Khám lâm sàng ngoài mặt (bài giang 12.2009)
Upcoming SlideShare
Loading in...5
×
 

Khám lâm sàng ngoài mặt (bài giang 12.2009)

on

  • 2,133 views

 

Statistics

Views

Total Views
2,133
Views on SlideShare
2,133
Embed Views
0

Actions

Likes
1
Downloads
59
Comments
0

0 Embeds 0

No embeds

Accessibility

Categories

Upload Details

Uploaded via as Adobe PDF

Usage Rights

© All Rights Reserved

Report content

Flagged as inappropriate Flag as inappropriate
Flag as inappropriate

Select your reason for flagging this presentation as inappropriate.

Cancel
  • Full Name Full Name Comment goes here.
    Are you sure you want to
    Your message goes here
    Processing…
Post Comment
Edit your comment

Khám lâm sàng ngoài mặt (bài giang 12.2009) Khám lâm sàng ngoài mặt (bài giang 12.2009) Presentation Transcript

  • Khám Lâm Sàng BS. Nguyễn Thị Hồng Bộ môn Bệnh học miệngKhoa RHM-Đại học Y Dược Tp.HCM
  • Khám Lâm SàngMục tiêu:Giai đoạn hai của qui trình chẩn đoán để tập hợp các thông tin giúp chẩn đoán được bệnh.Nguyên tắc khám:• PP khám phải nhất quán: theo thứ tự nhất định• Phải tiến hành thường qui, khám toàn diện, hệ thống.• Kỹ thuật khám tốt: nhìn và sờ thông dụng nhất.• Ghi nhận tất cả nhận định dù dương tính hay âm tính• Kiến thức về giải phẫu học bình thường, các biến đổi sinh lý thông thường, các bệnh lý.
  • Khám Lâm Sàng Ngoài Miệng Extraoral Clinical Examination
  • KHÁM NGOÀI MIỆNG1. Đánh giá tổng trạng:2. Khám đầu: Mặt – Da – Tóc - Mắt - Tai – Hạch trước tai và hạch sau tai - Khớp thái dương hàm - Tuyến mang tai - Xoang mũi và các xoang cận mũi3. Khám cổ: Cơ - Tuyến dưới hàm - Hạch – Tuyến giáp - Khí quản - Mạch cảnh4. Khám thần kinh: khám 12 dây thần kinh
  • ĐÁNH GIÁ TỔNG TRẠNGM/tiêu: biết được tổng quát về tình trạng sinh lý của BN1. Vóc dáng, t/trạng dinh dưỡng:chiều cao, cân nặng2. Dáng đi, điệu bộ, diện mạo, hành vi, cách nói3. Quan sát mặt, cổ và tay4. Các dấu hiệu sinh tồn: - Chỉ điểm bệnh toàn thân - Dự đoán và phòng ngừa các biến chứng y khoa có thể xảy ra trong lúc điều trị bệnh.
  • Các dấu hiệu sinh tồnNhịp thở Bình thường Nhanh 14-18 lần/ph >20 lần/phútNhiệt độ Miệng Nách Trực tràng Taibình thường 37oC 36,3oC 37,7oC 37,7oCMạch đập Chậm Bình thường Nhanh < 60 lần/phút 60-100 lần /ph >100 lần/phNhịp tim Đều Đều-không Không đều- đều không đều Tim đập cách Đập đều có bỏ Loạn xạ khoảng đều nhịp nhau
  • Các trị số huyết ápPhân loại Huyết áp Huyết áp tâm thu tâm trương (mm Hg) (mm Hg) Không cao huyết áp Tối ưu < 120 và < 80 Bình thường < 130 và < 85 Cao bình thường 130-139 hoặc 85-89 Cao huyết áp Giai đoạn 1 140 -149 hoặc 90-99 Giai đoạn 2 160-179 hoặc 100-109 Giai đoạn 3 ≥ 180 hoặc ≥ 110
  • Một số bất thường ngoài mặt gợi ý bệnh toàn thânBất thường ngoài mặt Một số nguyên nhân toàn thânCách nói chuyệnrối loạn Rối loạn tiếp thu, bệnh thần kinh hay cơGiảm cân Chứng biếng ăn, ung thư, lao, HIVTócRụng tóc Lichen, bức xạ...Chứng rậm lông tóc Hội chứng thận-sinh dục, bệnh Cushing, điều trị ciclosporin, corticosteroids ...MắtLồi Cường giápSụp mi mắt Bệnh cơBlue sclerae Sinh xương bất toànXuất huyết kết mạc Chấn thương, gãy gò má, purpuraVàng Bệnh gan
  • Bất thường tay Một số nguyên nhân toàn thânHồng ban lòng bàn tay Bệnh gan, Viêm khớp dạng thấpNgón tay dùi trống Bệnh tim hô hấpKoilonychia Thiếu sắtLeuconychia Xơ ganKhuyết móng tay Lichen, nấm candida, vảy nếnXuất huyết móng tay Viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩnNhiễm sắc móng tay Thuốc, chấn thương, nấm, bệnh toàn thânHiện tượng Raynaud Rối loạn mô liên kếtBiến dạng khớp ngón tay Viêm khớp dạng thấpCo cứng cơ Chứng liệt não
  • Bất thường mặt Một số nguyên nhân toàn thânMặt dạng Cushing Bệnh Cushing, điều trị corticosteroidMặt dạng mặt nạ Xơ cứng bìMặt bất thường Nhiều hội chứng như DownGiãn mạch mặt Giãn mạch xuất huyết di truyềnLiệt mặt Đột quị, liệt BellPhù niêm Suy giápHồng ban hình cánh bướm Lupus đỏ toàn thânTím Thiếu oxy – bệnh tim hay hô hấpTái Thiếu máuBan xuất huyết Giảm tiểu cầuTăng sắc Chủng tộc, rám nắng, bệnh Addison
  • Bất thường ngoài mặt Một số nguyên nhân toàn thânHạch cổSưng HIV, nhiễm trùng, ung thư, ...Tuyến nước bọtSưng viêm, hội chứng Sjogren, u nang ...MôiChốc mép Candida, thiếu máu, tiểu đường, HIV,...Sưng Bệnh Crohn, sarcoidosis, angioedemaNhiễm sắc Hội chứng Peutz-Jeghers,...Xương hàmHanging jaw Nhược cơ (Myasthenia gravis)Nhô hàm và mặt to Cường tuyến yên
  • Khám đầu cổ1. Khám mặt2. Khám cơ khớp nhai3. Khám tuyến nước bọt4. Khám hạch
  • KHÁM CƠ KHỚP NHAI
  • Khám Cơ Khớp NhaiMục đích: phát hiện và chẩn đoán những bất thường ở khớp thái dương hàm và các cơ nhai khi ở trạng thái nghĩ và khi thực hiện các chức năng vận động hàm.Khám lâm sàng hệ thống nhai :1. Khám sàng lọc / tầm soát (screening examination): Mục đích: tầm soát và phát hiện rối loạn cơ khớp nhai. Ưu: Dễ thực hiện, thời gian ngắn nên khám được nhiều BN.2. Khám chẩn đoán bệnh (diagnostic examination): Khi có một hay nhiều triệu chứng cơ khớp nhai Hoặc khi khám sàng lọc phát hiện bất thường cơ khớp nhai. Mục đích: để chẩn đoán xác định bệnh lý ở các trường hợp nghi ngờ cơ khớp nhai bất thường.
  • Khám Sàng Lọc (Tầm Soát) Bệnh lý cơ khớp nhai1. Khám khớp thái dương hàm2. Khám cơ cắn và cơ thái dương hàm
  • Khám Khớp thái dương hàmĐứng trước/ sauNhìn: cân xứng, da phủSờ 2 bên cùng lúcHá và ngậm:- Vị trí lồi cầu- Di chuyển lồi cầu- Há lệch: đường giữa- Đau- Nghe: Tiếng kêu?- Độ há miệng 40 - 55 mm
  • Khám sàng lọc bệnh lý cơ nhai: Khám cơ cắn và cơ thái dươngMục đích: phát hiện điểm đau ở cơ và bất thường.Kỹ thuật: BN ngậm miệng, cắn chặt răng để định vị cơ & sờ nắn Sờ hai bên cùng lúc để so sánh.
  • KHÁM CHẨN ĐOÁN bệnh lý cơ khớp nhai1. Khám khớp thái dương hàm2. Khám các cơ thuộc hệ thống nhai a. Khám nhóm cơ nhai b. Khám nhóm cơ cổ
  • Khám chẩn đoán bệnh khớp thái dương hàmKhám vùng khớp thái dương hàmKhám vận động hàm dưới- Vận động há ngậm: Đo độ há miệng tối đa 40-55mm.- Vận động đưa hàm sang bên: Bình thường 8-12 mm.- Vận động đưa hàm ra trước: Bình thường đường thẳng và 8 -12 mm.
  • Khám chẩn đoán bệnh lý các cơ nhaiMục đích: xác định vị trí đau ở cơ, phát hiện sự bất thường.Nguyên tắc khám:Nhìn: vị trí cơ cắn, cơ thái dương khi cắn chặt răng, da phủ.Sờ nhóm cơ nhai và nhóm cơ cổ: - Sờ nắn bằng mặt gan các ngón tay, động tác di tròn các ngón tay: xác định vị trí đau, độ dầy và mật độ của cơ, tổn thương trong cơ. - Thực hiện test cắn chặt răng, test đưa hàm có lực khám nếu cần để định vị đau chính xác. - Nên sờ cơ đối bên và so sánh. Nên sờ nắn 2 bên cùng lúc đối với những cơ sờ được cùng lúc để dễ so sánh.
  • Khám Nhóm Cơ Nhai1. Khám cơ cắn2. Khám cơ thái dương3. Khám cơ chân bướm trong4. Khám cơ chân bướm ngoài5. Khám cơ nhị thân6. Khám cơ nhị thân7. Khám cơ hàm móng
  • Khám cơ cắnGPH: Nguyên ủy: phần dưới của cung gò má Bám tận: mặt trong của góc hàm và mỏn vẹt XHD. Cơ này có hai lớp: lớp nông và lớp sâu.Khám cơ ở tư thế nghĩ và cắn chặt răng, sờ 2 bên cùng lúc.1/ Sờ ngoài mặt:- Xác định vị trí cơ cắn khi cắn chặt răng.- Sờ lớp nông của cơ cắn ở vùng nguyên ủy, thân cơ và bám tận bằng ngón 1 và ngón 2. Ngón 2 của tay đối diện có thể sờ được toàn bộ thân cơ cắn.2/ Sờ trong miệng: Sờ lớp sâu cơ cắn qua hỏm zigma (tương ứng với răng 7 và 8 hàm trên)
  • Khám cơ thái dươngGPH: Nguyên ủy: Hố xương thái dương Hướng cơ: hình quạt, ba bó: trước, giữa và sau Bám tận: mỏn vẹt và bờ trước cành lên XHD.Khám cơ ở tư thế nghĩ và cắn chặt răng.1/ Sờ ngoài mặt: dễ dàng nhìn thấy và sờ được toàn bộ chiều dài và độ rộng của cơ thái dương khi cắn chặt răng. Ngón tay 2, 3 và 4 sờ ở ba vùng trước, giữa và sau của cơ thái dương, sờ hai bên cùng lúc để so sánh.2/ Sờ trong miệng: ngón 2 sờ bám tận của cơ dọc theo phần trên của cành lên xương hàm dưới.
  • Khám cơ chân bướm trongGPH: Nguyên ủy: hố chân bướm và lồi củ hàm trên. Hướng cơ: chếch xuống dưới, ra sau và ra ngoài. Bám tận: Mặt trong góc hàm.Sờ trong miệng 2 cách:1/ Đặt ngón 2 nghiêng 45o so vào sàn miệng gần đáy lưỡi trượt ra phía sau để sờ phần trước bám tận của cơ, đồng thời đặt ngón 2 và 3 của tay đối diện ở ngoài mặt để sờ phần sau và phần dưới của đầu bám của cơ.2/ Xoay ngón 2 hướng lên trên đến gần đầu bám của cơ ở lồi củ hàm trên.
  • Đặt ngón 2 nghiêng 45o so vào sàn miệng gần đáy lưỡi trượtra phía sau để sờ phần trước bám tận của cơ, đồng thời đặtngón 2 và 3 tay đối diện ở ngoài mặt để sờ phần sau và phần
  • Khám cơ chân bướm ngoàiGPH: Nguyên ủy: cánh lớn xương bướm, chân bướm. Hướng cơ:trước ra sau,trong ra ngoài,dưới lên trên. Bám tận: cổ lồi cầu và đĩa khớp thái dương hàm.Sờ trong miệng: Đặt ngón 2 hay 5 ở phía bên lồi củ hàm trên và phía trong so với mỏn vẹt. Ấn ngón tay lên trên và vào trong để xác định đáp ứng đau.
  • Đặt ngón 2 hay 5 ở phía bên lồi củ hàm trên và phía trong sovới mỏn vẹt. Đẩy ngón tay lên trên và vào trong.
  • Khám cơ nhị thân• Cơ nhị thân gồm thân trước và thân sau.• Khó sờ được chính xác thân sau của cơ do cơ ức đòn chũm bám vào vùng này.• Sờ thân trước của cơ khi BN há miệng.
  • Khám cơ hàm móng• Cơ hàm móng hai bên đan nhau ở đường giữa tạo thành sàn miệng.• Sờ nắn cơ giữa các ngón tay đặt ở sàn miệng và vùng dưới hàm, vùng dưới cằm.
  • Khám Nhóm Cơ CổKhám cơ ức đòn chũm• Nhìn định vị cơ bằng cách yêu cầu BN nghiêng đầu về phía bên đối diện.• Để sờ nắn cơ, BN hơi cúi đầu về phía trước, sờ hai bên cùng lúc bằng ngón 1 và ngón 2.• Sờ nguyên ủy của cơ trên xương ức và xương đòn, dọc theo chiều dài của cơ, lên trên và ra sau đến nơi bám tận ở mõn chũm.Khám cơ thang• Sờ nguyên ủy cơ thang ở mõn cùng vai, dọc theo đường giữa cột sống đến vùng chẩm.
  • KHÁM HẠCH CỔ
  • KHÁM HẠCH CỔ
  • Khám Hạch Cổ1. Nhìn: Nên quan sát BN từ phía trước Đầu nghiêng về phía bên kia để hạch nổi rõ. 2. Sờ hạch: - Tốt nhất từ phía sau BN. - BN nghiêng đầu về trước / bên sờ để chùn giãn cơ trên hạch. - Dùng các đầu ngón tay. - Xác định số lượng, vị trí, đường kính, tình trạng da phủ, mật độ, di động, đau.
  • KHÁM HẠCH CỔ1. Chuỗi hạch quanh hàm: H dưới hàm H dưới cằm2. Chuỗi H cảnh3. Chuỗi H gai4. Chuỗi H dọc giữa cổ5. Chuỗi H trên đòn
  • KHÁM12 DÂY THẦN KINH SỌ NÃO
  • KHÁM 12 DÂY THẦN KINH MỤC ĐÍCH:Nha sĩ cần nhận biết các dấu hiệu và triệu chứng củanhững rối loạn thần kinh sọ não để:-phân biệt với những bệnh trạng răng miệng-chuyển BS thần kinh khám điều trị rối loạn thần kinh.
  • Nhóm I:Các dây thần kinh I, II, III, IV, VI và VIII
  • DÂY I: Thần kinh khướu giácGiải phẫu và chức năng:Truyền cảm giác ngửi được ở niêm mạc mũi đến não.Cách khám- BN nhắm mắt, BS bịt từng bên mũi, đưa ống nghiệm đựngchất có mùi (như eugenol, dầu bạc hà, nước hoa,...) vào gầnlỗ mũi còn lại.- BN khi nào ngửi thấy mùi thì nói là “có” & xác định mùi.Đánh giá kết quả- Bình thường: biết được chính xác mùi của các chất.- Rối loạn khướu giác: . mất khướu giác . giảm khướu giác . ảo khướu giác hay lẫn mùi.
  • DÂY II: Thần kinh thị giácGiải phẫu và chức năngCác sợi thị giác từ võng mạc vào giao thoa thị giác lên vỏ não.Cách khám+ Khám thị lực+ Khám thị trường+ Nhìn màu+ Soi đáy mắt: đánh giá gai thị, hoàng điểm, …Đánh giá kết quả:- Thị lực: giảm thị lực. Mất thị lực. Ảo thị. ?- Thị trường: mù toàn bộ thị trường, hoặc không hoàn toàn gâynên bán manh (cùng bên, khác bên)?- Nhìn màu: loạn màu, mất màu?-Đáy mắt: teo gai thị hoặc phù nề gai thị?
  • DÂY III: Thần kinh vận nhãn chungGiải phẫu và chức năngTừ cuống não qua mặt ngoài của xoang hang, vào ổ mắtVận động nhãn cầu lên trên, xuống và vào trong, nâng mi mắtvà co đồng tử.Cách khám+ Đánh giá mi mắt: BN mở mắt, so sánh mi mặt hai bên.+ Khám vận nhãnĐánh giá kết quả:Liệt dây III:- Sụp mi.- Mắt lác ngoài (cơ thẳng ngoài do dây VI kéo mắt ra ngoài).- Mắt chỉ có thể đưa ra ngoài và đưa nhẹ xuống thấp.- Đồng tử giãn rộng và lệt điều tiết với ánh sáng
  • DÂY IV: Thần kinh cơ chéo lớnGiải phẫu và chức năngTtừ cuống não ngay sát dưới nhân dây III.Vận động cơ chéo lớn đưa mắt nhìn xuống dưới & rangoài.Cách khám: BN nhìn theo ngón tay thầy thuốcĐánh giá kết quảLiệt VI: mắt không đưa xuống thấp được.
  • DÂY VI: Thần kinh vận nhãn ngoàiGiải phẫu và chức năng:Dây IV nằm giữa cầu và hành não cùng bên.Vận động cơ thẳng ngoài giúp đưa mắt ra ngoài.Cách khám: BN nhìn theo ngón tay thầy thuốcĐánh giá kết quả:Liệt dây VI: không thể đưa mắt ra ngoài và nhìn đôikhi nhìn ra ngoài.
  • DÂY VIII: Thần kinh thính giác-Nghe kém, ù tai, chóng mặt và hoa mắt. Dáng đi ảnh hưởng.- Khám thính lực: - Nghe tiếng tíc tắc đồng hồ đeo tay, tiếng búng tay. - Đo thính lực bằng một thính lực kế.- Khám thăng bằng: . Nghiệm pháp Romberg . Nghiệm pháp dáng đi hình sao (Babinski-Weil)- Khám tìm triệu chứng rung giật nhãn cầu
  • Nhóm II:Các dây thần kinh V và VII
  • DÂY V: Thần kinh sinh baGiải phẫu và chức năngTừ cầu não chi phối cảm giác mặt và vận động các cơ nhai.Cách khámKhám chức năng vận động của dây V:- Bn cắn chặt răng, sờ cơ cắn & cơ thái dương 2 bên đểxem sự co cơ có chắc và cân đối không.- Quan sát há miệng xem cằm có lệch không.Khám chức năng cảm giác của dây V:- Đánh giá đáp ứng của ba nhánh dây V đối với kích thíchnhiệt, kim đầu tù hoặc tăm bông.- Ấn các điểm lộ của 3 nhánh dây V xem có đau chói không.- Khám vị giác của lưỡi 2/3 trước- Khám phản xạ giác mạc
  • DÂY V: Thần kinh sinh baĐánh giá kết quảBình thường cảm giác được kích thích nhọn, cùn, nóng, lạnh.Đau dây V:. Triệu chứng tổn thương dây V. Đau V nguyên phát vô cănBình thường trương lực cơ nhai khoẻ đều hai bên, vận độnghàm dưới cân đối.Tổn thương nhánh hàm dưới gây liệt cơ nhai: Cơ bên liệt đónhão hơn bên lành, khi há miệng hàm đưa sang bên liệt.
  • DÂY VII: Thần kinh mặtGiải phẫu và chức năng:Dây VII vận động cho các cơ biểu hiện vùng mặt.Chi phối cảm giác 2/3 trước của lưỡi về vị giác.Kích thích tiết nước bọt và nước mắt.Cách khám: Khám chức năng vận động: xem hai bên có cân đối không- quan sát tĩnh xem các nếp nhăn trán, mép, nhân trung- quan sát khi cử động mặt (nói, cười, chớp mắt...)- Yêu cầu thực hiện các động tác như nhăn trán, nhíu mày,nhắm mắt, chun mũi, nhe răng, huýt sáo, thổi hơi, và quan sát. Khám chức năng vị giác Khám phản xạ (phản xạ giác mạc, mũi-mi, thị-mi,…. ) Kiểm tra tăng / giảm tiết nước bọt và nước mắt.
  • DÂY VII: Thần kinh mặtĐánh giá kết quả:- Bình thường: môi đối xứng nhau khi mĩn cười cả hai mắt đóng bằng nhau, Nếp nhăn da góc mắt, vùng trán khi nhìn lên.- Liệt dây VII: các cơ mặt bên đó không co:. Liệt VII trung ương: liệt 1/4 dưới của mặt.. Liệt VII ngoại vi: liệt nửa mặt, dấu Charles – Bell dương tính
  • Nhóm III:Các dây thần kinh IX, X, XI và XII
  • DÂY IX: Thần kinh thiệt hầuGiải phẫu và chức năngTừ một nhân của hành tủyChi phối cảm giác 1/3 sau của lưỡi và niêm mạc hầuVận động cơ khít hầu giữa.Cách khám- Kiểm tra vị giác của 1/3 sau lưỡi.- Gây phản xạ nôn: khi chạm vào 1/3 sau của lưng lưỡi.- Nâng khẩu cái mềm: khi nói “a-a”.Đánh giá kết quả- Bình thường khẩu cái mềm nâng lên cân đối hai bên.- Liệt một bên: bên liệt không nâng lên được (dấu hiệu kéo màn) và lưỡi gà bị kéo về bên lành.- Liệt hai bên: khẩu cái mềm không cử động.
  • DÂY X: Thần kinh phế vịGiải phẫu và chức năngDây X nằm sát dây IX ở hành tủyChi phối cảm giác các tạng: tim, các hạch giao cảm, phổi, ruộtVận động khẩu cái mềm, hầu và thanh quản.Khám vận động. Hỏi có bị nghẹn đặc, sặc lỏng. Nhận xét giọng nói. Đè lưỡi và yêu cầu nói “a-a”: xem khẩu cái mềm nâng lên hai bên có đều không.Đánh giá kết quả- Nghẹn đặc, sặc lỏng, nói giọng mũi, ứ đọng nước bọt.- Mất vận động khẩu cái mềm một hoặc hai bên khi nói “a-a”.- Liệt thần kinh quặt ngược 1 bên: giọng nói đôi, khàn giọng.- Liệt hai bên: khó thở nặng.
  • DÂY XI: Thần kinh gaiGiải phẫu và chức năngTừ não và 6 đốt sống cổ đầu tiên của tủy sống.Vận động cơ thang và cơ ức đòn chũm.Cách khám- Khám cơ thang: nâng cao hai vai.- Khám cơ ức đòn chũm: bình thường quay đầu dễ, nổi rõ thừng cơ.Đánh giá kết quảLiệt dây XI: lõm sâu hố thượng đòn, vai hạ thấp, cơ bên liệtmềm hơn, quay đầu khó khăn.
  • DÂY XII: Thần kinh hạ thiệtGiải phẫu và chức năngDây XII đi từ phần dưới của thềm não thất 4 đến lưỡi.Vận động các cơ lưỡi.Cách khám- Quan sát lưỡi ở trạng thái tĩnh: có cân đối không, đầu lưỡicó bị lệch, teo nửa lưỡi, rung thớ cơ lưỡi.- Khám vận động cơ lưỡi: thè lưỡi ra và rụt lưỡi lại, quan sátđầu lưỡi xem có lệch không và lệch về bên nào.Đánh giá kết quảBình thường: lưỡi cân đối, sức cơ 2 bên khỏe đều.Khi liệt dây XII: lưỡi sẽ đẩy sang bên liệt khi le lưỡi khỏi miệng.