Sindrome coronario agudo - revisión 2013

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Revisión de los tipos de sindromes coronarios de presentación aguda. Actualizado a 2013

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Sindrome coronario agudo - revisión 2013

  1. 1. HAMILTON JAVIER DELGADO ARGOTESECCIÓN MEDICINA INTERNAUNIVERSIDAD DE ANTIOQUIA2013
  2. 2. ¿Qué es? “Desbalance entre lasuplencia y demanda deoxígeno miocárdico,ocasionado por un súbitodeterioro del flujosanguíneo coronario”. SCASEST SCACEST
  3. 3. Epidemiología 1 de 6 hombres, 1 de 7 mujeres. ~3 / 1.000 Disminución de la mortalidad intra y extra hospitalaria. Principal causa de muerte en países industrializados,para el 2020 en países en vía de desarrollo. Para el 2030 la principal causa de mortalidad será:enfermedad isquémica del corazón. La prevalencia de SCASEST está en aumento cuandose compara con el SCACEST.
  4. 4. Factores de riesgocardiovasculares(ENFREC II).Revista colombiana de cardiología. 2010
  5. 5. Fisiopatología
  6. 6. Definición internacional de IAM Aumento y posterior descenso de biomarcadorescon al menos un valor, mayor al percentil 99 dellímite superior normal, junto con evidencia deisquemia miocárdica:1. Síntomas de isquemia.2. Cambios electrocardiográficos que indiquennuevaIsquemia.3. Aparición de ondas Q patológicas en el ECG.4. Evidencia imagenológica de pérdida demiocardio viable, o de un trombo coronario.
  7. 7. SCASEST Se caracteriza poruna disminucióncritica, pero nocompleta, de la luzde la arteria o concirculación colateral.1. IAM sin elevacióndel ST.2. Angina inestable.
  8. 8. Angina InestableRevista colombiana de cardiología. 2010
  9. 9. Revista colombiana de cardiología. 2010
  10. 10. Presentación clínica SCAPresentación típica Presentación atípica Dolor torácico opresivointermitente oprolongado, irradiado abrazo izquierdo omandíbula. Diaforesis. Nauseas. Disnea. Sincope. Dolor tipo punzada. Síntomas G.I Disnea creciente Más común en pacientesancianos, mujeres, D.M yenfermedad renal.
  11. 11. Herramientas diagnosticasExploración clínica.EKG de 12 derivadas.Biomarcadores.Imágenes• Técnicas no invasivas• Técnicas invasivas
  12. 12. Exploración clínica Descartar las causas nocardiacas del dolortorácico y los trastornoscardiacos no isquémicos. Síndrome de Tietze. TEP Disección aórtica. Taponamiento cardiaco. Neumotórax a tensión. Pericarditis. Valvulopatía.
  13. 13. EKG EKG de 12 derivadasen reposo en losprimeros 10 min. Depresión delsegmento ST o laelevación transitoria ycambios en la onda T. Cambios en Q.Repetir EKG segúncondición del paciente.
  14. 14.  Cara inferior: Septo: Cara anterior: Cara posterior:
  15. 15. BiomarcadoresTroponinas Permiten diferenciar entre IAMSEST y unaangina inestable. Su incremento se da durante las primeras 4 h. Se consideran positivas por encima del percentil99 del límite superior de referencia ¿Cuando repetir? ¿Que hay de nuevo?
  16. 16. Rev Esp Cardiol. 2012
  17. 17. ImágenesTécnicas no invasivas Ecocardiografía. RM. Perfusión miocárdicanuclear. Pruebas de estrés enpacientes de bajoriesgo.Técnicas invasivas Angiografía coronaria
  18. 18. Clasificación del riesgoResultado Clínico GRACE ( Global Registry of AcuteCoronary Events) TIMI (Thromobolysis in MyocardialInfarction).Riesgo de hemorragia CRUSADE ACUITY (Acute Catheterization and UrgentIntervention Triage strategy)
  19. 19. TIMI SCOREVariablesEdad ≥ 65 años≥ factores de riesgo tradicionalesUso de ASA 7 días previosA.P de estenosis coronaria ≥ 50 %Desviación del segmento ST en el electrocardiogramaInicialDos o más episodios de angina en las veinticuatrohoras previas al ingresoElevación sérica de marcadores.Puntaje Riesgo0-2 Bajo3-4 Intermedio5-7 Alto
  20. 20. ¿Como influye en riesgo? Riesgo alto o intermediorequieren arteriografía.Unidades de cuidadocoronario. Paciente con mas de 3 vasosobstruidos se sugiere bypasscoronario. 1 o 2 vasos obstruidostratamiento farmacológico yPCI con stent.
  21. 21. TratamientoFármacos antiisquémicos Bloqueadores betaInicio en las primeras 24 horas, siempre y cuando nohayan contraindicaciones FC<60 ,PAS <90,Bloqueo AV II o IIIMetroprolol inicialmente I.V posteriormente V.ONitratosSublingual o I.V 0.5mcg/kg/min – 5 mcg/kg/minVasodilatadora, relaja musculo liso vascular, antianginoso. (Taquifilaxia) Nunca en IAM del ventrículoderecho.
  22. 22. OxigenoAHA/ACC recomienda oxígeno suplementario (cánulanasal a 2-3 lt/min) para los pacientes que presentandisnea o cianosisFármacos antiplaquetarios ASA 300 mg en dosis de carga. 100 mg/día dosis demantenimiento. Inhibidores del receptor P2Y: Clopidrogel 300 mg VS 600mg como dosis de carga y 75 mg vs150 mg en dosis de mantenimiento.
  23. 23. Diferencias
  24. 24. Inhibidores del receptor de laglucoproteína IIb/IIIa Abciximab. Eptifibatida. Tirofiban. No han demostrado reducción en la mortalidad. El único beneficio significativo que se observo fuecuando se mantenían durante la angioplastia.
  25. 25.  AnticoagulantesTodo paciente debe ser anticoagulado por lomenos las primeras 48 horas.Inhibidores indirectos de la coagulación Inhibidores indirectos de la trombina: HNF;heparinas de bajo peso molecular (HBPM). HNF: en pacientes que sangren fácilmente, UCI.60 U/ Kg en bolo; luego 12U/kg infusión continua .PTT 1.5- 2 veces control. 6 horas de inicio.
  26. 26.  Inhibidores indirectosdel factor Xa: HBPM;fondaparinux. Enoxaparina 1mg/kgcada 12 h. No requieremediciones de TTP, niTP.
  27. 27. Revascularización coronaria Estratificación del riesgodebe realizarse lo antesposible. (GRACE, TIMI) Estrategia invasiva muyprecoz (0,5-14 h) frentea una estrategia invasivatardía (21-86 h).
  28. 28. ¿Que cambia en el pacienteanciano?
  29. 29. SCACEST Se caracteriza por laoclusión completatrombótica de una arteriacoronaria. 30% de pacientes conIAMCEST se presenta consíntomas atípicos. Historia de dolor torácico de20 min de duración o másque no responde a lanitroglicerina
  30. 30. EKGElevación del segmento ST, enel punto J en 2 derivacionescontiguas y debe ser: ≥ 0,25 mV en ♂ < 40 años≥ 0,2 mV en ♂ de >40 años ≥ 0,15 mV en ♀ en lasderivaciones V2-V3 ≥ 0,1 mV en otrasderivaciones
  31. 31. Tiempos ideales para Tto.
  32. 32. Terapia de reperfusión. La angioplastia primaria, ICP,es la estrategia dereperfusión preferida en pacientes con IAMCEST. Si la angioplastia primaria no pueda realizarsedentro de los primeros 120 min desde el PCM, seconsidera la fibrinólisis angiografía. La terapia de reperfusión esta indicada en todoslos pacientes con síntomas de < 12 h de duracióny elevación del ST o bloqueo de rama izq. Se puede realizar si hay evidencias deisquemia en curso, incluso cuando lossíntomas se hayan iniciado > 12 h.
  33. 33. Terapia Trombolitica
  34. 34. Contraindicaciones
  35. 35. MANEJO DURANTE LAHOSPITALIZACIÓN Y AL ALTA Unidad coronaria. Parta todo paciente luego deterapia de reperfusión. Monitorización. como mínimo, 24 h desde elinicio de los síntomas. Movilización. Valoración de la viabilidadmiocárdica PET, R.M, ECO estrés.
  36. 36. Tratamientos a largo plazo Intervenciones sobre el estilode vida y control de losfactores de riesgo. Tto . antitrombotico. (12- 24meses) Beta bloqueadores . Tto. Hipolipemiante. Nitratos IECA, ARA II
  37. 37. Algunas Complicaciones Trastornoshemodinámicos. Falla cardiaca. Arritmias y trastornos de laconducción. Complicaciones cardiacas Rotura cardiaca. Pericarditis. Rotura septal ventricular. Aneurismas.

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