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Infecciones es pacientes inmunocomprometidos
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Infecciones es pacientes inmunocomprometidos

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  1. Infecciones en Trasplante de Organo Sólido Laura Barcán Hospital Italiano Bs.As.
  2. Trasplante Finalidad <ul><li>Restaurar la función de órganos (fase terminal) </li></ul><ul><li>Curación de enfermedades malignas </li></ul><ul><li>Mejores resultados a corto y largo plazo </li></ul><ul><li>Regímenes IS “personalizados” </li></ul><ul><li>Evaluación cuidadosa de receptor y donante </li></ul><ul><li>Buena técnica en ablación y trasplante, drenaje de colecciones, buen manejo de catéteres, etc </li></ul><ul><li>Prevención de infecciones y diagnóstico y tratamiento agresivo de las mismas </li></ul>
  3. Trasplantes cadavéricos efectuados en Argentina. 1995-2009 Tx renal Tx hepático Tx cardíaco Otros www.INCUCAI.gov.ar
  4. Trasplante de Organo Sólido <ul><li>Tratamiento inmunosupresor de por vida </li></ul><ul><li>Inducción </li></ul><ul><li>Esteroides </li></ul><ul><li>Anti R IL2 </li></ul><ul><li>Basiliximab </li></ul><ul><li>Daclizumab </li></ul><ul><li>Alemtuzumab </li></ul><ul><li>Timoglobulina </li></ul><ul><li>OKT3 </li></ul><ul><li>Basal </li></ul><ul><li>Inhibidores de </li></ul><ul><li>Calcineurina: </li></ul><ul><li>Ciclosporina </li></ul><ul><li>Tacrolimus </li></ul><ul><li>Esteroides </li></ul><ul><li>Azatioprina / MMF </li></ul><ul><li>Rapamicina/ Everolimus </li></ul><ul><li>del Rechazo </li></ul><ul><li>Esteroides </li></ul><ul><li>Timoglobulina </li></ul><ul><li>OKT3 </li></ul><ul><li>Tacrolimus </li></ul>
  5. Trasplante de Organo Sólido <ul><li>Inmunosupresión </li></ul><ul><li>Rechazo Infección </li></ul>
  6. Fármacos inmunosupresores <ul><li>El target de la mayoría de los IS es el linfocito T </li></ul><ul><li>Depresión inmunidad celular </li></ul>
  7. Riesgo relativo de Rechazo e Infección <ul><li>Monitoreo inmunológico </li></ul><ul><li>Dosaje de drogas (CsA, FK, MPA, rapamicina) </li></ul><ul><li>Marcadores de laboratorio (creat, TGO/P, amilasa,etc) </li></ul><ul><li>Biopsias del injerto </li></ul><ul><li>“ Criterios inmunológicos”: resultados no concluyentes: recuento subpoblaciones de linfocitos, respuesta proliferativa inducida por mitógenos, capacidad fagocítica de los neutrófilos, etc. </li></ul>
  8. Riesgo relativo de Rechazo e Infección Cylex Immuknow Metaanálisis. 10 centros en USA. 504 pac. Tx. Pacientes “estables” Kowalski R., et al. Transplantation 2006; 82: 663-668 RI Intensa RI Moderada RI pobre
  9. Riesgo relativo de Rechazo e Infección <ul><li>Rechazos confirmados por biopsia </li></ul><ul><li>Medición 30 d antes del evento </li></ul>Kowalski R., et al. Transplantation 2006; 82: 663-668
  10. Infecciones en T.O.S. Desafíos <ul><ul><li>Etiologías posibles muy diversas </li></ul></ul><ul><ul><li>Diagnóstico agresivo </li></ul></ul><ul><ul><li>Disminución de la respuesta inflamatoria </li></ul></ul><ul><li>Fiebre no es sinónimo de infección </li></ul><ul><li> Infección sin fiebre </li></ul><ul><ul><li>Tratamiento ATB más complejo </li></ul></ul><ul><ul><li>Multirresistencia </li></ul></ul>
  11. Infecciones en T.O.S. Interacciones de antimicrobianos con CsA / FK <ul><li>Inhibidores de Proteasa </li></ul><ul><li>Macrólidos niveles de CsA y FK </li></ul><ul><li>Azólicos (++) </li></ul><ul><li>Aminoglucósidos </li></ul><ul><li>Anfotericina nefrotoxicidad </li></ul><ul><li>RAMP niveles de CsA y FK y rapamicina (++) </li></ul>
  12. Interacción Rifampicina -Cs A Tx hepático. TBC pulmonar, 5 años post-Tx. RAMP
  13. INFECCIONES en T.O.S. <ul><li>INFECCIONES BACTERIANAS </li></ul><ul><li>INFECCIONES VIRALES </li></ul><ul><li>INFECCIONES MICOTICAS </li></ul><ul><li>INFECCIONES PARASITARIAS </li></ul>
  14. Infecciones en T.O.S. según tiempo <ul><ul><li>0 1 2 3 4 5 6 > 6 </li></ul></ul>Nosoco miales Oportunistas De la comunidad IS pre-Tx Rechazos Hepatitis Complicaciones Qx
  15. 1° mes post-Tx <ul><li>Bacterianas Micóticas </li></ul><ul><li>Neumonías Cándida </li></ul><ul><li>ISQ </li></ul><ul><li>Bacteriemias Aspergillus </li></ul><ul><li>ITU </li></ul><ul><li>Clostridium difficcile </li></ul><ul><li>Virales </li></ul><ul><li>HSV </li></ul><ul><li> HHV6 </li></ul>
  16. Infecciones primer mes post-Tx <ul><li>Infecciones previamente presentes en el receptor </li></ul><ul><li>Infecciones transmitidas por el donante </li></ul><ul><li>Infecciones intrahospitalarias asociadas a la cirugía, catéteres, etc </li></ul>Más del 95%
  17. Infecciones bacterianas en T.O.S. Factores que favorecen infecciones IH Infecciones por Bacterias MR Cirugía compleja Heridas Drenajes Internación prolongada Múltiples proce- dimientos invasivos Alto consumo de ATB Colonización previa
  18. Inf. sitio quirúrgico <ul><li>Aumento de incidencia cuando hay linfoceles, hematomas, fístulas </li></ul><ul><li>Primer mes </li></ul><ul><li>Gérmenes IH </li></ul><ul><li>Corrección de la anomalía o drenaje de colección + ATB </li></ul>
  19.  
  20. ITU en T.O.S. 78% 40% 13% 2%
  21. Infecciones torácicas en T.O.S. 88% 63% 23% 5%
  22. Infecciones abdominales en T.O.S. 40% 29% 26% 2%
  23. Infecciones en Tx hepático Infecciones bacterianas abdominales <ul><li>92 ep.en 59 pac . (18%) ( hasta Tx 341) </li></ul><ul><li>Absceso abd 27 </li></ul><ul><li>(hematoma o bilioma inf.) </li></ul><ul><li>Absceso hepático 10 </li></ul><ul><li>(T.A.H.) </li></ul><ul><li>Colangitis 35 </li></ul><ul><li>(complicación VB) </li></ul><ul><li>Peritonitis 17 </li></ul><ul><li>(primarias 6) </li></ul>19% 41% 38% 2%
  24. Neumonías Periodo perioperatorio (1er mes post trasplante) <ul><li>Origen nosocomial (ARM prolongada) </li></ul><ul><li>Etiología: bacteriana más frecuente, descartar Aspergillus . </li></ul><ul><li>Tx renal: 5-10% </li></ul><ul><li>Otros Tx: 10-25% </li></ul><ul><li>Tx pulmón: hasta 40% </li></ul><ul><li>Alta mortalidad </li></ul><ul><li>Diagnóstico agresivo </li></ul>
  25. Bacteriemias secundarias en T.O.S. <ul><li>La mayoría de las bacteriemias secundarias se originan en el sitio quirúrgico </li></ul><ul><li>Tx renal 50% ITU </li></ul><ul><li>TxOH 63% foco abdominal </li></ul><ul><li>TxRP 71% foco abdominal + ITU </li></ul><ul><li>Tx cardíaco 71% foco “torácico” </li></ul><ul><li>Tx pulmón 100% neumonía </li></ul>
  26. Infecciones en T.O.S. HSV <ul><li>Precoz. 2-4 semanas post-Tx </li></ul><ul><li>Frecuente. 25-40% </li></ul><ul><li>Infecciones orales o genitales, leves a moderadas. Puede haber evolución tórpida y recurrencias. </li></ul><ul><li>La mayoría: reactivación en receptores positivos . </li></ul><ul><li>Infección visceral : muy infrecuente. </li></ul><ul><li>Hepatitis fulminante: en Tx hepático. </li></ul>
  27.  
  28. Infecciones micóticas en T.O.S. <ul><li>Cándida </li></ul><ul><li>La mayoría: infecciones menores (muguet, piel) </li></ul><ul><li>Candidemias: alta diseminación y mortalidad (80%) </li></ul><ul><li>Tratamiento precoz </li></ul><ul><li>ENDOGENA-COLONIZACION </li></ul><ul><li>Formas clínicas </li></ul><ul><ul><li>Diseminada. </li></ul></ul><ul><ul><li>Colecciones intraabdominales. </li></ul></ul><ul><ul><li>Infecciones urinarias. </li></ul></ul><ul><ul><li>Infección de herida (profunda). </li></ul></ul>
  29. 2° a 6° mes <ul><li>Bacterianas </li></ul><ul><li>Nocardia </li></ul><ul><li>Listeria </li></ul><ul><li>TBC </li></ul>Virales CMV HHV6-HHV8 EBV V.zoster Parvovirus Hepatitis Micóticas Aspergillus y otros hongos filamentosos Criptococo P.jirovecii Hongos endémicos Parasitarias Chagas Toxoplasmosis Strongyloides
  30. Neumonías en Tx OH 2° a 6° mes 386 Tx en 365 pac.36 episodios. 9% de los pacientes 61% 17% 11% 8% 3% <ul><li>Bacterias oportunistas </li></ul><ul><ul><ul><li>4 TBC </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>2 Nocardia </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>Micóticas </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>3 P. Jirovecii </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>1 Aspergillus </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Virales </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>3 CMV </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Parasitarias </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>1 T. gondii </li></ul></ul></ul>
  31. TBC en T.O.S. <ul><li>Incidencia: 0.35 a 15%. Primer año post-Tx. </li></ul><ul><li>Evaluación pre-Tx de receptor y donante (DVR) </li></ul><ul><li>Generalmente reactivación ( primaria o injerto) </li></ul><ul><li>Pulmonar: 70% (20% diseminada: x 40) </li></ul><ul><li>Extrapulmonar: 30% </li></ul><ul><li>Mortalidad: 30% </li></ul><ul><li>Tratamiento: Marcada interacción entre RAMP y CsA / FK. Pérdida del injerto hasta 27%.Trat sin RAMP más de 12 meses. </li></ul>
  32. TBC en T.O.S. Incidencia <ul><li>Tx renal 3 / 170 (1.7%) </li></ul><ul><li>Tx OH 9 / 353 (2.25%) </li></ul><ul><li>Tx pulmón 1 / 19 (5%) </li></ul><ul><li>Tx cardíaco 0 / 42 </li></ul><ul><li>Tx RP 0 / 25 </li></ul><ul><li>Total 10 / 522 (1.9%) </li></ul><ul><li>Tiempo de aparición post-Tx: 1° año: 4 ep. </li></ul><ul><li>2 a 5 a: 3 ep. </li></ul><ul><li>> 5 años: 2 ep. </li></ul><ul><li>No se presentaron formas diseminadas en nuestra población ni hubo mortalidad atribuíble a la TBC . </li></ul>72 veces la de la población general
  33. Infecciones en T.O.S <ul><li> </li></ul><ul><li>I.B.> Inf oportunistas % </li></ul><ul><li> TBC Nocardia Listeria Salmonella </li></ul><ul><li>TxOH 318 7 3 0 1 3 </li></ul><ul><li>Tx RP 65 0 0 0 0 0 </li></ul><ul><li>Tx cardíaco 28 0 1 2 0 10 </li></ul><ul><li>Tx pulmón 42 1 0 0 0 2 </li></ul><ul><li>Infecciones oportunistas: 3.3% de las infecciones bacterianas mayores . </li></ul>
  34. Infecciones en T.O.S Virus del grupo Herpes. <ul><ul><ul><ul><ul><li>CMV </li></ul></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><ul><li>HSV tipo I y II </li></ul></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><ul><li>EBV </li></ul></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><ul><li>VZ </li></ul></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><ul><li>HHV6 </li></ul></ul></ul></ul></ul><ul><li>Latencia </li></ul><ul><li>Diferenciación entre </li></ul><ul><ul><ul><li>Infección (primaria o reactivación) y </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Enfermedad </li></ul></ul></ul>
  35. CMV Infección latente por CMV Infección activa por CMV Efectos directos Efectos indirectos S. viral Invasión tisular Daño injerto IS 2° SLPT Rechazo Disminución sobrevida Infección Rechazo Inflamación Ac antilinfocíticos
  36. Trasplante de Organo Sólido Enfermedad por CMV Riñón Corazón Hígado Pulmón Páncreas 8% 25% 29% 50% 40% Incidencia
  37. Infecciones en T.O.S. CMV <ul><li>Riesgo de infección/enfermedad </li></ul><ul><li> Donante Receptor </li></ul><ul><li> </li></ul><ul><li>Máximo + - </li></ul><ul><li> + + </li></ul><ul><li> - + </li></ul><ul><li>Mínimo - - </li></ul>
  38. CMV Diagnóstico Cuerpos de inclusión en tejido pulmonar Cultivo en fibroblastos (Semanas) Early Antigen (shell vial) 24-36 hs Ag pp65 6-8 hs
  39. Trasplante Hepático CMV <ul><li>386 Tx en 365 pac. </li></ul><ul><li>0.26 ep/pac o 25% de los pac. </li></ul><ul><ul><li>Asintomático 55 ep. 52/55 ep: 1° 90 d </li></ul></ul><ul><ul><li>Enfermedad 46 ep. 12% de los pacientes </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Fiebre 1ep. </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Hepatitis 23 ep. 87%: 1° 90 d </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Hepatitis + citopenia 6 ep. todos > 90 d </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Citopenia 13 ep. 92%: 1° 90 d </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Neumonía 3 ep. 3° mes </li></ul></ul></ul>
  40. Trasplante de Organo Sólido Prevención CMV <ul><li>Tratamiento </li></ul><ul><li>preventivo </li></ul>Profilaxis vs
  41. CMV tardío: Profilaxis vs Preemptive therapy 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 20% 10% GCV oral / VGC Enfermedad por CMV meses Paya et al Am J Transpl 2004;611-620
  42. CMV: avances en tratamiento <ul><li>Tratamiento de la enfermedad: estudio VICTOR (n=321) </li></ul><ul><ul><ul><li>VGCV 1800mg/d vs GCV IV 10mg/Kg/d por 21 días </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Seguidos de 4 semanas de VGCV 900mg/d </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>Clearence viral a 21 días 45% vs 48% </li></ul></ul><ul><ul><li>Clearence viral a 7 semanas 83% vs 87% </li></ul></ul><ul><ul><li>Resolución clínica a 21 días 83% vs 84% </li></ul></ul><ul><ul><li>Resolución clínica a 7 semanas 96% vs 93% </li></ul></ul>Para pacientes con TOS (73.8% TxR) y enfermedad CMV VGCV es comparable en eficacia y seguridad con GCV IV Am J Transpl 2007;7:2106-2113
  43. Otros virus <ul><li>HHV 6, HHV 7, HHV 8 </li></ul><ul><li>EBV </li></ul><ul><li>Varicela Zoster </li></ul><ul><li>Parvovirus </li></ul><ul><li>Papovavirus: JC y BK </li></ul><ul><li>HBV </li></ul><ul><li>HCV </li></ul>
  44. Infecciones del SNC <ul><li>Alteraciones neurológicas muy frecuentes en T.O.S. </li></ul><ul><li>5 a 10% etiología infecciosa </li></ul><ul><li>D iagnóstico diferencial </li></ul><ul><ul><li>toxicidad por drogas (inhibidores de calcineurina, corticoides, etc) </li></ul></ul><ul><ul><li>Fenómenos isquémicos </li></ul></ul><ul><ul><li>Cuadros psiquiátricos </li></ul></ul><ul><li>Causas infecciosas </li></ul><ul><ul><li>Aspergillus Virus: HHV6, V. Zoster,Virus JC </li></ul></ul><ul><ul><li>Listeria Criptococo </li></ul></ul><ul><ul><li>Toxoplasmosis </li></ul></ul>
  45. LMP (JC) TxOH. 15 meses post-Tx
  46. Transplante de Organo Sólido Infecciones Micóticas Riñón Corazón CP Hígado Páncreas 5% 10% 25% 40% 30% Incidencia Menor incidencia Mayor gravedad
  47. Infecciones micóticas en T.O.S Tx cardíaco (n=42) TxOH (n=266) 75% 25% Tx RP (n=24) Tx renal (n=160) 22% 22% 22% 12% 22% 86% 14% 37% 16% 21% 11% 5% 5% 5%
  48. Trasplante Hepático 1988-2002 . 248 Tx en 233 pac. 37% 16% 11% 5% 5% 5% 21% Infecciones micóticas invasivas 19 ep. en 17 pacientes (7% de los pac.)
  49. Infecciones fúngicas Cambios epidemiología <ul><li>Aumento de incidencia de </li></ul><ul><ul><li>hongos filamentosos </li></ul></ul><ul><ul><li>hongos filamentosos no Aspergillus (Fusarium, Zygomycetes) </li></ul></ul><ul><ul><li>Aspergillus no fumigatus </li></ul></ul><ul><ul><li>Cándida no albicans (uso de fluconazol prolongado). </li></ul></ul><ul><li>Disminución de la incidencia de </li></ul><ul><ul><li>infecciones por Cándida (mejor técnica Qx, menor uso de esteroides) </li></ul></ul>
  50. Infecciones parasitarias en T.O.S. <ul><li>Muy infrecuentes </li></ul><ul><li>Endémicas </li></ul><ul><ul><li>Criptosporidium </li></ul></ul><ul><ul><li>Strongyloides </li></ul></ul><ul><ul><li>Toxoplasma </li></ul></ul><ul><ul><li>Chagas </li></ul></ul><ul><li>Generalmente por reactivación. </li></ul><ul><li>Transmisión con el injerto </li></ul>
  51. Chagas y T.O.S Receptor positivo <ul><li>Seguimiento (vigilancia) </li></ul><ul><li>Strout semanal por 2 meses </li></ul><ul><li>Strout c/2 semanas 3° mes </li></ul><ul><li>Strout mensual posteriormente </li></ul><ul><li>Biopsia endomiocárdica: Tx cardíaco </li></ul><ul><li>En presencia de fiebre o lesiones </li></ul><ul><li>Strout, biopsia de lesiones con ex. parasitológico directo. </li></ul>
  52. Chagas y T.O.S Receptor positivo <ul><li>Reactivación </li></ul><ul><li>Parasitológica </li></ul><ul><ul><li>Parasitemia: Strout sangre </li></ul></ul><ul><li>Clínica </li></ul><ul><ul><li>Piel: paniculitis o pseudo-eritema nodoso </li></ul></ul><ul><ul><li>Miocarditis: presencia del parásito más infiltrado inflamatorio </li></ul></ul><ul><ul><li>SNC: chagoma </li></ul></ul>
  53. Chagas y Trasplante. Rec eptor positivo. H.I.B.A. 1988-2005 I.N.B.A . 1986-2005 . F.F. 1993-2005 <ul><li>Tipo Tx N° Receptor + Reactivación </li></ul><ul><li>Tx renal 1525 20 (1.3%) 4/20 (20%) </li></ul><ul><li>Tx hepático 772 23 (3%) 1/23 (4%) </li></ul><ul><li>Tx cardíaco 285 10 (3.5%) 6/10 (60%) </li></ul><ul><li>Tx pulmón 137 1 (0.7%) 0 </li></ul><ul><li>Tx CP 31 0 </li></ul><ul><li>Tx RP 33 0 </li></ul><ul><li>Tx renal + islotes 24 0 </li></ul><ul><li>Total 3268 54 (1.6%) </li></ul>
  54. Reactivaci ó n Cutánea d e Enfermedad d e Chagas e n Trasplante Hepático
  55. Reactivación de Chagas en TxOH
  56. Reactivación de Chagas en TxOH
  57. Strongyloidiasis diseminada Larva filariforme en BAL 2 pac. con Tx RP A los 2 y 4 meses.
  58. Strongyloidiasis diseminada
  59. > 6° mes <ul><li>Bacterianas Micóticas </li></ul><ul><li>Neumococo Micosis endémicas </li></ul><ul><li>TBC </li></ul><ul><li>Virales </li></ul><ul><li>VSR, adenovirus </li></ul><ul><li>Influenza, parainfluenza </li></ul><ul><li>EBV </li></ul><ul><li>HPV </li></ul><ul><li>JC </li></ul>
  60. Paciente con fiebre post-Tx Escenarios <ul><li>Tipo de trasplante </li></ul><ul><li>Tiempo post-Tx </li></ul><ul><li>Antecedentes epidemiológicos </li></ul><ul><li>Evolución del injerto </li></ul><ul><ul><li>recaída enfermedad de base </li></ul></ul><ul><ul><li>complicaciones Qx </li></ul></ul><ul><ul><li>virus inmunomoduladores </li></ul></ul>
  61. <ul><li>Hospital Italiano de Buenos Aires </li></ul><ul><li>Curso virtual: Infecciones en pacientes inmunocomprometidos </li></ul><ul><li>www.hospitalitaliano.org.ar/campus </li></ul><ul><li>[email_address] </li></ul><ul><li>Tel. 4959- 0200 Int. 4518 / 4519 Fax. 4959- 0335 </li></ul><ul><li>Muchas gracias por su atención!!! </li></ul>CAMPUS VIRTUAL

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