2. Olgu
62 yaşında, kadın, obez hasta.
1 aydan beri, epigastrik bölgeden başlayıp, sırta
yayılan episodik ağrı ve titremeyle yükselen ateş.
Fizik muayene'de patolojik bulgu yok.
ALT: 42, AST: 36, Alkalen fosfataz: 149 (N <
132), GGT: 127, CA 19-9: 25.
4. Safra taşı doğal seyri
İlk kez safra taşı tanısı konulduktan sonraki 5 yıl
içinde biliyer ağrı: % 2/yıl.
10 ve 20 yıl içinde kümülatif biliyer ağrı: % 15 ve
% 18.
20 yıl içinde komplikasyon: % 2 (Hepsinde
komplikasyon öncesinde biliyer ağrı).
Mortalite: 0.
N Engl J Med 1982;307:798-800
5. Biliyer ağrı (kolik)
Epigastriumda lokalize şiddetli derin ağrı.
İlk 15 dk. içinde artış gösterip, sonraki 1-3 st aynı
şiddette devam eder.
Sıklığı günler ve aylar arasında değişir.
Hastaların % 58-72'sinde semptomlar devam eder
ve komplikasyonlar gelişebilir.
Komplikasyonların (Kolesistit, kolanjit,
pankreatit) geliştiği hastaların % 90'dan
fazlası'nda biliyer ağrı hikayesi mevcuttur.
6. Biliyer kolik: Doğal seyir
İlk ataktan sonra, hastaların % 30'unda hayatları
boyunca tekrar semptom olmaz.
Geri kalanların % 30-50'sinde semptomlar 2 yıl
içerisinde tekrarlar ve % 1/yıl oranında ciddi
komplikasyon gelişir.
7. Biliyer ağrı
Sistik kanalın geçici obstrüksiyonu
Safra kesesinde inflammasyon yoktur.
Fizik muayene ve laboratuvar tetkikleri normaldir.
Kolestaz biyokimyası ve/veya amilaz yüksekliği,
birlikte, safra kanal taşını düşündürür.
8. Biliyer ağrı
Biliyer ağrı oddi sfinkter disfonksiyonunda da
ortaya çıkabilir.
Dispepsi, meteorizm, gaz çıkartma ve atipik karın
ağrıları safra taşı ile ilişkili değildir.
10. Akut Kolesistit
% 75'den fazlasının öncesinde birden fazla biliyer
kolik atağı mevcuttur.
Derin epigastrik ağrıyı takiben, sağ üst kadrana
yerleşen, sırta, omuza ve bazen göğse yayılan orta
şiddette ağrı ile karakterizedir.
Bulantı ve kusma sıktır.
Altı saatten daha fazla devam eden ağrı biliyer
kolikden ziyade kolesistit lehinedir.
11. Fizik Muayene
Ateş vardır ancak safra kesesi gangreni veya
perforasyon gelişmemişse, 39 dereceyi geçmez.
Hastaların üçte birinde safra kesesi palpe
edilebilir, özellikle ilk atak esnasında.
Hastaların % 20'sinde, hafif ikter mevcuttur.
Yaşlılarda oran daha yüksektir.
12. Akut kolesistit: Laboratuvar
Lökositoz 12-15.000/mm3 ve sola kayma
mevcuttur.
Bilirubin düzeyi, 2-3 mg/dl'dir. Alkalen fosfataz,
GGT ve transaminazlar ve amilaz, safra kanal taşı
ve/veya pankreatit bulunmadan da artış
gösterebilir.
Bilirubin'in 4 mg/dl ve amilaz'ın 1000 U/L
üzerinde oluşu, safra kanalı taşı düşündürmelidir.
14. Akut Kolesistit: Patofizyoloji
Sistik kanala impakte olan taş akut kolesistite yol
açar.
Safra kesesi mukozasında akut inflammasyon
mevcuttur.
Hastaların % 50'sinde sekonder bakteriyel
infeksiyon gelişir.
15. Akut Akalküloz kolesistit
Genel durumu bozuk olan ve çoğunlukla yoğun
bakımda bulunan hastalarda rastlanan bir
hadisedir.
Kolesistit kliniği bulunup, safra kesesinde taş
bulunmayan ve diğer yönlerden sağlıklı olan
(diabet ve vasküler hastalığı olmayan) hastalarda,
sıklıkla, yalnış olarak konulan bir tanıdır.
Akut iskemik kolesistit olarak da
tanımlanmaktadır.
16. AAK
Tüm akut kolesistitlerin % 10'unu teşkil eder.
Kritik hastalığı olanların % 0.2-0.4'ünde
rastlanılır.
Ortalama yaş 60, erkek:kadın oranı 2-3:1'dir.
Kritik hastalığı yaratan olaydan 1-50 gün sonra
ortaya çıkmaktadır.
Hastaların % 40'ında safra kesesi ampiyemi,
gangreni ve perforasyonu gibi ağır
komplikasyonlar gelişir.
17. AAK:Tanı
Major kriterler: 1-Safra kesesi duvar kalınlığının 3
cm'yi geçmesi. 2- Perikolesistik halo/subserozal
ödem. 3- İntramural hava, 4- Mukozal mebranın
dökülmesi.
Minör kriterler: 1- Çamur, 2- Safra kesesi
longitüdinal çapının 8 cm, veya transvers çapının
5 cm'yi geçmesi.
Karaciğer hastalığı ve/veya hipoalbüminemisi
olmayan hastada 1 major veya 1 major 2 minör
kriter tamıyı koydurur.
Triad: Duvar kalınlaşması-Çamur-Hidrops.
18. AAK: Tedavi
Açık veya laparoskopik kolesistektomi
Perkütan (trasnperitoneal veya transhepatki)
kolesistostomi. Takiben kolesistektomi yapılabilir.
ERCP ile transsistik drenaj: Başarı şansı düşük.
Endosonografik transgastrik veya transdüodenal
drenaj ?
Mortalite yüksek.
19. Koledokolithiyazis: Semptomlar
Hastalar genellikle asemptomatiktir.
Semptomlar, bulunduğunda, biliyer kolik'den ayırt
edilemez.
Kaşıntı bulunabilir.
Klinik bulgu vermese de, hastalarda, sıklıkla,
safra infektedir.
Kolanjit ve akut pankreatit gibi komplikasyonlara
zemin hazırlar.
20. Koledokolithiyazis: Laboratuvar
Kolestaz biyokimyası ve bilirubin yükselmesi
mevcut olabilir.
Bilirubin'in 10 mg'dl üzerinde olması halinde,
malign obstrüksiyon ve birlikte hemoliz de ayırıcı
tanıda bulunmalıdır.
Transaminazlardaki geçici yüksek artışlar,
kanaldan barsağa geçen taş sonucu oluşabilir.
22. Ksantogranülomatöz kolesistit
Tüm kolesistitlerin % 1-2'si
Kese duvar kaınlığı 10 mm üzerinde.
Hikaye: 3 gün-8 ay.
Semptomlar: Ağrı, bulantı, kusma, ateş,
iştahsızlık, kilo kaybı.
Safra kesesi karsinomu ile karıştırılabilir. Seyrek
olarak onunla birlikte de olabilir.
24. Koledokolithiyazis: Tanı
Ultrasonografi: Hassasiyet % 40.
MRCP: 2 mm ve altındaki taşları
saptayamayabilir. Kaliteli çekim ve
rekonstrüksiyon önemlidir. Nefes tutamayanlarda
başarısız olabilir.
Endosonografi: En duyarlı yöntemdir. İşlemi
yapanın ekspertizi ile yüksek korelasyon
mevcuttur. Yaygın olarak mevcut değildir. Aynı
seansta ERCP ve Sfinkterotomi de yapılabilir.
27. Kolanjit: Semptomlar
Ağrı, ikter, ve ateş (Charcot triadı), olguların %
70'inde mevcuttur.
Ağrı, hafif ve geçici olabilir, genellikle titreme ile
birliktedir.
Mental konfüzyon, letharji ve delirium bulunması
bakteriyemi lehinedir.
28. Kolanjit: Fizik Muayene Bulguları
Ateş (% 95).
Sağ üst kadran hassasiyeti (% 90).
İkter (% 80)
Peritonel bulgular hastaların küçük bir kısmında
(% 15) mevcuttur.
Olguların % 15'inde tabloya, hipotansiyon ve
mental konfüzyon eşlik eder ve gram negatif
bakteriyemiyi düşündürür.
29. Taş dışı obstrüksiyona bağlı
kolanjitler
Biliyer striktür: Benign (travmatik, taşlı kolanjite
sekonder). Malign.
Parazitik hastalıklar: Hidatik hastalık, Askaris,
Fasciola Hepatika.
Transarteryel kemoembolizasyon'a bağlı biliyer
striktür.
32. İmmun kolanjitler
Primer sklerozan kolanjit
Otoimmun pankreatit (IgG 4) ile ilişkili kolanjit:
Hastaların 1/3'ünde.
PSK tanısı konulan hastaların % 10'u (ÜK
bulunmayanlarda oran daha yüksek olabilir)
Çölyak hastalığı ile ilişkili kolanjit (PSK dışı).
Eozinofilik kolanjit
33. ERCP sonrası kolanjit
Endoskop ve aksesuar dezenfeksiyonu.
Operatör ve asistanların steril eldiven kullanması.
Proflaktik antibiotik.
Kontrast enjekte edilen bölgelerin etkili dreanjı.
Bakteriyemi ve sepsis nedeninin safra kesesi
olabileceği unutulmamalı: Sistik kanal
obstrüksiyonu. Tedavi: Kolesistostomi.
34. ERCP ile metal stent yerleştirilmesi
sonrası kolesistit
Sıklık: % 5-7
Sistik kanal orifisinin tümöral infiltrasyonuna
bağlı.
Kolesistostomi gerektiriyor. Bazı hastalara
kolesistektomi yapılması söz konusu olabilir.
35. Kronik kolesistit
Tekrarlayan taşlı akut kolesistit ataklarının sonucu
olarak gelişir.
Safra kesesi duvarı kalınlaşmıştır ve fibrotiktir.
Akut atak esnasında safra kesesi palpe edilemez.
Safra kesesine atfedilebilir semptomlar azalmıştır,
ancak tekrarlayan pankreatit atakları,
koledokolithiyazis ve kolanjit semptomları
bulunabilir.