Hamilton Edwards White Paper


Published on

  • Be the first to comment

  • Be the first to like this

No Downloads
Total Views
On Slideshare
From Embeds
Number of Embeds
Embeds 0
No embeds

No notes for slide

Hamilton Edwards White Paper

  1. 1.             Health Care Reform: Reality into Practicality  How Businesses Can Benefit From Healthcare  Reform  (Draft) By Thomas (Tom) E. Hamilton Senior Advisor & Consultant Hamilton Edwards Consulting Group   December 30, 2012               1   
  2. 2. Healthcare Reform: Reality into Practicality      Health care reform in the U.S., creates the largest change  and challenge in the way health benefits are  offered through employers since World War II when freeze on employee wages brought about the  current system. The radical restructuring of employer‐sponsored health benefits will force employers to  make choices that have never been made in the 70 years of offering health insurance to employees.    Employers are seeking alternatives that will consist of dropping employee health coverage, even if it  means a tax penalty in the mix, move to a defined contribution program or keep their group health  benefits but choose a structure with the least financial damage. Bottom line, just like with the freezing  of wages in World War II, innovation will once again eliminate a problem the government created.   Many of the provisions that came out of the legislation in 2010 will go into effect in 2014.   Research  1 from McKinsey & Co.  indicate that when employers become more aware of the economic and social  incentives embedded in the law and of the option to restructure benefits beyond dropping or keeping  them, many will make “paradigm shift” type changes.  The McKinsey Report also shows that out of 1,300  employers across industries, geographies, and employer sizes, health care reform could cause over 30%  of the employers to drop coverage and upwards of 60% to pursue an alternative to traditional employer  sponsored coverage.     All roads lead to a shift in employers dropping coverage, moving to a private health exchange, while  maintaining the same tax advantages of group insurance and those employees incentivized (subsidized)  to move to the public health exchange will still maintain ties with employer benefits.  Higher‐income  employees not eligible for the subsidy in the exchange will still be afforded health coverage with  defined, tax free dollars by the employer.  These employers are thinking about moving from employer  sponsored coverage not because they don’t care about their employees, but because they realize that,  after 2014, employer sponsored plans may not be the most practical way to provide health insurance.   Another eye opener, from McKinsey Research, shows that contrary to what many employers assume,  more than 85% of employees would stay with their place of employment even if their employer stopped  offering employer group health insurance, but 60% would expect increased compensation.   Employers  will need to review quickly the impact of health care reform on their benefit and workforce strategies,  not seeing it from a risk side, but from the area of opportunity.  Reform Alters the Social Agreement between Employer & Employee  Health care reform alters the fundamental structure inherent in employer sponsored health benefits  and how employees value health insurance as a form of compensation.   One of the main purposes of  the new law is to guarantee the individual the right to purchase health insurance no matter what the  medical status of that individual is.   This provisional mandate minimizes the moral obligation employers  may feel to cover the sickest employees who would be denied coverage in the standard individual  2   
  3. 3. health insurance market.  Health reform does preserve the corporate tax advantages of health benefits  in the workplace.  The only exception currently is the high‐premium “Cadillac” insurance plans.   The Subsidy   When January 1, 2014 comes around, employees who do not have access to affordable health insurance  through an employer will have access to a subsidy, through an established health exchange. The  employee (individual) and their family will receive the subsidy based on number of dependents and their  total AGI (Adjusted Gross) household income.   The highest subsidies will offered to the lowest‐income  workers.   If the individual’s total household income is below 133% of the federal poverty level (FPL),  they will eligible for Medicaid.  If the employee’s AGI is between 138% and 400% of FPL, the subsidy will  be available to them.  Below is 2011 chart and example of the federal exchange coverage.       The subsidies will cap the amount lower and middle income individuals and families will have to spend  on health coverage. The subsidies will also keep the cost of insurance through the exchanges below  what many employees now pay toward employer sponsored plans, especially for those whose income is  less than 200% of FPL.     This subsidy along with all health insurance guaranteed to issue in 2014 and beyond, will create a more  equitable playing field between the  employer sponsored health plans and  individual health insurance  for the employee.   Over the past decade, individual health insurance has remained stable in the cost  year after year.  Increases with individual insurances have been minimal compared to group plans. For  those eligible for the subsidy, it will be more advantageous, in most cases, for the employee to go  through the exchange.  Thus, this will increase the options for the employer.  As a result, whether to  3   
  4. 4. offer employer sponsored health plans after 2014 becomes a true business decision.    Employers will  weigh the options based on all the penalties and tax advantages of offering or not offering the various  types of coverage.    For employees and/or employers, who might have an idea of which employees fall under the 400% FPL  based on the employees total AGI, and want to estimate how much subsidy a family would be eligible  for, they can go to:  www.kff.org/insurance/subsidycalculator.cfm.  There they can calculate the subsidy  based on income.   Laws and Requirements the Game Changer…  Reform requires all employers with more than 50 employees to offer health coverage to every full time  2 worker or the equivalent  or pay a penalty of $2000 per person minus the first 30 employees.  With all  3 the new statutory Essential Health Benefit (EHB) requirements , provisions and mandates that health  insurance will have, medical cost for many companies will be significant.   Other factors the employer  will need to consider are the premiums to be paid for the employee for this “expensive” coverage.   If  the employer does not cover the “required” contribution amount towards the “employee portion” of  the employer sponsored plan equal to or more than 9.5% of an employee’s household income, the  employee will be able to go to the exchange at a $3000 expense (penalty) to the employer.   If enough  employees go to the exchange versus being covered under the employer’s sponsored plan, employers  will be required to pay the full penalty as if they do not have group health insurance.   It’s important to  note that the penalty for not offering coverage is set significantly below these costs.  Exploring Options that Businesses Maximize ROI in Benefits  Employers have major decisions about how they want to offer benefits or if they want to continue to  offer some form of benefits, specifically health insurance to their employees.  The overall “want” to  change coverage or the way business is done now with health benefits will be slow for employers.   Employer’s response to the Affordable Care Act will be guided by cost and other factors such as concern  4 for risk to their reputation and their ability to attract and retain talent .   Employers will have options.   Innovation and the desire to find solutions that minimize the challenges an employer may face, is here  and will continue to evolve along with health care reform.   We are going to cover the current options  that employers will have available to them in 2014 and beyond at the time of this publication.    Drop coverage all together and allow employees under the 400% FPL go through the public exchange  to receive the subsidy.   Those not eligible for the subsidy would go to the open market (public exchange  not excluded) to purchase affordable health insurance that met the requirements set by HHS (Health &  Human Services) for individual mandated coverage.    5 Approximately 50% of U.S. small businesses with less than 50 employees  do not offer group health  insurance to their employees. This figure is expected to greatly increase as ACA is fully implemented in  2014. These are the reason why:  4   
  5. 5. 1. Employer Contribution Requirements – Insurance companies require a minimum percentage of  the premium for each employee that must be paid by the employer, or the entire plan is  cancelled.  2.  Employee Participation Requirements – Insurance companies require a minimum percentage of  employees join the group plan, or the entire plan is cancelled.  3. Cost per Participant – Group health plans (SHOP and Self Funded) for 2013 and especially 2014  are facing the greatest increase in the history of U.S. health benefits, due to increasing health  care costs and new coverage requirements imposed by ACA (Health Care Reform).    As mentioned before, employers who eliminate their employer sponsored health benefits would not be  6 hurting most employees (over 60% of the workforce ) (KFF) that work for them in the U.S.  In fact,  because of the subsidies, many low‐income employees will be able to obtain better health care  coverage, for less out of pocket, through the exchange than from the employer.   Service and blue collar industries that have part time workers that equate to over 50 full time  equivalent employees, offer employer sponsored plans to full time employees and allow part time,  lower‐wage employees (under 30 hours/week) qualify for the exchange subsidies. The challenge here is  that employers will have to estimate and plan for the potential cost they could incur for offering and  contributing to health insurance coverage.   This will be difficult since employers have no way of  knowing what their employees’ household incomes are or how many people are in their household.   Employers also will not know if their plan is “affordable” for their employees, because of not knowing  household incomes.   Businesses with fewer than 25 full time employees  and average annual wages of less than $50,000  7 that pay at least half of the cost of health insurance for their employees are eligible for a tax credit . The  full credit is available to employers with 10 or fewer employees and average annual wages of less than  $25,000. The credit phases‐out as firm size and average wage increases. The credit is capped based on  the average health insurance premium in the area where the small business is located.    In 2014, eligible small businesses that purchase coverage through the state Exchange may receive a tax  credit of up to 50% of the employer’s contribution toward the employee’s health insurance premium.  Employers are eligible to take the tax credit for two years. Tax‐exempt small businesses meeting these  requirements are eligible for tax credits of up to 35% of the employer’s contribution toward the  employee’s health insurance premium.  Businesses with Fewer than 100 employees will be able to purchase coverage through Small Business  Health Options Program (SHOP) Exchanges beginning in 2014. These state‐based exchanges are  intended to allow employers to shop for qualified coverage and more easily compare prices and  benefits. In 2017, states will have the option to allow businesses with more than 100 employees to  purchase coverage through the SHOP Exchanges.    The potential challenge with this option goes back to the minimal essential health benefit requirements  that will be placed on the SHOP exchanges.  The states are being required to structure plans as a  benchmark for these exchanges using the top three health insurance plans from the top carrier (s) in  their state.   The top three selected plans are by far not going to be the cheapest, using top Actuarial  5   
  6. 6. Values (AV) and statutory mandates.  The employer will have limited choices and employees with  companies above 50 FTE can still potentially qualify for exchange subsidies if premiums are above 9.5  percent of their household income.   This means that these employers would pay a $3000 penalty for  each employee going to the exchange and receive a subsidy.   Self Funded Plans will be another consideration for employers to have some flexibility and choice to  design plans more suitable for employer’s needs and budget.  The employer has more control over cost  by avoiding community rating along with creating more flexible and effective wellness programs.  These  plans could be structured effectively enough to meet PPACA guidelines and keep employees from  jumping to the exchange.   Self‐Funded Plan4 :  An insurance arrangement in which the employer assumes direct financial  responsibility for the costs of enrollees’ medical claims. Employers sponsoring self‐funded plans typically  contract with a third‐party administrator or insurer to provide administrative services for the self‐ funded plan. In some cases, the employer may buy stop‐loss coverage from an insurer to protect the  employer against very large claims.  Fully Insured Plan4 : An insurance arrangement in which the employer contracts with a health plan that  assumes financial responsibility for the costs of enrollees’ medical claims.  Although self‐funding is beneficial, employers should realize there will be changes in their plans. Cash  flow, stop‐loss insurance protection, annual discrimination testing and other administrative duties can  produce a complex environment for a business used to having fully insured plans.   Separating into two or more companies to keep businesses under the 50 FTEs for the purpose of  avoiding penalties is another option for owners.  In this same scenario, if it was above 50 FTE and the  owner felt compelled to leave it that way, a set up where one company had management and corporate  employees receiving employer sponsored plans could be done.  The other company would have low  wage employees who could go through the exchange for the subsidy.   No doubt, all employees would  be better off in this scenario but the challenges of common ownership could still be a problem.   Just like  in the other options, there is still the uncertainty of plans being structured in a way that would keep  employees from the management or corporate office from going to the exchange.     Defined Contribution and Private Health Exchanges  Defined Contribution, and in an “online format” is more popularly known as “Private Health Exchange”,  are the best of all the options for most employers that can provide a benefit structure for the  employees, but not have to be responsible for all of the health care reform regulation.  Defined  Contribution allows the employer to “get out of the health insurance business”.     Employers, instead of having a “Defined Benefit” (Employer Group Sponsored Health Insurance) where  decisions on type of plans and cost are to be spent, a decision is made on the amount of dollars is to be  given to the employee “tax‐free” to go into the private exchange to purchase the health insurance along  with other personal insurance needs.   No longer does the employer have the kind of administrative and  regulatory responsibility like they did before with a “defined benefit” plan.   Employees become much  more involved with their choices that are right for them and their household based on a budget they can  6   
  7. 7. feel comfortable with.  Because the employee is making their own decisions on coverage, tools and  advisors should be made available to help in the decision making process.     According to the 2012 Employer Health Plan Study by J.D. Power and Associates, 47% of employers say  8 they “definitely will” or “probably will” switch to defined contribution health care.    In a July 2012  report by the Employee Benefit Research Institute on health insurance exchanges it states that “there is  are a number of potential advantages to both employers and workers in this structure,” including fixed  cost for employers and greater choice and portability for employees.   EBRI indicates that both health  care reform and employers’ need to control the cost of health benefits and state “ this is a field that is  likely to grow”.   Types of Defined Contribution Programs                                                                                                                               Defined Contribution Health Reimbursement Arrangements (HRAs), which are employer‐funded, and  in which employers receive the tax benefits. Under this tax‐advantage arrangement (not an “account”)  employees can receive reimbursement for qualified medical expenses, including health insurance  premiums. An HRA can supplement a group policy or provide employer funds for a personal health  policy. All employees, former employees, and retirees qualify to have an HRA. HRAs must be 100%  funded by employers.    Premium Reimbursement Arrangements (PRA),  may also be called Premium Reimbursement Plans or  Accounts.  A PRA allows employers and employees to pre‐tax individual health insurance premiums,  saving employers 7.65% in payroll taxes and employees 20‐30% in federal and state taxes. Essentially, it  is a way for employers who would not otherwise offer health benefits to offer them with no  contribution from the company.  Employees benefit by paying health insurance premiums with pre‐tax  rather than after‐tax dollars. In addition, employees are able to choose the individual health plan that  works best for them, their spouse, and their dependents, unlike a group sponsored health plan. They  can even choose to cover the cost of supplemental coverage such as dental, vision, critical illness,  hospital indemnity or accident insurance with these pre‐tax dollars.  Outside Premium Reimbursement Arrangements (OPRA) is a Section 125 plan. It has many of the  components of a group sponsored health insurance plan with the pre‐tax structure.  Employers have  more latitude with the contribution dollars provided to the employee, allowing the employee to spend  those dollars not only on health insurance and supplemental premiums, but also contribute the dollars  to an HSA or FSA depending on what health plan has been purchased.    OPRA must be set up and administered with a TPA that has knowledge and expertise with all Flex plans.   They should also be an expert with self funded plans and understand the various moving parts that help  make an OPRA plan one of the more comprehensive models that is in the defined contribution arsenal.   Below is a chart of the different defined contribution models and how the flex plans, HSAs and FSAs,  work with OPRA.        7   
  8. 8. DC HRA OPRA HSA OPRA FSA PRA Authority Reg. 1.125-1 (m) Regulation 1.125-1 (m) Reg. 1.125-5 (m) Reg. 1.125-1 (m) Tax Code Sect. 105 Sect. 223 & 125(d)(2)(D) Section 125 Section 106 Who may Contribute Employer Only Employer or Employee Employee or Employee (final rules Employer pending) $2,500 Determined by Maximum Annual No Maximum Contribution $3,250 (single) $6,450 (family) for 2013 Employer; usually total compensation Eligibility None Requirements Must have HSA-qualified None None health coverage ($1,250+ single / $2,500+ family) Employee must open No Yes No No Tax Treatment Tax-free Tax-free Tax-free Tax-free Medical Expenses Health Insurance Premiums IRC 213(d) Expenses w/ No IRC 213(d) Personal Health Allowed + IRC 213(d) as Determined Employer Limitations Expenses; Insurance only new Bank Account? but no Personal by Employer Health Insurance Carryover of Employer Determines Unused Funds to (2014 and Beyond/No) Yes No No Determined by Employer Yes No No With FSA Limited-Purpose or Post- With HRA or HSA With HRA, HSA, or Next Year Portable after Termination Cross-Compatibility Deductible FSA or HRA FSA   PRIVATE HEALTH EXCHANGE  Private health insurance exchanges or “private exchanges” have been a hot topic of discussion recently.  But what is a private exchange? At its core, a private exchange is a private business – typically operated  by brokers, benefits consultants, or insurers – that sells health insurance (both fully‐insured and self‐ insured) to consumers through an online product.  In general, there are three private health exchange strategies that employers can opt into:    Single‐Employer, Single‐Carrier – Under this strategy, a single‐employer could work with a private  exchange and offer a wide‐variety of fully‐insured or self‐insured group health plans to their employees  through a single insurance carrier or third party administrator funded through an HRA.    Multiple Employers, Multiple Carriers – Under this approach, multiple employers band together,  effectively increasing the employers’ risk pool, and fund – through an HRA – the purchase of fully‐ 8   
  9. 9. insured group health plans made available by multiple insurance carriers through a private exchange.    Individual Market Plans  – the employer allows its employees to purchase a health plan in the fully‐ insured individual health insurance market, funded through an HRA, PRA and/or OPRA structure.   Automation with Love.  It will be critical for broker agents, carriers and TPAs to provide superior  services through automation.  Group presentations and Individual enrollments are still a very viable way  for employees to elect their benefits, but video conference and online portals with “Chat” functions will  become more prevalent as Defined Contribution and Private Health Exchanges take off.  The more  important aspect of structuring a private health exchange for businesses will be in the area of “Decision  Support”.   This part of an enrollment process for an employee is an important time where education,  communication and possible hand holding is key.   Education of what a private health exchange is and  what it means to the employee can make the enrollment process more acceptable, helpful and less  stressful.  Education can be done through videos, Welcome Packets, links and pages on the broker  agent/TPAs website.    Communication about the employee’s current medical situation or their families can be done by phone,  video conference or even in person. Employees are connected with advisors who are licensed,  experienced and knowledgeable. They “advise” the employee about their plan options based on a  detailed understanding of each employee’s health care options and economics.  The process eliminates  potential headaches and confusion for the employee and with their spouse and helps with the decision  making process. This would also help eliminate wasted time including over insuring, paying for benefits  not needed or duplication of coverage.    When the employee gets to connect with their advisor to enroll  in person, by phone/video conference or through a call center, the decision at that point should be clear  and process for applying for coverage simple.      Decision Support – A key ingredient to a private exchange is providing decision support to help the  employee determine which major medical health plan or health insurance package (e.g., a major  medical plan, coupled with a supplemental policy or policies) is best for him or her to elect. One of the  more sophisticated forms of decision support is referred to as “recommendation technology.” Here, the  employee is asked a series of questions relating to, among other things, the employee’s expectations of  care utilization (such as pregnancy or prescription drug use), along with the employee’s risk tolerance,  financial position, and the amount of the employer’s subsidy. The “recommendation technology” aligns  the answers to these questions – along with any available claims data – with the major medical plans  and supplemental insurance products offered through the private exchange, and it recommends a plan  or benefit package that best fits the employee’s needs.    New Mix of Services will come out of ACA and health care reform.  No matter whether an employer  stays with employer sponsored coverage or goes to a DC/private health exchange, it will be important  for employees to have products and services that will meet the demands caused by health care reform.   Because the low wage earners will have subsidies and higher‐income earners will not be so price  sensitive, products and services that provide convenience and peace of mind will be more important  than cost.    Having a suite of supplemental products such as life, disability, dental, or vision insurance  will become more important for employees with more discretionary income.  Because of the gaps or  other out of pocket expenses are more prevalent with health insurance now, insurance products like  hospital indemnity, accident and critical illness are needed more than ever.   Memberships in concierge  9   
  10. 10. or patient advocacy services, along with telemedicine, will become even more important with the  9 anticipated shortages of doctors, specifically in general practice.          Employers Interested In Moving to a DC/PHE Structure Need to Know…    There are a number of legal issues that a defined contribution/private health exchange presents. For  example, the Patient Protection and Affordable Care Act (“PPACA”) enacted a number of new rules that  may adversely affect the use of HRAs as a funding mechanism for the purchase of a health plan – namely  the restriction on annual limits on the dollar value of “essential health benefits” and the “shared  responsibility” requirement (otherwise known as the “employer mandate”). In addition, employers  adopting a private exchange strategy must ensure that their health plans do not discriminate in favor of  “highly compensated individuals,” regardless of whether the arrangement is self‐insured or fully‐insured  (but enforcement in the fully‐insured context won’t occur until additional guidance is issued). Moreover,  compliance with the new requirements under PPACA and the existing rules applicable to group health  plans under the Internal Revenue Code, and in most cases, ERISA is required.    The Good News Is...  There are attorneys and Third Party Administrators (TPAs) who provide counsel to private health  exchange companies so they know and understand how private exchanges work. Legal guidance is  provided to employers via TPAs/Attorneys working with these companies.  They can also advocate for  policy changes and a resolution of any legal uncertainties to ensure that private exchange strategies can  continue to be viable and successful.  In Conclusion…  Employers will struggle with the decisions that have to be made regarding their employee benefits, not  only in the near future, but over the next several years.  Unless PPACA is rejected by Congress, the states  or current administration, realizing the magnitude of the negative consequences that health care reform  has created, the burden will be on the well informed entrepreneur to help provide guidance.  Some  changes and adjustments will be made with health care reform regarding regulations and mandates, but  real solutions will come from health care reform innovators. Employers do have options and as health  reform laws continue to evolve and impact businesses, innovation will be there to make regulations  more palatable.  Health care reform will change the economics of the workforce and benefits, as well as  how employees value coverage.   Grasping the concepts available in the marketplace will enable  companies to gain a competitive advantage in the increasingly dynamic market for talent.      References;  10   
  11. 11. 1.     McKinsey Quarterly, June 2011, How US Health Care Reform Will Affect Employee Benefits                   Shubham Singhal,  Jeris Stueland, and Drew Ungerman        2.       Determine who are Full‐Time Employees for Penalty Purposes (over 50 Employees)  A full time employee with respect to any month is an employee who is employed on average at  least 30 hours of service per week.  The term "full‐time equivalent" refers to the full‐time  equivalent of a company's part‐time employees. It is often used to calculate the size of a  company based on hours worked by all W‐2 employees.    The number of full‐time equivalent employees (FTEs) is equal to the company's full‐time  employees plus full‐time equivalent part‐time employees rounded to the lowest whole number.    To calculate the number of FTEs, the company should do the following:    First, the company should determine the number of full‐time employees (i.e. those working 30  or more hours per week).  Next, the company should determine the full‐time equivalent of its part‐time employees (i.e.  those working less than 30 hours per week) by:  1. adding up all hours for which wages were paid to part‐time employees in a month and   2. divide that number by 120   Example:  Company has 40 Full Time and 20 Part Time (<30 hrs/wk) employees. 20 Part Time  employees work a total of 2000 hours per month.  To determine Full Time Equivalent (FTE)  employees take 2000 hours divide by 120 hours = 17 FTEs (rounded up).   This means the  company has a total of 57 FTE employees and would be considered a large company under ACA.    For those employees that are not paid on an hourly basis, IRS has suggested three different  ways to calculate hours of service:    If an employee is determined to be full‐time during look back period, then the employee will be  considered full‐time during the stability period   Look‐back period – 3 months up to 12 months   Stability period – no longer than look‐back period   Change of status of an employee during stability period may result in change of  determination of whether that employee is full‐time – regardless of status during  stability period    3.   Section 1302(b)(1) of the Affordable Care Act provides that EHB (Essential Health Benefits)  include items and services within the following 10 benefit categories: (1) ambulatory patient  services, (2) emergency services (3) hospitalization, (4) maternity and newborn care, (5) mental  health and substance use disorder services, including behavioral health treatment, (6)  prescription drugs, (7) rehabilitative and habilitative services and devices, (8) laboratory  11   
  12. 12. 4.   services, (9) preventive and wellness services and chronic disease management, and (10)  pediatric services, including oral and vision care.    booz&co.  Booz & Company, Inc.  “The Future of Health Insurance Demise of Employer  Sponsored Coverage Greatly Exaggerated” (2011) by Gary D. Ahlquist, Paolo F. Borromeo and  Sanjay B. Saxena, M.D.   5.    2012 Kaiser/HRET Employer Health Benefit Survey   http://www.kff.org/insurance/index.cfm  6.     State Health Facts (kff.org)  http://statehealthfacts.org/comparetable   7.    Small Business Health Care Tax Credit for Small Employers, http://www.irs.gov/uac  8.    J.D. Power and Associates , Employer Health Plan Study, June 18, 2012.   The 2012 Employer  Health Plan Study is based on responses from 6,579 employers, with quotas to assure an  adequate distribution of small, medium and large companies. The study was fielded between  April and May 2012.  http://www.jdpower.com, Westlake Village, CA  9.     http://NY Post.com, April 30, 2011, “Doc Holiday”  Behind the Coming Physician Shortage                     by Michael D. Tanner.                                                                                                                           http://Online.WSJ.com,  April 12, 2010,  Medical Schools Can’t Keep Up,  As Ranks of Insured  Expand, Nation Faces Shortage of 150,000 Doctors in 15 Years                                 http://www.nytimes.com,  July 28, 2012  Doctor Shortages Likely Worsen with Health Care Law   by Annie Lowry and Robert Pear                                     12