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Pflegedokumentation Pflegedokumentation Document Transcript

  • Pflegedokumentation in der AnästhesieFacharbeit im Rahmen der Weiterbildungzur Intensiv- / und AnästhesiefachkraftErstellt von: Ghostwriter BFKurs: 2006 / 20081
  • Gliederung1. Geschichtliche Entwicklung 032. Dokumentationspflicht 072.1 Rechtliche Aspekte 072.1.1 Paragraph 5 082.1.2 Paragraph 14 093. Qualitätssicherung 103.1. Definition 103.2. Rechtliche Aspekte 114. Ziele der Pflegedokumentation 125. Pflegeprozess 125.1 Geschichtliche Entwicklungen 125.2 Pflegeprozess Modelle 135.2.1 4-Schritt-Modell: Yura & Walsh 135.2.2 4-Schritt-Modell: WHO 145.2.3 6-Schritt-Modell: Fiechter & Meier 145.2.3.1 1. Informationssammlung 165.2.3.2 2. Erfassen der Probleme & Ressourcen 175.2.3.3 3. Festlegung der Pflegeziele 175.2.3.4 4. Planung der Pflegemaßnahmen 175.2.3.5 5. Durchführung der Pflegemaßnahmen 185.2.3.6 6. Beurteilungen der Pflegewirkung 186. Vergleiche 196.1 national 196.2 international 207. Weitere Pflegemodelle 217.1 Orem 227.2 Juchli 227.3 Integration der ATL´s in die Anästhesiepflege 238. Literaturverzeichnis 318.1 Schrift 318.2 Bild 32Belehrung zur adäquaten Sprachform:Da ich mit dieser Arbeit einen informativen Studientext vorlegen möchte, meine ich auf dieredundante, gleichwohl „politisch korrekte“ Nennung beider Geschlechter dann verzichten zu2
  • können, wenn beide Gruppierungen gemeint sind. Ich benutze funktionsbezogeneBeschreibungen, die gleichermaßen auf Männer und Frauen zutreffen.1. Geschichtliche EntwicklungDie Anfänge der Pflegedokumentation reichen bis ins 18 Jahrhundert zurück.Ein kurzer Einblick dieser historischen Entwicklung erhält man bei dergenaueren Betrachtung des Allgemeinen Krankenhauses der Stadt Wien(Österreich).Im 18. Jahrhundert erfolgte lediglich ein Tagesordungsplan, jedoch noch keineDokumentation im herkömmlichen Sinne.3
  • Im 19. Jahrhundert, wurden diese Ordungspunkte durch vereinzelteVorschriften ersetzt und strukturiert. Dokumentation fand aufgrund der hohenAnalphabetenzahl in Form von Kreidestrichen auf einer Tafel statt.4
  • Erste Hinweise der Dokumentation im Bereich der Visite sind um 1870belegbar.5
  • 36 Jahre später findet man erste Inhalte der Dokumentation, im Bezug aufKrankenbeobachtung und Verordnungen während der Visite.6
  • 2. Dokumentationspflicht„Denn was man schwarz auf weiß besitzt, kann man getrost nach Hausetragen.“So ein Auszug aus Goethes Meisterwerk Faust. Der Dichter beschreibt darinwas die wissenschaftliche Definition der Dokumentation nur umschreiben kann,nämlich die Sammlung, Ordnung, Speicherung, Wiederzugänglichmachung undAuswertung von Dokumenten bzw. der niedergeschriebenen Form von Wissenin jeglicher Art.2.1 Rechtliche AspekteDie Deutsche Krankenhausgesellschaft (DKG) gibt immer wieder Hinweiseheraus, die es dem einzelnen Krankenhaus nahe legen, entsprechendeDienstanweisungen zu erlassen. Die Hinweise der DKG aus dem Juli 1990besagen das gleiche, was auch in den Krankenhausbehandlungsverträgensteht, die jeder Patient vor seinem Krankenhausaufenthalt erhält undunterschreibt:„Die lückenlose Dokumentation ist ein Teil der gegenüber dem Patientengeschuldeten Pflicht, aller an der Behandlung beteiligten Personen.“Aus pflegerischer Sicht gehören dazu alle pflegerisch erstellten und relevantenBefunde, z. B. eine besondere Dekubitusgefahr, die zugehörigenPflegemaßnahmen und im Krankheitsverlauf wichtige Beobachtungen.Früher galt die Dokumentation als eine im belieben des Arztes stehendeGedächtnisstütze. Diese wurde durch Urteile des Bundesgerichtshofes (BGH)widerlegt.Der BGH entschied, dass es grundsätzlich Sache des Klägers ( Patienten ) sei,einen ärztlichen Behandlungsfehler nachzuweisen.7
  • Aber…im Falle fehlender oder lückenhafter Dokumentation kommt es zurBeweislastumkehr, was bedeutet, dass bei nicht dokumentierten Tätigkeitendavon ausgegangen wird, dass diese auch nicht verrichtet wurden, auch wennes so ausgesagt wird. Dies gilt für die ärztliche Dokumentation ebenso wie fürdie pflegerische.Der rechtliche Rahmen der Dokumentation bildet das Bundesgesetz überGesundheits- und Krankenpflegeberufe (GuKG), welches im §5 den Rahmender allgemeinen Berufspflicht, seine Bestimmung und deren Bedeutung für denPflegealltag festsetzt.Hierzu Auszüge aus zwei Paragraphen, welche ich als besonders wichtigerachte:2.1.1 Pflegedokumentation nach §5§5.(1) Angehörige der Gesundheits- und Krankenpflegeberufe haben beiAusübung ihres Berufes die von ihnen gesetzten gesundheits- undkrankenpflegerischen Maßnahmen zu dokumentieren.(2) Die Dokumentation hat insbesondere die Pflegeanamnese, diePflegediagnose, die Pflegeplanung und die Pflegemaßnahmen zu enthalten.8
  • §14 fasst darüber hinaus die Tätigkeitsschwerpunkte im eigenverantwortlichenTun zusammen.2.1.2 Eigenverantwortlicher Tätigkeitsbereich nach §14§14.(1) Die Ausübung des gehobenen Dienstes für Gesundheits- undKrankenpflege umfasst die eigenverantwortliche Diagnostik, Planung,Organisation, Durchführung und Kontrolle aller pflegerischen Maßnahmen imintra- und extramuralen Bereich (Pflegeprozess), die Gesundheitsförderung und-beratung im Rahmen der Pflege, die Pflegeforschung sowie die Durchführungadministrativer Aufgaben im Rahmen der Pflege.(2) Der eigenverantwortliche Tätigkeitsbereich umfasst insbesondere:1. Erhebung der Pflegebedürfnisse und des Grades der Pflegeabhängigkeit desPatienten oder Klienten sowie Feststellung und Beurteilung der zur Deckungdieser Bedürfnisse zur Verfügung stehenden Ressourcen (Pflegeanamnese),2. Feststellung der Pflegebedürfnisse (Pflegediagnose),3. Planung der Pflege, Festlegung von pflegerischen Zielen und Entscheidungüber zu treffende pflegerische Maßnahmen (Pflegeplanung),4. Durchführung der Pflegemaßnahmen,5. Auswertung der Resultate der Pflegemaßnahmen (Pflegeevaluation),6. Information über Krankheitsvorbeugung und Anwendung vongesundheitsfördernden Maßnahmen,7. psychosoziale Betreuung,8. Dokumentation des Pflegeprozesses,9. Organisation der Pflege,10. Anleitung und Überwachung des Hilfspersonals,11. Anleitung und Begleitung der Schüler im Rahmen der Ausbildung und12. Mitwirkung an der Pflegeforschung.Die meisten Erfahrungen der Pflegedokumentation liegen im allgemeinenPflegebereich vor.9
  • Die Pflegedokumentation muss in der Anästhesiepflege anders gestaltetwerden, als in anderen Pflegebereichen, da sich der Zustand des Patienteninnerhalb kürzester Zeit verändern kann.Akut auftretende Pflegeprobleme haben immer Vorrang.Da die Kommunikation mit dem Patienten in der Regel eingeschränkt ist,können Ressourcen häufig nicht erkannt und der Patient nicht in die Pflegemiteinbezogen werden.Gerade in der klinischen Anästhesiepflege gibt es aber gute Vorraussetzungenfür eine pflegeprozessorientierte Planung und Dokumentation.Eine solche Dokumentation ist für ein zielgerichtetes Handeln im Sinne desPflegeprozesses sowie für die Qualitätsbeurteilung der Pflege nötig.3. Qualitätssicherung3.1 DefinitionEs gibt diverse Definitionen:Im Duden, wird Qualität als „Eigenschaft“ oder „Beschaffenheit“ übersetzt.Das Deutsche Institut für Normung ( DIN ) beschreibt Qualität als die„Gesamtheit von Eigenschaften und Merkmalen eines Produktes oder einerTätigkeit, die sich auf deren Eignung zur Erfüllung gegebener Erfordernissebeziehen“.Da Pflege eine Dienstleistung am Menschen ist, muss geklärt werden, welcheEigenschaften diese Dienstleistung haben muss, um den gesellschaftlichenAuftrag zu erfüllen.Ein veralteter Versuch Qualität zu beschreiben, stammt noch aus der bereitsabgeschafften Pflegepersonalregelung, welche beschreibt, dass Pflegeausreichend, zweckmäßig, wirtschaftlich und an einem ganzheitlichen Konzeptorientiert sein soll. Wenn wir nun ausreichend im Sinne der Schulnotenbewerten, dann wäre der Patient mit dem Nötigsten versorgt, er wird keinemweiteren Schaden ausgesetzt.10
  • Neuer Modelle zur Qualitätssicherung besagen, dass ein Patient dievollständige Versorgung und zusätzlich eingehende Beratungsgespräche,soziale Zuwendung und weiterführende Kontakte erhalten soll.Diese lösen das alte Konzept: „satt und sauber“ ab, welches davon ausging, zurGesundung genüge Ruhe, genug zu Essen und ein sauberes Bett.Für die Pflegedokumentation in der Anästhesie gibt es im Rahmen derQualitätssicherung viele Argumente.3.2 Rechtliche AspekteDie Verpflichtung zur Dokumentation ist in den Maßstäben zurQualitätssicherung gem. §80 Abs. 1 SGB XI sowie in denRahmenvereinbarungen gemäß § 75 SGB XI ausdrücklich niedergelegt.Im Sozialgesetzbuch (SGB) V § 137 ist niedergeschrieben, dass diezugelassenen Kliniken sich verpflichten, „sich an Maßnahmen derQualitätssicherung zu beteiligen.“ (Vgl. Sozialgesetzbuch; in:http://www.sozialgesetzbuch.de/gesetze/05/index.php)Die Maßnahmen sind auf die Qualität der Behandlung, der Versorgungsabläufeund der Behandlungsergebnisse zu erstrecken. Der Pflegeprozess im OP giltals Werkzeug der Qualitätssicherung, da es als Teil eines ganzheitlichenKonzepts verstanden werden muss, der es im Sinne einesproblemlösungsorientierten Prozesses ermöglicht, Pflege zu evaluieren. (Vgl.Hollick u. Kerres (2004) S. 31)11
  • 4. Ziele der PflegedokumentationZur besseren Aufschlüsselung als Aufzählung niedergeschrieben:- Nachweis pflegerischer Leistungen- Vervollständigung der Dokumente in der Anästhesie- Sicherung, Beurteilung und Kontrolle der Qualität in derAnästhesiepflege- Informationsweitergabe / Informationssammlung für alle an derPatientenversorgung beteiligter Personen- Verwertung der Informationen im Pflegeprozess- Um den Berufsstand der Anästhesiepflege, aus dem Vorurteil einerreinen Assistenztätigkeit heraus zu heben- Berufszufriedenheit fördern- Beurteilung des Pflegeverlaufes aufgrund fortlaufender Dokumentation- Schutz und rechtliche Absicherung bei Streitfällen mitRegressansprüchen an das Pflegepersonal5. Der PflegeprozessAls Grundlage für den Aufbau einer Dokumentation wird der Pflegeprozessherangezogen.5.1 Geschichtliche EntwicklungDie Ursprünge liegen in den USA der fünfziger Jahre, dort beteiligten sichzahlreiche Pflegetheoretikerinnen, wie bspw. Hildegard Peplau, Ida JeanOrelando, Ernestine Wiedenbach oder Virginia Henderson an dieserEntwicklung.12
  • 1952, formulierte die Pflegetheoretikerin Hildegard Peplau Pflegetheorien, umPflegenden ihr Handeln deutlich zu machen und um Abläufe systematischer zugestalten.1955 wurde dieser Pflegeprozess durch Lydia Hall in den USA eingeführt1967 kam das erste Buch von Helen Yura und Mary B. Walsh, über denPflegeprozess auf den Markt, darin wurde der Problemlösungsprozessausgiebig erörtert.Erst 13 Jahre später wurde darüber erstmals in Deutschland diskutiert.1981 beschreiben zwei Schweizerinnen – Fiechter und Meier - denPflegeprozess als Regelkreislauf in 6 Schritten.Sowohl im deutschen, als auch im österreichischen Krankenpflegegesetz ist diePflegeplanung verankert.5.2 Die Pflegeprozessmodelle5.2.1 Das 4-Schritte Modell (H. Yura und M.B. Walsh)Erstmals umfassend definiert und beschrieben wurde das Pflegeprozessmodellin den sechziger Jahren von den beiden Amerikanerinnen Helen Yura und MaryB. Walsh, wie die folgende Aufstellung kurz darstellen soll:Schritt EnglischerBegriffDeutscherBegriffBedeutung für den Pflegeprozess1 Assessing Einschätzung Analyse eines Problems2 Planning Planung Planung vonLösungsmöglichkeiten undDefinition der aufgezeigtenPerspektiven mit dendazugehörigen Zielen3 Implementing Durchführung Durchführungsphase derLösungen4 Evaluating Bewertung Die Wirksamkeit wird bewertet5.2.2 Das 4-Schritt-Modell der WHO13
  • Diese amerikanische Idee wurde in den sechziger Jahren von derWeltgesundheitsorganisation (WHO) aufgenommen. Die einzelnen Schritte desPflegeprozesses wurden immer weiter ausdifferenziert und so entstandenschließlich je nach Modell bis zu sechs Schritte. Diese sind voneinanderabhängig, stehen aber in einer Wechselbeziehung zueinander.Es handelt sich hierbei um das im deutschen Sprachraum verbreitete 6-Schritt-Modell von Fiechter und Meier und das von der WHO propagierte 4-Schritt-Modell.5.2.3 6-Schritt-Modell nach Fiechter und MeierNeben den Publikationen der Weltgesundheitsorganisation (WHO), desInternational Council of Nurses (ICN) und dem Deutschen Berufsverband fürPflegeberufe (DBfK) beeinflussten zwei Schweizerinnen das Verständnis vomPflegeprozess im deutschsprachigen Raum nachhaltig.Fiechter und Meier (1988) legten als erste eine umfangreiche Beschreibung desPflegeprozesses in deutscher Sprache Anfang der achtziger Jahre vor.Der Einfluss dieses Werkes fiel nicht zuletzt mit der Forderung der 1985 in Kraftgetretenen Novellierung des Krankenpflegegesetzes zusammen. So wurden dieDefinitionen und Anwendungsvorschläge zum Teil unkritisch aufgenommen undan Generationen von Pflegenden weitergegeben. Die Autorinnen definieren denPflegeprozess wie folgt:„Der Krankenpflegeprozess besteht aus einer Reihe von logischen,voneinander abhängigen Überlegungs-, Entscheidungs- undHandlungsschritten, die auf eine Problemlösung, also auf ein Ziel hin,ausgerichtet sind und im Sinne eines Regelkreises einen Rückkopplungseffekt(Feedback) in Form von Beurteilung und Neuanpassung enthalten.(Vgl. Fiechter und Meier, 1981, S.30)14
  • „Das Resultat der Pflege wird am Pflegeziel gemessen. Wenn das Ziel erreichtwird, ist der Vorgang beendet. Wenn aber Abweichungen vom gesetzten Zielvorkommen oder neue Probleme auftreten, beginnt der ganze Prozess vonneuem. Es müssen zusätzliche Informationen gesammelt werden, Problemeund Ziele neu formuliert und die Maßnahmen entsprechend angepasst werden."(Vgl. Fiechter und Meier 1988)In Deutschland haben sich diese 6 Schritte innerhalb des Pflegeprozessesetabliert:1. Informationssammlung2. Erkennen von Problemen und Ressourcen3. Festlegung der Pflegeziele4. Planung der Pflegerischen Maßnahmen5. Durchführung der Pflege6. Beurteilung der Wirkung der Pflege auf den Patienten15
  • Innerhalb des hier gerade plakativ dargestellten Pflegeprozesses kommt esaber zu einem ganz entscheidenden Vorgang, der letztendlich auch für diesubjektiv vom Patienten empfundene Pflege bewertet wird.Patient und Pflegender kommen im Laufe eines Pflegeprozesses in eineBeziehung zueinander und nehmen wechselseitig Einfluss auf denPflegeprozess.5.2.3.1 1. InformationssammlungPersonen, die kurz vor einer Operation stehen befinden sich in einerAusnahmesituation. Es ist daher unsere Aufgabe, hier nicht nur "Zahlen" und"Fakten" zu erheben, sondern auch den Patienten die Angst vor der Operationzu nehmen.Eine wesentliche Rolle spielt die Aufklärung, wie der Operationstag abläuft.Es ist wichtig für uns, dass wir den Patienten verstehen und auf seineBedürfnisse individuell eingehen.InformationsquellenArt der Informationsquelle BedeutungDirekt • Eigene Beobachtung• Gespräch mit / Aussage vom Patienten• Verhaltensweisen, Körperhaltung, SpracheIndirekt • Aussagen/Auskünfte von Drittpersonen(Angehörige, Kolleginnen, Vertrauenspersonen,Begleitpersonen, Mobile Dienste, Ärztinnen)• schriftliche Unterlagen (Entlassungsbriefe,Transferierungsberichte, Begleitpapiere,Überweisungsdokumente, Krankengeschichte)Objektiv • Messbare Daten z.B. 12 Stunden keineHarnausscheidungSubjektiv • Mitteilungen von der Patientin, die meist dasErleben betreffen z.B.„Ich habe Angst!“ oder„Heute geht es mir gut!“5.2.3.2 2. Erfassen der Probleme & Ressourcen16
  • Welche Defizite sind in welchen Bereichen gegeben? Welche Fähigkeiten undEigenschaften sind beim Patienten vorhanden um diese Defizite zuverbessern?5.2.3.3 3. Festlegung der PflegezieleZiele real formulieren, d.h. es müssen faktisch greifbare Ziele sein. Ein nichterreichbares Ziel frustriert die Pflegekraft, wie auch den Patienten und wirktnegativ auf das Klima aus.Eine mögliche Zielformulierung könnte sein: „Wiederherstellung derkörperlichen und geistigen Leistungsfähigkeit nach einem operativen Eingriff.“Pflegeziele sollten folgende Kriterien erfüllen:• Realistisch sein• Überprüfbar sein• Kurz gehalten• Exakt formuliert• Klar strukturiertFernziele sind wichtig, um die Richtung der Nahziele anzuzeigen.Durch jedes erreichte Nahziel kommt man dem Fernziel näher5.2.3.4 4. Planung der Pflegemaßnahmen – PflegeinterventionenSind kurz und prägnant beschriebene, direkt am Patienten durchzuführendePflegehandlungen, was ist für diesen Patienten speziell zu tun?Sie werden geplant und ausgeführt, um einem Patienten auf vorhersagbare Artund Weise einen Nutzen zu bringenDrüber hinaus besteht eine Beziehung zur Pflegediagnose und zu dengeplanten Pflegezielen.Ebenfalls ist diese Planung verpflichtend für alle Pflegepersonen – dieseKriterien stellen die Kontinuität und Betreuungsqualität sicher.Individuelle Planung der Maßnahmen, um das Ziel zu erreichenFormulierung als Antwort auf „W-Fragen“: Wer? Was? Wann? Wie oft? Wie?Bezüglich dem Inhalt, dem Ausmaß und dem zeitlichen Bezug!5.2.3.5 5. Durchführung der Pflegemaßnahmen17
  • Die bis dahin durchgeführte theoretische Planung kommt jetzt praktisch zurAnwendung. Abweichungen und Komplikationen müssen erkannt werden undalle wesentlichen Parameter sind zu dokumentieren. Die am besten geeignetenMaßnahmen können ein neues Qualitätsbewusstsein schaffen.5.2.3.6 6. Beurteilungen der PflegewirkungHier soll evaluiert werden, wie die Pflege tatsächlich gewirkt hat. Wurden z. B.Maßnahmen zur Dekubitusprophylaxe angewendet, muss, wenn der Patientden OP wieder verlässt, auch geprüft werden, ob diese Prophylaxe auch ihr Zielerreicht hat. Wird dieses nicht erreicht, muss hinterfragt werden, warum diesder Fall ist und was geändert werden kann, um das Ziel zu erreichen oder obdas Ziel überhaupt realistisch war.18
  • 6. Vergleiche6.1 Der nationale VergleichWährend sich in Deutschland die Aufgabenstellung an der Assistenz desAnästhesisten orientiert und die Vor- und Nachbereitung der Arbeitsplätze einenhohen Stellenwert einnimmt, ist der Anteil der Weiterbildungsteilnehmerüberproportional hoch.Folgende Tätigkeitsschwerpunkte werden national gebildet:Das Bild in Deutschland sieht wie folgt aus:Identifikation des Patienten 88%Monitor anschließen 95%Venenpunktion 60%Maskenbeatmung zur Einleitung 73%Intubation unter Aufsicht 2,5%Medikamentengabe 33%Lagerung der Arme 85%Lagerung des Kopfes 61%Prüfung der Geräte 100%Überwachung der Narkose ohne Arzt 0%Ein Schwerpunkt der Tätigkeiten lag im Vor- und Nachbereiten derArbeitsplätze, dem Kontakt mit dem Patienten, der Venenpunktion und derAssistenz des Anästhesisten bei Narkoseeinleitung, Überwachung undNarkoseausleitung.Im Gegensatz zum weltweiten Vergleich bietet Deutschland ausreichendWeiterbildungslehrgänge an.6.2 Der internationale VergleichÄsthesiepflege im weltweiten Vergleich:19
  • Maura S. McAuliffe führte eine Studie zum Thema weltweite Anästhesiepflegeunter Krankenschwestern- und Pflegern durch.Dabei ging es um die Aus- und Weiterbildung, die praktische Umsetzung undder gesetzlichen Bestimmungen im Ländervergleich.AusgangspunktDie Studie wurde in zwei Teile gegliedert, im ersten Teil (I) wurdenGesundheitsministerien, Krankenhausverwaltungen, Berufsverbände, dazubefragt, ob in ihrem Land Narkosen durch Krankenpflegepersonal durchgeführtwird.Im zweiten Teil (II) wurden die Pflegekräfte direkt befragt, ob sie in ihrer KlinikNarkosen durchführen und welche Tätigkeiten dabei besonders im Vordergrundstehen (siehe Tabelle 2).Studienteil II verhält sich in Abhängigkeit zu Teil I.Durchführung IAusgangspunkt war ein Fragebogen der an Gesundheitsministerien in 164,Berufsverbände in 154 und Krankenpflegeverwaltungen in 76 Ländernverschickt wurde.Auswertung IEinen Beleg, dass Narkosen von Krankenpflegepersonal durchgeführt wurde,lag von 107 Ländern vor. In neun Ländern assistierte das Personal, dieAntworten von 18 Ländern waren nicht verwertbar.Durchführung der Narkosen 107 Länder (entspricht 100%)Assistenz bei Narkosen 9 Länder (entspricht 9,63%)Nicht Verwertbar 18 Länder (entspricht 19,25%)Durchführung II:In einer zweiten Aktion wurden 299, von den erstbefragten Teilnehmernangegebenen Anästhesieschwestern und Pfleger dazu befragt, ob sieselbstständig Narkosen durchführen.Auswertung II:224 der Befragten (75%) bejahten diese Frage.In diesen Kliniken führt Anästhesiepflegepersonal folgende Arbeiten durch:20
  • Anästhesie bei Kaiserschnitt 85%Überwachung während Operation 79%Extubation 77%Narkoseeinleitung 77%Spinalanästhesie 77%Intubation 74%Postoperative Überwachung 54%Periduralanästhesie 44%Außergewöhnlich auch, dass für 50% der Befragten keineWeiterbildungslehrgänge in ihrem Land vorgesehen oder verfügbar waren.7. Weitere PflegemodelleFragestellung:Lässt sich das Pflegemodell von Juliane Juchlie in der Anästhesieumsetzen?Im Allgemeinen werden in der klinischen Anästhesie und im Aufwachraumdefinierte Handlungsabläufe durchgeführt. Wenn ein Pflegemodell und dasPflegeverständnis der Pflegekräfte zusammenpassen kann es zu einerVerbesserung der Pflege und zu einem systematisch aufgebautenPflegeprozess kommen.Im Klinikum Lahr-Ettenheim wird einheitlich nach dem Pflegekonzept vonDorothea Orem und Juliane Juchli gepflegt.7.1 Dorothea OremDer Grundgedanke bei Orem ist, dass Menschen für sich selbst sorgen, alsoeigenständig Handelnde in ihrer Gesundheitsfürsorge sind. Pflege muss danneingreifen, wenn die Anforderungen an die Selbstfürsorge vom Patienten nichtmehr aufrechterhalten werden kann.21
  • 7.2 Juliane JuchliJuchli bezeichnet den Menschen als ein einheitliches Ganzes, das die Fähigkeitbesitzt, sich einer wechselnden Umgebung anzupassen und diese Umgebungauch veränderbar zu gestalten. Die ATL´s sind Grundbedürfnisse, die bei einemgesunden Menschen automatisch erfüllt werden. Pflege wird dann erforderlich,wenn die Grundbedürfnisse nicht mehr aus eigener Kraft erfüllt werden können.Im Klinikum Lahr-Ettenheim heißt Pflege: „Dienst am Menschen, der Hilfebraucht und Rat sucht, weil er sich nicht mehr selbst versorgen kann, entweder,weil er noch nicht oder nicht mehr im Stande ist, diejenigen Funktionenwahrzunehmen, die er, im als gesund bezeichneten Zustand selbst ausübt,oder, weil er nicht über die erforderlichen Kenntnisse, Fähigkeiten undFertigkeiten verfügt, um die für sich relevanten Verrichtungen selbstauszuführen.“Somit orientiert sich die professionelle Pflege in einem modernen Klinikbetriebimmer am Individuum. Sie arbeitet im Team, eigenverantwortlich und ist für diePatienten subsidiär tätig.Auch in der Anästhesie ist eine Pflege anhand der Lebensaktivitäten desPatienten möglich.7.3 Integration der ATL´s in die AnästhesiepflegeDie modifizierte Form der ATL´s für die Anästhesiepflege könntefolgendermaßen aussehen.I) ZielII) Pflegemaßnahme22
  • III) Apparative MaßnahmenATL „Atmen“I) Ziel:• Systematische Krankenbeobachtung unterstützt durch apparativeÜberwachung. Die Atmungsparameter werden aufgezeichnet. Dadurchkönnen Probleme rechtzeitig erkannt werden, um gezielteGegenmaßnahmen einzuleiten.• Schäden durch Hypoventilation und Hypoxie durch ausreichendeSauerstoffzufuhr vermeiden.II) Pflegemaßnahmen:• Freihalten der Atemwege durch entsprechende Lagerung des Kopfes,ggf. Einsatz von Hilfsmitteln z.B. Wendeltubus• Achten auf ausreichende Sauerstoffzufuhr, ggf. SauerstoffgabePneumonierprophylaxe: Pat. Zum gezielten schmerzfreien abhustenanleiten.III) Apparative Maßnahmen:• Anlage und Kontrolle der Sauerstoffsättigung im Blut durch einenPulsoxymeter.ATL „Körpertemperatur regulieren“I) Ziel:23
  • • Ein Abfallen oder Ansteigern der Körpertemperatur muss zeitnaherkannt, sowie ein Kältezittern und die damit verbundenenphysiologischen Abläufe müssen vermieden werden.II) Pflegemaßnahmen:• Verabreichung von vorgewärmten Infusionen oder Blutprodukten.• Verabreichung von physikalischen Maßnahmen bei Fieber undgegebenenfalls von Medikamenten nach ärztlicher Anordnung.III) Apparative Maßnahmen:• Verwenden von Wärmezuführenden Maßnahmen, bspw. Warmtouch,etc.• Vorwärmen des Bettes mittels Decken oder Wärmestrahler.ATL „für Sicherheit sorgen“I) Ziel:• Stabile Herz- Kreislauffunktion. Hypo- und Hypertonien, sowie Störungendes Herzrhythmus zeitnah erkennen.II) Pflegemaßnahmen:• Engmaschige Kontrolle von Blutdruck und Puls.III) Apparative Maßnahmen:• Anlegen eines Elektrokardiogramms mit mindestens drei Ableitungen.ATL „Ausscheidung“I) Ziel:24
  • • Erreichen einer adäquaten Flüssigkeitsbilanz – Verluste werdenkontrolliert.II) Pflegemaßnahmen:• Kontrolle der Diurese, Spontanurin bei Regionalanästhesie undDrainagen.• Unterstützung des Patienten beim Erbrechen, danach Mundspülunganbieten.• Hilfestellung bei der Defäkation leisten – Bilanzierung der Ein- undAusfuhr.ATL „Bewegung“I) Ziel:• Der Patient soll zu einer für ihn angenehmen, schmerzfreien Lagerunggelangen.II) Pflegemaßnahmen:• Schmerzreduzierende Lagerung nach Art des fachspezifischen Eingriffs.• Geeignete Lagerung zur Sicherung des OP-Erfolges.• Für druckentlastende Maßnahmen sorgen.• Einleiten notwendiger Prophylaxen (Thrombose).• Beobachten der Regression bei Regionalanästhesie (Motorik undSensorik).ATL „Kommunizieren“I) Ziel:25
  • • Alle Störungen und Einschränkungen im Rahmen derKommunikationsbedürfnisse des Patienten wahrnehmen.II) Pflegemaßnahmen:• Herstellen von Augenkontakt, sowie bewusstes Ansprechen mit demNamen des Patienten.• Klare und deutlich Aussprache, gegebenenfalls das Gesagt wiederholen• Schwerhörigen Patienten die eigenen Hörhilfen einsetzen (gilt auch fürdas Anreichen von Brille bzw. Kontaktlinsen)• Eventueller Einsatz von Kommunikationshilfsmitteln• Gezielte Initialberührungen bei Bewusstseinseintrübung und Unruhe.ATL „Ruhen & Schlafen“I) Ziel:• Dem Patienten eine maximale Schmerzreduktion ermöglichen und füreine ruhige Atmosphäre sorgen.II) Pflegemaßnahmen:• Vermeidung unnötiger Alarme durch Monitore oder sonstigeangeschlossene Geräte.• Umsetzung einer ruhigen und koordinierten Arbeitsweise.• Akzeptanz des Schlafbedürfnisses des Patienten.ATL „sich waschen & kleiden“26
  • I) Ziel:• Der Patient soll sich in der postoperativen Phase Wohlfühlen, dieIndividualität muss unter allen Umständen gewahrt werden.II) Pflegemaßnahmen:• Ab- bzw. Zudecken der freiliegenden Stellen des Patienten – aufempfindliche Operationsbereiche achten.• Hilfestellung beim Ankleiden geben• Entfernen von feuchter und verschmutzter Wäsche.• Beseitigen von Pflasterresten (zur Tubusfixierung), Blutkrusten,Augensalbe.• Durchführung der Mundpflege.ATL „Essen & Trinken“I) Ziel:• Bedürfnisbefriedigung der Nahrungs- und Flüssigkeitsaufnahme (Cave:Kontraindikationen).II) Pflegemaßnahmen:• Anbieten von Getränken, sofern der Patient diese zu sich nehmen darf• Hochlagerung des Oberkörpers zur Aspirationsprophylaxe• Durchführung der Mundpflege bei Flüssigkeitskarenz• Acht geben auf ausreichende parenterale Flüssigkeitszufuhr• Verabreichung von Antimetika auf AnordnungATL „Sinn finden“27
  • I) Ziel:• Der Patient soll sich im Rahmen der postoperativen Betreuung geborgenund akzeptiert fühlen.II) Pflegemaßnahmen:• Die Bezugsperson des Patienten sollte frühstmöglich bei derVerwirklichung der Aktivitäten des Lebens miteinbezogen werden.ATL „sich als Mann/Frau fühlen“I) Ziel:• Wahrung von Nähe und Distanz.II) Pflegemaßnahmen:• Einfühlsamer Umgang bei Eingriffen im Urogenitalbereich und beiHarnableitungssystemen, Mamma ablatio, Abort, Hysterektomie• Sichtschutz bei Pflegetätigkeiten sorgen.• Blasenkatheter erst in der Narkose einlegen.• Steinschnittlage erst in Narkose ausführen.Dieses Modell lässt sich ohne große Mühe innerhalb jeder Anästhesieabteilungetablieren und bietet eine gute Richtlinie zur bestmöglichen Versorgung deranvertrauten Patienten.Anbei ein Pflegedokumentationsbogen des Klinikums Hitzingen in Wien,welches die Umsetzung der Pflegedokumentation erfolgreich durchführt28
  • 29
  • Quelle: http://www.anaesthesie-lainz.at/pdf/Pflegedokumentation.pdf (Stand: 20.09.2008)30
  • 8. Literaturverzeichnis8.1 SchriftquellenDiekmayer, Jörg: Fortbildungskonzept – Pflegekräfte im Schichtdienst (n.b.).http://www.regionet-owl.de/cweb/cgi-bin-noauth/cache/VAL_BLOB/9387/9387/6760/Pflegeprozess.pdf(Stand: 20.09.2008).Hille, Stefan: Standard Dokumentation (28.04.2008).http://www.bundesinitiative-ausserklinische-intensiv-versorgung.de/BAIV_DOWNLOADS/STANDARDS_BAIV/PFLEGEDOKU.pdf(Stand: 20.09.2008).Jäckel, Jolanda: „Medizin Forum“ (n.b.).http://www.anint.de/index.php?option=com_docman&task=cat_view&gid=15&mosmsg=Sie+versuchen%2C+von+einem+nicht+autorisiertem+Server+zuzugreifen+-+Zugriff+verweigert.+%28www.google.com%29(Stand: 20.09.2008).Kozon, Vlastimil & Mittermaier, Michael: Entwicklung der Pflegedokumentationin der Praxis (n.b.).http://www.oegvp.at/2001b.pdf(Stand: 20.09.2008).Niedersächsisches Ministerium für Soziales, Frauen, Familie und Gesundheit:Grundprinzipien und Leitlinien der Pflegedokumentation (28.10.2004).http://cdl.niedersachsen.de/blob/images/C5782565_L20.pdf(Stand: 20.09.2008).Rauchegger, Franz: Pflegeprozess (19.01.2006).http://www.hno-pflege.at/pflegeprozess.html(Stand: 20.09.2008).Schindele, Walter: Qualitätserhebung zum Thema ,,Pflegedokumentation" derStation F 2 (n.b.).http://pflege.klinikum-grosshadern.de/campus/intensiv/doku/schindel.htm(Stand: 20.09.2008).Streckel, Siegmar: Dokumentationspflicht - Rechtliche Anforderungen an eineEDV-gestützte Dokumentation (10.01.2000).http://www.wernerschell.de/Rechtsalmanach/Krankendokumentation/edv.htm(Stand: 20.09.2008).Uhl, Andreas: Pflegedokumentation in der Anästhesie (n.b.).http://www.zwai.net/pflege/Anaesthesie/Journal/Anaesthesiepflege/Pflegedokumentation_in_der_Anaesthesie/(Stand: 20.09.2008).31
  • Weiling, Christiane et al: Technik und Pflege (n.b.).http://www.technikundpflege.de/fileadmin/download/1%20Arbeitsablaeufe.pdf(Stand: 20.09.2008).8.2 BildquellenBild 1-4 vgl.: Kozon, Vlastimil & Mittermaier, Michael:Entwicklung der Pflegedokumentation in der Praxis (n.b.).http://www.oegvp.at/2001b.pdf (Stand: 20.09.2008).32