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02 pediatria.

  1. 1. AUTORES CUBANOSLa Habana, 2006
  2. 2. Datos CIP- Editorial Ciencias Médicas Pediatría/ Colectivo de autores. T1. La Habana: Editorial Ciencias Médicas; 2006. 5t. 496p. Figs. Cuadros. Tablas. Incluye una tabla de contenido general. Incluye una tabla de contenido del tomo. El libro está di- vidido en 7 partes con 37 capítulos con sus auto- res. Incluye bibliografías. ISBN 959-212-196-6 ISBN 959-212-197-4 1.PEDIATRIA 2.DESARROLLO INFANTIL 3.NEONATOLOGÍA 4.NUTRICION DEL NI- ÑO 5.CONDUCTA INFANTIL 6.LIBROS DE TEXTO WS100Edición: Marta Trigo Marabotto y Lic. Maura E. Díaz AntúnezDiseño: DI. José Manuel Oubiña GonzálezIlustraciones: Manuel Izquierdo CastañedaEmplane: Amarelis González La O y Xiomara Segura Suárez© Colectivo de autores, 2006© Sobre la presente edición: Editorial Ciencias Médicas, 2006Editorial Ciencias MédicasCentro Nacional de Información de Ciencias MédicasCalle I No. 202 esquina a Línea, El Vedado, Ciudad de La Habana, CP 10400, Cuba.Teléfono: 832-5338/ 553375ecimed@infomed.sld.cu
  3. 3. Editores científicos Dr. Ernesto de la Torre Montejo Doctor en Ciencias Especialista de II Grado en Hematología Profesor Titular y Consultante de Pediatría Profesor de MéritoDr. Eduardo José Pelayo González-Posada Especialista de II Grado en Pediatría Profesor Titular y Consultante de Pediatría Profesor de Mérito
  4. 4. AUTORESPARTE I. PRÁCTICA PEDIÁTRICA EN CUBA PARTE IV. PROMOCIÓN, PREVENCIÓN Y ACCIDENTES Dr. Francisco Valdés Lazo Doctor en Ciencias Médicas Dr. José R. Jordán Rodríguez Especialista de II Grado en Pediatría y Administración de Salud. Doctor en Ciencias. Investigador Titular. Profesor Titular de Pediatría. PARTE II. CRECIMIENTO Y DESARROLLO Dr. Francisco Valdés Lazo Doctor en Ciencias Médicas. Dr. José Antonio Gutiérrez Muñiz Especialista de II Grado en Pediatría y Administra- Doctor en Ciencias. ción de Salud. Especialista de II Grado en Pediatría. Investigador Titular. Dr. Antonio Berdasco Gómez PARTE V. ALIMENTACIÓN Y NUTRICIÓN Especialista de II Grado en Pediatría. Investigador Titular. Dr. Manuel Amador García † Dra. Mercedes Esquivel Lauzurique Doctor en Ciencias. Doctora en Ciencias Médicas. Investigador Titular. Especialista de II Grado en Pediatría. Profesor Titular de Pediatría. Investigador Titular. Dra. Milsa Cobas Selva Lic. Juana María Jiménez Hernández Licenciada en Biología. Investigadora Auxiliar. Máster en Antropología. Asistente de Pediatría. Investigadora Auxiliar. Dr. Ángel Martínez González Lic. Estrella Posada Lima Especialista de II Grado en Pediatría Licenciada en Biología. Profesor Titular y Consultante de Pediatría Investigadora Auxiliar Dra. Mirta Hermelo Treche Lic. Juana María Romero del Sol Licenciada en Matemáticas. Doctora en Ciencias. Investigadora Agregada. Investigadora Titular Profesora Titular de Bioquímica Clínica Lic. Mercedes Rubén Quesada Doctora en Ciencias Matemáticas. Dr. Moisés Hernández Fernández Investigadora Auxiliar. Máster en Salud Ambiental. Especialista de II Grado en Nutrición e Higiene de PARTE III. SALUD MENTAL los Alimentos. Dr. Cristóbal Martínez Gómez Investigador Auxiliar. Doctor en Ciencias Médicas Profesor Titular y Consultante. Especialista de II Grado en Psiquiatría Infantil Profesor Titular y Consultante de Psiquiatría Dr. Manuel Peña Escobar Terapeuta Familiar Doctor en Ciencias
  5. 5. PARTE VI. GENÉTICA MÉDICA Dra. Adolfina B. Gómez García Especialista de II Grado en Pediatría-Neonatología Dra. Liane Borbolla Vacher † Profesora Auxiliar y Consultante de Pediatría- Doctora en Ciencias Médicas. Neonatología Especialista de II Grado en Pediatría. Profesora Titular de Pediatría Dra. Iraida G. Millán Cruz Especialista de I Grado en Neonatología Dra. Debora A. García Martínez Instructora de Pediatría-NeonatologíaEspecialista de II Grado en Neonatología. Profesora Titular de Pediatría Dra. Aida Silvia Porto Rodríguez Especialista de II Grado en Pediatría-Neonatología Dr. Fernando Domínguez Dieppa Asistente de Pediatría-Neonatología Doctor en Ciencias Médicas. Dra. María Victoria González AlonsoEspecialista de II Grado en Neonatología. Especialista de I Grado en Neonatología Profesor Titular de Pediatría. Antonio Manuel Santurio Gil Especialista de II Grado en Pediatría-Neonatología Profesor Auxiliar de Pediatría-Neonatología PARTE VII. NEONATOLOGÍA Dra. María del Carmen Roca Molina Dr. Enzo Dueñas Gómez Especialista de I Grado en Neonatología Doctor en Ciencias Médicas Instructora de Pediatría-Neonatología Profesor Consultante de Pediatría Dr. Manuel Almanza Mas Dr. Fernando Domínguez Dieppa Doctor en Ciencias Médicas. Doctor en Ciencias Médicas Especialista de II Grado en Pediatría-Neonatología Profesor Titular de Pediatría Profesor Titular y Consultante de Pediatría- Neonatología Dr. Olimpo Moreno Vázquez Doctor en Ciencias Médicas Dra. Idalmis Alarcón Santana Profesor Consultante de Pediatría Especialista de I Grado en Neonatología
  6. 6. PRÓLOGOLa pediatría cubana, tiene una rica y larga historia. A mediado del siglo XIX, conla apertura de la Cátedra de Obstetricia y Enfermedades Infantiles, del Sexo ySifilítica, en la Universidad de La Habana, se inició la enseñanza en la atenciónmédica a la madre y el niño. A comienzo del siglo XX se crearon los servicios deniños de los hospitales “Nuestra Señora de las Mercedes” y “Calixto García”,base docente y asistencial en la que se formaron nuestros primeros pediatras.En la primera mitad del siglo XX varios alcanzaron notoriedad en distintas ramasde su especialidad y en 1953 se realizó en La Habana el VII Congreso Interna-cional de Pediatría.Pero el cuadro de salud de la mayor parte de nuestros niños, como el de lapoblación en general, estaba bien lejos de ser óptimo: más de la mitad de losmédicos ejercían en la capital del país, los servicios médicos en las áreas ruraleseran bien precarios y se practicaba una medicina esencialmente curativa y decarácter privado. Ni la atención médica ni los medicamentos estaban al alcancede una gran parte de la población.A partir de 1959, con el triunfo de la Revolución han habido cambios radicales,económicos, políticos y sociales. El pueblo con el liderazgo de Fidel Castro seunió para construir una nueva sociedad, justa, culta y sana.Se organizó un sistema de salud pública que tuvo entre sus principios esencialesser accesible desde todo punto de vista, se estableció el servicio médico socialrural y se dio especial importancia a la prevención y educación sanitaria. Semodificaron los planes y programas de estudios y se extendieron las facultadesde medicina progresivamente a todas las provincias. Se instituyó un sistema deestudios de posgrado (residencias) en todas las especialidades médicas para asídar respuesta a la demanda de especialistas del sistema en desarrollo.Los pediatras cubanos han desempeñado con éxito un trabajo destacado entodo este esfuerzo: han aprovechado la experiencia precedente e incorporado,con las adecuaciones pertinentes, los avances científicos más recientes, hanagregado la promoción y la prevención a la práctica médica cotidiana con unaconcepción social, humanista, sin distingos de índole alguno y han ofrecido susconocimientos y experiencia a todo el que lo necesite, sea en Cuba o en cual-quier parte del mundo donde se soliciten sus servicios.
  7. 7. Esta Pediatría de autores cubanos recoge la experiencia de profesores conaños de trabajo y estudio en los distintos campos de la especialidad. Tiene suantecedente en textos publicados desde 1994 cuyos capítulos han sido revisa-dos y actualizados y a los que se han agregado nuevos temas hasta abarcartoda la pediatría.En este período de trabajo hemos perdido a cinco queridos profesores quefueron entusiastas iniciadores de este empeño: Liane Borbolla Vacher, ManuelAmador García, Luis Córdova Vargas, Eladio Blanco Rabasa y Raúl RiverónCorteguera. A ellos los recordamos y los sentimos presentes.Expresamos nuestro agradecimiento a la Editorial Ciencias Médicas que con latenacidad y conocimientos de sus trabajadores ha hecho posible que se conclu-ya este texto.Esperamos que estudiantes, residentes, especialistas en pediatría y todo profe-sional de la medicina que desee obtener información sobre el cuidado del niñosano, la prevención de enfermedades y la adecuada atención al niño enfermo,encuentre en estas páginas ayuda y guía para su proceder profesional. Apre-ciaremos las sugerencias y críticas que sin duda, ayudarán a los autores aperfeccionar una futura edición.
  8. 8. Contenido General Práctica pediátrica en Cuba Neurología Crecimiento y desarrollo Oncología Salud mental ReumatologíaPromoción, prevención y accidentes Gastroenterología Alimentación y nutrición Nefrología Genética Médica Urología Neonatología Ginecología infantojuvenil Diarreas agudas y persistentes Enfermedades metabólicas Endocrinología Agua y electrólitos Oftalmología Terapia intensiva Otorrinolaringología Inmunodeficiencias Dermatología Enfermedades infecciosas Ortopedia Enfermedades alérgicas Enfermedades quirúrgicas Aparato respiratorio Enfermedades no clasificadas Cardiología Adolescencia Hematología Medicamentos
  9. 9. Contenido Mortalidad infantil/ 18 Mortalidad preescolar/ 20 Mortalidad del menor de 5 años/ 22 Práctica pediátrica en Cuba/ 1 Mortalidad escolar/ 22 Capítulo 1. Evolución histórica/ 1 Capítulo 2. Pediatría y Puericultura/ 3 Capítulo 5. Factores que han contribuido a Concepto/ 3 disminuir la morbilidad y mortalidad en la niñez/ 23 Características biológicas/ 3 Perspectivas del desarrollo de la pediatría/ 25 Características médicas/ 4 Bibliografía/ 26 Características sociales/ 4 División de la pediatría por grupos de edades/ 4 Etapa intrauterina o período prenatal/ 5 Parto o nacimiento/ 5 Etapa extrauterina o período posnatal/ 5 Crecimiento y desarrollo del niño/ 27 Capítulo 3. La atención médica al niño/ 6 Capítulo 6. Crecimiento y desarrollo/ 27 Organización/ 6 Principales programas/ 7 Concepto/ 27 Programa de Atención Maternoinfantil/ 7 Complejidad del crecimiento/ 27 Programa para la Reducción del Bajo Peso al Nacer/ 7 Factores que influyen en el crecimiento/ 28 Programa de Desarrollo de la Perinatología/ 8 Variabilidad del crecimiento/ 29 Programa de Inmunizaciones/ 8 Dimensiones más utilizadas en la evaluación del crecimiento/ 30 Programa de Determinación de Alfafetoproteína/ 9 Tipos de estudio/ 32 Programa de Pesquisaje de Hipotiroidismo Congénito/ 9 Crecimiento en las diferentes edades/ 32Programa para la Detección de la Fenilcetonuria en Recién Nacidos/ 10 Crecimiento prenatal / 32 Programa para el Diagnóstico Prenatal Citogenético/ 10 Recién nacido/ 32 Programa para la Prevención y Atención Médica de las Primer año de vida/ 33 Hemoglobinopatías/ 10 Segundo año/ 36 Programa de Ultrasonografía/ 11 Programa de Pesquisaje de Malformaciones Cardiovasculares Años preescolares/ 40 Congénitas por Ultrasonido/ 11 Años escolares/ 40 Programa de Prevención de Accidentes en Menores de 20 años/ 11 Adolescencia / 40 Atención a las enfermedades crónicas en la infancia/ 12 Bajo peso al nacer/ 43 Atención ambulatoria/ 12 Evaluación del crecimiento/ 43 Atención hospitalaria/ 14 Composición corporal/ 49 Otras instituciones/ 14 Evaluación del desarrollo sexual/ 54 Formación del médico para la atención pediátrica/ 17 Maduración biológica/ 54 Edad ósea/ 55 Capítulo 4. Mortalidad infantil en Cuba/ 17 Edad dental/ 56 Evolución y situación actual/ 17 Predicción de la estatura/ 56 Mortalidad perinatal/ 17 Tendencia secular / 57 Bibliografía/ 58
  10. 10. Capítulo 10. Importancia del juego en el desarrollo social y emocional/ 100 Salud mental/ 59 Funciones del juego/ 100 Selección de los juguetes/ 101Capítulo 7. Desarrollo psicológico normal/ 59 Concepto/ 59 Capítulo 11. Inteligencia emocional/ 101 Concepto de estadio/ 60 La emoción/ 102 El lactante. Período sensoriomotor/ 60 ¿Cómo desarrollar una “atención positiva”?/ 102 Desarrollo de la inteligencia / 60 Enseñando a los niños a resolver problemas/ 103 Desarrollo de la afectividad (0 a 24 meses)/ 61 Educación emocional/ 103 ¿Cómo enseñar el control emocional mediante el juego? / 103 Desarrollo de la conducta social/ 62 Preescolar. Período preoperacional/ 63 Desarrollo cognoscitivo/ 63 Capítulo 12. Maltrato infantil / 105 Violencia intrafamiliar/ 105 Desarrollo afectivo/ 64 Definición de maltrato infantil/ 105 Necesidad de autonomía/ 65 Maltrato físico/ 106 Disciplina/ 66 Maltrato psicológico / 106 Esfera de la conducta/ 67 El maltrato de los medios masivos de comunicación/ 109 Escolar. Período lógico y concreto/ 68 Desarrollo intelectual/ 68 Capítulo 13. Psicopatología / 111 Desarrollo afectivo/ 69 Trastornos del aprendizaje/ 111 Adolescente. Período lógico formal/ 72 Introducción/ 111 Desarrollo intelectual/ 72 Dislexia/ 111 Desarrollo emocional/ 73 Disgrafia/ 113 Comportamiento/ 75 Discalculia/ 113 El sueño en el niño/ 78 Trastornos del desarrollo/ 114 Alimentación/ 78 Retraso mental/ 114 Control de esfínteres/ 80 Autismo infantil/ 118 Evolución de la sexualidad/ 81 Trastorno por déficit de atención con hiperactividad / 121 Introducción/ 121 Capítulo 8. Familia y salud mental TDAH y adicción/ 124 infantojuvenil/ 87 Trastornos por ansiedad en la infancia/ 124 Concepto/ 87 Depresión / 127 Funciones de la familia/ 89 Trastornos de la conducta alimentaria/ 130 Actitudes inadecuadas de los padres/ 93 Anorexia / 130 Sobreprotección / 93 Anorexia nerviosa/ 131 Permisividad / 94 Bulimia/ 132 Exceso de ansiedad/ 94 Pica/ 133 Rechazo/ 94 Trastornos de adaptación / 133 Exceso de autoridad/ 94 Trastornos de la eliminación/ 134 Identificación/ 94 Encopresis/ 134 Perfeccionismo/ 95 Enuresis/ 135 Exceso de crítica/ 95 Trastornos del sueño/ 136 Inconsistencia/ 95 Pesadillas y terrores nocturnos/ 137 Sonambulismo/ 137Capítulo 9. Promoción de salud mental Tics/ 138 infantojuvenil/ 95 El enfoque de resiliencia/ 96 Capítulo 14. Adicciones/ 139 Perfil de un niño o adolescente resiliente / 97 Consideraciones generales/ 139 Atributos para ser resiliente/ 97 Conceptos/ 140 Acciones para promover la resiliencia/ 97 Los adolescentes: el alcohol y otras drogas/ 140 Durante el embarazo y el parto/ 97 Señales de alerta/ 141 Recién nacido/ 97 Elementos que ayudan a identificar la drogadicción/ 141 El niño de 0 a 3 años de edad/ 98 Problemas/ 141 El niño de 4 a 7 años de edad/ 98 Identificación y conducción/ 142 El niño de 8 a 11 años de edad/ 99 Cuadro clínico y tratamiento de la intoxicación El adolescente de 12 a 16 años de edad/ 99 por drogas de abuso más frecuente/ 142
  11. 11. La alimentación en los 4 primeros meses de vida/ 181 Capítulo 15. Terapéutica/ 145 La leche como alimento/ 182 Psicoterapia/ 145 Etapas de la secreción láctea/ 182 Técnicas/ 146 Nutrientes de la leche/ 183 Psicoterapia familiar/ 146 Especificidad de la leche humana/ 184 Ventajas de esta indicación/ 146 Digestión de la leche/ 186 Indicaciones/ 148 Lactancia natural/ 187 Contraindicaciones/ 148 Producción y excreción de la leche/ 188 Psicofármacos/ 149 Cuidado de las mamas/ 191 Estimulantes/ 149 Técnica de la lactancia natural/ 191 Antidepresivos/ 149 Ventajas de la lactancia natural/ 192 Ansiolíticos/ 149 Contraindicaciones de la lactancia natural/ 192 Antipsicóticos/ 149 Reinducción de la lactancia materna/ 194 Otros/ 149 Lactancia artificial/ 194 Bibliografía/ 150 Bibliografía/ 197 Capítulo 19. Ablactación/ 198 Esquema de ablactación/ 200 Bibliografía/ 202Promoción, prevención y accidentes/ 151 Capítulo 20. Alimentación del preescolar, Capítulo 16. Promoción y prevención el escolar y el adolescente/ 202 de la salud/ 151 Niño en edad preescolar/ 202 Niveles de prevención de las enfermedades/ 152 Niño en edad escolar (6 a 11 años)/ 203 Tipos de prevención/ 153 Adolescente/ 203 Programa de pediatría orientado a la promoción Bibliografía/ 207 y la prevención/153 Período prenatal y neonatal/ 153 Período del lactante y del preescolar/ 154 Capítulo 21. Dificultades en la alimentación Período del escolar/ 156 del niño/ 207 Período del adolescente/ 156 Factores más comunes/ 207 Bibliografía/ 157 Desconocimiento de la maduración fisiológica del niño/ 207 Errores en los hábitos alimentarios/ 208 Capítulo 17. Accidentes en pediatría/ 157 Manejo psicológico adecuado/ 208 Mortalidad/ 159 Enfermedades orgánicas y déficit nutricionales/ 208 Morbilidad/ 160 Alteraciones psicológicas o psiquiátricas / 209 Epidemiología de los accidentes/ 161 Bibliografía/ 210 Agente/ 161 Huésped/ 161 Accidentes en menores de 1 año de edad/ 163 Capítulo 22. Evaluación del estado Accidentes después del primer año de vida/ 164 de nutrición/ 210 Accidentes en preescolares/ 164 Evaluación clínica/ 211 Accidentes entre 5 y 9 años/ 165 Evaluación antropométrica/ 211 Accidentes entre 10 y 19 años (adolescencia)/ 165 Peso y talla/ 214 Ambiente/ 166 Dinámica del crecimiento/ 214 Bibliografía/ 168 Circunferencias/ 216 Pliegues de grasa/ 217 Evaluación bioquímica/ 217 Evaluación dietética/ 218 Evaluación del desarrollo (edad biológica)/ 218 Evaluación funcional/ 218 Alimentación y nutrición / 169 Bibliografía/ 220 Capítulo 18. Bases de la alimentación y la nutrición del niño sano/ 169 Capítulo 23. Sistema de vigilancia Requerimientos y recomendaciones / 170 alimentaria y nutricional (SISVAN)/ 220 Energía / 170 Indicadores seleccionados en el componente Vitaminas/ 175 maternoinfantil del SISVAN/ 221 Minerales/ 178 Organización del SISVAN/ 222 Agua/ 180 Bibliografìa/ 222
  12. 12. Capítulo 24. Trastornos del estado de nutrición/ 223 Enfermedades ligadas al cromosoma X / 280 Desnutrición proteicoenergética/ 223 Herencia ligada al cromosoma Y (holándrica) / 281 Causa/ 225 Árbol genealógico/ 281 Etapas evolutivas en la dpe/ 225 Mecanismos que interfieren la trasmisión Homeorresis/ 227 de mutaciones simples/ 282 Líneas de desarrollo de la dpe/ 228 Enfermedades mitocondriales/ 283 Categorías de las manifestaciones clínicas/ 230 Herencia poligénica o multifactorial/ 284 Prevención de la desnutrición/ 234 Semejanza entre parientes/ 284 Estados carenciales específicos/ 234 Deficiencias vitamínicas/ 234 Herencia de umbral/ 284 Deficiencia de vitamina A/ 235 Malformaciones congénitas/ 285 Raquitismo de causa nutricional/ 238 Dermatoglifos/ 291 Deficiencia de vitamina E/ 242 Patrones dermatoglíficos normales/ 293 Deficiencia de vitamina K/ 242 Patrones dermatoglíficos anormales/ 294 Deficiencia de vitamina B1/ 243 Cromosomas y sus aberraciones/ 295 Deficiencia de vitamina B2/ 244 Cariotipo humano normal/ 295 Deficiencia de vitamina B6/ 245 Citogenética molecular/ 297 Deficiencia de niacina/ 246 Aberraciones cromosómicas/ 298 Deficiencia de ácido fólico/ 247 Deficiencia de biotina/ 248 Trisomía 21/ 298 Deficiencia de ácido pantoténico/ 249 Trisomía 13/ 301 Deficiencia de vitamina C/ 249 Trisomía 18/ 302 Deficiencias de nutrientes minerales/ 250 Trisomía 8/ 303 Deficiencia de calcio/ 251 Síndrome del maullido de gato (síndrome 5p-)/ 304 Deficiencia de magnesio/ 252 Síndromes 18p - y 18q -/ 304 Deficiencia de cobre/ 252 Síndrome 9p/ 305 Deficiencia de cromo/ 253 Síndrome del ojo del gato/ 305 Deficiencia de selenio/ 254 Síndrome de Turner/ 306 Deficiencia de cobalto/ 254 Síndrome de Noonan/ 306 Deficiencia de cinc/ 254 Deficiencia de hierro/ 256 Síndrome XXX/ 307 Deficiencia de yodo/ 260 Síndrome XXXX/ 307 Deficiencia de ácidos grasos esenciales/ 261 Síndrome de XXXXX (Penta X)/ 307 Bibliografía/ 262 Síndrome de Klinefelter/ 308 Síndromes de XXXY y XXXXY/ 308 Síndrome XYY/ 309 Capítulo 25. Obesidad/ 264 Síndrome del X frágil/ 309 La dieta/ 271 El ejercicio/ 272 Cromosomas y enfermedades malignas/ 309 La inducción de cambios de conducta/ 272 Bibliografía/ 310 Evaluación del tratamiento/ 272 Rehabilitación/ 273 Bibliografía/ 273 Capítulo 28. Asesoramiento genético/ 310 Importancia/ 311 Estimado del riesgo genético/ 311 Capítulo 26. Hipervitaminosis/ 274 Bibliografía/ 313 Hipervitaminosis A/ 274 Hipervitaminosis D/ 275 Hipervitaminosis K/ 275 Capítulo 29. Diagnóstico prenatal/ 313 Hipervitaminosis C/ 276 Bibliografía/ 315 Hipervitaminosis de ácido fólico/ 276 Bibliografía/ 276 Capítulo 30. Diagnóstico neonatal / 315 Bibliografía/ 316 Genética Médica/ 277 Capítulo 31. Genética contemporánea/ 316 Mapa Génico Humano/ 316 Proyecto Genoma Humano (PGH)/ 317 Capítulo 27. Enfermedades genéticas/ 277 Métodos para el estudio de los genes/ 318 Enfermedades monogénicas/ 277 Terapia génica/ 319 Enfermedades dominantes autosómicas / 277 Aspectos bioéticos en genética contemporánea/ 320 Enfermedades recesivas autosómicas / 279 Bibliografía/ 322
  13. 13. Prevención de la prematuridad/ 355 Tratamiento del prematuro/ 355 Otros tratamientos/ 356 Neonatología/ 323 Recién nacido hipotrófico/ 356 Recién nacido posmaduro/ 359 Capítulo 32. Generalidades/ 323 Recién nacido de madre diabética/ 360 Breve historia del desarrollo de la neonatología/ 323 Síndrome de dificultad respiratoria/ 363 Definiciones básicas/ 324 Alteraciones cardiovasculares/ 363 Clasificación de los factores de riesgo/ 325 Síndrome del colon izquierdo hipoplásico/ 364 Factores de riesgo preconcepcional/ 325 Atención y cuidados del hijo de madre diabética/ 364 Factores de riesgo durante el embarazo/ 325 Identificación de los signos de alarma Factores de riesgo intraparto/ 325 en la consulta de Medicina General/ 364 Factores de riesgo neonatal/ 325 Evolución inadecuada del peso/ 364 Clasificación de morbilidad y mortalidad Problemas con la alimentación/ 364 perinatal (Quebec)/ 326 Problemas digestivos/ 365 Bibliografía/ 326 Problemas respiratorios/ 365 Problemas cardiovasculares/ 366 Trastornos de la conducta/ 366 Capítulo 33. Recién nacido normal/ 326 Problemas hemáticos/ 367 Características generales del recién nacido/ 326 Problemas urogenitales/ 367 Fisiología neonatal/ 326 Problemas umbilicales/ 367 Cuidados inmediatos del recién nacido/ 334 Problemas de los tegumentos/ 368 Prevención de la hipotermia/ 334 Problemas oculares/ 368 Limpieza de las vías respiratorias/ 334 Signos sugestivos de infecciones mayores/ 368 Puntaje de Apgar/ 335 Bibliografía/ 369 Ligadura del cordón umbilical/ 335 Cuidados de los ojos/ 336 Vitamina K/ 336 Capítulo 35. Alteraciones en el parto/ 369 Pesaje e identificación/ 336 Asfixia perinatal/ 369 Termorregulación/ 336 Traumatismos al nacer/ 375 Consideraciones fisiológicas/ 336 Lesiones de partes blandas/ 375 Pérdidas de calor/ 336 Lesiones óseas/ 376 Producción de calor/ 337 Lesiones del sistema nervioso/ 376 Síndrome de enfriamiento/ 337 Lesiones viscerales/ 378 Síndrome de hipertermia/ 339 Bibliografía/ 378 Lactancia materna/ 339 Comienzo y forma de lactar/ 340 Capítulo 36. Alteraciones de sistemas Posiciones para amamantar/ 340 Recomendaciones para una lactancia exitosa/ 340 orgánicos/ 378 Alteraciones respiratorias/ 378 Extracción y almacenamiento de la leche materna/ 341 Problemas en la succión/ 341 Síndrome de dificultad respiratoria (SDR)/ 378 Casos particulares/ 342 Enfermedad de la membrana hialina (EMH)/ 380 Composición de la leche materna/ 342 Taquipnea transitoria del recién nacido/ 384 Ventajas de la lactancia materna/ 343 Aspiración meconial/ 384 Factores que afectan la lactancia y contraindicaciones Bloqueo aéreo (escape o fuga de aire)/ 386 de la leche materna/ 343 Hemorragia pulmonar/ 388 Usos terapéuticos de la leche humana/ 347 Respiración periódica y apnea del prematuro/ 388 Bibliografía/ 348 Displasia broncopulmonar/ 389 Neumonía/ 391 Alteraciones circulatorias/ 393Capítulo 34. Recién nacido de alto riesgo/ 348 Circulación transicional/ 393 Recién nacido prematuro/ 348 Hipertensión pulmonar persistente neonatal/ 393 Aspectos epidemiológicos/ 349 Conducto arterioso persistente en el prematuro/ 398 Factores de riesgo/ 349 Características clínicas y biológicas del recién nacido Estado de choque en el recién nacido/ 401 pretérmino/ 352 Alteraciones renales/ 407 Principales problemas del recién nacido pretérmino/ 353 Insuficiencia renal aguda en el recién nacido/ 407 Características funcionales/ 354 Alteraciones digestivas/ 416
  14. 14. Trastornos digestivos menores/ 416 Hipermagnesemia/ 448 Alteraciones encefálicas/ 422 Acidosis metabólica/ 448 Encefalopatía hipóxico-isquémica (EHI)/ 422 Alteraciones umbilicales/ 449 Convulsiones/ 427 Tipos de ombligos/ 449 Hemorragia intracraneal/ 430 Arteria umbilical única/ 450 Rehabilitación/ 432 Hernia umbilical/ 450 Alteraciones hemáticas/ 433 Onfalocele/ 450Valores hemáticos en el recién nacido normal/ 433 Uraco/ 451 Anemia/ 433 Conducto onfalomesentérico/ 452 Poliglobulia/ 435 Ictericia neonatal/ 452 Trastornos de la coagulación/ 436 Metabolismo de la bilirrubina/ 453 Bibliografía/ 442 Metabolismo de la bilirrubina fetal/ 454Capítulo 37. Otras alteraciones/ 443 Enfermedad hemolítica por isoinmunización Rh/ 456 Alteraciones metabólicas/ 443 Enfermedad hemolítica por isoinmunización ABO/ 460 Hipoglicemia/ 443 Otras causas de hiperbilirrubinemia/ 463 Hiperglicemia/ 445 Infecciones perinatales/ 463 Hipocalcemia/ 446 Rutas de infección/ 464 Hipomagnesemia/ 447 Bibliografía/ 478
  15. 15. Práctica pediátrica en Cuba las enfermedades de la infancia, los cuales fueron reali- zados por médicos dedicados a la medicina general y . Capítulo 1 . que en su ejercicio tenían que enfrentarse, a veces, con la atención al niño. Como puntos de partida para hacer un recuento histórico del desarrollo de la pediatría, se Evolución histórica fijarán algunos aspectos importantes como son las insti- Francisco Valdés Lazo tuciones destinadas a la protección de la infancia, la do- cencia en la Universidad de La Habana y la asistencia médica que se brinda durante este período en el país. La historia de la pediatría tiene sus antecedentes En fecha posterior a 1687 comenzó a funcionar enen los tiempos antiguos, donde se hacía referencia a las las actuales calles Compostela y Teniente Rey el primerenfermedades de los niños en los textos médicos de las asilo para niños huérfanos o abandonados, y en 1852 seantiguas civilizaciones de China, India y Judea. En un fundó la Real Casa de Beneficencia, en las calles Santexto tan antiguo como el papiro de Ebers, se encuen- Lázaro y Belascoaín, donde continuó hasta su clausuratran capítulos que tratan sobre el nacimiento del niño, las después del triunfo de la Revolución en 1959.enfermedades de la lactancia y los parásitos intestina- El 2 de septiembre de 1894 se inauguró el primerles, entre otros. Dispensario Infantil en la ciudad de Santa Clara, deno- Médicos prestigiosos de la antigüedad como minado “El Amparo”, bajo la protección de la patriotaHipócrates, Oribasio, Soranus, Rhazes y Avicena se pre- Marta Abreu. En La Habana y como consecuencia deocuparon y escribieron sobre esta materia. la concentración decretada por Valeriano Weyler, go- En 1776 se creó en Inglaterra el primer dispensa- bernador general de la isla en esa época, se abren dosrio para la asistencia a niños enfermos. dispensarios infantiles en 1896 y 1897. El desarrollo científico vertiginoso de esta rama de Los primeros pasos en la enseñanza de la pediatríala medicina, comenzó con la creación de los hospitales se produjeron en 1842, con la apertura de la cátedra deinfantiles en el siglo xIx. El primer hospital de importan- Obstetricia y Enfermedades Infantiles, del Sexo ycia fue el Hospital de Niños Enfermos de París (1802), Sifilíticas en la Universidad de La Habana. Como estale siguió el Hospital de la Charité en Berlín (1830); lue- institución no contaba con clínica propia, los alumnos hacían sus prácticas en la Real Casa de Maternidad,go el de San Petersburgo (1834) y así sucesivamente donde se les mostraban las afecciones infantiles y se leshasta que a finales del siglo XIX se inició la enseñanza adiestraban para su diagnóstico y tratamiento. En el añouniversitaria de las enfermedades de la infancia, como 1900 se logró que algunas camas fueran destinadas arespuesta a la creciente apreciación de que los proble- niños en el Hospital “Nuestra Señora de las Mercedes”.mas de los niños son diferentes de los problemas que En nuestro país, el primer texto que trató sobre lasenfentan los adultos y que la incidencia de estos y sus enfermedades de los niños fue escrito por el doctor Juanrespuestas varía con la edad. El objetivo y el alcance de José Hevia en 1845. En 1887 se inició en la Universidadla pediatría han estado siempre en continua revisión. de La Habana un curso especial sobre estas enferme- En Cuba, la pediatría comenzó con el siglo XIX cuan- dades y el modo de curarlas, no integrado en el programado aparecieron los primeros trabajos relacionados con de estudios.
  16. 16. En 1890, se unió la cátedra de Enfermedades de la un programa controlado. En algunos lugares había loca-Infancia con la Clínica Médica y en 1906 se hizo cargo les de la Cruz Roja, donde también se brindaban consul-de esta asignatura, con carácter de profesor auxiliar tas a los niños.interino, la más eminente figura de la pediatría cubana: Las pocas instituciones que existían en el país rea-el doctor Ángel Arturo Aballí, quien en brillante oposi- lizaban fundamentalmente actividades de tipo curativo,ción la obtuvo en propiedad el 16 de noviembre de ese sin preocuparse por establecer medidas de prevención,año. Por estos años se creó el servicio de niños en el lo cual daba como resultado un elevado número de en-Hospital no. 1 (“Calixto García”). Este, junto con el de fermedades infecciosas evitables, como poliomielitis (200“Nuestra Señora de las Mercedes”, fueron los pilares a 300 casos por año), tétanos (300 casos por año), difte-sobre los que se levantó la escuela de pediatras cubanos. ria, tos ferina, sarampión y otras. En algunas consultas En octubre de 1928, se creó la Sociedad Cubana particulares se vacunaba contra poliomielitis y con lade Pediatría y en 1929, se publicó el primer boletín de vacuna triple (DPT).pediatría. La Primera Jornada Pediátrica Nacional se La atención a la salud de los niños de zonas ruralescelebró en Camagüey en noviembre de 1935, en la que era aún más crítica, pues a la desnutrición, el parasitis-los médicos del interior del país, que sin ser pediatras mo y las enfermedades infecciosas se unían la falta deatendían un número considerable de niños, entraron en acceso a los pocos servicios médicos; los policlínicos ycontacto con los pediatras de la capital y aumentaron su las unidades básicas del área de salud no existían. Encaudal de conocimientos. este medio solo existía un hospital en Ventas de Casano- va, ubicado en la actual provincia de Santiago de Cuba, En octubre de 1953, se celebró el VII Congreso que no comenzó a funcionar como tal hasta despuésInternacional de Pediatría, en La Habana, por lo que de 1958.Cuba se convirtió en el primer país de habla española La falta de servicios de salud para la mayoría de laque celebraba este tipo de congreso. población y la carencia de información estadística, ex- Antes de 1959, la atención especializada al niño no plica la ausencia de cifras estadísticas confiables en aque-sobrepasaba el 10% de la población infantil; los pedia- lla época.tras radicaban, en su mayoría, en La Habana y en las Antes de 1959, en la salud, como en los diferentescapitales de provincias. En 1958, solo existían tres hos- campos de la vida del país, existía una situación críticapitales pediátricos con un total de 272 camas, aunque que incidía negativamente en la población y, en especial,había algunas clínicas particulares dedicadas a la aten- en la mujer y el niño. En 1958, para una población deción infantil. En este mismo año, se edificaron dispensa- alrededor de seis millones de habitantes, excluidas lasrios en localidades de gran densidad de población, que instituciones privadas, que no estaban al alcance de laconstituyeron la denominada Organización Nacional de mayoría de la población, solo existía un escaso númeroDispensarios Infantiles (ONDI), con un reducido núme- de hospitales. En “La historia me absolverá” nuestroro de camas para ingresos. Ejemplo de ellos fue el de comandante en jefe Fidel Castro expresó: “El acceso aSagua la Grande y Santa Clara en Villa Clara; Santiago los hospitales del Estado, siempre repletos, solo es posi-de Cuba; Baracoa en Guantánamo; La Habana y otros. ble mediante la recomendación de un magnate políticoAlgunos de ellos, como el de La Habana (actualmente que le exigirá al desdichado su voto y el de toda la fami-Hospital Pediátrico “William Soler”), Santa Clara (hoy lia, para que Cuba siga siempre igual o peor”.Hospital Pediátrico “José Luis Miranda”) y Santiago de De los 6 300 médicos que existían en el país, el 65 %Cuba (hoy Hospital Pediátrico Norte), no llegaron a radicaba en la capital; esto unido a la falta de hospitalesinaugurarse. en las zonas rurales, da la medida de la trágica situación En los municipios funcionaban los centros o casas en que se encontraba la población, en especial el cam-de socorro, en número de 52, los que no alcanzaban para pesinado.cubrir la demanda de la población infantil. Este tipo de Solo el 20 % de los partos ocurrían en institucionesinstalación solo brindaba consultas médicas y servicios hospitalarias, lo que junto con las deficiencias y caren-de urgencia, y en ellas no trabajaban pediatras, sino cias en la atención a la salud, así como las difíciles con-médicos generales. diciones de vida, hacían que existiera una elevada Existían, además, los dispensarios antituberculosos, mortalidad infantil y materna, muy por encima de lasque atendían también a la población infantil afectada por cifras que se publicaban a causa de un registro inade-esta enfermedad. En esos dispensarios se hacía la va- cuado.cunación con BCG, mientras que en las casas de soco- En 1959, el triunfo de la Revolución marcó el iniciorro se realizaba la vacunación antivariólica, antitífica, así de profundas transformaciones económicas y socialescomo la antitoxina tetánica, aunque esto no respondía a que repercutieron de manera decisiva en la asistencia 2 Tomo I
  17. 17. médica y, en general, en la salud pública cubana. En el Actualmente se considera que la atención al niñocampo de la pediatría la atención integral al niño devino rebasa los límites establecidos, ya que su atención cesabacentro de una política bien diseñada, que se fue hacien- a los 15 años, pero ahora la extiende hasta los 19 años, pordo realidad con un trabajo eficiente, sistemático y dedi- supuesto, con características muy específicas para lascado. Por lo anterior, las páginas que siguen, más que edades de la adolescencia temprana (10 a 14 años) y tar-hacer una relación cronológica de lo realizado, se referi- día (15 a 19 años).rán a la concepción y organización de la atención La UNICEF define como niño o niña todas aque- llas personas desde 0 a 19 años.pediátrica, estructura y guía de los profesionales y técni- La pediatría ofrece una serie de característicascos que laboran vinculados a la atención del niño. básicas que han hecho necesaria su separación como ciencia independiente. Estas son de tres tipos: biológicas, médicas y so- . Capítulo 2 . ciales. CARACTERÍSTICAS BIOLÓGICAS Pediatría y Puericultura Entre ellas se pueden señalar: crecimiento, evolu- Francisco Valdés Lazo ción morfológica, maduración sexual y de órganos, metabolismo intenso y lábil e inmunidad insuficiente. Explicaremos someramente algunas de ellas.CONCEPTO El crecimiento es una característica común a todos El vocablo pediatría proviene del griego paídos- los períodos de la infancia, tanta más acusada cuanto másiatreia que quiere decir paídos (niño) y iatreia (cura- próxima se esté del inicio de la vida, que imprime espe-ción). Etimológicamente significa “el arte de curar al cial personalidad a toda la fisiología del niño. A la pedia-niño”, lo que no corresponde, por tanto, con el exacto tría siempre le corresponderá el estudio del crecimientocontenido doctrinal y práctico actual, que plantea que la y desarrollo del ser humano, no solo en el aspecto físico,pediatría es la rama de las ciencias médicas que estudia sino también en el psíquico y en el social. Esto implicaintegralmente la salud en el período de la vida que abar- una evolución continua, de modo que cada día, el orga-ca desde la concepción hasta la adolescencia, es decir, nismo infantil es diferente, lo que origina entre otras co-desde que se produce la fecundación en el claustro ma- sas que una misma causa pueda provocar diversasterno hasta la adultez. reacciones. Esta ciencia estudia integralmente al niño porque El niño no es una miniatura del adulto. Lasno solo lo atiende en estado de enfermedad, sino tam- características fisiológicas son diferentes en cada edadbién en estado de salud, teniendo en cuenta que el pro- y están elementalmente expresadas en el conocido es-ceso salud-enfermedad está condicionado por la quema de Stratz donde se aprecia, entre otros datos,interacción que resulta del hombre como ser biosocial y que la cabeza del recién nacido corresponde a la cuartael medio ambiente en que vive y en el cual interactúa. parte de su longitud total, mientras que en el adulto re-Sus acciones están dirigidas a la promoción, protección, presenta un octavo de la talla. En el ámbito interno, loscuración y rehabilitación para lograr un óptimo creci- cambios anatómicos son importantes y de cierta tras-miento y desarrollo, que permita obtener un adulto sano cendencia en la patología, como se verá al estudiar lasy capaz de contribuir con su mejor esfuerzo al desarrollo afecciones respiratorias, renales, cardiocirculatorias,de la sociedad en que vive. entre otras. La puericultura se deriva de puer (niño) y cultura El profundo cambio que supone el paso a la vida(cultivo o cuidado). Es en esencia la pediatría preventiva o extrauterina, hace que el niño presente en algunos órga- nos y funciones un estado de inmadurez, evidente siem-la higiene del niño en el sentido más amplio. Comprende pre en el período del recién nacido y a menudo persistentetodas aquellas normas y procedimientos dirigidos a pro- en edades posteriores. El sistema nervioso es uno de losteger la salud y promover un crecimiento y desarrollo más imperfectamente desarrollados, sobre todo en elóptimos de acuerdo con las capacidades y potencialida- aspecto funcional en el momento del nacimiento. La fal-des genéticas del niño. La puericultura es aplicable du- ta de madurez de los centros superiores y la deficienterante toda la etapa de la niñez, aunque en la práctica se mielinización, explican la frecuencia de ciertas manifes-ocupa fundamentalmente del niño en los primeros años taciones de tipo nervioso como las convulsiones, las per-de la vida de acuerdo con la disponibilidad de los recursos turbaciones del sensorio o el carácter difuso de lasy la necesidad de priorizar las etapas más vulnerables. lesiones cerebrales precoces.Parte I. Práctica pediátrica en Cuba 3
  18. 18. médica y, en general, en la salud pública cubana. En el Actualmente se considera que la atención al niñocampo de la pediatría la atención integral al niño devino rebasa los límites establecidos, ya que su atención cesabacentro de una política bien diseñada, que se fue hacien- a los 15 años, pero ahora la extiende hasta los 19 años, pordo realidad con un trabajo eficiente, sistemático y dedi- supuesto, con características muy específicas para lascado. Por lo anterior, las páginas que siguen, más que edades de la adolescencia temprana (10 a 14 años) y tar-hacer una relación cronológica de lo realizado, se referi- día (15 a 19 años).rán a la concepción y organización de la atención La UNICEF define como niño o niña todas aque- llas personas desde 0 a 19 años.pediátrica, estructura y guía de los profesionales y técni- La pediatría ofrece una serie de característicascos que laboran vinculados a la atención del niño. básicas que han hecho necesaria su separación como ciencia independiente. Estas son de tres tipos: biológicas, médicas y so- . Capítulo 2 . ciales. CARACTERÍSTICAS BIOLÓGICAS Pediatría y Puericultura Entre ellas se pueden señalar: crecimiento, evolu- Francisco Valdés Lazo ción morfológica, maduración sexual y de órganos, metabolismo intenso y lábil e inmunidad insuficiente. Explicaremos someramente algunas de ellas.CONCEPTO El crecimiento es una característica común a todos El vocablo pediatría proviene del griego paídos- los períodos de la infancia, tanta más acusada cuanto másiatreia que quiere decir paídos (niño) y iatreia (cura- próxima se esté del inicio de la vida, que imprime espe-ción). Etimológicamente significa “el arte de curar al cial personalidad a toda la fisiología del niño. A la pedia-niño”, lo que no corresponde, por tanto, con el exacto tría siempre le corresponderá el estudio del crecimientocontenido doctrinal y práctico actual, que plantea que la y desarrollo del ser humano, no solo en el aspecto físico,pediatría es la rama de las ciencias médicas que estudia sino también en el psíquico y en el social. Esto implicaintegralmente la salud en el período de la vida que abar- una evolución continua, de modo que cada día, el orga-ca desde la concepción hasta la adolescencia, es decir, nismo infantil es diferente, lo que origina entre otras co-desde que se produce la fecundación en el claustro ma- sas que una misma causa pueda provocar diversasterno hasta la adultez. reacciones. Esta ciencia estudia integralmente al niño porque El niño no es una miniatura del adulto. Lasno solo lo atiende en estado de enfermedad, sino tam- características fisiológicas son diferentes en cada edadbién en estado de salud, teniendo en cuenta que el pro- y están elementalmente expresadas en el conocido es-ceso salud-enfermedad está condicionado por la quema de Stratz donde se aprecia, entre otros datos,interacción que resulta del hombre como ser biosocial y que la cabeza del recién nacido corresponde a la cuartael medio ambiente en que vive y en el cual interactúa. parte de su longitud total, mientras que en el adulto re-Sus acciones están dirigidas a la promoción, protección, presenta un octavo de la talla. En el ámbito interno, loscuración y rehabilitación para lograr un óptimo creci- cambios anatómicos son importantes y de cierta tras-miento y desarrollo, que permita obtener un adulto sano cendencia en la patología, como se verá al estudiar lasy capaz de contribuir con su mejor esfuerzo al desarrollo afecciones respiratorias, renales, cardiocirculatorias,de la sociedad en que vive. entre otras. La puericultura se deriva de puer (niño) y cultura El profundo cambio que supone el paso a la vida(cultivo o cuidado). Es en esencia la pediatría preventiva o extrauterina, hace que el niño presente en algunos órga- nos y funciones un estado de inmadurez, evidente siem-la higiene del niño en el sentido más amplio. Comprende pre en el período del recién nacido y a menudo persistentetodas aquellas normas y procedimientos dirigidos a pro- en edades posteriores. El sistema nervioso es uno de losteger la salud y promover un crecimiento y desarrollo más imperfectamente desarrollados, sobre todo en elóptimos de acuerdo con las capacidades y potencialida- aspecto funcional en el momento del nacimiento. La fal-des genéticas del niño. La puericultura es aplicable du- ta de madurez de los centros superiores y la deficienterante toda la etapa de la niñez, aunque en la práctica se mielinización, explican la frecuencia de ciertas manifes-ocupa fundamentalmente del niño en los primeros años taciones de tipo nervioso como las convulsiones, las per-de la vida de acuerdo con la disponibilidad de los recursos turbaciones del sensorio o el carácter difuso de lasy la necesidad de priorizar las etapas más vulnerables. lesiones cerebrales precoces.Parte I. Práctica pediátrica en Cuba 3
  19. 19. CARACTERÍSTICAS MÉDICAS gran reducción de la mortalidad infantil, con fenómenos demográficos derivados. Aunque se expondrán otros Al trasladar las nociones biológicas y fisiológicas datos más adelante a propósito de la pediatría preventi-al terreno clínico, el médico y los familiares aprendieron va, conviene subrayar que su importancia es lógicamen-a conocer profundas diferencias en la forma de reaccio- te mayor en las áreas con un porcentaje más alto de lanar de los niños a las enfermedades, con múltiples des- población infantil. Además, esto suele ocurrir en paísesviaciones diagnósticas, pronósticas y terapéuticas, que subdesarrollados y en ellos son más frecuentes y gravestuvo evidente responsabilidad en el nacimiento científico los padecimientos de los niños unidos a la denominadade la pediatría, a continuación se expresan las principales:Semiotecnia y semiología especiales. El empleo, en patología de la pobreza que incluye la desnutrición,la práctica infantil, de técnicas especiales de explora- las infecciones y la parasitosis, el abandono, lación ha contribuido a su segregación de la medicina ge- prematuridad, los recién nacidos de bajo peso y todasneral y a darle el sello de especialidad difícil (Galdó). sus derivaciones y secuelas clínicas. En muchos de es-La necesidad de hacer la anamnesis a través de una tos países, al entrar en vías de desarrollo, se agregan lostercera persona, la frecuente falta de signos subjetivos, riesgos patológicos de la industrialización, como ella rebeldía a la exploración, la aparición de signos clíni- abandono de la lactancia materna, el aumento de loscos especiales y de otros con diferente significación que accidentes, los efectos de la contaminación, el alcoholis-en el adulto, son algunos ejemplos de lo distinta que es la mo, la drogadicción, entre otros.exploración clínica y la semiología en la edad infantil. Otra característica es la interdependencia con lasReacciones morbosas. Las infecciones en el niño se afecciones del adulto. La pediatría, si bien es indepen-caracterizan por su tendencia a la diseminación, la rapi- diente por múltiples razones, debe ser considerada tam-dez evolutiva y la sintomatología atípica. bién en íntima interdependencia con la medicina del Los ejemplos son numerosos: tuberculosis, adulto, que por una parte influye sobre la del niño y porinflamaciones pulmonares agudas, infecciones neonatales otra, recibe la proyección de la patología infantil. Así, aen general, gastroenteritis agudas, etc. Estas caracterís- veces se observa cómo determinadas enfermedades, alticas alcanzan su más típica expresión en el período del parecer exclusivas de la edad adulta, no son más querecién nacido y en general, en toda la edad de la lactancia. secuelas de padecimientos sufridos en la infancia.Influencia genética y del período fetal. Como es ló- De ahí que cada vez sea más frecuente enfocar lagico, las alteraciones patológicas de origen genotípico se investigación desde la edad pediátrica; la profilaxis o elmanifiestan en su gran mayoría en la edad infantil, unas tratamiento de procesos considerados casi de exclusivoprecozmente y otras después de un tiempo más o menos interés clínico en el adulto como la obesidad, diabetes,largo, igual cabe decir de la influencia que ejercen los arteriosclerosis, neoplasias, cirrosis hepática, asma bron-diversos eventos patológicos posibles en el período in- quial o psicosis tienen su origen en la niñez.trauterino. Las más variadas noxas, de carácter físico, La importancia de los problemas de salud y profi-químico, viral, endocrino, metabólico, etc., pueden dar laxis constituye otra característica social.lugar a enfermedades prenatales: embriopatías, En ninguna otra edad de la vida tiene más interéscromosomopatías y genopatías. De ahí la importancia clínico y presenta más amplias repercusiones médicas yde estos factores causales en la clínica pediátrica. sociales el estudio del sujeto sano. No existe rama de lasTerapéutica genuina. En el tratamiento existen igual- ciencias médicas que haya prestado más interés a lamente puntos diferenciales como la especial susceptibi- higiene o la sanidad y a la profilaxis de las enfermeda-lidad medicamentosa: la diferente tolerancia, la necesidad des. Así lo demuestran los progresos conseguidos en lade dosificar los fármacos de acuerdo con la edad, el lucha contra la morbilidad y la mortalidad infantil.peso, la superficie corporal y el estado nutritivo; las difi-cultades de algunas vías de administración, y otros. DIVISIÓN DE LA PEDIATRÍACARACTERÍSTICAS SOCIALES POR GRUPO DE EDADES Este grupo es muy amplio y solo se mencionarán La clasificación más usada es la que divide a laalgunas de ellas. En primer lugar, la influencia de estas pediatría en tres etapas: etapa intrauterina o período pre-características sobre la demografía, donde la incidencia natal; parto o nacimiento, y etapa extrauterina o períodode la labor pediátrica es fundamental, uno de los meca- posnatal.nismos de incremento de la población, sea considerada Señalaremos de cada etapa sus distintos períodosen comunidades reducidas o en el ámbito mundial, es la y algunas características principales en cada uno de ellos. 4 Tomo I
  20. 20. Etapa intrauterina o período prenatal da por un personal altamente calificado. Cualquier con- Esta etapa se divide en tres etapas de tres meses tingencia dará al traste con la vida o será fuente de unacada una. afección futura, si no es resuelta adecuadamente en tiem- po y forma (trauma obstétrico, anoxia, hipotermia,Primer trimestre o período embrionario. Se carac- hipoglucemia, etc.).teriza por una rápida diferenciación celular y organo-génesis acelerada. Desde el punto de vista patológico es Etapa extrauterina o período posnatalun período de elevada mortalidad, teniendo como cau- Este período se extiende hasta los 27 días de edadsas las anormalidades de los genes y de los cromosomas, y es extremadamente importante, ya que en esta se con-y las alteraciones en el estado de salud de la madre, solidan los cambios producidos durante el parto y conti-aunque ambas pueden a veces, interrela-cionarse; por núa la adaptación al medio extrauterino. Además, seejemplo, la edad avanzada de la madre predispone a la instaura y consolida la lactancia materna, que constituyeaparición de anomalías cromosómicas que pueden dar la alimentación ideal del ser humano durante los prime-origen al síndrome de Down, de Klinefelter y otros. Al ros seis meses de la vida. La inmadurez funcional deno existir todavía la barrera placentaria, es relativamen- sistemas y aparatos (inmunológico, enzimático,te fácil la infección directa del embrión por gérmenes hemostático, etc.) determina un mayor riesgo de pade-presentes en la madre, que pueden interferir en la for- cer alteraciones como consecuencia de agresiones delmación de los órganos y determinar la muerte y las mal- medio ambiente, principalmente las infecciosas.formaciones o anomalías congénitas como sucede con En este período se traducen muchos de los proble-la rubéola materna durante las ocho primeras semanas mas surgidos durante el embarazo y el parto o nacimien-del embarazo. En este período es frecuente el aborto. to (hipoxia, enfermedad de la membrana hialina,Segundo trimestre o período fetal precoz, interme- hemorragias pulmonares, interventriculares, aspiracióndio o temprano. En este período ya no hay tendencia de meconio, anomalías congénitas, infecciones, etc.) yal aborto. Comienza la función de los órganos primitivos presenta una alta mortalidad. Se manifiestan los proble-y se produce un crecimiento principalmente en longitud. mas del bajo peso al nacer, el síndrome de dificultad res-La placenta se establece y el intercambio entre la ma- piratoria, el síndrome de incompatibilidad sanguínea ydre y el feto se produce a través de ella. Las infecciones otras causas.del feto requieren la infección previa de la placenta (con- Período del lactante. Se extiende desde los 28 días altagio-transplacentario) como en la sífilis y la año de edad. Continúa el proceso de adaptación a latoxoplasmosis. vida extrauterina en el seno del hogar, en el que dependeTercer trimestre o período fetal tardío. Se caracte- de la madre para satisfacer sus necesidades afectivas yriza porque el feto aumenta sobre todo en peso, a causa de alimentación. Es un período de crecimiento y desa-del desarrollo del tejido adiposo subcutáneo y la masa rrollo acelerados que requieren, en consecuencia, unmuscular. Al igual que en el período anterior las infec- aporte suficiente de nutrientes. Son frecuentes los tras-ciones se adquieren a través de la placenta. La malnu- tornos digestivos agudos y crónicos, y las infeccionestrición de la madre a lo largo de su vida y también durante respiratorias que pueden tener una repercusión desfa-la gestación conduce a una alta incidencia de fetos muer- vorable sobre el estado nutricional que da lugar a la des- nutrición.tos o niños de bajo peso al nacer. Período preescolar. Comprende desde el año hastaParto o nacimiento los 4 años de edad. El crecimiento físico toma un ritmo Tiene lugar una vez transcurrido el tiempo normal más lento, lo cual determina un compromiso particular y diferente frente a la ingestión de alimentos si lo compa-del embarazo (38 a 42 semanas). Es una etapa de gran ramos con el período anterior. En este período se presentapeligrosidad por los trascendentales cambios que ocu- la llamada anorexia fisiológica: el niño come menos y surren y que requieren el ajuste de toda una serie de me- comportamiento es irregular en este sentido, lo cual cons-canismos como son: el cese de la circulación placentaria tituye un hecho normal que debe comunicarse a los pa-y el inicio de un nuevo sistema de oxigenación de la san- dres para eliminar ansiedades, preocupaciones y la creacióngre, donde entran en juego los pulmones y los cambios de hábitos incorrectos de alimentación que gravitan sobresustanciales en los sistemas cardiovascular y digestivo. toda su vida futura (obesidad). Es un período de granLa asistencia médica en este momento debe ser brinda- desarrollo psicomotor con el que se logra unParte I. Práctica pediátrica en Cuba 5
  21. 21. aumento de la posibilidad de trasladarse y relacionar-se con el medio ambiente que lo rodea. Se perfeccionan . Capítulo 3 .las habilidades motoras y el aprendizaje es rápido, paraque al final del período esté preparado para el ingreso enla escuela. La atención médica al niño Son frecuentes los accidentes, las enfermedadesinfectocontagiosas y eruptivas, ciertas enfermedades en Cuba Francisco Valdés Lazomalignas como la leucemia y algunos tumores, las en-fermedades renales como el síndrome nefrótico y loscuadros clínicos que expresan afectación del sistemanervioso central (como el daño cerebral y la epilepsia); ORGANIZACIÓNlas enfermedades alérgicas, el parasitismo intestinal, etc. La organización de la salud pública en nuestro país, En los países subdesarrollados la gran incidencia a partir de los primeros años de la Revolución, ha apo-de las enfermedades infecciosas y parasitarias junto al yado su estructura y su programa de trabajo en los prin-deficiente aporte de nutrientes determina una gran fre- cipios siguientes:cuencia de la desnutrición en sus formas más severas. • Responsabilidad de un organismo estatal únicoPeríodo escolar. Los primeros años escolares son un para administrar los servicios nacionales de sa-período relativamente estable que termina con el estirón lud.preadolescente. Se produce un gran desarrollo de los • Centralización normativa y descentralización eje-procesos intelectuales y una gran actividad física, ex- cutiva a través de una estructura nacional de for-presión de la especialización de las actividades motoras ma piramidal, con un organismo rector, conque requieren una particular destreza muscular. Son fre- funciones normativas y directivas de la política decuentes los accidentes, tumores malignos, anomalías salud del país, y una extensa red de servicios pre-congénitas, enfermedades respiratorias, las infectocon- ventivos curativos que brindan cobertura a todo el territorio nacional.tagiosas, glomerulonefritis difusa aguda, y otras. • Planificación de todas las acciones de salud. El período escolar termina en el sexo femenino a • Trabajo institucional, colectivo, en todos los nú-los 10 años con la aparición de los cambios prepuberales: cleos de la organización.aparición de vello axilar y pubiano, y desarrollo primario • Aplicación del concepto integral en las activida-de las mamas. des de salud. En el varón termina a los 12 años con la aparición • Participación activa del pueblo en las tareas dedel vello axilar y las modificaciones de la voz. salud.Adolescencia. Es el período durante el cual se producela maduración sexual y el cuerpo alcanza casi su forma Las características principales de esta organiza- ción de salud pública son su dinamismo y flexibilidad, loadulta final e internacionalmente se considera que com- cual le permite aplicar los conocimientos y tendenciasprende de 10 a 19 años de edad con fines estadísticos. de las distintas épocas, renovarse en razón de las exi-En este período se produce en la niña la menarquia o gencias del medio al asimilar las experiencias propias yprimera menstruación; en nuestro país ha existido una de otros países, y adaptarse, en etapas sucesivas, a lastendencia a la aparición más precoz y está situada la necesidades del pueblo.edad media en 13,01 años de acuerdo con la Investiga- El examen del sistema aplicado por el Ministerioción Nacional de Crecimiento y Desarrollo. de Salud Pública para los cuidados de la salud conduce El problema de salud más significativo del adoles- a estos cuatro conceptos:cente es la frecuencia con que ocurren accidentes gra- • Derecho a la salud y a la seguridad social de to-ves y suicidios. Estos están generalmente relacionados dos los habitantes de nuestro país.con la intensa actividad física y esfuerzo emocional de • Aceptación de la interrelación entre salud, enfer-esta edad, particularmente en los varones, las malfor- medad y desarrollo económico.maciones congénitas, agresiones. • Valor diagnóstico y tratamiento oportuno de las También son frecuentes la hiperalimentación o enfermedades y de su control preventivo.hipoalimentación por malos hábitos dietéticos, los tras- • Consenso de que la medicina curativa, por sí sola,tornos de la visión (miopía) y el acné. a pesar de la perfección de sus técnicas, no podrá 6 Tomo I
  22. 22. aumento de la posibilidad de trasladarse y relacionar-se con el medio ambiente que lo rodea. Se perfeccionan . Capítulo 3 .las habilidades motoras y el aprendizaje es rápido, paraque al final del período esté preparado para el ingreso enla escuela. La atención médica al niño Son frecuentes los accidentes, las enfermedadesinfectocontagiosas y eruptivas, ciertas enfermedades en Cuba Francisco Valdés Lazomalignas como la leucemia y algunos tumores, las en-fermedades renales como el síndrome nefrótico y loscuadros clínicos que expresan afectación del sistemanervioso central (como el daño cerebral y la epilepsia); ORGANIZACIÓNlas enfermedades alérgicas, el parasitismo intestinal, etc. La organización de la salud pública en nuestro país, En los países subdesarrollados la gran incidencia a partir de los primeros años de la Revolución, ha apo-de las enfermedades infecciosas y parasitarias junto al yado su estructura y su programa de trabajo en los prin-deficiente aporte de nutrientes determina una gran fre- cipios siguientes:cuencia de la desnutrición en sus formas más severas. • Responsabilidad de un organismo estatal únicoPeríodo escolar. Los primeros años escolares son un para administrar los servicios nacionales de sa-período relativamente estable que termina con el estirón lud.preadolescente. Se produce un gran desarrollo de los • Centralización normativa y descentralización eje-procesos intelectuales y una gran actividad física, ex- cutiva a través de una estructura nacional de for-presión de la especialización de las actividades motoras ma piramidal, con un organismo rector, conque requieren una particular destreza muscular. Son fre- funciones normativas y directivas de la política decuentes los accidentes, tumores malignos, anomalías salud del país, y una extensa red de servicios pre-congénitas, enfermedades respiratorias, las infectocon- ventivos curativos que brindan cobertura a todo el territorio nacional.tagiosas, glomerulonefritis difusa aguda, y otras. • Planificación de todas las acciones de salud. El período escolar termina en el sexo femenino a • Trabajo institucional, colectivo, en todos los nú-los 10 años con la aparición de los cambios prepuberales: cleos de la organización.aparición de vello axilar y pubiano, y desarrollo primario • Aplicación del concepto integral en las activida-de las mamas. des de salud. En el varón termina a los 12 años con la aparición • Participación activa del pueblo en las tareas dedel vello axilar y las modificaciones de la voz. salud.Adolescencia. Es el período durante el cual se producela maduración sexual y el cuerpo alcanza casi su forma Las características principales de esta organiza- ción de salud pública son su dinamismo y flexibilidad, loadulta final e internacionalmente se considera que com- cual le permite aplicar los conocimientos y tendenciasprende de 10 a 19 años de edad con fines estadísticos. de las distintas épocas, renovarse en razón de las exi-En este período se produce en la niña la menarquia o gencias del medio al asimilar las experiencias propias yprimera menstruación; en nuestro país ha existido una de otros países, y adaptarse, en etapas sucesivas, a lastendencia a la aparición más precoz y está situada la necesidades del pueblo.edad media en 13,01 años de acuerdo con la Investiga- El examen del sistema aplicado por el Ministerioción Nacional de Crecimiento y Desarrollo. de Salud Pública para los cuidados de la salud conduce El problema de salud más significativo del adoles- a estos cuatro conceptos:cente es la frecuencia con que ocurren accidentes gra- • Derecho a la salud y a la seguridad social de to-ves y suicidios. Estos están generalmente relacionados dos los habitantes de nuestro país.con la intensa actividad física y esfuerzo emocional de • Aceptación de la interrelación entre salud, enfer-esta edad, particularmente en los varones, las malfor- medad y desarrollo económico.maciones congénitas, agresiones. • Valor diagnóstico y tratamiento oportuno de las También son frecuentes la hiperalimentación o enfermedades y de su control preventivo.hipoalimentación por malos hábitos dietéticos, los tras- • Consenso de que la medicina curativa, por sí sola,tornos de la visión (miopía) y el acné. a pesar de la perfección de sus técnicas, no podrá 6 Tomo I

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