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Gastroenteriti acute e contraccezione ormonale

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Gastroenteriti acute: come scegliere il giusto metodo contraccettivo?

A cura della professoressa Alessandra Graziottin , Direttore del Centro di Ginecologia e Sessuologia Medica dell'Ospedale San Raffaele Resnati di Milano

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    1. 1. GASTROENTERITI ACUTE:COME SCEGLIERE IL GIUSTO CONTRACCETTIVO? Alessandra Graziottin Direttore del Centro di Ginecologia e Sessuologia Medica dellOspedale San Raffaele Resnati di Milano © 2011 Think2it - Gynevra.it
    2. 2. Gastroenteriti: come scegliere il giusto contraccettivo?IntroduzioneLe diverse tipologie di infezioni intestinali●Enteriti virali●Enteriti parassitarie●Enteriti battericheGastroenteriti e contraccezioneI vantaggi del cerotto contraccettivoBibliografia © 2011 Think2it - Gynevra.it
    3. 3. GASTROENTERITI ACUTE: COME SCEGLIERE IL GIUSTOCONTRACCETTIVO?INTRODUZIONE © 2011 Think2it - Gynevra.it
    4. 4. Gastroenteriti e contraccezioneIntroduzioneLe infezioni e infestazioni dell’apparato digerente (stomaco e intestino tenue e crasso) sono malattie ubiquitarieche colpiscono soggetti in tutte le età e condizioni sociali.Sono causate principalmente da batteri e da virus,più raramente da funghi o parassiti.Sono frequenti piccole epidemie in ambienti sovraffollati: asili, ospedali, case di riposo, navi da crociera, villaggivacanze, campeggi, etc.CaratteristicheL’epidemiologia, la sintomatologia, il decorso e la prognosi delle gastroenteriti sono funzione:●Delle situazioni ambientali, ad esempio le condizioni igieniche.●Delle condizioni del soggetto ospitante: stato di nutrizione, igiene personale, acidità gastrica, motilitàintestinale, reattività della flora batterica intestinale.●Inoltre, sono funzione dell’agente patogeno responsabile che può presentare caratteristiche specifiche per:carica infettante, capacità di invadere l’intestino o di proliferare. Molto diffuse nei paesi in via di sviluppo, le gastroenteriti sono la seconda causa che motiva il consulto con il medico di medicina generale nei paesi industrializzati.(EpiCentro, Malattie infettive) (UNIGASTRO, 2010-12) © 2011 Think2it - Gynevra.it
    5. 5. Gastroenteriti e contraccezioneMeccanismo d’azioneI parassiti che ne sono responsabili possono:2.entrare attraverso la bocca per poi invaderedirettamente lintestino, danneggiandone il rivestimentointerno e provocando linfiammazione;3.agire producendo tossine (per esempio, nel colera) chebloccano lassorbimento dellacqua e dei sali nellintestino,determinando uno stato di diarrea.In base all’eziologia possono essere suddivise in enteriti:●Batteriche●Virali●Parassitarie(EpiCentro, Malattie infettive) (UNIGASTRO, 2010-12) © 2011 Think2it - Gynevra.it
    6. 6. Gastroenteriti e contraccezioneLocalizzazione per agente Agente Localizzazione Salmonella Ileo Shigella Colon V. cholerae Tenue Y. enterocolitica Ileo terminale E. coli enteropatogeno Digiuno E. coli enterotossico Tenue E. coli enteroemorragico Colon E. coli enteroinvasivo Colon E. coli enteroadesivo Tenue Campylobacter Intestino: Ileo, Colon, Digiuno Aeromonas Tenue, Colon C. Difficile Colon Roravirus, norovirus, adenovirus enterici, astrovirus, calicivirus, Stomaco (rotavirus), duodeno e digiuno Coronavirus(EpiCentro, Malattie infettive) (UNIGASTRO, 2010-12) © 2011 Think2it - Gynevra.it
    7. 7. Gastroenteriti e contraccezione Sintomi e decorso clinico Vomito, dolori addominali e, soprattutto, diarrea sono i sintomi che accomunano tutte le gastroenteriti. Le conseguenze generali: • Transito intestinale accelerato. • Ridotto assorbimento di farmaci assunti per via orale. • Infiammazione variabile della mucosa intestinale. Le conseguenze sul piano contraccettivo: • Rischio di mancata copertura contraccettiva con il Consigliare la donna nella scelta del metodo contraccettivo orale. contraccettivo suggerendo quello che le garantisce massima efficacia contraccettiva e migliore • Incapacità di aderire correttamente alla terapia. consistenza d’uso. Frequenti episodi di diarrea e una infiammazione a livello dell’intestino tenue possono compromettere lassorbimento e il metabolismo degli ormoni steroidei assunti per bocca.(Dai C et al, 2011) (Thabane M, et al, 2007) (EpiCentro, Malattie infettive) (UNIGASTRO, 2010-12) © 2011 Think2it - Gynevra.it
    8. 8. GASTROENTERITI ACUTE: COME SCEGLIERE IL GIUSTOCONTRACCETTIVO?ENTERITI VIRALINOROVIRUS © 2011 Think2it - Gynevra.it
    9. 9. Enteriti viraliCaratteristiche● Le enteriti virali sono definite influenze intestinali.● Provocano uno stato infiammatorio dell’intestino crasso e tenue, con sintomi come il vomito e la diarrea.● Sono diversi i virus che possono causare l’infiammazione. In particolare, tra i virus che interessano la popolazione adulta: Calicivirus, Norovirus.● Le comunità sono luoghi a più alto rischio di infezione. Focolai di norovirus possono verificarsi all’interno di comunità come scuole, strutture per linfanzia, Provocano uno stato infiammatorio e case di cura, e all’interno di gruppi, sale per dell’intestino crasso e tenue, con sintomi come banchetti, navi da crociera, dormitori , campeggi, il vomito e la diarrea. villaggi turistici.(EFSA Journal, 2011) (Centers for Disease Control and Prevention, 2009) (UNIGASTRO, 2010-12) © 2011 Think2it - Gynevra.it
    10. 10. Enteriti viraliStagionalità e luoghi didiffusione●Ogni virus ha la sua specifica attività stagionale.Le infezioni da rotavirus e astrovirus, che riguardanola popolazione pediatrica, si verificano durante i mesipiù freddi dellanno (da ottobre ad aprile).Le infezioni da norovirus si verificano tutto lanno,ma tendono ad aumentare nei mesi più freddi.●Pur non essendo connesse all’influenza (malattiarespiratoria causata dal virus dell’influenza), si trattadi infezioni più frequenti durante la stagioneinvernale.Trasmissione I mesi invernali sono quelli a più alto rischio.Si tratta di virus molto contagiosi, che possonotrasmettersi:●da persona a persona●tramite acqua e cibo contaminati(EFSA Journal, 2011) (CDC, 2011) (UNIGASTRO, 2010-12) © 2011 Think2it - Gynevra.it
    11. 11. Enteriti viraliSegni e sintomiVomito e diarrea acquosa sono i principali sintomidelle gastroenteriti di origine virale.●Transito intestinale accelerato.●Stato infiammatorio variabile della mucosaintestinale.Tuttavia, trattandosi di un vero e proprio statoinfluenzale, la persona affetta può mostrare anchesintomi tipici dell’influenza, quali mal di testa, febbre,crampi addominali.(EFSA Journal, 2011) (CDC, 2011) (UNIGASTRO, 2010-12) © 2011 Think2it - Gynevra.it
    12. 12. Enteriti viraliDiagnosiPossono essere diagnosticate dal medico:●Sulla base dei sintomi riportati.●Dall’esame obiettivo del paziente.●Attraverso un esame delle feci.TerapiaL’aspetto principale del trattamento delle enteritivirali è la prevenzione della disidratazione,attraverso l’assunzione costante di liquidi.Come ridurre le possibilità dicontagio?●Lavare le mani frequentemente.●Disinfettare le superfici contaminate utilizzandoprodotti a base ipoclorito di sodio (candeggina).●Lavare immediatamente i vestiti venuti a contattocon i virus.(EFSA Journal, 2011) (CDC, 2011) (UNIGASTRO, 2010-12) © 2011 Think2it - Gynevra.it
    13. 13. Norovirus Cosa sono?● I norovirus (noti anche come virus di Norwalk) appartengono alla famiglia dei Calicivirus.● Sono gli agenti di infezione gastrointestinale virale ed epidemica più diffusi Paesi dell’Europa occidentale: responsabili dell’85 % delle infezioni intestinali di natura virale dal 1995 al 2000 in Europa (e del 50% delle tossico-infezioni di natura alimentare).● Sono almeno 23 milioni i casi di gastroenteriti acute dovute a un’infezione da norovirus ogni anno.● Questi virus possono causare la gastroenterite.● Piccole epidemie di norovirus spesso si verificano in comunità chiuse.Caratteristiche● La diffusione del virus è piuttosto veloce tramite il cibo contaminato o una persona infetta.Periodo di incubazione24-48 oreDecorso della malattia● Una persona ammalata resta contagiosa nelle 48 ore che seguono la risoluzione dei sintomi.● Sono necessari fino a dieci giorni per l’eliminazione completa dei sintomi. Negli ultimi anni si registra una tendenza all’aumento della diffusione di norovirus. Sono responsabili del 50% del totale delle gastroenteriti. Piccole epidemie di norovirus spesso si verificano in comunità chiuse. (CDC, 2009) (Lancet, 2004) (Health protection agency 2008) © 2011 Think2it - Gynevra.it
    14. 14. NorovirusSintomi comuni●Vomito●Diarrea●Crampi allo stomacoSintomi meno comuniFebbre bassa, brividi, cefalea, dolori muscolari,nausea e spossatezza.Bacino di proliferazioneTratto gastrointestinale dell’uomo.Caratteristiche specificheIn presenza di focolai epidemici in comunità o inambienti affollati (scuole, ristoranti, asili, campeggi,ospedali) le percentuali di contagio salgono al50-70%.(MMWR. 2010) © 2011 Think2it - Gynevra.it
    15. 15. NorovirusModalità di trasmissione: datiVeicoliTra le 232 epidemie riportate e monitorate dai CDC tra il 1997 e il 2000 sono state attribuite:●57% a cibo infetto●16% a contatto diretto tra persone●3% ad acqua contaminata●23% dei casi la fonte non è stata identificataNella maggior parte dei Paesi europei è stato registrato un andamento crescente dei casi di infezione danorovirus a partire dal 1997, con un picco significativo nel 2006 in molti Paesi europei.Dal luglio 2002, per esempio, il 41% delle epidemie totali di gastroenterite sono state associate conl’identificazione di un nuovo ceppo di norovirus. Luoghi Nel 36% dei casi l’epidemia ha avuto origine in un ristorante o una mensa Nel 23% in case di riposo Nel 13% in una scuola Nel 10% in villaggi vacanze o navi crociera.(Health protection agency, 2008) (Epicentro, ISS 2010)(Lancet, 2004) © 2011 Think2it - Gynevra.it
    16. 16. NorovirusDiagnosiFino a poco tempo identificabili solo conl’osservazione al microscopio elettronico, o rilevandoanticorpi nel sangue. Oggi sono disponibili testdiagnostici rapidi con l’uso di marcatori molecolari sucampioni di feci.TerapiaNon c’è una terapia specifica contro il norovirus, néun vaccino preventivo. I meccanismi diimmunizzazione contro il virus sono poco conosciutie l’immunità dura solo alcuni mesi: lo stessoindividuo quindi può essere infettato dal virus piùvolte nel corso della vita. Cosa fare se si contrae un norovirus?L’unica misura è quella di assumere molti liquidi per • Informarne il medicocompensare la disidratazione dovuta al vomito e alla • Bere moltodiarrea. • Lavarsi spesso le maniIn particolare, la disidratazione può rappresentareuna complicazione più seria per i bambini, gli anzianie i soggetti con precario equilibrio metabolico ocardiocircolatorio.(Epicentro, 2010) © 2011 Think2it - Gynevra.it
    17. 17. GASTROENTERITI ACUTE: COME SCEGLIERE IL GIUSTOCONTRACCETTIVO?ENTERITI PARASSITARIEGiardia Lamblia © 2011 Think2it - Gynevra.it
    18. 18. Enteriti parassitarieInfezioni e infestazioni dell’apparato digerenteCosa sono?Le parassitosi dell’intestino umano sono causate da protozoi o da elminti.EpidemiologiaIn Italia, secondo dati relativamente recenti, le parassitosi intestinali colpiscono almeno il 5-7% dellapopolazione (0,5-18%).I numeri sono probabilmente sottostimati sia perché riferiti solo a soggetti sintomatici, sia perché ilfenomeno delle grandi migrazioni e l’aumento dei pazienti con deficit immunologici (trapiantati, sieropositiviper HIV, sottoposti a terapie con cortisone o chemioterapici) lasciano ipotizzare un trend in aumentonell’immediato futuro.(Crotti D. 2008) (Crotti D. 2001)(Istat, 2010) © 2011 Think2it - Gynevra.it
    19. 19. Enteriti parassitarieCaratteristiche dei patogeni che infestano l’intestino Organismo o Patogeno Localizzazione Strumento Prevalenza (Bacino di patologia diagnostico proliferazione/trasmissi one) Balantidiosi Balantidium coli Mucosa Intestinale Feci Blastocistosi Blastocystis Intestino Esame microscopico 2 - 20% della Ingestione di cibo delle feci (PCR, anti popolazione contaminato dalle feci di body) animali o esseri umani infetti Dientamoebiasi Dientamoeba Intestino Feci Più del 10% Ingestione di acqua o fragilis nei paesi cibo contaminati dalle industrializzati feci Amoebiasi Entamoeba Intestino Feci Paesi con scarse Trasmissione oro-fecale histolytica condizioni igienico- sanitarie, regioni tropicali e ad alta densità di popolazione Giardiasi Giardia lamblia Lume dell’intestino Feci In tutto il mondo Ingestione di cisti tenue riguarda il 2% della dormienti contenute in popolazione adulta acque o cibo contaminati dalle feci Isosporiasi Isospora belli Cellule epiteliali Feci In tutto il mondo Via oro-fecale dell’intestino tenue meno comune del Toxoplasma o Cryptosporidium © 2011 Think2it - Gynevra.it
    20. 20. Giardia LambliaCos’è?● I protozoi sono tra i parassiti più comunemente responsabili di infestazione nel nostro Paese.● Tra questi spicca la Giardia: causa principale di enterite parassitaria, diarrea di origine non virale nell’uomo.● La Giardia che causa problemi di salute nelluomo viene definita Giardia intestinalis o lamblia o duodenalis.Epidemiologia● Il 2% della popolazione è colpito da giardiasi.● Si stima che i casi “reali”di giardiasi siano da 4 a 100 volte superiori a quelli effettivamente riportati.● La giardiasi colpisce individui di tutte le età, ma più frequentemente i bambini fra 0 e 5 anni e gli adulti fra 31 e 40 anni.● È assai diffusa fra le persone che effettuano viaggi all’estero.Trasmissione● Si tratta di una zoonosi che si trasmette per via oro-fecale: una volta entrata nellorganismo, la giardia provoca diarrea e disidratazione.● La Giardia si trasmette all’uomo attraverso il consumo di bevande e cibi contaminati dalle cisti del parassita.● Più raramente, il contagio interumano può avvenire tramite rapporti sessuali con persone infette.(Epicentro, 2011) (Huang DB, Clinton White A. 2006) (UNIGASTRO, 2010-2012) © 2011 Think2it - Gynevra.it
    21. 21. Giardia LambliaIncubazione1-2 settimane dalla ingestione delle cistiSintomiI sintomi sono caratterizzati da:●diarrea (molto spesso steatorrea)●crampi addominali●nausea●anoressia●perdita di pesoDecorso della malattiaI segni e i sintomi dovuti all’infezione sono variabile e possono durare da 1 a 2 settimane.Tra i sintomi meno comuni:●prurito e orticaria●gonfiore agli occhi e alle articolazione(Huang DB, Clinton White A. 2006) (Epicentro, 2011) (CDC, 2011) © 2011 Think2it - Gynevra.it
    22. 22. Giardia LambliaSintomi: sindrome da malassorbimentoIn assenza di diagnosi e trattamento, la giardiasi può prolungarsi per mesi dando origine ad una sindrome damalassorbimento cronica caratterizzata da:●profonda astenia secondaria●malassorbimento di grassi, carboidrati, vitamine malassorbimento di lattosio nel 20-40% dei casiI soggetti a rischio●Chi viaggia in Paesi dove la Giardia è molto comune●Persone che lavorano a stretto contatto con i bambini●Coloro che sono in stretto contatto con qualcuno che ha la malattia●Persone che bevono lacqua potabile contaminata●Viaggiatori zaino in spalla, campeggiatori o camperisti che bevono acqua non trattata da laghi o fiumi●Persone che sono a contatto con gli animali che hanno la malattia(Ortega YR, Adam RD. 1997)(Hill DR. 1993) (ISTAT 2008) (Epicentro, 2010) © 2011 Think2it - Gynevra.it
    23. 23. Giardia LambliaDiagnosiLa diagnosi si effettua mediante la ricerca al microscopio del parassita o delle sue cisti nelle feci: questatuttavia non è sempre agevole e richiede esperienza e campioni ripetuti per cui si stima che il riconoscimentodel parassita si ottenga in non più del 50-70% dei casi.Si ricorre sempre più spesso a test immunoenzimatici o di immunofluorescenza con anticorpi monoclonali(ELISA) per la ricerca dell’antigene o, in ultima analisi, all’esame del liquido aspirato dal duodeno.Spesso la giardiasi si manifesta con diarrea cronica e malassorbimento e pertanto la diagnosi deve esseresempre sospettata in persone con diarrea prolungata o intermittente senza altri sintomi o causeimmediatamente riconoscibili.TerapiaLa terapia si basa sull’impiego di metronidazolo o tinidazolo. Se il primo viene somministrato per una settimana,il secondo ha il vantaggio della singola somministrazione. Per entrambi le percentuali di efficacia vanno dall’80al 90%.Nei casi di resistenza al primo ciclo di terapia, si può ricorrere ad una associazione di farmaci, per esempiometronidazolo e quinacrina. Il metronidazolo può essere somministrato con sicurezza nel secondo e terzotrimestre di gravidanza.(Nash TE, Ohl CA, Thomas E, et al. 2001). (Zaat JO, Mank TG, 2002) (Huang DB, Clinton White A. 2006) © 2011 Think2it - Gynevra.it
    24. 24. Giardia LambliaPrevenzioneEvitare lacqua (anche potabile) che può essere contaminata2.Bevete soltanto acqua che è stata certificata come potabile dalle autorità locali competenti.3.Portate con voi dell’acqua quando andate in campeggio o a fare escursioni e non bevete dalle sorgenti,come ad esempio dai ruscelli di montagna.4.Fate controllare regolarmente l’acqua che bevete se proviene da un pozzoEvitare di consumare alimenti che possono essere contaminati6.Lavate la frutta e la verdura prima di consumarle.7.Lavatevi bene le mani prima di cucinare alimenti per voi o per la vostra famiglia.Evitare il contatto e la contaminazione con le feci9.Insegnate ai vostri figli a lavarsi le mani dopo essere andati in bagno e prima di mangiare. Se un membrodella vostra famiglia ha la giardiasi, lavatevi spesso le mani quando lo assistete.10.Fate lavare bene le mani ai vostri figli dopo che hanno toccato l’acqua o i pesci nei laboratori didatticidegli acquari, perché potrebbero essere entrati in contatto con una fonte di contagio. (Epicentro, 2011) (CDC, 2011) © 2011 Think2it - Gynevra.it
    25. 25. GASTROENTERITI ACUTE: COME SCEGLIERE IL GIUSTOCONTRACCETTIVO?ENTERITI BATTERICHECAMBYLOBACTER, ESCHERICHIA COLI, SALMONELLA SSP © 2011 Think2it - Gynevra.it
    26. 26. Enteriti batterichePrincipali agenti batterici infezione intestinale e localizzazione Agente Localizzazione Salmonella Ileo Shigella Colon V. cholerae Tenue Y. enterocolitica Ileo terminale E. coli enteropatogeno Digiuno E. coli enterotossico Tenue E. coli enteroemorragico Colon E. coli enteroinvasivo Colon E. coli enteroadesivo Tenue Campylobacter Ileo, Colon, Digiuno Aeromonas Tenue, Colon(UNIGASTRO, 2010-12) © 2011 Think2it - Gynevra.it
    27. 27. CampylobacterCaratteristiche●È una malattia infettiva causata da batteri del genere Campylobacter●Sono germi a forma di spirale che possono causare malattie nelluomo.●Il 70% dei contagi avviene attraverso la carni di pollame.●Il C. Jejuni è il tipo maggiormente responsabile delle enteriti nell’uomo, seguito dal C. Coli e C. Lari.AndamentoNel 2009 si sono verificati 0.88 casi ogni 100,000 in Italia.Nel 2009 in Italia sono stati registrati 531 casi di cui●Contagio domestico (16 %).●Importato (4 %).●Ignoto (8 %).CaratteristicheLa Campilobatteriosi è più frequente nei mesi estivi.EtàNel 2007 sono stati notificati 32 casi per 100.000 (nei 45-64 anni) e 53 casi (nei 15-24 anni) per 100.000(EFSA Journal, 2011) (EFSA Journal, 2010) © 2011 Think2it - Gynevra.it
    28. 28. CampylobacterIncubazione2-5 giorniSintomi●Diarrea anche sanguinolenta che può essere accompagnata danausea e vomito●Crampi●Dolori addominali●Febbre●Mialgia●ArtralgiaDecorso7-10 giorniBacini di incubazioneDiffusi nell’ambiente, in animali selvatici e domestici.Molti allevamenti di polli sono infettati da Campylobacter, che puòfacilmente passare da uccello ad uccello: inoltre quando l’uccelloviene macellato dall’intestino passa alla carne. Campylobacter èpresente anche nelle frattaglie, in particolare il fegato.Ma anche nel latte crudo e nell’acque non depurate.LocalizzazionePiccolo e grosso intestino.(CDC, 2011) © 2011 Think2it - Gynevra.it
    29. 29. CampylobacterDiagnosi●Spesso l’infezione determina diarrea o diarrea sanguinolenta, dunque, può essere diagnostica attraverso lacultura di un campione di feci.●L’infezione ha una patogenesi di tipo invasivo (in particolare per la mucosa intestinale). Dall’esame istologicoemergono: allargamento e appiattimento dei villi, infiltrazione nella lamina propria, microascessi ghiandolari eulcerazioni della mucosa.Terapia●Quasi tutte le persone infette da Campylobacter guariscono senza trattamento specifico.●La reintegrazione di liquidi è la terapia migliore fino alla regressione della diarrea.●Nei casi più gravi, antibiotici come azitromicina o eritromicina possono ridurre la durata dei sintomi sesomministrati precocemente.Norme di prevenzione●Cuocere accuratamente tutti i prodotti avicoli.●Lavare le mani con sapone dopo aver toccato alimenti crudi di origine animale e prima di toccare o cucinarequalsiasi altra cosa. Evitare la contaminazione crociata in cucina: utilizzare taglieri diversi per i cibi di origineanimale e altri alimenti e lavare taglieri e utensili con sapone e acqua calda dopo la preparazione di cibi crudidi origine animale.●Evitare di consumare latte non pastorizzato e le acque di superficie non trattate.●In caso di contatto con le persone con diarrea, soprattutto bambini, lavarsi le mani accuratamente e spessocon sapone per ridurre il rischio di diffusione dellinfezione. (CDC, 2011) © 2011 Think2it - Gynevra.it
    30. 30. Escherichia coliL’Escherichia coli è un comune abitante dellintestinocon un ruolo fondamentale nel processo digestivo,tuttavia alcuni ceppi di E. coli sono lagente eziologicodi malattie intestinali (diarrea e dissenteria) ed extra-intestinali (infezioni del tratto urinario, meningite,peritonite, setticemia, polmonite).PatotipoI ceppi che causano infezioni nell’apparato digerentesono suddivisi in patotipi in base a fattori di virulenzae meccanismi patogenetici.●E. coli Entertossigeno (ETEC)●E. coli enteropatogeno (EPEC)●E. coli enteroinvasivo (EIEC)●E. coli enteroaggregante (EAEC)A queste si aggiunge l’E. coli enterotossico oproduttore di Shiga-tossina (STEC).(UNIGASTRO, 2010-12) © 2011 Think2it - Gynevra.it
    31. 31. Escherichia coliCaratteristiche● La dissenteria provocata da E. coli viene contratta principalmente da alimenti contaminati, rientrando così a pieno titolo tra le tossico infezioni alimentari.● Questi batteri sono considerati agenti di zoonosi poiché i ruminanti, in modo particolare il bovino, sono portatori asintomatici di questi batteri e costituiscono il loro reservoir naturale. Il contatto con gli animali può costituire una fonte di contaminazione.● La contaminazione può avvenire da carni infette non adeguatamente cotte, da latte non pastorizzato e formaggi derivati, e da altri alimenti o acque contaminati da feci. Chi è a più rischio?● Un’altra via di trasmissione delle infezioni da E. ETEC: chi viaggia molto all’estero Coli è quella oro-fecale da persona a persona. EPEC ed EIEC: i bambini nei paesi in via di sviluppo le EAEC: soggetti immunocompromessi.● Nel 2009 In Italia si sono verificati 0,08 casi di infezione da E.coli ogni 100.000 persone(Epicentro, 2010) (UNIGASTRO, 2010-12)(CDC, 2011) (EFSA Journal 2011) © 2011 Think2it - Gynevra.it
    32. 32. Escherichia coliE. coli enterotossico o Produttore di Shiga-tossina (STEC)Alcuni tipi di E. coli possono provocare malattia mediante la produzione della tossina Shiga. I ceppi di E. coliproduttori di Shiga-tossina (STEC) sono patogeni enterici che producono una potente tossina responsabile di graviforme morbose nell’uomo.Quali sono i sintomi delle infezioni da STEC?I sintomi delle infezioni da STEC variano per ogni persona, ma spesso includono crampi allo stomaco, diarrea(spesso sanguinolenta) e vomito. Se compare la febbre, in genere non supera mai i 38,5 ˚ C.La maggior parte delle persone migliorano entro 5-7 giorni.Quali sono le complicanze delle infezioni da STEC?Circa il 5-10% di coloro hanno una diagnosi di infezione da STEC possono sviluppare una complicazionepotenzialmente mortale nota come sindrome emolitico-uremica (SEU).E. coli enterotossico o Produttore di Shiga-tossina (STEC)La diagnosi di una tossinfezione è possibile solo attraverso test di laboratorio che identificano l’agente patogeno(CDC, 2011) © 2011 Think2it - Gynevra.it
    33. 33. Salmonella sspCaratteristicheLe infezioni si distinguono in:• forme tifoidee (S. typhi e S. paratyphi, responsabili della febbre tifoide e delle febbri enteriche).• forme non tifoidee, causate dalle cosiddette salmonelle minori (come S. typhimurium e la S. enteritidis),responsabili di forme cliniche a prevalente manifestazione gastroenterica. Le salmonelle non tifoidee,responsabili di oltre il 50% del totale delle infezioni gastrointestinali, sono una delle cause più frequenti ditossinfezioni alimentari nel mondo industrializzato.Stagionalità e trasmissioneSi tratta di infezioni con un andamento stagionale tipico, con un picco in estate e autunno e un rapido declinonei mesi invernali. La salmonella è l’agente batterico più comunemente isolato in caso di infezioni trasmesse daalimenti, sia sporadiche che epidemiche. Sono molto frequenti piccole epidemie famigliari.AndamentoNel 2009 si sono verificati 6,9 casi ogni 100,000 in Italia.In generale negli anni si è osservata una riduzione del numero totale degli isolamenti umani di salmonella.S. enteritidis e S. typhimurium sono i sierotipi prevalenti (80% di tutti i casi di infezione negli ultimi dieci anni).S. typhimurium è il sierotipo più frequente in Italia. Nel resto d’Europa S. enteritidis.La distribuzione delle segnalazioni a livello territoriale: Nord Italia: 64,3%, Centro: 28,7%, Sud: 7%.(EFSA Journal, 2010) (CDC, 2011)(EpiCentro, 2011)(UNIGASTRO, 2010-12) © 2011 Think2it - Gynevra.it
    34. 34. Salmonella sspCaratteristicheLe infezioni si distinguono in:• forme tifoidee (S. typhi e S. paratyphi, responsabili della febbre tifoide e delle febbri enteriche).• forme non tifoidee, causate dalle cosiddette salmonelle minori (come S. typhimurium e la S. enteritidis),responsabili di forme cliniche a prevalente manifestazione gastroenterica. Le salmonelle non tifoidee,responsabili di oltre il 50% del totale delle infezioni gastrointestinali, sono una delle cause più frequenti ditossinfezioni alimentari nel mondo industrializzato.AndamentoNel 2009 si sono verificati 6,9 casi ogni 100,000 in Italia.Stagionalità e trasmissioneSi tratta di infezioni con un andamento stagionale tipico, con un picco in estate e autunno e un rapido declinonei mesi invernali.La salmonella è l’agente batterico più comunemente isolato in caso di infezioni trasmesse da alimenti, siasporadiche che epidemiche.Sono molto frequenti piccole epidemie famigliari.(EFSA Journal, 2010) (CDC, 2011)(EpiCentro, 2011)(UNIGASTRO, 2010-12) © 2011 Think2it - Gynevra.it
    35. 35. Salmonella sspIncubazioneDalle 6 alle 72 ore dall’ingestione di del batterio, ma piùcomunemente i sintomi si manifestano dopo 12-36 ore.La sintomatologia può protrarsi per 4-7 giorni.In caso di tossinfezione alimentare il periodo di incubazione èmolto breve perché il veicolo può contenere enterotossineoltre ai microrganismi.SintomiI sintomi interessano il tratto gastrointestinale e sonorappresentati da:•Dolore addominale•Nausea e vomito•Febbre e diarrea•Malessere generaleIn soggetti fragili (anziani, bambini, immunocompromessi)possono verificarsi manifestazioni cliniche più gravi:batteriemie o infezioni focali a carico di ossa e meningi.(CDC, 2011)(EpiCentro, 2011)(UNIGASTRO, 2010-12) © 2011 Think2it - Gynevra.it
    36. 36. Salmonella sspDiagnosiUn semplice esame delle feci può identificareun’infezione da Salmonella. Esami successi servono aidentificare il tipo specifico.TerapiaSpesso l’enterite da salmonella guariscespontaneamente nel giro di pochi (5-7) giorni.In generale è sconsigliato contrastare il fenomenodiarroico: naturale meccanismo di difesa usatodall’organismo per espellere i germi.È sufficiente adottare una terapia di supporto: assumeresoluzioni orali reidratanti (per compensare acqua e salipersi con il vomito e la diarrea), fermenti lattici eprobiotici.In caso di diarrea acuta le reidratazione potrebbeavvenire via endovena.Nonostante la natura batterica di questa infezione ilricorso agli antibiotici è sconsigliato, poiché potrebbeallungare i tempi di persistenza delle salmonelle nellefeci o indurre resistenza.(CDC, 2011)(EpiCentro, 2011)(UNIGASTRO, 2010-12) © 2011 Think2it - Gynevra.it
    37. 37. GASTROENTERITI ACUTE: COME SCEGLIERE IL GIUSTOCONTRACCETTIVO?GASTROENTERITI ECONTRACCEZIONE © 2011 Think2it - Gynevra.it
    38. 38. Gastroenteriti e contraccezioneCosa accomuna le gastroenteriti?Tutte le forme di gastroenterite sono accomunate da sintomi generaliquali●Vomito●Dolori addominali●Diarrea Quali sono le conseguenze sul piano della salute? Le naturali conseguenze di questo quadro sintomatologico sono: Transito intestinale accelerato Ridotto assorbimento di farmaci assunti per bocca Stato di infiammazione variabile della mucosa intestinale In generale, i frequenti episodi di diarrea e lo stato di infiammazione acuta a livello dell’intestino tenue sono sintomi che possono compromettere lassorbimento e il metabolismo degli ormoni steroidei assunti per bocca, mettendo a rischio l’efficacia contraccettiva della pillola.(Dai C et al, 2011) (Thabane M, et al, 2007) (EpiCentro, Malattie infettive) (UNIGASTRO, 2010-12) © 2011 Think2it - Gynevra.it
    39. 39. Gastroenteriti e contraccezioneGastroenteriti e sindromedel colon irritabileLa diarrea è il sintomo che accomuna tutte leinfezioni e infestazioni dell’apparato digerente.La presenza di gastroenteriti acute è tra imeccanismi che contribuiscono alla patogenesi dellaSindrome dell’intestino irritabile. I fattori di rischio della correlazione tra gastroenteriti acute e sindrome dell’intestino irritabile:Il 10% dei pazienti affetti da gastroenteriti acute • genere: femminilerischia di sviluppare sindrome dell’intestino • età: giovani • stato febbrile prolungatoirritabile. • ansia e depressione(Dai C et al, 2011) (Thabane M, et al, 2007) (EpiCentro, Malattie infettive) (UNIGASTRO, 2010-12) © 2011 Think2it - Gynevra.it
    40. 40. Gastroenteriti e contraccezioneConseguenze sul pianodella contraccezioneMaggiore frequenza di episodi di sanguinamentointermestrualeMinore compliance (capacità di aderirecorrettamente alla terapia)Maggiore rischio di abbandonare il metodocontraccettivoMaggiori rischi di una gravidanza indesiderata Informare la donna sui metodi contraccettivi che garantiscono maggiore sicurezza. © 2011 Think2it - Gynevra.it
    41. 41. Gastroenteriti e contraccezioneConseguenze sul pianodella contraccezioneIl quadro clinico che caratterizza le gastroenteriti,soprattutto nelle fasi acute, può pregiudicare odiminuire la capacità di assorbire e metabolizzarefarmaci a livello gastrointestinale.La pillola contraccettiva è tra questi farmaci.In caso di uno stato diarroico protratto ofrequente è necessario informare la donna sullealternative contraccettive a sua disposizione.È opportuno raccomandare contraccettiviormonali che prevedano una via disomministrazione diversa da quella orale, come,ad esempio, la via transdermica. Consigliare la donna nella scelta del metodo contraccettivo, suggerendo quello che garantisce: • massima efficacia contraccettiva • migliore consistenza d’uso © 2011 Think2it - Gynevra.it
    42. 42. GASTROENTERITI ACUTE: COME SCEGLIERE IL GIUSTOCONTRACCETTIVO?RUOLO DEL GINECOLOGO © 2011 Think2it - Gynevra.it
    43. 43. Gastroenteriti e contraccezioneQuando la donna è esposta a maggiori rischicontraccettivi?In caso di:●influenze intestinali (più frequenti nella stagione invernale)●gastroenteriti di natura batterica o parassitaria●gastroenteriti da viaggio/diarrea del viaggiatore (dovute a viaggi in paesi a rischio, villaggi turistici, campeggi,crociere, etc)Informare la donna dei rischi contraccettivi a cui si espone se fa uso di contraccezione orale. Consigliare alla donna un metodo contraccettivo che le garantisca la maggiore efficacia contraccettiva e una migliore consistenza d’uso. © 2011 Think2it - Gynevra.it
    44. 44. Gastroenteriti e contraccezioneLe domande da porreCapire se la paziente è esposta a rischi più alti di contrarre una gastroenterite.●ha avuto ha spesso disturbi di natura intestinale caratterizzati da diarrea?●ha bambini piccoli che frequentano asili nido o scuole materne, più facilmente esposti al contagio?●lavora in ospedale o in luoghi dove il contagio può essere più frequente?●fa spesso viaggi all’estero (in paesi considerati più a rischio)? Informare la donna su … Luoghi e modi che aumentano i rischi di contagio. © 2011 Think2it - Gynevra.it
    45. 45. GASTROENTERITI ACUTE: COME SCEGLIERE IL GIUSTOCONTRACCETTIVO?I VANTAGGI DEL CEROTTOCONTRACCETTIVO © 2011 Think2it - Gynevra.it
    46. 46. I vantaggi del cerotto contraccettivoLa tecnologiatransdermica e il cerottocontraccettivoEredita i progressi tecnologici raggiunti in 100 anni diricerca nell’ambito del trattamento per viatransdermica.L’avvento del cerotto contraccettivo popola la curvadi crescita relativa all’uso delle terapie transdermichein diverse patologie perché associate a miglioreaderenza rispetto alla via orale.Il cerotto conserva i principi generali dellacontraccezione ormonale, garantendo sicurezzacontraccettiva, senza interferire con il rapportosessuale e con una migliore aderenza d’uso.(Abrams et al, 2001 – Graziottin, 2008 - Milanes-Skopp et al, 2009).Prausnitz MR, et al. Nature Rev Drug Discov. 2004 Feb;3(2):115-24 © 2011 Think2it - Gynevra.it
    47. 47. Indossabile in 4 sedi anatomiche 4,6 cmSupporto 4,6 cm Strato adesivo contenente gli ormoni Strato di protezione removibile● Addome inferiore● Braccio (III supero-est.)● Gluteo● Torace sup. (no seno) © 2011 Think2it - Gynevra.it
    48. 48. I vantaggi del cerotto contraccettivo(Milanes-Skopp et al, 2009) (Burkman, 2007) (Abrams et al, 2001) (Prausnitz MR et al, 2004) © 2011 Think2it - Gynevra.it
    49. 49. Perché raccomandare il cerotto contraccettivo?Il cerotto contraccettivo aumenta la sicurezza contraccettiva nella vitarealeIl cerotto contraccettivo presenta vantaggi legati a:●Somministrazione controllata: azione mirata e maggiore compliance.●Eliminazione della variabilità gastrointestinale.●Eliminazione dell’effetto di primo passaggio epatico.●Eliminazione dell’oscillazione dei livelli plasmatici.●In caso di errori di somministrazione, offre una garanzia contraccettiva aggiuntiva fino a 48 ore di ritardonella sostituzione.●Lefficacia contraccettiva non è ridotta da eventuali episodi di vomito e/o diarrea, che generalmente impedisconoun adeguato assorbimento degli ormoni da parte dellintestino. Raccomandare il cerotto contraccettivo significa ridurre la differenza tra efficacia e efficienza, fondamentale nella contraccezione ormonale.(Milanes-Skopp et al, 2009) (Burkman, 2007) (Abrams et al, 2001) (Prausnitz MR et al, 2004) © 2011 Think2it - Gynevra.it
    50. 50. Nessuna interferenza gastrointestinalePoiché gli ormoni passano attraverso la pelle, ilcerotto contraccettivo non risente dei problemi divariabilità dell’assorbimento intestinale propri deimetodi orali.Il cerotto contraccettivo non risente delle condizioniche in caso di gastroenteriti alterano l’assorbimentogastrointestinale:●Processi infiammatori●Variazione del pH●Effetto cibo●Stato di svuotamento gastrico●Motilità intestinale●Tempo di transito Il cerotto contraccettivo salta la via digestiva●EnzimiLefficacia contraccettiva non è ridotta da eventualiepisodi di diarrea, che possono impedire unadeguato assorbimento degli ormoni da partedellintestino.(Milanes-Skopp et al, 2009) (Burkman, 2007) (Abrams et al, 2001) © 2011 Think2it - Gynevra.it
    51. 51. Evita l’effetto di primo passaggio epaticoSalta il primo passaggioepaticoIl fegato uno dei più grandi organi deputati almetabolismo di farmaci.Grazie alla somministrazione per via transdermica,cioè al passaggio diretto cerotto-pelle-sangue, gliormoni saltano il primo passaggio attraverso ilfegato, impegnandolo di meno. Gli ormoni che vengono assorbiti attraverso la pelle raggiungono direttamente i siti di azione.(Abrams et al, 2001) (Graziottin, 2008) (Milanes-Skopp et al, 2009) © 2011 Think2it - Gynevra.it
    52. 52. Rilascio ormonale costanteAssicura concentrazioni ormonali costanti per 7 giorni Livelli plasmatici di etinilestradiolo e norelgestromina dopo somministrazione orale e dopo applicazione del cerottoIl cerotto garantisce livelli plasmatici costanti quindi una migliore inibizione dell’ovaio.Le fluttuazioni ormonali tipiche della somministrazione orale - accentuate dalle variazioni del transitointestinale - rischiano di minare l’efficacia della pillola nellinibizione ipotalamo-ipofisi-ovaio, riducendonelefficacia contraccettiva.Evitando i picchi di concentrazione plasmatica e le fluttuazioni ormonali giornaliere tipiche della pillola, ilcerotto contraccettivo garantisce un rilascio ormonale costante con possibili vantaggi in termini di tollerabilità.(Abrams et al, 2001)(Graziottin, 2008)(Milanes-Skopp et al, 2009) © 2011 Think2it - Gynevra.it
    53. 53. Maggiore inibizione della crescita follicolareInibizione della crescita follicolare superiore alla pillola Cerotto Media del diametro follicolare massimo osservato in 3 cicli di terapia eseguiti correttamente con il cerotto, con un contraccettivo orale trifasico o con un contraccettivo orale monofasico. … anche in caso di errore Esemplificazione della media del diametro follicolare massimo osservata dopo un’interruzione programmata di 3 giorni nel corso del IV ciclo di terapia con diversi tipi di contraccettivi orali e con il cerotto contraccettivo. Cerotto Quando il diametro del follicolo dominante è > 14 mm è più probabile che si verifichi un’ovulazione.(Abrams et al, 2001)(Graziottin, 2008)(Milanes-Skopp et al, 2009) (Pierson et al, 2003) (Baerwald et al, 2006) © 2011 Think2it - Gynevra.it
    54. 54. Migliore compliance Migliora la compliance Odds Ratio (OR) relativo alla compliance perfetta per ciclo di trattamento dell’anello vaginale e del cerotto contraccettivo rispetto al contraccettivo orale (Cochrane review: livello di evidenza 1a). Cerotto Cerotto Potenzialmente più sicuro dei contraccettivi orali perché l’aderenza al trattamento è più elevata. Riduce la frequenza di somministrazione rispetto allappuntamento quotidiano dei contraccettivi orali. Uno schema più facile da seguire favorisce un significativo miglioramento dell’uso “perfetto” del Metodo.(Lopez LM et al, 2008) (Abrams et al, 2001)((Abrams et al, 2001)(Graziottin, 2008)(Milanes-Skopp et al, 2009) (Burkman, 2007) © 2011 Think2it - Gynevra.it
    55. 55. Perché il cerotto è più indicato dellanello?La somministrazione quotidiana richiesta dalla pillola è molto impegnativa e molte donnepreferiscono metodi ugualmente sicuri ma più pratici, che richiedono una minor frequenza diassunzione.Perché il cerotto potrebbe essere più indicato dellanello?Perché quando la flora batterica intestinale non è più in equilibrio, come nel caso dellegastroenteriti, si riscontra anche una maggiore sensibilità alle infezioni vulvovaginali. Questofa sì che, alcuni metodi ormonali alternativi alla somministrazione per via orale, come lanello,potrebbero essere meno indicati.Lanello vaginale è associato a …●Infezioni vaginali più frequenti, probabilmente per la maggiore concentrazione locale diestrogeni liberati dall’anello stesso, che funziona da fattore trofico per Candida ssp●Più irritazioni vaginali associate a perdite●Maggiore presenza di dispareunia: dolore durante i rapporti sessuali, rispetto al cerotto.(Prausnitz et al, 2004)(Camacho DP et al, 2007)(Lopez LM et al, 2008) (Gracia CR et al, 2010) © 2011 Think2it - Gynevra.it
    56. 56. Bibliografia Enteriti batteriche, virali e parassitarie• UNIGASTRO. Manuale di Gastroenterologia. Edizione 2010-2012. Editrice Gastroenterologica Italiana.• Infectious Diseases Society of America. Practice Guidelines for the Management of Infectious Diarrhea. Clinical Infectious Diseases 2001; 32:331–50.• Center for Disease Control and Prevention, infectious disease. http://www.cdc.gov• EpiCentro, Malattie infettive. Portale dellepidemiologia per la sanità pubblica, a cura del Centro Nazionale di Epidemiologia, Sorveglianza e Promozione della Salute http://www.epicentro.iss.it/infettive/• Thabane M, Kottachchi DT, Marshall JK. Systematic review and meta-analysis: The incidence and prognosis of post-infectious irritable bowel syndrome. Aliment Pharmacol Ther. 2007 Aug 15;26(4):535-44.• Dai C, Jiang M.The Incidence and Risk Factors of Post-Infectious Irritable Bowel Syndrome: A Meta-Analysis. Hepatogastroenterology. 2011 Oct 14;59(113). doi: 10.5754/hge10796.• Viral gastroenteritis in Europe: a new norovirus variant? The Lancet 2004; 363• Ben Lopman, et al for the European Food-borne Viruses Network*. Increase in viral gastroenteritis outbreaks in Europe and epidemic spread of new norovirus variant. The Lancet 2004; 363: 682-8• European Food Safety Authority, European Centre for Disease Prevention and Control; The European Union Summary Report on Trends and Sources of Zoonoses, Zoonotic Agents and Food-borne Outbreaks in 2009; EFSA Journal 2011; 9(3):2090• Crotti D. Epidemiologia delle parassitosi e tipologia delle tecniche adottate per la loro diagnosi in Italia. XXXVII Congresso Nazionale AMCLI, Rimini 2008.• Crotti D. Parassitosi intestinali autoctone nella II metà degli anni ’90: considerazioni critiche diagnostiche. Microbiol Med 2001;17:7-13.• Huang DB, Clinton White A. Un updated review on Cryptosporidium and Giardia. Gastroenterol Clin N Am 2006; 35:291-314.• Ortega YR, Adam RD. Giardia: overview and update. Clin Infect Dis 1997; 25:545-550.• Hill DR. Giardiasis: Issues in diagnosis and management. Infect Dis North Am 1993;7:503-525.• Zaat JO, Mank TG. Drugs for treating giardiasis. Cochrane Database Syst Rev 2000;2:CD000217.• Nash TE, Ohl CA, Thomas E, et al. Treatment of patients with refractory giardiasis. Clin Infect Dis 2001;33:22-8. © 2011 Think2it - Gynevra.it
    57. 57. Bibliografia Cerotto contraccettivoMassaro M. et al. Effects of the contraceptive patch and the vaginal ring on bone metabolism and bonemineral density: a prospective, controlled, randomized study. Contraception 2010; 81 (3): 209-214.Milanes-Skopp R. and Nelson AL.Transdermal contraceptive patches: current status and future potential.Expert Rev Clin Pharmacol 2009; 2: 601-7.Graziottin A. Safety, effi cacy and patient acceptability of the combined estrogen and progestin transdermalcontraceptive patch: a review. Patient Preference and Adherence 2008; 2: 357-67.Burkman RT. Transdermal hormonal contraception: benefits and risks. Am J Obst Gynecol 2007; 197: 134.e1-134.e6.Abrams LS, et al. Pharmacokinetic overview of Ortho Evra™/ Evra™. Fertil Steril 2002; 77 (suppl. 2): S3-S12.Prausnitz MR, et al. Current status and future potential of transdermal drug delivery. Nature Rev Drug Discov2004; 3(2):115-24.Gallo MF, Lopez LM, Grimes DA, Schulz KF, Helmerhorst FM. Combination contraceptives: effects on weight.Cochrane Database Syst Rev 2006;(1):CD003987.Pierson R.A., Archer D.F., Moreau M. et al. Ortho Evra™/Evra™ versus oral contraceptives: folliculardevelopment and ovulation in normal cycles and after an intentional dosing error. Fertil Steril 2003; 80 (1):34-42.Baerwald AR, Olatunbosun OA, Pierson RA. Effects of oral contraceptives administered at defined stages ofovarian follicular development. Fertil Steril 2006; 86 (1): 27-35. © 2011 Think2it - Gynevra.it
    58. 58. Alessandra GraziottinDirettore del Centro di Ginecologia e Sessuologia Medica H.S. Raffaele Resnati, Milano.© 2012 Think2itVia San Giovanni Valdarno, 8Loc. Settebagni00138 Romatel 06 89 56 69 36cell 340 15 97 203fax 06 86 28 22 50Tel. 06.86282.1www.think2.itTutti i diritti sono riservati per tutti i PaesiNessuna parte del presente slide-kit può essere riprodottatradotta o adattata con alcun mezzo (compresi i microfilm,le copie fotostatiche e le memorizzazioni elettroniche)senza il consenso scritto dell’Agenzia.Progetto grafico:Think2 it s.r.l., RomaCoordinamento redazionale: Norina Wendy Di Blasio © 2011 Think2it - Gynevra.it
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