03 Ginecologia Y Obstetricia

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  • quiero saber que es endometrio con inflijo progetacional
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  • la esterilidad es solo para los hombres, la infertilidad (que es en la mujer) sucedes por causas naturales (hormonales) o quirurgicas, los lavado vaginales lo que hacen en barrer la flora vaginal y pueden volverte suceptible a infecciones recurrentes, este procedimiento es poco recomendable. En cuanto a la menopausia tiene un rango de edad de los 38 a los 55, puede ocurrir antes (muy raro) o despues (tambien raro), los sintomas varian de mujer a mujer y la duracion tambien, en promedio duran de 1 - 3 años. existe tratamiento medico para reducir los sintomas. consulta atu medico por cualquier otra duda que tengas.
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  • espero sus respuestas gracias
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  • holacuando llega a la menospausia cuanto tiempo puede durar los situmas como los calores.
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  • hola? tengo una duda, puede una mujer quedar esteril aplicandose lavados vaginales con vaginol.
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  • 1. I
  • 2. II
  • 3. Dr. Orlando Rigol Ricardo d Ciudad de La Habana, 2004 III
  • 4. CIP- Editorial Ciencias MédicasObstetricia y Ginecología/Orlando Rigol Ricardo ...[y otros]. La Habana: Editorial Ciencias Médicas; 2004 XX. 438p. Ilus.Incluye bibliografía al final de la obra. Incluye 38 capítuloscon sus autores. Índice generalISBN: 959-7132-98-21.SERVICIOS DE SALUD REPRODUCTIVA2.OBSTETRICIA 3.GINECOLOGÍA 4.LIBROSDE TEXTO I.Rigol Ricardo, OrlandoWQ100 Edición: Lic. Tania Sánchez Ferrán Redacción: Fredesvinda Blanco Hechavarría Diseño e ilustraciones: DI José Manuel Oubiña González Fotografía: Héctor Sanabria Horta Composición y emplane: Xiomara Segura Suárez © Orlando Rigol Ricardo y coautores, 2004. © Sobre la presente edición, Editorial Ciencias Médicas, 2004. Editorial Ciencias Médicas Centro Nacional de Información de Ciencias Médicas Calle I, No. 202, esq. Línea, piso 11, El Vedado, Ciudad de La Habana, 10 400, Cuba. Correo electrónico: ecimed@infomed.sld.cu Teléfonos: 55-3375, 832-5338IV
  • 5. AUTORES Dr. Orlando Rigol Ricardo. Maestro de la Ginecoobstetricia Latinoamericana (FLASOG). Profesor Titular yConsultante de la Facultad “Finlay-Albarrán” del ISCMH. Especialista de II Grado en Ginecoobstetricia y enOrganización y Administración de Salud. Miembro fundador del Grupo Nacional de Ginecoobstetricia. Profesor deAcupuntura y Medicina Naturista. Director de la Revista Cubana de Obstetricia y Ginecología. Dr. Eduardo Cutié León. Doctor en Ciencias Médicas. Maestro de la Ginecoobstetricia Latinoamericana.Profesor Titular y Consultante de la Facultad “Finlay-Albarrán” del ISCMH. Profesor Principal del ISCMH. Espe-cialista de II Grado en Ginecoobstetricia. Miembro Fundador del Grupo Nacional de Ginecoobstetricia. Dra. Stalina Santisteban Alba. Profesora Titular y Consultante de la Facultad “Salvador Allende” del ISCMH.Especialista de II Grado en Ginecoobstetricia. Miembro del Grupo Nacional de Ginecoobstetricia. Exdecana de laFacultad “Salvador Allende”. Dr. Evelio Cabezas Cruz. Maestro de la Ginecoobstetricia Latinoamericana. Profesor Titular y Consultante dela Facultad “Finlay-Albarrán” del ISCMH. Especialista de II Grado en Ginecoobstetricia. Miembro fundador y Jefedel Grupo Nacional de Ginecoobstetricia. Coordinador General para el Área de Mortalidad Materna (FLASOG).Presidente de la Comisión Nacional para el Diagnóstico Precoz del Cáncer Cervicouterino. Dr. Ubaldo Farnot Cardoso. Doctor en Ciencias. Maestro de la Ginecoobstetricia Latinoamericana. ProfesorTitular y Consultante de la Facultad “Calixto García” del ISCMH. Miembro fundador del Grupo Nacional deGinecoobstetricia. Investigador Principal de la OMS. Dr. Juan Vázquez Cabrera. Profesor Titular de la Facultad “Calixto García” del ISCMH. Especialista deII Grado en Ginecoobstetricia. Jefe del Grupo Provincial de Ginecoobstetricia de la Ciudad de La Habana. Dr. Alejandro J. Velazco Boza. Profesor Auxiliar de la Facultad “Finlay-Albarrán” del ISCMH. Especialistade II Grado en Ginecoobstetricia. Miembro del Grupo Provincial de Ginecoobstetricia de Ciudad de La Habana.Director del Hospital Ginecoobstétrico Docente “Eusebio Hernández”. Dra. Violeta Herrera Alcázar. Asistente de la Facultad de “10 de Octubre” del ISCMH. Especialista de I Grado enGinecoobstetricia. Miembro del Grupo Nacional de Ginecoobstetricia. Dr. José Oliva Rodríguez. Profesor Titular y Consultante de la Facultad “Manuel Fajardo” del ISCMH. Especialis-ta de II Grado en Ginecoobstetricia. Secretario del Grupo Nacional de Ginecoobstetricia. Dr. Fernando Domínguez Dieppa. Doctor en Ciencias Médicas. Profesor Titular y Consultante de la Facultad“Manuel Fajardo” del ISCMH. Especialista de II Grado en Neonatología. Jefe del Grupo Nacional de Pediatría. Dr. Pedro Lino Álvarez Báez. Profesor Auxiliar de la Facultad “Finlay-Albarrán” del ISCMH. Especialista deII Grado en Ginecoobstetricia. Dra. Rita Acosta Maltas. Profesora Auxiliar de la Facultad “Finlay-Albarrán” del ISCMH. Especialista de II Gra-do en Ginecoobstetricia. Dra. Sonia Águila Setién. Maestra de la Ginecoobstetricia Latinoamericana. Profesora Titular y Consultantede la Facultad “Finlay-Albarrán” del ISCMH. Especialista de II Grado en Ginecoobstetricia. Miembro del GrupoNacional de Ginecoobstetricia. V
  • 6. Dr. Alexis Corrales Gutiérrez. Asistente de la Facultad de Medicina del ISCMVC. Especialista de II Grado eGinecoobstetricia. Jefe del Grupo Provincial de Ginecoobstetricia de Villa Clara. Dra. Daisy Hernández Morales. Asistente de la Facultad de Medicina del ISCMVC. Especialista de I Gradoen Ginecoobstetricia. Dr. Braulio Heredia Hernández. Profesor Auxiliar y Jefe del Departamento de Ginecoobstetricia de la Facul-tad “Finlay-Albarrán” del ISCMH. Especialista de II Grado en Ginecoobstetricia. Subdirector Docente del HospitalGinecoobstétrico Docente “Eusebio Hernández”. Dr. Juan Castell Moreno. Doctor en Ciencias Médicas. Profesor Titular y Consultante de la Facultad “CalixtoGarcía” del ISCMH. Especialista de II Grado en Ginecoobstetricia. Miembro del Grupo Nacional de Ginecoobstetricia. Dr. Ixo Gallo Cortés. Profesor Titular y Consultante de la Facultad “Julio Trigo” del ISCMH. Especialistade II Grado en Ginecoobstetricia. Dr. Alfredo Rodríguez Pérez. Profesor Titular y Exjefe del Departamento de Ginecoobstetricia de la Facultad“Miguel Enríquez” del ISCMH. Especialista de II Grado en Ginecoobstetricia. Miembro del Grupo Nacional deGinecoobstetricia. Dra. Avelina Sotolongo Falero. Asistente y Profesora Principal de Ginecoobstetricia de la Facultad “MiguelEnríquez”. Especialista de I Grado en Ginecoobstetricia. Dr. Ricardo Bello Gutiérrez. Profesor Titular de la Facultad de Medicina del ISCMVC. Especialista de II Gra-do en Ginecoobstetricia. Dra. Blanca Manzano Ovies. Profesora Titular de la Facultad “Manuel Fajardo” del ISCMH. Especialista deII Grado de Ginecoobstetricia. Miembro del Grupo Nacional de Ginecoobstetricia. Vicepresidenta de la SociedadCubana de Obstetricia y Ginecología a cargo de la Sección de Climaterio y Menopausia. Dr. Manuel Veranes Arias. Maestro de la Ginecoobstetricia Latinoamericana. Profesor Consultante e Investi-gador Titular del Instituto Superior de Medicina Militar “Luis Díaz Soto” y del Hospital “Hermanos Ameijeiras”.Especialista de II Grado en Ginecoobstetricia. Presidente de la Sociedad Cubana de Obstetricia y Ginecología. Dr. Nelson Rodríguez Hidalgo. Doctor en Ciencias. Profesor Titular de la Facultad “Manuel Fajardo” delISCMH. Especialista de II Grado en Ginecoobstetricia. Miembro del Grupo Nacional. Miembro de la Junta Direc-tiva de la SCOG, la Asociación Latinoamericana de Cirugía Endoscópica (ALACE) y la Sociedad Iberoamericanade Endoscopia Ginecológica e Imagenología. Dr. Jorge Peláez Mendoza. Profesor Auxiliar de la Facultad “10 de Octubre” del ISCMH. Especialista deII Grado en Ginecoobstetricia. Vicepresidente de la Sociedad Cubana de Obstetricia y Ginecología a cargo de laSección de Ginecología Infanto-juvenil. Presidente de la Asociación Latinoamericana de Obstetricia y Ginecologíade la Infancia y la Adolescencia (ALOGIA). Dr. Lemay Valdés Amador. Doctor en Ciencias Médicas. Profesor Titular y Consultante. Especialista de II Gra-do en Ginecoobstetricia. Miembro del Servicio Nacional de Diabetes y Embarazo. Dr. Osvaldo Santana. Asistente. Especialista de I Grado en Ginecoobstetricia. Miembro del Servicio Nacionalde Diabetes y Embarazo.VI
  • 7. COLABORADORES Dr. Raoul Gazapo Pernas. Especialista de II Grado en Bioestadísticas. Jefe del Servicio de Acupuntura yMedicina Tradicional del Hospital Docente Ginecoobstétrico “Eusebio Hernández”. Dra. Ana Bertha Álvarez Pineda. Especialista de I Grado en Microbiología. Jefa del Servicio de Microbiologíadel Hospital Docente Ginecoobstétrico “Eusebio Hernández”. Téc. Raúl Valverde Galiana. Técnico en Computación y Programador en el Sistema Foxbase. Responsable deInformática del Hospital Ginecoobstétrico Docente “Eusebio Hernández”. VII
  • 8. Al profesor Celestino Álvarez Lajonchere, eminente obstetra, que como Jefe de la Cátedra de Obstetricia yGinecología de la Escuela de Medicina de la Universidad de La Habana desde 1959, fundador de la Cátedra de laUniversidad de Oriente, Responsable Nacional de Obstetricia y Ginecología y Jefe del Grupo Nacional deGinecoobstetricia desde su fundación, fue ejemplo y guía de varias generaciones de nuestros especialistas. A la mujer cubana, a quien dedicó sus conocimientos y toda su larga y fructífera vida de trabajo. A nuestras madres, esposas e hijas.VIII
  • 9. PRÓLOGOEsta segunda edición del texto de Ginecología y obstetricia responde a la necesidad de actualizar conocimientosy conductas que han variado los últimos años a la luz de los nuevos conocimientos que aporta el desarrollo científi-co-técnico. Se han incluido nuevos capítulos y modificado otros, en función de dar respuesta a la preparación denuestros médicos generales básicos y futuros médicos de familia.Asimismo, se ha ajustado el libro a los 15 años de experiencia en la atención primaria basada en el médico de lafamilia como primer escalón de atención en nuestro Sistema Nacional de Salud, en razón de los cambios en losindicadores de salud y de los problemas que requieren de mayor atención para seguir mejorando la calidad de vidade nuestra población.Algunos capítulos y temas que han pasado a la asignatura de Medicina General Integral se mantienen en el textopara no romper su estructura integral, dada la unión de la atención primaria con la secundaria y su continuidad enla práctica de cada día. Dr. Ciencias Médicas Eduardo Cutié León Profesor Principal de Ginecoobstetricia del Instituto Superior de Ciencias Médicas de La Habana IX
  • 10. X
  • 11. ÍNDICE GENERALCapítulo 1. Salud reproductiva 1 Características del feto hasta su madurez 26 Definición 1 Capítulo 4. Semiología ginecológica 29 Atención a la salud reproductiva. Definición 1 El interrogatorio como base del diagnóstico 29 Enfoque de riesgo 2 Datos de identificación personal 29Capítulo 2. Recuento anatómico y fisiológico Antecedentes personales 29 del aparato reproductor 3 Antecedentes familiares 29 Recuento anatómico 3 Enfermedad actual 30 Genitales externos 3 Infección ginecológica baja: leucorrea o flujo Vulva y vagina 3 vaginal 30 Mamas 4 Biología de la vagina 30 Genitales internos 5 Clasificación de las leucorreas 31 Ovario 6 Cuadro clínico y diagnóstico 31 Trompa 7 Infecciones ginecológicas altas 31 Útero 7 Clasificación 31 Suelo pelviano 8 Fisiopatología 31 Plano superficial 8 Dolor pelviano 32 Plano medio 8 Mecanismos del dolor genital 33 Plano profundo 8 Congestión pelviana 33 Recuento fisiológico 8 Dismenorrea 34 Ciclo menstrual: eje SNC-hipotálamo-hipófisis-ova- Trastornos menstruales 34 rio y su interacción hormonal 8 Caracteres de la menstruación normal 35 Ciclo ovárico 14 Nomenclatura de los trastornos menstruales 35 Ciclo uterino y mecanismo íntimo de la menstrua- Capítulo 5. Exploración ginecológica 37 ción 16 Historia clínica 37 Hormonas corticosuprarrenales 16 Examen ginecológico 38 Hormonas del ovario 16 Examen físico de las mamas 38 Ciclo cervical 17 Inspección 38 Ciclo vaginal 17 Palpación 39 Respuesta sexual humana 17 Autoexamen de mamas 39 Ciclo de la respuesta sexual 17 Inspección, palpación y percusión del abdomen 40Capítulo 3. Fisiología del feto 21 Inspección y palpación de la vulva y el perineo 41 Fecundación 21 Inspección de la vagina y examen del cuello uteri- Implantación ovular 22 no con espéculo y valvas 41 Placentación 23 Prueba de Papanicolaou 42 Circulación placentaria materna y fetal 25 Exudado vaginal en fresco 42 Circulación placentaria materna 25 Toma de muestra endocervical 42 Circulación placentaria fetal 25 Prueba de Schiller 45 Funciones de la placenta 25 Filancia y cristalización del moco cervical 45 Anejos fetales 25 Exploración de útero, trompas y ovarios 46 Cordón umbilical 26 Tacto bimanual 46 Líquido amniótico 26 Tacto rectal 47 XI
  • 12. Otros procederes diagnósticos 48 Capítulo 8. Atención prenatal 79 Histerometría 48 Concepto 79 Colposcopia 48 Objetivos principales 79 Histeroscopia 48 Metodología de la atención prenatal 80 Criocirugía 49 Primera consulta 80 Asa diatérmica 49 Interrogatorio 80 Biopsia del cuello uterino 49 Examen físico integral 80 Biopsia endometrial 50 Examen ginecológico 80 Histerosalpingografía 50 Indicaciones en primera consulta 81 Hidrotubación 50 Consulta de evaluación 81 Insuflación 51 Objetivos 81 Laparoscopia 51 Seguimiento de reconsultas 81 Ultrasonografía 52 Curva de peso 81Capítulo 6. Semiología obstétrica 55 Curva de altura uterina 81 Placenta 55 Curva de tensión arterial (TA) 83 Función circulatoria 55 Otras alteraciones 84 Circulación uteroplacentaria 56 Capítulo 9. Parto normal 85 Expansión del volumen plasmático y cambios en Conceptos 85 las arterias espirales 56 Causas que desencadenan el parto 85 Circulación feto-placentaria 56 Causas placentarias y fetales 86 Circulación materna 56 Descripción clínica del parto 86 Función endocrina 56 Elementos del parto 89 Transporte placentario 58 Motor del parto 90 Alteraciones anatómicas de la placenta 58 Canal del parto 92 Fisiología fetal temprana 59 Objeto del parto 93 Fisiología materna durante la gestación 59 Atención del trabajo de parto y del parto 94 Sistema digestivo 59 Mecanismo del parto en la presentación de vértice 95 Riñón y tracto urinario 59 Atención del período de expulsión 98 Sistema hematológico 61 Atención del período de alumbramiento 99 Sistema cardiovascular 62 Revisión del canal blando del parto 102 Sistema respiratorio 63 Pequeña cirugía obstétrica 103 Metabolismo 63 Episiotomía 103 Cambios locales en el organismo materno 63 Concepto 103 Diagnóstico de la gestación 65 Indicaciones 103Capítulo 7. Exploración obstétrica 73 Clasificación 103 Conceptos 73 Técnica 103 Examen físico 73 Perineorrafia 104 Palpación 73 Concepto 104 Primera maniobra 74 Traquelorrafia 106 Segunda maniobra 74 Concepto 106 Tercera maniobra 74 Técnica 106 Cuarta maniobra 74 Capítulo 10. Puerperio normal 107 Auscultación fetal 74 Concepto 107 Medición uterina 75 Cambios locales 107 Pelvis ósea 75 Cambios generales 107 Estrecho superior 75 Pulso 107 Excavación pélvica 76 Temperatura 108 Estrecho medio 76 Sangre 108 Estrecho inferior 76 Peso 108 Planos de Hodge 76 Metabolismo 108 Pelvimetría 77 Cambios endocrinos 108XII
  • 13. Equilibrio hidromineral 108 Capítulo 13. Hipertensión y embarazo 127 Lactancia materna 108 Enfermedad hipertensiva durante el embarazo 127 Conducta que se debe seguir en el puerperio 109 Concepto de hipertensión arterial en el embarazo 127 Puerperio inmediato 109 Técnica para una toma correcta de la presión arte- Primeras 4 horas posparto 109 rial 127 Características del sangramiento 109 Clasificación de la HTA en el embarazo 127 Características del útero 110 Fisiopatología 128 Otras características 110 Profilaxis 131 Primeras 24 horas posparto 110 Preeclampsia leve 132 Puerperio mediato 110 Tratamiento 132 Puerperio tardío 110 Preeclampsia grave 132 Técnicas de la lactancia 111 Signos y síntomas 132Capítulo 11. Riesgo reproductivo 113 Tratamiento 133 Riesgo preconcepcional 113 Síndrome de Hellp 133 Concepto 113 Eclampsia 133 Antecedentes y condiciones generales 113 Concepto 133 Riesgo obstétrico 114 Cuadro clínico 134 Identificación del alto riesgo obstétrico 115 Tratamiento 134 Elementos de la atención prenatal 115 Hipertensión gestacional 135 Clasificación del riesgo obstétrico 116 Tratamiento 135 Condiciones que se deben vigilar en el consulto- Hipertensión arterial crónica 135 rio 116 Diagnóstico 135 Evaluación durante el embarazo 117 Tratamiento 135 Riesgo perinatal 117 Hipertensión arterial crónica con preeclampsia Condiciones maternas 117 sobreañadida 136 Condiciones fetales 117 Diagnóstico 136 Condiciones del trabajo de parto y del parto 117 Tratamiento 136 Capítulo 14. Sangramiento en obstetricia 137 Condiciones neonatales inmediatas 117 Aborto 137Capítulo 12. Anemia y embarazo 121 Frecuencia 137 Frecuencia 121 Fisiopatología 137 Valores normales de la sangre durante la gesta- Mecanismo del aborto 140 ción 122 Evolución 142 Necesidades gravídicas de hierro 122 Amenaza de aborto 142 Clasificación de las anemias 122 Cuadro clínico 142 Anemia ferropénica 122 Diagnóstico 142 Frecuencia 122 Tratamiento 142 Fisiopatología 122 Aborto en curso o inevitable 144 Cuadro clínico 122 Cuadro clínico 144 Diagnóstico 123 Tratamiento 144 Tratamiento 123 Aborto consumado 144 Anemia megaloblástica 124 Cuadro clínico 144 Diagnóstico 124 Tratamiento 144 Tratamiento 124 Aborto complicado 144 Anemia hipoplásica 124 Hemorragia 144 Diagnóstico 124 Presupuesto mínimo inicial (Moore) 144 Tratamiento 125 Infección 145 Anemia por hematíes falciformes o drepanocite- Retención (aborto diferido) 145 mia 125 Aborto habitual 145 Diagnóstico 125 Embarazo ectópico 145 Tratamiento 126 Factores de riesgo 146 XIII
  • 14. Clasificación 146 Diagnóstico 175 Frecuencia 147 Complicaciones 175 Fisiopatología 148 Atención prenatal 175 Anatomía patológica 149 Capítulo 18. Alteraciones del líquido amniótico 177 Evolución 150 Trastornos del volumen del líquido amniótico 178 Cuadro clínico 150 Polihidramnios 179 Diagnóstico 153 Etiología 179 Tratamiento 154 Clasificación 179 Pronóstico 155 Complicaciones 179 Neoplasias trofoblásticas gestacionales 155 Diagnóstico clínico 179 Placenta previa 157 Tratamiento 179 Clasificación 157 Oligoamnios 180 Cuadro clínico 157 Etiología 180 Diagnóstico 157 Diagnóstico clínico 180 Evolución y pronóstico 158 Complicaciones 180 Tratamiento 158 Determinación sonográfica del volumen de líquido Desprendimiento prematuro de la placenta nor- amniótico 181 moinserta (DPPNI) 159 Impresión subjetiva del observador 181 Concepto 159 Medida de un lago único 181 Frecuencia 159 Medida de los 4 cuadrantes (Índice de líquido Etiología 159 amniótico) 181 Cuadro clínico 160 Técnica de los 2 diámetros de un lago 182 Diagnóstico 160 Capítulo 19. Enfermedad hemolítica perinatal Evolución y pronóstico 161 por isoinmunización Rh 183 Tratamiento 161 Concepto 183 Rotura uterina 162 Sistema de grupos sanguíneos Rh 183 Frecuencia y clasificación 162 Fisiopatología 184 Factores de riesgo 162 Diagnóstico de la enfermedad hemolítica por Rh Cuadro clínico 162 (EHRh) 185 Tratamiento 163 Protección del sistema ABO en la enfermedad he-Capítulo 15. Rotura prematura de membranas 165 molítica por Rh 187 Concepto 165 Prevención de la sensibilización por Rh 187 Etiología 165 Tratamiento de la enfermedad hemolítica por Rh 188 Cuadro clínico 166 Capítulo 20. Diabetes mellitus y gestación 191 Diagnóstico 166 Concepto 191 Exámenes complementarios 166 Fisiopatología 191 Diagnóstico diferencial 166 Gestación normal y diabetes mellitus 192 Complicaciones de la RPM 166 Atención de la paciente diabética conocida en la Conducta obstétrica 167 pregestación 193Capítulo 16. Infección urinaria y embarazo 169 Principal objetivo: control metabólico 193 Concepto 169 Insulinoterapia 193 Fisiopatología 169 Terminación de la gestación 194 Cuadro clínico 169 Vía del parto 194 Diabetes gestacional 194 Diagnóstico 170 Concepto 194 Tratamiento 170 Diagnóstico 194 Seguimiento 171 Clasificación de Freinkel 195Capítulo 17. Embarazo múltiple 173 Detección de la diabetes gestacional 195 Concepto 173 Tratamiento, control y seguimiento 195 Frecuencia 173 Seguimiento 196 Etiología, placentación y cigosidad 173 Terminación de la gestación 196XIV
  • 15. Vía de interrupción 196 Clasificación del CIUR 228 Puerperio 197 Diagnóstico del retardo del crecimiento intrauteri- Cuidados posnatales 197 no 230Capítulo 21. Situaciones y presentaciones vicio- Conducta que se debe seguir ante un CIUR 233sas 199 Embarazo postérmino 234 Presentación de nalgas o pelviana 199 Concepto 234 Conceptos 199 Frecuencia y etiología 234 Etiología 199 Cambios fisiológicos asociados con el embarazo Diagnóstico 200 postérmino 234 Pronóstico 200 Diagnóstico del embarazo postérmino 235 Conducta que se debe seguir durante el parto 200 Complicaciones del embarazo postérmino 235 Conducta obstétrica 201 Control perinatológico de las gestantes con emba- Situación transversal, presentación de hombro y de razo postérmino 236 tronco 204 Capítulo 23. Muerte fetal 237 Concepto 204 Concepto 237 Etiología 204 Frecuencia 237 Diagnóstico 204 Etiología 237 Pronóstico 205 Cuadro clínico 238 Conducta que se debe seguir 205 Diagnóstico 239 Presentación de bregma o sincipucio 205 Evolución 240 Concepto 205 Tratamiento 241 Etiología 205 Capítulo 24. Mortalidad materna y perinatal 243 Diagnóstico 205 Mortalidad materna 243 Mecanismo del parto 206 Concepto 243 Pronóstico 206 Situación actual de la muerte materna en el mundo 243 Tratamiento 206 Evolución de la mortalidad materna en Cuba 244 Presentación de frente 206 Cómo han evolucionado estos indicadores en nues- Concepto 206 tro país 244 Etiología 206 Principales causas de muerte materna 244 Diagnóstico 206 Clasificación nacional de muerte materna 245 Pronóstico 206 Estrategias para reducir la mortalidad materna 246 Conducta que se debe seguir 207 Mortalidad perinatal 246 Presentación de cara 207 Concepto 246 Concepto 207 Etiología 248 Etiología 207 Importancia del componente neonatal en la morta- Diagnóstico 207 lidad infantil 249Capítulo 22. Alteraciones del término de la Evolución de la mortalidad infantil 249gestación y del crecimiento fetal 209 Profilaxis de la mortalidad perinatal 249 Nacimiento pretérmino 209 Capítulo 25. Anticoncepción 251 Concepto 209 Principios de la anticoncepción 251 Etiología 210 Eficacia de los anticonceptivos 252 Profilaxis 214 Clasificación de anticonceptivos 252 Diagnóstico del trabajo de parto pretérmino 217 Anticonceptivos hormonales 252 Diagnóstico del trabajo del parto pretérmino esta- Orales 252 blecido 220 Mecanismo de acción 253 Manejo 220 Contraindicaciones 254 Tratamiento del trabajo de parto pretérmino esta- Efectos secundarios 254 blecido 221 Ventajas del método 254 Retardo del crecimiento intrauterino 227 Anticonceptivos hormonales de larga duración 254 Concepto de CIUR 228 Anticonceptivos de progestina de larga duración 254 XV
  • 16. Mecanismo de acción 254 Tratamiento 271 Contraindicaciones 254 Sangramiento en la mujer posmenopáusica 272 Efectos secundarios 254 Trastornos por déficit de la menstruación 273 Eficacia 254 Capítulo 27. Afecciones de la vulva y la vagina 277 Anticonceptivos de implante (Norplant) 254 Clasificación 277 Contraindicaciones en el uso de anticonceptivos Anomalías congénitas 277 de implante 255 Vulvovaginitis 277 Eficacia 255 Moniliasis 278 Efectos secundarios 255 Etiología 278 Anticonceptivos intrauterinos 255 Frecuencia 278 Mecanismo de acción 256 Cuadro clínico 278 Contraindicaciones de los DIU 256 Diagnóstico 278 Técnica de inserción del DIU 256 Tratamiento 278 Efectos secundarios 256 Tricomoniasis 278 Aceptabilidad 257 Etiología 278 Métodos anticonceptivos de barrera 257 Cuadro clínico 279 Coito interrupto (retirada) 257 Diagnóstico 279 Condón 257 Tratamiento 279 Ventajas y desventajas del uso del condón 257 Gardnerella vaginalis (Haemophilus vaginalis) 279 Indicaciones específicas 258 Etiología 279 Situaciones en que se requiere el uso temporal del Cuadro clínico 279 condón 258 Diagnóstico 279 Diafragma 258 Tratamiento 279 Contraindicaciones en el uso del diafragma 258 Gonorrea 280 Ventajas y desventajas del uso del diafragma 258 Etiología 280 Efectos secundarios del uso del diafragma 258 Cuadro clínico 280 Espermicidas 259 Diagnóstico 280 Ventajas y desventajas 259 Tratamiento 280 Abstinencia periódica 259 Clamidiasis 280 Anticoncepción quirúrgica 259 Etiología 280 Concepto 259 Cuadro clínico 280 Indicaciones 259 Diagnóstico 280 Técnicas femeninas 260 Tratamiento 280 Complicaciones 260 Otras vulvovaginitis 280 Técnicas masculinas 260 Úlceras vulvovaginales 280 Ventajas y desventajas 260 Sífilis 280 Complicaciones 261 Tratamiento 281Capítulo 26. Trastornos menstruales 263 Herpes simple 281 Concepto y clasificación 263 Etiología y cuadro clínico 281 Trastornos por exceso de la menstruación 263 Diagnóstico 281 Sangramientos prepuberales 263 Tratamiento 281 Sangramiento en la adolescencia 265 Chancroide (chancro blando) 281 Diagnóstico diferencial 266 Etiología y cuadro clínico 281 Diagnóstico 266 Diagnóstico 281 Conducta ante la hemorragia uterina disfuncional Tratamiento 281 en la adolescencia 267 Granuloma inguinal 281 Sangramiento en la edad reproductiva 268 Cuadro clínico 281 Diagnóstico diferencial 268 Diagnóstico 281 Etiología 269 Tratamiento 281 Diagnóstico 270 Linfogranuloma venéreo 281XVI
  • 17. Etiología y cuadro clínico 281 Mioma uterino 293 Diagnóstico 282 Concepto 293 Tratamiento 282 Etiología 293 Dermatosis 282 Anatomía patológica 293 Distrofias vulvares 282 Cuadro clínico 293 Tumores benignos 283 Evolución 295 Condilomas acuminados 283 Diagnóstico 295 Etiología y cuadro clínico 283 Tratamiento 295 Tratamiento 283 Capítulo 29. Lesiones malignas del útero 297 Quistes de Gartner 283 Carcinoma epidermoide del cuello uterino (CECU) 297 Cuadro clínico 283 Epidemiología 297 Tratamiento 283 Clasificación del virus HPV según su potenciali- Quistes de los túbulos de Skene (parauretrales) 283 dad o riesgo oncogénico 298 Quistes de inclusión 285 Incidencia 298 Tumores de la glándula de Bartholin. Abscesos y Historia natural de la enfermedad 299 quistes 285 Clasificación histológica 300 Etiología 285 Síntomas 301 Cuadro clínico 285 Diagnóstico 302 Diagnóstico 285 Tratamiento 306 Tratamiento 285 Pronóstico 307 Quistes del endometrio 286 Adenocarcinoma del cuerpo del útero 307 Fibroma 286 Epidemiología 308 Cáncer 286 Incidencia 309 Cáncer de vulva 286 Historia natural 309 Diagnóstico 286 Características anatomopatológicas 309 Tratamiento 286 Criterios de extensión 310 Melanoma 286 Clasificación por etapas del carcinoma del cuerpo Cáncer de vagina 287 uterino adoptada por la FIGO 310Capítulo 28. Afecciones benignas del útero 289 Síntomas 310 Afecciones benignas del cuello uterino 289 Diagnóstico 311 Ectopia 289 Tratamiento 311 Etiología 289 Pronóstico 312 Cuadro clínico 289 Capítulo 30. Tumores de ovario 313 Diagnóstico 289 Clasificación 313 Evolución 289 Quistes no neoplásicos del ovario 314 Tratamiento 290 Diagnóstico de las neoplasias ováricas 315 Erosión 290 Clínica general de los tumores de ovario 316 Etiología 290 Evolución y pronóstico 317 Diagnóstico 290 Complicaciones 317 Tratamiento 290 Tratamiento de los tumores de ovario 317 Desgarro cervical y ectropión 290 Capítulo 31. Enfermedad inflamatoria pélvica 319 Etiología 290 Epidemiología 319 Diagnóstico 291 Etiología 319 Tratamiento 291 Cuadro clínico 319 Cervicitis 291 Diagnóstico 320 Etiología 291 Secuelas 322 Evolución 291 Tratamiento 322 Cuadro clínico 291 Capítulo 32. Prolapso genital y estados afines 323 Diagnóstico 291 Definiciones necesarias 323 Tratamiento 291 Etiología 324 XVII
  • 18. Prolapso genital 325 Tratamiento 355 Cistocele 325 Capítulo 35. Evaluación de la pareja infértil 357 Cuadro clínico 326 Concepto 357 Diagnóstico 326 Frecuencia 357 Tratamiento 326 Evaluación clínica 358 Rectocele o colpocele posterior 326 Historia clínica 358 Cuadro clínico 326 Etiología 359 Diagnóstico 326 Esterilidad de origen femenino 359 Tratamiento 327 Causas cervicales 359 Prolapso uterino 327 Causas tubarias y peritoneales 360 Cuadro clínico 327 Causas ováricas 362 Diagnóstico 329 Tratamiento de la infertilidad en la mujer 365 Tratamiento 329 Esterilidad de origen masculino 368Capítulo 33. Climaterio 331 Procederes diagnósticos en el factor masculino 369 Concepto 331 Diagnóstico y clasificación de los trastornos de la Clasificación 331 interacción esperma-moco cervical 370 Menopausia 331 Tratamiento de la pareja infértil normal 370 Tipos de menopausia 331 Capítulo 36. Endometriosis 375 Endocrinología del climaterio 332 Concepto 375 Diagnóstico 332 Epidemiología 375 Atención de la paciente climatérica 336 Grupos de riesgo 375 Tratamiento 337 Patogenia y patología 376Capítulo 34. Afecciones mamarias 339 Síntomas y signos 377 Breve recuento anatomofisiológico 339 Diagnóstico 378 Afecciones mamarias o mastopatías 339 Endometriosis e infertilidad 379 Anomalías del desarrollo 341 Causas de infertilidad en la endometriosis 379 Trastornos funcionales agudos 341 Clasificación de endometriosis e infertilidad 381 Ginecomastia del adulto varón 341 Endometriomas ováricos 382 Mastitis agudas puerperales 341 Endometriosis intestinal 383 Evolución 342 Transformación maligna de la endometriosis 384 Tratamiento 342 Tratamiento 384 Trastornos funcionales crónicos 344 Capítulo 37. Infecciones de trasmisión sexual 391 Galactocele 344 Concepto y clasificación 391 Profilaxis 344 Costos biomédicos de las ITS 391 Tumores benignos 344 Costo socio-económico de las ITS 392 Diagnóstico de los tumores benignos 346 Sífilis 392 Tratamiento 347 Microbiología y patogenia 393 Enfermedad fibroquística (displasia) 347 Modo de trasmisión 393 Cuadro clínico 349 Sífilis y embarazo 393 Diagnóstico 349 Tratamiento 393 Tratamiento 349 Gonorrea 394 Cáncer de mama 351 Microbiología y patogenia 394 Epidemiología 351 Trasmisión 394 Cuadro clínico 352 Gonorrea y embarazo 394 Diagnóstico 352 Tratamiento 395 Cáncer de mama y embarazo 354 Infección por clamidias 395 Frecuencia 354 Microbiología y patogenia 395 Diagnóstico 354 Chlamydia trachomatis y embarazo 395 Tratamiento 354 Tratamiento 396 Posmastectomía y embarazo 355 Infección por virus del papiloma humano (PVH) 396 Evolución y pronóstico 355 Tratamiento 396XVIII
  • 19. Infección por virus del herpes simple (VHS) 396 Hemorragia genital de la recién nacida 409 Biología y patogenia 396 Cuerpo extraño 409 VHS y embarazo 397 Infecciones e infestaciones 409 Tratamiento 397 Traumatismos y heridas 410 VIH/SIDA 397 Otras causas 410 Vaginosis bacteriana (VB) 398 Alteraciones anatómicas de los genitales 410 Diagnóstico 398 Trastornos de la pubertad 411 Vaginosis bacteriana y embarazo 398 Desarrollo puberal precoz 411 Tratamiento 398 Desarrollo puberal retrasado 412 Trichomonas vaginalis (TV) 398 Hemorragia genital posmenarquía 412 Tratamiento 399 Sangramiento uterino disfuncional (SUD) 412 Candidiasis 399 Etiología 413 Diagnóstico 413 Tratamiento 399 Tratamiento 413Capítulo 38. Ginecología infanto-juvenil 401 Afecciones mamarias en niñas y adolescentes 414 Breve reseña histórica 401 Trastornos mamarios en niña prepúber 415 Exploración ginecológica de la niña y la adoles- Conducta que se debe seguir ante una telarquía en cente 401 el consultorio del médico de la familia 415 Entorno de la exploración 402 Trastornos mamarios en las adolescentes 415 Historia clínica 402 Salud reproductiva de la adolescente 416 Posiciones más frecuentes para la exploración 402 Adolescencia y salud reproductiva 417 Recién nacida 404 Factores de riesgo 418 Primera infancia (8 semanas a 6 años y 11 meses) 404 Prevención 419 Infancia tardía (7 a 9 años y 11 meses) 405 Diagnóstico de las ETS 419 Perimenarquía (10 a 14 años) 405 Conducta que se debe seguir ante la sospecha de Exploración instrumental 406 una ETS 420 Pruebas auxiliares 406 Anticoncepción en la adolescencia 420 Vulvovaginitis en la infancia y premenarquía 407 Conductas generales para la elección del método 421 Principales factores predisponentes a la vulvova- Embarazo en la adolescencia 421 ginitis en la niña 407 Concepto 421 Anamnesis 407 Clasificación 422 Síntomas y signos 407 Características biosicosociales de la adolescencia 422 Diagnóstico 408 Aborto en la adolescencia 422 Clasificación etiológica de las infecciones genitales Problemática del adolescente 423 en la niña y adolescente premenárquica 408 Morbilidad y mortalidad del aborto 424 Tratamiento 408 Situación actual 425 Hemorragias genitales en la infancia y preme- Papel de la familia en la genésis del aborto 425 narquía 409 Bibliografía 427 XIX
  • 20. XX
  • 21. SALUD REPRODUCTIVA Dr. E. Cabezas Cruz El proceso de reproducción humana se ha tratado relacionados con el sistema reproductivo y sus funcio-tradicionalmente con un enfoque materno-infantil, pero nes y procesos. En consecuencia, la salud reproductivaen las últimas décadas han ocurrido una serie de hechos entraña la capacidad de disfrutar de una vida sexualque sobrepasan este enfoque. satisfactoria y sin riesgos de procrear, y la libertad, para Entre éstos tenemos los siguientes: las mujeres decidir hacerlo o no hacerlo, cuándo y con qué fre-reclaman con mayor frecuencia sus derechos y exigen cuencia. Esta última condición lleva implícito el dere-una mayor participación, no sólo como madres, sino cho del hombre y la mujer a obtener información y detambién en el autocuidado de su salud, la de su familia, planificación de la familia a su elección, así como ay en el desarrollo general de la sociedad; la atención a otros métodos para la regulación de la fecundidad quela adolescencia y al período del climaterio y la no estén legalmente prohibidos y acceso a métodosmenopausia es considerada una prioridad; el marcado seguros, eficaces, asequibles y aceptables, el derechodesarrollo de la planificación familiar con la gran a recibir servicios adecuados de atención a la saludvariedad de métodos anticonceptivos de que se dispone que permitan los embarazos y los partos sin riesgos yen la actualidad; la necesidad de atender la sexualidad den a las parejas las máximas posibilidades de teneren la tercera edad y en el adulto mayor, y el reconoci- hijos sanos”.miento, cada día más, de la necesidad de la activa parti-cipación de los hombres en todas las fases del proceso ATENCIÓN A LA SALUDde la reproducción. Como respuesta a esta situación REPRODUCTIVA. DEFINICIÓNcambiante y dinámica, surge un concepto nuevo, másamplio, panorámico e integrador: el concepto de salud La atención a la salud reproductiva se define comoreproductiva. un conjunto de métodos, técnicas y servicios que contribuyen a la salud y al bienestar reproductivos, alDEFINICIÓN evitar y resolver los problemas relacionados con ésta. Incluye también la salud sexual, cuyo objetivo es el La Organización Mundial de la Salud (OMS)* ha desarrollo de la vida y de las relaciones personales, ydefinido la salud reproductiva como “el estado comple- no meramente el asesoramiento y la atención en materiato de bienestar físico, mental y social y no solamente la de reproducción y de enfermedades de trasmisiónausencia de enfermedad durante el proceso de repro- sexual.ducción”. De acuerdo con los conocimientos actuales, el Esta definición fue ampliada en la Conferencia concepto de atención a la salud reproductiva se haInternacional sobre Población y Desarrollo de El Cairo, ampliado y comprende:celebrada en 1994. En el párrafo 7.2 del Programa de Acción,** se 1. Atención a la infancia.define la salud reproductiva: 2. Atención a la adolescencia. “La salud reproductiva es un estado general de 3. Atención preconcepcional.bienestar físico, mental y social, y no de mera ausencia 4. Atención al aborto.de enfermedad o dolencias, en todos los aspectos 5. Atención prenatal. * OMS, Reproductive Health: a key to a brighter future, 1992.** Programa de Acción, Conferencia internacional sobre población y desarrollo, El Cairo, 1994. 1
  • 22. 6. Atención al parto. ¿Qué es un factor de riesgo? Es cualquier carac- 7. Atención al puerperio. terística o circunstancia detectable de una persona o 8. Planificación familiar. grupo de personas que se sabe asociada con un au- 9. La educación sexual. mento en la probabilidad de padecer, desarrollar o es-10. Atención a las enfermedades de trasmisión sexual, tar especialmente expuesta a un proceso mórbido. incluido el VIH/SIDA. La aplicación del enfoque de riesgo en el campo11. Atención al climaterio y la menopausia. de la reproducción humana generó el concepto de ries-12. Diagnóstico precoz del cáncer cervicouterino y de go reproductivo. Se define como la probabilidad de la mama. sufrir un daño durante el proceso de reproducción, que afectará principalmente a la madre, al feto o al recién Al trazar nuestras estrategias de atención no de- nacido.bemos olvidar que la salud reproductiva está condicio- En consecuencia, la importancia del enfoque denada por factores no sólo biológicos, sino también de riesgo reproductivo radica en que permite identificartipo social, cultural, político y económico, y por accio- las necesidades de salud de los individuos, familias ones provenientes de otros sectores, como vivienda, comunidades, mediante el uso de factores de riesgoeducación y alimentación, de ahí la imperiosa necesi- como guía para la planificación de acciones futuras.dad de buscar la coordinación intersectorial con la fi- De esta forma, facilita la redistribución de recursos, el aumento de la cobertura, la referencia de pacientes, elnalidad de aunar esfuerzos y concentrarlos en las áreas cuidado de la familia y la asistencia clínica.prioritarias, en busca de un mayor impacto en el bien- El enfoque de riesgo reproductivo debe empezarestar de la población. antes de la concepción; en esta etapa se denomina ries- Como es lógico suponer, la salud reproductiva es- go preconcepcional; durante la gestación y en el par-tará expuesta a distintos conjuntos de factores de ries- to se denomina riesgo obstétrico; y desde las 28 se-go que pueden afectarla en sus diferentes etapas. La manas de gestación hasta la primera semana de vidaprevención de la enfermedad y la muerte durante el del neonato se denomina riesgo perinatal. La unifica-proceso de reproducción es uno de los pilares funda- ción de estos 3 conceptos da al enfoque de riesgo unmentales para el desarrollo de la salud reproductiva. panorama más coherente e integrador. Un factor estratégico para el logro de resultados Más adelante se describen los conceptos de riesgoexitosos en la atención a la salud es trabajar con el reproductivo y los principales factores en cada etapa.enfoque de riesgo.ENFOQUE DE RIESGO Riesgo reproductivo = Riesgo preconcepcional + Ries- go obstétrico + Riesgo perinatal El enfoque de riesgo es un método que se empleapara medir la necesidad de atención por parte de gru- La medición del grado de riesgo es la base de lapos específicos. programación y de la atención, ya que permite identi- Ayuda a determinar prioridades de salud y es tam- ficar en la población a aquellos individuos, familiasbién una herramienta para definir las necesidades de o comunidades que tienen una mayor probabilidad dereorganización de los servicios de salud. sufrir un daño durante el proceso de reproducción. Esto Intenta mejorar la atención para todos, pero pres- significa que tienen también una mayor necesidad detando mayor atención a aquéllos que más la requieran. atención, la que deberá orientarse prioritariamente ha- Es un enfoque no igualitario: discrimina a favor de cia ellos.quienes tienen mayor atención. El enfoque de riesgo reproductivo implica la exis- ¿Qué significa el término riesgo? En términos ge- tencia de una cadena o secuencia causal. Un factor denerales, es una medida que refleja la probabilidad de riesgo es un eslabón de una cadena de asociacionesque se produzca un hecho o daño a la salud (enferme- que da lugar a una enfermedad, la cual puede llevar adad, muerte, etc.). Su enfoque se basa en la medición la muerte o dejar secuelas que comprometan la calidadde esa probabilidad, la cual se emplea para estimar la de vida en el futuro. Esta característica permite actuarnecesidad de atención a la salud o a otros servicios. en cualquiera de los eslabones para interrumpir la se-Riesgo es la probabilidad de que un hecho ocurra. cuencia de acontecimientos.2
  • 23. RECUENTO ANATÓMICO Y FISIOLÓGICO DEL APARATO REPRODUCTOR Dr. O. Rigol Es imprescindible recordar la anatomía y fisiología termina en el centro del perineo (fig. 2.1). por delantedel aparato reproductor en sus aspectos básicos para del ano. Están presentes también los orificios de laspoder interpretar adecuadamente los procesos y alte- glándulas de Skene (parauretrales) y de Bartholin.raciones que se presentan en la práctica diaria. La vulva como tal es una abertura en el centro de No debemos olvidar que la mayoría de las mujeres la región perineal, que se encuentra recubierta de ve-que debe atender un médico de la familia o un ginecó- llos sobre todo por delante, en la zona del monte delogo son normales, sobre todo las gestantes, y que mu- Venus, con un vello púbico grueso que habitualmentechas veces el conocimiento preciso de la anatomía y se extiende hacia los labios mayores, repliegues latera-fisiología permite interpretar adecuadamente fenóme- les o rodetes gruesos de piel con abundante tejidonos normales o variaciones de la normalidad que sólo celuloadiposo que se unen por detrás en la horquillarequerirán de una explicación correcta a la paciente y vulvar.así se evitan diagnósticos erróneos y conductas inade- Por dentro de los labios mayores y paralelos a elloscuadas con la utilización de técnicas invasivas y trata- se encuentran los labios menores o ninfas, que son unosmientos injustificados que nos pueden llevar a una repliegues cutáneos delgados, sin grasa en su interior;iatrogenia, tanto física como mental. éstos se continúan hacia delante para unirse y cerrar Son ejemplos de estos fenómenos muy sencillos el en un capuchón al clítoris (prepucio).dolor producido por la ovulación, o un trastorno mens- El clítoris es el órgano eréctil de la mujer y tienetrual único, aislado, en una mujer bien reglada, la sim- una estructura cavernosa similar a la del pene. Porple espera de 2 ó 3 semanas para tomar una decisión detrás del clítoris con su capuchón y enmarcado poren una mujer con un atraso menstrual ante un posible los labios menores se encuentra el orificio externo deembarazo deseado o la confusión diagnóstica por la la uretra y por detrás de éste, el introito vaginal.mala interpretación de las características del conteni- El introito puede estar parcialmente ocluido en lasdo vaginal normal con sus variaciones cíclicas, como la vírgenes, sobre todo en niñas y adolescentes, por lamucorrea que acompaña a veces la etapa ovulatoria. membrana conocida como himen, con orificios de for- ma y disposición variables y del cual quedan restosRECUENTO ANATÓMICO después del inicio de las relaciones sexuales y los par- El aparato reproductor se divide para su estudio en tos (carúnculas mirtiformes).3 partes, que son: los genitales externos, los internos y Los labios menores también se unen por detrás,las mamas. aunque es frecuente que no se identifiquen muy clara- mente en su parte posterior, en la llamada comisuraGENITALES EXTERNOS posterior en el centro del perineo que separa la vulva del ano. En las márgenes laterales del orificio vaginal yVULVA Y VAGINA por dentro de los labios menores, se encuentran a cada La parte visible en el exterior, por la simple obser- lado los orificios de excreción de las glándulas devación, conocida como la vulva, se extiende desde el Bartholin o vestibulares, cuya función es la lubricaciónpubis hasta el perineo y está formada por: el monte de de los genitales durante el coito. También a ambos la-Venus, los labios mayores y menores, el clítoris, el ves- dos del orificio externo de la uretra se hallan los orifi-tíbulo con el orificio uretral y el orificio vaginal, que en cios de excreción de las glándulas parauretrales o deel caso de las vírgenes es llamado orificio del himen y Skene. 3
  • 24. Fig. 2.1. Vulva. Tomado de FH Netter, Colección Ciba de ilustraciones médicas, Tomo II, 1982. Aunque no son visibles al exterior, debemos recor- piamente dicha (portio vaginalis uteri), la vaginal odar que las estructuras cavernosas del clítoris tienen zona de inserción de la cúpula o bóveda y la supra-unas extensiones o prolongaciones hacia atrás llama- vaginal.das bulbos vestibulares que cumplen una función eréctily de excitación durante las relaciones sexuales. MAMAS La vagina es un órgano tubular, aplanado en senti- Las mamas se encuentran en la cara anterior deldo anteroposterior en condiciones normales, que pre- tórax y están formadas por glándulas de secreción ex-senta una cavidad virtual. La pared anterior es más terna, rodeadas de tejido adiposo y recubiertas por lacorta, de unos 6 a 8 cm y la posterior más larga, de piel; se extienden predominantemente entre la terceraunos 8 a 10 cm. El diámetro de la vagina es de 3 a y la sexta costillas y entre la línea axilar anterior y la4 cm, lo que se evidencia cuando se distiende con un paraesternal o la línea media en las muy voluminosas.espéculo; durante el parto sufre una distensión que En la mayoría de las mujeres existe una ligera asime-puede aumentar su diámetro hasta 10 a 12 cm para tría entre las 2 mamas y su volumen o tamaño varíanpermitir el paso del feto. Se continúa con la vulva a de acuerdo con la constitución física o biotipo, y sufrenivel del introito u orificio vaginal en su extremidad in- variaciones a lo largo de la vida de la mujer, los emba-ferior. En su límite superior se inserta en el cuello ute- razos y muchas veces cambios en el estado nutricional.rino y adopta la forma de una cúpula que divide al Cada mama tiene de 10 a 20 lóbulos, que a su vezcuello uterino en 3 partes: la porción intravaginal pro- están constituidos por lobulillos que se encuentran se-4
  • 25. parados por una armazón conjuntiva. Los lóbulos vier- las cuales actúa la oxitocina. Está rodeado por una areo-ten su contenido a través de un conducto excretor la o zona de piel más oscura, con prominencias, llama-galactóforo que presenta una dilatación o seno antes das glándulas de Morgagni (glándulas sebáceas), quede desembocar en el pezón por un orificio o poro. en el embarazo aumentan de volumen y son denomina- Están irrigadas por las arterias mamarias internas, das tubérculos de Montgomery. La coloración del pe-intercostales y mamarias externas (ramas de la axilar). zón y la areola aumenta mucho más en la gestación. La red venosa de la mama con frecuencia se ob-serva superficialmente, sobre todo durante la lactan- GENITALES INTERNOScia, y los vasos linfáticos drenan hacia los ganglios Se encuentran ubicados en la pelvis menor, queaxilares que en el cáncer de mama son asiento fre- constituye la parte inferior de la pelvis, formada por loscuente de metástasis. huesos coxales y el sacro. El límite superior de la pel- Están inervadas por ramas de los nervios intercos- vis menor sigue el borde superior del pubis, la línea innominada del coxal y el borde superior de la primeratales y ramas torácicas del plexo braquial. La mama vértebra sacra. El límite inferior llamado suelo pelvianodescansa sobre los músculos pectorales y parte del está constituido por 3 planos musculares, de los cualesserrato, separados por fascias conjuntivas. el más importante es el plano profundo. La zona más prominente de la mama es el pezón, Dentro de la pelvis menor encontramos los genitalesdonde desembocan los conductos galactóforos que se internos: ovarios, trompas y útero (fig. 2.2). Exceptorodean de fibras musculares y tejido conjuntivo, sobre los ovarios (únicos órganos no recubiertos por el peri-Fig. 2.2. Contenido pelviano visto desde arriba y atrás. Tomado de FH Netter, op. cit. 5
  • 26. Fig. 2.3. Plano superficial del suelo pelviano. Tomado de FH Netter, op. cit.toneo), tanto los genitales internos como los demás ór- nominada del coxal. Queda por detrás y a un lado delganos pelvianos están recubiertos por el peritoneo. Los útero, al cual está unido por el ligamento uterovárico, ygenitales internos se relacionan con la vejiga por de- lateralmente unido al ligamento ancho por el mesovario,lante, con los uréteres lateralmente y con el rectosig- que se continúa con el ligamento infundibulopelviano almoide por detrás. llegar a la pared pelviana (fig. 2.3).OVARIO El ovario tiene forma ovoide, aplanada, con un diá- Órgano par y simétrico situado en la pelvis menor, metro longitudinal mayor que 3 a 5 cm, uno transversalen la llamada foseta ovárica, limitada por detrás por los de 2 a 3 cm y un espesor de 1 a 2 cm. Estos diámetrosvasos ilíacos internos; por delante, por el ligamento son menores en la niña, aumentan en la pubertad y eninfundibulopelviano, y por encima por la línea in- la edad adulta, y disminuyen en la menopausia.6
  • 27. TROMPA Mackenrodt como elementos fundamentales, y se- cundariamente por los ligamentos uterosacros por de- Órgano par que se encuentra en ambos lados del trás, y en un menor grado, por fibras que lo unen a laútero, con el que se comunica al nivel del cuerno uteri- vejiga y al pubis por delante (ligamento uterovesi-no y que se extiende lateralmente hasta el ovario, copubiano). Los ligamentos redondos que sirven comocerca del cual termina. Tiene una longitud de 9 a 12 cm y elemento de orientación salen de un punto cercano alforma de tuba o trompeta. Se divide en 4 porciones: cuerno uterino, penetran en el conducto inguinal y lle-intersticial (a través de la pared uterina), ístmica (a la gan a los labios mayores, donde se fijan.salida del útero), ampular (intermedia y la más extensa) y El útero está separado del pubis por la vejiga y lafímbrica o pabellón (lengüetas del extremo libre abdomi- cavidad abdominal por delante, y de la excavación sa-nal). El diámetro de la luz tubaria es de 1 mm en la por-ción intersticial, algo más en la ístmica y de 4 mm en la cra por el rectosigmoide, y a veces por algunas asasampular. iliales, por detrás. Tiene forma de pera invertida, apla- El perineo, que constituye el ligamento ancho se divi- nada en sentido anteroposterior y se divide para sude en 3 aletas: la anterior, por delante del ligamento re- estudio en 2 porciones: cuerpo y cuello.dondo, la media, entre éste y la trompa, y la posterior, La porción superior o cuerpo, de 4 a 5 cm de diá-entre la trompa y el ovario (fig. 2.4). metro longitudinal, presenta una cavidad triangular isósceles de base superior, cuyos ángulos coinciden conÚTERO el inicio de las trompas, recubierta por el endometrio y Órgano único, situado en el centro de la pelvis y fi- con una capacidad de 4 a 6 mL, la que puede aumen-jado a la pelvis ósea por los ligamentos laterales o de tar en las mujeres multíparas.Fig. 2.4. Planos medio y profundo del suelo pelviano. Tomado de FH Netter, op. cit. 7
  • 28. La porción inferior o cuello, de 3 cm de largo con PLANO PROFUNDOun conducto de 3 a 5 mm de diámetro, tiene un límite Se encuentra formado por el músculo elevador delsuperior (orificio cervical interno) que lo comunica con ano o diafragma pelviano principal (fig. 2.4). Está com-la cavidad uterina, y otro inferior (orificio externo) que puesto por 3 haces musculares a cada lado: el primerolo comunica con la vagina. y más externo, que va desde el rafe anococcígeo y el Existe una zona de transición entre el cuello y el cóccix, se abre en abanico hacia delante y afuera has-cuerpo, algo por encima del orificio cervical interno, ta insertarse en la tuberosidad isquiática (haz isqui-denominada istmo del útero, que tiene gran impor- ococcígeo); el segundo que se dirige hacia el arcotancia en la gestación y el parto, ya que da lugar al tendinoso que se forma de la fascia del músculo obtu-llamado segmento inferior. rador (haz ileococcígeo), y el último, que va hacia de- La cúpula vaginal o límite superior de la vagina lante, hacia el pubis (haz pubococcígeo), cuyos fascí-se une al cuello por debajo de los ligamentos que se culos más internos son a veces puborrectales. Presen-fijan en la región ístmica, dejan por debajo una por- ta la forma de un embudo mirado desde arriba, y en sución vaginal del cuello, llamada también exocérvix, parte anterior, en la línea media, queda una abertura,visible en el examen con espéculo o valvas, detalle de ex- el hiato urogenital, atravesado por la vagina y la ure-traordinaria importancia en el diagnóstico y el tratamiento tra, y ocluido parcialmente por el diafragma urogenital.de las afecciones del cuello, sobre todo del cáncer. Como recordatorio de la irrigación y la inervaciónSUELO PELVIANO de los genitales internos, se presentan las figuras de la 2.5 a 2.9. Para completar el conocimiento básico de la ana-tomía relacionada con el aparato genital es importante RECUENTO FISIOLÓGICOrecordar la constitución del llamado suelo pelviano, ce-rrado por estructuras musculoaponeuróticas, que de- La fisiología de la maduración sexual se comportajan paso a las porciones terminales de los tractos como un proceso gradual, dependiente de la madura-urogenital y digestivo, constituido por 3 planos: superfi- ción progresiva del sistema nervioso central en el tran-cial, medio y profundo. sito de la niñez a la adultez de la mujer. La corteza cerebral, el hipotálamo y la adenohipó-PLANO SUPERFICIAL fisis intervienen en la regulación neuroendocrina del Está constituido por 3 pares de músculos que for- ciclo sexual en la mujer (fig. 2.10).man un triángulo a cada lado de la vulva, y son: En el hipotálamo se acumulan progresivamente sustancias que se comportan como trasmisores 1. Bulbocavernoso: rodea la vulva, desde los cuer- adrenérgicos y colinérgicos que viajan a través de los pos cavernosos del clítoris hasta el rafe o centro trayectos nerviosos hacia el hipotálamo posterior, en la tendinoso del perineo. región del núcleo arcuato, relacionado con la produc- 2. Isquiocavernoso: va desde los cuerpos caverno- ción de factores u hormonas de liberación (GnRH). sos del clítoris hasta la tuberosidad isquiática. Cuando la acumulación de estas sustancias alcan- 3. Transverso superficial del perineo: va desde la za un determinado límite, variable de una mujer a otra, tuberosidad isquiática hasta el rafe tendinoso del se produce la estimulación sobre la hipófisis, la cual perineo. actuará sobre el ovario a través de las gonadotropinas, para estimular la producción de las hormonas ováricas, Existe un cuarto músculo, el esfínter externo del las que a su vez actuarán sobre los distintos efectoresano, que va desde el rafe tendinoso del perineo hacia que forman parte del aparato reproductor, todo lo cualatrás, rodeando el ano, hasta fijarse en el cóccix. dará lugar a los cambios puberales y a la menarquía.PLANO MEDIO CICLO MENSTRUAL: EJE SNC- Está constituido por el músculo transverso profun- HIPOTÁLAMO-HIPÓFISIS-OVARIOdo del perineo con disposición similar al superficial, quese prolonga hacia delante en forma de un diafragma Y SU INTERACCIÓN HORMONALfibroso que se inserta en las ramas isquiopubianas, por Partiendo del inicio de la menstruación y por laencima de los músculos isquiocavernosos. También se acción de los factores de liberación mencionados quellama fascia urogenital o diafragma urogenital, recubre influyen sobre la hipófisis, esta actúa sobre el ovariola uretra, y constituye su esfínter estriado (fig. 2.4). por medio de la hormona foliculoestimulante (HFE o8
  • 29. Fig. 2.5. Irrigación de los genitales internos. Tomado de FH Netter, op. cit. 9
  • 30. Fig. 2.6. Drenaje linfático de los genitales internos. Tomado de FH Netter, op. cit.10
  • 31. Fig. 2.7. Disposición anatómica de los músculos y de las fascias de la pelvis. Tomado de FH Netter, op. cit. 11
  • 32. Fig. 2.8. Irrigación de los genitales externos. Tomado de FH Netter, op. cit. Fig. 2.9. Inervación de los genitales externos. Tomado de FH Netter, op. cit.12
  • 33. Fig. 2.10. Mecanismo de control hipotálamo-hipófisis y su efecto sobre la función ovárica. a) impulsos sensitivos; b) visuales; c) olfatorios;d) auditivos; e) táctiles; f) área de estimulación; g) inhibiciones; h) núcleos amigdalinos; i) hipotálamo; j) vía de la estría semicircular; k)eminencia media; l) sistema portahipofisario; m) hipófisis anterior; n) curva corta, inhibición de LH y FSH; ñ) serotonina; o) retina; p) curvalarga, inhibición de esteroides, estrógenos y andrógenos; q) esteroides ováricos. Tomado de O Rigol, Obstetricia y ginecología, Tomo I, 1994. 13
  • 34. FSH), que como expresa su nombre, estimula el creci- para ser liberado y posiblemente fecundado (fig. 2.11).miento y desarrollo de varios folículos y la producción Para llegar a este estadio, previamente el folículo atra-estrogénica de éstos, que irá en aumento progresivo. vesará las etapas de primario, secundario y terciario. Cuando el tenor de estrógenos y de hormona De inicio, las ovogonias, que constituyen los folículosfoliculoestimulante en sangre rebasa determinado lí- primordiales, aumentan de tamaño y se rodean de va-mite, se produce por retroalimentación la acción sobre rias hileras concéntricas de células epiteliales cuboideasel hipotálamo de estimulación de la liberación de hor- de pequeño tamaño, con poco citoplasma y núcleo, quemona luteinizante e inhibición de la foliculoestimulante. reciben el nombre de capa granulosa. Por fuera de estaEstas 2 hormonas participan conjuntamente en el capa está dispuesto en forma concéntrica el tejido con-mecanismo de la ruptura folicular y puesta ovular (ovu- juntivo, denominado teca, y queda constituido así el fo-lación), que ocurre 14 días antes de la próxima mens- lículo primario.truación (en ciclos de 28 días). En la ruptura folicular Al iniciarse la maduración, las células epitelialesinfluyen la disminución del riego sanguíneo en la zona planas se transforman en cilíndricas, sus dimensionesmás superficial del folículo, junto con la vasocons- aumentan, y por segmentación y mitosis se originantricción producida por las prostaglandinas, para formar varias capas superpuestas, y se forma así el folículoel estigma, a través del cual se produce la ovulación(fig. 2.11). secundario. Este folículo emigra hacia la superficie del La hormona luteinizante estimula la transformación ovario y como consecuencia de un proceso de secre-luteínica del folículo, desde antes de romperse y más ción se origina una cavidad llena de líquido a expensasintensamente después de roto, para convertirlo en cuer- de las capas foliculares internas. Dentro de esta cavi-po amarillo, el cual produce progesterona y estrógenos. dad hay células que circundan el óvulo y forman unaEstas 2 hormonas inhibirán por retroalimentación el prominencia (cúmulo ovígero) cuyas dimensioneshipotálamo posterior para frenar la liberación de las aumentan progresivamente; de este modo, el folículogonadotropinas foliculoestimulante y luteinizante. En primitivo se transforma en secundario y finalmente enesta inhibición participan, por otra vía, las propias terciario y al mismo tiempo se aproxima a la superficiegonadotropinas, por lo que la acción luteinizante y la del ovario. El óvulo contenido en el folículo se abrefunción del cuerpo amarillo declinarán hasta llegar por paso al exterior al producirse la ruptura folicular (ovu-disminución progresiva a la deprivación hormonal lación o puesta ovular). Se invoca en este hecho laestrógenos-progesterona, que desencadena el meca- acción conjunta de FSH y LH con la participación denismo complejo de la menstruación y estimula la se- la prostaglandina, colagenasa y plasmina en la puestacreción de hormona foliculoestimulante, que iniciará el ovular. Al producirse la expulsión del óvulo, la mem-crecimiento de los nuevos folículos para el ciclo siguiente brana granulosa se pliega y en el interior de la cavidado consecutivo. folicular tiene lugar una hemorragia. Comienza en este momento la formación del cuerpo amarillo.CICLO OVÁRICO El cuerpo amarillo se convierte en una glándula de La GnRH (gonadotropin releasing hormon o secreción interna típica, productora de progesterona y enfactor de liberación de gonadotropinas) es secretada menor cantidad de estrógenos. Tendrá una actividad fun-en forma intermitente y en un rango crítico. El cambio cional de 8 a 10 días, si el óvulo no es fecundado, y decre-de la frecuencia de la intermitencia influye en la secre- cerá paulatinamente en su secreción hasta desaparecer.ción de FSH y LH a la circulación. La infusión conti- Después se producirá la degeneración grasosa de lasnua de GnRH suspende su liberación. Los análogos de células luteínicas y la proliferación del tejido conjuntivoGnRH pueden ser usados para disminuir la formación con transformación hialina y como resultado se formaráde gonadotropinas cíclicas llegada la madurez sexual. el llamado cuerpo blanco o albicans.En el ovario se producen cambios fundamentales que El ciclo ovárico comprende la maduración de uninician la función germinativa (producción de óvulos) ytodos los cambios fisiológicos que caracterizan el ciclo folículo primordial y la constitución del cuerpo amari-bifásico o normal. Por la estimulación de la hormona llo. Su duración es de 4 semanas y la ovulación marcahipofisaria gonadotropa foliculoestimulante, comenza- su división en 2 períodos: el primero, fase folicular orán a crecer y desarrollarse varios folículos en el estrogénica, de 14 días de duración, y el segundo,ovario, y uno de ellos llegará a la etapa de madurez o posovulatorio o fase luteínica, de 14 días de duraciónfolículo de De Graaf, el cual contiene un óvulo listo en el cliclo de 28 días.14
  • 35. Fig. 2.11. Ciclo menstrual o genital: hipotálamo-hipófisis, ciclo ovárico, endometrial o uterino. Tomado de FH Netter, op. cit.15
  • 36. CICLO UTERINO Y MECANISMO cadena el mecanismo complejo de la menstruación.ÍNTIMO DE LA MENSTRUACIÓN Primero se encogen las células endometriales, se pro- ducen progresivamente adelgazamiento endometrial y Simultáneamente con los cambios que ocurren du- autólisis celular, con liberación de prostaglandinas y larante el ciclo ovárico, se producen otros en el útero, consiguiente vasoconstricción arteriolar y disminuciónespecialmente en el endometrio. Este último consta de su calibre que producen focos de isquemia, necrosismicroscópicamente de 2 capas: basal y funcional. y descamación. La pérdida de líquido del estroma aplana La capa basal, constituida por estroma, glándulas y o reduce aún más el endometrio, agrava la estasis san-vasos, está en conexión directa con el miometrio e insi- guínea y provoca el estallido de los senos venosos. Pos-nuada entre los haces musculares, forma los fondos de teriormente, ocurre la vasoconstricción de las arteriassacos glandulares, y sus glándulas son cilíndricas. El espirales en su origen y en el miometrio, la que cesaestroma interglandular está constituido por fibrillas transitoriamente y se produce el sangramiento menstrualconjuntivas dispuestas en mallas estrechas, células que, junto con la descamación endometrial, constituyefusiformes y vasos. En cada menstruación se elimina la pérdida cíclica llamada menstruación. El endometriola capa funcional y no así la basal, que por estímulo secretor puede alimentar al cigoto temprano en la eta-estrogénico prolifera para reconstruir la capa funcio- pa de mórula desde 2 a 3 días después de la fecunda-nal, que es donde se realizan las modificaciones perió- ción. Éste crece en este ambiente durante unos 6 díasdicas que caracterizan el ciclo (fig. 2.11). por un procedimiento simple de difusión y luego co- La capa funcional crece rápidamente al iniciarse mienza la placentación e implantación en el endometriola secreción estrogénica en el ovario. Los niveles cir- aprovechando la rica vascularización periglandular.culantes de estradiol producen la cicatrización de la HORMONAS CORTICOSUPRARRENALESsuperficie cruenta que quedó después de la descama-ción endometrial, y llega a exceder después en 3 ó 5 ve- Al analizar y explicar los fenómenos del ciclo sexualces el espesor de la capa basal, tiene un estroma más en la mujer, hay que tener en cuenta la glándulaesponjoso y sus glándulas, de dirección vertical, se van suprarrenal y sus secreciones, no sólo en lo referente ahaciendo más altas, muestran abundantes mitosis en sus hormonas específicas de destino metabólico y susu epitelio con núcleos oscuros y proliferan el estroma participación en las reacciones de estrés (alarma yy los vasos. adaptación), sino también en la elaboración de hormo- El crecimiento del estroma se retrasa en relación nas sexuales que refuerzan la función generativa y quecon el de las glándulas y los vasos, por lo que las glán- está asignada a la zona sexual o zona X (fuchinófila).dulas comienzan a plegarse y adquieren una disposi- Es probable que la principal acción de estas hor-ción en encaje y los vasos una disposición en espiral. monas se produzca en el embarazo como protectora oEl estroma crece como 1, las glándulas como 2 y los sustitutiva a veces de la función lútea. La LH hipofisariavasos como 3. Esta etapa, que dura 14 días, coincide ejerce el control sobre esta zona suprarrenal.con la etapa del crecimiento del folículo ovárico y HORMONAS DEL OVARIOse denomina fase de proliferación o estrogénica. Al producirse la ovulación en el endometrio se Los estrógenos, la progesterona, los andrógenos,inician transformaciones secretoras, las glándulas se la relaxina, los sexágenos y la inhibina son las hormo-dilatan por el producto de su secreción y se hacen tor- nas del ovario conocidas hasta el momento. Nos refe-tuosas, el estroma es más laxo y edematoso, en los riremos a la funciones de los estrógenos y de lanúcleos cesan las mitosis y las glándulas se pliegan aún progesterona como principales productos de la secre-más; aparecen vacuolas en sus células, los núcleos se ción ovárica.hacen basales y presentan aspecto de seudoestrati-ficación del epitelio glandular. En esta fase de secre- 1. Estrógenos (funciones):ción o progesterónica se nota la presencia de glucógeno a) Estimulan el crecimiento del aparato genital fe- menino en todas sus partes.y grasas en las glándulas y se sintetizan prostaglandinas b) Estimulan el crecimiento de la glándulaen el endometrio. mamaria, en especial el desarrollo de los con- Si no ocurre la fecundación y la implantación del ductos galactóforos.huevo en el endometrio, que por el estímulo de la c) Inhiben la línea de crecimiento óseo lineal y ace-gonadotropina coriónica mantendría el cuerpo amarillo leran el cierre epifisario.cíclico y lo transformaría en gravídico, se producirá al d) Producen la retención moderada de cloruro definal de este ciclo la deprivación hormonal que desen- sodio y agua.16
  • 37. e) Son responsables del depósito de grasa en las CICLO VAGINAL caderas y los glúteos, y determinan el “contor- no femenino”. El estímulo estrogénico activa el crecimiento, la f) Ayudan al crecimiento del vello axilar y pubiano. maduración y la descamación del epitelio vaginal y g) Ejercen acción estimulante o supresora del exocervical, por lo que durante la fase proliferativa hipotálamo y la liberación de hormonas gona- aumentan progresivamente la descamación epitelial, la dotrópicas, según se encuentren en pequeñas o acidez vaginal, la cantidad de células maduras de la grandes cantidades en el organismo. capa superficial y el grosor del epitelio. Esto se eviden- h) Mantienen la acidez del medio vaginal. cia por el estudio cíclico del contenido vaginal y puede i) Favorecen la producción y la filancia del moco representarse por las llamadas curvas de cornificación cervical. o de tanto por ciento de células superficiales, cario- j) Aumentan la sensibilidad del ovario a la acción picnóticas y por el índice acidófilo. de la LH. Cuando se realiza el estudio del contenido vaginal 2. Progesterona (funciones): en la primera fase del ciclo, las células se ven disper- sas y aisladas, el número de leucocitos es reducido y el a) Actúa sobre los tejidos y los órganos previa- extendido vaginal “limpio”. En la segunda fase del ci- mente influidos en su crecimiento por los clo, las células desprendidas se agrupan y constituyen estrógenos. verdaderos grumos, adoptan formas especiales, plega- b) Sobre la vagina: disminuye el número de célu- das o en forma de barquitos, disminuye algo la desca- las superficiales y las agrupa. mación, aumentan los leucocitos y predominan las c) Sobre el endocérvix: inhibe la acción estro- células de tipo intermedio; el extendido se ve “sucio”, génica, por lo cual el moco se hace más denso sobre todo en la fase premenstrual y disminuyen el ín- o compacto. dice cariopicnótico y el acidófilo. d) Sobre el endometrio: estimula la diferenciación de las células del estroma y es responsable de RESPUESTA SEXUAL HUMANA la tortuosidad de las glándulas. Favorece la acu- La respuesta sexual humana normal es la satisfac- mulación de glucógeno en las células y luces ción mutua del hombre y la mujer: cuando existe una glandulares; es responsable de la fase secretora buena adecuación sexual. del endometrio. Induce la formación de la de- La respuesta sexual humana anormal es el infortu- cidua en el embarazo. nio de la pareja inadaptada debido a una mala adecua- e) Sobre el miometrio: se opone a la hipercon- ción sexual. tractilidad provocada por los estrógenos; tiene En todas las edades y en todo el mundo, las actitudes acción relajante de la musculatura uterina. frente al sexo se han modificado como consecuencia f) Sobre el ovario: modifica su función al inhibir la de los cambios estructurales, sociales y culturales. ovulación y restringir el desarrollo folicular. Existen factores determinantes en la respuesta g) Sobre las mamas: favorece el desarrollo alveolar sexual humana heterosexual, como son: al actuar sobre los acinis glandulares. h) Por su acción termorreguladora, es responsa- 1. Estructuras genitales normales o por lo menos ade- ble de la elevación de la temperatura de 0,8 a 1 °C cuadas. después de la ovulación y al inicio del embarazo. 2. Estimulación hormonal suficiente de los genitales. 3. Integridad funcional de las regiones del SNC queCICLO CERVICAL intervienen. 4. Ambiente psicológico que conduzca a la respuesta Los cambios que ocurren en el endocérvix son pa- sexual.ralelos a los cambios de las características del mococervical, el que es más abundante, fluido y filante (6 a Toda respuesta sexual adecuada necesita de un10 cm) a medida que avanza la fase proliferativa, y si ambiente propicio y de una preparación psicológica, ylo extendemos en una lámina y lo dejamos secar, cris- no depende por completo de la función endocrina.taliza en forma de hojas de helecho, todo lo cual ocurrea expensas del influjo de los estrógenos. En la segunda CICLO DE LA RESPUESTA SEXUALfase del ciclo disminuye rápidamente la filancia, la flui- Existe un ciclo en la respuesta sexual humana ca-dez, la cristalización y la penetrabilidad del moco cervi- racterizado por:cal, al inhibir la progesterona la acción de los estrógenossobre dicho moco. 1. Fase de excitación o de estímulo. 17
  • 38. 2. Fase de meseta. meno de sudación”, y una sustancia de aspecto mu- 3. Fase de orgasmo. coide, resbaladiza, se presenta en forma de gotitas, 4. Fase de resolución. como si fueran las gotas de sudor de la frente, lo que se acompaña posteriormente de aumento de profundi- La primera fase puede variar desde algunos minu- dad y anchura de la vagina, que alcanza de 2 a 4 cmtos hasta varias horas, según la continuidad y la inten- más. Ya establecida la fase de meseta, se produce ensidad de la estimulación. La segunda fase dura menos el tercio externo de la vagina una vasocongestión loca-que la primera y durante ella el estímulo se mantiene o lizada, con estrechamiento de la luz vaginal, que cons-aumenta. La tercera fase puede durar en el hombre, tituye la llamada plataforma orgásmica. En la fase dede 3 a 12 seg. La cuarta y última fase es proporcional orgasmo se contrae intensamente de 4 a 10 veces, conal tiempo de duración de la primera. un ritmo de 8 a 10 seg. En la resolución se inicia la Si la fase de excitación termina en la fase de me- pérdida de la vasocongestión de la vagina, y entre los 5seta, sin alivio orgásmico, se mantendrá una conges- y 8 min ésta recupera sus dimensiones, siempre y cuan-tión persistente, lo que unido a las tensiones sexuales do el pene haya sido retirado.no aliviadas constituirá una experiencia frustrante. En el cuello no existe secreción. En la fase de or- En la mujer las mamas cambian de acuerdo con gasmo se produce apertura del orificio y desplazamientolas distintas fases del ciclo: erección de los pezones, hacia arriba, y en la fase de resolución vuelve a sutumescencia de las aréolas, aumento de tamaño de las posición habitual. En el útero ocurre cierta elevación y aumento delmamas, aumento de la vasocongestión y posible tono durante la fase de orgasmo, y se producen con-aparición de una erupción morbiliforme en la etapa tracciones musculares. En la fase de resolución todoavanzada de la meseta. En la resolución recuperan su vuelve a la normalidad.volumen normal, inversamente a la fase de excitación. En las mamas del hombre no hay respuesta, pero El clítoris y el introito vaginal son las zonas más si existiera, sólo sería la erección del pezón en el mo-erógenas y las áreas más excitables de los genitales mento de la erección del pene.femeninos, aumentan de tamaño a medida que crece En el pene, al realizarse la estimulación psíquica ola tensión sexual. Son los últimos en disminuir de tama- física, se llenan de sangre los cuerpos cavernosos y seño durante la detumescencia de la fase de resolución. produce la erección. Esta respuesta puede ser muy Los labios mayores se comportan de distinto modo rápida, en cuestión de 3 a 5 seg.en una multípara que en una nulípara. En esta última se El pene erecto, a medida que va llegando a la faseadelgazan externamente y se aplastan hacia arriba y de meseta, experimenta un aumento de volumen con-atrás contra el perineo, a medida que progresa la fase gestivo, sobre todo en su diámetro, y al acercarse elde excitación y continúa el ciclo. En la multípara au- orgasmo (eyaculación) es mayor en la corona del glan-mentan de tamaño 2 ó 3 veces y cuelgan como los de, que además se torna cianótico. La reacción, pro-pliegues de una pesada cortina, continúan desplazán- ducto de la vasodilatación del pene, es una contraccióndose lateralmente en el momento de la meseta y de los músculos bulbocavernosos e isquiocavernososfavorecen el contacto, ya que amplían el orificio. que provoca expulsión del líquido seminal a lo largo de Los labios menores aumentan 2 ó 3 veces de gro- la uretra peneana y la salida más tarde, a presión, delsor durante la fase de excitación. En la meseta apare- semen.ce un cambio marcado de la coloración normal (color Existen contracciones peneanas similares a las derojo en la nulípara y rojo purpúreo en la multípara), lo la plataforma orgásmica del tercio inferior de la vagi-cual se conoce como piel sexual y señala que es inmi- na, que aparecen a intervalos de 8 a 10 seg. La fase denente la fase de orgasmo. En la fase de resolución se resolución es más rápida en el hombre que en la mujer, y se retarda un poco más si el pene se mantiene en laproduce la inversión completa de las modificaciones vagina.aparecidas al inicio. El escroto y los testículos responden a la estimu- Las glándulas de Bartholin secretan una sustancia lación sexual. Cuando progresa la tensión sexual, lamucoide, fluida, transparente, que se evidencia en la piel del escroto, por acción de la vasocongestión, esti-meseta y que lubrica el orificio vaginal y el perineo. En mula la contracción de las fibras musculares y los tes-la resolución cesa la actividad secretora. tículos se aproximan al perineo y se acorta el cordón En la vagina, frente al estímulo o fase de excita- espermático. En la fase de meseta se aproximan aúnción, se produce la lubricación a los pocos segundos de más y se adosan casi al perineo antes del orgasmo.estimulación física o psíquica, a lo que se llama “fenó- Existe también una ingurgitación testicular.18
  • 39. La fase de resolución es muy lenta, puede durar La respuesta fisiológica a la excitación sexual esde 5 a 20 min, es decir, el tiempo que tarda la pérdida un fenómeno complejo que depende de la integridadde la concentración del tegumento del escroto. funcional de las glándulas de secreción interna. El Después de la estimulación, durante la fase de hipotálamo no ejerce control total de los aspectos neu-meseta, puede producirse una respuesta secretora de rológicos de la respuesta sexual.las glándulas de Cowper. La secreción lubrica la ure- Hay que considerar que la estimulación de los ór-tra y puede aparecer en el meato urinario antes de laeyaculación. ganos sensoriales terminales del glande despierta re- La eyaculación es la evidencia o respuesta más flejos a través del centro sacro, que a su vez provocanobjetiva del orgasmo en el hombre. Ésta parece pre- la vasodilatación y la turgencia del tejido eréctil delsentar 2 estadios: pene. Este reflejo es más complejo en el hombre que en la mujer, en lo que respecta no tan sólo a la erec- 1. Propulsión del semen, desde los órganos acceso- ción, sino también a la eyaculación. Los centros medu- rios de la reproducción a la uretra prostática. lares relacionados con el control reflejo en el hombre 2. Propulsión del semen, de la uretra prostática al se localizan en los segmentos sacros y lumbares. meato urinario. Se describe, sin embargo, que puede lograrse la erección refleja en hombres con extirpación del tronco La contracción se inicia en los conductos eferentestesticulares, se trasmite al epidídimo para pasar al con- simpático, pero también puede ser por estimulaciónducto deferente que, por último, se contrae a la vez psíquica.que las vesículas seminales. Como es natural, si todas estas reacciones y res- Hay reacciones físicas generalizadas, como una puestas fisiológicas están unidas a una base de estímu-erupción cutánea de excitación exterior en casi todo el los amorosos previos, y además a una preparación concuerpo. Se evidencia además una contracción activa juegos amorosos, se llegará a una buena adecuacióndel esfínter anal durante la respuesta de la fase sexual con respuestas normales satisfactorias para laorgásmica. pareja. 19
  • 40. FISIOLOGÍA DEL FETO Dr. U. FarnotFECUNDACIÓN miles mueren en el trayecto hacia la trompa. Los espermatozoides que sobreviven y alcanzan la ampolla La vida del ser humano comienza en el momento tubaria experimentan un cambio fisiológico llamadode la fecundación, o sea, la función de los gametos capacitación, antes de que sean capaces de fecundarfemenino y masculino que han tenido previamente un el óvulo recientemente liberado y se adosan firmemen-proceso de maduración y ocurre habitualmente en el te a la membrana pelúcida (fig. 3.2). El extremo cefálicotercio externo de la trompa. de alguno de los espermatozoides experimenta modifi- Durante el proceso de maduración ambos gametos caciones que le permiten a la membrana limitante delpierden la mitad del número inicial de cromosomas, de espermatozoide fecundante fusionarse con la membranamanera que cada uno contiene 23 cromosomas (el nú- limitante del óvulo. Cuando la cabeza del espermatozoidemero haploide). penetra en el citoplasma del óvulo, la permeabilidad de Cuando el óvulo es liberado del ovario (ovulación) la cápsula pelúcida cambia impidiendo la entrada deestá encerrado en una gruesa capa de glucoproteínas otros espermatozoides. Es este momento cuando elsegregadas por las células de la granulosa, llamada cáp- ovocito secundario termina su segunda división desula pelúcida, la cual está rodeada por miles de células maduración: la expulsión del corpúsculo polar, se con-granulosas que forman la corona radiata. Todavía no vierte en oótide y los cromosomas del núcleo (22 auto-es un óvulo maduro, sino un ovocito secundario o de somas más 1 cromosoma X) forman el pronúcleosegundo orden (fig. 3.1). femenino (fig. 3.2 y 3.3). Con la eyaculación durante el coito, son deposita-dos en la vecindad del cuello uterino aproximadamenteentre 200 000 000 a 300 000 000 de espermatozoides.Millones van a sucumbir en el medio vaginal y muchos Fig. 3.2. Espermatozoide dentro del óvulo. Éste ha perdido la coro- na radiata y contiene un espermatozoide. Por fuera se observan otros espermatozoides. Tomado de O Rigol, op. cit. La cabeza del espermatozoide se acerca al centro de la oótide y en su masa cromática se marcan los cromosomas (22 autosomas y 1 cromosoma sexual XFig. 3.1. El óvulo, tal como es expulsado del ovario. Tomado de O ó Y); de esta forma se constituye el pronúcleo mascu-Rigol, Obstetricia y ginecología, Tomo I, 1ra. ed., 1984. lino. Si el espermatozoide fertilizante contiene un 21
  • 41. Fig. 3.3. Primera división de la segmentación: formación de los Fig. 3.4. Fin de la segmentación: cromosomas de ambos pronúcleos,pronúcleos a ambos lados y separados por el huso acromático. que se agrupan y se mezclan en una misma placa en el plano ecua-Tomado de O Rigol, op. cit. torial del huso. Tomado de O Rigol, op. cit.cromosoma sexual X el nuevo individuo será femenino(XX); si el espermatozoide fertilizante contiene en cam-bio un cromosoma Y, el nuevo ser será masculino (XY).El cuello del espermatozoide fecundante se divide en2 centrosomas, que colocados entre los 2 pronúcleos,van a dirigir en lo sucesivo la cinética ovular. Los pronúcleos se fusionan: cada uno de ellos llevaun número haploide de cromosomas, con lo que,sumándose, el cigoto tiene ahora el número diploide Fig. 3.5. Formación de la blástula con un macizo celular o botónpropio de la especie: 23 cromosomas maternos y 23 cro- embrionario, una cavidad interna o blastocele y un recubrimientomosomas paternos (fig. 3.4). Ahora comienza la divi- externo o trofoblasto. Persiste la membrana pelúcida, puesto que no ha habido crecimiento. Tomado de O Rigol, op. cit.sión blastomérica. Hay que destacar que loscentrosomas que dan origen y orientan el huso cro-mático constituyen un aporte masculino. Cada huso IMPLANTACIÓN OVULARcromático se divide en 2, aparece un tabique en el cito-plasma que termina con la formación de las 2 primeras Para facilitar el anidamiento del óvulo fecundadoblastómeras, después continúa por la trompa hasta el en la mucosa del útero, el cuerpo amarillo produce enútero. ésta una fase de secreción. Las glándulas endometriales Las subdivisiones de la célula original única llevan presentan una actividad secretora cada vez mayor ya la producción de un número progresivamente mayor vierten hacia los conductos glandulares sus productos,de células cada vez más pequeñas, por lo que va a que incluyen mucina y glucógeno. El estroma está laxopermanecer en la trompa alrededor de 4 días, al cabo y edematoso, lo cual facilitará la penetración del huevode los cuales ha aparecido líquido intercelular, lo cual en la mucosa uterina. En un inicio la capa trofoblásticada lugar al blastocisto, que contiene una cavidad ex- encargada de la nutrición aprovecha esta secrecióncéntrica (blastocele) llena de líquido intercelular (fig. glandular, pero después mediante la acción proteolítica3.5). Las células más internas se agrupan cerca de un y fagocitaria de las células del trofoblasto el blastocistolado de la pared y componen el embrioblasto, del que va a penetrar en la mucosa uterina. La implantación essurgirá el blastocisto, el cual se encuentra en este mo- completa cuando el sitio de penetración queda cubiertomento en la cavidad uterina y está compuesto por al- completamente por el endometrio.rededor de 100 diminutas blastómeras. La pared del Con la implantación ovular, la mucosa uterina va ablastocisto está formada por una sola capa de células experimentar modificaciones citológicas, y se transfor-superficiales trofoblásticas, cuyo papel es implantarse mará en decidua o caduca, la cual será eliminada des-en la mucosa uterina progestacional. Con anterioridad pués del parto. Con el crecimiento del huevo, la deciduaa la implantación desaparece la cápsula pelúcida. presenta 3 partes diferentes: la parietal o verdadera,22
  • 42. que tapiza toda la pared interna del útero con excep- Por otra parte, las vellosidades situadas en la zonación del lugar de la inserción del huevo; la ovular, refleja de implantación ovular en contacto con la caduca basal,o capsular que rodea la superficie del huevo en creci- proliferan con exuberancia y dan lugar al corion fron-miento y que hace relieve dentro de la cavidad uterina doso que formará parte de la placenta (parte fetal de lay la interútero-placentaria basal o serotina, que se en- placenta). Las vellosidades del corion frondoso se di-cuentra entre la zona de implantación del huevo y la viden en 2 tipos: las fijas que se adhieren a la caduca,pared uterina, que formará la parte materna de la llamadas grapones, y las libres, que se encuentran enplacenta (fig. 3.6). los lagos sanguíneos maternos llamadas flotantes, y a través de las cuales se realiza el intercambio fetoma-PLACENTACIÓN terno. La placentación humana (y también de los primates) A la nidación sigue el proceso de la placentación. es de tipo hemocorial, pues las vellosidades corialesEl trofoblasto del huevo se transforma en corion pri- están en íntimo contacto con la sangre materna, demitivo, que más tarde se vasculariza y se dispone en donde toman los elementos nutritivos necesarios alforma de digitaciones o esbozo de las vellosidades embrión y después al feto.coriales, y llega a constituir el corion verdadero o defi- Por lo tanto, la placenta humana es un órgano ma-nitivo. terno-fetal y está formado por una parte materna (la El epitelio de las vellosidades, gracias a su propie- parte compacta de la decidua basal) que forma tabi-dad citolítica va horadando la decidua basal, abriendo ques que delimitan los cotiledones placentarios, en cuyolos capilares maternos y produciendo extravasaciones interior se encuentran los lagos sanguíneos; y por unahemáticas que forman lagos sanguíneos maternos donde parte fetal, integrada por las vellosidades ya descritas.penetran y se multiplican las vellosidades coriales. Pero ambas partes de la placenta poseen una circula- En un principio todas las elongaciones del corion ción independiente, o sea, que existen 2 circulacionesson iguales y envuelven completamente el huevo, pero cerradas cuyos intercambios se realizan a través delmás tarde las vellosidades que corresponden a la ca- revestimiento epitelial de las vellosidades (fig. 3.7).duca refleja o capsular se atrofian y dan lugar a una El examen microscópico de una vellosidad revelamembrana lisa: el corion calvo. 3 elementos fundamentales en ellas: el sistema capilarFig. 3.6. Distribución de las deciduas en el útero grávido.Tomado de FH Netter, Colección Ciba de ilustracionesmédicas, Tomo II, 1984. 23
  • 43. Fig. 3.7. Circulación placentaria. Tomado de FH Netter, op. cit.24
  • 44. por donde llega sangre venosa para oxigenarse y re- pilar de la vellosidad y producidos los intercambiosgresar como sangre arterial; el estroma conjuntivo más fetomaternos regresará al feto por la vena umbilicallaxo o más compacto de acuerdo con la edad convertida en una sangre arterializada.gestacional, y el epitelio de las vellosidades formadopor 2 capas: la interna o capa celular de Langhans FUNCIONES DE LA PLACENTAo citotrofoblasto, y la externa, constituida por un sincitio El feto realiza sus funciones vitales de respiración,o sincitiotrofoblasto. Al avanzar la gestación, la capa nutrición y excreción mediante la placenta, por la quecelular de Langhans tiende a desaparecer. circulan alrededor de 600 m/L de sangre materna cada Entre la sangre fetal que circula por los capilares minuto. Entre la sangre materna que circula por losde las vellosidades y la sangre materna que llena los espacios intervellosos y la sangre fetal que circula porlagos sanguíneos, se interponen el endotelio capilar, el los capilares de las vellosidades coriales, se producenmesénquima y el epitelio de las vellosidades, los cuales intercambios de sustancias necesarias a la nutrición delvan a constituir la "barrera placentaria". El espesor de feto y se eliminan sustancias de desecho de éste. Seesta barrera va disminuyendo a medida que se acerca produce un intenso intercambio gaseoso y la sangreel término de la gestación y la placenta va transfor- fetal absorbe oxígeno de la sangre materna y descargamándose parcialmente de hemocorial en hemoen- dióxido de carbono.dotelial. Casi todos los nutrientes y los catabolitos del meta- bolismo fetal atraviesan la placenta en virtud de un pasoCIRCULACIÓN PLACENTARIA activado entre ellos: agua y electrólitos, carbohidratos,MATERNA Y FETAL aminoácidos, lípidos, proteínas, hormonas y vitaminas. Un gran número de drogas y medicamentos puedeCIRCULACIÓN PLACENTARIA MATERNA pasar de la madre al feto a través de la placenta. La sangre materna penetra en los lagos placentarios La sangre fetal al alcanzar los capilares de lasa través de las arterias espirales, que son ramas de las vellosidades vierte en la sangre materna el exceso dearterias uterinas. Su penetración tiene lugar por la pla- dióxido de carbono y otras sustancias de desecho yca basal de cada cotiledón. Por estas arterias penetra recibe oxígeno y otros nutrientes, para regresar al fetosangre arterializada en cantidades relativamente gran- por la vena umbilical.des, y al llegar al centro del cotiledón se reparte en La placenta tiene además una importante funcióntodas las direcciones y rellena por completo éste. Sin endocrina y es una importante glándula de secrecióninterposición ninguna del sistema capilar, la sangre va interna. La finalidad de su actividad endocrina es ser-a salir por gruesos senos venosos, y por las venas del vir a las necesidades del embrión, ya que produce en elseno marginal. Se establece así un sistema de fístula organismo materno una serie de reacciones metabólicas y adaptativas que aseguran el desarrollo del embarazo.arteriovenosa placentaria, que va a repercutir en la La placenta produce por lo menos 6 hormonas. Treshemodinámica de la gestación. Las contracciones de ellas, la gonadotropina coriónica, el lactógenouterinas del embarazo ayudan a la evacuación de la placentario y la tirotropina placentaria, son específicassangre materna del área placentaria y alivian de esa del tejido corial. Las otras 3, estrógenos, progesteronaforma el trabajo del corazón materno durante el emba- y corticoides, son las mismas sustancias que producenrazo. el ovario y las suprarrenales.CIRCULACIÓN PLACENTARIA FETAL ANEJOS FETALES La sangre ha circulado por el feto, impulsada porsu corazón llega a la placenta cargada de desechos Dentro del útero, el feto se encuentra alojado en lacomo sangre venosa, mediante las 2 arterias umbilicales, cavidad amniótica, que está limitada por las membra-ramas de las arterias hipogástricas del feto y abando- nas ovulares (amnios y corion) y rodeado por el líquidonan su cuerpo por el cordón umbilical. Llegadas a la amniótico.placenta, las arterias umbilicales se ramifican en arte- El amnios es la membrana ovular más interna, del-rias cada vez más pequeñas, que van a penetrar en los gada y transparente; tapiza la superficie interna de latroncos vellositarios y los tallos principales de las cavidad ovular, cubre la superficie fetal de la placentavellosidades coriales y alcanzarán las vellosidades y envuelve el cordón umbilical; es de origen ectodérmicocoriales en forma de capilares que forman una red ca- y está constituido por una túnica interna de células ci-pilar central y una red capilar periférica o lecho capilar líndricas con propiedades secretoras y absorbentes, ysubsincitial. La sangre fetal una vez pasada la red ca- otra capa externa de fibras elásticas. 25
  • 45. El corion es una membrana fibrosa, rugosa, espe- La función del líquido amniótico durante el emba-sa, opaca y resistente, situada entre la decidua capsular razo consiste en asegurar la hidratación del feto y su-y el amnios. Proviene del primitivo trofoblasto, por lo ministrarle sales minerales para su desarrollo, facilitarque al llegar al borde de la placenta se confunde con el su movimiento y evitar las adherencias a la membranacorion frondoso o parte de la placenta. amniótica, proteger al feto de los traumatismos exter- nos y ayudarlo a mantener una temperatura adecuada.CORDÓN UMBILICAL Durante el parto, protege también al feto del trauma obstétrico y de la infección, antes de la ruptura de las El cordón umbilical es un tallo conjuntivo vascular membranas.que une al feto con la placenta. Se inicia en el sitio dela pared abdominal del embrión que corresponde al om-bligo. Aparece en forma de un tallo cilíndrico de unos CARACTERÍSTICAS DEL FETO50 cm de longitud, arrollado en espiral sobre su eje. HASTA SU MADUREZ Al final de su desarrollo el cordón umbilical pre- El crecimiento es un rasgo fundamental de la vidasenta 2 arterias y una vena; la vena contiene sangre intrauterina y está regulado por muchos factores ínti-arterial y las 2 arterias, de menor calibre, conducen mamente relacionados entre ellos, como dominante, lasangre venosa del feto a la placenta. Estos vasos san- nutrición fetal, que depende principalmente de la trans-guíneos se hallan rodeados por un tejido conjuntivo y ferencia placentaria, pero además, la circulación fetal,mucoso llamado gelatina de Wharton. el metabolismo y la actividad hormonal. Durante las primeras semanas de la gestación elLÍQUIDO AMNIÓTICO embrión humano experimenta un proceso de diferen- ciación y formación de órganos, que se completa a las Se admite la posibilidad de 3 fuentes de origen del 9 semanas. A partir de esta época, aunque los órganoslíquido amniótico: no estén totalmente desarrollados, ya adquiere un as- pecto humano y se le denomina feto. 1. Secreción de las células epiteliales de la membra- Hacia la semana 22 el feto ha adquirido un peso de na amniótica en la porción que recubre la placenta. 500 g y hasta este momento se le considera previable, 2. Orina fetal, puesto que el feto la evacua en la cavi- y, por lo tanto, la interrupción del proceso de la gesta- dad amniótica. ción antes de esta fecha es considerada como un aborto 3. Origen materno por transudación del líquido a tra- (aunque actualmente hay reportes de casos de super- vés de las membranas ovulares. vivencia de fetos nacidos con peso inferior a 500 g). No parece haber influencia de la edad materna, la pa- El líquido amniótico se renueva continuamente, ridad y el sexo fetal sobre el crecimiento fetal duranteaumenta de forma progresiva hasta alrededor de las la primera mitad de la gestación.36 semanas (1 000 m/L) y disminuye al final de la ges- La relación directa entre la edad menstrual del fetotación hasta 800 m/L aproximadamente. El feto deglu- (a partir del primer día de la última menstruación) yte unos 500 m/L de este líquido en las 24 horas. ciertas medidas del cuerpo continúan a través de la El líquido amniótico es transparente, pero cerca del segunda mitad de la gestación. Durante este períodofinal de la gestación se va haciendo turbio, lechoso y su es necesario disponer de medios seguros, determinarolor recuerda el del semen. Está constituido por agua la edad y los niveles de madurez del feto para una ade-(98,4 %), albúminas, sales, glucosa, urea, vitaminas y cuada predicción del deterioro fetal y la prevención dehormonas. En el sedimento se encuentran células epi- accidentes fetales y complicaciones neonatales. Condérmicas fetales y del amnios, lanugo y materias la reciente utilización del ultrasonido, puede determi-sebáceas; también células epiteliales del árbol respira- narse la edad fetal en aquellos casos en que no hayatorio y del tracto urinario del feto, y células vaginales seguridad en la edad concepcional. Mediante el ultra-en los fetos femeninos. Posee una composición que se sonido se obtienen mediciones del diámetro biparietal, la circunferencia cefálica, la circunferencia abdominalaproxima a la de los demás líquidos extracelulares: plas- y la longitud del fémur, que permiten determinar conma, líquido intersticial y líquido cefalorraquídeo. bastante aproximación la edad gestacional del feto. Diferentes sustancias contenidas en el líquido En la mayoría de los estudios tradicionales, los fetosamniótico han servido para determinar la edad entre 22 y 42 semanas han sido clasificados en 3 gru-gestacional, como son la creatinina, la bilirrubina o cé- pos: inmaduros, prematuros y maduros. Cada grupolulas que se tiñen con azul de Nilo. La determinación tiene límites aproximados de peso y longitud vértice-de fosfolípidos en el líquido amniótico como la lecitina, talón, y estas mediciones biométricas son de más valoresfingomielina y fosfatidil glicerol son indicadores de la que la edad menstrual para determinar la edad gesta-madurez pulmonar del feto. cional (tabla 3.1).26
  • 46. Tabla 3.1. Clasificación, peso y longitud del feto entre 22 y Tabla 3.3. Longitud supina (cm)44 semanas de gestación Semanas de gestación Varones HembrasClasificación del feto Peso (g) Longitud (cm) 28 36,3 36,3Inmaduro 500-999 23-24 29 37,8 37,8Prematuro 1 000-2 499 35-46 30 39,3 39,4Maduro 2 500 o más 47-50 31 40,8 40,8 32 42,3 42,3 33 43,6 43,6 Disponemos de tablas cubanas de mediciones 34 44,9 44,8antropométricas de recién nacidos, de acuerdo con su 35 46,1 45,9edad gestacional a partir de las 28 semanas de gesta- 36 47,1 46,8ción. Estos patrones fueron publicados en 1990 por 37 48,0 47,6 38 48,8 48,3Enzo Dueñas, Carlos Sánchez Texidó, y Antonio 39 49,3 48,9Santurio, a partir de nacimientos ocurridos en el Hos- 40 49,7 49,3pital “Ramón González Coro”, y hoy son utilizados en 41 49,9 49,5muchas maternidades del país. Para cada medición se 42 50,0 49,6calcularon los percentiles 3; 10; 25; 50; 75; 90 y 97.Tomaremos los valores del percentil 50 como medidaestándar para cada edad gestacional (tablas 3.2, 3.3y 3.4). Tabla 3.4. Circunferencia cefálica (cm)Tabla 3.2. Peso según la edad gestacional (g) Semanas de gestación Varones HembrasSemanas de gestación Varones Hembras 28 24,7 24,6 29 26,1 25,8 28 1 020 1 000 30 27,5 27,1 29 1 230 1 200 31 28,8 28,3 30 1 450 1 415 32 30,1 29,4 31 1 680 1 630 33 31,1 30,4 32 1 910 1 855 34 32,0 31,2 33 2 150 2 090 35 32,7 32,0 34 2 390 2 320 35 2 615 2 520 36 33,3 32,6 36 2 813 2 710 37 33,8 33,1 37 3 030 2 890 38 34,2 33,6 38 3 185 3 060 39 34,5 33,8 39 3 300 3 190 40 34,7 34,0 40 3 380 3 285 41 34,8 34,1 41 3 420 3 320 42 34,9 34,2 42 3 390 3 290 27
  • 47. SEMIOLOGÍA GINECOLÓGICA Dr. O. RigolEL INTERROGATORIOCOMO BASE DEL DIAGNÓSTICO la mujer (niñez, adolescencia, juventud temprana, ma- durez, climaterio, posmenopausia y tercera edad). El interrogatorio es la puerta de entrada a la rela-ción médico-paciente y herramienta fundamental en ANTECEDENTES PERSONALESesta comunicación nos permite obtener la información En los antecedentes personales se recogen en lanecesaria sobre el problema que es motivo de la con- historia clínica las enfermedades padecidas en la in-sulta y requiere de una actitud abierta por parte del fancia, tanto las trasmisibles como otras enfermeda-médico, el cual debe brindar de inicio una imagen agra- des agudas o crónicas.dable y de confianza a la paciente a través de una con- Desde el punto de vista ginecológico se precisaránducta adecuada y respetuosa, pero nunca rígida, para la edad de la menarquía o primera menstruación conlograr establecer una comunicación sin obstáculos. detalles de cantidad, aspecto, coloración, presencia de El interrogatorio debe realizarse en un ambiente coágulos o no, dolor y otros síntomas acompañantes,tranquilo, con la privacidad que requiere el respeto a la así como la secuencia de las menstruaciones posterio-individualidad de la paciente y con una actitud permisiva res. Se establece la fórmula menstrual inicial que sey respetuosa. De inicio se escuchará con calma la representa por un quebrado en el que la cifra superiorexposición de la paciente, y después se orientará elinterrogatorio de acuerdo con lo expresado por ella, y es el número de días que dura la mestruación y latratando de establecer la secuencia lógica lo más deta- inferior el intervalo que va desde el inicio de una men-llada posible de la aparición de los síntomas y signos struación al inicio de la siguiente. Se precisará si estadescritos, con el objetivo de conocer la evolución del fórmula menstrual se mantiene inalterable o ha sufridocuadro clínico que se presenta. Un interrogatorio bien variaciones a lo largo del tiempo.realizado, de acuerdo con los principios señalados, da a Se interrogará acerca de las relaciones sexuales, ala paciente la confianza y seguridad necesarias en el qué edad ocurrió la primera, las características actua-médico y contribuye al éxito de la entrevista en la orien- les, si son satisfactorias o no, la frecuencia y técnica sitación de la impresión diagnóstica inicial. son de interés de acuerdo con el problema consultado El conocimiento de la psicología femenina y el do- y la utilización de métodos anticonceptivos, así comominio de los principales problemas y síndromes propios su aceptación y resultados.de esta especialidad, según la experiencia del médico, Se recogerán en orden cronológico los anteceden-son elementos de gran importancia en el éxito del in- tes obstétricos: partos y abortos, y las característicasterrogatorio. de éstos. Si los partos fueron fisiológicos, instrumen- tados o quirúrgicos, la edad gestacional en que ocurrie-DATOS DE IDENTIFICACIÓN PERSONAL ron, el peso y estado del recién nacido y su evolución Al confeccionar la historia clínica, los primeros posterior. En los abortos se debe precisar el tiempo dedatos que recogeremos serán el nombre completo y gestación, si fueron espontáneos o provocados y en elapellidos de la paciente, la edad, su dirección y el esta- último caso la técnica, resultados y complicaciones.do civil o social (soltera, casada, acompañada, viuda o ANTECEDENTES FAMILIARESdivorciada). De todos estos datos la edad es muy im-portante, ya que existen afecciones que son más fre- En los casos de antecedentes familiares puedencuentes en las distintas etapas o décadas de la vida de ser de interés las enfermedades padecidas por el espo- 29
  • 48. so o compañero sexual y las enfermedades crónicas En estado de reposo, las paredes vaginales hacende los padres, sobre todo diabetes mellitus, hipertensión contacto y entre ellas queda un espacio virtual ocupa-y cáncer (de mama en la madre, especialmente). do por el contenido vaginal, que por ser adherente no fluye al exterior. Este contenido es la primera barreraENFERMEDAD ACTUAL que se opone seriamente al establecimiento y ascenso Cuando analizamos los problemas o motivos de de las infecciones.consulta más frecuentes en ginecología, desde hace El medio vaginal es ácido, con un pH de 3,8 a 4, lomucho tiempo se mencionan siempre los llamados gran- cual se debe al ácido láctico que contiene. El procesodes síndromes o síntomas ginecológicos: leucorrea, de formación de este ácido es el siguiente: las célulasdolor y trastornos menstruales, a los cuales podemos que se descaman del epitelio vaginal van cargadas deagregar los relacionados con las relaciones sexuales glucógeno; al destruirse por un proceso de autólisis dejan(disfunciones), con la fertilidad, problemas mamarios, en libertad el glucógeno y 2 fermentos, una diastasaclimatérico-menopáusicos y el examen preventivo gine- que transforma el glucógeno en maltosa y una maltasacológico, estos 3 últimos en razón directa de progra- que transforma la maltosa en glucosa. Esta sirve demas específicos desarrollados en nuestro país en los alimento a un germen saprofito de la vagina, el baciloúltimos años. Pasaremos a analizar los aspectos más de Doderlein, que finalmente la convierte en ácido lác-relevantes de estas afecciones en forma resumida y el tico. Esta transformación también puede ocurrir porresto será abordado en detalle en los capítulos corres- fermentación anaerobia.pondientes. El medio vaginal puede ser influido por la secre-INFECCIÓN GINECOLÓGICA BAJA: ción de las glándulas del endocérvix, que es productorLEUCORREA O FLUJO VAGINAL de moco, sustancia gelatinosa, clara, viscosa, adheren- te y de reacción alcalina, que habitualmente ocupa la Concepto. Se denomina flujo o leucorrea a toda luz endocervical y apenas sale fuera, salvo en la fasepérdida no sanguínea que proviene del aparato genital ovulatoria, en que es más abundante y fluida. En lasfemenino. En pocas ocasiones pueden verse pérdidas mujeres con ectopias se produce abundante secrecióncon estrías de sangre como en las ectopias extensas y de las glándulas cervicales, lo cual puede modificar lacervicitis poscoito, o las serosanguinolentas como “agua acidez del medio vaginal y favorecer la proliferaciónde lavado de carne” que se observa en algunos cánce- de algunos gérmenes.res de cuello. En algunas mujeres puede referirse una La influencia de la esperma que modifica el medio“mucorrea fisiológica” alrededor de la ovulación, de vaginal ha sido señalada por varios autores.pocos días de evolución y asintomáticas, como expre- Un factor que debe señalarse en nuestro país es elsión del pico estrogénico preovulatorio. exceso de aseo de algunas mujeres, que por abusar de La leucorrea es un síntoma y no propiamente una los lavados vaginales provocan un arrastre del conteni-enfermedad, pues ésta sería la tricomoniasis, la moni- do vaginal ácido, lo cual modifica el medio e inclusoliasis, la gonorrea, etc. favorece la infección por el uso de agua sin hervir en Es importante recalcar entonces que si la paciente dichos lavados.no refiere flujo, sería un disparate que el médico diga“Ud. tiene flujo”, ya que éste sólo puede observar COMPONENTES DEL CONTENIDO VAGINAL NORMALsignos de un proceso específico o aumento del conte- Y SUS VARIACIONES FISIOLÓGICASnido vaginal o modificaciones de éste. Para profundi- Desde el contenido vaginal de la mujer virgen has-zar en este concepto debemos recordar la biología de la ta el flujo patológico inespecífico, hay una gradaciónvagina. de color, de contenido de leucocitos y de bacterias queBIOLOGÍA DE LA VAGINA han dado origen a varias clasificaciones en grados de pureza vaginal. En la vagina existe normalmente un contenido que Por clara y concisa, utilizamos la clasificación deestá formado por una mezcla de los elementos siguien- Doderlein:tes: 1. Secreción de las glándulas mucosas del endocérvix. Grado I. Lactobacilo solo. Abundantes células vagi- 2. Células descamadas de las capas superficiales de nales. la pared vaginal y del exocérvix. Grado II. Lactobacilo con gérmenes saprofitos o pa- 3. Secreción de las glándulas vestibulares (en menor tológicos. proporción). Este contenido es escaso, blanco, ho- Grado III.Gérmenes patológicos o saprofitos sin mogéneo, espeso y untuoso, de olor alcalino. lactobacilos.30
  • 49. CLASIFICACIÓN DE LAS LEUCORREAS podemos hablar de éstas como entidades, porque cual- quiera que fuera su origen estaría ligado a la extensión Existen 4 tipos de leucorrea: de la infección a otras partes del aparato genital y aun- que no abarcara la totalidad de éste, se extendería casi 1. Leucorrea específica por monilias, trichomonas siempre a más de un órgano. o gonococos: algunos autores incluyen la produ- Cuando tiene lugar la invasión bacteriana de la parte cida por clamidia, pero ésta puede ser asintomática superior del aparato genital, la extensión y la severidad o dar manifestaciones inespecíficas o asociarse con del proceso infeccioso resultante y las modificaciones gonorreas. patológicas de los distintos órganos afectados, varían 2. Leucorrea inespecífica por otros gérmenes pa- dentro de amplios límites y existe una marcada tenden- tógenos: es casi siempre cervical, producida por cia a la extensión del proceso, incluyendo no sólo el estafilococos, estreptococos, colibacilos, difteroides, útero y las trompas, sino también los ovarios y el peri- gardnerella y otros. toneo pelviano. 3. Leucorrea discrásica por hipoestronismo: siem- CLASIFICACIÓN pre es vaginal. Desde el punto de vista clínico podemos distinguir 4. Leucorrea irritativa por hipersecreción refle- principalmente 3 tipos de infección ginecológica: ja: casi siempre vestibular.CUADRO CLÍNICO Y DIAGNÓSTICO 1. Piógena: que se debe a un proceso infeccioso de Ya señalamos que la leucorrea no es una enferme- una serie de gérmenes, entre los más frecuentesdad, sino un síntoma, por lo tanto, no tiene un cuadro estreptococos, estafilococos y colibacilos.clínico determinado y variará de acuerdo con el factor 2. Gonorreica: que se debe a la infección por eletiológico de su aparición. Así, por ejemplo, en la trico- gonococo y a veces se asocia con la clamidia.moniasis, la leucorrea será fluida, bien ligada, de color 3. Tuberculosa: que en realidad se presenta conblanco-amarillento, espumosa y maloliente; en la moni- mucho menos frecuencia en nuestro medio.liasis, blanca en forma de grumos, con apariencia deleche cortada; en la gonorrea, purulenta y fétida, y en Por su evolución, los procesos inflamatorios altosla infección por gérmenes inespecíficos, fluida, amari- pueden ser agudos o crónicos.lla, verdosa o amarillo-purulenta y muy variable en can- FISIOPATOLOGÍAtidad y síntomas. Desde el punto de vista fisiopatológico debemos En el caso de la clamidia se puede tomar la mues- considerar 3 factores: germen, puerta de entrada y víastra con un cepillo pequeño que se aplica sobre un de propagación.portaobjetos seco que se somete a pruebas de anti-cuerpos fluorescentes, anticuerpos monoclonales e F ACTOR GERMENinmunovaloración con enzimas o se cultiva. Estos últi- Siempre que estudiemos la infección, debemos to-mos métodos pueden utilizarse también para diagnosti- mar en consideración 2 factores fundamentales en estecar el virus del herpes simple (VHS). tipo de proceso: el terreno susceptible de ser invadido El diagnóstico de las diferentes causas de leucorrea y las características del germen invasor.se basará en el cuadro clínico, según los distintos agen- Las infecciones del aparato genital tienen una causates causales, y en la realización del exudado vaginal, muy variada. En nuestro país actualmente la primeraya sea en fresco o en cultivos. La coloración de la causa de infección genital la constituyen los gérmenessecreción vaginal por el método de Gram resulta de piógenos (estreptococos, estafilococos, colibacilos, etc.),mucha utilidad en algunos casos. y la segunda, el gonococo, que después de haber dis- En cuanto al tratamiento, variará igualmente según minuido su incidencia hace algunos años, nuevamentese trate de una leucorrea por hipoestronismo o por in- es causa frecuente de infección genital.fección, y en este último caso estará en relación con el La tuberculosis genital, citada con relativa frecuen-agente causal. Tanto el cuadro clínico como el trata- cia en otros países, no merece lugar importante entremiento serán abordados con más amplitud, al tratarse las causas de infección genital en Cuba.las colpitis. La posibilidad de infección genital por Treponena pallidum no debe ser olvidada. Como causas raras deINFECCIONES GINECOLÓGICAS ALTAS infección genital en nuestro país, actualmente pode- En algunos textos se estudian por separado las in- mos citar el chancro blando, el linfogranuloma vené-fecciones del aparato genital femenino. En realidad no reo, el granuloma inguinal y diversas micosis. 31
  • 50. PUERTA DE ENTRADA uterino o en las glándulas vestibulares. Por lo tan- La infección genital tiene una puerta de entrada to, las primeras manifestaciones de la infecciónpor la luz del canal genital. Esta puede ser aprovecha- ascendente son: cervicitis, muy frecuente, y bar-da por los gérmenes cuando se crean las condiciones tolinitis, algo menos frecuente. Si la infección con-patogénicas favorables en los estados posabortivo y tinúa su ascenso dará lugar a una endometritis. Sinposparto, como en el caso de la gonococia por conta- embargo, como sabemos, el endometrio difícilmentegio venéreo. Pero también gérmenes habituales de la constituye asiento de gérmenes, a causa de la des-vulva y la vagina pueden penetrar por esta vía si se les camación periódica menstrual y la gran capacidadpresentan condiciones favorables (pérdida del tapón regenerativa de este epitelio.mucoso y estímulo estrogénico débil o ausente). La endometritis puede extenderse por vecindad y Si la infección llega a alcanzar la trompa, produce dar lugar a salpingitis, salpingoovaritis o pelvipe-una salpingitis, sitio donde hace sus manifestaciones ritonitis.más violentas. Por lo común, la trompa supura y se 2. Infección por vía conjuntivolinfática: por estaproduce una acumulación de pus en su interior que re- vía pueden afectarse los ligamentos de fijación delcibe el nombre de piosálpinx. Si el proceso continúa, útero (parametritis lateral o posterior) y las celdaspuede llegar a constituir verdaderos abscesos tubo- conjuntivas de otros órganos vecinos, como la veji-ováricos. ga y el recto. Estos procesos, que se localizan en Con el tiempo, el exudado purulento que rellena la el espacio pelvisubperitoneal, producen síntomascavidad de la trompa se reabsorbe y poco a poco el dolorosos intensos y dejan secuelas de retracciónlíquido se va haciendo transparente y da lugar a un y fibrosis al cicatrizar.contenido de aspecto traslúcido, amarillento, que reci- 3. Infección por vía hemática: algunas enfermeda-be el nombre de hidrosálpinx. Si el cierre de la trom- des, principalmente la tuberculosis, pueden afectarpa no ha podido impedir el ascenso de la infección, el el aparato genital a través de una siembra hemática.ovario constituye una última barrera que, al colocarse Los gérmenes penetran en la circulación general asobre el orificio abdominal de la trompa, trata de evitar partir de una lesión pulmonar, renal, intestinal o dela salida de los gérmenes hacia el peritoneo. De esta otra localización, y se extienden por el mecanismomanera, puede también infectarse, supurar y dar lugar que es común a todas las siembras hemáticas.a una ooforitis y hasta un pioovario. 4. Infección por contigüidad: tiene especial impor- Pero, si el mecanismo de cierre no ocurre, suele tancia en la peritonitis de origen extragenital. Porproducirse una peritonitis, que puede estar limitada al ejemplo, en las apendicitis agudas con perforación,peritoneo pelviano (pelviperitonitis) o generalizada o sin ella, o en otras peritonitis por perforación de(peritonitis generalizada). vísceras huecas. Otra puerta de entrada puede ser una solución decontinuidad en la vulva, la vagina, el cuello uterino o el En la inflamación pélvica aguda y sobre todo cuan-endometrio. Desde aquí los gérmenes penetran por los do el proceso es externo (pelviperitonitis), la posiciónvasos linfáticos en el parametrio y provocan una declive del abdomen favorece la acumulación de lasparametritis. La infección aparece casi siempre como secreciones y del pus en el fondo de saco de Douglas,secuela de un parto, un aborto o una manipulación lo cual provoca la formación de un absceso en estaintrauterina. zona, que constituye una excelente vía para su eva- La infección del aparato genital puede proceder de cuación.otros sitios del organismo, por transporte hemático, so- DOLOR PELVIANObre todo en el caso de la tuberculosis. También la in-fección puede llegar al aparato genital por contacto o El dolor pelviano es un síntoma muy frecuente quecontigüidad, como ocurre en ocasiones con las apen- lleva a la enferma a la consulta. Presenta múltiplesdicitis y en las peritonitis de cualquier origen. variedades que sólo la experiencia clínica enseña a di- ferenciar. Puede manifestarse en diferentes grados deV ÍAS DE PROPAGACIÓN intensidad, que van desde una ligera sensibilidad dolo- Las mencionadas puertas de entrada provocan las rosa hasta el dolor más intenso y que acompaña la mayorsiguientes: parte de las urgencias en ginecología. Siempre que valoremos la posible intensidad del 1. Infección ascendente por la luz del tracto mulle- síntoma dolor, no debemos olvidar el factor subjeti- riano: comienza por los genitales externos y sus vo que puede confundirnos en muchos casos, no sólo principales productores son los gérmenes cócicos. porque la paciente lo exagere (lo más frecuente), La infección se localiza de preferencia en el cuello sino porque hay otras mujeres con elevado umbral32
  • 51. doloroso o que soportan estoicamente dolores de gran que puede ser intermitente en su primera etapa,intensidad. acompañarse de edema y mayor persistencia en su segunda etapa y llegar a la fibrosis en su estadio másMECANISMOS DEL DOLOR GENITAL avanzado. Cuando se realiza el diagnóstico por medici- Comoquiera que una inervación sensitiva directa o na tradicional coincide con la causa de estasis de san-medular sólo la poseen en el aparato genital la porción gre y energía en los órganos pelvianos.inferior de la vagina, el perineo y la vulva, solamente Se puede acompañar de alteraciones neurovege-los procesos que afectan estas zonas tendrán una sen- tativas.sibilidad directa. También presentan igual tipo de Cuadro clínico. La principal manifestación clíni-inervación el peritoneo parietal y la pared ósea de la ca de esta afección es el dolor, referido más frecuen-pelvis, por lo cual los procesos tumorales e inflamatorios temente a la fosa iliaca izquierda e hipogastrio. En laa ese nivel pueden producir dolor genital. El resto de las sensaciones dolorosas del aparato etapa primera el dolor no existe al levantarse la mujer.genital se deben a sensibilidad indirecta o propagada. Éste aparece posteriormente cerca del mediodía, fa-Por lo tanto, los mecanismos del dolor genital son: do- vorecido por la estadía prolongada de pie, esfuerzoslor directo, dolor reflejo y dolor indirecto. físicos de levantar o transportar objetos pesados, tra- yectos largos en bicicleta, permanencia larga en po- 1. Dolor directo: se localiza en las porciones bajas sición sentada fija o relaciones sexuales, y va en del aparato genital y en los procesos inflamatorios aumento progresivo en el horario de la tarde; se o tumorales que llegan a irritar la pared pelviana o acompaña de sensación de inflamación o distensión el peritoneo parietal. abdominal baja, expresado gráficamente por las 2. Dolor reflejo: constituye un mecanismo mucho mujeres porque "la ropa le aprieta por las tardes" o más frecuente que el dolor directo y es referido a "tiene que aflojarse el cinturón" si usa éste; esto es un punto que no tiene necesariamente relación ana- debido a un mecanismo reflejo de distensión abdo- tómica directa con el sitio afectado, sino a través minal. del sistema nervioso, en las llamadas zonas meta- Este "acordeón abdominal" que baja con el reposo méricas de Head. Como consecuencia de la exci- de la noche, o alivia con el reposo de una siesta es tación dolorosa inconsciente de un órgano visceral, típico. En la práctica usamos una prueba que consiste se produce la proyección de dicha sensación en un en indicarle a la mujer que en posición genocubital, punto de la superficie del cuerpo de la metámera genupectoral o de plegaria mahometana realice ejer- correspondiente. De este modo, el dolor se atribu- cicios perineales de contracción y relajación durante ye a una zona distinta, que a veces nada tiene que 20 a 30 min y si alivia el dolor se confirma el diagnósti- ver con la región donde se asienta el proceso pato- co de congestión pelviana. Este dolor puede ser más lógico. frecuente en la etapa ovulatoria o en la premenstrual. Con gran frecuencia las mujeres atribuyen el dolor En la segunda etapa o de edema, los síntomas se a los ovarios si lo experimentan en la zona anterior, acentúan, persisten un mayor número de días en el mes y a los riñones si es en la zona posterior. y pueden acompañarse de trastornos menstruales. Ya 3. Dolor indirecto: este mecanismo es de propaga- ción indirecta, no refleja, y está relacionado con en esta etapa es frecuente el error diagnóstico, que los ligamentos de sostén del útero, ya que cuando consiste en que al examinar a la mujer y encontrar un hay una irritación inflamatoria de éstos pueden anejo doloroso al tacto o ligeramente engrosado, le diag- nostican "inflamación pélvica crónica" o hasta con una llegar a afectarse los pares sacros anteriores co- laparoscopia le informan trompa algo engrosada y con rrespondientes a la raíz del nervio ciático. Por tal un aumento de la vascularización, sin tener en cuenta razón, las parametritis provocan fenómenos de la fecha cíclica y que existen antecedentes de inflama- perineuritis o irritación neurógena y determinan ción pélvica aguda. Esto lleva a innumerables trata- dolor. mientos con antibióticos, analgésicos y otros fármacos y, por supuesto, reposo, que es el que más alivia a la En resumen, la congestión y el estado inflamatorio paciente.del parametrio y de los ligamentos uterosacros son la En la tercera etapa en que aparece la fibrosis, estacausa principal de este dolor indirecto. se manifiesta por aumento de volumen y consistenciaCONGESTIÓN PELVIANA del útero, quistes de ovarios, folículos persistentes y Concepto. Es un cuadro caracterizado por con- fibromas uterinos.gestión predominantemente venosa de los órganos Tratamiento. Los mejores resultados se obtienengenitales, con mayor incidencia en el lado izquierdo, con la acupuntura y siembra de Catgut. 33
  • 52. DISMENORREA tas partes del organismo. De éstas, las más fre- Concepto. En la práctica diaria se hace similar el cuentes son las epistaxis.término dismenorrea con dolor que acompaña a la re- 5. Trastornos nerviosos: los más comunes son ce-gla (menalgia). Sin embargo, la dismenorrea es en falea, vértigo, hiperexcitabilidad y ansiedad.realidad un síndrome que comprende todos aquellostrastornos dolorosos o de otro tipo que, acompañan a la Tratamiento. El tratamiento de la dismenorrea esregla y constituyen a veces un estado morboso espe- variable y depende de la intensidad de los síntomas ycial. del posible factor etiológico de esta afección. Los síntomas que constituyen este síndrome son: En la llamada dismenorrea esencial existe una se-dolor, tensión premenstrual, edema premenstrual, tras- rie de medidas que llamamos de primera línea y que entornos vasculares y nerviosos. muchos casos son suficientes para aliviar a estas pa- Clasificación: cientes. En primer término indicamos la dieta sin sal, a la 1. Dismenorrea esencial o idiopática: sin causa or- que añadimos la utilización de diuréticos del tipo de la gánica demostrable. Muy frecuente en ciclos hidroclorotiazida en dosis de 50 mg diarios. También ovulatorios. puede usarse la acetazolamida en dosis de 250 mg dia- 2. Dismenorrea sintomática: se debe a una causa rios. Este tratamiento debe iniciarse de 7 a 10 días an- orgánica como endometriosis, inflamación pelviana tes de la menstruación. crónica o secuelas de inflamación pélvica aguda, En numerosos casos será suficiente la utilización fibroma e hipoplasia uterina. de analgésicos durante la crisis dolorosa o cualquier antiespasmódico. Como es lógico, en determinadas 3. Dismenorrea membranácea (rara): se debe a la pacientes bastará con la utilización de algunos de estos expulsión del endometrio en forma de un molde o medios terapéuticos y en otras será necesaria la grandes fragmentos. combinación de 2 o más para lograr el alivio de los síntomas dismenorreicos. Un último grupo necesitará Cuadro clínico: la utilización de sedantes, por ejemplo, meprobamato o diazepam. 1. Dolor menstrual: afecta generalmente a mujeres Si con las medidas aplicadas no logramos el alivio jóvenes y tiende a desaparecer con la edad, y so- de la paciente, debemos pasar a un tratamiento más bre todo con las relaciones sexuales, los embarazos enérgico, como sería la utilización de hormonas que y los partos. Puede ser premenstrual, intramens- inhiban la ovulación. En este caso utilizaremos cual- trual y posmenstrual, aunque con más frecuencia quiera de las combinaciones estroprogestativas duran- se presenta de las 2 formas primeras. Habitual- te 20 días, comenzando en el primer día del ciclo o al mente el dolor se localiza en el hipogastrio y en quinto día de haberse iniciado la menstruación, y en los ambas fosas iliacas, pero puede irradiarse a otras ciclos siguientes después de haber descansado duran- te 7 días, independientemente de lo que haya ocurrido zonas del abdomen. A veces es tan intenso que da en esos 7 días. lugar a verdaderos cólicos uterinos acompañados En los casos rebeldes al tratamiento puede pensar- de vómitos que limitan las actividades normales de se en la intervención quirúrgica, que consistirá en la la mujer. resección del plexo presacro, acompañada de dener- 2. Tensión premenstrual: es un estado de ingurgita- vación del ligamento suspensorio del ovario y sección ción dolorosa de las mamas y sensación de pleni- de los ligamentos uterosacros. Debemos decir que en tud del vientre y, en ocasiones, también de otras la actualidad, al menos en nuestro medio, la necesidad partes del organismo. Da a la paciente la sensa- de llegar a este tipo de intervención como tratamiento ción de estar permanentemente hinchada durante de la dismenorrea esencial es excepcional. los días que preceden a la regla. En las pacientes con dismenorrea en que sea posi- 3. Edema premenstrual: junto con la tensión pre- ble establecer la causa (endometriosis, inflamación menstrual suele aparecer a veces un verdadero pelviana, congestión pelviana, estenosis del cuello ute- edema en la cara, las manos y los tobillos, demos- rino, tumoraciones pelvianas, etc.), las medidas tera- péuticas serán las específicas en cada afección. trable también por el aumento de peso. 4. Trastornos vasculares: las menotoxinas tienen TRASTORNOS MENSTRUALES acción vasospástica y son, además, tóxicos capila- res. En algunas mujeres predispuestas pueden CARACTERES DE LA MENSTRUACIÓN NORMAL llegar a ocasionar rupturas de pequeños vasos san- Existen diferentes definiciones de la menstruación, guíneos con producción de hemorragias en distin- pero nosotros preferimos la que la define como una34
  • 53. hemorragia fisiológica periódica, que ocurre a interva- y se debe señalar en días o semanas de atraso alos aproximados de 4 semanas y que se origina en la partir de la fecha en que se esperaba la mens-mucosa uterina. truación. 2. Opsomenorrea: la menstruación tiende a espaciar- 1. Intervalo: habitualmente el intervalo menstrual es se y se presenta más allá de los 35 días. de 28 días, pero esta regla tiene muchas excepcio- 3. Oligomenorrea: la menstruación se presenta a un nes, no sólo entre las distintas mujeres, sino aun en ritmo normal, pero sólo 1 ó 2 días y a veces menos el caso de una mujer determinada. Las variacio- de 1 día completo. nes que pueden presentarse con más frecuencia 4. Hipomenorrea: la cantidad de sangrado es poca, oscilan entre 21 y 35 días, y son consideradas nor- aunque el número de días de duración sea normal. males. 5. Criptomenorrea: no hay salida de la sangre 2. Duración: por lo regular el período dura de 3 a menstrual al exterior a causa de la presencia de un 5 días, aunque puede oscilar entre 2 y 8 días, lími- obstáculo, ya se encuentre a nivel del cuello, de la tes estos completamente normales. Generalmente vagina o del himen. para una mujer determinada, la duración de la re- gla es bastante uniforme, aunque a veces puede Las alteraciones por exceso, que algunos autores variar después de partos, abortos u operaciones llaman alteraciones con signo de más (+) se denomi- del aparato genital. nan: 3. Cantidad: la pérdida de sangre es de unos 50 mL y en la práctica podemos calcularla tomando como 1. Proiomenorrea: el intervalo en que se presenta la base el número de servilletas sanitarias utilizadas; regla es menor que 21 días. el uso de 2 a 6 diarias puede considerarse normal. 2. Polimenorrea: la pérdida sanguínea dura más de 4. Aspecto: el flujo menstrual tiene un color rojizo 7 días sin aumentar la cantidad de sangre diaria. oscuro, característico, análogo al de la sangre 3. Hipermenorrea: la pérdida es muy abundante, venosa y es incoagulable, pero con frecuencia aunque el número de días de duración sea el habi- pueden formarse pequeños coágulos. Su olor es tual. desagradable y cuando la pérdida es abundante, 4. Metrorragia: el sangramiento uterino es irregular, presenta un color rojo más brillante. no relacionado con el ciclo menstrual. 5. Síntomas subjetivos: una sensación de pesadez o de ligero dolor al nivel de la región pelviana cae Hay un término de uso frecuente ligado a la mens- dentro de los límites de la normalidad. Con fre- truación, ya mencionado, que creemos oportuno seña- cuencia se observa inestabilidad nerviosa, que a lar en este capítulo: se trata de la dismenorrea. Esta veces se acompaña de cierta irritabilidad. En oca- constituye un síndrome que aparece en relación con la siones se nota tendencia a la constipación. menstruación y cuyo síntoma principal es el dolor. En 6. Fórmula menstrual: las particularidades del ciclo nuestro medio se designa frecuentemente con este tér- menstrual se resumen por medio de quebrado, en mino a la regla dolorosa, sin atender muchas veces a el cual el numerador indica el número de días de que aparezcan o no algunos de los otros síntomas que duración de la regla y el denominador el intervalo acompañan al síndrome. entre una y otra. Así, por ejemplo 4 representa Hay autores que cuando sólo se trata de la mens- una regla normal. 28 truación dolorosa prefieren usar el término menalgia o algomenorrea. Cuando algunos de los síntomas mencionados seNOMENCLATURA DE LOS TRASTORNOS presentan al mismo tiempo, formaremos combinacio-MENSTRUALES nes con sus nombres para designarlos; por ejemplo, La menstruación puede alterarse en su ritmo, du- hipooligomenorrea, polihipermenorrea, etc.ración y cantidad, lo cual puede ocurrir por defecto opor exceso. MOLIMEN CATAMENIAL Las alteraciones por defecto, que algunos llaman En ocasiones las mujeres acuden a la consulta poralteraciones con signo de menos (-) son: una constelación de síntomas genitales o extragenitales muy variables y que coinciden con la menstruación, 1. Amenorrea: falta completa de la menstruación por pero que no afectan el ritmo, la cantidad ni la duración más de 3 meses. Llamamos frecuentemente “atraso de ésta. Refieren dolor, irritabilidad, insomnio, trastor- menstrual” a la ausencia de la menstruación de nos digestivos u otras molestias, en fin, presentan un días o pocas semanas, cuando aún no llega al crite- cuadro morboso coincidente con la regla, que los auto- rio de amenorrea. Es motivo frecuente de consulta res españoles designan con este nombre. 35
  • 54. EXPLORACIÓN GINECOLÓGICA Dra. S. Santisteban, Dr. O. Rigol La sistematización cuidadosa del examen gineco- abortos y pesos de sus hijos al nacer, ya que estos de-lógico propiamente dicho debe garantizar que cada una talles obstétricos pueden estar relacionados con algu-de las exploraciones cumpla con su objetivo, sin olvidar no de los síntomas o signos que vamos a encontrar enlo fundamental que resulta la realización del examen el examen específico de nuestra especialidad.clínico completo de toda paciente. El dato actual más importante sobre una mujer para el ginecólogo será todo lo referente a sus mens-HISTORIA CLÍNICA truaciones: a qué edad comenzó, el número de días que La historia clínica está destinada a brindar el cua- le duran, su frecuencia, cantidad, tipo de sangre o co-dro más completo posible de la paciente y de su enfer- lor, existencia de coágulos o no, el tamaño de éstos, ymedad cuando acude a nosotros. la regularidad actual con sus menstruaciones, así como El interrogatorio o anamnesis si se realiza con una si éstas han variado por algún tipo de método anticon-secuencia lógica y detallando todos los antecedentes ceptivo que está usando la paciente.personales y familiares nos permitirá establecer un diag- El ginecólogo o médico general debe comenzar elnóstico probable; pero lo más importante para llegar al interrogatorio preguntando: "¿Qué problema Ud. pre-diagnóstico definitivo será la exploración pélvica com- senta?" o "¿En qué la podemos ayudar?" Es muy im-pleta. Hay que recordar que la historia de la enfermedad portante que sea la paciente la que plantee su proble-actual (HEA) debe escribirse con las propias palabras ma, porque de esa manera podemos detallar si estáde la paciente, no con nuestro léxico médico. suficientemente relajada y confía en el médico. En mu- Se debe buscar con particular atención los antece- chas ocasiones, este problema reviste para la pacientedentes de diabetes, hipertensión, cáncer y, en algunos un carácter privado, y si el médico no es cuidadoso ypaíses, el de tuberculosis. no logra una correcta entrevista, con suficiente Los antecedentes personales siempre son de im- privacidad, es probable que no obtenga datos de inte-portancia no tan sólo para establecer un posible diag- rés ni pueda valorar la prioridad que ella le da a cadanóstico, sino también para precisar el daño o beneficio uno de sus problemas.que podemos proporcionar con la terapéutica que indi- En nuestro interrogatorio debemos obtener todosquemos. Es asombroso el desconocimiento que mu- los datos sobre anticonceptivos, medicamentos, aler-chas mujeres manifiestan cuando le preguntamos por gias u otros padecimientos que ella tenga para poderel tipo de operación a que ella fue sometida en años ser integrales en nuestro diagnóstico y tratamiento.anteriores y que pudiera ser la causante o el factor La historia sexual podrá ser una parte interesantecontribuyente de los trastornos que presenta actual- de la historia ginecológica general; pero estos datos semente. deben ir recogiendo con cautela y mucha profesionalidad La edad de la paciente es un factor importante, ya para no producir ninguna ofensa en nuestra paciente.que podremos, por ejemplo, definir si se debe realizar Por último, no podemos dejar de preguntar los an-un estudio hormonal o no por infertilidad o trastornos tecedentes patológicos familiares que también puedenmenstruales de acuerdo con la etapa de la vida en que ser el origen de las dolencias. Si la paciente, por ejem-se halle la paciente, o también podremos precisar si los plo, tiene un problema de hirsutismo o percibe un au-síntomas que la aquejan son propios de una etapa mento en el crecimiento del pelo, es importante conocerperimenopáusica. si este problema no ha estado presente en otros fami- En esta historia ginecológica se deben registrar con liares de primera línea; los antecedentes de cáncer dela misma precisión los datos de las gestaciones, partos, mama y ovario son imprescindibles, así como los datos 37
  • 55. de la edad de la menopausia de la madre y la abuela y nivel del cuarto espacio intercostal. En las obesas, laslos posibles padecimientos de osteoporosis en esa mamas pueden descender a veces, como ocurre enetapa. ocasiones después de la lactancia, ya que no existe la costumbre de realizar ejercicios puerperales para man-EXAMEN GINECOLÓGICO tener la firmeza de los pectorales. En las ancianas, los fenómenos de atrofia, soporte El examen ginecológico comprende: mamas, ab- y tono muscular, que se inician en la menopausia y sedomen, vulva, perineo, vagina, visualización del cuello extienden hasta la senectud, van a ofrecer a las ma-uterino a través del espéculo, y el tacto bimanual para mas un aspecto colgante con una declinación mayorvalorar las características del cuerpo uterino y los anejos. de los pezones. La inspección de las mamas se considera comple-EXAMEN FÍSICO DE LAS MAMAS ta cuando se tienen en cuenta características de la piel y del pezón, tales como enrojecimiento, edema, piel de La mama es un órgano par situado en la parte an- "naranja", relieve, o prominencia y simetría (fig. 5.2).terior del tórax. Para su mejor exploración la dividimos En los pezones se valorarán:en regiones (fig. 5.1): 1. Pérdidas: que pueden ser transparentes, sangui- 1. La periareolar. nolentas, amarillas, azules o verdosas y también 2. El cuadrante superoexterno. lechosas o purulentas. 3. El cuadrante inferoexterno. 2. Asimetría: no necesariamente tiene que ser pato- 4. El cuadrante superointerno. lógica. Los pezones invertidos o aplanados care- 5. El cuadrante inferointerno. cen de significación si la paciente refiere que así han sido desde joven. El cáncer se presenta con mayor frecuencia en elcuadrante superoexterno. Tanto en el cáncer de mama como en los procesos inflamatorios, puede observarse un hundimiento u ho- yuelo; por lo tanto, cuando no se comprueba a simple vista debemos orientar algunos movimientos que nos permita detectarlo precozmente. Este signo se origina por la retracción de los ligamentos de suspensión como consecuencia de la toma o infiltración de los ligamen- tos de Cooper. Tales movimientos consisten en: 1. Elevación de los brazos hacia la cabeza. 2. Unión de ambas manos hacia delante, presionán- dolas para que contraigan los músculos pectorales. 3. Colocación de las manos sobre la cadera, compri- miéndolas fuertemente, con lo cual se pueden evi- denciar depresiones o retracciones. 4. También es posible realizar otras maniobras com-Fig. 5.1. División de la mama en regiones: P) región periareolar; binadas, entre ellas la de Haagensen; en ésta laCSE) cuadrante superoexterno; CSI) cuadrante superointerno; CIE) paciente se coloca de pie y con las piernas unidas,cuadrante inferoexterno; CII) cuadrante inferointerno. Tomado deO Rigol, Ginecología y obstetricia, Tomo I, 1ra. ed., 1984. descansando sus manos sobre las del explorador, quien le pide que se incline hacia delante flexionando el tronco. Cuando no existe una lesión maligna, las mamas se proyectan hacia delante; pero si una seINSPECCIÓN mantiene atrás o ambas, ello significa que una Mediante la inspección podemos determinar: nú- tumoración está afectando los pectorales y que lamero, simetría, posición, tamaño, apariencia, superficie infiltración es profunda.de las mamas, pezones y retracción de la piel. Cada mujer posee sus propias peculiaridades. En La inspección se cumple íntegramente cuando ob-las jóvenes, las mamas se ven erguidas en forma cóni- servamos también las regiones supraclaviculares yca; en las delgadas, el pezón y la areola se hallan al axilares.38
  • 56. ca, y comienza por la mama supuestamente sana, si la enferma refiere padecer alguna enfermedad. Cuando la paciente está acostada, las manos se aplanan uniformemente sobre la pared torácica, por ello preferimos esta posición y siempre la indicamos desde el comienzo. Con extrema delicadeza utilizamos la cara palmar de los dedos unidos para hacer ligera presión contra la parrilla costal y palpar primero la región periareolar y luego el cuadrante superoexterno. Después siguiendo un movimiento circular, examinamos todos los cuadran- tes y volvemos al punto inicial. La palpación de la mama debe completarse pre- sionando suavemente el pezón entre los dedos índice y pulgar, con el objetivo de investigar la aparición de secreciones. Es aconsejable, además, la medición de las mamas en sentido longitudinal y transversal (fig. 5.3). Cuando comprobamos la presencia de un nódulo, debemos precisar los aspectos siguientes: 1. Localización: detallar en qué cuadrante está si- tuado. 2. Tamaño: medir con una cinta métrica su diámetro aproximado. 3. Contorno: precisar si es regular, liso o irregular. 4. Consistencia: determinar si la masa es blanda, quística, firme o dura. 5. Movilidad: definir si se desplaza fácilmente o se mantiene fijo. 6. Sensibilidad: comprobar si provocamos dolor con la palpación.Fig. 5.2. Examen de mamas: a) paciente sentada con los brazos al 7. Línea de demarcación: valorar si se facilita o di-lado del cuerpo para inspeccionar simetría, aspecto y depresiones; ficulta establecer sus límites.b) paciente sentada haciendo presión con los brazos en las caderaspara tensionar los músculos pectorales y observar cualquier depre-sión; c) paciente sentada con los brazos en alto para inspeccionar la Es conveniente examinar la axila y la regiónregión axilar; d) paciente sentada con los brazos y la cabeza hacia supraclavicular para tratar de descartar la presenciaabajo. El médico realizará palpación bimanual de ambas mamas de adenopatías (ver libro de texto de Propedéutica).colgantes para inspeccionar la porción glandular de la mama; e)paciente con los brazos extendidos a 60 ó 90° para palpar la región AUTOEXAMEN DE MAMASaxilar y buscar la presencia de ganglios; f y g) paciente acostada quese palpa ambas mamas, con los brazos en alto y a los lados respec- El personal que labora en las unidades de saludtivamente, con el objetivo de identificar cualquier tumoración o pública constituye un elemento clave en la educaciónsecreción por el pezón; h) paciente sentada o acostada, a la que se de las mujeres con respecto al autoexamen de las ma-le inspecciona la región supraclavicular para identificar gangliospalpables. Tomado de RC Benson, Handbook of obstetrics and mas. La técnica puede impartirse mediante charlasginecology, Lauzer, 1983. directas y demostrativas o a través de los medios masi- vos de comunicación radiales, escritos o televisivos. Las mujeres deben realizarse este autoexamen dePALPACIÓN forma regular y sistemática, mensual o trimestral. El La palpación puede realizarse con la paciente de momento ideal es después de sus menstruaciones; en lapie o acostada. Si está acostada se recomienda colo- etapa posmenopáusica debe realizarlo en una fecha fija.carle una almohadilla debajo del hombro correspondien- ¿Qué persigue el autoexamen?te a la mama que se va a examinar, por cuanto facilita Que la mujer pueda detectar los signos siguientes:una mejor exploración. Esta última debe ser sistemáti- enrojecimiento de la piel, hundimientos, nódulos, 39
  • 57. a Fig. 5.3. Medición de la mama: a) transversal; b) longitudinal. hasta el punto medio inguinocrural) y de 3 líneas hori- zontales al nivel de la base de la apéndice xifoides, extre- midades inferiores de las décimas costillas y espinas iliacas anterosuperiores, permiten la división del abdomen en 9 regiones: 1. Epigastrio e hipocondrios derecho e izquierdo en la parte superior. 2. Flancos derecho e izquierdo y región umbilical, en la parte media. 3. Fosas iliacas derecha e izquierda e hipogastrio en la parte inferior (fig. 5.4). bengrosamientos, retracciones, cambios en la simetría,tamaño y consistencia de las mamas. Si compruebaalgunos de estos signos debe acudir inmediatamente alpoliclínico para ser reconocida por un facultativo y va-lorar su estudio con otros medios diagnósticos.INSPECCIÓN, PALPACIÓNY PERCUSIÓN DEL ABDOMEN Como complemento de la exploración ginecológica Fig. 5.4. División del abdomen en regiones: 1. hipocondrio dere-se precisa el examen de abdomen en toda paciente. cho; 2. epigastrio; 3. hipocondrio izquierdo; 4. flanco derecho; El trazado imaginario sobre la pared anterior de 2 lí- 5. región umbilical; 6. flanco izquierdo; 7. fosa iliaca derecha; 8.neas verticales (desde los puntos medio claviculares hipogastrio; 9. fosa iliaca izquierda. Tomado de O Rigol, op. cit.40
  • 58. Para la inspección del abdomen, la paciente debe- treabrir los labios menores para ver las característicasrá estar de pie o acostada y haber evacuado la vejiga del clítoris que debe tener no más de 2,5 cm de largo ycon anterioridad. El local debe estar bien iluminado. En la mayor parte de éste subcutáneo. En esta región sela inspección del abdomen se identifica su forma lige- pueden encontrar lesiones de infecciones de trasmi-ramente convexa en pacientes sanas, así como la mag- sión sexual. Además, en la zona vestibular se encuen-nitud de su volumen que deberá estar acorde con la tran las glándulas de Bartholin, que si se palpanedad, el peso y la talla de la mujer, presencia o no de aumentadas de tamaño se puede deber a un quiste comoestrías y cicatrices, así como comprobar la existencia secuela de una infección anterior.o no de redes venosas superficiales y cambios de colo- En el capítulo 38 se describirán los distintos tiposración. de himen. El más importante es el himen imperforado, El aspecto y la situación del ombligo son detalles ya que es el único que interesa por su repercusión en laque también deben tenerse presentes en la inspección adolescente cuando presente su menarquía.abdominal. En la paciente que se halla en las etapas de La palpación del abdomen define las impresiones perimenopausia o posmenopausia, se debe observarobtenidas durante la inspección, y, además, permite la también la uretra, porque muchos sangramientos esca-recogida de otros datos no factibles por la simple ob- sos que se notan las mujeres de la mediana y terceraservación. La paciente debe estar en decúbito dorsal, edad pueden corresponderse con lesiones a ese nivel ocon las piernas flexionadas; pero puede resultar más a pólipos uretrales.útil la posición de Trendelenburg y, en ocasiones, laposición de pie. INSPECCIÓN DE LA VAGINA El método palpatorio en su primera fase ha de ser Y EXAMEN DEL CUELLOsuperficial y luego profundo, de acuerdo con los princi- UTERINO CON ESPÉCULOpios establecidos en la propedéutica. Se comenzará porla zona que se supone normal. No debe olvidarse la pal- Y VALVASpación lumboabdominal, necesaria en la exploración del La vagina primero será inspeccionada con elriñón. espéculo para observar cualquier anormalidad y reali- Durante la palpación se buscarán principalmente: zar la prueba de Papanicolaou, conocida por nosotros como prueba citológica antes de realizar el examen 1. Eventraciones o hernias. bimanual. 2. Presencia de ascitis. El espéculo debe ser colocado sin lubricación pero 3. Presencia de masa tumoral y sus características con delicadeza. Existen distintas variedades de (consistencia, movilidad y superficie), así como su espéculos (Graves, Cusco, Collins, etc.). El más utili- ubicación topográfica. zado en nuestro medio es el de Graves en sus tres ta- 4. Presencia de asas distendidas. maños, el cual es autosostenible. La selección del tipo de espéculo que se vaya a utilizar dependerá de los datos La percusión del abdomen debe ser realizada se- obtenidos en el interrogatorio a la paciente, así como de lagún los principios de la propedéutica. edad y paridad, entre otros factores (fig. 5.5). El abdomen de las pacientes operadas debe ser Para la visualización de la vagina de una niña seauscultado para poder diagnosticar los ruidos hidroaé- debe utilizar un espéculo nasal o de Huffman u otoscopioreos y descartar el íleo paralítico posoperatorio. largo, los cuales son de gran valor para el examen de estas pacientes (ver capítulo 38).INSPECCIÓN Y PALPACIÓN Después la vagina será palpada con delicadeza con los dedos índice y medio. Casi siempre es elástica, suaveDE LA VULVA Y EL PERINEO y no dolorosa. En un correcto examen ginecológico es indispen- Para colocar el espéculo, los dedos de la mano iz-sable comenzar con la exploración meticulosa de los quierda (pulgar e índice) separan los labios para expo-órganos genitales esternos, incluyendo el perineo. ner el introito y, simultáneamente, con la mano derecha Se debe observar el vello pubiano y definir si tiene se empuña el espéculo (fig. 5.6), el cual se debe intro-una distribución femenina o masculina, si existe algún ducir sin lubricar. Se mantendrá su hendidura en co-folículo del vello infectado o cualquier otra alteración. rrespondencia con la hendidura vulvar o ligeramenteLa piel de la vulva y región perineal no debe tener de- oblicuo (fig. 5.7). Franqueado el introito vaginal, se rea-coloración o dermatitis. Con delicadeza se deben en- liza un doble movimiento, de penetración y rotación 41
  • 59. La toma de muestra para extendidos vaginales debe realizarse con precaución y sin manipulaciones intra- vaginales anteriores. Para ello la paciente no debe ha- ber realizado el coito en las últimas 48 horas ni haber recibido irrigaciones vaginales. La toma para el estudio orgánico o la pesquisa del cáncer cervicouterino se debe hacer directamente del exocérvix en la zona escamocolumnar mediante ras- pado superficial, con la espátula de Ayre o un depresor (fig. 5.10). Luego se tomará otra muestra del fondo del saco posterior. EXUDADO VAGINAL EN FRESCO Previa colocación del espéculo, se toma una mues- tra del fondo del saco posterior con un aplicador esté- ril. La secreción se descarga en un tubo que contiene 1 ó 2 mL de solución salina, y se traslada al laboratorio donde se centrifuga y se deposita una gota entre el cubre y portaobjetos para observarla en el microscopio. Se puede preparar una muestra con una gota de hidróxido de potasio a 10 % y se cubre con un cubre-Fig. 5.5. Tipos de espéculos: a) Graves; b) Pederson; c y d) Sims. objeto para la identificación de levaduras.Tomado de RC Benso, Handbook of obstetrics and ginecology,Lauzer, 1983. Para hacer un diagnóstico de vaginosis bacteriana se deben tener en cuenta los 4 factores siguientes:del espéculo en sentido de las manecillas del reloj 1. Secreción característica: color blanco, grisáceo y(fig. 5.8); se introduce hasta el fondo de la vagina y se homogénea, como un vaso de leche vertido en laexpone el cuello uterino. Después de abierto el espéculo, vagina, o sea, no sale del cuello.se fija, para lo que el médico realiza un cambio de mano: 2. Toma del pH vaginal.lo abre con la mano izquierda y rota el tornillo de fijación 3. Prueba de las aminas que se realizará enfrentandocon la mano derecha (fig. 5.9). En cualquier proceder las secreciones con una gota de KOH a 10 %; sequirúrgico es importante no cruzar las manos entre sí. desprenderá el olor característico a pescado. El examen del cuello uterino también se puede rea- 4. Observación por microscopia de células guías olizar con dos valva vaginales las cuales resultan de más claves.fácil manipulación; pero este uso se plantea para lossalones de operaciones ginecológicas y para la revi- Para hacer el diagnóstico de vaginosis bacteriana,sión de la vagina y el cuello después del parto. deben confirmarse 3 de estos factores.PRUEBA DE PAPANICOLAOU TOMA DE MUESTRA ENDOCERVICAL El estudio de las células desprendidas de las capas Se realiza limpieza del cuello con aplicador gruesomás superficiales de la vagina y del exocérvix, y, oca- de algodón tantas veces como sea necesario. Se toma-sionalmente del endocérvix, ha permitido la obtención rá la muestra con aplicador estéril, fino, que se rotaráde datos de gran interés desde el punto de vista ovárico en el orificio del cuello alrededor de 30 seg. Luego sey del diagnóstico de las neoplasias malignas, además extiende la secreción en una lámina portaobjetos parade poder detectar cambios displásicos que alertan so- posteriormente realizar tinción de Gram.bre cambios que pueden degenerar, con el decursar de Para el diagnóstico de Chlamydia se realizará unlos años, en lesiones malignas. cepillado endocervical o toma de muestra con aplicador En nuestro medio este examen se conoce con el del orificio endocervical; se realizará la extensión ennombre de prueba citológica, pero su nombre es prue- lámina para el diagnóstico por inmunofluorescencia,ba de Papanicolaou, y en muchos países se le dice el anticuerpos monoclonales, así como para muestra dePapa-test o Papa-smear. cultivo.42
  • 60. a bFig. 5.6. Colocación del espéculo vaginal: a)espéculo de Graves; b) los dedos pulgar e índicede la mano izquierda separan los labios para exponer el introito vaginal, y el espéculo se co-mienza a introducir haciendo corresponder el an-cho de las valvas con la hendidura vulvar.Fig. 5.7. Rotación del espéculo en sentido delas manecillas del reloj para luego franquear elintroito en su mayor parte. 43
  • 61. Fig. 5.8. Introducción total de las valvas del espéculo en la vagina, ya concluida la rotación de 90°. Accionamiento de la pieza que mueve la valva anterior para abrir el espéculo y visualizar el cuello uterino. Fig. 5.10. Prueba de Papanicolaou: a) con la espátula se obtiene el material necesario de células descamadas del endocérvix para reali-Fig. 5.9. Fijación del tornillo de regulación para mantener abierto el zar la prueba; b) la muestra se extiende con la espátula de Ayre o unespéculo, poder observar el cuello uterino y realizar otras manio- depresor y se fija con alcohol etílico o fijador de spray en unabras de diagnóstico y tratamiento. lámina. Tomado de RC Benson, op. cit.44
  • 62. PRUEBA DE SCHILLER La coloración yodo-positiva con esta prueba es mucho más intensa durante el embarazo, lo que unido Expuesto el cuello uterino con espéculo o valvas, a un moco compacto y signos uterinos, contribuye alse procede a embadurnarlo con una solución yodo- diagnóstico de la gestación en el primer trimestre.yodurada, por lo cual el epitelio poliestratificado nor-mal del exocérvix y la vagina que contiene glucógeno, FILANCIA Y CRISTALIZACIÓNse tiñe de rojo caoba (fig. 5.11), mientras que las zonas DEL MOCO CERVICALcarentes de glucógeno resultan ser yodo-negativas yconservan su color claro, o sea, no se tiñen con la solu- Esta prueba se fundamenta en las variaciones fi-ción. Las zonas yodo-negativas constituyen alteracio- siológicas que experimenta el moco cervical bajo la in-nes del epitelio (ectopia, inflamación, displasias o fluencia de la actividad funcional del ovario. Su técnicaneoplasias), es decir la prueba de Schiller es positiva. consiste en exponer el cuello uterino, y previa limpiezaPor tanto, estas mujeres necesitan estudios especiales con torunda de algodón del cuello y la vagina, se intro-como son la colposcopia y la biopsia dirigida. duce con cuidado en el conducto cervical una pinza portagasa de ramas finas, que se entreabre con cuida- do y luego se cierra para retirarla. La filancia del moco cervical se aprecia abriendo las ramas de la pinza y midiendo la longitud del fila- mento que forma entre las 2 ramas. Esta longitud es de 4 a 7 cm cuando el moco es abundante, transparente y fluido (pico estrogénico preovulatorio) y disminuye pos- teriormente en la fase lútea, cuando el moco es escaso y viscoso o compacto. El moco obtenido se deposita sobre un portaobjeto, se extiende un poco y se seca mediante calor suave. A los 5 min se lleva al microscopio. Si el moco se cristaliza en forma de hojas de helecho, la prueba es positiva (fig. 5.12). La cristalización se produce por la combi-Fig. 5.11. Prueba de Schiller. Zonas yodo-positivas en la periferia nación del cloruro de sodio y la mucina que posee, endel exocérvix y zonas yodo-negativas (amarillas) periorificiales.Tomado de FH Netter, Colección Ciba de ilustraciones médicas, relación con el tenor de estrógenos.Tomo II, Sistema reproductor, 1982.Fig. 5.12. Cristalización del moco cervical en forma de hojas de helecho: a) en los días finales de la fase estrogénica o folicular; b) en la faseluteal, etapa temprana. Tomado de GN Papanicolaou, HF Traut, AA Marchetti, The epithelia of woman´s reproductive organs, New York:The Common Wealth Fund, 1948. 45
  • 63. Si no se produce la cristalización en forma de hojasde helecho, la prueba será negativa. Durante la gesta-ción el moco se hace compacto e impide los ascensosde gérmenes a través del conducto cervical.EXPLORACIÓN DE ÚTERO,TROMPAS Y OVARIOSTACTO BIMANUAL La exploración fundamental de la vagina y sus pa-redes y del cuello uterino se realiza con la paciente enposición ginecológica y antes de realizar el tactobimanual (fig. 5.13). Fig. 5.14. Tacto vaginal: separación de los labios e introducción de los dedos índice y medio de la mano enguantada, apoyando el borde cubital del dedo medio, primero sobre la horquilla y después sobre la pared vaginal posterior.Fig. 5.13. Mujer en posición ginecológica. Tomado de O Rigol,Obstetricia y ginecología, Tomo I, 1ra. ed., 1984. El examinador, con los dedos pulgar e índice de lamano menos hábil, separará los labios menores e intro-ducirá los pulpejos de los dedos de la mano enguantadaen la vagina (fig. 5.14). Al quedar expuesta la aberturade la vagina en la forma deseada, situará la mano ex-ploradora en actitud de efectuar el tacto bimanual. Estepodrá ser realizado con 1 ó 2 dedos (índice y medio)según la menor o mayor amplitud del introito. Para ha-cer el tacto bidigital, el médico apoyará el borde cubitaldel dedo medio, primero sobre la horquilla y despuéssobre la pared vaginal posterior, y, a medida que vaintroduciendo los dedos en la vagina, tendrá en cuentala amplitud, la longitud, el estado de las paredes, la elas-ticidad, la temperatura y la sensibilidad de la vagina(fig. 5.15). Por lo general la vagina de toda mujer sana y madu-ra admite con facilidad el paso de los 2 dedos. Su longi tudpuede ser de 7 a 8 cm y en ella se palpan rugosidades enforma de pliegues. En condiciones normales el tacto esindoloro y no se percibe calor local (fig. 5.16). Fig. 5.15. Introducción de los dedos en la vagina.46
  • 64. Fig. 5.17. Tacto bimanual: representación esquemática. Tomado de RC Benson, op. cit. pués se debe valorar cualquier otra alteración que seFig. 5.16. Palpación de la vagina. encontrara o los signos de la gestación (ver capítulo 7). TACTO RECTAL Posteriormente, el médico procederá a la explora-ción del cuello uterino, el cual se encuentra en el fondo Nos puede proporcionar un mayor número de da-de la vagina y se detecta por su orificio externo y por tos que el propio examen bimanual, siempre que se tra-su consistencia, que se describe como similar a la pun- te de procesos localizados en el fondo del saco deta de la nariz; su longitud es de unos 3 a 4 cm. Se debe Douglas, cara posterior del útero y parametrios, ade-precisar su posición, movilidad, sensibilidad y altera- más de ser el único posible de realizar en las mujeresciones palpables. vírgenes. El cuerpo uterino se palpa, fundamentalmente, con Para realizarlo se requiere la previa evacuaciónla mano menos diestra que se coloca en la porción baja intestinal. Se debe lubricar el guante o dedil del dedodel abdomen (zona superior del pubis) con el objetivo índice, y para introducir el dedo se le pide a la pacientede valorar el tamaño, posición, consistencia, movilidad, que realice esfuerzo como para defecar, lo cual permi-regularidad o no de su superficie, así como signos pro- te la relajación del esfínter estriado del ano. En contactobables de gestación (ver capítulo 7). Para obtener to- con la pared anterior, se van precisando e identificandodos estos detalles de la palpación bimanual, podemos el cuello uterino y el cuerpo, y por detrás de éste losauxiliarnos del peloteo del cuerpo uterino por detrás ligamentos uterosacros y a ambos lados los ligamentosdel cuello uterino, utilizando la mano diestra que se en- de Mackenrodt (parametrios laterales), los cuales pue-cuentra en el fondo vaginal (fig. 5.17). den ser dolorosos y estar engrosados y hasta Es normal que el cuerpo uterino se palpe con bas- abscedados en las parametritis e infiltrados en los pro-tante facilidad. Ni la palpación ni la movilización son cesos neoplásicos (fig. 5.18).dolorosas. En muchas mujeres el útero está en antever- El grado de infiltración parametrial permite esta-sión; mientras en un tercio de ellas se encuentra en blecer la etapa clínica en el cáncer de cuello uterino,retroversión, pero ello no es un hallazgo patológico. de gran importancia para el pronóstico y planificar la Por lo común, el útero es descrito por su posición, conducta que se debe seguir.tamaño, forma, consistencia y movilidad. Además, se El tacto rectal se completa con la exploración co-debe precisar si es dolorosa o no su palpación. Des- rrespondiente de las distintas paredes del recto. 47
  • 65. Fig. 5.18. Tacto rectal: representación esquemática. Tomado de RCBenson, op. cit.OTROS PROCEDERESDIAGNÓSTICOSHISTEROMETRÍA Esta exploración permite medir la longitud del úte-ro mediante el histerómetro. Este instrumento es de unmaterial metálico, maleable, de unos 25 cm de longitudy de 2 a 3 mm de diámetro; tiene una escala graduadaen centímetros, y termina en una oliva que disminuye Fig. 5.19. Colposcopio de Zeiss. Tomado de RC Benson, op. cit.la posibilidad de perforaciones uterinas y, además, pre-senta una pequeña curvatura a 3 cm de su extremo. Antes de realizar la histerometría se debe hacer del cuello uterino) y amputaciones de cuello para con-un tacto bimanual que permita identificar la posición y firmar un diagnóstico por pruebas citológicas altera-el tamaño del útero. Habitualmente la histerometría es das, al agregarse entre las herramientas de trabajo delde 6,5 a 7 cm, de los cuales 3 cm pertenecen al cuello ginecólogo, además de la criocirugía y el asa diatérmicauterino. o loop electrosurgical excision procedure (LEEP) que describiremos más adelante.COLPOSCOPIA HISTEROSCOPIA Consiste en el examen del exocérvix a través delcolposcopio que es un microscopio de pie binocular La histeroscopia es la visualización de la cavidadcon sistema de iluminación y fue ideado por Hinselmann. uterina a través de un instrumento de fibra óptica queActualmente tiene una magnificación de entre 10 y se denomina histeroscopio, el cual se introduce por el20 aumentos y hasta de 60; algunos colposcopios son orificio del cuello uterino. Para inspeccionar el interiorequipados con cámara para fotografiar las lesiones y de la cavidad uterina, ésta es inflada con una solucióncon circuito cerrado de televisión para mostrar las le- salina o dextran y dióxido de carbono. Se debe aplicar la sedación endovenosa a la paciente y bloqueosiones a educandos y a las mismas pacientes (fig. 5.19). paracervical o anestesia endovenosa, debido a la pro- La colposcopia no desplaza a otros instrumentos babilidad de prolongación y manipulación del tiempode diagnóstico como serían la biopsia por ponchamiento operatorio (fig. 5.20).o conizaciones de cuello uterino; pero indudablemente Las aplicaciones de la histeroscopia pueden ser lases un importante instrumento de trabajo. siguientes: El colposcopista está entrenado para ver áreas dedisplasia celular y anormalidades vasculares o del teji- 1. Visualizar y diagnosticar cualquier anormalidaddo no visible a ojo "desnudo", a las cuales se les puede dentro de la cavidad uterina.realizar biopsia por ponchamiento. Esta técnica ha re- 2. Valoración del tipo de sangramiento que aqueja aducido el número de conizaciones (biopsia por cono la paciente.48
  • 66. Fig. 5.20. Histeroscopia diagnóstica. Cortesía de larevista El Hospital. 3. Resección de sinequias y septum de la cavidad dad para el tratamiento de las displasias o carcinoma uterina. del cuello uterino en su etapa in situ sin compromiso 4. Remover pólipos y DIU. en el cepillado de canal. 5. Resección de miomas submucosos. 6. Ablación del endometrio. ASA DIATÉRMICA El asa diatérmica es una nueva modalidad de tera- El histeroscopio podrá ser manipulado por los médi- pia para lesiones vulvares y cervicales, y se conocecos entrenados en el uso de este instrumento. En ocasiones se utiliza el histeroscopio junto con otros con el nombre de LEEP. Se usa con bajo voltaje y altaprocederes quirúrgicos como el curetaje y la laparoscopia. frecuencia de corriente alterna, lo que limita el daño Los fallos de la histeroscopia pueden ser por esteno- térmico, al mismo tiempo que hace una buena he-sis del cuello uterino, inadecuada distensión de la cavidad mostasia.o por exceso de secreción del moco. Es comúnmente usada para excisión de condilomas Las complicaciones más frecuentes son la perforación, vulvares y displasias cervicales, así como para realizarel sangramiento y la infección, al igual que un curetaje. ambulatoriamente la conización del cuello uterinoLas perforaciones casi siempre ocurren en el fondo (fig. 5.21).uterino. En ocasiones, la técnica requiere anestesia de tipo Las indicaciones de este proceder serán fundamen- local cuando el tejido que se debe escindir es mayor.talmente para diagnosticar los sangramientos uterinos con La ventaja más importante de este método sobrelegrado diagnóstico negativo, la extirpación de pólipos,corroborar diagnóstico por biopsia de hiperpla-sias, así la criocirugía es que se puede tomar una muestra paracomo de miomas submucosos (para extirpar algunos) y estudio, así como el bajo costo del equipamiento y lapara la extracción de DIU. poca morbilidad que se asocia a este proceder. Las contraindicaciones absolutas serán la inflama-ción pélvica aguda y, sobre todo, los abscesos tuboová- BIOPSIA DEL CUELLO UTERINOricos, la perforación uterina, la alergia a la anestesia, Permite el estudio del cuello uterino y consiste enproblemas con el equipo para insuflación y la inexpe- la toma de una porción de éste, teniendo en cuenta lariencia del operador. zona sospechosa localizada por medio de la colposcopia Las contraindicaciones relativas son el sangra- o la prueba de Schiller.miento abundante y el cáncer ginecológico conocido, Actualmente, se prefiere la biopsia por poncha-especialmente el de endometrio, cervical y de ovario. miento o sacabocados dirigida por la visión colpos- cópica, a la realizada por 4 ponches (en las horas 12; 3;CRIOCIRUGÍA 6 y 9 del reloj). Este proceder consiste en la exéresis del cuello ute- Por medio de la biopsia se puede afirmar con pre-rino en forma de cono mediante congelación con Nitroso cisión o seguridad la naturaleza de las lesiones detec-y que sirve como cirugía ambulatoria; es una modali- tadas (fig. 5.22). 49
  • 67. Fig. 5.21. Conización cervical por el sis- tema LEEP (asa diatérmica), que es un sistema fácil, seguro y puede realizarse de forma ambulatoria. Cortesía de la re- vista El Hospital. Cuando queremos abarcar toda la zona del límite legrados diagnósticos en mujeres con contraindicacio-escamocolumnar, se realiza una conización o amputa- nes de la anestesia general.ción baja del cuello uterino. Esto se utiliza para comple-tar el estudio de pacientes con citología orgánica positi- HISTEROSALPINGOGRAFÍAva o sospechosa de malignidad y para la confirmación Consiste en el examen radiológico de la cavidadde lesiones neoplásicas evidentes y establecer criterios uterina y las trompas, para lo cual se emplea una sus-de tratamiento y pronóstico. tancia de contraste opaca para los rayos X, que se le inyecta a la paciente a través del cuello uterino me-BIOPSIA ENDOMETRIAL diante una cánula cervical especial, ajustable al cuello Puede ser realizada por simple aspiración, median- por un tapón de goma o aspiración.te legrado discreto con la cureta de Novak (fig. 5.23) o La histerosalpingografía, al igual que la insuflaciónmediante legrado de la cavidad uterina bajo anestesia tubaria, ocupa un lugar importante entre las pruebasgeneral endovenosa. diagnósticas de permeabilidad tubaria, además de em- La biopsia endometrial nos permite determinar el plearse para identificar malformaciones y sinequiasestado funcional y orgánico del endometrio. uterinas, así como para diagnosticar pólipos. Para conocer el estado funcional del endometrio, el El uso de esta técnica puede presentar complica-legrado endometrial debe practicarse en la fase ciones tales como ruptura del útero y de las trompas,premenstrual, los días 23 a 25 del ciclo de 28 días; por infección peritoneal, embolia grasa, interrupción detanto, esto debe planificarlo el médico al realizar la indi- embarazo y arrastre de células neoplásicas hacia lacación de este proceder. cavidad peritoneal. Los resultados de anatomía patológica que se pue- HIDROTUBACIÓNden obtener mediante esta técnica son: endometriosecretor (ovulatorio), endometrio proliferativo (no El principio de esta prueba consiste en inyectar, aovulatorio), hiperplasia (con distintas categorías), ma- través de la cavidad uterina y de las trompas, una solu-duración irregular del endometrio y otras. ción isotónica, salina, a la cual pueden agregarse En la biopsia endometrial por causa orgánica, son antimicrobianos y otros fármacos de acción local parade gran interés los datos que puede aportar el que rea- estudiar la permeabilidad por supresión.liza el curetaje. Generalmente aquellas mujeres con La inyección se realiza con una cánula corrientesangramientos irregulares presentan pólipos o un DIU de histerosalpingografía o con una sonda de Foleyque causa trastornos. pediátrica introducida en la cavidad uterina. La solu- En nuestro medio se ha utilizado exitosamente la ción se inyecta con una jeringuilla adecuada y la canti-analgesia por electroacupuntura para la realización de dad debe ser aproximadamente de 10 mL.50
  • 68. Fig. 5.22. Instrumentos de biopsia de cuello uterino ycureta de legrado de la cavidad uterina: a, b y c) biop-sia; d) cureta. Tomado de RC Benson, op. cit. INSUFLACIÓN Consiste en la inyección de gas carbónico a través del conducto cervical para determinar la permeabili- dad tubaria mediante la auscultación del abdomen o por el registro de la presión intrauterina y sus variacio- nes. El peso del gas carbónico se recoge en una gráfi- ca o curva. La insuflación también se utiliza como terapéutica en la estrechez tubaria. LAPAROSCOPIA La laparoscopia es una técnica endoscópica trans- peritoneal que posibilita la visualización excelente de las estructuras pélvicas y permite frecuentemente el diagnóstico de desórdenes ginecológicos y la cirugía pélvica sin laparotomía. Para facilitar la visualización se distiende la cavi- dad peritoneal con CO2. Los equipos actuales permi- ten mantener de forma continua la presión y volumen del gas usado para la insuflación. En adición al equi- pamiento básico, se pueden emplear otros instrumen- tos para biopsia, coagulación, aspiración y manipula- ción que pueden ser pasados a través de cánulas o insertados en la misma. La laparoscopia ha sido ampliamente utilizada en las esterilizaciones quirúrgicas, tanto mediante elec- trofulguraciones o el uso de bandas de silastic, aros metálicos o clips metálicos. También se usa para el diag- nóstico de infertilidad o endometriosis. Asimismo, es elFig. 5.23. Sitios de la biopsia endometrial con cureta de Novak. método ideal para el diagnóstico y tratamiento del em-Tomado de RC Benson, op. cit. barazo ectópico, sobre todo el no complicado (fig. 5.24). 51
  • 69. Sus mayores ventajas consisten en que se ahorra tiempo, material de sutura, presenta cifras bajas de morbilidad, la convalecencia es más corta y demanda menos recursos humanos en el salón de operaciones. En muchos casos la laparoscopia puede remplazar la laparotomía convencional para el diagnóstico y trata- miento de los problemas ginecológicos. Además, es el proceder del futuro: la cirugía por mínimo acceso, con un costo-beneficio indudable. Las contraindicaciones absolutas para realizar una laparoscopia son obstrucción intestinal y peritonitis ge- neralizada. Las contraindicaciones relativas son afec- ciones cardíacas y respiratorias severas, cirugía periumbilical previa, choque y cáncer que afecte la pared anterior del abdomen. ULTRASONOGRAFÍA Actualmente, esta técnica ha ganado gran popula-Fig. 5.24. Esquema de laparoscopia pélvica diagnóstica con pa- ridad, y su uso se ha extendido (fig. 5.25), digamos,ciente en posición de Trendelenburg. Tomado de RC Benson, op. cit. exageradamente, debido a que es un método noFig. 5.25. Ultrasonografía diagnóstica: a y b) incompetencia cervical; c) cerclaje; d) cérvix normal.52
  • 70. invasivo, libre de complicaciones, de fácil y rápida rea- Es ideal para el diagnóstico de enfermedadeslización y capaz de brindar información precisa y exacta ginecológicas en pacientes muy obesas o con dificultadesen relación con la anatomía del útero, presencia de para el examen bimanual, así como para la identificaciónDIU, identificación y medición de miomas, de restos temprana de gestaciones no detectadas por el tactoplacentarios, quistes de ovarios, malformaciones bimanual, lo que permite decidir con tiempo la conductauterinas y otros procesos. que se debe seguir en mujeres con amenorrea. 53
  • 71. SEMIOLOGÍA OBSTÉTRICA Dra. S. Santisteban, Dr. José Oliva Rodríguez Para comprender la fisiología de la gestación y los productos metabólicos y también para el intercambiocambios que se producen en los distintos órganos ma- de O2 y CO2. Sin embargo, en su origen fetal la placentaternos, consideramos que se debe iniciar su estudio por depende también por entero de la sangre materna parala placenta, como órgano de intercambio. su nutrición. La presión arterial de la sangre materna (60 a 70 mmPLACENTA de Hg) causa las pulsaciones hacia la placa coriónica Es un órgano transitorio que cumple diversas fun- dentro del espacio intervelloso (EIV); este último conciones, y que muy temprano asume funciones endocri- una presión baja de 20 mm de Hg.no-metabólicas de gran importancia al elaborar una La sangre venosa en la placenta tiende a fluir a loserie de hormonas cuyos niveles exceden, en determi- largo de la placa basal, y por fuera a través de lasnados casos, los niveles más elevados que se logran en vénulas, directamente dentro de las venas maternas.la vida de la mujer. El gradiente de presión en la circulación fetal cambia Entre sus funciones figuran: en forma lenta con la postura materna, los movimien- tos fetales y el estrés psíquico. La presión en el EIV es 1. Función metabólica: aproximadamente de 10 mm de Hg cuando la gestante a) El metabolismo. está acostada. Después de unos minutos de estar de pie la paciente, la presión excede de 30 mm de Hg. En b) La síntesis y el metabolismo hormonal. comparación, la presión del capilar fetal es de 20 a c) La termorregulación. 40 mm de Hg. d) Mantenimiento de una zona amortiguadora in- Clínicamente la perfusión placentaria puede estar munológicamente inerte entre feto y madre. alterada por muchos cambios fisiológicos en la madre 2. Función circulatoria. y el feto. Cuando ocurre una caída precipitada de la 3. Función endocrina. presión de sangre materna, se incrementa el volumen 4. Función de transporte. del plasma y se beneficia la perfusión placentaria. El aumento en la cifra de contracciones uterinas rítmicas La capacidad de intercambio entre la placenta y el beneficia la perfusión, no así las contracciones tetánicasfeto dependerá: en un trabajo de parto, que causan detrimento para la placenta y la circulación fetal. 1. De la superficie de la membrana placentaria. El incremento de los latidos cardíacos fetales tien- 2. Del grosor de la membrana. de a expandir el EIV durante el sístole, pero es una 3. Del volumen minuto a ambos lados de la membrana. ayuda menor en la transferencia circulatoria. 4. De la constante de difusión. FUNCIÓN CIRCULATORIA Como unidad la placenta posee capacidad de adap- 1. Circulación uteroplacentaria.tación: es un órgano complejo de secreción interna de 2. Expansión del volumen plasmático y cambios enliberación de hormonas y enzimas dentro de la corrien- las arterias espirales.te sanguínea materna. Adicionalmente sirve como ór- 3. Circulación fetal.gano de transporte para todos los nutrientes fetales y 4. Circulación materna. 55
  • 72. CIRCULACIÓN UTEROPLACENTARIA al menos podrán ser modificados sus efectos secunda- rios. Hay consenso en que el fluido sanguíneo total esigual a 500 o 700 mL. No toda esa sangre atraviesa el CIRCULACIÓN FETO-PLACENTARIAEIV: 85 % va a los cotiledones y el resto al miometrio En una gestación a término existe un volumen quey al endometrio. Por tanto, el fluido sanguíneo en la oscila entre 350 a 400 mL/min de flujo umbilical. Porplacenta es de 400 a 500 mL/mm en una paciente cer- lo tanto, el fluido materno-placentario son de una mag-ca del término, acostada de lado y sin realizar esfuerzo. nitud similar. Al término del embarazo el índice vena-arteria es El sistema velloso ha sido comparado con un árbolde 2:1 por trombosis de la placenta madura, que dismi- invertido cuyas ramas pasan oblicuamente hacia abajo ynuye el número de arterias abiertas en la placa basal. afuera; en el EIV esta disposición probablemente permi-EXPANSIÓN DEL VOLUMEN PLASMÁTICO te corrientes preferenciales o gradientes de flujo, y es laY CAMBIOS EN LAS ARTERIAS ESPIRALES explicación de los depósitos de fibrina en los espacios Las alteraciones estructurales ocurren en las arte- intervellosos comunes en la placenta madura.rias espirales uterinas humanas situadas en la parte CIRCULACIÓN MATERNAdecidual del lecho placentario, como una consecuenciade la acción del citotrofoblasto sobre las paredes de las La compresión de la cava es una causa común dearterias espirales, y el tejido músculo-elástico normal una frecuencia cardíaca fetal anormal durante el trabajoes remplazado por una mixtura de tejido fibrinoide y de parto. En el último trimestre, las contracciones ute-fibroso; las arterias espirales largas y tortuosas crean rinas obstruyen su propia sangre a nivel de L-3 y L-4canales de baja resistencia o shunts arteriovenosos. (efecto Posseiro) cuando la madre está en posición En cirugía experimental con animales, se ha de- supina, lo que se resuelve virándola del lado izquierdo;mostrado que cuando un shunt arteriovenoso es abier- sin embargo, sólo 10 % de las mujeres tienen una in-to, aparece un incremento rápido del volumen adecuada circulación colateral y desarrollan ese sín-plasmático, del rendimiento cardíaco y se produce re- drome de hipotensión supina caracterizado por depre-tención de sodio. sión del rendimiento cardíaco, bradicardia e hipotensión. Esta situación es similar en la gestación normal tem- Los valores del volumen de circulación uterina yprana, cuando existe incremento del volumen plasmático perfusión placentaria son directamente proporciona-y ocurre anemia fisiológica. Al fallar estos cambios fi- les al aumento del volumen plasmático materno.siológicos de las arterias espirales, aparece, frecuente- La hipovolemia materna relativa se encuentra enmente, un crecimiento intrauterino retardado (CIUR) asociación con las mayores complicaciones de la ges-con preeclampsia. Voigt y colaboradores en 1992 es- tación.tudiaron mediante ultrasonografía Doppler las arteriasarcuatas uterinas, abastecedoras de las arterias espi- FUNCIÓN ENDOCRINArales y la placenta de mujeres gestantes. Así, las muje- 1. Secreción de la unidad feto-materna.res que mostraron evidencia de fallo de las arterias 2. Secreción placentaria.espirales para dilatarse e incrementar la resistencia 3. Secreciones fetales.vascular, presentaron con mayor frecuencia hiperten-sión, CIUR e hipoxia fetal. Desde las 7 semanas de gestación hasta su divi- Fleischer y colaboradores en 1986 reportaron que sión, es muy importante la secreción esteroidea, debido ala gestación normal está asociada con una relación dela velocimetría Doppler de arteria uterina sístole-diástole los requerimientos del feto para su desarrollo. Inme-menor que 2:6. Con un índice mayor y un recortamiento diatamente después de la concepción y hasta las 12 aen la forma de ondas, la gestación está casi siempre 13 semanas, todos los esteroides en esa etapa provie-complicada con muerte fetal, parto pretérmino, CIUR nen del cuerpo lúteo de la gestación con predominio deo preeclampsia. la producción de progesterona, que puede ser de im- Wells en 1984 demostró que las arterias espirales portancia para la transportación del huevo.de la decidua, atacadas por el citotrofoblasto, tenían Después de los 42 días de la concepción, la placentauna matriz fibrinoide que desarrollaba antígenos va asumiendo una importante función en el incremen-amnióticos. to de la producción de diversas hormonas esteroideas. Otros autores opinan que este fallo de las arterias Cuando se produce la organogénesis existe unaespirales da idea de una resistencia venosa materna y producción más sofisticada de esteroides feto-pla-disfunción multiórganos. Esta alteración probablemen- centarios y también durante el desarrollo del ejete no podrá ser corregida por terapéutica médica, pero hipotálamo-hipófisis-gónadas; las células basófilas de56
  • 73. la adenohipófisis aparecen alrededor de las 8 semanas Se plantea que la producción de gonadotropinae indican la presencia de cantidades significativas de coriónica (hCG) ocurre en el sincitiotrofoblasto de lahormonas de adrenocortisona (ACTH). El feto y la placenta. Esta hormona posee un peso molecular deplacenta actúan coordinadamente como reguladores 36 000 a 40 000 y es una glucoproteína que tiene unade la producción esteroidea y así controlan el desarro- biología y una inmunología similares a la hormonallo intrauterino, la maduración de órganos vitales y la luteinizante (LH) de la hipófisis: como todas las gluco-segmentación. proteínas está constituida por 2 subunidades (alfa y La zona fetal está en la glándula adrenal fetal des- beta); pero ninguna de estas subunidades por sí solade la segunda mitad de la gestación hasta el término; son activas.es un tejido adrenal (80 %) que va a regresar rápida- Los anticuerpos han sido desarrollados para esasmente después del nacimiento. La zona externa co- subunidades y pueden ser detectados desde 8 días des-mienza en la masa de la corteza posnatal y adulta. pués de la ovulación y un día después de la implanta- La zona fetal, la parte placentaria y los intercam- ción. Los valores altos de estas subunidades auguranbios entre los precursores esteroideos hacen posible una buena evolución de la gestación. El pico de con-que se completen los esteroides feto-placentarios. La centración es de los 60 a 90 días de embarazo. Des-formación y regulación de hormonas también tiene lu- pués disminuye su producción y se mantiene en mesetagar en el propio feto. hasta el parto. Su característica estructural le permite Junto con los esteroides también están las hormo- interactuar con los receptores de la TSH en la activa-nas polipeptídicas, únicas para la gestación, cada una ción de la membrana adenilciclasa que regula la fun-de las cuales tiene una hormona análoga en la hipófisis. ción de las células tiroideas.Esas proteínas placentarias incluyen la hCG y la soma- La otra secreción placentaria es la somatomamo-tomamotropina (cuadro 6.1). tropina coriónica, cuya análoga en la hipófisis es laCuadro 6.1. Resumen de las funciones endocrinas y paraendocrinas de la unidad materno-placentaria-fetalPéptidos de origen exclusivamente placentarios Gonadotropina coriónica (hCG) Somatomamotropina coriónica humana (hCS) Corticotropina coriónica humana (hCC) SP-Glicoproteína b-1 específica de gestación Sp4-Glicoproteína b-1 específica Proteínas plasmáticas asociadas a la gestación PAPP-A PAPP-B PAPP-C PAPP-D Macroglobulina b1 asociadas a la gestación (b1-PAM) Macroglobulina a 2 ass a la gestación (PAM a2) Proteína básica mayor asociadas a la gestación PMBP Proteína placentaria PP (1 al 21) MP (PLHP) Hormona parecida a hormonas hipotalámicas-endomorfina (ACTH) Esteroide placentario ProgesteronaHormonas de origen feto-materno-placentario Estrona Estradiol (50 % de los adrenales maternas)Hormonas de origen placentario-fetal EstriolHormonas del cuerpo lúteo RelaxinaHormonas fetales Tiroidea a estimulante de melanocito Corticotropina (Clip)-b endofinas Hipófisis anterior ACTH-b lipoproteínas 57
  • 74. hormona del crecimiento (STH). También se le ha de- La función del estriol en la gestación está sujeta asignado a esta hormona la denominación de lactógeno gran especulación. Parece ser efectiva en el incrementoplacentario, y es sintetizada en el sincitiotrofoblasto de de la circulación uteroplacentaria, así como tiene unla placenta. Se le puede encontrar en sangre y orina de relativo interés en el efecto estrogénico en otros siste-gestaciones normales y en embarazos molares; des- mas orgánicos. Se indaga sobre su efecto en la circu-pués del parto o evacuación del útero desaparece lación sanguínea por vía de la estimulación derápidamente. Es menos activa que la STH, e in vitro prostaglandinas (ver cuadro 6.1).estimula la incorporación de timidina en el ADN y au-menta la acción de hCG e insulina. Se ha reportado TRANSPORTE PLACENTARIOque cuando ocurre aumento de esta hormona a mitad La función primaria de la placenta es transportarde la gestación, se produce un ayuno prolongado e oxígeno y nutrientes al feto y la transferencia reversi-hipoglicemia por inducción insulínica. La instilación en ble de CO2, urea, y otros catabolitos a la madrela cavidad amniótica de prostaglandina (PGF2) (homeostasis minuto por minuto); es un transporte rá-provoca una marcada reducción de los niveles de soma- pido por difusión.tomamotropina y puede ejercer un mayor efecto Los componentes que se requieren para la síntesismetabólico sobre la madre, para asegurar que las de- de nuevos tejidos (aminoácidos, cofactores enzimáticosmandas del feto sean resueltas. Ésta por lo tanto, es y vitaminas) son transportados por un proceso activo.la hormona del crecimiento en la gestación. Las hormonas maternas y otras sustancias que pueden El metabolismo materno parece actuar directamen- modificar el crecimiento fetal, y están en el límite su-te en la movilización de sus reservas maternas con el perior del tamaño molecular admisible, pueden difun-objeto de resolver los nutrientes para el feto. dirse lentamente como las proteínas e inmunoglobulinas, La hormona corticotropina coriónica es similar a la probablemente enriqueciendo al feto por el proceso deproducida en el ser humano en el hipotálamo y su fun- pinocitosis.ción fisiológica y su regulación son desconocidas. Se La otra transportación sería por goteo donde elhan aislado, además de varias proteínas específicas de gradiente de presión hidrostática es normalmente della gestación, y las más comúnmente conocidas son 4 feto hacia la madre; las células rojas pasan, pero lasasociadas con las proteínas plasmáticas (PAPP) de- blancas han sido encontradas viajando en cualquier di-signadas como PAPP-A, PAPP-B, C y D. rección. Es probable que las gruesas rupturas ocurran La placenta puede ser un órgano productor más frecuentemente durante la labor del parto, en laesteroideo incompleto, que actúa más sobre los pre- disrupción placentaria (HRP, placenta previa o trauma),cursores al incrementar la circulación fetal y materna en la cesárea, o en la muerte fetal. Este es el mecanis-(la integración de la unidad materno-placenta-fetal). La mo por el cual la madre puede iniciar una sensibiliza-producción de estrógenos por la placenta está en de- ción por antígenos a las células rojas fetales, como enpendencia del feto y la madre; mientras la producción el factor Rh.de progesterona está acoplada en gran parte por la cir- En cuanto a las drogas y medicamentos, se ha ob-culación del colesterol materno. servado que pasan con más facilidad la barrera placentaria los solubles en lípidos que los solubles en Colesterol Progesterona agua, porque la ionización de los productos químicos materno Pregnenolona 250 mg/día depende de su relación pH-pK, y existen múltiples fac- tores que determinan esa simple difusión de drogas a En la placenta, los andrógenos fetales se van aconvertir en estrógeno mediante la aromatización. La través de la placenta, por lo que se plantea que no esproducción principal es la de estriol (90 %) y varía un mecanismo simple. Otra función de la placenta esde 2 mg en 24 horas a las 16 semanas, hasta 35 ó también realizar la transferencia de la temperatura.40 mg en 24 horas al término de la gestación. ALTERACIONES ANATÓMICAS La circulación de ambas, progesterona y estriol,son muy importantes durante la gestación, y están pre- DE LA PLACENTAsentes en gran cantidad y durante todo el tiempo de 1. Síndrome de transfusión gemelo-gemelo.ésta. 2. Infarto de la placenta. La función de la progesterona es mantener el 3. Corioangioma.miometrio en relajación, servir para mantener la gesta- 4. Bandas amnióticas.ción en todos los mamíferos y es importante para la 5. Amnios nudosos.función inmunológica del útero. 6. Infección intrauterina crónica (20 %).58
  • 75. La placenta deberá ser analizada por el Labora- Las encías pueden comenzar a ser hipertróficas etorio de Anatomía Patológica en los casos siguientes: hiperémicas y sangran con facilidad: esto es probable debido al aumento de los estrógenos, así como a la 1. Muerte perinatal. deficiencia de vitamina C. Luego retornan a la norma- 2. Malformación, edema o anemia fetal. lidad durante el puerperio. Existe un aumento de la sa- 3. Oligoamnios severo. livación debido a las dificultades de ingestión por el pH 4. CIUR severo. disminuido y, a veces, por las náuseas. 5. Asfixia severa no explicable. Motilidad gastrointestinal. Puede reducirse du- 6. Placenta anormal. rante la gestación debido a los niveles elevados de 7. Infección perinatal. progesterona, la cual actúa sobre la decreción en la producción de motilín (péptido hormonal) del cual seFISIOLOGÍA FETAL TEMPRANA conoce que estimula el músculo liso en el intestino. Para este tema, se verán los cuadros 6.2 y 6.3, Estómago, esófago, intestino y vesícula. La pro-que resumen el desarrollo del feto de acuerdo con la ducción estomacal del ácido clorhídrico es variable yedad gestacional en semanas. está incrementada en el primer trimestre. La hormona gastrín puede ser producida por la placenta y reducir elFISIOLOGÍA MATERNA pH estomacal, lo cual aumentará el volumen del estó-DURANTE LA GESTACIÓN mago, así como su producción de mucus. El peris- Los cambios fisiológicos, bioquímicos y anatómi- taltismo esofágico decrece y estará asociado con elcos que ocurren durante la gestación son extensos y reflujo gástrico por el lento vaciado estomacal; la dila-pueden ser sistémicos o locales. Muchos de éstos van tación o relajación del cardias conlleva una sensacióna regresar a su estado pregestacional entre el parto y de gastritis o acidez. Este reflujo gástrico dura hasta ellas 6 semanas del puerperio. final de la gestación por la elevación del estómago, “em- Estos cambios fisiológicos normales logran un pujado” por el crecimiento uterino que puede simularentorno saludable para el feto, sin compromiso de la una hernia hiatal. Se debe evitar el descanso en posi-salud materna. En muchos sistemas, sin embargo, la ción supina y tener en cuenta estas alteraciones cuan-actividad estará incrementada. En el caso de los apa- do se utilice anestesia, para evitar la broncoaspiración.ratos urinarios y gastrointestinal, los músculos esta- La vesícula también estará hipotónica por la ac-rán más laxos, debido a una actividad decreciente. ción de la progesterona y su vaciado será lento e Es necesario conocer bien la fisiología normal de incompleto; todo esto facilita la estasis de la bilis y lalas gestantes para comprender los procesos de enfer- formación de litiasis.medades coincidentes durante el embarazo. No existen cambios morfológicos en el hígado, pero sus funciones sí están alteradas. La actividad de laSISTEMA DIGESTIVO fosfatasa alcalina sérica está duplicada, probablemen- Las regulaciones nutricionales durante la gesta- te, debido al incremento por la placenta de las isoenzimasción se incrementarán, lo cual incluye vitaminas y mi- alcalinas. Existe también una disminución de las albú-nerales. Muchas alteraciones maternas ocurren para minas plasmáticas; sin embargo, la disminución del ín-encontrar la solución a este tipo de demanda. En los dice albúmina-globulina es normal en la gestación.primeros meses del embarazo el apetito disminuye, yaque existen náuseas y vómitos, debido a los cambios RIÑÓN Y TRACTO URINARIOen los niveles de gonadotropinas coriónicas. Poste- Los riñones aumentan de tamaño y peso; la pelvisriormente el apetito va incrementándose, así como la renal se dilata con un volumen por encima de 60 mL.cantidad de alimentos ingeridos, que es mucho ma- Los uréteres se dilatan desde el borde de la pelvis ósea,yor. Por ello, se debería educar a la paciente acerca se elongan e incurvan; sin embargo, es rara su tor-de la cantidad y calidad de los alimentos que debe sión; esta dilatación y estasis urinarias produce unaingerir. orina residual en su sistema colector de alrededor Cavidad oral. El pH de la cavidad oral decrece y de 200 mL; estos cambios comienzan desde la se-pueden ocurrir caries dentales. Las caries no se deben mana 10. El uréter derecho está más dilatado que ela la pérdida de calcio, ya que éste es estable en los izquierdo debido posiblemente a la dextrorrotacióndientes. del útero durante la gestación. 59
  • 76. Cuadro 6.2. Crecimiento y desarrollo embrionarios Largo LargoEdad gestacional corona- corona- Peso Apariencia Desarrollo(semanas) rabadilla talón (g) grosera internoEstado embrionario 1 0,5 mm 0,5 mm ? Clon menudo libre en útero Mórula temprana No hay órganos diferenciados 2 2 mm 3 mm ? Vesícula ovoide enterrada en Trofoblasto externo. la superficie del endometrio embriónico-disco formando 2 vesículas 3 3 mm 3 mm ? Concavidad dorsal del tronco Aparecen vesículas ópticas. Cambios en convexidad: Doble corazón reconocido, cabeza, espalda, surco neural 14 somites mesodérmica presente 4 4 mm 4 mm 0,4 Cabeza está en ángulo recto Ductus vitalino, sólo con el cuerpo. Miembros comunicación entre vesícula rudimentarios, espalda umbilical e intestinal. prominente Estado inicial de más órganos 8 3 cm 3,5 cm 2 Ojos, oídos, nariz, boca Órganos sensoriales mejor reconocible, formación desarrollados. Osificación digital, espalda más reco- comenzante: occipucio, nocible húmero y mandíbula. Cavidad pleural, pericárdica. Desarrollo gonadal sin diferenciaciónEstado fetal 12 8 cm 11,5 cm 19 Piel rosada, delicada, Configuración cerebral. semblanza de humano, Órganos sexuales internos diferencia- pero cabeza grande dos. Útero bicorne. desproporcionada Formación de la sangre en médula. Osificación desde arcos cérvico a sacro 16 13,5 cm 19 cm 100 Aparece cuero cabelludo. Órganos sexuales groseramente Feto activo. Proporción formados. Mielinización. Músculo brazo-pierna. Es posible cardíaco con mejor desarrollo. determinar el sexo Lóbulos renales. Meconio. Vagina y ano abiertos 20 18,5 cm 22 cm 300 Longitud de pierna apreciable. Osificación izquierda Incremento entre distancia del esternón pubis-ombligo 24 23 cm 32 cm 600 Piel rojiza arrugada. Leve Osificación del pubis aparición de TCS. Vérnix. (ramas horizontales) Movimiento respiratorio primitivo 28 27 cm 36 cm 1 100 Piel menos arrugada y más Testículo en anillo grasa. Aparecen las uñas. inguinal o por debajo Si nace puede sobrevivir del astrágalo con óptimos cuidados 32 31 cm 41 cm 1 800 Peso fetal se incrementa Osificación de la mitad más que la talla de la 4ta. falange 36 34 cm 46 cm 2 200 Piel pálida, cuerpo redon- Centros de osificación deado. Desaparece el lanugo. del fémur están presentes Ombligo en el centro. Testículo en canal inguinal 40 40 cm 52 cm 3 200 Piel suave y rosada. Vérnix Centros de osificación o más copioso. Cabello de moderado proximal de la tibia a profuso. Lanugo en hombros presentes. Osificación del y espalda. cuboide Cartílago nasal distinguible. Uñas largas. Testículos en escroto o labio mayormente desarrollado60
  • 77. Cuadro 6.3. Mecanismo de defensa contra infecciones sidad de eliminar catabolitos y productos de excreciónbacterianas fetal. Existe aumento de la diuresis y el ritmo de excre- Defensa humoral Defensa celular ción invertido con un pH aumentado. La proteinuria esGeneral Sistema completo Granulocitos de 0,2 a 0,3 g/24 horas; este valor se debe analizar con Sistema properdin Monocitos cuidado, ya que cifras superiores pueden expresar en- Sistema reticuloendotelial fermedad renal o preeclampsia.Inmune Inmunoglobulinas Linfocitos En el sedimento urinario se encuentran ligeramen- te aumentados los hematíes, debido a la compresión La causa de la hidronefrosis y el hidrouréter no del útero y esto, junto con la dilatación subsecuente deestá bien delimitada, aunque se plantean todos estos los orificios ureterovesicales, explica la mayor frecuen-cambios favorecedores, así como la elevación de los cia del reflujo vesicoureteral durante la gestación.niveles de progesterona, hormonas placentarias, SISTEMA HEMATOLÓGICOantidiurética y la hormona tiroidea; un factor adicionales el aumento del volumen plasmático. Volumen de sangre. Tal vez el mayor cambio gene- El filtrado glomerular se aumenta en 50 % durante ral de la fisiología materna es el incremento deltoda la gestación; su pico es a las 32 semanas y llega a volumen sanguíneo, y la magnitud de este incrementovalores de 172 ± 23 mL y no regresa a cifras normales variará de acuerdo con la talla materna, el número dehasta las 20 semanas del posparto. Estos valores va- gestaciones, partos anteriores y si ésta es una gesta-rían notablemente según la gestante se encuentre acos- ción única o múltiple. Una mujer pequeña puede tenertada o de pie. Cuando está acostada aumenta, sobre un aumento de volumen plasmático de sólo 20 %, mien-todo en decúbito lateral izquierdo, porque no hay com- tras que una mujer de talla alta puede tenerlo hasta depresión del útero grávido sobre la vena cava inferior 100 %.derecha y el retorno venoso mejora. El incremento del volumen sanguíneo puede tener El flujo plasmático renal aumenta de forma pro- las características siguientes:gresiva hasta alcanzar valores máximos en la semana32 y próximo al parto disminuye, pero sin llegar a las 1. Es progresivo (de 45 a 50 %).cifras pregestacionales (valores de 750 a 900 mL/min). 2. Comienza en el primer trimestre. Este incremento del filtrado glomerular y flujo 3. Es rápido en el segundo trimestre.plasmático determinan un incremento en la excreción 4. Es en meseta a partir de las 30 semanas.de sodio y glucosa. Esto, junto con la elevada produc- 5. Presenta un pequeño declive en las últimas 10 se-ción de aldosterona contribuye a una mayor reabsorción manas de gestación.del sodio tubular para mantener el balance glomérulo-tubular; la acumulación de sodio es de 500 a 900 mg. Los cambios del volumen sanguíneo no están bienEsta retención no es isosmótica, lo cual explica que establecidos, las posibles causas están en el aumentosea mayor la retención de agua y, por supuesto, provo- de estrógenos, progesterona y aldosterona, y su ne-ca los frecuentes edemas en las gestantes (+ 20 a 80 %). cesidad se explica por el flujo sanguíneo extra que exi- El aumento de glucosa filtrada y su máxima ge el útero, las necesidades metabólicas del feto y lareabsorción tubular explica las glucosurias maternas elevada perfusión de otros órganos, en especial loscon normoglicemias. El aumento del filtrado glomerular riñones. Otros flujos sanguíneos extras ocurren parase observa en las pruebas de aclaración renal: disipar en la piel los cambios de temperatura causa- dos por los incrementos metabólicos y las pérdidasDisminución de urea 8,17 ± 15 mg/100 mL maternas en el parto (500 a 600 mL) o en la cesáreaDisminución de creatinina 0,46 ± 0,13 mg/100 mL (1 000 mL). La elevación de los eritrocitos es de unos 450 mL Con respecto a las pruebas renales se indica que y esto ocurre igual si se aporta o no el suplemento deen la mujer normal no gestante estos valores serán hierro, pero si existe una buena reserva de éste, el vo-normales, no así en la mujer gestante, en la cual encon- lumen sanguíneo y celular es paralelo y no se producetramos valores patológicos. la mal llamada "anemia fisiológica" de la gestación, la El aumento de las funciones renales se debe al in- cual no es más que un reflejo de la carencia de reservacremento del débito cardíaco, a la volemia y a la nece- de hierro. 61
  • 78. La médula ósea muestra una hiperplasia normo- Se debe tener cuidado con las interpretaciones decítica, con aumento del trabajo hemoformador, por po- soplos en foco pulmonar, que pueden llevar a diagnós-sible liberación de la eritropoyetina renal que provoca ticos falsos de cardiopatías: generalmente no existendisminución de la vida media de los hematíes en 50 % thrills y el grado del soplo no rebasa el nivel de II/VI.(120 a 60 días) y, por tanto, se eleva la actividad de la El rendimiento cardíaco aumenta en 40 % durantemédula ósea. la gestación teniendo su acmé en las 20 a 24 semanas Los leucocitos están aumentados hasta cifras que de EG. El incremento puede ser por encima de 1,5 L/minpueden llegar a 15 000 por mm en el tercer trimestre. de los niveles pregestacionales. La elevación sensibleLas plaquetas, según estudios recientes de Tygart, tie- del rendimiento cardíaco según crece la gestación,nen un aparente acrecentamiento durante la gestación presumiblemente se deba a la compresión del útero sobreque está acompañado de un consumo progresivo de la vena cava inferior y de ahí el decrecimiento delplaquetas. Los niveles de prostaciclina, inhibidores de retorno venoso de sangre al corazón. El rendimientola agregación plaquetaria y del tromboxán A2 (un in- cardíaco es el resultado del esfuerzo y el latido car-ductor de la agregación plaquetaria y un vasocons- díacos.trictor) están aumentados durante la gestación. Los latidos cardíacos al final de la gestación se Los factores de la coagulación, como el fibrinógeno, incrementan en 15 latidos/min; aunque esto puede serhan crecido, desde 1,5 a 4 g/L en el primer trimestre variable y estar afectado por el ejercicio, el estrés o lahasta 4 a 6,5 g/L al final de la gestación. Este incre- temperatura.mento puede deberse a su utilización en la circulación La presión arterial declina poco durante la gesta-uteroplacentaria, o puede ser el resultado de los altos ción: es un pequeño cambio en la presión sistólica, peroniveles de hormonas, especialmente de los estrógenos. la diastólica está reducida desde las 12 a 26 semanas Los otros factores que también progresan, pero (5 a 10 mm de Hg). La presión diastólica sube a susmucho menos, son los factores VII-IX-X-XII. cifras pregestacionales alrededor de las 36 semanas La protrombina está afectada muy poco y para al- de EG.gunos investigadores no cambia. El factor XI decrece La presión venosa no tiene variación en la regiónpoco al final de la gestación, y el factor XIII se reduce superior del cuerpo de las gestantes; aunque se elevaaproximadamente por encima de 50 %. cuando está sentada, parada o en decúbito supino, y al La actividad fibrinolítica está deprimida durante la acostarse en decúbito lateral izquierdo regresa a cifrasgestación y el parto, por mecanismos aún no conoci- normales.dos. La placenta puede ser la responsable de ese esta- La resistencia vascular periférica equivale a la pre-do fibrinolítico. Los niveles de plasminógeno crecen con sión sanguínea dividida por el rendimiento cardíaco:los de fibrinógeno y causan un equilibrio entre la activi- como la presión sanguínea decrece o se mantiene igualdad de coagulación y de lisis. y el rendimiento cardíaco se eleva, entonces la resis- Es necesario conocer bien estos cambios fisiológi- tencia declina marcadamente.cos para manejar bien 2 de los más serios problemas El flujo sanguíneo aumenta hacia los riñones, el úterode la gestación: hemorragias y enfermedad trom- y las mamas, pero la cantidad depende del estado deboembólica. normalidad o no de la gestación. El aumento del flujo sanguíneo en el útero es al-SISTEMA CARDIOVASCULAR rededor de 500 mL/min, pero puede llegar a 700 u Según el útero aumenta de tamaño, el diafragma 800 mL/min. La placenta y el útero aumentan su flujose eleva y el corazón se desplaza hacia arriba y algo a porque su resistencia es menor que en la circulaciónla izquierda, con rotación de su eje longitudinal, así el sistémica.latido apical se mueve lateralmente. La capacidad car- El flujo renal aumenta hasta 400 mL/min y hacia ladíaca aumenta hasta 70 u 80 mL, porque existe hipertro- piel, sobre todo en la zona de las manos y los pies. Elfia y aumento de volumen del músculo cardíaco (12 %). flujo incrementado hacia los músculos largos durante Estos cambios anatómicos llevan en sí una altera- un ejercicio puede disminuir el flujo uteroplacentario.ción de su ritmo y murmullo, no patológicos. Los Se desconoce la verdadera extensión de este mecanis-cambios en el electrocardiograma (ECG) son proba- mo y cómo puede comprometer al feto. Si se presentablemente debidos a su cambio de posición, que se ha- una carga adicional al mecanismo uteroplacentario decen reversibles después del parto, con un eje eléctrico transferencia de oxígeno, se puede causar un patróndesplazado a la izquierda. anormal del latido cardíaco fetal. La interpretación de62
  • 79. esos cambios en los latidos podrá tomarse en cuenta provoca alteraciones en su metabolismo. Los cambiossegún el estado de la gestación. Un feto normal en una físicos más evidentes son la ganancia de peso y lasmadre normal puede tolerar bien un ejercicio moderado. alteraciones en las formas de su cuerpo. La presión venosa central se eleva en relación di- La ganancia de peso se debe no sólo al crecimien-rectamente proporcional con el incremento de la pre- to del útero y su contenido, sino también al desarrollosión intraabdominal; adicionalmente el volumen del tejido mamario, el volumen sanguíneo y de aguasanguíneo cardiopulmonar se aumenta en unos 300 a (6,8 L) tanto en el flujo extra como intravascular.500 mL durante las contracciones. Asimismo durante La deposición de grasa y proteína y el aumento delel trabajo de parto ocurren una serie de transformacio- agua celular son incrementos en la reserva materna.nes en el sistema cardiovascular (cuadro 6.4). El promedio de la ganancia de peso durante la gesta- ción varía de acuerdo con la ganancia total del peso.Cuadro 6.4. Efecto del trabajo de parto sobre el sistema Durante la segunda mitad de la gestación, la eleva-cardiovascular ción de lípidos en plasma (el colesterol en 50 %, elPosición Efectos triple de los triglicéridos) es evidente, pero decrecen rápidamente después del parto.Decúbito supino - Aumento del rendimiento cardíaco 25 % El índice de lipoproteínas de baja y alta densidades+ contracción - Disminución del latido cardíaco 15 % - Aumento del esfuerzo cardíaco 33 % (LDL y HDL) crece durante la gestación. Esto ha su- gerido que la reserva de grasa es mayor durante laDecúbito lateral - Aumento del rendimiento cardíaco 7,6 % primera mitad de la gestación y que el feto tiene unaizquierdo - Disminución del latido cardíaco 0,7 % mayor demanda de nutrientes en los últimos meses, lo+ contracción - Aumento del esfuerzo cardíaco 7,7 % que hace decrecer las reservas de grasa.SISTEMA RESPIRATORIO CAMBIOS LOCALES EN EL ORGANISMO MATERNO La ingurgitación capilar que afecta toda la mucosadel árbol respiratorio durante la gestación va a deter- Describiremos brevemente los cambios que ocu-minar edema e hiperemia de la nasofaringe, las cuer- rren en ovarios, trompas, útero, vagina y mamas du-das vocales y los bronquios. A veces aparece cambio rante la gestación, ya que algunos aspectos han sidode voz, ronqueras, epistaxis y dificultad respiratoria. abordados en los capítulos precedentes. El útero comprime el diafragma, por lo que los diá- Ovarios. El aumento de tamaño se puede detec-metros verticales del tórax están disminuidos en unos tar en los primeros meses de gestación en las mujeres4 cm, pero la capacidad vital está normal. La circunfe- no obesas, donde asienta el cuerpo amarillo, y puederencia torácica crece unos 6 a 7 cm; la frecuencia res- ser motivo de confusión diagnóstica si no se interpretapiratoria está elevada, al igual que el volumen correctamente este cambio fisiológico normal de la ges-ventilatorio (cantidad de aire que entra o sale en cada tación. Debajo de la túnica albugínea se observa micros-movimiento respiratorio). cópicamente edema, y aumento de la vascularización La utilización del O2 es mayor, y el metabolismo y de las células intersticiales; el ovario deja de funcio-basal aumenta en 20 %, así como el consumo de oxí- nar al sexto mes y adquiere un aspecto senil.geno por la suma del metabolismo feto-placentario y el Trompas de Falopio. Crecen en longitud conside-materno. rablemente hasta las 19 ó 20 semanas. Su capa mus- La eliminación de CO2 se acrecienta porque la con- cular tiene aspecto congestivo e hiperémico por su grancentración sanguínea disminuye y el pH no varía a causa vascularización y la mucosa engrosa y, por tanto, exis-de la eliminación de bicarbonato por la orina. te hipersecreción que servirá para la nutrición del hue- A veces la gestante se queja de disnea aun sin ha- vo fecundado durante su tránsito por las trompas; encer ejercicios físicos y aunque puede estar en relación ocasiones se observa una verdadera transformacióncon factores psicológicos o culturales, hay que valo- decidual en la mucosa tubaria, asiento de gestacionesrarla con cuidado, porque puede ser expresión de un ectópicas.síntoma importante de enfermedad cardiovascular. Útero. En él ocurren los cambios más importantes, por supuesto, pues aumenta su volumen, así como seMETABOLISMO modifica su forma y consistencia. Tanto el feto como la placenta crecen y este de- Este volumen es la consecuencia de la hipertro-sarrollo va exigiendo demandas de la madre, lo cual fia e hiperplasia de las fibras musculares, las cuales 63
  • 80. aumentan de 50 a 250 mm al final de la gestación; la so de gérmenes de la vagina al final de la gestaciónhiperplasia e hipertrofia se mantienen hasta los 4,5 meses (36 semanas o más). El cuello al prepararse para elde gestación, para dar paso a un crecimiento por dis- parto se modifica: se acorta, se hace más central, dis-tensión y, por tanto, las paredes uterinas se adelgazan minuye su consistencia, se entreabren sus orificios yhasta el término. En un período de alrededor de 4,5 me- comienza a expulsar el tapón mucoso; por esto se de-ses se forma el segmento inferior a expensas de la ben evitar los coitos no protegidos y las exploracioneszona del istmo uterino, el cual llega a distenderse hasta vaginales innecesarias.unos 10 cm al final de la gestación. El segmento inferior Uno de los cambios más importantes del útero eses una zona de reserva para incrementar la capacidad el proceso de reblandecimiento que comienza primerouterina ante el rápido crecimiento fetal. El segmento alrededor del istmo; y esto se debe a la imbibición serosaes avascular, una zona muy delgada y separada del y el mayor contenido de agua.segmento superior por el anillo de Bandl, por la vena El endometrio, que se encontraba en fase secretoracoronaria y el círculo arterial de Hugler (primera rama en el último ciclo menstrual, se transforma en deciduacolateral que emite la arteria uterina). El peritoneo se después de la fecundación y se mantiene bajo el influjofija laxamente a la porción subyacente y se decola con del cuerpo amarillo de la gestación. La mucosa expe-facilidad. rimenta un engrosamiento en menor grado en el miome- El médico de la familia, si ha realizado un tacto trio; las glándulas incrementan su secreción y aparecenvaginal a su paciente antes de la concepción, podrá las células deciduales cargadas de inclusiones, y de estaprecisar con un mayor grado de certeza el tiempo de forma se crea un lecho favorable para la implantación,gestación y la concordancia con la amenorrea que ella nutrición y desarrollo del blastocito.refiere. La zona de la decidua donde el huevo va a anidar El útero no está agrandado o es muy pequeño el contribuirá a formar el lado materno de la placentatamaño al final de la cuarta semana, y su forma conti- (serotina o decidua basal) (ver fig. 3.6). La partenúa siendo piriforme como en la no gestante: en la oc- que recubre al feto se llama decidua capsular o re- fleja y la que reviste el resto de la cavidad, deciduatava semana tiene el tamaño de un huevo de pata, sin vera o parietal.cambios en su forma. Ya en la duodécima semana es De las 3 deciduas, la única que aumenta en espe-del tamaño de un puño, llena la pelvis menor y su for- sor y vascularización es la basal, mientras las otras 2ma es más parecida a una esfera aplanada. se van adelgazando a medida que progresa la gesta- En la semana 16 se puede palpar el fondo a unos ción. Alrededor de las 20 semanas se fusionan, y para2 traveses por encima de la sínfisis del pubis, donde va el final de la gestación se refuerzan y se confundentomando una forma más ovoidea. El istmo se ha des- con la membrana amniocorial.plazado hasta el segmento uterino inferior y se ha con- Todos estos cambios hacen que el peso del úterovertido en la parte de la cavidad del huevo que termina grávido al final del embarazo sea 200 veces mayor queen el orificio histológico. Por ello, el segmento inferior el del útero no grávido.constituye la zona óptima para realizar la incisión Vagina. Aumenta de longitud y capacidad porarciforme segmentaria durante la intervención cesárea. hipertrofia e hiperplasia de sus fibras elásticas y mus- La estructura muscular del útero, descrita por culares. La infiltración serosa le da una consistenciaGoertler, presenta una disposición en 2 sistemas es- blanda y acolchonada al tacto; las papilas se hinchan ypirales entrecruzados. Su estudio se ha continuado y los vasos sanguíneos se dilatan, sobre todo las venas, yRosa P plantea que, basado en las leyes físicas para elaumento de volumen, el cambio de contorno y la dilata- le comunican el color rojo vino y aspecto congestivoción del cuello uterino durante el parto y la expulsión característicos.del feto no necesitan el sustrato de ninguna estructura La capa superficial está constituida por célulasparietal continua especialmente ordenada del útero, y grandes que se distinguen por su núcleo picnótico; lassí una red más o menos homogénea (plexiforme) con más superficiales, llamadas antiguamente célulasfiguras de evolución predominantemente oblicuo y cornificadas son eosinófilas, y cuando se colorean entransversal. los frotis vaginales se tornan rojas, rosadas o sus gamas. El cuello uterino se agranda por hipertrofia e Durante la gestación, entre las células descamadashiperplasia y los 2 orificios, externo e interno, perma- que se obtienen de los fondos de saco vaginales predo-necen cerrados. El conducto cervical está ocupado por minan las células de la capa media. Hasta el tercerun tapón mucoso que lo ocluye, todo lo cual tiene como mes, 90 % del extendido vaginal está constituido porobjetivo proteger la cavidad ovular e impedir el ascen- estas células y 10 % restante por las células superfi-64
  • 81. ciales eosinófilas. Del tercer mes en adelante el ex- DIAGNÓSTICO DE LA GESTACIÓNtendido vaginal se compone casi exclusivamente de El diagnóstico de la gestación constituye para elcélulas de la capa media que son grandes, laminadas y médico de familia una eventualidad diaria en su trabajobasófilas, con un núcleo central grande donde se ob- y debe ser capaz de calmar con seguridad las distin-serva la malla cromática; esto ocurre por la influencia tas ansiedades con que concurren las mujeres a estecada vez mayor de la progesterona. Estas células se examen:van agrupando, sufren plegaduras y son las denomina-das por Papanicolaou, como células naviculares. 1. Solteras o adolescentes que desean un diagnóstico Mamas. Sufren alteraciones estructurales y fun- rápido para que no se les "pase" el tiempo de lacionales durante la gestación que las preparan para la interrupción de la gestación. 2. Las casadas que desean poder dar la nueva noti-lactancia después del parto: aumentan de volumen, cia al esposo.consistencia y sensibilidad. 3. Las infértiles para "saber" si puede ser cierta su El volumen se debe a un incremento del tejido adi- duda.poso, y del tamaño de la glándula. La consistencia se 4. Las climatéricas para quitarse el temor o “rever-hace más firme y la piel se estira, por lo que aparecen decer” nuevas ilusiones.con frecuencia estrías de forma radiada. La mama sehace más sensible y en ocasiones es dolorosa; el pezón Por tanto, debemos de ser capaces de antes depuede aumentar de tamaño y la areola tiene un color examinar a la paciente, realizar un buen interrogatoriomás oscuro, sobre todo en la mujer morena. Dentro de acerca de sus ciclos menstruales y explorar sus ansie-la areola aparecen unas elevaciones que se deben al dades, para no cometer el error de realizar un diagnós-agrandamiento de las glándulas lactíferas de Montgo- tico incorrecto a una paciente que al tomar una u otramery (tubérculos de Montgomery). decisión, pueda tener una futura complicación o frus- La red venosa subtegumentaria de Haller se hace tración. El diagnóstico clínico de la gestación en lasmás visible bajo la piel y a esto se denomina signo de primeras semanas no siempre resulta fácil: entonces es cuando podemos hacer uso de la ultrasonografía;Hunter. pero no se debe hacer de esto un examen de rutina, sin La glándula mamaria está constituida por los acinos, antes haber hecho el intento de diagnóstico clínico.cuyo crecimiento se realiza lentamente hasta la pubertadde la mujer y durante la gestación se acelera; se agrupan SIGNOS DE PRESUNCIÓNen racimos o lobulillos y de éstos parten pequeños con- 1. Amenorrea: signo importante cuando la mujer re-ductos que forman conductos mayores, los galactóforos, fiere ser eumenorreica.los cuales se dilatan para constituir los senos lactíferos 2. Desequilibrio neurovegetativo: náuseas, vómi-antes de desembocar en el pezón. En cada mama exis- tos, vértigos, somnolencia y alteraciones digesti-ten entre 15 a 20 conductos galactóforos. vas y olfatorias. Los acinos glandulares muestran una gran activi- 3. Alteraciones en la micción y polaquiuria.dad durante la gestación, bajo la influencia de los 4. Trastornos del metabolismo pigmentario: cloas-estrógenos y, sobre todo, la progesterona. En la pro- ma e hiperpigmentación de la areola y línea albaducción de leche las mamas también van a estar influi-das por las hormonas hipofisarias (la de crecimiento y del abdomen.la prolactina). En esta producción también actúan las 5. Signos mamarios: ya descritos en este capítulo.hormonas corticoides y tiroxina. Al final de la gesta- 6. Signo de Jacquemier: coloración violácea de losción, se puede observar la salida de un líquido opalino, labios menores.precursor de la leche, que se conoce con el nombre de 7. Signo de Chadwick: coloración violácea del in-calostro, rico en sales minerales. troito. Los conductos galactóforos se hallan rodeados de 8. Signo de Berstine y Montgomery: tumefaccióncélulas contráctiles mioepiteliales que se activan bajo de las glándulas de Skeene.la influencia de la oxitocina durante la eyección láctea. Puede existir polimastia, que no es más que la SIGNOS DE PROBABILIDADpresencia de tejido mamario o pezones aberrantes dis- Son aportados por el examen físico y algunas in-puestos a lo largo de la línea que va desde la axila al vestigaciones complementarias:abdomen: la cresta mamaria. A veces se confundenen las axilas con ganglios hipertrofiados y resultan muy 1. Signo de Sellheim: cuello uterino edematoso y condolorosos. un contorno circular. 65
  • 82. 2. Signo de Kunge: várices alrededor del orificio externo del cuello uterino.3. Signo de Pschyrembel: reblandecimiento super- ficial del cuello sobre una base más dura.4. Signo de Hegar I: es el más importante y apare- ce muy temprano (4 a 6 semanas). Si el útero está en anteversión, se introducen 1 ó 2 dedos de la mano enguantada en la vagina hasta el fondo del saco anterior y con la otra mano se palpa el abdo- men inferior tratando de contactar con los otros 2 dedos a través del reblandecimiento del istmo: cuando no existe gestación la consistencia del ist- mo es dura, firme e impide que contacten los de- dos de ambas manos (fig. 6.1). Si el útero está en retroversión, se introducen los dedos en la vagina Fig. 6.2. Representación esquemática del signo de Noble-Budin determinado por tacto vaginal: a) signo negativo en útero no grávi- por el fondo del saco posterior. do; b) signo positivo que se debe a la gestación y el aumento de5. Otro signo es el aumento de tamaño del útero que volumen del útero que se hace globoso; el fondo del saco está ocupa- alcanza más o menos 8 cm, alrededor de los 2 me- do. Tomado de O Rigol, op. cit. ses de gestación y de 12 cm alrededor del tercer mes. gonadotropina coriónica presente en la orina de las6. Signo de Hegar II: no se realiza porque es peli- mujeres grávidas. groso y puede provocar en la gestante un aborto. 3. Pruebas inmunológicas: por primera vez la usa-7. Signo de Gauss: al mover el cuerpo del útero ha- ron Wide y Gemzell en Tel-Aviv, y utilizaron hema- cia delante y atrás, el cuello del útero permanece tíes de carnero con el fin de obtener los anticuerpos fijo (signo de la bisagra).8. Signo de Noble-Budin: en el útero grávido, al gonadotrópicos que reaccionan aglutinando los palpar los fondos de sacos laterales, éstos se en- hematíes en contacto con la orina de gestantes. cuentran ocupados por el útero, al tener el ángulo Estas pruebas son actualmente mucho más rápi- cervicocorporal más cerrado (fig. 6.2). das y seguras; se utiliza el látex y su diagnóstico se9. Signo de Holzapfel: se busca tratando de aga- realiza con sólo 4 a 5 días de atraso menstrual, rrar durante el tacto bimanual el cuerpo uterino, y además la mujer se la puede realizar en su hogar. éste se suele tomar como un fruto maduro (higo). 4. Radioinmunoensayo para gonadotropinas: es un test específico y sensible para la gestación tem-INVESTIGACIONES DE ALTA PROBABILIDAD prana. Los laboratorios pueden detectar niveles tan1. Colpocitología: frotis vaginal descrito por Papa- bajos como 2 a 4 mm/mL; este test requiere 24 a nicolaou en 1927. El extendido vaginal de la gestante 48 horas de incubación. A veces es necesaria la está constituido por 90 % de células naviculares. dosificación cuantitativa de gonadotropinas para2. Pruebas biológicas: es la reacción de los ovarios determinar la normalidad y viabilidad de una ges- de distintos animales hembras prepúberes ante la tación temprana. SIGNOS DE CERTEZA La ultrasonografía ha permitido el diagnóstico de certeza a las 5 semanas de gestación. A propósito ex- ponemos algunos datos importantes que el Dr. José Oliva Rodríguez nos aporta con mucho gusto a este texto para nuestros futuros profesionales de la salud. En la segunda mitad de la gestación los signos de certeza son: movimientos fetales activos; auscultación del foco fetal y radiología, actualmente desplazada por la ultrasonografía (US). Los rayos X están prohibidos por la OMS durante toda la gestación, pero aún se utilizan en algunas co-Fig. 6.1. Representación esquemática del signo de Hegar determi-nado por tacto vaginoabdominal o bimanual. Tomado de O Rigol, munidades ante la ausencia de ultrasonografía o anteObstetricia y ginecología, Tomo I, 1984. un diagnóstico dudoso.66
  • 83. Ultrasonografía en obstetricia. Constituye un mé- El saco gestacional debe observarse entre las 5todo auxiliar de diagnóstico de vital importancia; sin y 6 semanas, con un error de estimado de menos deembargo, su utilidad se ha visto afectada por el mal uso 10 días por US abdominal, y cuando abarca la longi-de éste. tud cefalocaudal, el error en el estimado es de me- Las indicaciones en obstetricia son múltiples. Du- nos de 7 días.rante el primer trimestre de la gestación el objetivo se- Amenaza de aborto. Se ha comprobado que siría (fig. 6.3): existe latido cardíaco las posibilidades de que el emba- razo continúe se incrementan a medida que se acerca 1. Diagnóstico de la gestación. a las 10 semanas de gestación. La implantación baja 2. Amenaza de aborto. del saco gestacional constituye un elemento desfavo- 3. Enfermedad trofoblástica. rable, al igual que las hemorragias coriodeciduales. 4. Tumoraciones asociadas con la gestación. Existe una serie de criterios de Nyberg acerca de la 5. Diagnóstico de gestación múltiple. anormalidad del saco gestacional: 6. Complemento del diagnóstico prenatal citogenético. 7. Diagnóstico precoz de malformaciones congé- nitas. 1. Saco gestacional mayor que 24 mm sin embrión. 8. Reducción del número de embriones en gestacio- 2. Forma distorsionada del saco. nes múltiples. 3. Reacción coriodecidual fina menor que 2 mm. 9. Ayuda en el diagnóstico de embarazo ectópico. 4. Áreas coriodeciduales de baja amplitud. 5. Contorno irregular. La ultrasonografía en este período del embarazo 6. El típico doble saco no existe.puede ser transabdominal y transvaginal. Los inconve- 7. Saco gestacional bajo en el segmento inferior.nientes de la técnica transabdominal están dados por lanecesidad de que la vejiga esté llena para lograr una Enfermedad trofoblástica. La US tiene gran va-buena observación, y la dificultad del diagnóstico en lor para la configuración de este diagnóstico y muestralas obesas por el grosor del panículo adiposo. Los in- la imagen típica en “copos de nieve”, con ausencia deconvenientes de la técnica transvaginal son las limita- estructuras fetales si la mola no es embrionaria. Permiteciones en profundidad y las molestias de la técnica. determinar la presencia de quistes tecaluteínicos (30 %), Diagnóstico de gestación. Es una de las indica- y mediante US transvaginal se han descrito las imáge-ciones más frecuentes de la US y para la que se em- nes características de la mola invasiva en forma deplea más innecesariamente. Sólo se debe indicar cuando nódulos dentro de la pared uterina, así como obser-existan dudas de la existencia de la gestación por tacto var la evolución de esta enfermedad durante el trata-bimanual; si hubiera discordancia entre el tamaño del miento con quimioterapéuticos.útero y el tiempo de amenorrea; si la fecha de la última Tumoraciones concomitantes con la gestación.menstruación es desconocida o dudosa, o cuando exis- Se pueden diagnosticar los tumores ováricos, así comote dificultad para realizar el tacto bimanual. los quistes propios de la gestación: el del cuerpo lúteo, La US transvaginal permite visualizar el saco ges- los quistes tecaluteínicos y también los tumores no de-tacional mucho más precozmente, y definir las estruc- pendientes de la gestación, tanto malignos como benig-turas embrionarias con más nitidez. Se puede observar nos. En los tumores de ovario la US podrá informarla vesícula vitelina a las 5 semanas; el embrión y el sobre el tamaño, crecimiento evolutivo, las caracterís-latido cardíaco a las 6 semanas; el polo cefálico y el ticas y el patrón ecogénico.tubo neural a las 7; los miembros a las 8 semanas; los Entre los tumores del útero, los fibromas son losventrículos laterales, plexos coroides y el haz del cere- más frecuentes y se indica que el lugar de inserción delbro entre las 8 y 9 semanas; el estómago a las 10 se- mioma en relación con la inserción placentaria puedemanas, y el cerebelo y riñón entre las 11 y 12 se manas. predecir los resultados perinatales. Se han detectado Existe correlación entre la visualización del saco las complicaciones siguientes: hemorragias posparto,gestacional por US y los valores de beta hCG. Antes ruptura prematura de membranas pretérmino, partode las 12 semanas de amenorrea se puede estimar la pretérmino, hematoma retroplacentario, mala posiciónedad gestacional mediante la medición del saco fetal, distocias del trabajo de parto y del parto, creci-gestacional, y la medición de la longitud del embrión, miento intrauterino retardado (CIUR) y retencióncon un error de más o menos 1 semana. placentaria. 67
  • 84. Los fibromiomas grandes, mayores que 6 cm, sólo La US nos permite conocer el tamaño, el número ycrecen en el primer trimestre y disminuyen de tamaño la localización de los miomas, así como posibles dege-en el segundo y tercer trimestres. Los miomas peque- neraciones que puedan tener éstos.ños, entre 2 y 6 cm, tienden a aumentar en el primero y Gestación múltiple. En el primer trimestre es po-segundo trimestres y decrecen en el tercer trimestre. sible el diagnóstico de la gestación múltiple y, además,Fig. 6.3. Ultrasonografía obstétrica: a) sistema circulatorio, mayor a las 9 semanas; incluye la circulación cerebral; b) evaluación fetal porDoppler a color; c) diagnóstico de embarazo molar; d) semana 9 del embarazo; e) placenta normal; f) arquitectura uterina.68
  • 85. se puede establecer si se visualizan las placentas y el mestre de la gestación, sobre todo si se trata de un gemelardiagnóstico de gemelar bicorial. Actualmente se utiliza monoamniótico, aunque es precisamente en el tercer tri-la US para lo que se ha llamado selección de embrio- mestre donde la US tiene una mayor utilidad para de-nes, que consiste en la reducción del número de éstos tectar este problema. Los criterios empleados son:con la finalidad de mejorar los resultados perinatalesen la fertilización asistida. 1. Diferencia entre los diámetros biparietales (DBP) Complemento de otras técnicas de diagnóstico de 6 mm o más.prenatal citogenético. La US transvaginal permite el 2. Diferencia de más de 5 % entre circunferenciadiagnóstico de malformaciones fetales desde el primer cefálica (CC).trimestre y también la punción para obtener líquido 3. Diferencia de más de 5 mm entre la longitud delamniótico y realizar estudio citogenético. fémur (LF). Embarazo ectópico. Los hallazgos por US facili- 4. Diferencia de 20 mm o más de circunferencia ab-tan el diagnóstico de esta entidad, cuando se combinan dominal (CA).con las determinaciones de beta hCG. Las imágenes 5. Diferencia de más de 15 % entre el peso de am-asociadas con el embarazo ectópico son las siguientes: bos gemelos. 1. Ausencia del saco gestacional intraútero. De las variables antes mencionadas, las de ma- 2. Presencia de tumor en un anejo con un saco y yor utilidad demostradas por sensibilidad y especifi- embrión vivo. cidad son las diferencias entre la CA y el peso de los 3. Sangre libre en cavidad. gemelos; mientras mayor sea la diferencia de los pe- 4. Imagen de pseudosaco gestacional intraútero cen- sos mayor será la morbilidad de éstos. Estas medidas tral y de bordes finos. van a estar afectadas en su precisión por la situación 5. Material amorfo en una trompa dilatada. de cada feto, el grado de "apelotamiento", y mientras mayor sea la edad gestacional en que se están reali- La US transvaginal tiene actualmente mayor acep- zando las mediciones.tación en el diagnóstico de embarazo ectópico, pues Características de la placenta. Debemos tenerpermite una mejor visualización de la estructura tumoral, en cuenta que no todas las gestaciones llegan al térmi-aunque siempre deben asociarse estos resultados con no con placentas maduras; pero todas las gestacionesla determinación de betagonadotropinas coriónicas. postérmino tienen placenta grado II ó III. Durante el segundo y tercer trimestres de la gesta- La presencia de una placenta inmadura al términoción las indicaciones son las siguientes: de la gestación no debe colocar en duda la edad gestacional (EG), si la US realizada antes de las 24 se- 1. Diagnóstico de malformaciones fetales. manas corresponde con la EG por la fecha de última 2. Discordancia en crecimiento de los gemelos. menstruación. Una placenta madura con DBP mayor 3. Características de la placenta. que 90 mm nos indica una gestación madura. 4. Características del cérvix. Si existe una madurez precoz de la placenta debe- 5. Características del líquido amniótico. mos tener en consideración lo siguiente: 6. Evaluación del crecimiento fetal. 7. Evaluación de tumores concomitantes con la ges- 1. Si existe o no error de cuenta en la edad gestacional. tación. 2. Si existen enfermedades previas a la gestación o 8. Pruebas de bienestar fetal. durante ésta que produzcan alteraciones vascu- 9. Como un método complementario de algunos pro- lares. cederes obstétricos. 3. Crecimiento fetal adecuado o no. 4. Líquido amniótico (LA) normal o no. Diagnóstico de malformaciones fetales. Median-te la US se podrán diagnosticar malformaciones del Si hay madurez placentaria precoz sin alteraciónsistema nervioso central, así como de los sistemas di- del crecimiento fetal con LA normal y no existe la pre-gestivos, renal, cardiovascular y osteomioarticular; sencia de enfermedad vascular materna, se continuaráalgunas de estas malformaciones fetales son más difí- la atención de la gestante de acuerdo con la evoluciónciles de diagnosticar que otras. clínica. Si existe una enfermedad vascular materna sin Diagnóstico de la discordancia intergemelar. La otra alteración ultrasonográfica, se continuará la eva-discordancia se puede establecer desde el segundo tri- luación por US cada 3 ó 4 semanas. 69
  • 86. Características del cérvix. Mediante la US trans- Las variables estudiadas por US para el diagnósti-vaginal se pueden realizar las mediciones del cérvix, co del crecimiento fetal son: DBP, CC, LF, CA, esti-aunque algunos autores han planteado que es un méto- mado de peso y cociente CC/CA.do que puede contribuir al parto pretérmino. Los estudios realizados declaran que estas medi- Los valores normales de largo y ancho, así como el ciones tienen poco valor para estudios de pesquisas degrado de dilatación del orificio cervical interno y del acuerdo con su sensibilidad y especificidad; y se indicacanal cervical varían según la paridad y la técnica em- que la de mayor sensibilidad es la CA, sobre todo apleada. No existen criterios unánimes en relación con partir de las 34 semanas y para el estimado de peso,el valor que puedan tener estas mediciones cervicales pero aun éstos tienen un número importante de resul-para prueba de pesquisa. Esta técnica es mucho más tados falsos negativos. Otros resultados son dependien-útil en el diagnóstico de la incompetencia cervical. tes de la EG, como es el coeficiente CC/CA, lo cual Características del líquido amniótico. La US nos dificulta su aplicación si ésta es desconocida.permite evaluar la cantidad de líquido amniótico, lo que En cuanto a la EG existe una serie de conceptosresulta de gran utilidad en determinadas enfermeda- empleados en el trabajo obstétrico y que se hacen ne-des. Para esta medición se han empleado distintas téc- cesario definir.nicas, y la más utilizada es la de un "solo bolsillo". Los valores para un " solo bolsillo" se reportan de 1. Edad fetal: comienza en el momento de la concep-la forma siguiente: ción, por tanto, es equivalente a la edad concepcional. 2. Edad menstrual: edad de la gestación en sema- 1. Normal si está entre 4 a 8 cm. nas, la cual se comienza a contar desde el primer 2. Oligoamnios si es menor que 4 cm (para algunos día de la última menstruación y se utiliza como si- autores, menores que 1 cm). nónimo de edad gestacional. 3. Polihidramnios si es mayor que 8 cm. El término edad concepcional o fetal se usa para des- Los valores del índice del LA se toman por la suma cribir gestaciones en las que el dato del coito único esde las mediciones de los bolsillos de los 4 cuadrantes conocido; esto casi nunca ocurre entre las parejas en nues-del abdomen y se estiman los diagnósticos siguientes: tro país, y está casi siempre restringido a gestantes con inseminación artificial o fertilización asistida. 1. Normal si se halla entre 8 y 20 cm. Si la edad concepcional no es conocida, la edad 2. Oligoamnios si es menor que 5 cm. gestacional puede ser obtenida basada en la suposición 3. LA disminuido si está entre 5 y 8 cm. de una ovulación en la mitad del ciclo, o sea: 4. LA aumentado si está entre 20 y 25 cm. 5. Polihidramnios si es mayor que 25 cm. EG = primer día de la concepción + 14 días La presencia de oligoamnios se asocia con mal- Una vez hecho esto, la EG queda establecida y noformaciones renales, CIUR severo y asfixia, mientras debe ser cambiada posteriormente en la gestaciónque el polihidramnios se vincula con la macrosomía por ningún otro criterio. Las mediciones fetales sub-fetal, Rh sensibilizado, malformaciones del SNC y siguientes se utilizan para conocer el crecimiento fetal,atresia esofágica. pero no para conocer la EG ya conocida. Crecimiento fetal. La US tiene gran valor para el El conocimiento exacto de la edad menstrual o edaddiagnóstico de las alteraciones del crecimiento fetal y gestacional es importante para la atención clínica deeste examen está encaminado a mejorar la detección un número de situaciones como son:del CIUR; determinar de ser posible la causa de este 1. Programación de procederes tales como biopsiatrastorno; evaluar la severidad y la evolución del CIUR, coriónica y la amniocentesis genética.y proporcionar ayuda en la atención clínica de la 2. Interpretación de pruebas bioquímicas como lagestante. alfafetoproteína. En la macrosomía fetal el diagnóstico por US tiene 3. Interrupción de la gestación con la certeza de lamás limitaciones, sobre todo porque una variable tan viabilidad fetal.importante como el estimado de peso tiene un mayor 4. Optimizar resultados perinatales con la aplicaciónrango de error absoluto que cuando el feto es pequeño, de las medidas necesarias en embarazos de me-sobre todo si su peso es mayor que 2 000 g. nos de 37 semanas o más de 42 semanas.70
  • 87. 5. Permitir evaluar el crecimiento fetal, ya que mu- abdominal, la circunferencia cefálica y la longitud del chas mediciones cambian su rango de acuerdo con fémur. la EG. Un elemento importante que se debe considerar cuando se emplean los parámetros múltiples es cuán Es importante para la atención correcta de una desigual puede ser una medida individual y aun cuángestante tratar de establecer con la mayor certeza po- aceptable para ser incorporada en el estimado de edadsible la fecha probable del parto, y si su médico de menstrual o gestacional compuesta. Por ejemplo:familia ha podido establecer bien la periodicidad de sus Si la medida del DBP y la CC es para 20 semanasciclos menstruales antes de esta concepción. El dato y la del LF es para 14, se debe suponer que una de lasde la amenorrea tiene un gran valor para este estimado. 2 medidas no se está incrementando apropiadamente, Existen múltiples artículos que hacen referencias por lo que ambas no pueden ser promediadas.al valor que tiene la ultrasonografía para predecir, a ¿Qué mediciones podemos emplear para determi-través de distintas mensuraciones fetales, la edad nar la edad menstrual o gestacional?menstrual o gestacional. Un hecho común que puede Medir el DBP y el índice cefálico: si este último esencontrarse es que dichas medidas se relacionan con patológico, el DBP debe ser eliminado y se utilizará lala variabilidad en la edad menstrual predecida a medi- CC. Luego se determina la longitud del fémur y la rela-da que se incrementa la edad gestacional. El incre- ción LF/CC: si ésta es normal, ambas pueden emplear-mento de la variabilidad se debe en parte a diferencias se para determinar la EG. Si el valor de esta relaciónen la talla fetal. es elevada, la CC no será útil (y posiblemente exista Cullen y colaboradores, al estudiar gestantes con microcefalia). Si queremos podemos incluir la CA parauna historia menstrual perfecta, demostraron que cual- establecer la relación LF/CA; pero si el valor es bajoquier parámetro individual puede proporcionar un esti- no se debe utilizar la CA (porque puede haber posiblemado seguro de la EG entre las 14 y 20 semanas macrosomía), y si el valor es alto no se debe utilizar lacon 2 desviaciones estándares igual a 1 semana. del LF porque puede ser un CIUR. Benson y Dubilet plantean que el estimado de la En general el factor limitante para el estimado deedad menstrual o gestacional con parámetros indivi- la EG es la variación genética en la talla fetal actual aduales alcanza su máxima variabilidad de aproximada- medida que la gestación avanza; y en otras ocasionesmente más de 4 semanas al final del tercer trimestre; se debe a los errores que se puedan cometer en lasde esto se deduce que la EG debe establecerse lo más mediciones.temprano posible en la gestación. Es posible que ciertas observaciones no biométricas Cullen, en 1982, planteó la utilidad de emplear va- puedan proporcionar una ayuda para el estimado de larias mediciones fetales para proporcionar lo que llamó EG como son:edad menstrual compuesta, lo que es de suma impor-tancia cuando se analizan los aspectos siguientes: 1. Madurez placentaria (grado III). 2. Valor del LA (oligoamnios). 1. Si se usa un solo parámetro y se comete un error 3. Maduración del patrón intestinal fetal. La presen- en la medición, la magnitud del error en la predic- cia de esto hace pensar en que la EG estimada ción de la edad menstrual o gestacional podría ser está más próxima a la desviación estándar positiva. significativamente mayor que la variabilidad repor- 4. Presencia o ausencia de ciertos puntos de osifica- tada para este parámetro. ción epifisial: se ha observado que la epífisis femoral 2. Se ha demostrado por varios investigadores que distal aparece a partir de las 32 semanas, la proximal un feto normal puede tener medidas por encima o de la tibia a las 35 a 36 semanas y la proximal del por debajo del valor promedio esperado para una húmero a las 37 a 38 semanas. EG, y que estas diferencias no son siempre en la misma dirección. Por último, para la determinación de la EG, ofrece- mos las recomendaciones siguientes: Para determinar la edad menstrual o gestacionalcompuesta, el estimado se realiza mediante la suma de 1. Los estimados biométricos de la EG infieren estalas distintas semanas obtenidas en cada medición de edad por el tamaño fetal, por lo que son menoslos parámetros ultrasonográficos (DBP, LF, CC) y el seguros a medida que la gestación progresa, a causatotal se divide entre el número de mediciones realiza- de la variabilidad en la talla y por los errores dedas (variabilidad estimada + 70 %). medición. Los mejores resultados, según Cullen, se obtienen 2. Si la edad concepcional es inequívoca por tenersecombinando el diámetro biparietal, la circunferencia el dato del día del coito fecundante, no deberán 71
  • 88. realizarse cambios basados en las medidas por luar en el tercer trimestre para valorar tamaño y loca- ultrasonografía. lización y determinar si pueden interferir con el trabajo 3. Si existe alguna duda en relación con la fecha de la de parto y el parto, sobre todo en el caso de los miomas. última menstruación, el examen ultrasonográfico Pruebas de bienestar fetal. Dentro de estas prue- se debe realizar lo más precozmente posible. bas tenemos el perfil biofísico, que mide marcadores 4. A partir de las 12 semanas y hasta las 20 sema- de asfixia aguda y crónica. Han sido publicados mu- nas, el estimado de la EG debe ser obtenido por chos trabajos acerca de estas investigaciones. Entre los 4 parámetros o cuando menos por el DBP, la éstos, las observaciones de Manning sugieren que la CC y el LF. asfixia tiene las características siguientes: 5. Si la edad menstrual o gestacional ha sido calcula- da tempranamente en la gestación, no se debe 1. Es una enfermedad gradual crónica asociada con cambiar al final de ésta por medidas ultrasono- insuficiencia placentaria primaria. gráficas realizadas. 2. Es poco probable que sea persistente, excepto en etapas finales de la enfermedad o cuando es aguda. CIUR. En este caso la US es muy útil para: 3. Es probable que sea intermitente, por cortos inter- valos después de una contracción. 1. Determinar el momento en que la gestación debe 4. Las variables biofísicas no siempre se pueden ob- ser interrumpida en beneficio del feto. servar alteradas en las etapas iniciales de asfixia. 2. Identificar cómo diferentes órganos responden de 5. Los episodios repetidos llevan a la redistribución forma diferente a una perfusión placentaria redu- sanguínea en el feto. cida crónicamente. 3. Demostrar qué mediciones de la cabeza fetal, La cantidad de líquido amniótico puede verse como longitud del cuerpo y peso fetal se requieren para un marcador acumulativo de episodios repetidos de conocer de manera adecuada el crecimiento fetal asfixia fetal. individual. En presencia de oligoamnios y cuando se observe en el feto la vejiga, esto sugiere asfixia crónica. Sin un análisis cuidadoso de todo lo expuesto se La flujometría Doppler de la circulación umbili-realizarán muchos diagnósticos falsos positivos o fal- coplacentaria y uteroplacentaria han sido ampliamentesos negativos de crecimiento fetal retardado. investigadas. En términos generales se considera que Los valores alterados fundamentales que se deben ambas tienen poco valor como método de pesquisa, yconsiderar para precisar un CIUR son: su mayor utilidad es como método de evaluación del estado fetal en pacientes de alto riesgo. Según la opi- 1. Las mediciones de DBP, LF, CC y CA con valores nión de la mayoría de los autores, cuando se obtienen por debajo del 10mo. percentil. resultados patológicos se debe continuar evaluando el 2. Cuando la CA no incrementa su valor en más de bienestar fetal con otras pruebas y no constituyen es- 10 mm entre 2 exámenes con un período de dife- tos resultados una indicación absoluta de interrumpir la rencia de 15 días. gestación. 3. El índice CC/CA es patológico por encima de 2 des- ¿Cuándo la ultrasonografía no es útil? viaciones estándares; es dependiente de la EG co- nocida. 1. En mujeres asintomáticas en el primer trimestre 4. El índice LF/CA normal está entre 20 a 23,5 %; de gestación. por encima de 23,5 % se debe pensar en CIUR y 2. Antes de las 16 semanas para descartar anomalías. por debajo de 20 % en macrosomía fetal. Este es 3. Para detectar anomalías cromosómicas. un índice independiente de la EG. 4. Para el diagnóstico de sexo del feto. 5. Para sustituir el examen clínico. Tumores que acompañan a la gestación. Aun- 6. Para estimar la EG si esta es mayor que 20 semanas.que en la US del primer trimestre deben haber sido 7. No puede cambiar la EG bien calculada ni la fechadiagnosticados estos tumores, se deben volver a eva- probable del parto.72
  • 89. EXPLORACIÓN OBSTÉTRICA Dra. S. Santisteban Consideramos que se deben precisar en primer lu- con las partes que se presente al estrecho superior,gar los conceptos que se van a utilizar para referirnos serán las distintas variedades de la denominada pre-a la exploración del feto a través de las cubiertas abdo- sentación pelviana que pueden ser:minales de la madre y la relación que éste guarda en elclaustro materno. 1. Nalgas: nalgas simples.CONCEPTOS 2. Nalgas y pie: completa (nalga y dos pies). 3. Pie: Situación. Es la relación existente entre el eje a) Incompleta (nalgas y un pie).longitudinal del feto y el eje mayor de la madre, rela- b) Completa (ambos pies).ción entre continente y contenido. Puede ser: c) Incompleta (un solo pie). 1. Longitudinal: ángulo de 0°. Posición. Es la relación existente entre el dorso 2. Transversa: ángulo de 90°. del feto y el flanco materno, y sus 2 variedades más 3. Oblícua: ángulo mayor que 0° y menor que 90°. simples son: derecho e izquierdo. Existen las variedades de posiciones (anterior, Presentación. Es aquella parte del feto que se transversa y posterior), que junto con los tipos de pre-encuentra en contacto con el estrecho superior y es sentación hacen más compleja la nomenclatura que secapaz de desencadenar el mecanismo del parto. utiliza, sobre todo durante el trabajo de parto. Por ejem- Los tipos de presentación pueden ser: plo: un feto en presentación cefálica, bien flexionada la cabeza y con el dorso hacia el flanco izquierdo de la 1. Cefálica o de cabeza. madre, y ese dorso algo hacia delante, hacia la línea 2. Podálica o de pies. media del abdomen materno, se denominará: occipito- 3. Transversa o de hombros. iliaca-izquierda-anterior (OIIA), que es por cierto la variedad más frecuente en la presentación de cabeza. La presentación cefálica puede tener 4 variedades Este diagnóstico se presupone al realizar las ma-de acuerdo con el grado de flexión, y se denominan por niobras de palpación del abdomen y se confirma al rea-la región anatómica que presente el punto declive al lizar el tacto vaginal, si es que existe trabajo de parto yestrecho superior: dilatación del cuello uterino. 1. De vértice: vórtice o fontanela lambdoidea o me- EXAMEN FÍSICO nor. 2. De sincipucio: sutura sagital. PALPACIÓN 3. De frente: bregma o sutura metópica. 4. De cara: mentón o cara. Las características del feto en el útero, del líquido amniótico y, a veces, hasta del sitio placentario, se van La presentación podálica, por su denominación, a determinar por la palpación del abdomen.parece que sólo se refiere a los pies, pero no es así, Una de las técnicas más comúnmente utilizadas estambién se refiere a las nalgas y por esto, de acuerdo la de las 4 maniobras de Leopold, aunque en pacientes 73
  • 90. muy obesas o primigrávidas con musculatura abdomi- SEGUNDA MANIOBRAnal fuerte puede dificultarse el diagnóstico de la pre-sentación, situación, etc., lo cual hará necesario en El explorador, en el mismo lugar, va descendiendoocasiones recurrir al tacto vaginal o a la ultrasonografía. con las palmas de sus manos a ambos lados del útero, Consideramos que la palpación abdominal de la para precisar el dorso del feto, que lo deberá palpargestante debe realizarse del lado derecho, debe ser como una superficie firme, continua, sin porciones pe-delicada e identificar al máximo las características del queñas, mientras del lado contrario la mano se le hun-útero y de las cubiertas abdominales, así como de las dirá en una depresión, una concavidad en forma de Cpartes fetales, lo que nos permitirá llegar con mayor que posee el feto vivo. En esa zona podemos palparprecisión a la sospecha de gestaciones múltiples, pre- pequeñas partes fetales que corresponden a los pies ysentaciones viciosas, fetos grandes, CIUR, alteracio- manos del feto; casi siempre de ese lado la madre re-nes del volumen de líquido amniótico, fetos pequeños y fiere sentir con más intensidad los movimientos del feto.toda una gama de posibilidades diagnósticas que debe- Con esta maniobra se hará el diagnóstico de dorso de-mos valorar con cautela, con un mejor seguimiento de recho o izquierdo y se puede presumir la variedad dela paciente y, sobre todo, sin alterar su psiquis ni reali- posición, según el dorso se encuentre con mayor incli-zar diagnósticos tardíos que repercutan desfavorable- nación hacia la línea media de la madre o se aleje haciamente en ella o en su feto. la columna materna. No necesariamente se debe tener un orden tanestricto de cada maniobra, ya que en ocasiones lo que TERCERA MANIOBRAdeseamos buscar primero, por ejemplo, es el foco fetal El examinador se mantiene en la misma posición, yante una urgencia y, entonces, iniciaremos nuestra ex- con la mano abierta tratará de abarcar entre el pulgarploración de otra forma. No obstante, las maniobras deLeopold les sirven a los alumnos que comienzan a rea- y el resto de los dedos la parte fetal que se presenta allizar este tipo de exploración como una guía para no estrecho superior (suprapúbico).dejar de buscar todos los datos que necesitan para un Si logramos pelotear algo duro, regular, podemosbuen diagnóstico. plantear que se trata de una presentación cefálica. Si no existe la sensación de peloteo, debemos buscarla enPRIMERA MANIOBRA el resto del abdomen con nuestras 2 manos, como quien El examinador se sitúa frente a la paciente, del lado busca un tumor abdominal; pero en este caso dentroderecho de ésta, y con el borde cubital de las 2 manos del útero. En ocasiones no la encontramos porque sedeprime el abdomen hasta delimitar el fondo del útero; trata de una presentación muy encajada, y entoncesesto le sirve para realizar un cálculo aproximado del nos orientaremos buscando el hombro fetal anterior ytiempo de gestación (fig. 7.1). En algunos países no se auscultando el foco fetal.utiliza la cinta métrica para el cálculo de la edadgestacional. CUARTA MANIOBRA El examinador le da la espalda a la paciente, mi- rando a sus pies y, extendiendo sus manos y profundi- zando hacia la pelvis por encima del pubis, intentará apreciar con las puntas de los dedos si se trata de la cabeza o las nalgas, y si la presentación se encuentra móvil o fija. Se puede corroborar, además, si el dorso es derecho o izquierdo, ya que la parte más prominente es la frente y la más remota es el occipucio. Además, podemos plantear el grado de flexión en la presenta- ción cefálica, porque si la frente está más alta que el occipucio debe estar la cabeza flexionada; si están más o menos al mismo nivel, debe ser un sincipucio, y si el occipucio está más alto que la frente, debe tener algún grado de deflexión. AUSCULTACIÓN FETALFig. 7.1. Esquema de la altura uterina durante la gestación. Tomado La auscultación del foco fetal se realiza casi siem-de O Rigol, Ginecología y obstetricia, Tomo I, 1984. pre con el auxilio del estetoscopio de Pinard (fig. 7.2)74
  • 91. y, actualmente, mediante fonocardiógrafo, electrocar- mero de semanas, y esa cifra es la normal, con unadiografía o ultrasonografía, se puede visualizar y re- desviación también de 2 cm. Ejemplo:gistrar por el efecto Doppler. EG de 32 semanas - 4 = 28 cm (± 2) 7 meses ´ 4 = 28 PELVIS ÓSEA El médico deberá evaluar de manera cuidadosa las variaciones en la arquitectura pélvica, porque el pro- greso del parto está directamente determinado por la secuencia de las actitudes y posiciones que el feto po- drá asumir en su paso a través del canal del parto. Por esta razón, la valoración de los diámetros pélvicos es una parte importante durante el trabajo del parto. Se debe conocer que existen 4 tipos básicos de pelvis, identificados en 1930 por Caldwell y Moloy, y que son los aceptados internacionalmente: ginecoide, androide, antropoide y platipeloide. Basados en los diá- metros del estrecho superior y algunos rasgos de la verdadera pelvis o estrecho inferior, la mayoría de los autores plantean que casi todas las pelvis son mixtas. La pelvis femenina está constituida por la unión de 3 huesos: el sacro y los 2 iliacos o coxales, los cuales se unen al sacro que recoge la presión de todo el tron- co y lo trasmite a los huesos iliacos, y éstos lo pasan luego a los fémures.Fig. 7.2. Auscultación fetal. Foco máximo de auscultación de los La pelvis femenina es más amplia que la masculi-latidos fetales en una presentación cefálica de vértice en posición na; el plano del estrecho superior (ES) tiene una incli-izquierda y variedad anterior. Tomado de O Rigol, op. cit. nación de 60 a 70° sobre la horizontal. El foco máximo de auscultación se localizará en el ESTRECHO SUPERIORhombro fetal anterior, debido a que se propagan mejortodos los sonidos a través de los sólidos que de los lí- La pelvis de entrada o ES está limitada por la ramaquidos. superior de la sínfisis del pubis en la porción anterior, La frecuencia cardíaca fetal normal oscila entre lateralmente por la línea ileopectínea y posteriormente120 y 160 latidos/min. Los latidos deben ser rítmicos y por la porción superior del sacro.limpios. Técnicamente la distancia entre la porción supe- A veces, se debe tomar el pulso materno de forma rior de la sínfisis del pubis y el promontorio del sacrosimultánea, mientras se ausculta el foco fetal, para evi- constituye el diámetro anteroposterior o conjugadotar errores de interpretación en la auscultación. verdadero del ES que debe medir 11,5 cm (fig. 7.3); pero éste no es el más corto de los diámetros de esteMEDICIÓN UTERINA estrecho. El punto crítico del paso del feto estará en el conjugado obstétrico o diámetro promontorretropú- La técnica de McDonald se realiza con un centí- bico, que en una pelvis ginecoide debe medir 11 cm.Y,metro, y se mide la altura del útero desde la porción por último, se mide el conjugado diagonal (12,5 cm),superior de la sínfisis del pubis hasta el fondo uterino. que es la distancia entre el promontorio y la parte infe- La medición uterina se debe realizar en cada con- rior de la sínfisis del pubis (fig. 7.3), y nos sirve parasulta y se iniciará la palpación suprapúbica del útero realizar la pelvimetría interna (fig. 7.4).después de las 14 a 16 semanas; esto dependerá de la Los otros diámetros del ES son el transverso, queposición que poseía el útero no grávido y de las cubier- se extiende de una a otra línea innominada y que es detas abdominales de la madre. Hasta las 28 semanas la unos 13 cm, y los diámetros oblicuos que miden 12 cmaltura uterina coincidirá con la EG con 2 cm de desvia- y se extienden desde la articulación sacroiliaca y losción. tubérculos iliopubianos de cada lado. Estos 2 diáme- Después de este período, se plantea que la altura tros deben cortarse en el punto central del ES, en lauterina normal para la EG se calcula restando 4 al nú- unión del tercio posterior y los dos tercios anteriores. 75
  • 92. El feto entrará en la pelvis, en la mayoría de los partos, con el polo cefálico ligeramente flexionado, y su encajamiento debe ocurrir en variedad de posición transversa. Se dice que el polo cefálico está encajado cuando el ecuador de la presentación está por debajo del ES. EXCAVACIÓN PÉLVICA En este nivel nunca se detiene la presentación, pues es su porción más ancha y está delimitada por la parte inferior del pubis hasta la parte más excavada del sa- cro (aproximadamente S III) y por los lados la cara interna de los acetábulos. Sus diámetros anteroposte- riores y transversos tienen igual medida (12,5 cm). ESTRECHO MEDIO Está delimitado por la parte inferior de la sínfisis del pubis y las espinas ciáticas y sus diámetros. En una pelvis ginecoide debe medir 11,5 cm. ESTRECHO INFERIORFig. 7.3. Medidas de los diámetros anteroposteriores de una pelvisósea normal: CA) conjugado anatómico (diámetro promon- Es el de mayor importancia después del estrechotosuprapubiano); CO) conjugado obstétrico (diámetro promon- superior, y en éste tienen un papel preponderante lastorretropubiano); CD) conjugado diagonal (diámetro partes blandas del canal del parto; a cada lado se ex-promontosubpubiano); 2do. C) segundo conjugado (diámetrosacrorretropubiano); E) excavación pelviana (diámetro tienden los poderosos ligamentos sacrociáticos juntomidsacrosubpubiano); SSSP) subsacrosubpubiano del estrecho in- con las ramas isquiopubianas por delante y el cóccixferior; SCSP) subcoccixsubpubiano que aumenta por la retropulsión por detrás, para formar el estrecho inferior.del cóccix. Tomado de O Rigol, op. cit. El diámetro transverso está entre ambas tube- rosidades del isquión (11 cm) y el anteroposterior, que va desde el pubis hasta el cóccix y mide 9 cm; pero como éste último retropulsa puede ser de 11 cm. Por lo tanto, el feto entra por el ES con diámetros de 11 ´ 13 cm, y en la salida los diámetros son de 11 ´ 11 cm; pero lo logra vencer por la elasticidad y por eso el polo cefálico ha de realizar una rotación de 90° y se orienta en sentido transverso en el ES y en sentido sagital en el EI. PLANOS DE HODGE El otro sistema de planos de la pelvis es el denomi- nado de Hodge, que es un sistema de coordenadas obstétricas, que nos permite situar la presentación du- rante el trabajo de parto. Estos planos son 4: I plano. Línea imaginaria entre el promontorio y el borde superior de la sínfisis del pubis. II plano. Línea paralela a la anterior y pasa por el borde inferior del pubis. III plano. Paralela a las 2 anteriores y pasa por lasFig. 7.4. Pelvimetría interna. El diámetro promontosubpubiano oconjugado diagonal (CD) es medido directamente para deducir en espinas ciáticas.forma indirecta la longitud del diámetro promontorretropubiano IV plano. Paralela a las 3 anteriores y pasa por lamínimo o conjugado obstétrico (CO). Tomado de O Rigol, op. cit. punta del cóccix (fig. 7.5).76
  • 93. La otra medición se realiza con un pelvímetro (Baudelocque, Martin y Budin), y se extiende desde la apófisis espinosa de la quinta vértebra lumbar a la cara anterior del pubis. Esta medida nos da el denominado conjugado externo de Baudelocque que puede medirse con la paciente de pie, y a su valor normal (19 a 20 cm) se le restan 8,5 a 9,5 cm de partes blandas y óseas. De esta forma puede deducirse el valor del promontopúbico mínimo (fig. 7.7).Fig. 7.5. Planos de Hodge y su relación con los grandes espaciospelvianos. El espacio de entrada a la pelvis rebasa algo por encimael I plano de Hodge, y por debajo sus límites coinciden con el IIplano de Hodge. La excavación está comprendida entre el II y IIIplanos de Hodge, mientras que el espacio de salida de la pelvisempieza en la línea tangencial del III plano y termina en la vulva. Laflecha indica el eje del canal del parto. Tomado de O Rigol, op. cit.PELVIMETRÍA Se entiende por pelvimetría la medición de los diá-metros de la pelvis ósea, y puede ser externa e interna. En la pelvimetría externa se debe analizar el rom-bo de Michaelis, constituido por la apófisis de la quintavértebra lumbar, el punto más declive del sacro, el plie-gue interglúteo y las espinas iliacas posterosuperiores,cuyas características varían de acuerdo con la pelvis(fig. 7.6 a) y son sus 4 lados y 4 ángulos iguales de 2 en2 (fig. 7.6 b). Fig. 7.7. Técnica para medir el diámetro sacropubiano o conjugado externo de Baudelocque, con el pelvímetro de Martín. Tomado de O Rigol, op. cit. Las otras medidas serían la distancia del diámetro biespinoso (24 cm) y la distancia entre ambas crestas iliacas (28 cm) y el diámetro bitrocantéreo, cuyo valor normal es de 32 cm. A la pelvimetría interna le corresponde medir el conjugado obstétrico calculando a través del tacto vaginal el conjugado diagonal, al medir la distancia que media entre el dedo explorador que se pone en contac- to con el borde inferior de la sínfisis y la punta del dedo que toca el promontorio. El conjugado obstétrico es 1,5 cm menos que la distancia del CD (ver fig. 7.4). En el estrecho inferior debe evaluarse el diámetro biisquiático (fig. 7.8). El diámetro anteroposterior deFig. 7.6. Cuadrilátero de Michaelis: a) embarazada vista por detrás,en la que se indican los puntos de reparo para trazar el cuadrilátero este estrecho se mide tomando la distancia entre elde Michaelis; b) cuadrilátero con sus lados y diagonales. Tomado cóccix y el punto inferior de la sínfisis del pubis (verde O Rigol, op. cit. fig. 7.2); y, por último, en este estrecho inferior se debe 77
  • 94. explorar el ángulo que forman entre sí las 2 ramas Este ángulo se evalúa colocando a la paciente enisquiopubianas y el ángulo pubiano, que es muy agudo posición de talla, con las piernas flexionadas sobre elen la pelvis masculina, obtuso en la pelvis plana, y tronco, y los dedos pulgares del explorador palpan di-recto en la pelvis femenina. chas ramas isquiopubianas. Fig. 7.8. Técnica para medir el diámetro biisquiático con el pelvímetro. Tomado de O Rigol, op. cit.78
  • 95. ATENCIÓN PRENATAL Dra. S. SantistebanCONCEPTO 4. Conocer las cifras basales de tensión arterial (TA), Es el conjunto de acciones de salud que reciben las aunque es posible que ya su médico de familia lagestantes en nuestro país a través del Sistema Nacio- tuviera controlada en su ficha familiar.nal de Salud, y tiene la cobertura más ancha de esa 5. Realizar la valoración ponderal y clasificación delpirámide en la atención primaria de salud (médicos y grado nutricional de cada gestante para prevenir elenfermeras de la familia). bajo peso y el riesgo de enfermedad hipertensiva Su propósito es lograr una óptima atención en sa- inducida por la gestación.lud para todas las gestantes, y que permita obtener un 6. Valorar psicosocialmente a la gestante y su familiarecién nacido vivo, sano, de buen peso y sin complica- para conocer el grado de aceptación de esta ges- tación, y así inferir el grado de cooperación queciones maternas. tendrán nuestras indicaciones médicas.OBJETIVOS PRINCIPALES 1. Lograr que ninguna mujer fallezca a causa de una La APN actual se comienza y realiza en más de gestación (directa o indirecta). 95 % del total en mujeres embarazadas en el consulto- 2. Disminuir la morbilidad y la mortalidad perinatales rio del médico general integral, y su cronología o perio- incluyendo el bajo peso al nacer y las secuelas de dicidad debe abarcar un mínimo de 8 consultas, que se la hipoxia intrauterina. deben desarrollar de la forma siguiente: 3. La premisa fundamental de la atención prenatal (APN) es la captación precoz, antes de la semana 1. Consulta de captación (antes de las 14 semanas). 10 de EG. 2. Interconsulta de evaluación con el especialista de ginecoobstetricia a los 15 días de la captación. 3. Reconsultas cada 6 semanas hasta la interconsulta ¿Por qué deseamos que la captación sea antes de de reevaluación con el especialista a las 30 semanas.las 14 semanas de EG? 4. Reconsultas mensuales hasta las 40 semanas en En primer lugar porque con nuestra cobertura de que se realizará una nueva reevaluación con elprofesionales en salud pública esta meta se puede lo- ginecoobstetra.grar (100 %), y en segundo lugar, por las ventajas queesta captación temprana nos proporciona para nuestro Esta frecuencia en la APN se les brindará a todastrabajo, ya que facilita: las gestantes que evolucionan normalmente,y se com- plementa con las visitas de terreno (en el hogar) que 1. Detectar afecciones crónicas asociadas con el em- realizará su médico y enfermera de la familia. barazo y brindar atención médica especializada en En el nivel secundario las gestantes se atenderán equipo, así como mayor frecuencia en los controles en consultas especializadas, que se organizan de acuer- prenatales. do con su enfermedad crónica (diabetes, hipertensión, 2. Si fuera necesario, valorar con la pareja la conve- cardiópatas), por desnutrición materna, o por cesáreas niencia de una interrupción de esta gestación has- anteriores. ta lograr la compensación de la afección crónica. En el nivel terciario (institutos de investigaciones), 3. Detectar o corroborar por el examen bimanual la las gestantes pueden recibir atenciones, consultas coor- concordancia del tamaño del útero y el tiempo de dinadas por afecciones crónicas o complicaciones du- amenorrea. rante la gestación, el parto y el puerperio. 79
  • 96. Muchas de nuestras gestantes pueden ser atendi- En este paso es muy importante la valoracióndas en los hogares maternos donde se ingresarán cuando ponderal que se puede realizar por el método de índicesea necesario por riesgo de prematuridad, para mejo- de masa corporal (IMC), o sea:rar su estado nutricional y lograr un buen reposo. Tam-bién pueden ingresar para esperar su parto por vivir en peso en kgzonas intrincadas geográficamente. En estas institucio- IMC = talla (m2) = kg/m2nes las condiciones estructurales y funcionales seasemejan a los hogares de las gestantes, y desde su Los resultados serán los siguientes:creación llevan implícito un trabajo educativo en múlti-ples aspectos de salud, en general, y en lo referente al 1. Bajo peso (menor que 18,7 kg/m2): requiere en-binomio madre-feto en particular. tre 35 y 45 cal/kg de peso. 2. Normopeso (18,7 a 23,6 kg/m2): requiere entreMETODOLOGÍA 30 y 35 cal/kg de peso.DE LA ATENCIÓN PRENATAL 3. Sobrepeso (23,6 a 26,5 kg/m2): requiere entre 25 y 30 cal/kg de peso.PRIMERA CONSULTA 4. Obesa (mayor que 26,5 kg/m2): requiere entre 20 y 25 cal/kg de peso. Es la de captación de la gestante y quizás la másimportante de todas las consultas, porque en ésta elmédico debe ser capaz, mediante el interrogatorio y EXAMEN GINECOLÓGICOexamen físico completo, de detectar los riesgos que la Mamas. Se valorará tamaño, turgencia, presenciagestante puede presentar o que permanecían ocultos, de los tubérculos de Montgomery, existencia de ca-e iniciar entonces la profilaxis de los riesgos de la ges- lostro, así como tamaño y forma de los pezones. Si sontación, fundamentalmente el bajo peso al nacer, la planos se realizará charla educativa y ejercicios paratoxemia y la prematuridad. la futura lactancia materna.INTERROGATORIO Inspecciones de genitales. Se deben descartar enfermedades infecciosas, despigmentaciones, tumo- Debe precisar si la mujer es eumenorreica o no, la raciones y situación de la uretra.fecha de la última menstruación (FUM) y los síntomas Se realizará examen con espéculo para visualizarsubjetivos de la gestación, así como conocer si se trata la vagina y el cuello uterino, para detectar infecciones,de una gestación planificada por la pareja o es una ges- características del cuello (situación, tamaño, permeabi-tación fortuita. En este interrogatorio se determinarán, lidad o no del orificio cervical externo). Se puede rea-además: lizar la citología orgánica si la gestante no la tuviera realizada y también la prueba de Schiller, si fuera ne- 1. Antecedentes patológicos personales (APP). cesario. 2. Enfermedades o complicaciones en gestaciones Tacto bimanual. Mediante éste se deben precisar anteriores. las características del cuello, y del útero se determina- 3. Tipos de partos y peso de cada uno de los hijos, así rán el tamaño, la forma y consistencia, así como todos como tipos de abortos. aquellos signos probables de gestación: 4. Medicamentos que ingirió o ingiere hasta estos momentos, dosis, ingestión de psicofármacos y de- 1. Signo de Hegar I: los dedos de ambas manos se terminar la conducta que se debe seguir. tocan a través de la zona ístmica (reblandecida). 5. Antecedentes patológicos familiares (APF), ade- 2. Signo de Gauss: independencia entre cuello y más de precisar si la madre o hermanas tuvieron cuerpo uterino. 3. Signo de O’Schander: latido de la arteria cervico- toxemia en sus gestaciones o existen anteceden- vaginal tactable en la zona del fondo lateral del ist- tes de gemelaridad. mo. 4. Signo de Noble-Budin: abombamiento del úteroEXAMEN FÍSICO INTEGRAL a través de los fondos de los sacos laterales de la vagina. El examen físico integral comprende, tanto su as- 5. Signo de Piscacek: prominencia tactable haciapecto general como el examen físico del abdomen, uno de los cuernos uterinos por la implantaciónaparatos cardiovascular, respiratorio y renal. ovular hacia esa zona.80
  • 97. INDICACIONES EN PRIMERA CONSULTA 6. Indicar la psicoprofilaxis y tratar de incorporar al esposo de la gestante a las actividades de este tipo. En esta primera consulta se debe realizar una bue-na charla educativa, individualizada, acerca de la im- SEGUIMIENTO DE RECONSULTASportancia de la dieta de la gestante de acuerdo con suvaloración nutricional. Se remitirá la gestante a la aten- No es posible abarcar en un libro de texto básicoción estomatológica y, además, será valorada por el toda la gama de situaciones y problemas individualespsicólogo de su área de salud. Se indicará la vacuna- que pueden ir apareciendo durante la evolución de unación con toxoide tetánico alrededor de las 26 semanas gestación, pero sí debemos recalcar que en cada con-de EG. En esta primera consulta se indicarán los exá- sulta debemos tener presente una serie de tareas:menes complementarios siguientes: 1. Escuchar todas las inquietudes de la gestante, así 1. Hemograma completo. Se repetirá Hb. y Hto. en como las del esposo, la madre y la suegra. cada trimestre. 2. Educarla en todos los aspectos higiénico-dietéti- 2. Grupo sanguíneo y Rh. cos de la gestación, el parto y el puerperio. Iniciar 3. Glicemia en ayunas y posprandial a las 2 horas. Se la educación sobre la lactancia materna. Dosificar repetirá entre las 28 y 30 semanas de EG. en cada consulta qué aspecto del embarazo se va 4. Serología, que se repetirá para la consulta de a explicar de acuerdo con su EG. reevaluación. 3. Valorar la presencia o no de infecciones vulvo- 5. Examen de orina, que se realizará para cada consulta. vaginales, lo que debe ser motivo de interrogatorio 6. Prueba para descartar HIV-SIDA. en cada consulta, porque en ocasiones las mujeres 7. Exudado vaginal. no lo declaran. 8. Heces fecales. 4. Valorar las 3 curvas de la atención prenatal: de 9. Fondo de ojo si fuera hipertensa conocida. peso, de altura uterina y de tensión arterial (TA).10. Urocultivo si existieran APP de pielonefritis. CURVA DE PESO11. Otros complementarios: a) Alfafetoproteína, que se indicará entre las 15 a La educación de las gestantes debe comenzar des- 19 semanas de EG. de su captación, y nuestro objetivo es lograr que todas b) Ultrasonografía del programa (US) a las 20 se- aumenten de peso, pero de acuerdo con el índice de manas para corroborar la EG y detectar mal- masa corporal. El aumento de peso no debe ser en formaciones congénitas. forma brusca después de las 20 semanas de EG. Se c) Antígeno de superficie B y C, alrededor de las considera que toda gestante debe aumentar como 24 semanas. mínimo 8 kg de peso durante toda la gestación, aun d) Electroforesis de la Hb., que se indica junto con aquéllas que tenían sobrepeso en el momento de la cap- la alfafetoproteína. tación. Se aceptan como cifras totales entre 12 y 15 kg. El aumento de peso casi siempre comienza despuésCONSULTA DE EVALUACIÓN del primer trimestre de la gestación, ya que en el pri- Se debe realizar en conjunto por el médico y la mer período son frecuentes la anorexia, las náuseas y,enfermera de la familia y el profesor o especialista de en algunas ocasiones, los vómitos.ginecoobstetricia. El aumento de peso fluctuará entre 1 y 2 kg cada mes, aproximadamente 0,5 kg por semana. Si dichoOBJETIVOS aumento es escaso, se corre el riesgo de obtener un 1. Precisar de nuevo la EG real. recién nacido con bajo peso al nacer. Por el contrario, 2. Detectar riesgos obstétricos. si es exagerado, estará presente el riesgo de macro- 3. Valorar los resultados de los exámenes comple- somía fetal o enfermedad hipertensiva del embarazo. mentarios. Insistir en el tratamiento profiláctico de la anemia, así como remitir a la paciente, si fue- CURVA DE ALTURA UTERINA ra necesario, a alguna interconsulta con medicina Aunque en esta medición pueden existir los erro- interna por alteraciones de estos complementarios. res propios de la técnica, también estarán presentes 4. Si los resultados de la glicemia en ayunas se en- otros factores como la obesidad y el bajo peso mater- cuentran en 4,4 mmol/L, indicar una prueba de to- no. Por ello, es correcto que ante cualquier alteración lerancia a la glucosa oral (PTGO). en el incremento o decrecimiento de la altura uterina, 5. Garantizar a la paciente la educación sanitaria. el médico realice una revisión de las posibilidades 81
  • 98. diagnósticas y precise con otros médicos o con los operación de todos en la prevención de la prematuridadmedios diagnósticos a su alcance, la posible evolución y darles a conocer que en nuestro país la metodologíano satisfactoria de esa gestación. de tratamiento en estas gestaciones es de ingreso pre- El incremento normal de la altura uterina es de coz entre las 28 y 30 semanas de EG.1 cm/semana, a partir de las 14 semanas de EG. Una Polihidramnios.En esta entidad el útero puede es-alteración de la altura uterina nos dará un signo de más tar "tenso", con irritación, y se determina la presenciao de menos. de onda líquida aumentada. Se detectan con dificultad Signo de más. Más de 2 cm por encima de la altu- las partes fetales y la auscultación del foco fetal sera uterina normal para esa edad gestacional. escucha como apagado; la gestante puede referir do- En este caso existen las posibilidades diagnósticas lor abdominal y sensación de hipotensión severa en lasiguientes: posición en decúbito supino. El ILA es lo que corrobora el diagnóstico y se de- 1. Error de cuenta. ben descartar las malformaciones fetales. Es necesa- 2. Obesidad. rio el reposo relativo, que puede cumplirse con un ingreso 3. Macrosomía fetal. domiciliario. Si ocurre un episodio de polihidramnios 4. Gestación múltiple. agudo, puede ser necesario el empleo de punciones 5. Polihidramnios. evacuadoras y valorar la conducta que se seguirá por 6. Tumores y embarazo. el colectivo del hospital. 7. Mola hidatiforme. 8. Malformaciones fetales. Tumores y embarazo. Casi siempre existe el diag- nóstico previo de mioma o se sospecha desde el primer Para el diagnóstico y la atención general de cada tacto bimanual; se verificará por ultrasonografía y debesigno de más, se tendrán en cuenta los posibles diag- ser una paciente que se atienda en conjunto con losnósticos. ginecoobstetras del área para definir conductas de tra- Error de cuenta. Se sospechará ante mujeres no tamiento. Las gestantes con diagnóstico de quistes deeumenorreicas o que no pueden precisar con seguri- ovarios, se deben remitir al hospital para interconsultasdad su FUM, además de basarnos en el primer tacto y valorar la conducta terapéutica de acuerdo con elbimanual de consulta de captación, donde no existió tipo de tumor, edad, paridad, tiempo de EG, etc. (verconcordancia entre su amenorrea y el tamaño alcan- capítulo 30). Todas estas gestantes necesitarán un re-zado por el útero; esto se corroborará con la ultra- poso relativo como profilaxis del parto prematuro.sonografía del programa a las 20 semanas de EG. Mola hidatiforme. Es uno de los signos de másEstas pacientes continuarán su APN en su área de que se presentan con menos frecuencia, pero se debesalud hasta las 40 ó 41 semanas. pensar en ésta cuando existen signos subjetivos del Obesidad. Desde la captación se encontró un IMC embarazo de forma exagerada: cuando el útero aumentamayor que 26,5 kg/m2. como a saltos, con una consistencia pastosa y predo- Macrosomía fetal. Se planteará esta posibilidad mina el eje transverso del útero sobre el anteroposterior.ante parejas de talla alta y por los APP y APF de dia- En muchas ocasiones antes de que ocurra el abortobetes mellitus, así como en aquellas mujeres con par- molar, las mujeres refieren sangramiento en forma detos anteriores con pesos superiores a los 4 000 g. En el manchas, como un agua rosada, no refieren movimien-examen físico se detecta aumento de onda líquida y tos fetales cuando alcanzan el segundo trimestre de lasólo se ausculta un foco fetal con mucha antelación a gestación y el médico no tacta partes fetales. Con lalo normal para otras gestaciones. Se corroborará la EGpor ultrasonografía evolutivas y se le debe realizar una ultrasonografía se observa la imagen de "nieve barri-PTGO a la madre. da" y la inexistencia de partes fetales. Estas pacientes Gestación múltiple. Se sospecha por el aumento deben ser ingresadas de inmediato para conductaexagerado de peso materno, la palpación de muchas evacuadora y debe existir una relación muy coordina-partes fetales, los movimientos fetales exagerados, no da entre los profesionales de la salud del hospital y deaumento de la onda líquida, la auscultación de más de la comunidad para su seguimiento posterior duranteun foco fetal con diferencia en el número de latidos por 2 años como mínimo, y asegurar el uso de algún méto-minuto, así como signos de toxemia. Una vez corrobo- do anticonceptivo.rado el diagnóstico por ultrasonografía, se debe dar in- Malformaciones fetales. Actualmente su diagnós-formación a la gestante y familiares para lograr la co- tico es bastante temprano en nuestro país, por las82
  • 99. determinaciones de alfafetoproteína entre las 15 a 19 se- CURVA DE TENSIÓN ARTERIAL (TA)manas de gestación y la realización a todas las gestantes Se denominan trastornos hipertensivos de la ges-de la ultrasonografía programada a las 20 semanas de tación a una variedad de procesos que tienen en co-gestación. mún la existencia de hipertensión arterial y que puede La decisión de la interrupción o no de la gestación referirse a la TA sistólica, diastólica o a ambas.ante una malformación fetal incompatible con la vida Según la (OMS) existe hipertensión arterial cuan-es una decisión de la pareja; el colectivo médico en do se comprueba una TA de 140/90 latidos/min o más,discusión colegiada debe valorar el método o la vía más por 2 veces consecutivas, con intervalos de 6 horas.adecuada para la evacuación uterina, si es ésta la deci- En obstetricia también se considera que existesión. Todos los diagnósticos presuntivos, ante un signo hipertensión arterial cuando existe un aumento de 30 mmde más o de menos, deben ser confirmados en inter- de Hg o más de la TA sistólica y de 15 mm de Hg oconsultas del médico de la familia y los ginecoobstetras más de la presión diastólica. Asimismo, hay hipertensióndel área de salud. Las conductas deben ser valoradas cuando la presión arterial media (PAM) es de 105 mmen conjunto hospital-comunidad de forma cada vez más de Hg o más.dinámica. El objetivo es decidir lo más favorable parala paciente y lograr un mejor costo-beneficio como for- TA sistólica + 2 TA diastólicama de colaborar con el verdadero desarrollo socio-eco- PAM =nómico del país para cumplir con el nuevo concepto de 3la OMS sobre municipios saludables. Signo de menos. Más de 2 cm por debajo de la ¿Cómo medir la TA?altura uterina normal para esa edad gestacional. Las Se realiza con un esfigmomanómetro de mercurio,posibilidades diagnósticas pueden ser: en posición de pie. La paciente debe estar sentada, con el brazo derecho apoyado en la mesa en el cual se 1. Error de cuenta. debe tomar. La persona que realiza la técnica también 2. Desnutrición materna. debe estar sentada. 3. Aborto retenido. A partir del tercer trimestre (28 semanas) la TA 4. Muerte fetal. se tomará a la paciente en décubito lateral supino, 5. CIUR. después de 5 min de estar en esta posición. Se insiste 6. Mola embrionada. en que no debe haber fumado (ver capítulo 13). 7. Malformaciones fetales. La HTA se clasifica de la forma siguiente (ver capítulo 13): Para el diagnóstico de signo de menos es necesarioemplear el diagnóstico ultrasonográfico para corrobo- 1. Trastornos hipertensivos dependientes de la ges-rar la presencia de latido cardíaco, el índice de líquido tación (a partir de las 20 semanas de EG):amniótico y el perfil de crecimiento. Con la ultrasono- a) Preeclampsia (leve y grave).grafía del programa realizada a las 20 semanas de EG, b) Eclampsia.corroboramos el posible error de cuenta. 2. Enfermedad hipertensiva crónica (existía antes de En todos estos diagnósticos (excepto en el caso de la gestación o se conoció antes de las 20 sema-error de cuentas) se realizará un ingreso precoz para nas).mejorar el estado nutricional de la paciente o determi- 3. Hipertensión crónica con preeclampsia sobre-nar la conducta de interrupción de la gestación en el añadida.momento más adecuado para el binomio madre-hijo, si 4. Hipertensión transitoria o tardía.fuera necesario. En casi todas estas entidades el útero se presenta La profilaxis de la EHG debe ir dirigida a:irritable, el feto está apelotonado, y existe un incre-mento insuficiente del peso materno o decrecimiento. 1. Detectar en la labor de terreno a las pacientes de ries- Por estudio radiológico se podrán detectar los sig- go: edad menor de 20 años o más de 35 años,nos radiológicos de muerte fetal (halo pericraneal, nulíparas, APF de hipertensión, bajo peso u obe-encorvamiento de la columna vertebral, "feto nadador"; sas y patrones culturales bajos.pero en la actualidad, la ultrasonografía ha desplazado 2. Educación nutricional desde la consulta de cap-este medio diagnóstico. tación. 83
  • 100. 3. Detectar a tiempo los signos iniciales y las formas OTRAS ALTERACIONES leves de la enfermedad. 4. Ingreso de la paciente para precisar diagnóstico, es- Es frecuente que durante la APN las gestantes tado de la enfermedad y para su atención en equipo. presenten otros síntomas propios de la gestación, que a veces son fisiológicos, pero que pueden necesitar de El objetivo del ingreso hospitalario es completar el algún tipo de consejo higiénico-dietético. Las gestantesestudio de la hipertensión y la educación sanitaria pueden presentar dudas y preocupaciones, así como Luego se continuará la atención médica en el hos- otras complicaciones (sangramiento, anemia, infecciónpital de su área de salud, por consulta o ingresada, de urinaria, etc.) que serán abordados en otros temas deacuerdo con el diagnóstico, EG, etc. Es muy importan- este libro de texto. No obstante, el médico debe con-te el apoyo psicológico de todos los profesionales de la sultar con otros profesionales sus dudas diagnósticas ysalud a esta paciente y sus familiares, sobre todo cuan- conductas, y siempre confirmar el diagnóstico real an-do es un cuadro grave; debe tratarse con mucha ética tes de aplicar el tratamiento. Nunca se deben reali-toda la información que se brinde sobre la evolución y zar en las gestantes diagnósticos-terapéuticos, nilas complicaciones de este tipo de gestantes. minimizar sus preocupaciones.84
  • 101. PARTO NORMAL Dra. S. Santisteban AlbaCONCEPTOS Posición fetal de una presentación en particu- Trabajo de parto. Se define como la secuencia lar. Se refiere a la relación existente entre el dorso delcoordinada y efectiva de las contracciones uterinas que feto y el lado derecho o izquierdo de la madre.dan como resultado el borramiento y la dilatación del La variedad de posición en cada tipo de presenta-cuello uterino y el descenso del feto para culminar con ción va a tener un punto de referencia. En la presenta-la expulsión por la vagina del producto de la concepción. ción cefálica el punto de referencia es el occipucio; en Parto. Es el modo activo de expulsión del feto y la la presentación de cara es el mentón y en la pelviana oplacenta. Cuando un parto ocurre antes de las 20 se- podálica es el sacro.manas de gestación se denomina aborto. La OMS plan- Las variedades de presentación, posición y situa-tea actualmente que este período se extienda hasta las ción van a estar influidas por factores maternos y fetales22 semanas. como pueden ser: tumores del útero, anomalías de este Parturienta. Es la paciente que se encuentra en elproceso del parto. Se plantea que una paciente es órgano, tumores de ovario, anormalidades de la pelvisnulípara cuando nunca ha tenido un parto con un peso materna, el tamaño del feto y tumores fetales o ano-mayor que 500 g. malías. A veces puede estar influida por la localización Gravidez. Se refiere al número de gestaciones que de la placenta y por la cantidad de líquido amniótico,se han tenido incluyendo abortos, mola hidatiforme, em- que puede tener un efecto indirecto sobre la presenta-barazo ectópico y gestaciones intrauterinas que hayan ción del feto.terminado en parto o cesárea; por tanto una mujer puede El embarazo normal tiene una duración de 270 aser multigrávida o nulípara. 280 días (alrededor de 40 semanas) y se plantea que si Falsa labor de parto. Es aquélla que está carac- éste ocurre entre las 21 y 36 semanas es un partoterizada por contracciones uterinas irregulares en fre- pretérmino y después de las 42 semanas es un emba-cuencia, de poca intensidad, que aparecen en etapa razo postérmino, posmaduro o prolongado.próxima al término, provocan dolor en bajo vientre y El parto puede tener una iniciación espontánea oespalda, y son tan inconsistentes que no desencadenan se puede conducir por prolongación de su fase activa.ni el borramiento ni la dilatación del cuello uterino. También puede ocurrir que se induzca con distintos Verdadera labor. Está caracterizada por contrac-ciones regulares, que se vuelven cada vez más fuertes métodos, el más utilizado en nuestros centros hospita-y de mayor duración (mayor que 20 seg) con el paso larios es la inducción con oxitocina.del tiempo, acompañadas de efectos sobre el cuello CAUSAS QUE DESENCADENAN EL PARTOuterino (borramiento y dilatación). Aunque no se conocen con exactitud todas las cau- Presentación. Es aquella parte del feto que se pre- sas que en un momento determinado desencadenan lasenta al canal del parto y es capaz de desencadenar el labor de parto se han invocado varios factores:trabajo de parto. El 95 % de las presentaciones soncefálicas y sólo 4 % son presentaciones podálicas opelvianas, que pueden ser de cara, frente y, muy rara, 1. Musculares.de hombros. 2. Hormonales. Situación. Es la relación que existe entre el eje 3. Nerviosas.axial del feto y el eje del útero, por lo que existen dos 4. Placentarias.tipos de situación: longitudinal y transversa. 5. Fetales. 85
  • 102. C AUSAS MUSCULARES Las prostaglandinas se producen por la so- La musculatura lisa uterina está regida por el po- bredistensión de la musculatura y también por la libe-tencial de membrana en reposo a ambos lados y va a ración de fosfolipasas de los lisosomas, lo cual va adepender de la concentración intracelular y extracelular estar favorecido por el ambiente estrogénico que pre-de diversos iones, los cuales a través de estos elec- domina en relación con la progesterona.trólitos influyen decisivamente sobre la motilidad CAUSAS NERVIOSASuterina. Se ha documentado que un estrés, dolor o tensión Para que se produzca la excitación de una célula emocional pueden desencadenar un parto, especialmen-muscular es necesario que el potencial de membrana te si está próximo a la fecha del parto y los estrógenosse reduzca por debajo de un valor crítico; y en ese predominan sobre la progesterona.momento la membrana experimenta un aumento de También se plantea que puede existir una secre-sodio de alrededor de unas 500 veces. Entonces el sodio ción mayor de oxitocina por una descarga refleja deacumulado en el exterior se introduce en la célula y los núcleos supraóptico y paraventricular por el reflejocrea un potencial contrario a la carga de reposo de la de Ferguson-Harris. Esto se explica en la primigrávidamembrana, mientras que el potasio llega al exterior en por el descenso del polo cefálico en las semanas ante-mayor cantidad, se suprime el potencial de membrana, riores al parto.la célula se despolariza, se llega a un punto cero, y Otro mecanismo que puede desencadenar estasoscila, incluso, hacia la zona positiva. Por el retroceso contracciones es por estímulo del tacto intracervical;de la permeabilidad del sodio, el potasio aumenta bre- pero esto no es conveniente para el feto debido a lavemente y se restablece a continuación el primitivo posibilidad de sepsis intraovular y, posteriormente, sepsisequilibrio iónico, que retorna a valores de potencial de puerperal para la parturienta.reposo anterior. Esto provoca un llamado potencial deacción. La forma de excitación uterina es como un té- CAUSAS PLACENTARIAS Y FETALEStanos que una sola contracción llevará a una salva de Ya hemos visto que el envejecimiento de la placentapotenciales aislados repetidos que se descargan con lleva consigo un cambio en la producción hormonal querapidez. permite una mayor excitabilidad del útero. Existe en el útero un automatismo y un origen de En cuanto al feto, es importante la secreción de oxi-las excitaciones sólo comparable con el corazón; por tocina por su hipotálamo, que es enviada a la placentatanto, existen potencialidades de marcapaso que en el por las arterias umbilicales del feto; de la placenta pasaútero son muy importantes para mantener el triple al miometrio para contribuir con el resto de oxitocinagradiente de la contracción. al inicio de la labor de parto. También en el útero es necesario un umbral deexcitación para llegar al potencial crítico y así lograr DESCRIPCIÓN CLÍNICAuna mayor excitabilidad. En consecuencia, la excitabi- DEL PARTOlidad del útero es menor cuanto más alto sea el umbralde excitación, pues está más alejado del potencial críti- La labor de parto se divide en tres etapas:co. La oxitocina es de las sustancias que reducen elpotencial de membrana y, por tanto, elevan la excitabi- 1. Período de dilatación.lidad del útero. 2. Período de expulsión. 3. Período de alumbramiento.C AUSAS HORMONALES Se plantea que la unidad fetoplacentaria es el me- Período de dilatación. Este período comprendecanismo más importante en el desencadenamiento del desde el comienzo de la labor de parto hasta la dilata-trabajo de parto, ya que al envejecer la placenta se ción completa (10 cm). Es la fase más larga del trabajoproduce menor cantidad de progesterona, que es una de parto y tiene una duración de 8 a 12 horas en lashormona inhibidora de la contractilidad de la muscula- nulíparas y de 6 a 8 horas en las multíparas.tura lisa. Período de expulsión. Es el comprendido desde Se ha demostrado el aumento en la producción de la dilatación completa hasta el nacimiento del bebé yla oxitocina poco antes de producirse el parto; ésta es varía desde pocos minutos hasta 2 horas, sobre todo enuna neurohormona de los núcleos hipotalámicos y es la las nulíparas.mayor excitante de la musculatura uterina, además de Período de alumbramiento. Es el que transcurreser la sustancia más utilizada en nuestro medio para desde el nacimiento hasta la expulsión de la placenta, y selas inducciones del parto. espera que esto ocurra en un período de 30 a 40 min.86
  • 103. Algunos autores plantean un cuarto período que sería la La dilatación cervical ocurre de manera diferentehora después del alumbramiento en que existe gran en las primíparas que en las multíparas (figs. 9.2 y 9.3):peligro de que ocurra una hemorragia; pero la mayoría en las primeras comienza por el orificio cervical inter-asume que éste sería la prolongación del tercer período. no, mientras el externo ofrece una mayor resistencia, Es difícil determinar en muchas ocasiones cuándo de modo que antes de comenzar la dilatación del orifi-comenzó la labor de parto, pero por regla general esto cio cervical externo, el cuello ya se ha borrado.ocurre cuando las contracciones tienen una frecuenciacada 2 ó 3 min de aparición entre ellas y duran de 30 a45 seg, y como resultado existen modificaciones delcuello uterino. El promedio de duración del primer período varíaentre primigrávida y multíparas. Sin embargo, existenlas variaciones individuales de acuerdo no sólo con laparidad sino también con la frecuencia, intensidad yduración de las contracciones, así como de las condi-ciones cervicales para el borramiento y la dilatación,los diámetros feto-pélvicos y la presentación y varie-dad de posición del feto. Los tres factores que contribuyen a que las con-tracciones borren y dilaten el cuello son: 1. La presión hidrostática de la bolsa de las aguas. 2. La tracción que sobre las fibras del cuello uterino ejercen las del cuerpo. 3. La dilatación activa por la disposición espiral de las fibras musculares del útero. La bolsa de las aguas, impulsada por la presión Fig. 9.2. Progresión de la dilatación del cuello uterino en una primípara. Tomado de O Rigol, op. cit.hidrostática, se introduce en el orificio cervical internoal comienzo de la dilatación, y al mismo tiempo expulsael tapón mucoso endocervical (fig. 9.1).Fig. 9.1. Inicio de la dilatación del cuello uterino por insinuación dela bolsa amniótica en el conducto cervical. Tomado de O Rigol, Fig. 9.3. Progresión de la dilatación del cuello uterino en una multí-Obstetricia y ginecología, Tomo I, 1ra. ed., 1984. para. Tomado de O Rigol, op. cit. 87
  • 104. En las multíparas el cuello uterino no necesita elborramiento para que se produzca la dilatación, se vandilatando simultáneamente y a la vez se van acortandolos dos orificios hasta fundirse en uno solo (ver fig. 9.3). La bolsa de las aguas puede romperse espontá-neamente durante el período de dilatación. Cuando estoocurre antes de iniciarse la labor de parto, se planteaque ha ocurrido una ruptura prematura de membra-nas (RPM). Si la ruptura de la bolsa ocurre al principiode la labor de partos o antes de las 6 horas de comen-zar las contracciones, se dice que es ruptura precozde membranas; pero si ocurre en el período expulsivo,entonces es ruptura tardía. La bolsa de las aguas, Fig. 9.5. Expulsión del feto. Tomado de O Rigol, op. cit.mientras está intacta, protege al feto de las compresio-nes que le producen las contracciones, ayuda a la dila-tación cervical y evita la penetración de gérmenes en del nacimiento. Si las presiones son muy intensas pue-la cavidad ovular (fig. 9.4). de romperse la aponeurosis epicránea del feto y producirse pérdida de sangre, que origina un cefalohe- matoma. El período de dilatación consta de dos fases: 1. Fase latente: comienza con las contracciones y se prolonga hasta los 2,5 cm de dilatación; es de unas 8 horas de duración y no debe pasar de 20 ho- ras en las nulíparas y de 14 en las multíparas. 2. Fase activa: a) Fase de aceleración inicial. b) Fase de máxima inclinación.Fig. 9.4. Representación esquemática de las fuerzas que intervie- c) Fase de desaceleración.nen en la dilatación con bolsa íntegra. Las flechas a1, a2, a3, a4 y a5representan la fuerza de la contracción trasmitida por el feto. Las En la primera fase existe una pendiente más pro-fuerzas a2 y a4, al actuar sobre el borde de la dilatación, se transfor- nunciada que dura alrededor de 2 horas y la parturien-man en b2 y b4, que al descomponerse quedan parcialmente neutra- ta completa hasta los 4 cm de dilatación.lizadas en c2 y c4 por la fijación del útero, y en d2 y d4 actúanretrayendo al cuello hacia arriba y favoreciendo la dilatación. Toma- En la fase máxima de aceleración, la dilatación vado de O Rigol, op. cit. de 4 a 9 cm, y esto apenas dura 2 horas. En la fase de desaceleración se alcanzan los 10 cm y En el segundo período, las variaciones pueden de- su duración es de 2 horas en las nulíparas y de 1 hora enberse no tan sólo a los diámetros feto-pélvicos, sino las multíparas. La pendiente es poco pronunciada.también a la resistencia de los tejidos blandos mater- El descenso de la presentación también tendría dosnos, a las características de las contracciones, así como fases que se corresponderían con las anteriormentea la eficiencia del esfuerzo materno en el pujo, que es descritas. Se plantea que la fase latente de descensola sensación que presenta la parturienta por la presión va desde el grado de penetración inicial en el estrechoque la presentación fetal ejerce sobre el cuello de la superior, hasta que se entra en la fase de máxima ace-vejiga y sobre la ampolla rectal (fig. 9.5). Por la misma leración.compresión pueden aparecer calambres en las pier- La fase activa del descenso se correspondería connas, a la vez el feto sufre modificaciones a su paso por el comienzo de la fase de máxima aceleración hasta lael canal del parto y la cabeza se amolda a medida que fase de desaceleración y terminaría con la expulsión.desciende. En el tercer período, en el de alumbramiento, se La presión uterina puede dar lugar a la formación expulsa la placenta con sus anejos ovulares: el resto delde un edema serosanguíneo del cuero cabelludo del cordón umbilical y las membranas ovulares; en estosfeto que se denomina caput succedaneum o bolsa momentos la mujer puede presentar escalofríos y tem-serosanguínea, la cual desaparece en los primeros días blores. El útero se encuentra ahora reducido de tamaño88
  • 105. y su fondo se puede palpar al nivel del ombligo; lascontracciones uterinas del alumbramiento dan lugar aldesprendimiento natural de la placenta. El útero con-traído se apoya en la placenta y se eleva hacia el ladoderecho hasta el reborde costal (fig. 9.6).Fig. 9.6. Útero después del parto: a) placenta aún adherente; b)placenta desprendida. Tomado de O Rigol, op. cit. Fig. 9.7. Desprendimiento de la placenta por el mecanismo de Schultze o Baudelocque. Tomado de O Rigol, op. cit. Durante el alumbramiento se va formando un he-matoma que provoca el desprendimiento de la placenta.Cuando el hematoma se mantiene entre la placenta yla decidua, no se observa salida de sangre al exteriorantes que la placenta se expulse y ésta nos muestra sucara fetal con la inserción del cordón umbilical. Estetipo de desprendimiento recibe el nombre de Schultzeo Baudolocque (fig. 9.7). Si la placenta se desprende mostrándonos la caramaterna, se observará la salida de sangre al exteriorcon anterioridad y a éste se le denomina desprendi-miento a lo Duncan (fig. 9.8). El sangramiento que ocurre en un parto normal seencuentra entre los 400 a 500 mL. Se plantea que des-pués del alumbramiento el útero se contrae y se retraepara mantener la hemostasia por medio del estrecha-miento de las fibras musculares que comprimen losvasos venosos, a lo que se ha denominado ligadurasvivientes de Pinard.ELEMENTOS DEL PARTO El parto se va a producir por la interacción de treselementos que son: 1. El motor del parto (las contracciones uterinas y la prensa abdominal). 2. El canal del parto (el canal óseo de la pelvis y el canal blando). Fig. 9.8. Desprendimiento de la placenta por el mecanismo de 3. El objeto del parto (el feto). Duncan. Tomado de O Rigol, op. cit. 89
  • 106. MOTOR DEL PARTO hipertrofia de sus fibras, además de que por la acción de los estrógenos y la progesterona se va haciendo más El útero es un potente músculo hueco con una po-tencia contráctil considerable y que ha experimentado rico en actina y miosina con mayor concentración en eldurante la gestación un doble proceso de hiperplasia e fondo uterino que en las paredes laterales, y a su vez en éstas más grande que en el segmento inferior y en el cuello. Se establece así un gradiente descendente de concentración que es característico del útero a térmi- no, por lo que la dinámica uterina en los abortos, partos inmaduros y prematuros es imperfecta (fig. 9.9). La medida de la contracción uterina y su registro gráfico tiene mucha importancia en la clínica obstétri- ca moderna, porque constituyen la base de un control más científico del seguimiento del trabajo de parto, que recibe el nombre de monitorización obstétrica (figs. 9.10 y 9.11). El registro de la contracción uterina se puede rea- lizar por dos métodos:Fig. 9.9. Representación esquemática de los procesos bioquímicos 1. Tocografía externa: es aquella que mide la con-de la contracción uterina. Tomado de O Rigol, op. cit. tracción uterina a través de la pared abdominal.Fig. 9.10. Cardiotocografía externa de las contracciones uterinas al inicio del trabajo de parto. En la curva superior se observa la gráfica de lafrecuencia fetal.90
  • 107. Fig. 9.11. Cardiotocografía externa con alteración de la frecuencia cardíaca fetal. 2. Tocografía interna: consiste en la introducción El triple gradiente descendente (TGD) tiene tres de un catéter intraamniótico, mediante el cual se componentes: registra la intensidad de la contracción y el tono uterino; este método tiene sus inconvenientes por 1. Propagación de la onda en sentido descenden- la manipulación intrauterina y los riesgos de sepsis. te: permite que las partes altas del útero, al con- traerse primero, se acorten, traccionen y levanten En estudios realizados por el profesor CaldeyroBarcia se pudieron precisar la actividad local de una las que están por debajo. Este proceso se repite departe del músculo uterino y registrar dónde comienza arriba abajo hasta llegar al cuello, sobre el que sela onda contráctil y cómo se propaga*; se ha determi- ejerce la máxima tracción. Las ondas de propaga-nado que la intensidad de las contracciones en el parto ción ascendente son mucho menos eficaces paranormal es de 30 a 50 mm de Hg y el tono muscular dilatar el cuello uterino que las ondas descendentesnormal está comprendido entre 8 y 12 mm (fig. 9.12). y esto da lugar a las distocias del trabajo de parto. La onda contráctil normal del parto se caracteriza 2. Duración de la contracción: disminuye progre-por poseer el triple gradiente descendente, por el cual sivamente a medida que desciende y se aleja della actividad de las partes altas del útero próximas al marcapaso. Esto permite que todas las partes delmarcapaso, es mayor y domina a las partes bajas, más útero alcancen casi simultáneamente el acmé dealejadas de dicho marcapaso. la contracción, por lo que se ejerce sobre el cuello* Caldeyro Barcia, Poseiro JJ, Fisiology of the uterine contraction, uterino una fuerte tracción longitudinal y una in- Clin Obst Ginecology 1960;3(2):386. tensa presión excéntrica. 91
  • 108. Fig. 9.12. Técnica de la tocografía intramural de Álvarez y Caldeyro Barcia. Tomado de O Rigol. op. cit. 3. Intensidad de la contracción: también disminu- ye de arriba abajo. En el segmento inferior es aproximadamente la mitad que en el cuerpo uteri- no. La intensidad de la contracción está en relación con el espesor del miometrio y con la concentra- ción de la proteína contráctil (actomiosina), que son mucho mayores en el cuerpo uterino que en el seg- mento inferior. Prensa abdominal. Durante el período expulsivo,a la contracción uterina se suma la acción de la prensa Fig. 9.13. Canal óseo del parto y su ángulo. Tomado de Oabdominal mediante el pujo, y al aumentar la presión Rigol, op. cit.intraabdominal se trasmite al contenido uterino y ayu-da al descenso del feto.CANAL DEL PARTO El clásicamente llamado canal del parto no es másque un conducto formado por el canal óseo de la pelvisal cual se le superpone el canal blando. Canal óseo del parto. Está formado por los doshuesos iliacos y el sacro. Es un canal que forma unángulo de 90º y que tiene un estrecho superior, unaexcavación y un estrecho inferior (fig. 9.13). El estre-cho superior mide 13 cm en su diámetro transversal,11 cm en el anteroposterior y 12,5 cm en los oblicuos.La excavación pelviana mide 12,5 cm en todos sus diá-metros y el estrecho inferior 11 cm de diámetro trans-versal por 12,5 cm anteroposterior (ver capítulo 5). Hayque tener en cuenta que las partes blandas reducenestos diámetros. Canal blando del parto. Está formado por el seg-mento inferior, el cuello uterino, la vagina, la vulva y elperineo. Todas estas estructuras se distienden y apla-nan contra la superficie ósea hasta tapizarla para faci-litar el deslizamiento del feto en su salida al exterior(fig. 9.14). Fig. 9.14. Canal blando del parto. Tomado de O Rigol, op. cit.92
  • 109. El canal blando del parto se forma durante el pe-ríodo de dilatación. En realidad comienza por la forma-ción del segmento inferior y el borramiento del cuello;después sigue el verdadero período de dilatación delcuello y finalmente la dilatación del perineo en el perío-do expulsivo (fig. 9.15).Fig. 9.15. Dilatación del cuello uterino en el período expulsivo.Tomado de O Rigol, op. cit. El canal blando tiene también una curvatura de 90º Fig. 9.16. Principales medidas del cilindro fetal. Tomado de O Rigol, op. cit.y como centro la sínfisis del pubis. Su calibre no esigual en todo su trayecto, pues presenta los mismosdiámetros que el canal óseo en los diferentes niveles.En su parte inferior se ensancha en sentido antero-posterior por la retropulsión del cóccix y por la dilata-ción vulvoperineal.OBJETO DEL PARTO El feto es el objeto del parto y debemos considerarsus dimensiones y diámetros cuando está a término,así como la actitud y forma que adopta para facilitar susalida a través del canal del parto. El feto intrauterino mantiene una actitud generalde flexión de todo su cuerpo y en el momento del partoadquiere la forma de un cilindro fetal (figs. 9.16 y 9.17). La cabeza fetal es la parte más importante en elmomento del parto, no tanto por su tamaño como porsu consistencia dura. Tiene la forma de un ovoide cons-tituido por huesos planos unidos entre sí por suturas noosificadas, y en los vértices de unión de éstos por es-pacios o fontanelas no cubiertas por huesos. Diámetros fetales. La cabeza fetal tiene tres diá-metros anteroposteriores y dos transversales (figs. 9.18y 9.19). Fig. 9.17. Cilindro fetal. Tomado de O Rigol, op. cit. 93
  • 110. Los diámetros anteroposteriores son: mismas evoluciones que tendría que realizar un cilin- dro de sus mismas dimensiones en un conducto 1. Diámetro frontooccipital: une la protuberancia incurvado como la pelvis. con el punto medio de la sutura metópica y mide El cilindro fetal se encuentra dotado de elasticidad 12 cm. limitada en su centro, por el esqueleto, y de mayor elas- 2. Diámetro mentooccipital: une el mentón con el ticidad en la periferia por las partes blandas. occipucio y es el mayor de los tres; mide 13 cm. 3. Diámetro suboccipitobregmático: une la región ATENCIÓN DEL TRABAJO suboccipital con la bregmática y es el menor de los DE PARTO Y DEL PARTO tres diámetros ya que sólo mide 9,5 cm. Este es el La atención del trabajo de parto y del parto ha sido diámetro que se ofrece en la presentación de vér- siempre una preocupación del médico al tratar de dis- tice. minuir los riesgos de la parturienta y lograr un recién nacido vivo y sano. Los diámetros transversales son: El desarrollo tecnológico de la Medicina, y de la Obstetricia en particular, ha ido alejando la fisiología 1. Diámetro biparietal: mide 9,5 cm. del parto normal del quehacer de los obstetras, por lo 2. Diámetro bitemporal: mide 8 a 8,5 cm. que aumentó el uso indiscriminado de exploraciones e Cilindro fetal. En el embarazo a término el feto se investigaciones masivas. En estos momentos existe unencuentra en una actitud de flexión y mediante las con- movimiento mundial para tratar de regresar en algunostracciones adopta una actitud de flexión exagerada de aspectos a la fisiología normal del trabajo de parto y a humanizarlo, no tan sólo con el confort de las salas de parto, sino también con la analgesia del dolor y con la participación o presencia del padre durante la labor del parto. Nuestro país ha iniciado estas actividades en mu- chas de nuestras maternidades, aunque casi siempre el acompañante es una madre o hermana de la parturien- ta y no el esposo. En la fase latente del trabajo de parto, la pa- ciente podrá ser ingresada y atendida en la Sala deFig. 9.18. Diámetro anteroposteriores de la cabeza fetal: Cuidados Perinatales, donde se precisarán de nuevomentooccipital, 13 cm; frontooccipital, 12 cm; suboccipito-bregmático, 9,5 cm. Tomado de O Rigol, op. cit. todos los antecedentes de interés para reevaluarla de forma más integral. Se verán los exámenes comple- mentarios indicados desde el Cuerpo de Guardia o de la sala de donde proceda, y se iniciará una dinámica educativa con ella y el familiar acompañante para que participen de forma activa y sin ansiedad en esta fase de preparación para el trabajo de parto. Se pueden realizar pruebas de bienestar fetal, y se debe auscultar el foco fetal y controlar la dinámica uterina cada 2 horas. Si en 20 horas en las nulíparas o 14 en las multíparas no se ha iniciado la fase activa del trabajo de parto, se procederá a valorar la conducción de la labor de parto de acuerdo con las pruebas deFig. 9.19. Diámetros transversales de la cabeza fetal: biparietal, bienestar fetal.9,5 cm; bitemporal, 8,5 cm. Tomado de O Rigol, op. cit. Fase activa de la labor de parto. En esta fase lala cabeza y los brazos sobre el tronco, y de las piernas parturienta se trasladará a la Sala de Prepartos, dondesobre su cara ventral, de tal manera que cada una de se realizará la hoja de recibimiento y se establecerá lasus partes llena los espacios que dejan otras, es decir, clasificación de la parturienta, el nivel del personaladopta la forma de un cilindro. Este cilindro así forma- médico que le realizará el seguimiento de su labor dedo es el objeto del parto, y realiza durante el parto las parto y el pronóstico del parto.94
  • 111. En este período del parto se auscultará el foco fe- 5. Presentación y variedad de la presentación.tal y se controlará la dinámica uterina cada 30 min. Si 6. Estado de las membranas y aspecto del líquidoexiste alguna alteración en la auscultación del foco fe- amniótico.tal, se realizará cardiotocografía fetal. También se hará 7. Diámetros de la pelvis y su relación con el feto.control fetal con monitor en las parturientas con pérdi- 8. Características de la dinámica uterina.da de líquido amniótico meconial y en las pacientes conafecciones crónicas o con sospecha de CIUR. La paciente puede ingerir una dieta blanda y el MECANISMO DEL PARTOexamen obstétrico bimanual se realizará cada 3 horas, EN LA PRESENTACIÓN DE VÉRTICEprevia asepsia y antisepsia de la región vulvovaginal. En la mayoría de los partos se realiza por parte delEste intervalo se acorta o prolonga de acuerdo con las objeto del parto (el feto) una serie de evoluciones quecircunstancias del parto. van a ir sorteando los diferentes diámetros y curvatura Es importante que en el primer tacto vaginal que de la pelvis ósea y de las partes blandas del canal, yse le realice se evalúe la pelvis para determinar: que tendrá su mecanismo bien establecido en cada una de las presentaciones. Por ser la presentación de vértice 1. Accesibilidad o no del promontorio. la más frecuente, describiremos estos mecanismos. 2. Características del sacro. Primer tiempo: orientación, descenso y flexión 3. Características de las espinas ciáticas. de la cabeza. Para facilitar su entrada en la excavación 4. Ángulo subpúbico. pélvica, la cabeza se reduce por flexión y cabalgamiento 5. Espacio interisquiático. de los huesos del cráneo y orienta sus diámetros ma- Es correcto realizar un partograma o esquema que yores anteroposteriores hacia el diámetro mayor delnos permita identificar la correspondencia de la fase estrecho superior. Al comienzo del parto la cabeza co-activa de la labor de parto con el descenso de la pre- locada transversalmente se halla en actitud indiferentesentación. y presenta su diámetro frontooccipital de 12 cm al es- Los signos vitales se deben tomar con una fre- trecho superior de la pelvis.cuencia de 3 horas para las parturientas normales y En virtud de las contracciones uterinas y de la re-cada 1 ó 2 horas para aquéllas que presenten afeccio- sistencia que ofrece el estrecho superior, la cabeza senes crónicas, preeclampsia o rotura prematura de mem- flexiona y sustituye su diámetro anteroposterior por otrobranas (RPM). menor, el suboccipitofrontal de 10,5 cm. Si el grado de La amniotomía se debe realizar cuando la dilata- resistencia de la pelvis fuera mayor, la cabeza pudieración esté avanzada o completa para prevenir la sepsis hiperflexionarse, y sustituir este último diámetro por otromaterno-fetal y para contribuir a una mejor evolución aún más pequeño, el suboccipitobregmático, de 9,5 cm.del parto. Otros factores como la articulación de las vérte- El uso de oxitocina se debe limitar a las mujeres bras cervicales y el lugar en que se encuentra situadaque presenten una hipodinamia y no para acelerar la articulación occipitoatlantoidea en relación con ellos trabajos de parto que se desarrollan normalmente. diámetro anteroposterior de la base del cráneo, favo- Se debe dar apoyo psicológico a la parturienta y recen el movimiento de flexión. En efecto, la presiónque se cumpla la psicoprofilaxis con aquéllas que con- ejercida por la contracción uterina sobre la columnacurrieron a los cursos preparto y recordarles cómo rea- vertebral del feto se trasmite a la articulación occipi-lizar el esfuerzo del pujo. El apoyo de los familiares en toatlantoidea, que corresponde a los cóndilos del agu-esta etapa del parto es de gran importancia para la jero occipital y que no están situados precisamente enmayoría de las parturientas. el mismo diámetro anteroposterior de la base del crá- La parturienta se trasladará a la Sala de Partos neo. De esta forma se constituye una palanca de dife-para la expulsión y el alumbramiento. Para realizar el rente longitud de brazos: uno corto que corresponde apronóstico del parto en todas las parturientas, hay que la distancia que separa el agujero occipital y otro largotener una capacidad integradora de todos los factores que se dirige al mentón. Así, de acuerdo con las leyesque pueden constituir un riesgo en este momento: de la palanca, el lugar de mayor resistencia correspon- de al brazo de palanca de mayor longitud, y el feto no 1. Paridad. podrá descender sin que la cabeza se flexione. El bra- 2. Edad de la paciente. zo de palanca más corto corresponde al occipital y es 3. Características del cuello. el que primero penetra en la excavación pelviana (fig. 4. Tamaño del feto. 9.20). 95
  • 112. Tercer tiempo: rotación interna de la cabeza. La cabeza, colocada transversal o ligeramente oblicua en el estrecho superior, dispuso sus diámetros mayores en relación con los mayores (transversales u oblicuos) del estrecho superior y realizó su descenso hasta el estrecho inferior (segundo tiempo). Al llegar aquí se encuentra con una situación completamente distinta: los diámetros mayores del estrecho inferior son los anteroposteriores, por lo cual tiene que realizar una rotación de 90º para acoplar así sus diámetros mayo- res (anteroposteriores) a los del estrecho inferior que también son los anteroposteriores. El movimiento de rotación es realizado por la ca-Fig. 9.20. Representación esquemática del mecanismo de flexión de beza llevando el occipucio hacia la sínfisis del pubis, enla cabeza. La resultante de la fuerza de la contracción uterina (c)tropieza con la resistencia del canal del parto, expresada en las tanto que la frente se dirige hacia atrás, a la excava-fuerzas a y b, que multiplicadas por los brazos de palanca a y b ción sacra. Este movimiento lo realiza la cabeza ya endan una resultante mayor en la parte anterior de la cabeza fetal y se contacto con el suelo perineal y ha sido denominadoproduce la flexión de la cabeza hacia delante. Tomado de O Rigol, rotación interna de la cabeza (fig. 9.21).op. cit. Cuarto tiempo: desprendimiento de la cabeza y encajamiento de los hombros. Una vez orientada la Si la sustitución de un diámetro por otro más pe- cabeza en sentido anteroposterior y en virtud del motorqueño fuera aún insuficiente, la cabeza podría reducir- uterino, se apoyará más fuertemente sobre el planose más, por no estar sólidamente articulados los huesos perineal, y más adelante sobre el anillo vulvar.del cráneo en esta etapa, los cuales pueden aproxi- El occipucio se halla colocado en la línea media, omarse unos a otros y en casos extremos hasta "cabal- ligeramente hacia un lado, en la parte inferior del arcogar" unos sobre otros. De esta manera se consigue una pubiano, y la frente ocupa la excavación sacra. Lasreducción de los diámetros transversales y ante- contracciones continúan y se inicia un movimiento deroposteriores de la cabeza. deflexión de la cabeza. Segundo tiempo: encajamiento de la cabeza en La cabeza tiene que vencer la resistencia della excavación pelviana. La cabeza, colocada trans- perineo y de la extremidad inferior del sacro y del cóc-versal u oblicuamente en el estrecho superior, presenta su cix. El sacro puede realizar movimientos muy limita-diámetro biparietal en sentido anteroposterior o con una dos, no mayores que 5 a 6 mm en su parte inferiorligera oblicuidad. El saliente formado por el promonto- (nutación y contranutación del sacro); sin embargo, elrio entra en contacto con la bolsa parietal posterior. cóccix puede retropulsar 30 a 40 mm. La contracción uterina hace que la cabeza realice Una vez retropulsado éste, la cabeza se manten-un movimiento de lateroflexión, en virtud del cual el drá fija sin ningún movimiento de retroceso. Se obser-parietal posterior desciende a la excavación pelviana y vará cada vez más el abombamiento del perineo conrebasa el promontorio, mientras el parietal anterior está distensión del ano y aparecerá en el anillo vulvar undetenido al nivel del pubis. Este movimiento de latero- segmento cada vez mayor de la cabeza.flexión que realiza la cabeza y que permite el encaja- El occipucio continúa fijo debajo de la sínfisis delmiento del parietal posterior recibe el nombre de pubis mientras que la frente hace un amplio recorridoasinclitismo posterior. Al descender la cabeza por de- desde la excavación sacra hasta la horquilla vulvar ybajo del promontorio y alojarse el parietal posterior en se produce una deflexión progresiva de la cabeza. Porla concavidad del sacro, permite el descenso a su vez último, la cabeza va dilatando el anillo vulvar y apare-del parietal anterior hacia la cavidad pelviana. cen, en secuencia, las eminencias frontales, la raíz de Cuando ambos parietales han franqueado el estre- la nariz, la boca, y, por último, el mentón, hasta com-cho superior de la pelvis se puede decir que la cabeza pletar su desprendimiento total (fig. 9.22).se ha encajado. La cabeza también puede encajarse Mientras la cabeza se está desprendiendo en sen-en asinclitismo anterior e incluso sinclíticamente. tido anteroposterior, los hombros, con diámetro biacro- En las nulíparas con pelvis normales, a causa de mial y situados en el estrecho superior en un diámetrola tonicidad uterina y del patrón contráctil al final de la transverso u oblicuo, van descendiendo. A la vez quegestación, es frecuente observar el encajamiento de la cabeza se desprende, los hombros van penetrandola cabeza aun antes del término del embarazo. en la excavación pelviana (encajamiento de los hombros).96
  • 113. Fig. 9.21. Rotación interna de la cabeza. Tomado de O Rigol, op. cit. Quinto tiempo: rotación interna de los hombros Los hombros, al realizar su rotación interna en el es-y externa de la cabeza. Los hombros, que han llegado trecho inferior, hacen que la cabeza, fuera de la vulva y sin nada que la obstaculice, realice su rotación externa.en transversa al estrecho inferior, tienen que realizar El hombro anterior queda colocado detrás de la sín-un movimiento de rotación interna de 90º para llevar su fisis del pubis y el hombro posterior alojado en la exca-diámetro mayor biacromial al diámetro mayor vación sacra, con lo cual termina el quinto tiempo delanteroposterior del estrecho inferior. mecanismo del parto (fig. 9.23). 97
  • 114. Al producirse la rotación externa de la cabeza, el occipucio rota espontáneamente hacia el mismo lado en que estaba situado el dorso mientras se efectuaba el encajamiento, por lo que en las posiciones izquierdas el occipucio rotará hacia el muslo izquierdo de la ma- dre, y en las posiciones derechas, en sentido inverso. Sexto tiempo: expulsión de los hombros y desli- zamiento del resto del cuerpo. En el tiempo anterior se explicó que uno de los hombros había rotado hacia delante y se colocó debajo de la sínfisis del pubis, mien- tras que el hombro posterior se había dirigido hacia atrás y alojado en la excavación sacra. La fuerza expulsiva de las contracciones proyecta al feto y éste fija su hom- bro posterior y desciende el anterior, el cual se desliza por debajo del pubis y se desprende. Después perma- nece fijo el hombro anterior detrás de la sínfisis del pubis y el hombro posterior recorre toda la cara ante- rior del sacro, los planos perineales de la pelvis blanda y acaba por desprenderse a través del anillo vulvar. Cuando los hombros se han desprendido, todo el resto del cilindro fetal lo hace a continuación. La pelvis fetal no tiene que rotar, ya que el diámetro bitrocantéreo del feto tiene la misma orientación que el biacromial y alFig. 9.22. Desprendimiento de la cabeza occipitopubiana y pasar por el estrecho inferior está orientado en sentidoencajamiento de los hombros. Tomado de O Rigol, op. cit. anteroposterior, coincidiendo con el anteroposterior del estrecho inferior. Una vez expulsados los miembros inferiores del feto por la hendidura vulvar, termina el mecanismo del parto. ATENCIÓN DEL PERÍODO DE EXPULSIÓN Cuando la dilatación se ha completado y la cabeza llega al plano perineal, la parturienta experimenta de- seos de pujar en cada contracción y se abomba el perineo, por lo que sabemos que la paciente está en período expulsivo (fig. 9.24).Fig. 9.23. Rotación interna de los hombros y externa de la cabeza.Tomado de O Rigol, op. cit. Fig. 9.24. Abombamiento del perineo.98
  • 115. Se colocará a la paciente en posición ginecológicaen una mesa de partos, donde se encuentre segura.En este período es conveniente auscultar con más fre-cuencia el foco fetal. Se debe realizar la asepsia del perineo, la vulva y laraíz de los muslos de la parturienta. Después se le co-locarán los paños estériles y medias ginecológicas. El médico debe lavarse previamente con agua, ja-bón y cepillo, por lo menos durante 5 min. Se vestirácon bata estéril, gorro, tapabocas y botas, y después secolocará los guantes estériles. Una vez preparado el campo operatorio, se obser-vará el abombamiento cada vez más marcado delperineo por el descenso de la cabeza fetal. Cuando la cabeza fetal va a desprenderse, debecontrolarse su salida para que lo haga lentamente ycon ello proceder a lo que se ha llamado defensa delperineo (fig. 9.25). La mano izquierda se coloca sobreel saliente de la cabeza y con la mano derecha se co-gen, entre el pulgar por un lado y los dedos índice ymedio por el otro, las eminencias frontales a través delperineo tenso. Con ambas manos se controla la salidade la cabeza para evitar que ésta lo haga bruscamentey produzca un desgarro perineal. Fig. 9.26. Episiotomía mediolateral. mientras se va produciendo espontáneamente el resto del mecanismo del parto. Si existiera alguna circular del cordón, se libera. Después que dejamos de sentir las pulsaciones en el cordón umbilical, se pinza éste con tres pinzas de Kocher y se secciona entre las dos más próximas (fig. 9.28); luego se libera la que queda en el extremo distal para tomar en un tubo de ensayo laFig. 9.25. Defensa del perineo. muestra para la dosificación de TSH, que se realiza profilácticamente a todos los recién nacidos en nues- Aunque la protección del perineo es conveniente, tro país.no debe prolongarse exageradamente, sobre todo en ATENCIÓN DEL PERÍODOprimíparas tardías o cuando el perineo es alto, grueso y DE ALUMBRAMIENTOrígido. En estos casos se realizará su infiltración localcon procaína a 1 % u otro anéstesico similar y se pro- Una vez terminado el período de expulsión, debecederá a realizar la episiotomía mediolateral derecha o asistirse con especial atención al alumbramiento. Seizquierda (fig. 9.26). La episiotomía siempre es más observarán los signos clínicos del desprendimientoventajosa que un desgarro perineal, pero actualmente placentario:se preconiza no abusar de este proceder de no ser ne-cesario. 1. Elevación del útero por encima del ombligo y des- Una vez expulsada la cabeza fetal (fig. 9.27), se viación hacia la derecha; esto se puede observar aaspiran las flemas de las fosas nasales de la orofaringe través de las cubiertas abdominales. 99
  • 116. Fig. 9.27. Expulsión de la cabeza fetal. 2. Signo de Küstner, el cual consiste en el ascenso 3. Descenso espontáneo de la pinza colocada en el del cordón umbilical al colocar nuestra mano por cordón al nivel de la vulva. encima de la sínfisis del pubis y rechazar el útero hacia arriba, lo que significa que la placenta aún El desprendimiento placentario por lo general ocu- esta adherida al útero (fig. 9.29). En caso de que rre espontáneamente en los 10 min siguientes a la ex- la placenta se haya desprendido, el cordón no se pulsión del recién nacido, pero se debe esperar hasta moverá (fig. 9.30). 30 min antes de actuar. Una vez desprendida la placenta100
  • 117. Fig. 9.28. Pinzamiento y corte del cordón umbilical. 101
  • 118. Fig. 9.29. Signo de Küstner: placenta sin desprenderse. Tomado deO Rigol, op. cit. Fig. 9.31. Revisión de la placenta por su cara materna. Tomado de O Rigol, op. cit.Fig. 9.30. Signo de Küstner: placenta desprendida. Tomado de ORigol, op. cit.puede quedar retenida en la vagina; en este caso setracciona suavemente del cordón y se indica a la pa-ciente que puje para facilitar la expulsión. También sepuede hacer expresión del fondo uterino con el mismoobjetivo, pero siempre que se haya desprendido laplacenta (maniobra de Credé). Una vez expulsada la placenta se debe evitar eldesgarro de las membranas, para lo cual se le impri- Fig. 9.32. Revisión de las membranas. Tomado de O Rigol, op. cit.men movimientos de torsión a la placenta (maniobrade Dublin), de manera que las membranas se haganmás resistentes a los desgarros y vayan saliendo lenta- En algunas ocasiones es necesaria la revisión ma-mente, pero íntegras. nual de la cavidad uterina, para lo cual se cambiará el Después de extraída la placenta se procede a su campo estéril y se realizará asepsia vulvoperineal derevisión. Se observa su cara materna (fig. 9.31), y si nuevo. El médico se cambiará de guantes y en estasfalta algún cotiledón, se hará revisión manual de la ca- condiciones apoyará una mano en el abdomen de lavidad uterina. También se revisa la integridad de las paciente, al nivel del fondo uterino y lo atraerá haciamembranas y se da por terminado el alumbramiento abajo; mientras con la mano introducida a través de la(fig. 9.32). vagina explora primero toda la cavidad del cuerpo ute- rino, después rechaza el útero hacia arriba con la manoREVISIÓN DEL CANAL BLANDO DEL PARTO que palpa el abdomen y explora el segmento inferior El médico nunca dará por concluida la atención del que es fino, suave y fláccido.parto, sin haber revisado cuidadosamente el canal blando Después del alumbramiento, se colocan las valvasdel parto. vaginales, que sujeta un ayudante, para revisar la vagi-102
  • 119. na y el cuello uterino. Este último debe revisarse con 2. Para evitar trauma obstétrico y acelerar el períodopinzas de anillo colocando una al lado de la otra y expulsivo:rotándolas en sentido de las manecillas del reloj por a) En el parto prematuro.ambos lados o también pinzando los labios anterior y b) En la presentación pelviana.posterior. c) En el parto gemelar. Si al revisar el cuello, los fondos del saco, las pare- d) En el sufrimiento fetal.des vaginales, el introito y el vestíbulo vulvar se en- e) En el período expulsivo demorado.cuentra algún desgarro, éste se sutura al igual que la 3. Para aplicaciones instrumentales sobre el poloepisiotomía si fue realizada. cefálico. Antes de pasar la paciente a su cama, debe obser- 4. Para evitar el prolapso genital (actualmente envarse si el útero está bien contraído, en la línea media y controversia).por debajo del ombligo, si la vejiga está vacía, si no CLASIFICACIÓNsangra o si se ha formado hematoma en el perineo. De acuerdo con la orientación de la sección o el Durante las primeras 4 a 6 horas después del parto corte, la episiotomía puede ser lateral, mediolateral udebe mantenerse a la parida en observación en la Sala oblicua y media (figs. 9.33 y 9.34).de Prepartos o en la Sala de Puerperio inmediato. Latensión arterial, el pulso y la frecuencia respiratoria de- TÉCNICAben tomarse cada 30 min. 1. Antisepsia de la región: con agua y jabón y des- pués una solución antiséptica.PEQUEÑA CIRUGÍA OBSTÉTRICA 2. Anestesia: con novocaína a 1 ó 2 % o similar. Pue- En este acápite, describiremos las técnicas quirúr- de realizarse infiltración local de la zona operatoria,gicas ampliadoras o utilizadas para reparar desgarros bloqueo pudendo o anestesia regional en "silla deproducidos durante el parto en los distintos segmentos montar", sobre todo si se prevé un parto instru-del canal blando del parto y de uso más frecuente en mentado.nuestro medio. Estas técnicas son: 3. Sección con la tijera botonoda: se introduce una de sus ramas en la vagina entre los dedos índice y 1. Episiotomía. medio de la mano del operador, los cuales sirven 2. Perineorrafia. de guía al corte y de protección al polo fetal para 3. Traquelorrafia. no herirlo. La sección debe ser perpendicular a la superficie de la piel y firme tratando de realizarla con un solo corte.EPISIOTOMÍA 4. Sutura de la episiotomía: esta se denomina episiorrafia. Antes de proceder, se debe esperar aCONCEPTO la expulsión de la placenta y su revisión. Después Es una operación ampliadora que se realiza duran- se realiza nuevamente la antisepsia de la región, elte la expulsión del feto, mediante la sección quirúrgica cambio de los paños del campo operatorio y la re-de la región vulvar, tercio inferior de la vagina y tejidos visión del canal blando del parto con sutura de losperineales, con el objetivo de facilitar la expulsión fetal desgarros del cuello uterino si existieran. Poste-y preservar la integridad del suelo pelviano. riormente se coloca una compresa o tapón vaginal,INDICACIONES con una cinta o gasa larga de control que salga La episiotomía está indicada en las condiciones si- fuera de la vulva, para evitar que la sangre queguientes: fluye procedente del útero nos impida suturar sin un buen campo de observación. Se debe obtener 1. Para evitar desgarros vaginovulvoperineales: una buena visibilidad del campo operatorio, si fue- a) Por estrechez o hipoplasia vulvovaginal. ra necesario, mediante el uso de valvas vaginales b) Por escasa elasticidad vaginovulvoperineal. y la asistencia de un ayudante. c) Por exceso de volumen fetal. La episiorrafia se inicia habitualmente suturando d) Por afecciones locales predisponentes (edema, la vagina, comenzando 1 cm detrás del ángulo distal condilomas o cicatrices). con catgut cromado 00 ó 0 con puntos continuos o e) En primíparas. separados; se sigue la reconstrucción perineal de f) En perineo alto y excesivamente musculoso. tejido muscular, conjuntivo y celular subcutáneo, 103
  • 120. Fig. 9.33. Episiotomía y episiorrafia medias. Tomado de O Rigol, op. cit. con puntos separados, y por último la piel a puntos procederá a su sutura según se señala posterior- separados de Mayo o con sutura subdérmica, que mente en la técnica de la perineorrafia. puede resultar menos dolorosa en el puerperio (figs. 9.33 y 9.34). PERINEORRAFIA Debe lograrse un afrontamiento adecuado de los CONCEPTO distintos planos músculo aponeuróticos, la vagina y la piel, además de tener en cuenta la obtención de Es la sutura de los desgarros que pueden producir- una buena hemostasia, evitar los espacios entre se en la región perineal. Los desgarros del perineo pue- tejidos o “vacíos” y la necrosis por tracción exce- den ocurrir a consecuencia de partos normales cuando siva de los puntos para lograr una evolución satis- están presentes algunas causas favorecedoras, pero factoria en el puerperio mediato. Si la herida de la aumenta la posibilidad de ellos en las situaciones si- episiotomía se prolonga al esfínter anal o recto, se guientes:104
  • 121. Fig. 9.34. Técnica de la episiorrafia mediolateral (izquierda): a) puntos sueltos en mucosa vaginal; b) cierre, con puntos sueltos, de músculosperineales y reparación de músculos elevadores del ano; c) cierre de la piel a puntos sueltos; d) sutura completa. Tomado de O Rigol, op. cit. 1. Cuando hay aumento de los diámetros cefálicos. Los desgarros se clasifican por su extensión en 2. Cuando la arquitectura del estrecho inferior de la cuatro grados: pelvis disminuye el área de su parte anterior. Grado I. Sólo interesa la piel y el tejido celular 3. Cuando se realiza alguna instrumentación obsté- subcutáneo hasta 2 cm de profundidad. trica. Grado II. Interesa, además, la musculatura peri- 4. Cuando ocurre la salida brusca del polo cefálico neal hasta 3 cm de profundidad. por contracción fuerte. Grado II. Desgarro extenso que incluye el es- fínter anal. Los desgarros tienen la desventaja de que su di- Grado IV. El desgarro se extiende a la pared delrección y extensión irregular dificultan una sutura conducto anorrectal.anatómica, por lo cual con frecuencia aparecen com- Estos desgarros se suturan con puntos separadosplicaciones posteriores. de catgut cromado por planos. 105
  • 122. En los desgarros grado II y IV se realiza, en pri- éste (ectropión, incompetencia cervical, cervicitis cró-mer lugar, la sutura del esfínter anal o recto con puntos nica, etc.).separados; después la de los músculos elevadores del Los desgarros pueden ser pequeños, limitados aano y, por último, la de los planos superficiales. En los las comisuras laterales, de 1 ó 2 cm de longitud o ma-desgarros de grado IV debe indicarse tratamiento con yores, hasta llegar incluso al fondo del saco vaginal, yneomicina para lograr la asepsia del colon. hasta el segmento inferior y considerarse una roturaTRAQUELORRAFIA uterina, accidente grave que requiere una conducta terapéutica muy activa e inmediata (ver capítulo 24).CONCEPTO TÉCNICA Es la sutura de los desgarros del cuello uterino des-pués del parto. Estos ocurren por la salida brusca del Para su sutura se debe pinzar el cuello uterino confeto, por el uso inadecuado de oxitocina, la dilatación dos pinzas de anillo después de exponer éste con valvasforzada del cuello, expulsión incompleta o aplicación vaginales que sostendrá un ayudante. Se procede ade fórceps o espátulas. suturar cada desgarro con catgut simple 00, a puntos La traquelorrafia se debe realizar sistemáticamente separados o con sutura continua, comenzando siempreaunque no se produzca sangramiento por el desgarro, por encima del ángulo del desgarro. Si el desgarro espara contribuir de esta forma a una mejor involución muy alto debe evitarse interesar el endometrio en ladel cuello uterino y a la profilaxis de alteraciones de sutura.106
  • 123. PUERPERIO NORMAL Dr. A. Velazco, Dr. O RigolCONCEPTO Se define como puerperio normal el período quetranscurre desde que termina el alumbramiento hastael regreso al estado normal pregravídico del organismofemenino. El puerperio se divide en: 1. Puerperio inmediato,que está dado en las prime- ras 24 horas. 2. Puerperio mediato,que transcurre desde 1 hasta los 10 días. 3. Puerperio tardío, desde el onceno hasta los 42 días posteriores al parto. Hay que señalar que la involución total que ocurreen el organismo es sobre la base de fenómenos localesy generales. Fig. 10.1. Altura del útero en los primeros 10 días del puerperio. Tomado de O Rigol, Ginecología y obstetricia, Tomo I, 1ra. ed.,CAMBIOS LOCALES 1984. Después del alumbramiento el fondo uterino se ha formado una barrera leucocitaria que tiene comoencuentra a 2 traveses de dedo por encima del ombli- papel fundamental impedir el paso de los gérmenes,go, y con consistencia firme por las contracciones de que ya desde el cuarto día posparto han invadido ellas ligaduras vivientes de Pinard, que forman un globo útero por la herida placentaria. Si la puérpera tiene unade seguridad e impide, en condiciones normales, la buena nutrición y una hemoglobina dentro de límitespérdida de sangre. Al próximo día está a 2 traveses normales, es mejor la reparación del lecho placentario.de dedo por debajo del ombligo, al segundo día des- Después del parto, el cuello uterino está descendidociende 3 traveses de dedo, y de ahí en adelante un (muchas veces hasta el introito), edematoso y se en-través de dedo diario. Aproximadamente a los 10 ó 12 días cuentra permeable a 2 ó 3 dedos. A los 3 días se en-después del parto, se encuentra por debajo de la sínfi- cuentra reconstituido y permeable a los loquios, y alsis del pubis (fig. 10.1). El segmento inferior del útero, décimo día está cerrado y con un aspecto normal.que mide de 8 a 10 cm durante el parto, no es posibledistinguirlo al tercer día, lo que explica la rápida involu- CAMBIOS GENERALESción del tamaño del útero los primeros días. Despuésdel alumbramiento, la cavidad uterina queda recubierta PULSOpor la decidua, con excepción de la zona donde se en-contraba la placenta (herida placentaria). Después que se produce la salida del feto se origina En la decidua se producen cambios, y a partir del un enlentecimiento cardíaco, por lo que en condicionesdécimo día del puerperio se inicia la proliferación del normales el pulso se hace bradicárdico (60 a 70 latidos/endometrio y el día 25 ya está revestida toda la cavi- min). Este fenómeno que se considera normal es debi-dad uterina. Antes de completarse la regeneración se do a una reacción del organismo. Por tanto, ante una 107
  • 124. paciente que presente taquicardia, se considerará como CAMBIOS ENDOCRINOSun elemento patológico y nos obligará a pensar en aque- Durante la lactancia se produce amenorrea, al prin-llas entidades que lo puedan provocar como son: infec- cipio secundaria a la inhibición de la hormona folicu-ción, anemia y enfermedad cardíaca. loestimulante (FSH) y la hormona luteinizante (LH) porTEMPERATURA la prolactina, y luego por el estímulo de la succión del pezón con la ayuda de la hormona adrenocorticotropa Después del parto y hasta pasadas 96 horas (cuar- (ACTH) y la hormoma tiroestimulante (TSH).to día) debe producirse un incremento de la temperatu-ra de carácter fisiológico hasta 1oC. Este fenómeno EQUILIBRIO HIDROMINERALestá dado por 2 razones: Se presentan cambios en el equilibrio ácido-básico, con tendencia a la acidosis y cetosis en ayuno. 1. El paso al torrente sanguíneo de pequeñas canti- La diuresis puede estar aumentada hasta unos dades (mínimas) de vernix caseosa, fragmentos 2 000 mL en las primeras 24 horas y menos en días microscópicos de membranas o mínima cantidad posteriores. de líquido amniótico, que se traslada a través del lecho placentario hasta el torrente sanguíneo. LACTANCIA MATERNA 2. Debido a la presencia de toxinas que son emitidas Durante el embarazo, los estrógenos, la proges- por gérmenes que se encuentran en el útero y que terona y la prolactina, actúan sobre el tejido mamario durante su involución pasan a la sangre. (acinis y conductos galactóforos) estimulando su ma- duración morfológica y bioquímica necesaria para la Este fenómeno fisiológico del aumento de la tem- futura lactancia. Por otra parte, la progesterona parti-peratura 1oC no influye ni modifica el estado general cipa en la prevención de la lactogénesis, y su disminu-de la paciente ni el pulso. Sólo cuando es intenso deja ción después del parto favorece su inicio.de ser fisiológico, y constituye un fenómeno grave (pa- Las hormonas mencionadas actúan sobre eltológico) que se denomina sapremia puerperal. hipotálamo (factores liberadores e inhibidores) y acti- van el factor inhibidor de la prolactina (PIF ó FIP). LaSANGRE succión del pezón induce la secreción de oxitocina por En el puerperio también se produce una disminu- la hipófisis. La deprivación hormonal de estrógenos yción de la citemia, originada por la pérdida de hasta progesterona así como la desaparición de la inhibición500 mL de sangre, lo cual se considera fisiológico. Se del FIP, aumenta la prolactina para comenzar la lac-une a esto el paso de líquido del espacio extravascular tancia (fig. 10.2).al torrente sanguíneo, lo que origina una anemia real Se pueden describir 3 fases de la lactancia.como consecuencia de ambos fenómenos. Puede exis-tir una leucocitosis fisiológica de 12 000 a 13 000 leu- 1. Lactogénesis: es la etapa de producción e iniciococitos. de la secreción láctea. Son conocidos los cambios preparatorios durante el embarazo, el estímulo dePESO la prolactina producida por la hipófisis junto con la somatotropina estimulan la secreción láctea en su En este período el peso materno se reduce en inicio.aproximadamente 8 kg, lo cual es debido a: 2. Lactopoyesis: es el mantenimiento de la secre- ción láctea, participa la glándula suprarrenal a tra- 1. Salida del feto, placenta, líquido amniótico y mem- vés de los glucocorticoides en la síntesis de lactosa branas ovulares. y caseína con la participación de la tirosina, la 2. Reabsorción de líquido. insulina y factores nerviosos, entre ellos el vacia- 3. Involución de los segmentos de órganos: útero, hí- miento de la glándula por la lactación del recién gado y corazón. nacido. 3. Eyección láctea: la succión del pezón con laMETABOLISMO consiguiente liberación de oxitocina por la Propio de los cambios regresivos de todos los ór- neurohipófisis actúa sobre el tejido mioepitelialganos en el puerperio, se añade un aumento del meta- de los conductos galactóforos, lo cual producebolismo, lo que puede originar un incremento de la su contracción y participa en la eyaculación y ex-glicemia (hiperglicemia > 6,2 mmol/mL). pulsión de la leche (fig. 10.2).108
  • 125. Fig. 10.2. Esquema representativo de la lactancia materna, donde aparecen los distintos factores de inhibición y estimulación. Tomado de ORigol, op. cit.CONDUCTA QUE SE DEBE to) en los lugares que existan, donde se tomarán lasSEGUIR EN EL PUERPERIO medidas adecuadas según el lugar y las condiciones existentes.PUERPERIO INMEDIATO CARACTERÍSTICAS DEL SANGRAMIENTO En este aspecto tendremos en cuenta:PRIMERAS 4 HORAS POSPARTO En este período la paciente se trasladará del Salón 1. Cantidad: según el número de compresas ode Partos al Salón de Recuperación (alojamiento conjun- apósitos empapados. 109
  • 126. 2. Color: debe ser oscuro y de sangre fresca rutilan- 4. Movilización de la paciente después de las prime- te o uno de éstos, así como se debe observar la ras 4 horas, donde sea posible, así como de cambio presencia de coágulos. de ropa (bata). 5. Aseo general de la paciente. Cualquier variación en estos parámetros nos hace 6. Tomar los signos vitales: pulso, tensión arterial, ypensar en complicaciones en este período. temperatura cada 4 horas, por el personal más ca-CARACTERÍSTICAS DEL ÚTERO lificado en ese momento. Es propio de este momento que el útero esté con- 7. Cuidado de las mamas para el beneficio de la lac-traído por encima del ombligo. tancia materna. 8. Llegadas las 24 horas, valoración de la paciente deOTRAS CARACTERÍSTICAS forma integral por el médico y el personal de ma-1. El pulso arterial y la tensión: se tomarán cada yor calificación teniendo en cuenta los siguientes ½ hora durante 4 horas, lo cual nos permitirá de- parámetros en el estado general de la paciente y tectar alteraciones y sospechar complicaciones. del recién nacido:2. En caso que se haya practicado episiotomía debe a) Facies. vigilarse la herida, ya que es posible la presencia b) Coloración de mucosas. de hematoma, lo cual se refleja por dolor en la zona c) Humedad de mucosas. y el aumento de volumen de la herida quirúrgica. d) Estado anímico.3. En este período es de suma importancia medir la e) Signos vitales (tensión arterial, pulso y tempera- diuresis espontánea de la paciente (parto fisiológi- tura). co o quirúrgico), lo cual nos ayudará a evitar atonía f) Abdomen: inspección y palpación. uterina por esta causa y a la vez a diagnosticar otros g) Características del útero, loquios y perineo. problemas. h) Diuresis (espontánea o por sonda).4. Durante estas primeras horas se le deben adminis- i) Estado de las mamas: cantidad de secreción lác- trar abundantes líquidos, para reponer las pérdidas tea y palpación. ocurridas durante el trabajo de parto y el parto. Si j) Debe realizársele los siguientes complementa- se trata de un parto fisiológico e instrumentado o rios: Hb., Hto. y serología. uno de estos casos, se le administrará jugo o leche a la paciente; y si es parto quirúrgico (cesárea) la administración será por vía endovenosa (dextrosa PUERPERIO MEDIATO a 5 % y suero glucofisiológico, o uno de éstos). En la Sala de Puerperio debe estar la paciente de 35. En los casos en que sea posible debe comenzarse a 5 días donde las condiciones sean favorables y du- de inmediato la lactancia materna a libre demanda rante este período se tendrá en cuenta: (desde la misma mesa de parto), lo cual ayudará a la disminución del sangramiento. 1. Valoración diaria del estado de la puérpera por el6. Se realizará una valoración integral de la paciente personal de mayor calificación. en este período que nos permita, uniendo el exa- 2. Observación de enfermería. men físico y los signos vitales, tener de forma inte- 3. Toma de los signos vitales cada 8 ó 12 horas. gral su evolución y pronóstico. 4. Mantener la lactancia materna.PRIMERAS 24 HORAS POSPARTO 5. Valorar criterio de alta a los 3 ó 5 días. Elementos que se deben tener en cuenta: Se deben tomar las medidas siguientes (fig. 10.3): a)Estado general. b)Valoración de los exámenes complementarios.1. Según las características del parto, se indicará die- c)Signos vitales normales. ta libre o blanda, con el suministro de abundantes d)Características normales: útero, loquios y ma- líquidos. mas.2. Observar las características del sangramiento (can- tidad, color y olor). PUERPERIO TARDÍO3. Medidas de asepsia y antisepsia de la región Este período comprende hasta 42 días en su ho- vulvoperineal y de la región de la herida quirúrgica gar. El seguimiento se hará de acuerdo con las ca- si existiera, con aseo de agua estéril y soluciones racterísticas y posibilidades reales en cada lugar por el antisépticas. personal calificado de mayor nivel.110
  • 127. Fig. 10.3. Atención al puerperio. Esquema resumen. Los aspectos más importantes son: Ante todo se requiere la higiene de las manos y las mamas, lo que se logra con un buen lavado utilizando 1. Mantener la lactancia materna exclusiva. agua hervida y algodón estéril. 2. Valoración integral de la madre y el recién nacido. La puérpera debe estar sentada con comodidad, 3. Se orientará sobre la planificación familiar futura. para lo cual el asiento debe contar de un buen espaldar, 4. Se prohibirán las relaciones sexuales. y el pie del lado que lacta estará colocado sobre unTÉCNICAS DE LA LACTANCIA banquito. Si da el pecho acostada, lo hará sobre el lado de la mama utilizada, auxiliándose con una almohada Actualmente se comienza a lactar al niño inmedia- bajo el tórax, para que le levante un poco el cuerpo. Eltamente depués del parto y se continúa a libre deman- niño, mientras lacta, debe tener dentro de la boca elda. El recién nacido obtiene en los 2 primeros días una pezón y parte de la aréola; igualmente deberá tenercantidad moderada de calostro rico en proteínas y apartadas las ventanas nasales, para lo cual la madreminerales, pero con menos azúcar y grasas. En unos separa la mama con los dedos índice y medio de la mano5 días el calostro sufre una conversión gradual a leche contraria.madura. Es importante el contenido de inmunoglobinaA que posee, ya que protege al recién nacido de infec- La duración de la lactancia es variable, puede serciones entéricas. Por lo general, la cantidad de leche de 15 a 20 min, utilizando ambas mamas cada vez enva en aumento a partir del tercer día, y alcanza el punto forma alterna, pues con ese tiempo casi siempre seculminante al final del tercer mes. Puede estimularse consigue que la mama quede vacía; de no ser así, debela lactancia por moxibustión del punto Vaso Concep- completarse con la extracción manual o mecánica.ción 17, en la línea media, al nivel de los pezones o Después de cada tetada, se colocará al niño sobrecuarto espacio intercostal. los hombros para que pueda expulsar los gases. 111
  • 128. RIESGO REPRODUCTIVO Dra. V. Herrear, Dr. J. Oliva, Dr. F. DomínguezRIESGO PRECONCEPCIONAL de las obesas, las complicaciones principales van a estar asociadas con la toxemia y la hipertensiónCONCEPTO arterial, pero también pueden verse la prematuridad y el bajo peso. Se conoce como riesgo preconcepcional a la pro-babilidad que tiene una mujer no gestante de sufrir daño CONDICIONES SOCIALES DESFAVORABLES O CONDUCTAS(ella o su producto) durante el proceso de la reproduc- PERSONALES (O DE PAREJA) INADECUADASción. Éstas también constituyen un factor de riesgo para Esto está condicionado por una serie de factores, el embarazo y el producto. Entre ellas se encuentran:enfermedades o circunstancias únicas o asociadas que alcoholismo, promiscuidad, pareja inestable, madre sol-pueden repercutir desfavorablemente en el binomio, tera, hacinamiento, intento suicida, no solvencia eco-durante el embarazo, parto o puerperio. nómica, maltrato, etc. Por lo antes expuesto, el riesgo puede ser de ca- ANTECEDENTES OBSTÉTRICOS Y REPRODUCTIVOSrácter biológico, psicológico y social, y no es valorado 1. Paridad: es más riesgosa la primera gestación (so-por igual en cada caso; es decir, que la misma condi- bre todo si concomitan otros factores), así comoción de riesgo no repercute de forma igual en cada cuando ha habido más de 3 partos.mujer o pareja, por lo que debemos hacer un enfoque y 2. Intervalo intergenésico: lo consideramos cortoanálisis individualizado en cada caso. cuando es menor que 1 año, no así para la césarea Por lo tanto, no puede hacerse una clasificación anterior, que consideramos hasta 2 años. Esta con-esquemática del riesgo preconcepcional, pero sí debe- dición se asocia, con más frecuencia, con nacimien-mos tener en cuenta una serie de criterios principales tos pretérminos y anemias durante el embarazo.que nos ayuden a su identificación. 3. Abortos espontáneos,malformaciones congéni-ANTECEDENTES Y CONDICIONES GENERALES tas y muertes perinatales: pudieran estar relacio- nados con factores orgánicos y genéticos que debenEDAD (MENOS DE 18 Y MÁS DE 35 AÑOS) ser estudiados antes del embarazo. En las mujeres muy jóvenes es más frecuente que 4. Recién nacidos de bajo peso y pretérminos: pue-el embarazo termine antes de tiempo (aborto, parto in- den repetirse en próximas gestaciones alguna causamaduro o prematuro), así como que ocurran malfor- previa que lo favorezca: enfermedades crónicas,maciones congénitas y complicaciones como: inserción hábito de fumar, malformaciones uterinas, mio-baja placentaria, toxemia, distocia del parto, muerte fe- mas, etc.tal, etc. 5. Toxemia anterior: puede repetirse debido al mal En las mujeres mayores de 35 años también son control de los hábitos higiénico-dietéticos, así comofrecuentes las complicaciones antes señaladas, sobre todo si han aparecido otros factores.si se añaden otros factores de riesgo como la multi- 6. Cesárea anterior: como toda intervención sobreparidad, hábito de fumar y enfermedades crónicas. el útero debe considerarse hasta los 2 años, ya que es un factor que no podemos modificar.PESO (MALNUTRIDAS) 7. Rh negativo sensibilizado: constituye un impor- Las malnutridas por defecto deberían aumentar de tante riesgo aunque no es frecuente. También debepeso antes de la concepción, ya que con frecuencia estudiarse cuando han existido múltiples gesta-se le asocian partos pretérminos y toxemia. En el caso ciones. 113
  • 129. ANTECEDENTES PATOLÓGICOS PERSONALES RIESGO OBSTÉTRICOPrincipales enfermedades crónicas El embarazo es considerado tradicionalmente como un evento fisiológico. Sin embargo, según Zuspan, debe Entre éstas se encuentran hipertensión arterial, dia- ser considerado como de excepción, ya que es capazbetes mellitus, cardiopatías, nefropatías y hepatopatías, de producir la muerte o daño permanente, tanto a laque son las más importantes por su repercusión sobre madre como al recién nacido.la vida del binomio, seguidas en frecuencia por el asma Las gestantes de riesgo constituyen de 20 a 30 %bronquial y las anemias. Además, existen otras condi- del total de embarazadas, y son responsables de 70 aciones que pueden no haberse relacionado antes, ya 80 % de la mortalidad perinatal.que solamente lo hicimos con las más frecuentes. El éxito de la atención prenatal reside en la iden- Es importante destacar que cuando se asocian los tificación temprana de las gestantes con factores defactores, el riesgo se incrementa. riesgo. Se les dará su valor clínico, y planificará la ade- Una vez detectado el problema y su magnitud, de- cuada atención de éstas, con la finalidad de evitar obemos actuar para, en lo posible, erradicar, disminuir o disminuir en lo posible el daño materno y perinatal.controlar el riesgo, y, de esta manera, posibilitar el em- Un factor de riesgo se define como aquél que di-barazo en el caso que se desee, o tomar una conducta recta o indirectamente contribuye a que se modifique elsobre anticoncepción temporal o definitiva. desarrollo normal del feto, el estado materno o ambos. En nuestro medio, en el nivel de la atención prima- La identificación temprana de los factores de ries-ria de salud (APS) existe un Programa para el Control go, seguida de una atención adecuada, pueden preve-de Riesgo Preconcepcional, que se desarrolla en todos nir o modificar los resultados perinatales desfavorables.los consultorios médicos de familia y se centraliza al Los factores de riesgo son innumerables y su im-nivel del policlínico: tiene como objetivo fundamental portancia puede ser mayor o menor, más cuando enincidir y modificar positivamente el riesgo existente una gestante pueden concurrir varios factores, conantes de que la mujer se embarace, con el fin de lograr mayor efecto sobre el producto. La valoración del riesgoque la concepción ocurra en las mejores condiciones es un proceso dinámico, ya que se puede incrementar,posibles. disminuir o mantener sin variaciones, de ahí la necesi- Este programa establece una negociación con la dad de la evaluación continua de toda gestante.pareja o la mujer sobre su futuro reproductivo, con ple- El concepto de embarazo de alto riesgo atañe tanto ano conocimiento de su riesgo, para que espere un tiem- la madre como al feto. Se define como un embarazo depo (acordado entre ambas partes) para su estudio y riesgo aquél que presenta un riesgo estadísticamente ele-mejoramiento de las condiciones. Durante el mismo vado de accidente perinatal, por sus condiciones genera-debe usar algún método anticonceptivo. Esta conducta les, antecedentes o anomalías que aparecen durante eldebe guiarse con una orientación adecuada, no impo- embarazo.nerse, ya que se rompería la relación de respeto médi- El enfoque de riesgo se basa en la medición de esaco-paciente. probabilidad. El enfoque de riesgo encierra el supuesto Se considera controlada una paciente cuando exis- de que según se avance en el conocimiento sobre loste registro del pensamiento médico en la historia clínica, factores de riesgo que permitan acciones preventivascon la correspondiente estrategia que se vaya a seguir. eficaces, los daños a la salud ocurrirán en menor nú- No se incluyen dentro de este programa: mero y consecuencia. La importancia y el valor del factor de riesgo para 1. Paciente que no desea embarazo, o que se infiera la medicina preventiva dependen del grado de asocia- que no desea embarazo y que está usando método ción con el daño a la salud, de la frecuencia del factor anticonceptivo. de riesgo en la comunidad y de la posibilidad de pre- 2. Cuando exista la certeza de no actividad sexual. venirlo. 3. Cuando hay anticoncepción permanente. El grado de asociación se determina mediante el 4. Cuando haya desaparecido la condición de riesgo. llamado riesgo relativo, que expresa el número de ve- ces en que el daño aparece en las personas que pre- Logrando un conocimiento y control adecuados del sentan el factor, cuando se compara con su apariciónriesgo preconcepcional, disminuiremos la morbilidad y en las personas que no presentan el factor de riesgo;mortalidad materna y perinatal. representa el riesgo individual.114
  • 130. El conocimiento del valor del riesgo relativo es im- La valoración del riesgo brinda muchos beneficios,portante para el obstetra que se responsabiliza con la ya que, además de ayudar a la identificación del emba-atención directa de una gestante determinada. La fre- razo de alto riesgo, constituye un excelente instrumentocuencia del factor de riesgo en la comunidad sirve educativo. Esta valoración proporciona los datos pre-de base para la determinación del riesgo atribuible, cisos necesarios para descubrir los problemas poten-que tiene en cuenta no sólo el riesgo relativo del factor ciales y dirigir con plena eficacia las acciones médicas,de riesgo sino, además, su frecuencia. El riesgo atri- así como establecer aquéllas encaminadas a resolver obuible expresa el riesgo dentro de la colectividad y su prevenir dichos problemas.conocimiento es muy importante para los responsables IDENTIFICACIÓN DEL ALTO RIESGO OBSTÉTRICOde salud de un área, municipio o provincia, cuando de- Varios sistemas para la investigación de la gestanteben reducir la prevalencia de factores de riesgo en la de alto riesgo obstétrico han sido propuestos por dife-población. rentes autores, y cada uno de ellos consiste en una lista La relación de un factor de riesgo determinado con de condiciones, que se conocen y se asocian con resul-un daño concreto puede ser de 3 tipos: tados perinatales desfavorables. Estos sistemas inclu- yen entre los factores de riesgo complicaciones médicas 1. Relación causal: el factor de riesgo desencadena que afectan a la madre, o el antecedente de una mala el proceso morboso. Ejemplos: la placenta previa historia obstétrica. Algunos sistemas dan un valor nu- mérico a los factores de riesgo, en dependencia de la origina la muerte fetal por anoxia; la rubéola du- severidad de éstos, con una puntuación total que supo- rante el primer trimestre del embarazo causa mal- ne la gravedad del problema potencial. formaciones congénitas. Otros sistemas identifican a las gestantes de ries- 2. Relación favorecedora: en ella existe una franca go mediante una evaluación cuidadosa de la historia relación entre el factor de riesgo y la evolución del médica y obstétrica de las gestantes. proceso (pero no es la causa directa). Ejemplo: la Los que defienden los sistemas de puntuación, ale- gran multiparidad favorece la situación transversa gan que éstos ayudan al médico encargado de la aten- y el prolapso del cordón umbilical. ción de la gestante no sólo a seleccionar las gestantes 3. Relación predictiva o asociativa: se expresa en de riesgo, sino que permiten elaborar un pronóstico del sentido estadístico, pero no se conoce la naturale- embarazo, lo que no se obtiene siempre, debido a la baja sensibilidad de muchos de los indicadores de ries- za de esa relación. Ejemplo: la mujer que ha perdi- go y también a causa de que los resultados del embarazo do ya un feto o un recién nacido corre más riesgo están influidos por las interacciones médicas efectua- de perder su próximo hijo. das después que la situación de alto riesgo es identifi- cada, lo que limita su empleo para predecir resultados. No todos los factores de riesgo son causales. Los El sistema escogido para la selección de lashechos que preceden a otros no necesariamente los gestantes de alto riesgo debe permitir, por tanto, la iden-causan. tificación fácil y rápida de los factores de riesgo, para En realidad, la mayoría de los factores de riesgo poder iniciar el manejo adecuado de cada caso en par-tienen una relación favorecedora, de manera que entre ticular. Debe permitir también una evaluación conti-el factor de riesgo y el resultado final (daño) debe apa- nua durante todo el embarazo, que tome en considera-recer un resultado intermedio sin el cual no se llegaría ción la relación mutua que tienen algunos factores en-a producir el daño. La detección y la prevención de este tre un período y otro del embarazo, de manera que noresultado intermedio es el objetivo de la consulta prenatal sólo identifique el grupo de riesgo al inicio del embara-de las pacientes con factores de riesgo. zo, sino que pueda determinar la presencia de cual- En este concepto se aúna un grupo diferente de quier complicación que haga que una gestante de bajoembarazos, y la incidencia varía, según los criterios riesgo se convierta en una de alto riesgo.obstétricos, entre 15 y 60 %. La valoración estandarizada del riesgo incrementa La comparación de la evolución entre los grupos considerablemente la calidad de la atención prenatal,de embarazadas de riesgo y las normales destaca un al poner a disposición del clínico un vasto caudal dehecho esencial: que también se producen accidentes información que garantiza un cuidado prenatal óptimo.perinatales en el grupo de embarazadas caracteriza- ELEMENTOS DE LA ATENCIÓN PRENATALdas a priori como normales; es decir, que no existe un El control del embarazo, incluido dentro de la me-embarazo sin riesgo potencial. dicina preventiva, es primordial para reducir los acci- 115
  • 131. dentes perinatales al poderse identificar los principales 3. Detectar anomalías del crecimiento fetal.riesgos evitables. 4. Determinar la presencia y severidad de la asfixia Este control necesita una metódica y reiterada fetal aguda y crónica.recopilación de información clínica, para lo cual es in- CLASIFICACIÓN DEL RIESGO OBSTÉTRICOdispensable una búsqueda activa de signos de alerta, Ésta se hace según EL manual de diagnóstico ybasada en los principales riesgos, lo que proporcionaría tratamiento (La Habana, 1997).a la consulta una plena eficacia. Este control debe ser estricto para todas las emba- BAJO RIESGOrazadas, dada la posibilidad del riesgo potencial de un 1. Déficit nutricional grados III y IV.accidente perinatal. Con mucha frecuencia, será el 2. Muerte perinatal.control prenatal, el método que detectará los primeros 3. Incompetencia cervical o uterina.signos de una alteración en el desarrollo de un embarazo 4. Parto pretérmino y de bajo peso o uno de éstos.que aparentemente parece transcurrir con normalidad. 5. Parto previo con isoinmunización. El riesgo es variable en relación con su repercusión 6. Preeclampsia-eclampsia.sobre el embarazo; sin embargo, existen categorías 7. Desprendimiento prematuro de la placenta.mayores de riesgo anteparto, agrupadas principalmen- 8. Cesárea anterior u otra operación uterina.te en: enfermedades preexistentes, historia obstétricaprevia desfavorable, enfermedades condicionadas por ALTO RIESGOla gestación, y evidencias de malnutrición materna. 1. Tumor de ovario. Estas categorías deberían ser identificadas tempra- 2. Hipertensión arterial.namente, para darles la consideración apropiada en la 3. Enfermedad renal.atención del embarazo. 4. Diabetes mellitus. Las mujeres han modificado su comportamiento en 5. Cardiopatía.lo referente al cuidado de su salud, y actualmente es- 6. Procesos malignos.peran actuar como participante activo. El enfoque de 7. Anemia por hematíes falciformes (sicklemia).riesgo, con la ventaja de este cambio de actitud, con- 8. Enfermedad pulmonar.siste en obtener mediante un interrogatorio cuidadosotodo lo referente a la identificación, historia y datos en 9. Enfermedad del tiroides.relación con los problemas de la gestante, lo cual se 10. Enfermedad hepática.complementa con los datos obtenidos por el examen 11. Epilepsia.físico y los exámenes del laboratorio. CONDICIONES QUE SE DEBEN VIGILAR La información recogida en la atención prenatal EN EL CONSULTORIOdebe ser discutida con la gestante y sus familiares y 1. Edad: menor de 18 o mayor de 35 años.debe abarcar los elementos siguientes: 2. Paridad: mayor que 6 hijos. 3. Intervalo intergenésico de menos de 1 año. 1. Importancia y repercusión de los factores de ries- 4. Déficit sociocultural. go identificados sobre el embarazo. 5. Déficit nutricional grado II. 2. El o los efectos potenciales que el embarazo pue- 6. Hábitos tóxicos. de tener sobre dichos factores de riesgo. 7. Aborto habitual. 3. Incapacidad funcional materna condicionada por 8. Recién nacido anterior con más de 4 200 g de peso. dichos factores y duración de ésta. 9. Citología vaginal anormal. 4. Investigaciones necesarias que se deben realizar para controlar el bienestar materno-fetal. 10. Malformación anterior o trastornos genéticos. 5. Posible pronóstico de resultados favorables mater- 11. Retraso mental. nos y fetales. 12. Estatura menor que 150 cm. 13. Presión arterial de 120/80 mm de Hg en la prime- La supervisión del feto en la gestante de alto ries- ra visita.go obstétrico estará basada en: 14. Retinopatía (corresponde generalmente a diabe- tes o hipertensión). 1. Determinar la edad gestacional. 15. Trastornos circulatorios periféricos. 2. Descubrir malformaciones congénitas. 16. Infecciones cervicovaginales.116
  • 132. EVALUACIÓN DURANTE EL EMBARAZO Cada visita prenatal es una oportunidad para des-cubrir una anomalía que pueda originar dificultad parala madre, el producto o ambos, y que constituya unfactor de riesgo.BAJO RIESGO 1. Infecciones virales. 2. Ganancia de peso inadecuada. 3. Tabaquismo y alcoholismo (se debe vigilar). 4. Útero grande en relación con la edad gestacional. 5. Anemia grave (hemoglobina inferior a 10 g/L).ALTO RIESGO 1. Estados hipertensivos inducidos por el embarazo. 2. Pielonefritis. 3. Isoinmunización. 4. Diabetes gestacional. 5. Sangramiento uterino (gestorragias). Fig. 11.1. Condiciones maternas ideales para disminuir el riesgo 6. Polihidramnios u oligohidramnios. perinatal. 7. Enfermedad tromboembólica. 8. Embarazo múltiple. 9. Rotura prematura de las membranas. CONDICIONES FETALES10. Infección ovular o genital.11. Útero pequeño para la edad gestacional. Las condiciones fetales más vinculadas con riesgo12. Postérmino (ingresada). perinatal son el embarazo múltiple, el pobre crecimien-13. Problemas quirúrgicos agudos. to fetal, la macrosomía, la malposición fetal, las altera- ciones del foco fetal, la acidosis y la disminución de losRIESGO PERINATAL movimientos fetales (cuadro 11.2). Un conjunto de condiciones clínicas suelen aso- CONDICIONES DEL TRABAJO DE PARTO Y DEL PARTOciarse con el alto riesgo perinatal. Dentro de ellas exis-ten: las maternas, fetales, del trabajo de parto y parto, Constituyen un grupo muy importante para el ries-así como las neonatales inmediatas. go perinatal, ya que son responsables casi siempre de afecciones graves, que comprometen la vida delCONDICIONES MATERNAS neonato, y pueden dejar secuelas a largo plazo, porque Dentro de éstas se encuentran la edad al momento están vinculadas a la asfixia. Dentro de ellas están eldel parto, el nivel socio-económico (fig. 11.1), el ante- trabajo de parto pretérmino, el trabajo de parto muycedente de infertilidad, el hábito de fumar, afecciones rápido o muy prolongado, las presentaciones anóma-endocrinas como la diabetes mellitus y las enfermeda- las, el prolapso del cordón umbilical, la hipotensión y eldes del tiroides, la malnutrición, la infección del tracto choque materno, la polisistolia (dinámica excesiva), laurinario, las enfermedades pulmonares y cardiocircu- existencia de fiebre, el parto por césarea, el uso delatorias y la hipertensión arterial, así como la anemia, la analgesia y anestesia, así como las anomalíasisoinmunización al nivel eritrocitario y plaquetario, y la placentarias (cuadro 11.3).trombocitopenia. Algunas condiciones están vincula- CONDICIONES NEONATALES INMEDIATASdas con alteraciones específicas de la gestación: elexceso o la disminución de la cantidad de líquido La prematuridad es el problema más importanteamniótico, así como las gestorragias tempranas (del de la perinatología contemporánea, y ella está asocia-primer trimestre) y las tardías (del tercer trimestre); la da con un conjunto de afecciones que provocan altarotura prematura de membranas, la infección y la fie- mortalidad y posibilidad de secuelas. Otras condicio-bre. El alcoholismo y la drogadicción comportan tam- nes neonatales inmediatas desfavorables son el índicebién un riesgo significativo. de Apgar bajo sostenido, el sangramiento neonatal, el En el cuadro 11.1 se pueden observar las principa- crecimiento intrauterino retardado y la posmadurezles condiciones clínicas de riesgo y sus consecuencias. (cuadro 11.4). 117
  • 133. Cuadro 11.1. Principales condiciones clínicas asociadas con el alto riesgo perinatalCondiciones maternas Riesgo fetal y neonatal asociadoEdad >40 años Cromosomopatías, crecimiento intrauterino retardado (CIUR)Edad >16 años Prematuridad, eclampsia, abuso infantilBajo nivel socio-económico Prematuridad, infección, CIURInfertilidad Bajo peso, anomalías congénitas, aumento de la mortalidad perinatalHábito de fumar Crecimiento retardado, aumento de la mortalidad perinatalDiabetes mellitus Muerte fetal, anomalías congénitas, trastornos metabólicos y respiratorios, infecciones e hiperbilirrubinemiaTrastornos tiroideos Hipo e hipertiroidismoMalnutrición CIUR de ligero a severoInfección urinaria Prematuridad, sepsisAfecciones pulmonares CIUR, muerte fetal y prematuridado cardiocirculatoriasHipertensión arterial CIUR, muerte fetal, asfixia y prematuridadAnemia CIUR, muerte fetal, asfixia e hydrops fetalisIsoinmunización Rh Muerte fetal, anemia e ictericiaIsoinmunización plaquetaria Muerte fetal y sangramientoTrombocitopenia Muerte fetal y sangramientoPolihidramnios Anomalías congénitas (anencefalia, atresias digestivas, afecciones renales y otras)Oligohidramnios CIUR, muerte fetal, deformaciones, agenesia renal e hipoplasia pulmonarGestorragias del 1er. trimestre Muerte fetal y prematuridadGestorragias del 3er. trimestre Muerte fetal y anemiaRotura prematura de membranas, Infeccionesinfección, fiebreAlcoholismo o drogadicción CIUR, síndrome alcohol-fetal y síndrome de deprivación de drogasCuadro 11.2. Principales condiciones fetales vinculadas con riesgo perinatalCondiciones fetales Riesgo fetal y neonatal asociadoEmbarazo múltiple Prematuridad, transfusión gemelo-gemelar, traumatismo y asfixiaPobre crecimiento fetal Muerte fetal, asfixia, anomalías congénitas e hipoglicemiaMacrosomía fetal Anomalías congénitas, traumatismos e hipoglicemiaMalposición fetal Traumatismos, hemorragias y deformacionesAlteraciones del foco fetal Asfixia, bloqueo cardíaco, insuficiencia cardíaca e hydrops fetalisAcidosis Asfixia y síndrome de dificultad respiratoriaDisminución de los movimientos fetales Muerte fetal y asfixiaCuadro 11.3. Principales condiciones del trabajo de parto y del parto vinculadas con el riesgo perinatalCondiciones del trabajo de parto y del parto Riesgo fetal y neonatal asociadoTrabajo de parto pretérmino Asfixia, infección y enfermedad de la membrana hialinaTrabajo de parto muy rápido Traumatismos, asfixia y hemorragia intracranealTrabajo de parto prolongado Muerte fetal, asfixia y traumatismosPresentación anómala Asfixia y traumatismosProlapso del cordón umbilical AsfixiaHipotensión materna o choque Muerte fetal y asfixiaPolisistolia AsfixiaFiebre InfecciónParto por césarea Depresión al nacer, síndrome de dificultad respiratoria transitorio, y enfermedad de la membrana hialinaAnalgesia y anestesia Depresión al nacer, hipotensión arterial e hipotermiaAnomalías placentarias CIUR, asfixia, sangramiento e hydrops fetalis118
  • 134. Cuadro 11.4. Principales condiciones neonatales inmediatas vinculadas con el riesgo neonatalCondiciones neonatales inmediatas Riesgo neonatal asociadoPrematuridad Enfermedad de la membrana hialina, hemorragia intraventricular, persistencia del conducto arterioso, trastornos metabólicos e infecciónApgar bajo sostenido Elevada mortalidad, fallo multiorgánico y encefalopatía hipóxico-isquémicaSangramiento Anemia y choqueCIUR Asfixia, trastornos metabólicos, anomalías congénitas e infeccionesPosmadurez Asfixia, mayor mortalidad, aspiración meconial, trastornos metabólicos, policitemia, hipertensión pulmonar persistente y anomalías congénitas El término prematuro ha sido utilizado hace mucho Por definición, un recién nacido hipotrófico es aquéltiempo en la medicina y sólo ha servido para causar con- cuyo peso está por debajo de la segunda desviaciónfusión. Verdaderamente debe hablarse de recién nacido estándar para su edad gestacional, aunque ya cuandopretérmino, que es el que nace entes de las 37 semanas está por debajo del décimo percentil de la curva dede gestación y recién nacido de bajo peso que así se de- crecimiento intrauterino, existe un retraso moderado.nomina a los que hayan nacido a término o no, con peso El crecimiento fetal desviado puede tener lugar en cual-inferior a 2 500 g. El índice de bajo peso expresa en por-centaje el número de neonatos de bajo peso. Los países quier momento de la gestación, por lo que un reciéndesarrollados poseen índices de bajo peso inferiores a nacido hipotrófico o con crecimiento intrauterino retar-6 % y de dicho total, las dos terceras partes aproxima- dado (CIUR) puede ser a término o no.damente son pretérminos. Son considerados simétricos o proporcionados los Así, aunque 2 neonatos pesen menos de 2 500 g, si que presentan afectación de peso, talla y circunferen-uno de ellos es pretérmino y el otro no, se diferencia- cia cefálica; en tanto que los que tienen afectados unarán no sólo en las posibles complicaciones del período o dos de dichas variables se denominan asimétricos oneonatal, sino también en la evolución posterior, ya que desproporcionados. Los posibles trastornos clínicossu crecimiento y desarrollo serán diferentes y, por ende, dependen de la severidad de la malnutrición y sus cau-no podrán ser sometidos a valoraciones con iguales cri- sas. En general, en el CIUR existe un aumento de laterios para su crecimiento físico y desarrollo, porque morbilidad y la mortalidad neonatal.esto podría acarrear errores diagnósticos y de manejo. Las principales afecciones del recién nacido Para conocer la verdadera edad gestacional de un hipotrófico son:recién nacido existen métodos clínicos y paraclínicos;estos últimos resultan sólo de utilidad limitada dada su 1. Asfixia perinatal.complejidad. Los métodos clínicos basados en las ca- 2. Síndrome de aspiración meconial asociado o noracterísticas externas y neurológicas por medio de sis- con hipertensión pulmonar persistente neonatal.temas de puntajes, casi siempre son los más difundidos 3. Hipotermia.y utilizados. 4. Trastornos metabólicos: hipoglicemia, hipocal- Las principales afecciones del recién nacido cemia e hiperbilirrubinemia.pretérmino son: 5. Policitemia-hiperviscosidad. 6. Malformaciones congénitas. 1. Asfixia perinatal. 7. Infecciones prenatales (grupo TORCH) y peri- 2. Hipotermia. natales. 3. Trastornos metabólicos: hipoglicemia, hipocal- cemia, hiponatremia e hiperbilirrubinemia. En general, el pronóstico es mejor en los asimé- 4. Enfermedad de la membrana hialina. tricos, que sólo tienen poco peso para su edad ges- 5. Hemorragia intraventricular. tacional, pero que tienen talla y circunferencia cefálica 6. Persistencia del conducto arterioso. apropiadas. Cuando se trata de un pretérmino con cre- 7. Anemia. cimiento intrauterino retardado, el riesgo de morbilidad 8. Infecciones connatales y adquiridas. y mortalidad es doble, porque también hay en ellos una alta incidencia de malformaciones congénitas. El pronóstico del pretérmino depende más de las Tanto los recién nacidos pretérminos como loscomplicaciones del período neonatal que de su edad hipotróficos a término tienen las siguientes causas bá-gestacional y peso al nacer. sicas de muerte en los primeros días de la vida: 119
  • 135. 1. Infecciones: connatales y adquiridas. El desarrollo de la perinatología contemporánea ha2. Asfixia perinatal. permitido una mayor sobrevida de estos neonatos de3. Insuficiencia respiratoria (enfermedad de la mem- alto riesgo, con menor número de complicaciones y secuelas a largo plazo. No obstante, la prevención de brana hialina o síndrome de aspiración meconial). la prematuridad y de la malnutrición intrauterina resul-4. Hemorragia intraventricular y hemorragia pulmonar. ta fundamental para lograr una menor mortalidad5. Malformaciones congénitas letales. neonatal y una menor morbilidad a corto y a largo plazo.120
  • 136. ANEMIA Y EMBARAZO Dr. U. Farnot La anemia es la más frecuente de las enfermedades Anemia severa: Hb. < 70 g/L y > 40 g/L.que pueden coincidir con el embarazo o ser producidas Anemia muy severa: Hb. £ 40 g/L.por éste, ya que las necesidades para el desarrollo delfeto y la placenta aumentan el consumo de hierro ele- La anemia es un problema mundial; constituye unomental. de los indicadores generales de pobre salud y está es- La anemia del embarazo no es fácil de definir, pues- trechamente vinculada con la desnutrición y la enfer-to que durante dicho estado se produce un aumento medad. Como consecuencia de los cambios fisiológi-sustancial del volumen total de sangre y se incrementa cos del embarazo y de las necesidades del feto enla producción eritrocitaria. desarrollo, la anemia es más frecuente durante la ges- Para asegurar un aporte adecuado de oxígeno y tación, que en la mujer no embarazada. La grávidanutrientes al feto, placenta, útero y tejido mamario, el anémica y su futuro hijo están frecuentemente ex-estado de gravidez requiere ajustes fisiológicos y puestos a complicaciones, algunas de ellas graves, lobioquímicos que incluyen alteraciones significativas del que la sitúa en la categoría de alto riesgo.volumen plasmático y de la masa eritrocitaria, pero hay La anemia empeorara el pronóstico de las mujeresun aumento desproporcionado del volumen de plasmacirculante que da como resultado hemodilución. que sangran durante el embarazo, por lo que contribu- El aumento del volumen plasmático llega a un pro- ye a la morbilidad y mortalidad de las madres. Tam-medio de 1 000 mL, necesario para llenar la vasculari- bién, aunque durante el embarazo hay una distribuciónzación expandida de los tejidos maternos hipertrofiados preferencial del hierro hacia el feto, la anemia severay la circulación feto-placentaria. El grado de aumento de la madre se encuentra asociada con el bajo peso aldel volumen plasmático se correlaciona con el tamaño nacer y parto pretérmino.del feto. También hay un aumento de masa eritrocitaria FRECUENCIAcirculante, en un promedio de 300 a 400 mL para el La incidencia de anemia en el embarazo varíafeto único. considerablemente en el mundo, y es mucho más fre- La hemodilución relativa consecuente al aumento cuente en los países subdesarrollados que en los desa-promedio de sólo 300 mL del volumen eritrocitario en rrollados.comparación con los 1 000 mL del volumen plasmático, Se manifiesta más al final del embarazo en gran-da como resultado una disminución promedio del des multíparas, en gestantes jóvenes, en las que nohematócrito de 41 a 37,5 % y de la hemoglobina, de reciben atención prenatal y en las que no toman suple-140 a 110 g/L hacia el tercer trimestre de la gestación. mento de hierro. Por lo tanto, se considera como anemia duranteel embarazo cuando la cifra de hemoglobina está por Existe mayor prevalencia de anemia en las pobla-debajo de 110 g/L de sangre y el hematócrito menor ciones rurales, donde las infecciones, las pobres condi-que 33 % durante el tercer trimestre de la gestación. ciones sanitarias, el parasitismo y la desnutrición sonSe entiende que si la cifra de hemoglobina es menor más comunes.que 95 g/L, la anemia es intensa. Según un estudio de la OMS en 1980, la prevalen- La Organización Mundial de la Salud en 1991 ha cia de anemia (Hb. < 110 g/L) durante la gestación sedado la siguiente clasificación de la anemia: estimó en un rango desde 38 a 52 % en mujeres emba- razadas del África Subsahariana, América Latina, Su- Anemia moderada: Hb. < 110 g/L y > 70 g/L. deste asiático, y Oceanía (Hughes, 1991). 121
  • 137. VALORES NORMALES DE LA SANGRE DURANTE La OMS ha planteado que el contenido de hierroLA GESTACIÓN de la dieta diaria en la mayoría de los países subdesa- 1. Hemoglobina: primer trimestre, 120 g/L; tercer rrollados es inferior a 10 mg. trimestre, 110 g/L. En muchos países tropicales, el parasitismo intesti- 2. Hematócrito: primer trimestre, 36 a 44 %; tercer nal es un agente causal muy importante de las anemias trimestre, 33 a 42 %. ferriprivas. Las infestaciones masivas pueden repre- 3. Hierro sérico: 60 a 150 mg/100 mL. sentar una pérdida diaria de hasta 150 mL de sangre. 4. Reticulocitos: 0,5 a 1,5 %. 5. Eritrosedimentación: 45 mm en el último trimes- CLASIFICACIÓN DE LAS ANEMIAS tre. Durante la gestación, creemos útil tener en cuenta 6. Leucocitos: 10 000 a 15 000/mm3. que las anemias que acompañan al embarazo pueden 7. Plaquetas: 150 000 a 400 000/mm3. ser agrupadas en 2 categorías:NECESIDADES GRAVÍDICAS DE HIERRO 1. Directamente relacionadas con la gestación: El cuerpo humano en la mujer adulta contiene en a) Ferropénicas.total unos 4 g de hierro; de 70 a 80 % del hierro corpo- b) Megaloblásticas.ral está contenido en la hemoglobina dentro de los c) Hipoplásicas.eritrocitos circulantes. Alrededor de 1 g se encuentradepositado como reserva en el sistema reticuloendotelial 2. Que no guardan relación directa con la gestación:y el parénquina hepático, y una pequeña parte, aproxi- a) Anemias por hematíes falciformes.madamente 0,2 g, se encuentra en la mioglobina y b) Otras anemias hemolíticas y raras.enzimas como catalasa, citocromo, xantina-oxidasa ytransferrina, y en la feta-globulina que transporta el hie- ANEMIA FERROPÉNICArro entre los diferentes depósitos. Los eritrocitos tienen una vida media de 120 días, FRECUENCIApor ende, cada día, debido a la senectud de los eritrocitos, El 95 % de las anemias durante el embarazo sese liberan de 15 a 25 mg de hierro, que deben reponer- producen por déficit de hierro.se diariamente para mantener la masa eritrocitaria.Gran parte del hierro liberado a partir de la hemoglobi- FISIOPATOLOGÍAna degradada es reciclado para su reutilización por la El embarazo y el parto representan una pérdida demédula ósea en la síntesis de nueva hemoglobina. Nor- 1 a 1,3 g de hierro, que se extrae fundamentalmente demalmente se pierde 1 mg de hierro a través del tracto los depósitos de hierro en el sistema reticuloendotelialintestinal, la piel, el pelo, la orina y sudación. y en el parénquina hepático, en forma de hemosiderina Cuando el individuo dispone de suficiente hierro tie- o ferritina.ne una absorción intestinal de aproximadamente 10 % Con frecuencia, las embarazadas enfrentan estasdel hierro de la dieta y de hasta 20 % en caso de tener necesidades con las reservas de hierro exhaustas. En-deficiencia de hierro. tre los factores que llevan a ello se encuentran: mens- El embarazo crea un gran requerimiento de hierro, truaciones abundantes, embarazos con escaso períodode alrededor de 1 g (igual al hierro de reserva); de 500 a intergenésico, dietas con bajo contenido en hierro, em-550 mg participan en el aumento del volumen sanguí- barazos anteriores sin un adecuado suplemento férrico,neo materno; 300 mg son requeridos por el feto y el partos con sangramientos durante el alumbramiento oresto constituye la pérdida diaria normal y la pequeña el puerperio, parasitismo intestinal, baja absorción delparte que requiere la placenta. Con el sangramiento hierro y otros.del parto, del alumbramiento y del puerperio, hay unapérdida adicional de hierro. CUADRO CLÍNICO El contenido de hierro de la dieta de la mayoría de Las anemias ferropénicas del embarazo son po-las mujeres en todo el mundo es bajo. Además, sólo bres en signos y, por lo regular, son asintomáticas; pue-una pequeña fracción del hierro de los alimentos (más de observarse palidez cutaneomucosa y cierta tenden-o menos, 10 %) es absorbida por el intestino, aunque la cia a la fatiga. Las formas más severas presentan unabsorción del hierro de los alimentos animales es mejor síndrome anémico dado por: laxitud, "cansancio deque la de los alimentos vegetales. La absorción au- muerte", irritabilidad, astenia, nerviosismo, cefalea, ano-menta cuando hay necesidades de hierro. rexia y otros.122
  • 138. En los casos de anemias muy severas puede haber Debe administrarse en forma de sales ferrosas:manifestaciones digestivas, circulatorias y del sistemaneuromuscular. Entre ellas tenemos: alteraciones del 1. Sulfato ferroso: tableta de 300 mg = 60 mg de Feapetito, pirosis, ardor lingual y bucal, flatulencia, cons- elemental.tipación y es posible la aparición de glositis. En ocasio- 2. Gluconato ferroso: tableta de 300 mg = 36 mg denes, puede haber manifestaciones de insuficiencia Fe elemental.cardíaca y cardiomegalia. A veces, las pacientes pue- 3. Fumarato ferroso: tableta de 200 mg = 65 mg deden tener dolores de tipo nerurálgico, adormecimiento Fe elemental.de las extremidades, sensación de hormigueo, trastor-nos vasomotores y otros. La administración de hierro debe proveer al organis- Al realizar el examen físico, se detecta palidez mo la cantidad suficiente de este elemento para lograr lacutaneomucosa; las uñas de las manos, y a veces las regeneración de la hemoglobina y para la reserva. Estode los pies, aparecen opacas y sin brillo, y se rompen se consigue administrando 2 a 3 tabletas diarias de salescon facilidad. Con frecuencia, la auscultación permite ferrosas durante el embarazo y hasta 6 meses des-escuchar soplos anémicos funcionales. pués del parto.DIAGNÓSTICO T RATAMIENTO PATOGÉNICO Durante la atención prenatal, el estudio sistemáti-co de la hemoglobina y el hematócrito que debe hacer- Es fundamental tratar la causa del déficit de hierrose cada 6 a 12 semanas permitirá el diagnóstico precoz como sería la existencia de parasitismo intestinal, gas-de la anemia. Si la hemoglobina está por debajo de tritis, anaclorhidria o sangramientos crónicos, puesto110 g/L, se considera que hay anemia. que si persiste el agente causal, la terapia sustitutiva Independientemente de la clasificación dada por no resuelve la anemia.la OMS (1991), creemos que desde el punto de vista T RATAMIENTO CURATIVOpráctico conviene considerar estos 3 grados de acuer-do con las cifras de hemoglobina: Ferroterapia La vía oral es la de elección, siempre que sea posi- ble, en dosis de 600 a 1 200 mg/día, que equivaldrían aGramos/kilo Anemia 120 ó 180 mg de Fe elemental, prescrito en 1 ó 2 table- tas media hora antes de desayuno, almuerzo y comida,De 109 a 95 Moderada ya que es preferible separarlo de los alimentos. PuedeDe 94 a 85 Intensa indicarse, además, la administración de 100 mg de áci-Menos de 85 Muy intensa do ascórbico diariamente. La administración durante las comidas presenta mejor tolerancia, aunque es me- Las anemias ferriprivas se caracterizan por tener: nor su absorción. Las sales de hierro no deben admi- nistrase acompañadas de leche, té, café o huevo, ya 1. Hemoglobina y hematócrito disminuidos. que éstos interfieren en su absorción. 2. Hierro sérico disminuido. El tratamiento debe ser mantenido hasta por lo me- 3. Discapacidad total elevada. nos 2 meses después de normalizado el hematócrito y 4. Índice de saturación disminuido. la hemoglobina. 5. Protoporfirina eritrocitaria elevada. Una forma práctica de calcular la dosis total de 6. Lámina periférica normocítica hipocrónica. hierro en miligramos sería: En las anemias muy intensas deben hacerse, ade- Hemoglobina normal - hemoglobina de la paciente × 255 mg de Femás, otras investigaciones para precisar las causas quelas originan. La vía parenteral (intramuscular) para la adminis- tración del hierro sería necesaria en las circunstanciasTRATAMIENTO siguientes:TRATAMIENTO PROFILÁCTICO Administración de hierro por vía oral desde la pri- 1. Intolerancia gástrica al hierro oral.mera consulta prenatal. Ingestión diaria de 60 mg de 2. Cuanto esté contraindicada su administración, co-hierro elemental, como profilaxis adecuada en las pa- mo en los casos de gastritis, úlcera, diverticulosis ycientes con feto único. otras afecciones digestivas. 123
  • 139. 3. Falta de respuesta al tratamiento oral. sas de la madre, abortos, partos prematuros, rotura pre- 4. Síndrome de malabsorción intestinal. matura de las membranas y otras. 5. Anemia intensa (85 g/L o menos) después de las TRATAMIENTO 34 semanas. T RATAMIENTO PROFILÁCTICO Las condiciones básicas para la utilización del hie- 1. Ácido fólico: 1 mg/día (tabletas).rro por vía parenteral son: 2. Ácido ascórbico: 200 mg/día (tabletas). 1. Una cifra de hierro sérico baja. T RATAMIENTO ESPECÍFICO 2. Cálculo de las necesidades de hierro. Se administrará ácido fólico: 5 a 10 mg/día (ta- 3. No exceder la dosis total de 2 000 mg. bletas). Además del ácido fólico, debe administrarse hie- Como productos disponibles tenemos los siguien- rro en dosis terapéutica, ya que la transformación detes: la médula ósea megaloblástica en normal, requiere gran cantidad de hierro. 1. Hierro dextrán (inferón): 50 mg/mL (ámpulas de Antes de iniciar el tratamiento debe buscarse la 1 y 2 mL). existencia de una infección que condicione la anemia 2. Sacarato óxido de hierro: 20 mg/mL (ámpulas (la infección urinaria es la más frecuente) y pueda ha- de 5 mL). cerla refractaria al tratamiento. Aunque la anemia megaloblástica es refractaria a Por vía intramuscular se indica 1,5 mg/kg/día, ge- la vitamina B12, eventualmente puede ser necesaria suneralmente 100 mg/día. Deben seguirse las recomen- administración. Una característica de esta anemia esdaciones clínicas del producto para evitar reacciones su remisión espontánea después del parto.indeseables y manchas en la piel en el sitio de la in- En casos severos o en fecha próxima al parto, pue-yección. La respuesta inicial es el aumento de los reticulo- de requerirse hemoterapia.citos y, posteriormente, se observa el aumento de la ANEMIA HIPOPLÁSICAhemoglobina, de los hematíes y del hematócrito. De acuerdo con la respuesta al tratamiento con Se le relaciona con el embarazo, y se considerahierro, las anemias ferropénicas pueden ser ferrosen- por algunos como una manifestación de toxemia. Essibles o ferrorrefractarias, y en estos casos se asocian rara y de gravedad variable. Puede tener remisionescon trastornos del metabolismo del hierro. parciales o completas, y en algunas ocasiones, des- aparecer espontáneamente después del parto. PuedeANEMIA MEGALOBLÁSTICA provocar muerte fetal y parto pretérmino. Durante el embarazo existe un aumento de las ne- DIAGNÓSTICOcesidades de ácido fólico y vitamina B12 para la sínte- La anemia es de desarrollo rápido, con palidez, fa-sis del ADN y del ARN, debido al rápido crecimiento tiga y taquicardia. Las manifestaciones clínicas depen-celular del embrión y del feto en desarrollo. La anemia den de los grados de la anemia, la granulocitopenia y lamegaloblástica del embarazo es causada por deficien- trombocitopenia. Puede haber formas globales, con caí-cia de ácido fólico, no de vitamina B12 . da de los 3 sistemas, o formas parciales con la afecta- La gestante también puede sufrir una deficiencia ción de 1 solo de ellos.de ácido ascórbico, que se asocia con la de ácido fólico.DIAGNÓSTICO EXÁMENES DE LABORATORIO En la lámina periférica se encuentra macrocitosis Fundamentan el diagnóstico las determinaciones de:(hematíes mayores que 7 µ), punteado basófilo (poli-cromatofilia), leucocitos de Pitaluga y macroplaquetas. 1. Hemoglobina (muy baja). La determinación de ácido fólico sérico ofrece ci- 2. Hematócrito (reducido).fras por debajo de 4 µg/L. La médula ósea es megalo- 3. Trombocitopenia.blástica. 4. Hierro sérico (elevado). La deficiencia de ácido fólico y de ácido ascórbico 5. Médula ósea hipocelular con depresión selectiva odetermina un aumento de las complicaciones infeccio- de los 3 sistemas (pancitopenia).124
  • 140. TRATAMIENTO Las hemoglobinopatías se clasifican en ligeras (for- Para tratar la anemia hipoplásica se dispone de mas benignas) y graves (enfermedad de células falci-recursos muy limitados. El tratamiento con hierro, ácido formes) según los síntomas clínicos.fólico y vitamina B12 ha resultado ineficaz. Entre las formas ligeras se consideran el rasgo de En el aspecto médico, se aconseja: una serie de células falciformes (Hb.AS), enfermedad de hemoglo-medidas para prolongar la vida de la paciente, como bina SD y la hemoglobina S benigna, la cual desde elson: punto de vista electroforético es SS, pero sin síntomas clínicos. 1. Transfusiones de concentrados de glóbulos rojos, Entre las formas graves (enfermedad de células si la anemia fuera lo fundamental. falciformes) se consideran la anemia de células 2. Transfusión de plaquetas. falciformes (Hb.SS), la enfermedad de hemoglobina 3. Administración de antibióticos (no profilácticos y SC y la talasemia de hemoglobina S. con antibiograma). La hemoglobina S y la hemoglobina C son resulta- 4. Administración de anabólicos: nerobol: 1 a 3 mg/kg do de la sustitución del ácido glutámico en la posición 6 por vía oral, diariamente. de la cadena beta de la globina, por valina y lisina, res- pectivamente. Desde el punto de vista obstétrico se deben tomar En la crisis drepanocítica se produce el fenómenolas medidas siguientes: de deformación semilunar de los hematíes y puede ha- cerse irreversible. 1. Gestación del primer trimestre: interrupción del El fenómeno de falciformación es debido a que la embarazo. propiedad fundamental que diferencia a la hemoglobi- 2. Si la gestación está próxima al término, se inte- na S de la hemoglobina A es la baja solubilidad de la rrumpirá por cesárea cuando el feto sea viable. primera en su forma desoxigenada, lo cual provoca su precipitación debido a la formación de polímeros, agre-ANEMIA POR HEMATÍES gados constituidos por la formación de varias molécu-FALCIFORMES O DREPANOCITEMIA las de hemoblogina S, que forman un gel semisólido Es la más común de las hemoglobinopatías. La que se extiende a lo largo de los hematíes y da lugar ahemoglobina causante de la anemia drepanocítica es la deformación característica. Normalmente, con lafrecuente en los países de América Latina, que tienen reoxigenación, estos precipitados se disuelven y la de-un porcentaje elevado de población negra, como ocu- formación se hace reversible.rre en los países del Caribe. Se considera que la inci- La crisis es el resultado del estancamiento en ladencia del rasgo falciforme en Cuba es de 6,2 %; en microcirculación con vasoclusión, lo que produce do-Panamá 8 %, y en República Dominicana 10 % en las lor, acidosis e hipoxia local.poblaciones negras y mestizas. Las gestantes homocigóticas pueden sufrir crisis Aunque de acuerdo con los síntomas clínicos de la de gran severidad durante la gestación y casi 100 % deHb.S parece trasmitirse por medio autosómicos recesivo las gestantes SS presentan crisis dolorosas durante el(sólo están afectados los hemocigotos SS), se conside- embarazo, aun aquellas que no las habían tenido antes.ra más bien el resultado de herencia autosómica Las pacientes están expuestas a complicaciones respi-codominante, puesto que el genotipo heterocigoto ATS ratorias y renales, tromboflebitis, endometritis, acciden-(rasgo de células falciformes) puede, bajo ciertas cir- tes encefálicos e insuficiencia cardíaca. En ellas soncunstancias, producir morbilidad grave e incluso la frecuentes los abortos, las defunciones fetales y el partomuerte. pretérmino. La toxemia gravídica se presenta en la ter- En Cuba se considera que nacen 10 000 recién cera parte del total de los casos.nacidos heterocigóticos y 100 recién nacidos homoci-góticos todos los años. DIAGNÓSTICO En los individuos SS, la hemólisis es consecuencia El diagnóstico se basa en el cuadro clínico típico ydel secuestro y de la destrucción de los hematíes en el estudio hematológico, fundamentalmente la prue-falciformes en el sistema reticuloendotelial, así como ba de falciformación in vitro en lámina sellada (pruebasu destrucción intravascular originada por trauma me- de Huck), la prueba de solubilidad y la electroforesiscánico; de ahí que la anemia crónica sea la regla. de la hemoglobina. 125
  • 141. TRATAMIENTO 1. Evitar la falciformación. El seguimiento de estas gestantes ha de hacerse 2. Reducir la viscosidad de la sangre.desde el inicio en consultas especializadas, por un equipo 3. Interrumpir el círculo vicioso.que incluya al clínico y al hematólogo junto con el 4. Aumentar los hematíes.obstetra. 5. Aumentar la oxigenación hística. El tratamiento de la crisis debe ser orientado a: 6. Reducir la acidosis asociada con la crisis.126
  • 142. HIPERTENSIÓN Y EMBARAZO Dr. P. L. Alvarez, Dra. R. AcostaENFERMEDAD HIPERTENSIVA 1. La tensión arterial (TA) es de 140/90 mm de Hg oDURANTE EL EMBARAZO más, 2 veces consecutivas con 6 horas de dife- rencia. La hipertensión inducida por el embarazo (HIE) es 2. Existe aumento de la presión sistólica de 30 mm deconsiderada por la OMS como un programa prioritario Hg o más, y de 15 mm de Hg o más de la tensiónde salud en el mundo. diastólica sobre niveles previamente conocidos. Su incidencia está estimada en el rango de 10 a 3. Tensión arterial media = 105 o más:20 %, aunque se han reportado cifras inferiores (10 %) TAM= TA sistólica + 2 TA diastólicay superiores (38 %). Estas diferencias están dadas por 4. Cuando la TA (tensión arterial) es 160/110 mm delas distintas regiones, razas y factores socio-económi- Hg no es necesario repetir la toma.cos y culturales. TÉCNICA PARA UNA TOMA CORRECTA En Estados Unidos, su incidencia varía entre 1,6 a DE LA PRESIÓN ARTERIAL12,6 %, lo cual contrasta con la de países del tercermundo en los cuales alcanza hasta 40 % en grupos 1. Abstinencia por 30 min de fumar o ingerir alimen-humanos considerados de alto riesgo. tos. La paciente no debe estar expuesta al frío o La HIE constituye la principal causa de morbilidad calor ni tener ropas ajustadas. Establecer una bue-y mortalidad maternas, y el mayor número de muertes na relación médico-paciente.maternas se produce en pacientes eclámpticas. 2. Paciente sentada, con el brazo apoyado sobre una En los países en vías de desarrollo es la causa más superficie al nivel del corazón, luego de permane-importante de muerte materna y en los países latino- cer en reposo 5 min.americanos su incidencia elevada de mortalidad 3. La tensión arterial diastólica (TAD) en fase 5 deconstituye un problema grave de salud pública, parti- los ruidos de Korotkow, o sea, cuando desaparececularmente en Ecuador y Paraguay. Esta alta mortali- el ruido.dad se produce debido a que la HIE predispone a 4. En la primera consulta se tomará la TA en amboscomplicaciones como desprendimiento normoplacen- brazos y en caso de que exista alguna diferenciatario, edema agudo del pulmón, insuficiencia renal será consignada en la historia clínica.aguda, hemorragia cerebral, coagulopatía intravascular 5. El tamaño del manguito debe ocupar las 2/3 partesdiseminada y ruptura hepática. El riesgo perinatal va- del brazo.ría con la intensidad del cuadro. Se observa un incre- 6. Después de tomar la PAD se debe esperar 30 segmento en la prematuridad, bajo peso al nacer y retardo antes de volverla a tomar.del crecimiento. La mortalidad fetal está alrededor de CLASIFICACIÓN DE LA HTA EN EL EMBARAZO30 %, especialmente en los casos de eclampsia, en los Se han realizado en todo el mundo muchos intentoscuales el pronóstico del recién nacido es malo, ya que para clasificar la HTA durante el embarazo. En nues-está influido por el estado general de la madre. tro país se adoptó recientemente la clasificación que Parece ser más frecuente en la población con bajo utiliza la OMS.nivel socio-económico, cultural y nutricional.CONCEPTO DE HIPERTENSIÓN ARTERIAL 1. Preeclampsia y eclampsia:EN EL EMBARAZO a) Preeclampsia: Se entiende que existe hipertensión en el embara- - Leve.zo, si se comprueba que: - Grave. 127
  • 143. b) Eclampsia. Hipertensión transitoria o gestacional. Es cuan- 2. Hipertensión arterial crónica, sea cual fuere la causa. do se produce un aumento de la TA al final del emba- 3. Hipertensión arterial crónica con preeclampsia o razo, en el parto o en el puerperio inmediato, y que eclampsia sobreañadida. desaparece a las 24 horas después del parto sin ningún 4. Hipertensión transitoria o tardía. otro signo de preeclampsia ni de HTA. El diagnóstico se hace después que se ha descartado la presencia de Preeclampsia-eclampsia (sinónimo de toxemia). proteinuria en orina, y no produce morbilidad maternaEs una afección propia del embarazo que se caracteri- ni fetal.za por un aumento de la TA igual a 140/90 mm Hg o FISIOPATOLOGÍAmayor que ésta, después de las 20 semanas de gesta- Aún no sabemos nada acerca de la causa de lación, con proteinuria mayor que 300 mg/L en las 24 ho- enfermedad; no obstante, es imprescindible la existen-ras y edemas en miembros inferiores y cara, que puede cia de un trofoblasto activo y se ha demostrado la exis-evolucionar hacia las formas severas donde la pacien- tencia de un terreno de riesgo, es decir, factores quete presenta convulsiones y coma. favorecen el desarrollo de la preeclampsia. La preeclampsia y la eclampsia son estadios de Los principales factores de riesgo que se han aso-una misma enfermedad. La diferencia entre dichos ciado con la aparición de la enfermedad son:estadios estriba en la presencia de convulsiones o comaen la eclampsia, además de otros signos y síntomas de 1. Tiempo de gestación: aparece después de lasla preeclampsia. 20 semanas de embarazo. Aunque la diferenciación de la preeclampsia en 2. Paridad: es una enfermedad de nulípara, más degrados (leve y grave) es clásica y útil con fines 70 % ocurre en el primer embarazo.didácticos, debe tenerse mucho cuidado, ya que el ca- 3. Edad materna: es más frecuente antes de loslificativo "leve" puede crear una impresión falsa de 18 años y después de los 35 años. En estos últimosseguridad y es bien sabido, sin embargo, con cuanta casos la enfermedad es más peligrosa.rapidez se pasa de un estado a otro, e incluso, a las 4. Herencia familiar: la preeclampsia estará ligadaformas más peligrosas de la enfermedad. La pree- a un gen autosómico recesivo.clampsia se considera leve cuando la TA no llega a 5. Peso: cuando el peso es muy bajo o cuando hay160/110 mm de Hg y la proteinuria es menos de 2 g en obesidad.24 horas. 6. Nutrición: constituye un factor importante según Se estima que la preeclampsia es grave cuando algunas escuelas, se considera la desnutrición gra-tiene o sobrepasa esos valores o si aparecen otros sig- ve así como las deficiencias proteínicas y quizásnos como son: oliguria con menos de 500 mL en 24 ho- de algunas vitaminas (hidrosolubles).ras y la presencia de trastornos cerebrales, disturbios 7. Algunas condiciones obstétricas: por ejemplo,visuales, dolor epigástrico, edema pulmonar, cianosis u embarazo múltiple, mola hidatiforme, eritroblastosisotros. fetal y polihidramnios. En esta clasificación se da menos importancia al 8. Diversas enfermedades crónicas: por ejemplo,edema que corresponde a la preeclampsia leve cuando la hipertensión arterial, diabetes mellitus y nefro-se produce únicamente en las extremidades. En el de patías.la preeclampsia grave, los edemas son generalizados y 9. Inhibidor lúpico: la presencia de anticuerposel aumento de peso es mayor. Se considera como lími- antifosfolípidos se asocia con cuadros de pree-te de la preeclampsia leve la ganancia de peso de 1 kg clampsia al final de la gestación.de peso corporal en 1 semana. 10. Patrones culturales y factores socio-económi- Hipertensión arterial crónica.Es la que se diag- cos: por ejemplo, la pobreza, algunas creencias ynostica antes del embarazo o antes de las 20 semanas hábitos nocivos a la salud.de gestación o que persiste más allá de las 6 semanas 11. Cuidados perinatales deficientes.después del parto. Puede ocurrir, además, una preeclampsia o eclamp- Se ha demostrado que la placenta desempeña unasia en mujeres con HTA crónica (preeclampsia función importante en la génesis de la preeclampsia-sobreañadida), por lo que es necesario que exista un eclampsia, ya que las manifestaciones clínicas desapa-incremento de la TAS de 30 mm de Hg y de 15 mm de recen rápidamente después del parto.Hg en la TAD por encima de las cifras previas, más La causa aún permanece desconocida, aunqueproteinuria. se ha sugerido la isquemia uterina como un factor128
  • 144. primario, ya que la preeclampsia se desarrolla en mu- semanas antes de que aparezcan los síntomas clí-jeres cuyo denominador común es una disminución en nicos.la perfusión placentaria. 2. El desbalance entre la prostaciclina y el tromboxano Una de las teorías más interesantes para explicar lleva a un incremento de la coagulación intra-el comienzo de la enfermedad es la desarrollada por vascular diseminada (CID) y depósitos de fibrina.Friedman: Esta producción en la placenta de trombos plaque- En el embarazo normal se produce entre las se- tarios sería la responsable del CIUR y del despren-manas 10 y 16 una primera etapa de migración del tro- dimiento de la placenta normalmente insertada.foblasto; entonces las paredes musculares y el endotelio En el SNC el vasospasmo y los trombos plaque-de la parte decidual de las arterias en espiral son tarios con microinfartos serían los responsables deremplazadas por trofoblastos, con el objetivo de pro- las convulsiones. En el hígado se presentaría necro-veer al feto en lo sucesivo de mayor irrigación sanguí- sis que provocaría el incremento de las enzimasnea. hepáticas. En el riñón aparecería una endoteliosis Entre las semanas 16 y 22 ocurre una segunda capilar glomerular causante de la proteinuria y eletapa de migración, en la cual el trofoblasto invade la edema, que pueden llevar a la insuficiencia renalcapa muscular de las arterias en espiral. De esta ma- aguda.nera, los vasos se transforman en conductos dilatados, 3. La prostaciclina disminuye con el aumento delrígidos y de paredes delgadas que facilitan el paso de tromboxano, y provoca, además, vasoconstricciónla sangre hacia la placenta. arterial y venosa, e hipertensión con disminución En las mujeres con preeclampsia, esta segunda eta- en la secreción de renina, lo cual, a su vez, dismi-pa de migración trofoblástica no se lleva a cabo, y por nuiría la producción de aldosterona. Ésta, junto conrazones desconocidas las células trofoblásticas no pa- la vasoconstricción, son los responsables de lasan más allá de la decidua, se quedan en un espacio de hipovolemia.transición entre ésta y el endometrio. Entonces el efecto 4. Finalmente, el daño endotelial ya mencionado ori-inicial de la preeclampsia sería una placentación anor- gina un aumento en la permeabilidad vascular quemal. Las arterias espiraladas conservarían su capa desencadenaría la presencia del edema.muscular y su inervación adrenérgica, lo cual produci-ría disminución en la perfusión uteroplacentaria. Esta En los estudios realizados, se ha descubierto quehipoperfusión elevaría la producción placentaria de una las células endoteliales liberan óxido nítrico y que estotoxina endotelial, sustancia tóxica que causaría un dañoen el endotelio de todo el organismo y sería la clave regula el tono basal y la respuesta a vasodilatadorespara que se desencadenen todos los fenómenos pre- dependientes del endotelio; por lo tanto, en un embara-sentes en la preeclampsia, que son: zo normal la función del óxido nítrico es mantener la vasodilatación arteriolar. La liberación del óxido nítrico 1. Disminución en la producción por la placenta de es dependiente del flujo transmembranoso del calcio prostaciclina que es un potente vasodilatador e iónico. La síntesis y liberación, tanto basal como esti- inhibidor de la agregación plaquetaria y de la con- mulada del óxido nítrico es críticamente dependiente tractilidad uterina, que aumenta sus niveles en el de la concentración extracelular del calcio. embarazo normal. Es producida en las células Hipótesis recientes mencionan la activación de los endoteliales de los vasos placentarios, uterinos, neutrófilos como responsables del daño endotelial; tam- umbilicales, corioamnios, decidua, trofoblastos y bién aparecen como resultado del trofoblasto isquémico miometrio. la secreción de catecolaminas como una señal fisioló- Durante el embarazo se produce también la sínte- gica, que trataría de incrementar el flujo sanguíneo sis del tromboxano, con efectos fisiológicos opuestos materno a la unidad feto-placentaria, la cual, por sí mis- a la prostaciclina. Cuando se rompe el equilibrio ma, es refractaria al efecto vasoconstrictor de las entre la prostaciclina y el tromboxano, ocurre vaso- catecolaminas (propiedad inherente a los vasos constricción y aumento de la agregabilidad pla- placentarios). Como quiera que sea, la enfermedad bá- quetaria, lo cual disminuye la perfusión uterina y sica (defectuosa invasión trofoblástica), no es corregi- aumenta la sensibilidad al efecto presor de la da; el incrementado flujo sanguíneo falla para resolver angiotensina II. Este aumento de la reactividad la isquemia, y la secreción de catecolaminas es vascular ante las sustancias presoras es la mani- incrementada. Es conocido que la noradrenalina causa festación más temprana de la preeclampsia, aun lipólisis, y ésta convierte los triglicéridos en ácidos 129
  • 145. grasos libres, los cuales son oxidados a peróxidos lípidos; d) Tendencia a la retención de ácido úrico.estos últimos son citotóxicos, provocan amplios daños e) CID (coagulación intravascular diseminada).y disfunción endotelial, que causa el síndrome clínico f) Trombocitopenia.de preeclampsia. 4. Cambios hepáticos: en este órgano pueden de- Las células endoteliales lesionadas no sólo pierden sarrollarse 2 tipos de lesiones: congestión pasi-su capacidad funcional normal, sino que expresan nue- va crónica semejante a la que se observa en casovas funciones; sintetizan endotelinas, factores procoa- de insuficiencia cardíaca derecha y necrosis he-gulantes y sustancias mutagénicas. La producción de morrágica periportal, la cual puede extenderseanticoagulantes y sustancias vasodepresoras como la debajo de la cápsula hepática hasta formar un he-prostaciclina y el óxido nítrico disminuyen. La fibro- matoma subcapsular y producir ruptura hepática.nectina y el antígeno del factor VIII, sustancias que se Esta distensión de la cápsula hepática es la cau-liberan de células endoteliales, están elevadas. sante del dolor en barra del hipocondrio derecho y La fibronectina es una glucoproteína involucrada epigastrio. Forma parte diagnóstica de la inminen-en la coagulación, función plaquetaria, reparación de cia de eclampsia y frecuentemente se encuentratejidos y en la integridad del endotelio vascular; por lo acompañada de un deterioro de otros órganos comotanto, si las células endoteliales están dañadas aumen- riñón, cerebro y la presencia del síndrome de Hellp.ta la fibronectina en sangre. La preeclampsia produce 5. Cambios cerebrovasculares: el riego cerebral tie-cambios que tienen lugar en grado distinto y siguen la ne un mecanismo de autorregulación que se man-intensidad del proceso, éstos son: tiene constante (55 mL/min/100 g) bajo límites amplios de TA. Al incrementarse la TA no funcio- 1. Aumento de la reactividad vascular a las sus- na la autorregulación en el flujo sanguíneo, lo que tancias presoras: la sensibilidad aumenta a las sus- da lugar a la salida de plasma y eritrocitos hacia el tancias presoras (vasopresina, angiotensina II y espacio extravascular (hemorragia petequial e epinefrina) y preceden al desarrollo de la hiperten- intravascular). sión producida por el embarazo. Se ha manifesta- Cuando se presenta por causa de la preeclampsia do también mediante la prueba de Gant o el roll una hemorragia cerebral, es usual que ocurra du- over test, al pasar del decúbito lateral a la posición rante la crisis convulsiva. Es la complicación más supina en un gran número de embarazadas que grave de la preeclampsia y casi siempre es mortal. semanas después desarrollan preeclampsia. 6. Cambios uteroplacentarios: en estudios realizados 2. Cambios renales: estudios realizados por micros- se ha comprobado que en la preeclampsia-eclamp- copia electrónica en preeclampsia muestran ede- sia la irrigación uteroplacentaria está disminuida en mas de las células endoteliales del glomérulo con 50 %. Los hallazgos anatomopatológicos consis- depósito de fibrina, lo que da origen a una lesión ten en lesiones necróticas, fibroides de las arterias característica de esta entidad, conocida con el nom- del lecho placentario (arteriolitis degenerativa de bre de endoteliosis capilar glomerular.La dismi- las arterias espirales de la decidua) que forman nución en la perfusión y filtración glomerular debi- parte del vasospasmo generalizado que produce la da a la tumefacción del endometrio capilar se ma- disminución del flujo sanguíneo uteroplacentario. nifiesta por un aumento de la creatinina y ácido Las lesiones referidas dan por resultado una dege- úrico, los cuales, particularmente este último, se neración acelerada del sincitio, la formación de blo- correlacionan directamente con la disminución del ques de fibrina que ocluyen el espacio intervenoso, volumen plasmático y con el pronóstico fetal. La trombosis intervellosa y los infartos placentarios; lesión renal también contribuye a la presencia de estas alteraciones morfológicas de la placenta con- proteinuria. ducen a: 3. Cambios hematológicos: a) Variación en el intercambio diaplacentario de a) Disminución del volumen sanguíneo comparado sustancias que conducen al síndrome de insufi- con embarazadas normales, a veces hay un dé- ciencia placentaria. ficit de 1 000 mL. b) Anomalías en la producción y secreción hormo- b) Hemoconcentración: nal. - Aumento del hematócrito. c) Tendencia al aumento de dificultades en el de - Disminución del volumen plasmático. sarrollo fetal y muerte intrauterina c) Hipoproteinemia: descenso de la seroalbúmina d) Propensión al desprendimiento prematuro de la y aumento de las globulinas ( 2 y b). a placenta normoinserta.130
  • 146. PROFILAXIS Los métodos de laboratorio son: La prevención de la preeclampsia-eclampsia pare-ce difícil en el momento actual, según el estado de nues- 1. Aclaramiento del sulfato de dihidroisoandrosterona.tros conocimientos. Más que a evitar la enfermedad, la 2. Trombocitopenia.atención del médico debe dirigirse a 2 objetivos: 3. Fe sérico. 4. Fibronectina plasmática. 1. Descubrir los terrenos de riesgo en que la enfer- 5. Relación calcio-creatinina urinaria. medad puede desarrollarse. 2. Encontrar y tratar los riesgos iniciales y las formas De estos métodos, hablaremos de la fibronectina y ligeras para evitar el desarrollo de las formas más el Fe sérico, porque son los de más alta sensibilidad. graves. Entman y Richardson han utilizado la determina- ción de Fe sérico para predecir la HIE. Estos autores Respecto al primer objetivo se debe recordar la proponen que cuando la concentración de Fe sérico esasociación de ciertos factores o atributos que se en- superior a 100 mg/dL o si se produce una elevación decuentran frecuentemente en las embarazadas pree- 70 % sobre los niveles basales, la paciente desarrollaráclámpticas y que citamos en la fisiopatología. una HIE. En igual sentido figuran las exploraciones que per- Las posibles explicaciones de este fenómeno se lemiten predecir aquellas embarazadas en las cuales es atribuyen a la hemólisis secundaria al vasospasmo y aprobable el desarrollo de la enfermedad. Los métodos la liberación de Fe a partir de las zonas de almacena-predictivos de la HTA inducida por el embarazo se miento.pueden clasificar en clínicos y de laboratorio. Lazarchuck y colaboradores determinaron la Los métodos clínicos de predicción son: fibronectina plasmática en gestantes y encontraron que cuando la concentración es superior a 400 mg/mL, las 1. Historia clínica (factores de riesgo). mujeres desarrollaban HIE 4 semanas más tarde. 2. Test de sensibilidad de la angiotensina II. La fibronectina predijo 100 % de conformidad a 3. Roll over test (cambio de posición o prueba de las pacientes que se mantuvieron normotensas y 94 % Gant). de certeza (16 de 17) a las que desarrollaron HIE. 4. Test de ejercicio manual isométrico. Entre las medidas profilácticas se encuentran: 5. Presión arterial media. 1. Las consultas prenatales deben iniciarse precoz- De esto explicaremos el más fácil de realizar y que mente y ser seguidas con regularidad y al ritmotiene un alto porcentaje de efectividad. establecido en la metodología de la atención pre- En 1974, Gant y colaboradores demostraron natal.que 91 % de primigestas, cuya presión, diastólica no se 2. La dieta será de un contenido calórico adecuado aincrementó en 20 mm de Hg cuando cambiaron de la talla y el peso de la paciente y al régimen deposición del decúbito lateral izquierdo (DLI) al decúbi- trabajo o reposo que siga. Debe ser hiperproteica,to supino (roll over test), se mantuvieron normotensas normograsa y complementada calóricamente conhasta el final del embarazo; en tanto que 93 % de las glúcidos, con contenido adecuado de vitaminas ypacientes que presentaron un incremento de la presión minerales y que incluya frutas, legumbres frescasdiastólica en 20 mm de Hg o más desarrollaron una y 1 L de leche diario.hipertensión inducida por el embarazo. 3. Vigilancia del peso: aunque se considera ideal el Este test se realiza entre las 28 y 32 semanas de aumento de 11 a 12 kg durante todo el embarazo,gestación, y consiste en medir la presión arterial al las restricciones en la dieta no han demostrado sunivel del brazo derecho en decúbito lateral izquierdohasta que se estabilice, luego la gestante cambia de capacidad para disminuir la preeclampsia y puedeposición al decúbito supino y se mide la TA a los 5 min. ser peligroso para el feto. Es importante que se realice la prueba en un am- 4. Es aconsejable administrar a las pacientes de riesgobiente de tranquilidad y colocar el 0 del tensiómetro al 60 mg de aspirina diario a partir de la semana 14.nivel de la aurícula derecha. 5. Suprimir los esfuerzos físicos intensos o prolonga- En el caso de que no aumente la presión diastólica dos, debe establecerse un reposo por lo menos dela prueba es negativa y excluye la probabilidad del de- 2 horas en el transcurso del día, además del repososarrollo de la enfermedad, con un grado de precisión nocturno habitual de 8 horas.elevado. 6. Evitar las emociones y toda causa de estrés. 131
  • 147. PREECLAMPSIA LEVE a) Betabloqueador: atenolol, 50 a 150 mg/día. b) Anticálcico: nifedipina, 30 a 120 mg/día. Es la forma temprana de la afección, puede aparecer c) Alfametildopa: 750 mg a 2 g/día.después de las 20 semanas de la gestación, aunque ha- d) Hidralazina: 25 mg de 1 a 4 veces al día.bitualmente comienza al principio del tercer trimestre. 2. Sedación: se puede utilizar en caso de pacientes Para hacer el diagnóstico de este estadio deben ansiosas o con insomnio.estar presentes la hipertensión arterial y la albuminuria.La paciente puede tener edemas o no. T RATAMIENTO OBSTÉTRICO No deben haber otros síntomas subjetivos. El mé- 1. Vigilancia obstétrica habitual diaria.dico es quien debe descubrir la enfermedad. En gene- 2. Valoración del estado feto-placentario por los mé-ral, lo primero que llama la atención de la paciente es el todos disponibles. Conducta expectante hasta queedema de los miembros inferiores, el aumento de volu- el embarazo esté a término, siempre que no existamen de los dedos de las manos y, a veces, de los pár- agravamiento de la TA. Valorar la inducción delpados. parto sólo a partir de las 41 semanas de gestación. El aumento brusco o exagerado de peso puede ser 3. Debe permanecer ingresada en el hospital hasta elel signo más precoz. La proteinuria es un signo tardío, término del embarazo. Excepcionalmente se se-por eso hay que seguir a la paciente con hipertensión y guirá en consultas especializadas.edemas, para ver si efectivamente se trata de unapreeclampsia. PREECLAMPSIA GRAVETRATAMIENTO La paciente con preeclampsia grave tiene aspecto de enferma. Este estadio ha sido precedido habitual- 1. Ingreso de la paciente (para su evaluación y edu- mente por un período de preeclampsia leve, aunque cación sobre la enfermedad): haya sido fugaz. a) Habitación cómoda y tranquila. Al igual que en la preeclampsia leve, en la forma b) Reposo en cama en decúbito lateral, preferen- grave y pura se trata de una mujer sin antecedentes de temente izquierdo. enfermedad vascular o renal, cuyos síntomas se ini- c) Dieta según lo recomendado, con 1 L diario de cian alrededor de los 6 meses de gestación. leche fresca. Esta entidad se caracteriza por hipertensión y d) Medir la tensión arterial cada 8 horas. proteinuria, y puede estar presente o no el edema. En e) Pesar diariamente y medir diuresis de 24 horas. ocasiones aparecen otros síntomas o signos que la de- f) Indicar aspirina: 60 mg diarios. finen, sin que se tenga que cumplir el criterio de TA a 2. Exámenes complementarios para la preeclampsia- 160/110 mm de Hg. eclampsia: SIGNOS Y SÍNTOMAS a) Hemograma. b) Creatinina y aclaramiento de creatinina. 1. Trastornos neurológicos: cefaleas, náuseas, som- c) Ácido úrico. nolencia persistente, insomnio, amnesia, cambios d) Proteinuria de 24 horas. en la frecuencia respiratoria, taquicardia, fiebre, hiperreflexia patelar con cloro, zumbido de oídos, e) Coagulograma (lo más completo posible). vértigos, sordera, alteraciones del olfato, del gusto f) Hepatograma. o de la vista (hemianopsia, escotomas, amaurosis). g) Urocultivo al ingreso. 2. Síntomas y signos gastrointestinales: náuseas, h) Proteínas totales. vómitos, dolor epigástrico en barra, hematemesis, e ictericia. La fibronectina es de valor para el diagnóstico 3. Síntomas y signos renales: oliguria, hematuria yprecoz. excepcionalmente hemoglobinuria. La antitrombina III y el ácido úrico lo son para el 4. Examen clínico: generalmente la paciente está in-diagnóstico diferencial, y este último con la proteinuria quieta, irritable o somnolienta, embotada. Con fre-nos permiten suponer el pronóstico fetal. cuencia ha aumentado mucho de peso y no siem-T RATAMIENTO MEDICAMENTOSO pre tiene edemas marcados, a veces hay fiebre y 1. Antihipertensivos: se administrarán cuando la disnea. TAD sea superior a 95 mm de Hg. Los medica- 5. Examen cardiovascular: demuestra que no hay mentos que se pueden utilizar son: alteraciones cardíacas, ya que el tiempo de evolu-132
  • 148. ción de la enfermedad es corto para que se pro- 3. Diuréticos: se emplean sólo en el edema pulmonar duzcan. agudo o cuando hay compromiso cardiovascular. 6. Examen oftalmológico: es muy importante. Furosemida: 20 a 40 mg por vía endovenosa. Aproximadamente en 60 % de los casos se en- 4. Sulfato de magnesio: sólo debe emplearse en las cuentran espasmos, en 20 % hemorragias y formas más severas, ante la inminencia de convul- exudados, y en otro 20 % hay edema de la retina siones o durante el trabajo de parto. No se debe (estas lesiones pueden coincidir). En 20 % de las asociar con nifedipina, porque potencializa su ac- pacientes el fondo de ojo es normal. ción. Debe prevenirse al anestesiólogo sobre su empleo, por si necesita asociarlo con la succi-TRATAMIENTO nilcolina. Estas pacientes requieren hospitalización inmediata. T RATAMIENTO OBSTÉTRICO 1. Con respecto a la habitación, el reposo y la dieta, La evacuación del útero es el único tratamiento se seguirá lo descrito para la preeclampsia leve, causal. El momento de la inducción del parto se deter- aunque el reposo debe ser más estricto y la ali- mina por la gravedad materna y por el síndrome de mentación reducirse a la vía parenteral. insuficiencia placentaria que indica peligro fetal. 2. La atención médica y de enfermería deben ser En los casos graves con crecimiento intrauterino constantes y comprenderá las acciones siguientes: retardado hay que evacuar el útero sin tener en cuenta a) Toma de la tensión arterial y signos vitales cada el tiempo de gravidez; si el cuello no está maduro pro- 1 hora hasta que se estabilice la TA y luego bablemente será necesaria la cesárea. cada 4 horas. Después del parto debe mantenerse la vigilancia b) Balance hidromineral (evaluar cada 6 horas). en la Sala de Cuidados Perinatales de 48 a 72 horas. c) Diuresis horaria. d) Fondo de ojo en días alternos. SÍNDROME DE HELLP e) Electrocardiograma al ingreso. f) Radiografía de tórax. Desde hace algún tiempo se individualiza una for- g) Presión venosa central (PVC) de ser necesario. ma clínica de preeclampsia grave conocida como sín- (PVC normal 6 a 12 mm de Hg). drome de Hellp, caracterizada por: h) Aclaramiento de creatinina de ser necesario. 1. H: hemólisis. 2. EL (enzime liver): enzimas hepáticas elevadas.T RATAMIENTO MEDICAMENTOSO 3. LP (low platelets): trombocitopenia. Se indicará antihipertensivo (mientras se decide dartérmino a la gestación), si la presión diastólica es ma- La paciente presenta hipertensión arterial y protei-yor que 110 mm de Hg, o igual. nuria como en la preeclampsia grave, además, hemólisis (hematíes deformados y fragmentados, esquisocitosis 1. Hidralazina por vía endovenosa: 5 mg diluida en el frotis de sangre periférica), una enfermedad he- en 10 mL de suero fisiológico en bolo y repetir cada pática grave con aumento de las transaminasas 30 min. Si la TA se mantiene elevada, se puede glutámicas (oxalacética y pirúvica) y de la bilirrubina emplear hasta 20 mg; la presentación es en (con predominio de la indirecta), también una ampolletas de 25 mg. También se usa en venoclisis trombocitopenia constante (frecuentemente inferior a a 75 mg diluida en 500 mL de suero fisiológico hasta 100 000 plaquetas) que corresponde a una lesión obtener una respuesta adecuada. Nunca se debe hemolítica angiopática. tratar de que la TA descienda por debajo de 20 % En el síndrome de Hellp el tratamiento obstétrico de su valor inicial, ni aun cuando estos valores se es la terminación del embarazo, dado que está en peli- alcancen lentamente. gro la vida de la enferma; este caso se debe valorar La TA no desciende antes de los 30 min, por lo que como una urgencia y el modo del parto es generalmen- no debe repetirse el medicamento ni asociarse otro te mediante una operación cesárea. antes de este período (evitar la polimedicación). 2. Nifedipina: 10 a 20 mg triturados por vía sublin- ECLAMPSIA gual u oral, y repetir cada 30 min a 1 hora por 3 ve- ces, si es necesario. CONCEPTO Se pueden emplear otros hipotensores igual que en Es el estadio más grave de la enfermedad la preeclampsia. hipertensiva del embarazo; puede desarrollarse durante 133
  • 149. la gestación, el parto o en las primeras horas del puer- amoratados y también se observa la protrusión de losperio. Eclampsia significa relámpago. Antiguamente globos oculares. Cuando parece que la paciente va ase quería indicar con ello la aparición brusca de una sucumbir sobreviene el período siguiente.tempestad en un cielo tranquilo. Hoy sabemos que las 3. Período de contracciones clónicas: dura entre 2 yconvulsiones se presentan generalmente en una ges- 20 min, comienza con una inspiración profunda ytante que ha pasado por las etapas anteriores de la estertorosa seguida de una espiración más ruidosaenfermedad. Los síntomas descritos a propósito de la todavía, y se ve después a la enferma animada depreeclampsia grave, suelen acentuarse. violentas sacudidas; los movimientos más caracte- La presencia de convulsiones pasadas las 48 ho- rísticos se producen al nivel de los antebrazos, queras del parto hace dudar del diagnóstico de eclampsia, en semiflexión y pronación forzada, se agitan porya que pueden deberse a otras causas, como son: delante del abdomen (redoblando el tambor). Las convulsiones son tan violentas que la paciente pue- 1. Epilepsia. de caer de la cama y producirse lesiones. Progre- 2. Traumatismo cerebral. sivamente los movimientos convulsivos se hacen 3. Hemorragias subaracnoideas. más raros, después queda inmóvil y entra en el 4. Trombosis del seno longitudinal y de las venas ce- coma. rebrales. 4. Período de coma: es un coma completo con pér- 5. Aneurisma cerebral roto. dida total del conocimiento, la sensibilidad obtusa, 6. Coma barbitúrico o hipoglicémico. reflejos abolidos, pero la motricidad persiste, pues de tiempo en tiempo aparecen movimientos brus-CUADRO CLÍNICO cos; los reflejos corneales están abolidos y las pu- Si se observa cuidadosamente, la mayoría de las pilas están midriáticas. El coma se debe a la anoxiaenfermas pueden presentar signos que permiten sos- cerebral, a la trombosis o a la hemorragia cerebral,pechar la proximidad de las convulsiones. Entre los su persistencia es un signo muy grave.signos prodrómicos se observan los siguientes: TRATAMIENTO 1. Trastornos nerviosos: cefalea intensa, excitabili- Exige atención de carácter intensivo: dad e hiperreflexia. 2. Trastornos sensoriales visuales: moscas volan- 1. Hospitalización en una habitación tranquila, bajo do, diplopía, amaurosis, alteraciones del oído, como observación constante del personal médico y en- vértigos y zumbidos. fermero. 3. Trastornos digestivos: lengua seca y áspera, do- 2. Reposo en cama en decúbito lateral izquierdo y lor epigástrico en barra y también en el cuadrante con las piernas ligeramente elevadas para provo- superior derecho del abdomen. car el drenaje traqueobronquial. 4. Elevación brusca de la tensión arterial. 3. Protección de traumatismos, acolchonamiento, su- 5. Edemas generalizados. jeción relativa, depresor de lengua preparado para 6. Oliguria-anuria. evitar mordeduras. 4. Catéter para determinar la presión venosa central. La crisis convulsiva define la eclampsia y en ella 5. Trocar o catéter para la administración de medica-se distinguen 4 períodos: mentos por vía endovenosa. 6. Oxigenación (por sonda, máscara o tienda). 1. Período de invasión: es corto, de unos 10 seg de 7. Tener preparado el equipo de intubación endotra- duración, y se caracteriza por contracciones queal y traqueostomía. fibrilares de los músculos de la cara, parpadeo, mo- 8. Sonda vesical permanente. vimientos oculogiros, risa sardónica y toda la ca- 9. Suspender la administración de medicamentos por beza es afectada por movimientos de negación. vía oral, hidratación por vía endovenosa. 2. Período de contracción tónica: dura alrededor 10. Llevar hoja de balance hidromineral. de 20 a 30 seg. En este período, los músculos de la 11. Fondo de ojos cada 12 horas. nuca y del tronco se contraen, es decir, tiene lugar 12. Auscultación de los aparatos respiratorio y cardio- un espasmo en opistótonos. Los dedos pulgares vascular (buscar signos de insuficiencia cardíaca están cogidos por los otros dedos, las manos se y focos bronconeumónicos). encuentran en pronación y los brazos se pegan al a) Cada hora o con la mayor frecuencia posible, cuerpo. Hay tetania de los músculos respiratorios que vigilar: diuresis, densidad, tensión arterial, pul- origina cianosis, aparece espuma entre los labios so, frecuencia respiratoria y temperatura.134
  • 150. b) Realizar examen de los reflejos y detectar cia- cipal, que es la hipertensión. Esta paciente puede se- nosis o ictericia. guirse atendiendo en el área de salud, aunque hay que c) Indicar exámenes: hematócrito, orina, ácido úri- pensar siempre en el diagnóstico de preeclampsia, con co, creatinina, gasometría, glicemia, proteínas un seguimiento semanal que incluye: interrogatorio, totales, transaminasa, ionograma y coagu- toma de la TA, peso y examen de orina para buscar lograma. proteinuria.T RATAMIENTO MEDICAMENTOSO HIPERTENSIÓN ARTERIAL CRÓNICA Debe indicarlo el personal de mayor calificación y A la forma crónica corresponde 30 % o más de lasevitar la polifarmacia: gestantes que tienen hipertensión arterial. DIAGNÓSTICO 1. Anticonvulsivo: se puede utilizar uno de los medi- camentos siguientes Es muy probable que la hipertensión arterial que a) Sulfato de magnesio, que se emplea mucho aparece en la gestante multípara o en una que tuvo por el método de Zuspan: 6 g (de solución a hipertensión arterial antes, sea crónica; también es más 10 % por vía endovenosa lentamente durante evidente este diagnóstico cuando la hipertensión era conocida antes del embarazo o fue descubierta antes 3 a 5 min, y después 1 ó 2 g/hora (administrar de la semana 20 de gestación; asimismo puede presen- de ser posible con bomba de infusión). Cuando tarse cuando en la primera mitad del embarazo se en- se utiliza este medicamento deben vigilarse la cuentra una tensión arterial de 120/80 mm de Hg o una frecuencia respiratoria, los reflejos patelares presión arterial media mayor que 90 mm de Hg. y la diuresis. La hipertensión arterial esencial es la afección más Se debe dosificar el magnesio y el calcio cada frecuente de este grupo; entre las principales causas 4 horas. Si la frecuencia respiratoria es menor podemos citar la coartación de la aorta, hiperaldos- que 15 por min, si existe hiporreflexia y la diu- teronismo primario, el feocromocitoma, enfermedades resis es menor que 30 mL/hora y la dosifica- renales como pielonefritis y glomerulonefritis. Los an- ción es de 10 mmol/L o más, debe suspenderse tecedentes familiares de hipertensión y obesidad ha- el medicamento y administrar gluconato de cal- cen pensar en ella. cio, una ampolleta de 2 g por vía endovenosa. La hipertensión arterial moderada (160/100 mm de b) Thiopental sódico por vía endovenosa de 250 a Hg) evoluciona favorablemente. Cuando al inicio de la 500 mg. gestación la TA es de 180/110 mm de Hg o más, el pro- 2. Antihipertensivo: nóstico es grave. El descenso de la tensión arterial en a) Hidralazina por vía endovenosa en la forma ex- el segundo trimestre es un signo de buen pronóstico. plicada para el tratamiento de la preeclampsia TRATAMIENTO grave. 1. En casos graves al inicio de la gestación debe plan- b) Digitalización ante cualquier signo de insufi- tearse el aborto terapéutico. ciencia cardíaca. 2. Tratamiento higienico dietético y clínico: c) Diuréticos si hay edema pulmonar o insuficien- a) Ingreso: cuando la TA es de 160/110 mm de Hg cia cardíaca. o más. d) Antimicrobianos en dosis profiláctica. b) Limitar las actividades de la gestante.T RATAMIENTO OBSTÉTRICO c) Dieta hiposódica. d) Evitar ansiedad. Es necesario el vaciamiento del útero, pero es pe-ligroso durante las crisis. Puede ser aceptado como T RATAMIENTO MEDICAMENTOSOsuficiente para lograr la compensación materna un pe- Mantener el tratamiento previo, excepto los diuré-ríodo de 4 horas bajo oxigenación y tratamiento. Si no ticos. Administrar medicamentos hipotensores (atenolol,está en trabajo de parto se realizará la cesárea. nifedipina, hidralazina y metildopa).HIPERTENSIÓN GESTACIONAL T RATAMIENTO OBSTÉTRICO Ante casos graves al inicio de la gestación lo indi-TRATAMIENTO cado es el aborto terapéutico. En cuanto a la tensión, se remite a lo ya estableci- La conducta posterior depende de:do en el tratamiento para la preeclampsia leve. El re-poso puede hasta hacer desaparecer el síntoma prin- 1. El estado de la madre (aspectos sociales y clínicos). 135
  • 151.