/dL De Mendonça17
Crs superior a 6,0 mg/dL Turney18
Crs superior a: Pavlesky19
hombres 2,0 mg/dl
mujeres 1,5 mg/dl
Modificación de creatinina sérica
Incremento = 0,5 mg/dL Ward20
Incremento = 1,0 mg/dL en 24 a 48 horas Chertow21
Elevación de Crs superior al 30% de la basal Barreti22
a pesar de la estabilización hemodinámica
Filtrado glomerular
Descensos > 25, 50 o 75% Criterios R, I y F de la escala RIFLE8
FRA en crónicos
Elevación = 50% de la Crs basal Lins12
Elevación = 100% de la Crs basal Liaño10, Brivet15
Nitrógeno uréico en sangre (NUS)
NUS > 84 mg/dL (> 30 mmol/L) Uchino23
FRA oligúrico
Diuresis < 500 ml/24 h De Mendonça17, Ward20
Diuresis < 400 ml/24 h Liaño10, Lombardi13, Brivet15
Diuresis < 200 ml/12 h Uchino23
Terapia de Reemplazo Renal
Requerimiento de Terapia de Reemplazo Renal Douma24, Swartz25, Korkeila26, Mehta27,
Silvester28, Schiffl29
4
17. DEFINICIONES DE FRA Y TERMINOLOGÍA
Definiciones de insuficiencia renal aguda
De igual forma, en lo que concuerdan todas las definiciones recogidas, la prime-
ra implícitamente, es la importancia del descenso brusco del filtrado glomerular o su
corolario, la elevación de los productos nitrogenados en sangre, como marcador uni-
versal de la insuficiencia renal aguda cualquiera que sea su origen.
Sin embargo, aunque reconocen de forma tácita la alteración de todas las funcio-
nes renales, manejo del agua corporal, de los electrolitos, del equilibrio ácido-base,
de los productos de desecho y de las funciones endocrinas, sólo la cuarta definición
hace referencia explícita a los cambios de la homeostasis que se producen en la in-
suficiencia renal aguda, por lo que podría recomendarse el uso preferente de la
misma, máxime cuanto que subraya el carácter sindrómico del concepto.
La definición de la «Acute dialysis quality initiative» (ADQI) que exige el «dete-
rioro abrupto y sostenido del filtrado glomerular, la diuresis o ambos» podría hacer-
nos pensar que sus autores excluyen de la definición sindrómica de la IRA las for-
mas prerrenales y obstructivas que mejoran con rapidez con un tratamiento
fisiopatológico adecuado. Hasta donde conocemos, los componentes del grupo ADQI
no han aclarado este punto.
Aunque las demás definiciones lo incorporan tácitamente, la primera se refiere al
«deterioro brusco de las funciones renales basales...» indicando, como han demos-
trado estudios epidemiológicos10, que la insuficiencia renal aguda puede aparecer en
enfermos con enfermedad renal crónica.
BIBLIOGRAFÍA
1. Liaño F, Pascual J: Prólogo. En, Fracaso renal agudo. Pág. IX. Editores: Liaño F, Pascual J. Masson,
Barcelona, 2000.
2. Liaño F, Pascual J: Acute renal failure: causes and prognosis. Capítulo 8, en Atlas of Diseases of the
Kidney. Vol 1. págs: 8.1-8.16. Editores: Schrier RW, Berl T, Bonventre JV.Current Medicine. Filadelfia,
1999.
3. Lameire NH, Vanholder RC: Acute renal failure: pathophysiology and prevention. Capítulo 10.2, en
Oxford Textbook of Clinical Nephrology, 3ª edic. Vol 2. págs 1445-1464. Editores Davidson AM y
cols. Oxford University Press, Oxford, 2005
4. Bouman C, Kellum JA, Lameire N, Levin N: Definition for acute renal failure. 2ª Conferencia Inter-
nacional de Consenso de la Acute Dialysis Quality Initiative. http://www.ccm.upmc.edu/adqi/ADQI2g1.
pdf
5. Mehta RL, Chertow GM: Acute renal failure definitions and classification: Time for change? J Am Soc
nephrol 14: 2178-2187, 2003
6. Schrier RW, Wang W, Poole B, Mitra A: Acute renal failure: definitions, diagnosis, pathogenesis and
therapy. J Clin Invest 114: 5-14; 2004.
7. Warnock DG: Towards a definition and classification of acute kidney injury. J Am Soc Nephrol 16:
3149-3150; 2005
8. Bellomo R, Ronco C, Kellum JA, Mehta RL, Palevsky P and the ADQI workgroup: Acute renal failu-
re – definition, outcome measures, animal models, fluid therapy and information technology needs:
the second international consensus conference of the acute dialysis quality initiative (ADQI) group.
Critical Care 8: R204-R212; 2004.
9. Brady HR, Brenner BM, Lieberthal W: Acute renal failure. Págs. 1200-1252. En, The Kidney, 5ª edic.
Editor, Brenner BM. Saunders. Filadelfia, 1996.
10. Liaño F, Pascual J and The Madrid Acute Renal Failure Study Group: Epidemiology of acute renal fai-
lure: A prospective, multicenter community-based study. Kidney Int 50: 811-818, 1996.
5
18. F. LIAÑO GARCÍA y cols.
INTRODUCCIÓN descenso de la diuresis y tiene como expresión
común un aumento de la concentración de los pro-
No existe una definición universal de insuficien- ductos nitrogenados en sangre.
cia renal aguda. Por ello hemos de distinguir desde
ahora dos aspectos, el concepto o definición pro-
piamente dicha y lo que en la literatura médica los Comentarios
autores definen como insuficiencia renal aguda, que
no es otra cosa que los límites, generalmente referi- No existe en la literatura una definición univer-
dos a subrogados del filtrado glomerular, que real- salmente aceptada para la insuficiencia renal aguda.
mente sirven para identificar las características de los En artículos recientes dedicados a analizar el con-
enfermos estudiados en una serie. cepto no se propone tampoco ninguna5-7. Incluso la
Respecto al primer punto, el concepto o defini- versión publicada de la segunda reunión del grupo
ción que aparecería en un diccionario médico, las ADQI, en la que uno de sus talleres de trabajo se
diferencias que pueden encontrarse son matices. En centró en la definición de la IRA, no aparece nin-
cuanto al segundo que atañe a la caracterización de guna definición, sino diversas consideraciones sobre
los enfermos incluidos en un estudio, la variabilidad las características que debería tener8.
es amplia. En general, todas las definiciones de insuficiencia
El término insuficiencia renal aguda puede susti- renal aguda subrayan el carácter inmediato del de-
tuirse por fallo renal agudo o falla renal aguda (La- terioro funcional renal. Aunque otros autores han ma-
tinoamérica). La utilización como sinónimo de fra- tizado que el deterioro puede producirse en días o
caso renal agudo, gramaticalmente es incorrecta, semanas9, consideramos que si se trata de semanas
pero su empleo puede justificarse y se ha generali- sería más apropiado hablar de un proceso subagudo.
zado, al menos en España1. De igual forma, en lo que concuerdan todas las
Problemas adicionales aparecen derivados de la definiciones recogidas, la primera implícitamente, es
posición dominante de la lengua inglesa y de la afi- la importancia del descenso brusco del filtrado glo-
ción innata del hombre a cambiar el nombre de las merular o su corolario, la elevación de los produc-
cosas, sustituyendo habitualmente una palabra por tos nitrogenados en sangre, como marcador univer-
otra o incluso un vocablo por una frase larga, sin sal de la insuficiencia renal aguda cualquiera que
que exista en realidad una necesidad de cambio sea su origen.
conceptual, ni que los nuevos nombres aporten Sin embargo, aunque reconocen de forma tácita
mayor claridad al concepto original. la alteración de todas las funciones renales, manejo
del agua corporal, de los electrolitos, del equilibrio
ácido-base, de los productos de desecho y de las
DEFINICIÓN DE INSUFICIENCIA RENAL AGUDA funciones endocrinas, sólo la cuarta definición hace
referencia explícita a los cambios de la homeostasis
Son muchas las definiciones que pueden encon- que se producen en la insuficiencia renal aguda, por
trarse, algunas de las cuales se recogen a continua- lo que podría recomendarse el uso preferente de la
ción: misma, máxime cuanto que subraya el carácter sin-
drómico del concepto.
1. Deterioro brusco de las funciones renales ba- La definición de la «Acute dialysis quality initiati-
sales tras una causa desencadenante. ve» (ADQI) que exige el «deterioro abrupto y soste-
2. Es un síndrome caracterizado por un descenso nido del filtrado glomerular, la diuresis o ambos» po-
brusco del filtrado glomerular y consecuentemente dría hacernos pensar que sus autores excluyen de la
por un incremento de los productos nitrogenados en definición sindrómica de la IRA las formas prerrena-
sangre. Se asocia con oliguria en dos tercios de los les y obstructivas que mejoran con rapidez con un
casos y dependiendo de la localización o naturale- tratamiento fisiopatológico adecuado. Hasta donde
za de la causa del daño se clasifica como prerrenal, conocemos, los componentes del grupo ADQI no han
parenquimatoso u obstructivo2,3. aclarado este punto.
3. En investigación clínica es el descenso abrup- Aunque las demás definiciones lo incorporan tá-
to y sostenido del filtrado glomerular, la diuresis o citamente, la primera se refiere al «deterioro brusco
ambos4. de las funciones renales basales...» indicando, como
4. Es un síndrome clínico, secundario a múltiples han demostrado estudios epidemiológicos10,11, que
etiologías, que se caracteriza por un deterioro brus- la insuficiencia renal aguda puede aparecer en en-
co de las funciones renales, que altera la homeos- fermos con enfermedad renal crónica (ver más
tasis del organismo, se asocia con frecuencia con un abajo).
6
19. DEFINICIONES DE FRA Y TERMINOLOGÍA
Definiciones de insuficiencia renal aguda
DEFINICIÓN INSTRUMENTAL U OPERATIVA DE res de la función renal como la cistatina C31, la mo-
LA INSUFICIENCIA RENAL AGUDA lécula-1 de daño renal [kidney injury molecule-1
(KIM-1)]32, o la gelatinasa asociada a lipocalina del
Como tal entendemos los criterios que un autor neutrólfilo [neutrophil gelatinase-associated lipocalin
emplea para identificar el grupo de enfermos que in- (N-GAL)]33. (fig 1).
cluye en su estudio. Estas definiciones son por tanto
plurales, pero muy importantes porque sirven para
caracterizar las series, estratificar los enfermos y
saber en suma que es lo que estamos analizando
cuando leemos un artículo.
Junto al requerimiento del deterioro brusco de la
función renal, las definiciones instrumentales utili-
zan criterios centrados en el incremento de los ni-
veles séricos de creatinina, urea o del nitrógeno urei-
co sanguíneo (NUS/BUN), el descenso del filtrado
glomerular, el volumen de la diuresis, la necesidad
de tratamiento renal sustitutivo o el lugar de cuida-
do o desarrollo de la insuficiencia renal aguda [Ej.-
en unidades de cuidados intensivos (UCI)] (tabla I).
Es posible que el futuro se empleen otros marcado- Fig. 1.—Formas diagnósticas del fracaso renal agudo.
Tabla I. Definiciones instrumentales de insuficiencia renal aguda
Criterio Diagnóstico Autores (referencia)
Creatinina sérica (Crs)
Crs superior a 2,0 mg/dL Liaño10, Lins12, Lombardi13, Rodríguez14,
Crs superior a 3,4 mg/dL Brivet15, Stevens16
Crs superior a 3,5 mg/dL De Mendonça17
Crs superior a 6,0 mg/dL Turney18
Crs superior a: Palevsky19
hombres 2,0 mg/dL
mujeres 1,5 mg/dL
Modificación de creatinina sérica
Incremento ≥ 0,5 mg/dL Ward20
Incremento ≥ 1,0 mg/dL en 24 a 48 horas Chertow21
Elevación de Crs superior al 30% de la basal a pesar de la Barreti22
estabilización hemodinámica
Filtrado glomerular
Descensos > 25, 50 ó 75% Criterios R, I y F de la escala RIFLE8
FRA en crónicos
Elevación ≥ 50% de la Crs basal Lins12
Elevación ≥ 100% de la Crs basal Liaño10, Brivet15
Nitrógeno ureico en sangre (NUS)
NUS > 84 mg/dL (> 30 mmol/L) Uchino23
FRA oligúrico
Diuresis < 500 ml/24 h De Mendonça17, Ward20
Diuresis < 400 ml/24 h Liaño10, Lombardi13, Brivet15
Diuresis < 200 ml/12 h Uchino23
Terapia de Reemplazo Renal
Requerimiento de Terapia de Reemplazo Renal Douma24, Swartz25, Korkeila26, Mehta27, Silvester28, Schiffl29
Comentarios: La tabla no es un resumen de todas las definiciones instrumentales de insuficiencia renal aguda publicadas, sino un ejemplo de su diver-
sidad. El lector interesado puede encontrar más definiciones en otras fuentes5,30.
7
20. F. LIAÑO GARCÍA y cols.
DEFINICIÓN DE IRA EN PACIENTES CON además se incluían los enfermos con IRA-sobre-
ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA (IRA-SOBRE-IRC) IRC, la incidencia ascendió a 176 casos pmp. Re-
cientemente un estudio prospectivo, realizado en
Descenso brusco de la función renal basal pre- 9.210 enfermos ingresados en un hospital, señala-
viamente alterada, con independencia de que se co- ba una tasa de prevalencia de disfunción renal del
nozca o no su origen, que se manifiesta por un in- 13% de los pacientes cuando se consideraba como
cremento de la creatinina sérica o un descenso del disfunción renal la presencia de incrementos de la
filtrado glomerular medido o estimado. En ausencia creatinina sérica de 0,5 mg/dl34. La prevalencia des-
de valores analíticos de referencia no deben incluirse cendió al 1% cuando se requerían aumentos de la
como casos agudos los enfermos en los que se sos- concentración de creatinina superiores a 2,0
peche una insuficiencia renal crónica ni aquellos en mg/dl34. Datos similares se observan en el contex-
los que la ecografía demuestre la presencia de uno to de la nefropatía por contraste donde la preva-
o dos riñones pequeños, de hidronefrosis con atro- lencia cambia conforme se modifican los criterios
fia cortical o de dos riñones grandes en un contex- diagnósticos35.
to de amiloidosis o diabetes mellitus.
Comentarios
Comentarios
Como vemos la precisión en la definición ins-
Esta definición se basa en criterios previamente trumental de la IRA en los diferentes estudios con-
publicados10,11. Determinar el quantum del incre- diciona de forma muy importante la epidemiología
mento de la creatinina sérica o del descenso del fil- de la IRA. En el momento actual existe una ten-
trado glomerular, debería quedar a criterio de cada dencia a disminuir el nivel del incremento de la
autor. El deterioro lento y progresivo del filtrado glo- creatinina para hablar de alteración renal aguda
merular observado en la evolución esperada de una (ver luego), lo que aumentaría de manera extraor-
enfermedad renal no debe considerarse insuficiencia dinaria la incidencia y prevalencia del problema.
renal aguda. Hay que recordar sin embargo, que mu- Sin embargo, este análisis no carece de fundamento
chas enfermedades renales —primitivas o secunda- dado que pequeños incrementos, observados de
rias— pueden cursar en brotes y que un brote puede forma aguda, en la concentración de la creatinina
inducir una IRA-sobre-IRC. También, que cualquier sérica se asocian con aumentos importantes de la
causa que pueda producir una IRA en una persona tasa de mortalidad en diversas circunstancias, es-
sana puede desencadenarla en un paciente con en- pecialmente en enfermos intervenidos de cirugía
fermedad renal crónica. Aunque cada autor es libre cardíaca36-38.
de emplear la definición instrumental que creyera
conveniente, desde un punto de vista metodológico
(dificultad para discernir entre agudización y pro- CAUSAS DE FRA
gresión del proceso crónico) no nos parece conve-
niente analizar las IRA que se produzcan en perso- Debido a que la insuficiencia renal aguda es un
nas con una creatinina sérica basal por encima de síndrome, la identificación fisiopatológica de sus
3,0 mg/dl. distintas formas es importante. Por no creer que la
función de la presente guía sea convertirse en un
libro de texto, obviamos las causas que pueden ori-
INFLUENCIA DE LA DEFINICIÓN SOBRE LA ginar los distintos tipos de fracaso renal agudo que
INCIDENCIA DEL FRACASO RENAL AGUDO pueden encontrase en otros lugares39-41. Sin em-
bargo, sí intentaremos homogeneizar sus defini-
La incidencia de la insuficiencia renal aguda de- ciones.
pende de la definición instrumental que emplee-
mos11,34. En un estudio prospectivo realizado en Es-
cocia, la incidencia de enfermos con insuficiencia Insuficiencia renal aguda prerrenal
renal aguda que necesitaron diálisis varió en fun-
ción a las definiciones de FRA empleadas11. Si se Es la alteración funcional, sin daño estructural, de
consideraban únicamente las IRA que aparecían en los riñones producida por una disminución de la per-
personas con función renal basal normal, la inci- fusión renal que revierte rápidamente cuando se co-
dencia de enfermos que necesitaron diálisis fue de rrigen las causas que la motivan. (Sinónimo: Insufi-
116 casos por millón de población y año (pmp). Si ciencia renal aguda funcional.)
8
21. DEFINICIONES DE FRA Y TERMINOLOGÍA
Definiciones de insuficiencia renal aguda
Insuficiencia renal aguda parenquimatosa forma indeterminado, aboga por la utilización en su
lugar de dos términos: A) fracaso renal agudo, o B)
Es el deterioro brusco de las funciones renales Acute kidney injury7, que podríamos traducir por le-
ocasionado por una lesión anatómica de cualquiera sión o daño renal agudo. En el primer caso estaría-
de las estructuras renales: glomérulos, túbulos, in- mos tomando una parte del síndrome por el todo.
tersticio o vasos. En el segundo, se podría aplicar la misma crítica,
En este grupo estarían incluidas las glomerulonefri- para hablar de daño o lesión requeriríamos una con-
tis agudas primarias o secundarias, los brotes agudos firmación histológica. Lo anterior nos sugiere la con-
de enfermedades glomerulares crónicas sean primarias veniencia de mantener el concepto histórico anato-
o secundarias, las enfermedades tubulointersticiales mo-clínico de necrosis tubular aguda42, porque todo
agudas, la necrosis tubular aguda, la necrosis corti- el mundo identifica perfectamente a que tipo de falla
cal, las vasculitis y la enfermedad ateroembólica con renal aguda nos referimos cuando lo empleamos. El
afectación renal. abandono de la necesidad de realizar sistemática-
La enfermedad tromboembólica que comporte in- mente estudios histológicos en humanos proviene de
farto global o parcial de la masa renal podría en- tres hechos: 1) cuando se encontraron los datos his-
globarse en el grupo de enfermedades parenquima- tológicos característicos de la necrosis tubular aguda
tosas que cursan con insuficiencia renal aguda el comportamiento clínico también lo era; 2) porque
aunque también podrían incluirse en un subgrupo en ocasiones, dado el carácter parcelar de la lesión,
de causa vascular. no se encontraban lesiones en la muestra obtenida,
y 3) porque el diagnóstico histológico de esta enti-
dad no comporta cambios terapéuticos. Obviamen-
Insuficiencia renal aguda obstructiva te la presencia de una histología positiva confirma
inapelablemente el diagnóstico.
Es la dificultad de eliminar la orina producida al Alternativamente, cabría sustituir el término ne-
exterior como consecuencia de una obstrucción in- crosis tubular aguda (NTA) por el de necro-apopto-
trínseca o extrínseca de la(s) vía(s) urinaria(s). (Sinó- sis tubular aguda (NTA) Este cambio que subrayaría
nimo: Insuficiencia renal aguda post-renal.) la importancia de la apoptosis en el daño renal, ten-
dría una justificación histórica para su incorporación
a la definición (la apoptosis se descubre mucho des-
Necrosis tubular aguda pués) y ningún inconveniente pues el acrónimo del
proceso no tendría porque cambiarse.
Es un término anatomopatológico que identifica la
presencia de alteraciones tubulointersticiales renales
consistentes, principalmente, en fenómenos de ne- Nefritis tubulointersticial aguda
crosis y apoptosis de las células tubulares. La aso-
ciación de estas lesiones, inducidas por causas he- IRA caracterizada por la presencia de infiltrados in-
modinámicas, tóxicas o ambas, con la presencia de flamatorios en el intersticio renal que puede ser de-
un deterioro agudo de las funciones renales se em- bida a causas inmunoalérgicas generalmente en rela-
plea para designar la forma más frecuente de insu- ción al uso de fármacos, infecciosas o desconocidas.
ficiencia renal aguda parenquimatosa.
En la práctica clínica se emplea, sin necesidad de
estudio histológico confirmatorio, cuando otras for- Necrosis cortical
mas de insuficiencia renal aguda se han excluido.
FRA causado por una coagulación intravascular
total o parcelar de la corteza renal.
Acrónimo: NTA
Comentario TENDENCIAS HACIA EL CAMBIO EN LA
DEFINICIÓN DEL FRACASO RENAL AGUDO
El concepto anterior esta sometido a discusión por
parte de un sector estricto de la comunidad médica Dos hechos recientes, la constitución del grupo
por dos razones: 1) supone utilizar un término ana- ADQI43 y la propuesta de Sutton44 de identificar
tomopatológico para definir una entidad clínica, y cinco fases en la fisiopatología de la necrosis tubu-
2) porque sólo debería emplearse cuando existiera lar aguda, marcan el inicio de un nuevo periodo en
una confirmación histológica. Este sector, de alguna el análisis y nomenclatura de la IRA.
9
22. F. LIAÑO GARCÍA y cols.
El trabajo de Sutton y cols.44 nos presenta la insu- ficidad diagnóstica del sistema RIFLE aumenta con-
ficiencia renal aguda como un proceso dinámico que forme nos desplazamos por las letras del acrónimo
puede contemplarse en diferentes momentos evoluti- hacia la derecha, mientras que la sensibilidad lo haría
vos. El grupo ADQI intenta cuantificar la intensidad en sentido contrario.
del fracaso renal agudo para lo cual desarrolla y pro-
pone la utilización de un sistema, el RIFLE, que ana-
lizaremos más tarde8. Basados en ambas iniciativas, Sire
Mehta y Chertow5 sugieren un enfoque más avanza-
do respecto al tradicional. No sólo habría que hacer Es una propuesta de clasificar la insuficiencia renal
aguda en función a cuatro pilares: factores predispo-
nentes (Susceptibility), naturaleza y momento de ac-
ción de la causa etiológica (insult), la respuesta del
riñón a la agresión sufrida (Response) (siguiendo cri-
terios modificados del RIFLE) y las consuencias fina-
les sobre otros órganos (End-organ consequences)5. A
su vez, cada uno de ellos tendría cuatro niveles di-
ferentes. Con este sistema los autores creen posible
acercar al clínico no sólo al diagnóstico de la insufi-
ciencia renal aguda, sino a una posible identificación
del momento evolutivo en el que se encuentre.
Akin
La Acute Kidney Injury Network es un nuevo
grupo de trabajo formado por la mayoría de los au-
tores que constituyeron la ADKI y/o que sugirieron
el sistema SIRE que auspiciados ahora por socie-
Fig. 2.—Criterios del sistema RIFLE (referencia 8). dades internacionales de nefrología y cuidados in-
tensivos, pretenden consensuar una nueva defini-
el diagnóstico sindrómico (insuficiencia renal aguda) ción y clasificación de la IRA que pasaría por
y el nosológico del tipo de fracaso renal que tuviera cambiar la denominación de fallo renal agudo
el enfermo, sino una gradación de la intensidad del (FRA) por la de daño renal agudo (¿DRA?) [acute
deterioro funcional. Para ello bosquejan un sistema, kidney injury(AKI)]. Hasta la fecha no han publica-
el SIRE, del que también nos ocuparemos. do sus primeras conclusiones.
Rifle Comentarios
Es el acrónimo de las palabras inglesas correspon- El sistema RIFLE representa un intento de estan-
dientes a riesgo (Risk), daño (Injury), fallo (Failure), darización del deterioro funcional en la insuficien-
pérdida (prolongada de la función renal) (Loss) y fin cia renal aguda. Puede ser una buena herramienta
—irreversible de la función renal— (End). Es un sis- instrumental, pero adolece de la capacidad de iden-
tema desarrollado, durante la 2ª conferencia de con- tificar el tipo de fracaso renal agudo y conceptual-
senso de la Adequate Dialysis Quality Initiative (ADKI) mente presenta algunos defectos. El empleo de la
celebrada en Vicenza en 20028, con el fin de deter- palabra Risk/riesgo nos parece inadecuado, pues a
minar la intensidad del fracaso renal agudo. Los pa- este nivel el riesgo no existe, dado que el deterioro
rámetros utilizados para estratificar el deterioro agudo funcional está ya presente de acuerdo con la defi-
de la función renal son el descenso del filtrado glo- nición de sus autores. Lo mismo podemos afirmar
merular basal, el aumento de la creatinina sérica y/o del uso de Injury/daño, que conceptualmente impli-
la disminución de la diuresis en el caso de los tres ca una lesión estructural ¿no serían insuficiencias re-
primeros elementos del acrónimo (RIF) y la pérdida nales agudas las prerrenales o las obstructivas? (ver
de la función renal y el tiempo de evolución en los también comentarios a «definición de insuficiencia
dos últimos (LE). Los valores correspondientes a cada renal aguda»). Utilizar Failure/fallo, el vocablo que
nivel del sistema aparecen en la figura 2. La especi- identifica un concepto, para nombrar un subgrupo
10
23. DEFINICIONES DE FRA Y TERMINOLOGÍA
Definiciones de insuficiencia renal aguda
del mismo no se justifica. Añadir a la clasificación dos con un volumen circulante eficaz bajo, insufi-
un conjunto identificado como Loss/pérdida, cuan- ciencia hepática o hemorragia digestiva. Por todas
do conocemos que hay insuficiencias renales agu- estas razones la concentración sanguínea de urea no
das que pueden recuperarse tardíamente, proba- es un método adecuado para determinar la función
blemente solo contribuye a la mercadotecnia del renal. El nitrógeno ureico sanguíneo (NUS, o BUN en
acrónimo. Tal vez una clasificación del grado de de- lengua inglesa) cuantifica la cantidad de nitrógeno de
terioro de la función renal por niveles, similar a la la molécula de urea y adolece por tanto de los mis-
de las guías DOQI45 para la enfermedad renal cró- mos inconvenientes que la determinación de urea. Sin
nica sería más apropiada. embargo, teniendo en cuenta los condicionantes an-
La propuesta del SIRE nos parece compleja e in- teriores, incrementos diarios de la concentración de
viable en la práctica, pero representa un avance con- urea en sangre por encima de 50 mg/dl son diag-
ceptual muy importante que abre un campo de in- nósticos de insuficiencia renal aguda.
vestigación relevante para identificar el momento
evolutivo de la insuficiencia renal aguda de acuer-
do con los criterios de Sutton y cols.44 y la posibi- Creatinina
lidad de descubrir ventanas terapéuticas en las que
aplicar tratamientos específicos. La creatinina sanguínea es un cromógeno natural
Las conclusiones del grupo AKIN como tal no se derivado del metabolismo de la creatina muscular que
han publicado aún, aunque algunos de sus compo- se filtra en el glomérulo renal y en teoría se excreta
nentes empiezan a utilizarlas en sus trabajos46. sin ser reabsorbida, metabolizada o secretada a su
paso por la estructura tubular de la nefrona. Estas pre-
misas explican que cuando el filtrado glomerular des-
MEDICIÓN DE LA FUNCIÓN RENAL EN ciende, la concentración de creatinina sérica aumen-
EL ENFERMO CON IRA te. Sin embargo, hay que precisar que siempre existe
un porcentaje de secreción tubular en la creatinina
Marcadores de insuficiencia renal aguda excretada, alrededor del 10% en individuos normales
y algo mayor cuando existe insuficiencia renal, lo que
El grupo ADQI sugiere que un buen marcador del produce una sobreestimación, respecto al filtrado glo-
deterioro renal agudo debería: 1) modificarse cuan- merular real, cuando se calcula su aclaramiento.
do lo hace la función renal; 2) identificar los casos En condiciones normales los valores de creatinina
de fracaso renal agudo que se produjeran en enfer- sérica varían en función a diversos factores relacio-
mos con insuficiencia renal crónica previa; 3) ser nados casi todos con la masa muscular: Su concen-
fácil de utilizar; 4) poder utilizarse en diferentes cen- tración que depende por tanto del tamaño corporal,
tros, y 5) tener en cuenta la sensibilidad y especifi- es mayor en las personas de raza negra que en otras
cidad del diagnóstico. razas, en los hombres que en las mujeres y dismi-
Por su parte, el análisis de las diversas definicio- nuye con la edad5,48. Situaciones de desnutrición,
nes de insuficiencia renal aguda facilitadas en esta atrofia muscular, amputación de extremidades que
guía, pone de manifiesto que la elevación brusca de se asocian con disminución de masa muscular se
los productos nitrogenados en sangre es el marca- acompañan de valores más bajos de creatinina séri-
dor del trastorno habitualmente empleado. ca47.
Las líneas que siguen intentan ser un recordatorio También, al valorar una cifra de creatinina sérica
de algunos de los conceptos básicos relacionados es preciso considerar otros aspectos: posibles interfe-
con la utilización de las concentraciones de urea y rencias en el método de determinación que pueden
creatinina como marcadores de la insuficiencia renal proporcionar cifras falsamente inferiores (bilirrubina y
aguda, no una revisión exhaustiva de los mismos que cefoxitima) o superiores, bloqueo de la secreción tu-
puede encontrarse en otros lugares9,47. bular de la creatinina por fármacos que reciba el en-
fermo (cimetidina, trimetoprim)47. El empleo de anti-
bióticos, muy importante en enfermos críticos, puede
Urea alterar la flora bacteriana intestinal e impedir este me-
canismo vicariante de degradación de la creatinina
La concentración de urea en sangre puede variar sobre todo, cuando hay insuficiencia renal47.
no sólo en relación con modificaciones del filtrado La consideración inicial de una concentración de
glomerular sino por muchas otras circunstancias: creatinina sérica aislada requiere precauciones adi-
aporte proteico, catabolismo muscular, nivel de in- cionales, especialmente si la encontramos en un
gesta hídrica, gasto cardíaco y otros factores asocia- rango estimado como normal. En efecto, la creati-
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24. F. LIAÑO GARCÍA y cols.
nina sérica no se eleva por encima de 2,0 mg/dl cesos de reabsorción o secreción. Con este fin se
hasta que el filtrado glomerular ha descendido a 40 emplean la inulina, el yodo-talamato, EDTA, el ácido
ml/min/1,73 m2 de superficie corporal45. Por ello, en dietilen-diamino-tetraxético y el contraste yodado io-
el enfermo agudo es necesario conocer sus valores hexol47, pero su utilización es compleja y cara lo
previos siempre que sea posible y no demorar la rea- que dificultan su generalización y desde luego su
lización de una nueva determinación más allá de 24 empleo en el enfermo crítico8,47.
horas (preferentemente antes) si el contexto clínico La alternativa más frecuente a los métodos ante-
del paciente es compatible con insuficiencia renal riores es la determinación del aclaramiento de crea-
aguda o sugiere que ésta puede estar desarrollán- tinina que tiene la ventaja de emplear una sustan-
dose. Aumentos diarios de la creatinina sérica su- cia endógena como marcador del filtrado glomerular.
periores a 0,5 mg/dl son indicativos de un deterio- Sin embargo, este método tiene también inconve-
ro agudo de la función renal2. En la insuficiencia nientes derivados de los cambios que pueden ob-
renal crónica el incremento de la creatina es más servarse en la secreción tubular del cromógeno (ver
sutil y se produce en más tiempo. creatinina más arriba), de las dificultades que pue-
den encontrarse para recoger adecuadamente el vo-
lumen urinario y de que su aplicación exige que el
Otros marcadores paciente y su función renal estén en un estado de
equilibrio, cosa que no se cumple desde luego en
La cistatina C31, la KIM-132,46 y la N-GAL33 son el enfermo con insuficiencia renal aguda. Para ob-
sustancias incorporadas recientemente en la clínica viar el último inconveniente Bellomo y cols.8 sugie-
como marcadores del deterioro funcional renal. ren emplear en enfermos críticos periodos más cor-
Están, todavía en fase de estudio y tratan de obviar tos de recogida de orina, dos horas en lugar de las
los puntos débiles referidos más arriba para la urea acostumbradas 24 horas. La realidad práctica es que
y la creatinina séricas49. Si se confirman los datos el aclaramiento de creatinina rara vez se determina
disponibles, la cistatina C tendría la ventaja de iden- en el enfermo crítico.
tificar la presencia de una IRA veinticuatro a cua-
renta y ocho horas antes de que pueda hacerlo el
incremento de la creatinina sérica31,50. Estimación del filtrado glomerular
Para obviar los inconvenientes relacionados con la
Filtrado glomerular determinación del aclaramiento de creatinina y uti-
lizando como control del filtrado glomerular dife-
La medición exacta del filtrado glomerular es com- rentes sustancias exógenas se han calculado diver-
pleja, precisando recurrir a la determinación del sas ecuaciones que estiman el filtrado glomerular
aclaramiento de una sustancia ideal que se filtre por empleando sólo determinaciones sanguíneas de
el glomérulo y que a su paso el túbulo no sufra pro- creatinina, características antropométricas y de gé-
Tabla II. Tres sistemas/cuatro fórmulas para estimar el filtrado glomerular
Cockcroft-Gault54
Ecuación a
CCr (ml/min) = [(140-edad) x peso] (0,85 sí mujer) / Cr (mg/dl) x 72
Ecuación b
CCr corregido (ml/min/1,73 m2) = CCr (SC/1,73 m2)
Ecuación c
Fg estimado de Cockroft-Gault (ml/min/1,73 m2) = 0,84 x CCr corregido
MDRD abreviada55
Fg (ml/min/1,73 m2) = 186,3 x Cr)(-1,154) x edad (-0,203)
x 0,742 (sí mujer) x 1,21 (sí raza negra)
Fg de la Clínica Mayo56
Fg (ml/min/1,73 m2) = exp [1,911 + (5,249/Cr) – (2,114/Cr2) –0,00686 x edad - 0,205 (sí mujer)]
Abreviaturas. CCr, Aclaramiento de creatinina. Cr, creatinina sérica. SC, superficie corporal. Fg, filtrado glomerular.
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