A organização do Sistema de Saúde no Brasil
(Luis Cordoni Jr e colaboradores)
Objetivo: Apontar os principais fatos ocorri...
• Preocupação: sanear os espaços (portos) e controlar as doenças
que prejudicassem as exportações (peste, cólera e varíola...
 profundas mudanças a partir de 1930: GV no poder
(ditadura/interventor sobre a sociedade); queda da bolsa de NY;
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 Lei Orgânica da Previdência Social (LOPS): uniformizar os
benefícios aos segurados;
 Assistência preventiva à saúde: pr...
terapêutica → crescimento do complexo médico-industrial e
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 M Saúde: execução de medidas e atendimento de interesse coletivo (vig
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 PREPS: Programa de Preparação Estratégica de Pessoal de
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conseqüências : cc de poder e desmonte do INAMPS
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8ª CONFERÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE (1986)
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b) Equidade: diminuir as desigualdades
c) Descentralização: multiplicação dos centros de poder (municipalização)
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De 1990 a 2001
 Processo de elaboração e aprovação da legislação
infraconstitucional denominada: Leis Orgânicas da Saúde ...
⇒ proposta uma emenda constitucional que fixasse os percentuais de
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5. CONTRAPARTIDA DE RECURSOS para saúde no respectivo
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NORMA OPERACIONAL BÁSICA NOB Nº 01/91:
Regulamentar o proc...
c) Condição de Gestão Incipiente: município receberia apenas o recurso
correspondente apenas aos serviços realizados pelas...
 PAB VARIÁVEL: Piso da Atenção Básica Variável. Compreende
incentivo destinados às seguintes ações e programas:
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 Elaboração da PPI;
 Administra oferta de procedimentos de alto custo
AO FINAL DO ANO 2000 AS CONDIÇÕES PREVISTAS PELA N...
3. Revisão de critérios de habilitação dos estados e municípios
 Da atualização das condições de gestão estabelecidas na ...
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  1. 1. A organização do Sistema de Saúde no Brasil (Luis Cordoni Jr e colaboradores) Objetivo: Apontar os principais fatos ocorridos na conformação política da saúde brasileira desde o começo do século XX, passando pelo surgimento da assistência à saúde ligada à previdência, o movimento pela reforma sanitária, chegando ao processo de implantação do SUS  Desde o século passado o sistema de saúde vem sofrendo mudanças que são acompanhadas de transformações econômicas, socioculturais e políticas;  Trajetória histórica: 4 principais tendências: 1. SANITARISMO CAMPANHISTA - as campanhas sanitárias era sua principal estratégia (início do século XX até 1945 2. PERÍODO DE 1945-1960 – período de transição 3. MODELO MÉDICO-ASSISTENCIAL PRIVATISTA (hegemônico dos anos 1960 até meados dos anos 1980) 4. MODELO PLURAL (vigente) inclui como sistema público o Sistema Único de Sáude-SUS I. SANITARISMO CAMPANHISTA Início do século XX até 1920 (modelo de inspiração militar que consistia no estilo repressivo de intervenção médica; tinha um caráter coletivo) • Tempo da chamada primeira república (economia: agricultura exportadora cafeeira) 1
  2. 2. • Preocupação: sanear os espaços (portos) e controlar as doenças que prejudicassem as exportações (peste, cólera e varíola); • Serviços públicos de saúde: dirigido pela Diretoria Geral de Saúde Pública (M Justiça e Negócios Interiores); corresponde hoje ao MS • Oswaldo Cruz: adotou o modelo das campanhas sanitárias destinados a combater endemias urbanas →estudou em Paris (Instituto Pasteur), investigou um surto de peste bubônica em Santos-SP →vacinação anti-variólica gerou protestos → Revolta da Vacina; • Área assistência individual: ações de saúde privadas • Assistência hospitalar pública: caráter de assistência social (hanseníase e tuberculose) II. De 1920 a 1945  sanitarismo campanhista continua como principal característica da política de saúde;  atividades: campanha contra a tuberculose (1936), combate às endemias; criação em 1942 do SESP (Serviço Especial de Saúde Pública);  surgem os primeiros embriões do modelo médico-assistencial;  surge a assistência previdenciária (Lei Elói Chaves /1923) criava uma caixa de aposentadoria (CAP) para os respectivos empregados estrada de ferro;  1926 →amplia para portuários e marítimos  características das CAPs: concessão de benefícios pecuniários (aposentadorias e pensões) e prestação de serviços (assistência médica e farmacêutica); 2
  3. 3.  profundas mudanças a partir de 1930: GV no poder (ditadura/interventor sobre a sociedade); queda da bolsa de NY; longa crise do café (desvalorização do produto); trabalhadores assalariados (transporte e indústria); criação do Ministério do Trabalho;  1933: nasce a estrutura de Previdência Social IAPs (por categoria de trabalhadores) estrutura da sociedade civil p/ interior do aparelho de Estado;  implantação do regime de capitalização: ↑ da contribuição previdenciária, rigidez p/ concessão de benefícios e ↓ dos valores concedidos : vultosos recursos sob o controle do Estado;  1930: criação do Min da Educação e Saúde (coordena ações d saúde de caráter coletivo) III. De 1945 a 1966  pós-guerra: ↑ o desemprego e agram-se as condições sociais do Brasil;  Europa: desenvolveram-se concepções do Estado do Bem-Estar Social ou Welfare State; ↑ dos gastos estatais na área da saúde;  formulação de um modelo alternativo de seguridade social;  importância da Previdência Social (instrumento político eleitoral)  final dos anos 50: assistência médica previdenciária: passa a consumir mais recursos (industrialização do país)→ provoca acelerada urbanização e assalariamento de parcelas da população;  aumento dos benefícios não foi acompanhado de ↑ da receita → crise no sistema previdenciário → deficitário a partir de 1960; 3
  4. 4.  Lei Orgânica da Previdência Social (LOPS): uniformizar os benefícios aos segurados;  Assistência preventiva à saúde: práticas de campanhas → serviços de combate às endemias;  1953: Criado o Ministério da Saúde (mesma estrutura do Departamento Nacional de Saúde);  Persistia a DICOTOMIA entre saúde pública e a atenção médica individual; Modelo Médico-Assistencial Privatista [1960 a 1980]  Início da década de 1960: marcado por insatisfações populares (sociedade industrializada e urbanizada) →população clamava por mudanças estruturais;  área da saúde: pediam reformas de base;  1964: impasse: necessidades políticas de atendimento das demandas pelos trabalhadores e a impossibilidade do modelo Kta de contemplá-las; → golpe militar de 1964;  Estado intervém nos Institutos (racionalidade financeira) → unificação: INPS (1967): os trabalhadores são excluídos da gestão da previdência; cabendo a estes apenas o papel de financiadores; → influência na direção da previdência de 3 grupos: indústria farmacêutica → equipamentos médico-hospitalares e os proprietários de hospitais;  Conseqüências do processo de urbanização e industrialização: mudança no quadro nosológico: das doenças pestilenciais → doenças de massa assume importância →avanço da assistência médica individual (eficácia no diagnóstico e 4
  5. 5. terapêutica → crescimento do complexo médico-industrial e hospitalar (contratação de terceiros);  “o sanitarismo campanhista, por não responder às necessidades de uma economia industrializada, deveria ser substituído por um outro modelo [...], construído concomitantemente ao crescimento e a mudança qualitativa da Previdência social Brasileira”. (Mendes, 1993);  Principais características desse modelo: privilegiamento da prática médica curativa, individual, assistencialista e especializada, em detrimento da saúde pública; criação de um complexo médico- industrial privado (p/ o lucro); Estado é a base do tripé (grande financiador do sistema e prestador de serviços à população. Estado: financiador e prestador de serviços à população Setor privado nacional: prestador de serviços de assistência médica Setor privado internacional: produtor de insumos (equipamentos biomédicos e medicamentos). De 1968 a 1980  Período da ditadura militar (atos institucionais e decretos presidenciais) alteram a Constituição e os direitos de cidadania, informação, organização social e política;  Ampliação da seguridade social e assistência médica a novas categorias sociais; crise econômica na Previdência; crise no país  Medidas políticas e administrativas (1974): criação do MPAS (INPS, INAMPS, LBA, FUNABEM, DATAPREV, IAPAS e o CEME; 5
  6. 6.  M Saúde: execução de medidas e atendimento de interesse coletivo (vig sanitária);  M Previdência: voltado ao atendimento médico-assistencial individualizado;  Reforço da dicotomia nas áreas preventiva e curativa do sistema de saúde brasileiro;  Final da década de 1970: fim do “milagre econômico”; crise generalizada (perda de poder aquisitivo dos salários, intenso êxodo rural;  Insatisfação de setores da sociedade: (guerrilhas, jornais, greves); IDÉIAS QUE MARACARAM O MOVIMENTO SANITÁRIO:  Na área da Saúde: busca de reformas nas políticas de saúde: REFORMA SANITÁRIA → formulação de um pensamento crítico na política de saúde. SURGEM NOS DEPARTAMENTOS DE MEDICINA PREVENTIVA DAS UNIVERSIDADES BRASILEIRAS → idéias sobre a ↓ MEDICINA COMUNITÁRIA e o conceito de ↓ ATENÇÃO PRIMÁRIA À SAÚDE (APS) Alma Ata/OMS  PIASS: Programa de Interiorização das Ações de Saneamento do Nordeste: implantar uma estrutura básica de saúde pública com pessoal de nível auxiliar com ênfase na detecção de doenças transmissíveis; 6
  7. 7.  PREPS: Programa de Preparação Estratégica de Pessoal de Saúde: visava formar grande número de pessoal de nível médio e elementar e apoiar o desenvolvimento de RH nas SES;  A experiência de introduzir o município como um novo ator no sistema de saúde Londrina, Campinas e Niterói foram os primeiros no Brasil a aplicar os princípios da Atenção Básica à Saúde e da medicina comunitária. De 1980 a 1990  Enfraquecimento e queda da ditadura (transição democrática do país) → em 1988 nova e atual Constituição Federal → nova política para o setor saúde;  Nesse tempo o regime militar (MS MPAS) ainda apresentava alternativas para a crise da saúde: 1. PREV-SAÚDE: Prog Nacional Serviços Básicos de Saúde 2. PACOTE DA PREVIDÊNCIA: estabelece aumento da contribuição previdenciária; 3. CONASP: Plano de Reorientação da Assistência à saúde no âmbito da Previdência Social → desdobramento: Ações Integradas de Saúde 4. AIS: Ações Integradas de Saúde → buscava a reorganização institucional da assistência à saúde → princípios: universalidade, integralidade e equidade da atenção; regionalização e hierarquização dos serviços. Prática: receber recursos federais Previdência pelos serviços prestados: marco indiscutível e de amplitude; 5. SUDS: Sistema Unificado e Descentralizado de Saúde (1987): contribuir para a consolidação e desenvolvimento qualitativo das AIS (criação do SUDS nos estados) → reformulação do Sistema Nacional de Saúde 7
  8. 8. ↓ conseqüências : cc de poder e desmonte do INAMPS ↓ no país: Nova República ↓ 8ª CONFERÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE (1986) ⇒ discutir uma nova proposta de estrutura e de política de saúde nacional ↓ foi aprovado o relatório que constituiu o Projeto da Reforma Sanitária Brasileira ⇒ processo para a mobilização do ↓ Movimento Sanitário Nacional (sensibilizar constituintes a aprovarem os princípios da Reforma Sanitária) ↓ foi aprovado na Constituição boa parte das conclusões da 8ª CNS: “saúde é um direito de todos dever do Estado” e criação do Sistema Único de Saúde  COMISSÃO NACIONAL DA REFORMA SANITÁRIA: definiu os princípios finalísticos da Reforma: a) Participação: inclusão representativa da população e trabalhadores de saúde no controle e decisão dos serviços 8
  9. 9. b) Equidade: diminuir as desigualdades c) Descentralização: multiplicação dos centros de poder (municipalização) d) Integralidade: superação da dicotomia serviços preventivos versus curativo e além da assistência individual e) Universalização: igualdade de acesso aos serviços Constituição de 1988: Título VII (Ordem Social) Capítulo II, o da Seguridade Social: Disposições Gerais, da Saúde, da Previdência Social e da Assistência Social. Capítulo da Seguridade Social: (artigos 196 a 200)  Artigo 196: saúde como direito de todos e dever do Estado, garante o acesso universal e igualitário às ações e serviços para sua promoção, proteção e recuperação;  Artigo 197: define as ações e serviços de saúde como sendo de relevância pública  Artigo 198: constitui o Sistema Único de Saúde (SUS) através da rede regionalizada e hierarquizada de ações e serviços públicos de saúde segundo diretrizes: 1. Descentralização: com direção única em cada esfera do governo. 2. Atendimento integral: preventivo/assistencial 3. Participação da comunidade  Artigo 199: mantém a assistência à saúde livre à iniciativa privada  Artigo 200: dispõe sobre as competências do Sistema Único de Saúde. 9
  10. 10. De 1990 a 2001  Processo de elaboração e aprovação da legislação infraconstitucional denominada: Leis Orgânicas da Saúde (Lei nº 8.080 e 8.142)   Leis 8080 (direção, gestão, competências e atribuições de cada esfera de governo) e 8142 (participação da comunidade): detalham princípios, diretrizes gerais e condições para a organização e funcionamento do sistema SUS É exercida pelos seguintes órgãos: 1. MS: no âmbito da União 2. SES: âmbito dos estados ou DF 3. SMS: nos municípios FINANCIAMENTO DO SUS: ART.33 da Lei 8080: ⇒ serão oriundos do orçamento da Seguridade Social e de outros orçamentos da União; 10 COMPETE AO SUS: prestar assistência às pessoas por intermédio de ações de promoção, proteção e recuperação da saúde. Inclui ações de vig sanitária, epidemiológica, saúde do trabalhador e assist. terapêutica integral, inclusive farmacêutica
  11. 11. ⇒ proposta uma emenda constitucional que fixasse os percentuais de destinação dos orçamentos da União, estados e municípios para a área da saúde (desde 1996 vinha sendo discutida); ⇒ aprovada no ano 2000: Proposta de Emenda Constitucional nº 29 (PEC 29), com as seguintes determinações:  a União terá que agregar “5%” a mais ao orçamento da saúde;  os estados teriam que gastar, no mínimo, 7% dos seus orçamentos com saúde. O % deve chegar a 12%; os municípios comprometeriam 7% de suas contas (chegando a 15%); CONDIÇÕES PARA O RECEBIMENTO DE RECURSOS 1. FUNDO DE SAÚDE: conta especial p/ depósito e movimento dos recursos financeiros do SUS fiscalizado pelo conselho de saúde; 2. CONSELHO DE SAÚDE: órgão colegiado, de caráter permanente e deliberativo; composto por representantes do governo, prestadores de serviços, profissionais de saúde e usuários;  atua na formulação de estratégias e no controle da execução da política de saúde (aspectos econômicos e financeiros)  tem finalidade de exercer o controle social sobre a gestão e implementação do SUS 3. PLANO DE SAÚDE: base das programações e atividades que serão desenvolvidas por cada nível de direção do SUS; 4. RELATÓRIOS DE GESTÃO: acompanhamento da execução do plano e aplicação dos recursos; 11
  12. 12. 5. CONTRAPARTIDA DE RECURSOS para saúde no respectivo orçamento NORMA OPERACIONAL BÁSICA NOB Nº 01/91: Regulamentar o processo de descentralização proposto pelo SUS Descaraterizava os princípios do SUS Reforçava a ênfase nas atividades curativas; Ganha nova versão na IX CNS NOB 01/93 NORMA OPERACIONAL BÁSICA NOB 01/93: Estabelece um processo flexível para assegurar a execução das mudanças operacionais necessárias; Constituídas Comissões Intergestoras como instâncias privilegiadas de negociação, pactuação, articulação e integração entre gestores; Na esfera federal: Comissão Intergestores Tripartite (CIT) representantes: MS, SES (CONASS) e SMS (CONASEMS); na esfera estadual: Comissão Intergestores Bipartite (CIB): representantes SES e do conjunto dos sec municipais de saúde. O QUE A NOB SUS 01/93 ESTABELECEU PARA OS ESTADOS? a) Condição de Gestão Parcial: b) Condição de Gestão Semiplena O QUE A NOB SUS 01/93 ESTABELECEU PARA OS MUNICÍPIOS ? 12
  13. 13. c) Condição de Gestão Incipiente: município receberia apenas o recurso correspondente apenas aos serviços realizados pelas próprias unidades; d) Condição de Gestão Parcial: município assumir na íntegra as responsabilidades; e) Condição de Gestão Semiplena: completa responsabilidade sobre a gestão da prestação de serviços (planejamento, cadastramento, contratação, controle e pagamento de prestadores ambulatoriais e hospitalares, públicos e privados) NORMA OPERACIONAL BÁSICA NOB 01/96: só foi iniciada em 1998 visava superar limites da descentralização, da gestão e do financiamento; mudanças quanto à forma de repasses financeiros com transferência automática fundo a fundo; possibilitar autonomia aos municípios e estados para a gestão descentralizada; são definidos os papéis dos níveis municipal, estadual e federal no âmbito do SUS; reafirmado o importante papel das Comissões Intergestoras estabelece tetos financeiros; TFGM: Teto Financeiro Global do Município constituído por:  PAB FIXO: Piso da Atenção Básica Fixo: estabelece um valor per capita de no mínimo R$10,00 e no máximo R$18,00 para o custeio das ações básicas de saúde 13
  14. 14.  PAB VARIÁVEL: Piso da Atenção Básica Variável. Compreende incentivo destinados às seguintes ações e programas: PACS PSF PCAC Prog. Combate às carências Nutricionais  Ações de Vig. Epid e Ambiental  Ações de Vig. Sanitária  Assistência Farmacêutica Básica  FAE: Fração Assistencial Especializada: corresponde ao custeio das ações especializadas  REMUNERAÇÃO DE INTERNAÇÕES HOSPITALARES;  destinado ao pagamento das internações hospitalares com base na AIH.  PARA DEFINIÇÃO DOS TETOS DOS MUNICÍPIOS A NOB/96 CRIA A NECESSIDADE DE UMA PROGRAMAÇÃO PACTUADA INTEGRADA (PPI).ENTRE OS MUNICÍPIOS E COM APARTICIPAÇÃO DO GESTOR ESTADUAL  A NOB/96 AINDAPREVÊ DUAS MODALIDADES DE GESTÃO PARA O MUNICÍPIO: GESTÃO PLENA DA ATENÇÃO BÁSICA  Gestão e execução da assistência ambulatorial básica, ações de vig epidemiológica e sanitária;  Gestão de todas as unidades básicas de saúde vinculadas ao SUS;  Elaboração da programação pactuada integrada;  Autorização das internações hospitalares  Controle e avaliação da assist6encia básica GESTÃO PLENA DO SISTEMA MUNICIPAL  Gestão de todas as ações e serviços de saúde no município  Gestão de todas as unidades e serviços de saúde  Controle, avaliação, auditoria e o pagamento das ações e serviços  Opera o SIH; 14
  15. 15.  Elaboração da PPI;  Administra oferta de procedimentos de alto custo AO FINAL DO ANO 2000 AS CONDIÇÕES PREVISTAS PELA NOB/96 JÁ ATINGIA 99% DO TOTAL DOS MUNICÍPIOS NO PAÍS. PROBLEMAS IDENTIFICADOS:  municípios extremamente heterogêneos  pequenos demais para gerirem em seu território um sistema funcional completo;  demandam mais de um sistema (pólos de atração regional)  problemas burocráticos de acesso da população entre os municípios e/ ou estados NORMA OPERACIONAL DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE (NOAS-SUS/2001) PROPOSTA PARA ENFRENTAR ESTES PROBLEMAS; SE ORGANIZA ATRAVÉS DA PROPOSIÇÃO DE 3 ESTRATÉGIAS: 1. Regionalização e organização da assistência  organização do plano diretor de regionalização  ampliação do acesso e da qualidade da atenção básica;  qualificação de microrregiões na assistência à saúde;  organização dos serviços de média complexidade;  implementação de política de atenção de alta complexidade. 2. Fortalecimento da capacidade de gestão do SUS  Do processo de programação da assistência  Do processo de controle, avaliação e regulação  Da definição de responsabilidades de cada nível  Dos hospitais públicos sob gestão de outro nível de governo 15
  16. 16. 3. Revisão de critérios de habilitação dos estados e municípios  Da atualização das condições de gestão estabelecidas na NOB SUS/96  Do detalhamento das responsabilidades, requisitos e prerrogativas. Jr Luiz Cordoni e colaboradores. A organização do sistema de saúde no Brasil. In: Bases da Saúde Coletiva. Andrade SM, Soares DA, Júnior LC. (organizadores). Londrina: Ed. UEL, 2001. 16

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