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    02 pediatria. 02 pediatria. Document Transcript

    • AUTORES CUBANOSLa Habana, 2006
    • Datos CIP- Editorial Ciencias Médicas Pediatría/ Colectivo de autores. T1. La Habana: Editorial Ciencias Médicas; 2006. 5t. 496p. Figs. Cuadros. Tablas. Incluye una tabla de contenido general. Incluye una tabla de contenido del tomo. El libro está di- vidido en 7 partes con 37 capítulos con sus auto- res. Incluye bibliografías. ISBN 959-212-196-6 ISBN 959-212-197-4 1.PEDIATRIA 2.DESARROLLO INFANTIL 3.NEONATOLOGÍA 4.NUTRICION DEL NI- ÑO 5.CONDUCTA INFANTIL 6.LIBROS DE TEXTO WS100Edición: Marta Trigo Marabotto y Lic. Maura E. Díaz AntúnezDiseño: DI. José Manuel Oubiña GonzálezIlustraciones: Manuel Izquierdo CastañedaEmplane: Amarelis González La O y Xiomara Segura Suárez© Colectivo de autores, 2006© Sobre la presente edición: Editorial Ciencias Médicas, 2006Editorial Ciencias MédicasCentro Nacional de Información de Ciencias MédicasCalle I No. 202 esquina a Línea, El Vedado, Ciudad de La Habana, CP 10400, Cuba.Teléfono: 832-5338/ 553375ecimed@infomed.sld.cu
    • Editores científicos Dr. Ernesto de la Torre Montejo Doctor en Ciencias Especialista de II Grado en Hematología Profesor Titular y Consultante de Pediatría Profesor de MéritoDr. Eduardo José Pelayo González-Posada Especialista de II Grado en Pediatría Profesor Titular y Consultante de Pediatría Profesor de Mérito
    • AUTORESPARTE I. PRÁCTICA PEDIÁTRICA EN CUBA PARTE IV. PROMOCIÓN, PREVENCIÓN Y ACCIDENTES Dr. Francisco Valdés Lazo Doctor en Ciencias Médicas Dr. José R. Jordán Rodríguez Especialista de II Grado en Pediatría y Administración de Salud. Doctor en Ciencias. Investigador Titular. Profesor Titular de Pediatría. PARTE II. CRECIMIENTO Y DESARROLLO Dr. Francisco Valdés Lazo Doctor en Ciencias Médicas. Dr. José Antonio Gutiérrez Muñiz Especialista de II Grado en Pediatría y Administra- Doctor en Ciencias. ción de Salud. Especialista de II Grado en Pediatría. Investigador Titular. Dr. Antonio Berdasco Gómez PARTE V. ALIMENTACIÓN Y NUTRICIÓN Especialista de II Grado en Pediatría. Investigador Titular. Dr. Manuel Amador García † Dra. Mercedes Esquivel Lauzurique Doctor en Ciencias. Doctora en Ciencias Médicas. Investigador Titular. Especialista de II Grado en Pediatría. Profesor Titular de Pediatría. Investigador Titular. Dra. Milsa Cobas Selva Lic. Juana María Jiménez Hernández Licenciada en Biología. Investigadora Auxiliar. Máster en Antropología. Asistente de Pediatría. Investigadora Auxiliar. Dr. Ángel Martínez González Lic. Estrella Posada Lima Especialista de II Grado en Pediatría Licenciada en Biología. Profesor Titular y Consultante de Pediatría Investigadora Auxiliar Dra. Mirta Hermelo Treche Lic. Juana María Romero del Sol Licenciada en Matemáticas. Doctora en Ciencias. Investigadora Agregada. Investigadora Titular Profesora Titular de Bioquímica Clínica Lic. Mercedes Rubén Quesada Doctora en Ciencias Matemáticas. Dr. Moisés Hernández Fernández Investigadora Auxiliar. Máster en Salud Ambiental. Especialista de II Grado en Nutrición e Higiene de PARTE III. SALUD MENTAL los Alimentos. Dr. Cristóbal Martínez Gómez Investigador Auxiliar. Doctor en Ciencias Médicas Profesor Titular y Consultante. Especialista de II Grado en Psiquiatría Infantil Profesor Titular y Consultante de Psiquiatría Dr. Manuel Peña Escobar Terapeuta Familiar Doctor en Ciencias
    • PARTE VI. GENÉTICA MÉDICA Dra. Adolfina B. Gómez García Especialista de II Grado en Pediatría-Neonatología Dra. Liane Borbolla Vacher † Profesora Auxiliar y Consultante de Pediatría- Doctora en Ciencias Médicas. Neonatología Especialista de II Grado en Pediatría. Profesora Titular de Pediatría Dra. Iraida G. Millán Cruz Especialista de I Grado en Neonatología Dra. Debora A. García Martínez Instructora de Pediatría-NeonatologíaEspecialista de II Grado en Neonatología. Profesora Titular de Pediatría Dra. Aida Silvia Porto Rodríguez Especialista de II Grado en Pediatría-Neonatología Dr. Fernando Domínguez Dieppa Asistente de Pediatría-Neonatología Doctor en Ciencias Médicas. Dra. María Victoria González AlonsoEspecialista de II Grado en Neonatología. Especialista de I Grado en Neonatología Profesor Titular de Pediatría. Antonio Manuel Santurio Gil Especialista de II Grado en Pediatría-Neonatología Profesor Auxiliar de Pediatría-Neonatología PARTE VII. NEONATOLOGÍA Dra. María del Carmen Roca Molina Dr. Enzo Dueñas Gómez Especialista de I Grado en Neonatología Doctor en Ciencias Médicas Instructora de Pediatría-Neonatología Profesor Consultante de Pediatría Dr. Manuel Almanza Mas Dr. Fernando Domínguez Dieppa Doctor en Ciencias Médicas. Doctor en Ciencias Médicas Especialista de II Grado en Pediatría-Neonatología Profesor Titular de Pediatría Profesor Titular y Consultante de Pediatría- Neonatología Dr. Olimpo Moreno Vázquez Doctor en Ciencias Médicas Dra. Idalmis Alarcón Santana Profesor Consultante de Pediatría Especialista de I Grado en Neonatología
    • PRÓLOGOLa pediatría cubana, tiene una rica y larga historia. A mediado del siglo XIX, conla apertura de la Cátedra de Obstetricia y Enfermedades Infantiles, del Sexo ySifilítica, en la Universidad de La Habana, se inició la enseñanza en la atenciónmédica a la madre y el niño. A comienzo del siglo XX se crearon los servicios deniños de los hospitales “Nuestra Señora de las Mercedes” y “Calixto García”,base docente y asistencial en la que se formaron nuestros primeros pediatras.En la primera mitad del siglo XX varios alcanzaron notoriedad en distintas ramasde su especialidad y en 1953 se realizó en La Habana el VII Congreso Interna-cional de Pediatría.Pero el cuadro de salud de la mayor parte de nuestros niños, como el de lapoblación en general, estaba bien lejos de ser óptimo: más de la mitad de losmédicos ejercían en la capital del país, los servicios médicos en las áreas ruraleseran bien precarios y se practicaba una medicina esencialmente curativa y decarácter privado. Ni la atención médica ni los medicamentos estaban al alcancede una gran parte de la población.A partir de 1959, con el triunfo de la Revolución han habido cambios radicales,económicos, políticos y sociales. El pueblo con el liderazgo de Fidel Castro seunió para construir una nueva sociedad, justa, culta y sana.Se organizó un sistema de salud pública que tuvo entre sus principios esencialesser accesible desde todo punto de vista, se estableció el servicio médico socialrural y se dio especial importancia a la prevención y educación sanitaria. Semodificaron los planes y programas de estudios y se extendieron las facultadesde medicina progresivamente a todas las provincias. Se instituyó un sistema deestudios de posgrado (residencias) en todas las especialidades médicas para asídar respuesta a la demanda de especialistas del sistema en desarrollo.Los pediatras cubanos han desempeñado con éxito un trabajo destacado entodo este esfuerzo: han aprovechado la experiencia precedente e incorporado,con las adecuaciones pertinentes, los avances científicos más recientes, hanagregado la promoción y la prevención a la práctica médica cotidiana con unaconcepción social, humanista, sin distingos de índole alguno y han ofrecido susconocimientos y experiencia a todo el que lo necesite, sea en Cuba o en cual-quier parte del mundo donde se soliciten sus servicios.
    • Esta Pediatría de autores cubanos recoge la experiencia de profesores conaños de trabajo y estudio en los distintos campos de la especialidad. Tiene suantecedente en textos publicados desde 1994 cuyos capítulos han sido revisa-dos y actualizados y a los que se han agregado nuevos temas hasta abarcartoda la pediatría.En este período de trabajo hemos perdido a cinco queridos profesores quefueron entusiastas iniciadores de este empeño: Liane Borbolla Vacher, ManuelAmador García, Luis Córdova Vargas, Eladio Blanco Rabasa y Raúl RiverónCorteguera. A ellos los recordamos y los sentimos presentes.Expresamos nuestro agradecimiento a la Editorial Ciencias Médicas que con latenacidad y conocimientos de sus trabajadores ha hecho posible que se conclu-ya este texto.Esperamos que estudiantes, residentes, especialistas en pediatría y todo profe-sional de la medicina que desee obtener información sobre el cuidado del niñosano, la prevención de enfermedades y la adecuada atención al niño enfermo,encuentre en estas páginas ayuda y guía para su proceder profesional. Apre-ciaremos las sugerencias y críticas que sin duda, ayudarán a los autores aperfeccionar una futura edición.
    • Contenido General Práctica pediátrica en Cuba Neurología Crecimiento y desarrollo Oncología Salud mental ReumatologíaPromoción, prevención y accidentes Gastroenterología Alimentación y nutrición Nefrología Genética Médica Urología Neonatología Ginecología infantojuvenil Diarreas agudas y persistentes Enfermedades metabólicas Endocrinología Agua y electrólitos Oftalmología Terapia intensiva Otorrinolaringología Inmunodeficiencias Dermatología Enfermedades infecciosas Ortopedia Enfermedades alérgicas Enfermedades quirúrgicas Aparato respiratorio Enfermedades no clasificadas Cardiología Adolescencia Hematología Medicamentos
    • Contenido Mortalidad infantil/ 18 Mortalidad preescolar/ 20 Mortalidad del menor de 5 años/ 22 Práctica pediátrica en Cuba/ 1 Mortalidad escolar/ 22 Capítulo 1. Evolución histórica/ 1 Capítulo 2. Pediatría y Puericultura/ 3 Capítulo 5. Factores que han contribuido a Concepto/ 3 disminuir la morbilidad y mortalidad en la niñez/ 23 Características biológicas/ 3 Perspectivas del desarrollo de la pediatría/ 25 Características médicas/ 4 Bibliografía/ 26 Características sociales/ 4 División de la pediatría por grupos de edades/ 4 Etapa intrauterina o período prenatal/ 5 Parto o nacimiento/ 5 Etapa extrauterina o período posnatal/ 5 Crecimiento y desarrollo del niño/ 27 Capítulo 3. La atención médica al niño/ 6 Capítulo 6. Crecimiento y desarrollo/ 27 Organización/ 6 Principales programas/ 7 Concepto/ 27 Programa de Atención Maternoinfantil/ 7 Complejidad del crecimiento/ 27 Programa para la Reducción del Bajo Peso al Nacer/ 7 Factores que influyen en el crecimiento/ 28 Programa de Desarrollo de la Perinatología/ 8 Variabilidad del crecimiento/ 29 Programa de Inmunizaciones/ 8 Dimensiones más utilizadas en la evaluación del crecimiento/ 30 Programa de Determinación de Alfafetoproteína/ 9 Tipos de estudio/ 32 Programa de Pesquisaje de Hipotiroidismo Congénito/ 9 Crecimiento en las diferentes edades/ 32Programa para la Detección de la Fenilcetonuria en Recién Nacidos/ 10 Crecimiento prenatal / 32 Programa para el Diagnóstico Prenatal Citogenético/ 10 Recién nacido/ 32 Programa para la Prevención y Atención Médica de las Primer año de vida/ 33 Hemoglobinopatías/ 10 Segundo año/ 36 Programa de Ultrasonografía/ 11 Programa de Pesquisaje de Malformaciones Cardiovasculares Años preescolares/ 40 Congénitas por Ultrasonido/ 11 Años escolares/ 40 Programa de Prevención de Accidentes en Menores de 20 años/ 11 Adolescencia / 40 Atención a las enfermedades crónicas en la infancia/ 12 Bajo peso al nacer/ 43 Atención ambulatoria/ 12 Evaluación del crecimiento/ 43 Atención hospitalaria/ 14 Composición corporal/ 49 Otras instituciones/ 14 Evaluación del desarrollo sexual/ 54 Formación del médico para la atención pediátrica/ 17 Maduración biológica/ 54 Edad ósea/ 55 Capítulo 4. Mortalidad infantil en Cuba/ 17 Edad dental/ 56 Evolución y situación actual/ 17 Predicción de la estatura/ 56 Mortalidad perinatal/ 17 Tendencia secular / 57 Bibliografía/ 58
    • Capítulo 10. Importancia del juego en el desarrollo social y emocional/ 100 Salud mental/ 59 Funciones del juego/ 100 Selección de los juguetes/ 101Capítulo 7. Desarrollo psicológico normal/ 59 Concepto/ 59 Capítulo 11. Inteligencia emocional/ 101 Concepto de estadio/ 60 La emoción/ 102 El lactante. Período sensoriomotor/ 60 ¿Cómo desarrollar una “atención positiva”?/ 102 Desarrollo de la inteligencia / 60 Enseñando a los niños a resolver problemas/ 103 Desarrollo de la afectividad (0 a 24 meses)/ 61 Educación emocional/ 103 ¿Cómo enseñar el control emocional mediante el juego? / 103 Desarrollo de la conducta social/ 62 Preescolar. Período preoperacional/ 63 Desarrollo cognoscitivo/ 63 Capítulo 12. Maltrato infantil / 105 Violencia intrafamiliar/ 105 Desarrollo afectivo/ 64 Definición de maltrato infantil/ 105 Necesidad de autonomía/ 65 Maltrato físico/ 106 Disciplina/ 66 Maltrato psicológico / 106 Esfera de la conducta/ 67 El maltrato de los medios masivos de comunicación/ 109 Escolar. Período lógico y concreto/ 68 Desarrollo intelectual/ 68 Capítulo 13. Psicopatología / 111 Desarrollo afectivo/ 69 Trastornos del aprendizaje/ 111 Adolescente. Período lógico formal/ 72 Introducción/ 111 Desarrollo intelectual/ 72 Dislexia/ 111 Desarrollo emocional/ 73 Disgrafia/ 113 Comportamiento/ 75 Discalculia/ 113 El sueño en el niño/ 78 Trastornos del desarrollo/ 114 Alimentación/ 78 Retraso mental/ 114 Control de esfínteres/ 80 Autismo infantil/ 118 Evolución de la sexualidad/ 81 Trastorno por déficit de atención con hiperactividad / 121 Introducción/ 121 Capítulo 8. Familia y salud mental TDAH y adicción/ 124 infantojuvenil/ 87 Trastornos por ansiedad en la infancia/ 124 Concepto/ 87 Depresión / 127 Funciones de la familia/ 89 Trastornos de la conducta alimentaria/ 130 Actitudes inadecuadas de los padres/ 93 Anorexia / 130 Sobreprotección / 93 Anorexia nerviosa/ 131 Permisividad / 94 Bulimia/ 132 Exceso de ansiedad/ 94 Pica/ 133 Rechazo/ 94 Trastornos de adaptación / 133 Exceso de autoridad/ 94 Trastornos de la eliminación/ 134 Identificación/ 94 Encopresis/ 134 Perfeccionismo/ 95 Enuresis/ 135 Exceso de crítica/ 95 Trastornos del sueño/ 136 Inconsistencia/ 95 Pesadillas y terrores nocturnos/ 137 Sonambulismo/ 137Capítulo 9. Promoción de salud mental Tics/ 138 infantojuvenil/ 95 El enfoque de resiliencia/ 96 Capítulo 14. Adicciones/ 139 Perfil de un niño o adolescente resiliente / 97 Consideraciones generales/ 139 Atributos para ser resiliente/ 97 Conceptos/ 140 Acciones para promover la resiliencia/ 97 Los adolescentes: el alcohol y otras drogas/ 140 Durante el embarazo y el parto/ 97 Señales de alerta/ 141 Recién nacido/ 97 Elementos que ayudan a identificar la drogadicción/ 141 El niño de 0 a 3 años de edad/ 98 Problemas/ 141 El niño de 4 a 7 años de edad/ 98 Identificación y conducción/ 142 El niño de 8 a 11 años de edad/ 99 Cuadro clínico y tratamiento de la intoxicación El adolescente de 12 a 16 años de edad/ 99 por drogas de abuso más frecuente/ 142
    • La alimentación en los 4 primeros meses de vida/ 181 Capítulo 15. Terapéutica/ 145 La leche como alimento/ 182 Psicoterapia/ 145 Etapas de la secreción láctea/ 182 Técnicas/ 146 Nutrientes de la leche/ 183 Psicoterapia familiar/ 146 Especificidad de la leche humana/ 184 Ventajas de esta indicación/ 146 Digestión de la leche/ 186 Indicaciones/ 148 Lactancia natural/ 187 Contraindicaciones/ 148 Producción y excreción de la leche/ 188 Psicofármacos/ 149 Cuidado de las mamas/ 191 Estimulantes/ 149 Técnica de la lactancia natural/ 191 Antidepresivos/ 149 Ventajas de la lactancia natural/ 192 Ansiolíticos/ 149 Contraindicaciones de la lactancia natural/ 192 Antipsicóticos/ 149 Reinducción de la lactancia materna/ 194 Otros/ 149 Lactancia artificial/ 194 Bibliografía/ 150 Bibliografía/ 197 Capítulo 19. Ablactación/ 198 Esquema de ablactación/ 200 Bibliografía/ 202Promoción, prevención y accidentes/ 151 Capítulo 20. Alimentación del preescolar, Capítulo 16. Promoción y prevención el escolar y el adolescente/ 202 de la salud/ 151 Niño en edad preescolar/ 202 Niveles de prevención de las enfermedades/ 152 Niño en edad escolar (6 a 11 años)/ 203 Tipos de prevención/ 153 Adolescente/ 203 Programa de pediatría orientado a la promoción Bibliografía/ 207 y la prevención/153 Período prenatal y neonatal/ 153 Período del lactante y del preescolar/ 154 Capítulo 21. Dificultades en la alimentación Período del escolar/ 156 del niño/ 207 Período del adolescente/ 156 Factores más comunes/ 207 Bibliografía/ 157 Desconocimiento de la maduración fisiológica del niño/ 207 Errores en los hábitos alimentarios/ 208 Capítulo 17. Accidentes en pediatría/ 157 Manejo psicológico adecuado/ 208 Mortalidad/ 159 Enfermedades orgánicas y déficit nutricionales/ 208 Morbilidad/ 160 Alteraciones psicológicas o psiquiátricas / 209 Epidemiología de los accidentes/ 161 Bibliografía/ 210 Agente/ 161 Huésped/ 161 Accidentes en menores de 1 año de edad/ 163 Capítulo 22. Evaluación del estado Accidentes después del primer año de vida/ 164 de nutrición/ 210 Accidentes en preescolares/ 164 Evaluación clínica/ 211 Accidentes entre 5 y 9 años/ 165 Evaluación antropométrica/ 211 Accidentes entre 10 y 19 años (adolescencia)/ 165 Peso y talla/ 214 Ambiente/ 166 Dinámica del crecimiento/ 214 Bibliografía/ 168 Circunferencias/ 216 Pliegues de grasa/ 217 Evaluación bioquímica/ 217 Evaluación dietética/ 218 Evaluación del desarrollo (edad biológica)/ 218 Evaluación funcional/ 218 Alimentación y nutrición / 169 Bibliografía/ 220 Capítulo 18. Bases de la alimentación y la nutrición del niño sano/ 169 Capítulo 23. Sistema de vigilancia Requerimientos y recomendaciones / 170 alimentaria y nutricional (SISVAN)/ 220 Energía / 170 Indicadores seleccionados en el componente Vitaminas/ 175 maternoinfantil del SISVAN/ 221 Minerales/ 178 Organización del SISVAN/ 222 Agua/ 180 Bibliografìa/ 222
    • Capítulo 24. Trastornos del estado de nutrición/ 223 Enfermedades ligadas al cromosoma X / 280 Desnutrición proteicoenergética/ 223 Herencia ligada al cromosoma Y (holándrica) / 281 Causa/ 225 Árbol genealógico/ 281 Etapas evolutivas en la dpe/ 225 Mecanismos que interfieren la trasmisión Homeorresis/ 227 de mutaciones simples/ 282 Líneas de desarrollo de la dpe/ 228 Enfermedades mitocondriales/ 283 Categorías de las manifestaciones clínicas/ 230 Herencia poligénica o multifactorial/ 284 Prevención de la desnutrición/ 234 Semejanza entre parientes/ 284 Estados carenciales específicos/ 234 Deficiencias vitamínicas/ 234 Herencia de umbral/ 284 Deficiencia de vitamina A/ 235 Malformaciones congénitas/ 285 Raquitismo de causa nutricional/ 238 Dermatoglifos/ 291 Deficiencia de vitamina E/ 242 Patrones dermatoglíficos normales/ 293 Deficiencia de vitamina K/ 242 Patrones dermatoglíficos anormales/ 294 Deficiencia de vitamina B1/ 243 Cromosomas y sus aberraciones/ 295 Deficiencia de vitamina B2/ 244 Cariotipo humano normal/ 295 Deficiencia de vitamina B6/ 245 Citogenética molecular/ 297 Deficiencia de niacina/ 246 Aberraciones cromosómicas/ 298 Deficiencia de ácido fólico/ 247 Deficiencia de biotina/ 248 Trisomía 21/ 298 Deficiencia de ácido pantoténico/ 249 Trisomía 13/ 301 Deficiencia de vitamina C/ 249 Trisomía 18/ 302 Deficiencias de nutrientes minerales/ 250 Trisomía 8/ 303 Deficiencia de calcio/ 251 Síndrome del maullido de gato (síndrome 5p-)/ 304 Deficiencia de magnesio/ 252 Síndromes 18p - y 18q -/ 304 Deficiencia de cobre/ 252 Síndrome 9p/ 305 Deficiencia de cromo/ 253 Síndrome del ojo del gato/ 305 Deficiencia de selenio/ 254 Síndrome de Turner/ 306 Deficiencia de cobalto/ 254 Síndrome de Noonan/ 306 Deficiencia de cinc/ 254 Deficiencia de hierro/ 256 Síndrome XXX/ 307 Deficiencia de yodo/ 260 Síndrome XXXX/ 307 Deficiencia de ácidos grasos esenciales/ 261 Síndrome de XXXXX (Penta X)/ 307 Bibliografía/ 262 Síndrome de Klinefelter/ 308 Síndromes de XXXY y XXXXY/ 308 Síndrome XYY/ 309 Capítulo 25. Obesidad/ 264 Síndrome del X frágil/ 309 La dieta/ 271 El ejercicio/ 272 Cromosomas y enfermedades malignas/ 309 La inducción de cambios de conducta/ 272 Bibliografía/ 310 Evaluación del tratamiento/ 272 Rehabilitación/ 273 Bibliografía/ 273 Capítulo 28. Asesoramiento genético/ 310 Importancia/ 311 Estimado del riesgo genético/ 311 Capítulo 26. Hipervitaminosis/ 274 Bibliografía/ 313 Hipervitaminosis A/ 274 Hipervitaminosis D/ 275 Hipervitaminosis K/ 275 Capítulo 29. Diagnóstico prenatal/ 313 Hipervitaminosis C/ 276 Bibliografía/ 315 Hipervitaminosis de ácido fólico/ 276 Bibliografía/ 276 Capítulo 30. Diagnóstico neonatal / 315 Bibliografía/ 316 Genética Médica/ 277 Capítulo 31. Genética contemporánea/ 316 Mapa Génico Humano/ 316 Proyecto Genoma Humano (PGH)/ 317 Capítulo 27. Enfermedades genéticas/ 277 Métodos para el estudio de los genes/ 318 Enfermedades monogénicas/ 277 Terapia génica/ 319 Enfermedades dominantes autosómicas / 277 Aspectos bioéticos en genética contemporánea/ 320 Enfermedades recesivas autosómicas / 279 Bibliografía/ 322
    • Prevención de la prematuridad/ 355 Tratamiento del prematuro/ 355 Otros tratamientos/ 356 Neonatología/ 323 Recién nacido hipotrófico/ 356 Recién nacido posmaduro/ 359 Capítulo 32. Generalidades/ 323 Recién nacido de madre diabética/ 360 Breve historia del desarrollo de la neonatología/ 323 Síndrome de dificultad respiratoria/ 363 Definiciones básicas/ 324 Alteraciones cardiovasculares/ 363 Clasificación de los factores de riesgo/ 325 Síndrome del colon izquierdo hipoplásico/ 364 Factores de riesgo preconcepcional/ 325 Atención y cuidados del hijo de madre diabética/ 364 Factores de riesgo durante el embarazo/ 325 Identificación de los signos de alarma Factores de riesgo intraparto/ 325 en la consulta de Medicina General/ 364 Factores de riesgo neonatal/ 325 Evolución inadecuada del peso/ 364 Clasificación de morbilidad y mortalidad Problemas con la alimentación/ 364 perinatal (Quebec)/ 326 Problemas digestivos/ 365 Bibliografía/ 326 Problemas respiratorios/ 365 Problemas cardiovasculares/ 366 Trastornos de la conducta/ 366 Capítulo 33. Recién nacido normal/ 326 Problemas hemáticos/ 367 Características generales del recién nacido/ 326 Problemas urogenitales/ 367 Fisiología neonatal/ 326 Problemas umbilicales/ 367 Cuidados inmediatos del recién nacido/ 334 Problemas de los tegumentos/ 368 Prevención de la hipotermia/ 334 Problemas oculares/ 368 Limpieza de las vías respiratorias/ 334 Signos sugestivos de infecciones mayores/ 368 Puntaje de Apgar/ 335 Bibliografía/ 369 Ligadura del cordón umbilical/ 335 Cuidados de los ojos/ 336 Vitamina K/ 336 Capítulo 35. Alteraciones en el parto/ 369 Pesaje e identificación/ 336 Asfixia perinatal/ 369 Termorregulación/ 336 Traumatismos al nacer/ 375 Consideraciones fisiológicas/ 336 Lesiones de partes blandas/ 375 Pérdidas de calor/ 336 Lesiones óseas/ 376 Producción de calor/ 337 Lesiones del sistema nervioso/ 376 Síndrome de enfriamiento/ 337 Lesiones viscerales/ 378 Síndrome de hipertermia/ 339 Bibliografía/ 378 Lactancia materna/ 339 Comienzo y forma de lactar/ 340 Capítulo 36. Alteraciones de sistemas Posiciones para amamantar/ 340 Recomendaciones para una lactancia exitosa/ 340 orgánicos/ 378 Alteraciones respiratorias/ 378 Extracción y almacenamiento de la leche materna/ 341 Problemas en la succión/ 341 Síndrome de dificultad respiratoria (SDR)/ 378 Casos particulares/ 342 Enfermedad de la membrana hialina (EMH)/ 380 Composición de la leche materna/ 342 Taquipnea transitoria del recién nacido/ 384 Ventajas de la lactancia materna/ 343 Aspiración meconial/ 384 Factores que afectan la lactancia y contraindicaciones Bloqueo aéreo (escape o fuga de aire)/ 386 de la leche materna/ 343 Hemorragia pulmonar/ 388 Usos terapéuticos de la leche humana/ 347 Respiración periódica y apnea del prematuro/ 388 Bibliografía/ 348 Displasia broncopulmonar/ 389 Neumonía/ 391 Alteraciones circulatorias/ 393Capítulo 34. Recién nacido de alto riesgo/ 348 Circulación transicional/ 393 Recién nacido prematuro/ 348 Hipertensión pulmonar persistente neonatal/ 393 Aspectos epidemiológicos/ 349 Conducto arterioso persistente en el prematuro/ 398 Factores de riesgo/ 349 Características clínicas y biológicas del recién nacido Estado de choque en el recién nacido/ 401 pretérmino/ 352 Alteraciones renales/ 407 Principales problemas del recién nacido pretérmino/ 353 Insuficiencia renal aguda en el recién nacido/ 407 Características funcionales/ 354 Alteraciones digestivas/ 416
    • Trastornos digestivos menores/ 416 Hipermagnesemia/ 448 Alteraciones encefálicas/ 422 Acidosis metabólica/ 448 Encefalopatía hipóxico-isquémica (EHI)/ 422 Alteraciones umbilicales/ 449 Convulsiones/ 427 Tipos de ombligos/ 449 Hemorragia intracraneal/ 430 Arteria umbilical única/ 450 Rehabilitación/ 432 Hernia umbilical/ 450 Alteraciones hemáticas/ 433 Onfalocele/ 450Valores hemáticos en el recién nacido normal/ 433 Uraco/ 451 Anemia/ 433 Conducto onfalomesentérico/ 452 Poliglobulia/ 435 Ictericia neonatal/ 452 Trastornos de la coagulación/ 436 Metabolismo de la bilirrubina/ 453 Bibliografía/ 442 Metabolismo de la bilirrubina fetal/ 454Capítulo 37. Otras alteraciones/ 443 Enfermedad hemolítica por isoinmunización Rh/ 456 Alteraciones metabólicas/ 443 Enfermedad hemolítica por isoinmunización ABO/ 460 Hipoglicemia/ 443 Otras causas de hiperbilirrubinemia/ 463 Hiperglicemia/ 445 Infecciones perinatales/ 463 Hipocalcemia/ 446 Rutas de infección/ 464 Hipomagnesemia/ 447 Bibliografía/ 478
    • Práctica pediátrica en Cuba las enfermedades de la infancia, los cuales fueron reali- zados por médicos dedicados a la medicina general y . Capítulo 1 . que en su ejercicio tenían que enfrentarse, a veces, con la atención al niño. Como puntos de partida para hacer un recuento histórico del desarrollo de la pediatría, se Evolución histórica fijarán algunos aspectos importantes como son las insti- Francisco Valdés Lazo tuciones destinadas a la protección de la infancia, la do- cencia en la Universidad de La Habana y la asistencia médica que se brinda durante este período en el país. La historia de la pediatría tiene sus antecedentes En fecha posterior a 1687 comenzó a funcionar enen los tiempos antiguos, donde se hacía referencia a las las actuales calles Compostela y Teniente Rey el primerenfermedades de los niños en los textos médicos de las asilo para niños huérfanos o abandonados, y en 1852 seantiguas civilizaciones de China, India y Judea. En un fundó la Real Casa de Beneficencia, en las calles Santexto tan antiguo como el papiro de Ebers, se encuen- Lázaro y Belascoaín, donde continuó hasta su clausuratran capítulos que tratan sobre el nacimiento del niño, las después del triunfo de la Revolución en 1959.enfermedades de la lactancia y los parásitos intestina- El 2 de septiembre de 1894 se inauguró el primerles, entre otros. Dispensario Infantil en la ciudad de Santa Clara, deno- Médicos prestigiosos de la antigüedad como minado “El Amparo”, bajo la protección de la patriotaHipócrates, Oribasio, Soranus, Rhazes y Avicena se pre- Marta Abreu. En La Habana y como consecuencia deocuparon y escribieron sobre esta materia. la concentración decretada por Valeriano Weyler, go- En 1776 se creó en Inglaterra el primer dispensa- bernador general de la isla en esa época, se abren dosrio para la asistencia a niños enfermos. dispensarios infantiles en 1896 y 1897. El desarrollo científico vertiginoso de esta rama de Los primeros pasos en la enseñanza de la pediatríala medicina, comenzó con la creación de los hospitales se produjeron en 1842, con la apertura de la cátedra deinfantiles en el siglo xIx. El primer hospital de importan- Obstetricia y Enfermedades Infantiles, del Sexo ycia fue el Hospital de Niños Enfermos de París (1802), Sifilíticas en la Universidad de La Habana. Como estale siguió el Hospital de la Charité en Berlín (1830); lue- institución no contaba con clínica propia, los alumnos hacían sus prácticas en la Real Casa de Maternidad,go el de San Petersburgo (1834) y así sucesivamente donde se les mostraban las afecciones infantiles y se leshasta que a finales del siglo XIX se inició la enseñanza adiestraban para su diagnóstico y tratamiento. En el añouniversitaria de las enfermedades de la infancia, como 1900 se logró que algunas camas fueran destinadas arespuesta a la creciente apreciación de que los proble- niños en el Hospital “Nuestra Señora de las Mercedes”.mas de los niños son diferentes de los problemas que En nuestro país, el primer texto que trató sobre lasenfentan los adultos y que la incidencia de estos y sus enfermedades de los niños fue escrito por el doctor Juanrespuestas varía con la edad. El objetivo y el alcance de José Hevia en 1845. En 1887 se inició en la Universidadla pediatría han estado siempre en continua revisión. de La Habana un curso especial sobre estas enferme- En Cuba, la pediatría comenzó con el siglo XIX cuan- dades y el modo de curarlas, no integrado en el programado aparecieron los primeros trabajos relacionados con de estudios.
    • En 1890, se unió la cátedra de Enfermedades de la un programa controlado. En algunos lugares había loca-Infancia con la Clínica Médica y en 1906 se hizo cargo les de la Cruz Roja, donde también se brindaban consul-de esta asignatura, con carácter de profesor auxiliar tas a los niños.interino, la más eminente figura de la pediatría cubana: Las pocas instituciones que existían en el país rea-el doctor Ángel Arturo Aballí, quien en brillante oposi- lizaban fundamentalmente actividades de tipo curativo,ción la obtuvo en propiedad el 16 de noviembre de ese sin preocuparse por establecer medidas de prevención,año. Por estos años se creó el servicio de niños en el lo cual daba como resultado un elevado número de en-Hospital no. 1 (“Calixto García”). Este, junto con el de fermedades infecciosas evitables, como poliomielitis (200“Nuestra Señora de las Mercedes”, fueron los pilares a 300 casos por año), tétanos (300 casos por año), difte-sobre los que se levantó la escuela de pediatras cubanos. ria, tos ferina, sarampión y otras. En algunas consultas En octubre de 1928, se creó la Sociedad Cubana particulares se vacunaba contra poliomielitis y con lade Pediatría y en 1929, se publicó el primer boletín de vacuna triple (DPT).pediatría. La Primera Jornada Pediátrica Nacional se La atención a la salud de los niños de zonas ruralescelebró en Camagüey en noviembre de 1935, en la que era aún más crítica, pues a la desnutrición, el parasitis-los médicos del interior del país, que sin ser pediatras mo y las enfermedades infecciosas se unían la falta deatendían un número considerable de niños, entraron en acceso a los pocos servicios médicos; los policlínicos ycontacto con los pediatras de la capital y aumentaron su las unidades básicas del área de salud no existían. Encaudal de conocimientos. este medio solo existía un hospital en Ventas de Casano- va, ubicado en la actual provincia de Santiago de Cuba, En octubre de 1953, se celebró el VII Congreso que no comenzó a funcionar como tal hasta despuésInternacional de Pediatría, en La Habana, por lo que de 1958.Cuba se convirtió en el primer país de habla española La falta de servicios de salud para la mayoría de laque celebraba este tipo de congreso. población y la carencia de información estadística, ex- Antes de 1959, la atención especializada al niño no plica la ausencia de cifras estadísticas confiables en aque-sobrepasaba el 10% de la población infantil; los pedia- lla época.tras radicaban, en su mayoría, en La Habana y en las Antes de 1959, en la salud, como en los diferentescapitales de provincias. En 1958, solo existían tres hos- campos de la vida del país, existía una situación críticapitales pediátricos con un total de 272 camas, aunque que incidía negativamente en la población y, en especial,había algunas clínicas particulares dedicadas a la aten- en la mujer y el niño. En 1958, para una población deción infantil. En este mismo año, se edificaron dispensa- alrededor de seis millones de habitantes, excluidas lasrios en localidades de gran densidad de población, que instituciones privadas, que no estaban al alcance de laconstituyeron la denominada Organización Nacional de mayoría de la población, solo existía un escaso númeroDispensarios Infantiles (ONDI), con un reducido núme- de hospitales. En “La historia me absolverá” nuestroro de camas para ingresos. Ejemplo de ellos fue el de comandante en jefe Fidel Castro expresó: “El acceso aSagua la Grande y Santa Clara en Villa Clara; Santiago los hospitales del Estado, siempre repletos, solo es posi-de Cuba; Baracoa en Guantánamo; La Habana y otros. ble mediante la recomendación de un magnate políticoAlgunos de ellos, como el de La Habana (actualmente que le exigirá al desdichado su voto y el de toda la fami-Hospital Pediátrico “William Soler”), Santa Clara (hoy lia, para que Cuba siga siempre igual o peor”.Hospital Pediátrico “José Luis Miranda”) y Santiago de De los 6 300 médicos que existían en el país, el 65 %Cuba (hoy Hospital Pediátrico Norte), no llegaron a radicaba en la capital; esto unido a la falta de hospitalesinaugurarse. en las zonas rurales, da la medida de la trágica situación En los municipios funcionaban los centros o casas en que se encontraba la población, en especial el cam-de socorro, en número de 52, los que no alcanzaban para pesinado.cubrir la demanda de la población infantil. Este tipo de Solo el 20 % de los partos ocurrían en institucionesinstalación solo brindaba consultas médicas y servicios hospitalarias, lo que junto con las deficiencias y caren-de urgencia, y en ellas no trabajaban pediatras, sino cias en la atención a la salud, así como las difíciles con-médicos generales. diciones de vida, hacían que existiera una elevada Existían, además, los dispensarios antituberculosos, mortalidad infantil y materna, muy por encima de lasque atendían también a la población infantil afectada por cifras que se publicaban a causa de un registro inade-esta enfermedad. En esos dispensarios se hacía la va- cuado.cunación con BCG, mientras que en las casas de soco- En 1959, el triunfo de la Revolución marcó el iniciorro se realizaba la vacunación antivariólica, antitífica, así de profundas transformaciones económicas y socialescomo la antitoxina tetánica, aunque esto no respondía a que repercutieron de manera decisiva en la asistencia 2 Tomo I
    • médica y, en general, en la salud pública cubana. En el Actualmente se considera que la atención al niñocampo de la pediatría la atención integral al niño devino rebasa los límites establecidos, ya que su atención cesabacentro de una política bien diseñada, que se fue hacien- a los 15 años, pero ahora la extiende hasta los 19 años, pordo realidad con un trabajo eficiente, sistemático y dedi- supuesto, con características muy específicas para lascado. Por lo anterior, las páginas que siguen, más que edades de la adolescencia temprana (10 a 14 años) y tar-hacer una relación cronológica de lo realizado, se referi- día (15 a 19 años).rán a la concepción y organización de la atención La UNICEF define como niño o niña todas aque- llas personas desde 0 a 19 años.pediátrica, estructura y guía de los profesionales y técni- La pediatría ofrece una serie de característicascos que laboran vinculados a la atención del niño. básicas que han hecho necesaria su separación como ciencia independiente. Estas son de tres tipos: biológicas, médicas y so- . Capítulo 2 . ciales. CARACTERÍSTICAS BIOLÓGICAS Pediatría y Puericultura Entre ellas se pueden señalar: crecimiento, evolu- Francisco Valdés Lazo ción morfológica, maduración sexual y de órganos, metabolismo intenso y lábil e inmunidad insuficiente. Explicaremos someramente algunas de ellas.CONCEPTO El crecimiento es una característica común a todos El vocablo pediatría proviene del griego paídos- los períodos de la infancia, tanta más acusada cuanto másiatreia que quiere decir paídos (niño) y iatreia (cura- próxima se esté del inicio de la vida, que imprime espe-ción). Etimológicamente significa “el arte de curar al cial personalidad a toda la fisiología del niño. A la pedia-niño”, lo que no corresponde, por tanto, con el exacto tría siempre le corresponderá el estudio del crecimientocontenido doctrinal y práctico actual, que plantea que la y desarrollo del ser humano, no solo en el aspecto físico,pediatría es la rama de las ciencias médicas que estudia sino también en el psíquico y en el social. Esto implicaintegralmente la salud en el período de la vida que abar- una evolución continua, de modo que cada día, el orga-ca desde la concepción hasta la adolescencia, es decir, nismo infantil es diferente, lo que origina entre otras co-desde que se produce la fecundación en el claustro ma- sas que una misma causa pueda provocar diversasterno hasta la adultez. reacciones. Esta ciencia estudia integralmente al niño porque El niño no es una miniatura del adulto. Lasno solo lo atiende en estado de enfermedad, sino tam- características fisiológicas son diferentes en cada edadbién en estado de salud, teniendo en cuenta que el pro- y están elementalmente expresadas en el conocido es-ceso salud-enfermedad está condicionado por la quema de Stratz donde se aprecia, entre otros datos,interacción que resulta del hombre como ser biosocial y que la cabeza del recién nacido corresponde a la cuartael medio ambiente en que vive y en el cual interactúa. parte de su longitud total, mientras que en el adulto re-Sus acciones están dirigidas a la promoción, protección, presenta un octavo de la talla. En el ámbito interno, loscuración y rehabilitación para lograr un óptimo creci- cambios anatómicos son importantes y de cierta tras-miento y desarrollo, que permita obtener un adulto sano cendencia en la patología, como se verá al estudiar lasy capaz de contribuir con su mejor esfuerzo al desarrollo afecciones respiratorias, renales, cardiocirculatorias,de la sociedad en que vive. entre otras. La puericultura se deriva de puer (niño) y cultura El profundo cambio que supone el paso a la vida(cultivo o cuidado). Es en esencia la pediatría preventiva o extrauterina, hace que el niño presente en algunos órga- nos y funciones un estado de inmadurez, evidente siem-la higiene del niño en el sentido más amplio. Comprende pre en el período del recién nacido y a menudo persistentetodas aquellas normas y procedimientos dirigidos a pro- en edades posteriores. El sistema nervioso es uno de losteger la salud y promover un crecimiento y desarrollo más imperfectamente desarrollados, sobre todo en elóptimos de acuerdo con las capacidades y potencialida- aspecto funcional en el momento del nacimiento. La fal-des genéticas del niño. La puericultura es aplicable du- ta de madurez de los centros superiores y la deficienterante toda la etapa de la niñez, aunque en la práctica se mielinización, explican la frecuencia de ciertas manifes-ocupa fundamentalmente del niño en los primeros años taciones de tipo nervioso como las convulsiones, las per-de la vida de acuerdo con la disponibilidad de los recursos turbaciones del sensorio o el carácter difuso de lasy la necesidad de priorizar las etapas más vulnerables. lesiones cerebrales precoces.Parte I. Práctica pediátrica en Cuba 3
    • médica y, en general, en la salud pública cubana. En el Actualmente se considera que la atención al niñocampo de la pediatría la atención integral al niño devino rebasa los límites establecidos, ya que su atención cesabacentro de una política bien diseñada, que se fue hacien- a los 15 años, pero ahora la extiende hasta los 19 años, pordo realidad con un trabajo eficiente, sistemático y dedi- supuesto, con características muy específicas para lascado. Por lo anterior, las páginas que siguen, más que edades de la adolescencia temprana (10 a 14 años) y tar-hacer una relación cronológica de lo realizado, se referi- día (15 a 19 años).rán a la concepción y organización de la atención La UNICEF define como niño o niña todas aque- llas personas desde 0 a 19 años.pediátrica, estructura y guía de los profesionales y técni- La pediatría ofrece una serie de característicascos que laboran vinculados a la atención del niño. básicas que han hecho necesaria su separación como ciencia independiente. Estas son de tres tipos: biológicas, médicas y so- . Capítulo 2 . ciales. CARACTERÍSTICAS BIOLÓGICAS Pediatría y Puericultura Entre ellas se pueden señalar: crecimiento, evolu- Francisco Valdés Lazo ción morfológica, maduración sexual y de órganos, metabolismo intenso y lábil e inmunidad insuficiente. Explicaremos someramente algunas de ellas.CONCEPTO El crecimiento es una característica común a todos El vocablo pediatría proviene del griego paídos- los períodos de la infancia, tanta más acusada cuanto másiatreia que quiere decir paídos (niño) y iatreia (cura- próxima se esté del inicio de la vida, que imprime espe-ción). Etimológicamente significa “el arte de curar al cial personalidad a toda la fisiología del niño. A la pedia-niño”, lo que no corresponde, por tanto, con el exacto tría siempre le corresponderá el estudio del crecimientocontenido doctrinal y práctico actual, que plantea que la y desarrollo del ser humano, no solo en el aspecto físico,pediatría es la rama de las ciencias médicas que estudia sino también en el psíquico y en el social. Esto implicaintegralmente la salud en el período de la vida que abar- una evolución continua, de modo que cada día, el orga-ca desde la concepción hasta la adolescencia, es decir, nismo infantil es diferente, lo que origina entre otras co-desde que se produce la fecundación en el claustro ma- sas que una misma causa pueda provocar diversasterno hasta la adultez. reacciones. Esta ciencia estudia integralmente al niño porque El niño no es una miniatura del adulto. Lasno solo lo atiende en estado de enfermedad, sino tam- características fisiológicas son diferentes en cada edadbién en estado de salud, teniendo en cuenta que el pro- y están elementalmente expresadas en el conocido es-ceso salud-enfermedad está condicionado por la quema de Stratz donde se aprecia, entre otros datos,interacción que resulta del hombre como ser biosocial y que la cabeza del recién nacido corresponde a la cuartael medio ambiente en que vive y en el cual interactúa. parte de su longitud total, mientras que en el adulto re-Sus acciones están dirigidas a la promoción, protección, presenta un octavo de la talla. En el ámbito interno, loscuración y rehabilitación para lograr un óptimo creci- cambios anatómicos son importantes y de cierta tras-miento y desarrollo, que permita obtener un adulto sano cendencia en la patología, como se verá al estudiar lasy capaz de contribuir con su mejor esfuerzo al desarrollo afecciones respiratorias, renales, cardiocirculatorias,de la sociedad en que vive. entre otras. La puericultura se deriva de puer (niño) y cultura El profundo cambio que supone el paso a la vida(cultivo o cuidado). Es en esencia la pediatría preventiva o extrauterina, hace que el niño presente en algunos órga- nos y funciones un estado de inmadurez, evidente siem-la higiene del niño en el sentido más amplio. Comprende pre en el período del recién nacido y a menudo persistentetodas aquellas normas y procedimientos dirigidos a pro- en edades posteriores. El sistema nervioso es uno de losteger la salud y promover un crecimiento y desarrollo más imperfectamente desarrollados, sobre todo en elóptimos de acuerdo con las capacidades y potencialida- aspecto funcional en el momento del nacimiento. La fal-des genéticas del niño. La puericultura es aplicable du- ta de madurez de los centros superiores y la deficienterante toda la etapa de la niñez, aunque en la práctica se mielinización, explican la frecuencia de ciertas manifes-ocupa fundamentalmente del niño en los primeros años taciones de tipo nervioso como las convulsiones, las per-de la vida de acuerdo con la disponibilidad de los recursos turbaciones del sensorio o el carácter difuso de lasy la necesidad de priorizar las etapas más vulnerables. lesiones cerebrales precoces.Parte I. Práctica pediátrica en Cuba 3
    • CARACTERÍSTICAS MÉDICAS gran reducción de la mortalidad infantil, con fenómenos demográficos derivados. Aunque se expondrán otros Al trasladar las nociones biológicas y fisiológicas datos más adelante a propósito de la pediatría preventi-al terreno clínico, el médico y los familiares aprendieron va, conviene subrayar que su importancia es lógicamen-a conocer profundas diferencias en la forma de reaccio- te mayor en las áreas con un porcentaje más alto de lanar de los niños a las enfermedades, con múltiples des- población infantil. Además, esto suele ocurrir en paísesviaciones diagnósticas, pronósticas y terapéuticas, que subdesarrollados y en ellos son más frecuentes y gravestuvo evidente responsabilidad en el nacimiento científico los padecimientos de los niños unidos a la denominadade la pediatría, a continuación se expresan las principales:Semiotecnia y semiología especiales. El empleo, en patología de la pobreza que incluye la desnutrición,la práctica infantil, de técnicas especiales de explora- las infecciones y la parasitosis, el abandono, lación ha contribuido a su segregación de la medicina ge- prematuridad, los recién nacidos de bajo peso y todasneral y a darle el sello de especialidad difícil (Galdó). sus derivaciones y secuelas clínicas. En muchos de es-La necesidad de hacer la anamnesis a través de una tos países, al entrar en vías de desarrollo, se agregan lostercera persona, la frecuente falta de signos subjetivos, riesgos patológicos de la industrialización, como ella rebeldía a la exploración, la aparición de signos clíni- abandono de la lactancia materna, el aumento de loscos especiales y de otros con diferente significación que accidentes, los efectos de la contaminación, el alcoholis-en el adulto, son algunos ejemplos de lo distinta que es la mo, la drogadicción, entre otros.exploración clínica y la semiología en la edad infantil. Otra característica es la interdependencia con lasReacciones morbosas. Las infecciones en el niño se afecciones del adulto. La pediatría, si bien es indepen-caracterizan por su tendencia a la diseminación, la rapi- diente por múltiples razones, debe ser considerada tam-dez evolutiva y la sintomatología atípica. bién en íntima interdependencia con la medicina del Los ejemplos son numerosos: tuberculosis, adulto, que por una parte influye sobre la del niño y porinflamaciones pulmonares agudas, infecciones neonatales otra, recibe la proyección de la patología infantil. Así, aen general, gastroenteritis agudas, etc. Estas caracterís- veces se observa cómo determinadas enfermedades, alticas alcanzan su más típica expresión en el período del parecer exclusivas de la edad adulta, no son más querecién nacido y en general, en toda la edad de la lactancia. secuelas de padecimientos sufridos en la infancia.Influencia genética y del período fetal. Como es ló- De ahí que cada vez sea más frecuente enfocar lagico, las alteraciones patológicas de origen genotípico se investigación desde la edad pediátrica; la profilaxis o elmanifiestan en su gran mayoría en la edad infantil, unas tratamiento de procesos considerados casi de exclusivoprecozmente y otras después de un tiempo más o menos interés clínico en el adulto como la obesidad, diabetes,largo, igual cabe decir de la influencia que ejercen los arteriosclerosis, neoplasias, cirrosis hepática, asma bron-diversos eventos patológicos posibles en el período in- quial o psicosis tienen su origen en la niñez.trauterino. Las más variadas noxas, de carácter físico, La importancia de los problemas de salud y profi-químico, viral, endocrino, metabólico, etc., pueden dar laxis constituye otra característica social.lugar a enfermedades prenatales: embriopatías, En ninguna otra edad de la vida tiene más interéscromosomopatías y genopatías. De ahí la importancia clínico y presenta más amplias repercusiones médicas yde estos factores causales en la clínica pediátrica. sociales el estudio del sujeto sano. No existe rama de lasTerapéutica genuina. En el tratamiento existen igual- ciencias médicas que haya prestado más interés a lamente puntos diferenciales como la especial susceptibi- higiene o la sanidad y a la profilaxis de las enfermeda-lidad medicamentosa: la diferente tolerancia, la necesidad des. Así lo demuestran los progresos conseguidos en lade dosificar los fármacos de acuerdo con la edad, el lucha contra la morbilidad y la mortalidad infantil.peso, la superficie corporal y el estado nutritivo; las difi-cultades de algunas vías de administración, y otros. DIVISIÓN DE LA PEDIATRÍACARACTERÍSTICAS SOCIALES POR GRUPO DE EDADES Este grupo es muy amplio y solo se mencionarán La clasificación más usada es la que divide a laalgunas de ellas. En primer lugar, la influencia de estas pediatría en tres etapas: etapa intrauterina o período pre-características sobre la demografía, donde la incidencia natal; parto o nacimiento, y etapa extrauterina o períodode la labor pediátrica es fundamental, uno de los meca- posnatal.nismos de incremento de la población, sea considerada Señalaremos de cada etapa sus distintos períodosen comunidades reducidas o en el ámbito mundial, es la y algunas características principales en cada uno de ellos. 4 Tomo I
    • Etapa intrauterina o período prenatal da por un personal altamente calificado. Cualquier con- Esta etapa se divide en tres etapas de tres meses tingencia dará al traste con la vida o será fuente de unacada una. afección futura, si no es resuelta adecuadamente en tiem- po y forma (trauma obstétrico, anoxia, hipotermia,Primer trimestre o período embrionario. Se carac- hipoglucemia, etc.).teriza por una rápida diferenciación celular y organo-génesis acelerada. Desde el punto de vista patológico es Etapa extrauterina o período posnatalun período de elevada mortalidad, teniendo como cau- Este período se extiende hasta los 27 días de edadsas las anormalidades de los genes y de los cromosomas, y es extremadamente importante, ya que en esta se con-y las alteraciones en el estado de salud de la madre, solidan los cambios producidos durante el parto y conti-aunque ambas pueden a veces, interrela-cionarse; por núa la adaptación al medio extrauterino. Además, seejemplo, la edad avanzada de la madre predispone a la instaura y consolida la lactancia materna, que constituyeaparición de anomalías cromosómicas que pueden dar la alimentación ideal del ser humano durante los prime-origen al síndrome de Down, de Klinefelter y otros. Al ros seis meses de la vida. La inmadurez funcional deno existir todavía la barrera placentaria, es relativamen- sistemas y aparatos (inmunológico, enzimático,te fácil la infección directa del embrión por gérmenes hemostático, etc.) determina un mayor riesgo de pade-presentes en la madre, que pueden interferir en la for- cer alteraciones como consecuencia de agresiones delmación de los órganos y determinar la muerte y las mal- medio ambiente, principalmente las infecciosas.formaciones o anomalías congénitas como sucede con En este período se traducen muchos de los proble-la rubéola materna durante las ocho primeras semanas mas surgidos durante el embarazo y el parto o nacimien-del embarazo. En este período es frecuente el aborto. to (hipoxia, enfermedad de la membrana hialina,Segundo trimestre o período fetal precoz, interme- hemorragias pulmonares, interventriculares, aspiracióndio o temprano. En este período ya no hay tendencia de meconio, anomalías congénitas, infecciones, etc.) yal aborto. Comienza la función de los órganos primitivos presenta una alta mortalidad. Se manifiestan los proble-y se produce un crecimiento principalmente en longitud. mas del bajo peso al nacer, el síndrome de dificultad res-La placenta se establece y el intercambio entre la ma- piratoria, el síndrome de incompatibilidad sanguínea ydre y el feto se produce a través de ella. Las infecciones otras causas.del feto requieren la infección previa de la placenta (con- Período del lactante. Se extiende desde los 28 días altagio-transplacentario) como en la sífilis y la año de edad. Continúa el proceso de adaptación a latoxoplasmosis. vida extrauterina en el seno del hogar, en el que dependeTercer trimestre o período fetal tardío. Se caracte- de la madre para satisfacer sus necesidades afectivas yriza porque el feto aumenta sobre todo en peso, a causa de alimentación. Es un período de crecimiento y desa-del desarrollo del tejido adiposo subcutáneo y la masa rrollo acelerados que requieren, en consecuencia, unmuscular. Al igual que en el período anterior las infec- aporte suficiente de nutrientes. Son frecuentes los tras-ciones se adquieren a través de la placenta. La malnu- tornos digestivos agudos y crónicos, y las infeccionestrición de la madre a lo largo de su vida y también durante respiratorias que pueden tener una repercusión desfa-la gestación conduce a una alta incidencia de fetos muer- vorable sobre el estado nutricional que da lugar a la des- nutrición.tos o niños de bajo peso al nacer. Período preescolar. Comprende desde el año hastaParto o nacimiento los 4 años de edad. El crecimiento físico toma un ritmo Tiene lugar una vez transcurrido el tiempo normal más lento, lo cual determina un compromiso particular y diferente frente a la ingestión de alimentos si lo compa-del embarazo (38 a 42 semanas). Es una etapa de gran ramos con el período anterior. En este período se presentapeligrosidad por los trascendentales cambios que ocu- la llamada anorexia fisiológica: el niño come menos y surren y que requieren el ajuste de toda una serie de me- comportamiento es irregular en este sentido, lo cual cons-canismos como son: el cese de la circulación placentaria tituye un hecho normal que debe comunicarse a los pa-y el inicio de un nuevo sistema de oxigenación de la san- dres para eliminar ansiedades, preocupaciones y la creacióngre, donde entran en juego los pulmones y los cambios de hábitos incorrectos de alimentación que gravitan sobresustanciales en los sistemas cardiovascular y digestivo. toda su vida futura (obesidad). Es un período de granLa asistencia médica en este momento debe ser brinda- desarrollo psicomotor con el que se logra unParte I. Práctica pediátrica en Cuba 5
    • aumento de la posibilidad de trasladarse y relacionar-se con el medio ambiente que lo rodea. Se perfeccionan . Capítulo 3 .las habilidades motoras y el aprendizaje es rápido, paraque al final del período esté preparado para el ingreso enla escuela. La atención médica al niño Son frecuentes los accidentes, las enfermedadesinfectocontagiosas y eruptivas, ciertas enfermedades en Cuba Francisco Valdés Lazomalignas como la leucemia y algunos tumores, las en-fermedades renales como el síndrome nefrótico y loscuadros clínicos que expresan afectación del sistemanervioso central (como el daño cerebral y la epilepsia); ORGANIZACIÓNlas enfermedades alérgicas, el parasitismo intestinal, etc. La organización de la salud pública en nuestro país, En los países subdesarrollados la gran incidencia a partir de los primeros años de la Revolución, ha apo-de las enfermedades infecciosas y parasitarias junto al yado su estructura y su programa de trabajo en los prin-deficiente aporte de nutrientes determina una gran fre- cipios siguientes:cuencia de la desnutrición en sus formas más severas. • Responsabilidad de un organismo estatal únicoPeríodo escolar. Los primeros años escolares son un para administrar los servicios nacionales de sa-período relativamente estable que termina con el estirón lud.preadolescente. Se produce un gran desarrollo de los • Centralización normativa y descentralización eje-procesos intelectuales y una gran actividad física, ex- cutiva a través de una estructura nacional de for-presión de la especialización de las actividades motoras ma piramidal, con un organismo rector, conque requieren una particular destreza muscular. Son fre- funciones normativas y directivas de la política decuentes los accidentes, tumores malignos, anomalías salud del país, y una extensa red de servicios pre-congénitas, enfermedades respiratorias, las infectocon- ventivos curativos que brindan cobertura a todo el territorio nacional.tagiosas, glomerulonefritis difusa aguda, y otras. • Planificación de todas las acciones de salud. El período escolar termina en el sexo femenino a • Trabajo institucional, colectivo, en todos los nú-los 10 años con la aparición de los cambios prepuberales: cleos de la organización.aparición de vello axilar y pubiano, y desarrollo primario • Aplicación del concepto integral en las activida-de las mamas. des de salud. En el varón termina a los 12 años con la aparición • Participación activa del pueblo en las tareas dedel vello axilar y las modificaciones de la voz. salud.Adolescencia. Es el período durante el cual se producela maduración sexual y el cuerpo alcanza casi su forma Las características principales de esta organiza- ción de salud pública son su dinamismo y flexibilidad, loadulta final e internacionalmente se considera que com- cual le permite aplicar los conocimientos y tendenciasprende de 10 a 19 años de edad con fines estadísticos. de las distintas épocas, renovarse en razón de las exi-En este período se produce en la niña la menarquia o gencias del medio al asimilar las experiencias propias yprimera menstruación; en nuestro país ha existido una de otros países, y adaptarse, en etapas sucesivas, a lastendencia a la aparición más precoz y está situada la necesidades del pueblo.edad media en 13,01 años de acuerdo con la Investiga- El examen del sistema aplicado por el Ministerioción Nacional de Crecimiento y Desarrollo. de Salud Pública para los cuidados de la salud conduce El problema de salud más significativo del adoles- a estos cuatro conceptos:cente es la frecuencia con que ocurren accidentes gra- • Derecho a la salud y a la seguridad social de to-ves y suicidios. Estos están generalmente relacionados dos los habitantes de nuestro país.con la intensa actividad física y esfuerzo emocional de • Aceptación de la interrelación entre salud, enfer-esta edad, particularmente en los varones, las malfor- medad y desarrollo económico.maciones congénitas, agresiones. • Valor diagnóstico y tratamiento oportuno de las También son frecuentes la hiperalimentación o enfermedades y de su control preventivo.hipoalimentación por malos hábitos dietéticos, los tras- • Consenso de que la medicina curativa, por sí sola,tornos de la visión (miopía) y el acné. a pesar de la perfección de sus técnicas, no podrá 6 Tomo I
    • aumento de la posibilidad de trasladarse y relacionar-se con el medio ambiente que lo rodea. Se perfeccionan . Capítulo 3 .las habilidades motoras y el aprendizaje es rápido, paraque al final del período esté preparado para el ingreso enla escuela. La atención médica al niño Son frecuentes los accidentes, las enfermedadesinfectocontagiosas y eruptivas, ciertas enfermedades en Cuba Francisco Valdés Lazomalignas como la leucemia y algunos tumores, las en-fermedades renales como el síndrome nefrótico y loscuadros clínicos que expresan afectación del sistemanervioso central (como el daño cerebral y la epilepsia); ORGANIZACIÓNlas enfermedades alérgicas, el parasitismo intestinal, etc. La organización de la salud pública en nuestro país, En los países subdesarrollados la gran incidencia a partir de los primeros años de la Revolución, ha apo-de las enfermedades infecciosas y parasitarias junto al yado su estructura y su programa de trabajo en los prin-deficiente aporte de nutrientes determina una gran fre- cipios siguientes:cuencia de la desnutrición en sus formas más severas. • Responsabilidad de un organismo estatal únicoPeríodo escolar. Los primeros años escolares son un para administrar los servicios nacionales de sa-período relativamente estable que termina con el estirón lud.preadolescente. Se produce un gran desarrollo de los • Centralización normativa y descentralización eje-procesos intelectuales y una gran actividad física, ex- cutiva a través de una estructura nacional de for-presión de la especialización de las actividades motoras ma piramidal, con un organismo rector, conque requieren una particular destreza muscular. Son fre- funciones normativas y directivas de la política decuentes los accidentes, tumores malignos, anomalías salud del país, y una extensa red de servicios pre-congénitas, enfermedades respiratorias, las infectocon- ventivos curativos que brindan cobertura a todo el territorio nacional.tagiosas, glomerulonefritis difusa aguda, y otras. • Planificación de todas las acciones de salud. El período escolar termina en el sexo femenino a • Trabajo institucional, colectivo, en todos los nú-los 10 años con la aparición de los cambios prepuberales: cleos de la organización.aparición de vello axilar y pubiano, y desarrollo primario • Aplicación del concepto integral en las activida-de las mamas. des de salud. En el varón termina a los 12 años con la aparición • Participación activa del pueblo en las tareas dedel vello axilar y las modificaciones de la voz. salud.Adolescencia. Es el período durante el cual se producela maduración sexual y el cuerpo alcanza casi su forma Las características principales de esta organiza- ción de salud pública son su dinamismo y flexibilidad, loadulta final e internacionalmente se considera que com- cual le permite aplicar los conocimientos y tendenciasprende de 10 a 19 años de edad con fines estadísticos. de las distintas épocas, renovarse en razón de las exi-En este período se produce en la niña la menarquia o gencias del medio al asimilar las experiencias propias yprimera menstruación; en nuestro país ha existido una de otros países, y adaptarse, en etapas sucesivas, a lastendencia a la aparición más precoz y está situada la necesidades del pueblo.edad media en 13,01 años de acuerdo con la Investiga- El examen del sistema aplicado por el Ministerioción Nacional de Crecimiento y Desarrollo. de Salud Pública para los cuidados de la salud conduce El problema de salud más significativo del adoles- a estos cuatro conceptos:cente es la frecuencia con que ocurren accidentes gra- • Derecho a la salud y a la seguridad social de to-ves y suicidios. Estos están generalmente relacionados dos los habitantes de nuestro país.con la intensa actividad física y esfuerzo emocional de • Aceptación de la interrelación entre salud, enfer-esta edad, particularmente en los varones, las malfor- medad y desarrollo económico.maciones congénitas, agresiones. • Valor diagnóstico y tratamiento oportuno de las También son frecuentes la hiperalimentación o enfermedades y de su control preventivo.hipoalimentación por malos hábitos dietéticos, los tras- • Consenso de que la medicina curativa, por sí sola,tornos de la visión (miopía) y el acné. a pesar de la perfección de sus técnicas, no podrá 6 Tomo I
    • reducir en forma significativa los índices de Salud, en coordinación con las demás instituciones del morbilidad y mortalidad que en nuestro país son Estado, en colaboración con los organismos de masas y influidos por los factores del medio. la participación activa de la comunidad. Se desarrolla en todo el país y se aplica a todas las Sobre la base de lo planteado anteriormente, la sa- instancias que brindan atención a la mujer y el niño. Sulud pública en Cuba se puede definir como el conjunto universo de trabajo abarca toda la población menor dede medidas que el Estado dicta sobre el medio am- 19 años y población femenina desglosada de 15 a 49 añosbiente o sobre el hombre para proteger a este último (edad fértil) y de más de 50 años.de las agresiones del primero y para que sea capaz El programa está orientado a mejorar cuantita-de superar una determinada quiebra en el equili- tivamente y cualitativamente la atención ginecoobstétrica,brio que entre ambos debe existir. pediátrica y de los adolescentes al priorizar los grupos La organización de la salud pública es el instru- de riesgos y mantener la tendencia descendente de lamento que canaliza los recursos de la medicina para mortalidad materna, perinatal, infantil, preescolar, esco-ponerlos al servicio de la salud del pueblo. lar y del adolescente. También a mejorar la organización Dentro de este proceso de desarrollo de la salud y funcionamiento de la atención ambulatoria a la mujer,pública siempre ha ocupado un lugar prioritario la aten- al niño y al adolescente, con la incorporación del médicoción a la mujer y al niño. de la familia, así como a reducir la incidencia del recién Para el desarrollo de sus actividades, el Ministerio nacido de bajo peso, lo que redundará en una menorde Salud Pública (MINSAP) cuenta con una estructura mortalidad infantil y una mejor calidad de vida.organizativa integrada por áreas que son atendidas porviceministros. Programa para la Reducción del Bajo En el Área de Atención Médica y Social se en- Peso al Nacercuentra ubicada la Dirección Nacional Maternoinfantil. El peso al nacer, con cifras inferiores a 2 500 g esEstá formada por dos secciones: una de ginecoobstetricia una de las causas más importantes de la mortalidad in-y otra de pediatría; dentro de esta se encuentra la fantil y perinatal. Se considera que la mortalidad duranteneonatología y los grupos nacionales de pediatría y el primer año de vida es 40 veces mayor en los niñosginecoobstetricia, que son colectivos de trabajo integra- que nacen con bajo peso al nacer que en los niños quedos por profesores y especialistas, que sin abandonar la nacen con peso normal.práctica diaria en las unidades de salud se integran a Los individuos que nacen con bajo peso tienen ha-una función de dirección de las tareas de salud, ya que bitualmente múltiples problemas posteriores, tanto en elnorman, supervisan y evalúan, a través de la organiza- período perinatal como en la niñez y aun en la edad adul-ción, lo concerniente a la salud de la madre y del niño. Esta estructura se repite con pequeñas modifica- ta; dentro de estos descuellan la deficiente adaptación alciones en cada provincia. En el ámbito municipal hay medio social, así como impedimentos físicos y mentalesespecialistas de ginecoobstetricia y de pediatría encar- que se hacen evidentes cuando el niño llega a la edadgados del programa, así como también en el ámbito de escolar.las áreas de salud. A estas instancias se les ha Los principales factores de riesgo identificados enresponsabilizado con la ejecución y control del Progra- Cuba a partir de 1981 son: embarazo en menores dema Nacional de Atención Maternoinfantil. 17 años, anemia, desnutrición de la madre, talla inferior a 150 cm, ganancia de peso insuficiente durante la ges-PRINCIPALES PROGRAMAS tación, hábito de fumar y antecedentes de niños con bajo Para poder llevar a cabo la atención al niño, existe peso previo. También el aborto provocado, la hipertensiónun número importante de programas nacionales, pero arterial durante el embarazo, el embarazo gemelar, entresolo haremos mención a algunos de los principales y que otros, son factores que hay que tomar en cuenta.su aplicación se realiza a escala nacional. Por esto, es necesario priorizar este programa y actualizar, mediante la investigación de los factores dePrograma de Atención Maternoinfantil riesgo actuales, para tratar de mejorar la salud de las Este programa tiene como propósito elevar el nivel madres a través de medidas que actúen sobre los prin-de salud y el grado de satisfacción de la población, me- cipales factores de riesgo que puedan afectarla, paradiante acciones de prevención, promoción, protección y lograr la reducción no solo de la incidencia de bajorecuperación en la mujer embarazada o no, el niño y el peso, sino de la disminución de la tasa de mortalidad deadolescente. Es ejecutado por el Sistema Nacional de estos niños.Parte I. Práctica pediátrica en Cuba 7
    • Antes del triunfo de la Revolución el bajo peso al Tabla 3.2 Dosis aplicadas según tipo de vacunas desdenacer presentaba cifras de alrededor del 20 % y su evo- 1962-2004lución se muestra en la tabla 3.1. Tipo de vacunas Número de dosisTabla 3.1. Nacidos vivos, nacidos vivos con bajo peso al na-cer, porcentaje Toxoide tetánico (TT) 74 746 974 Antipoliomielítica. (OPV) 73 386 679 Años Nacidos vivos N.V.-2 550 Porcentaje Antitifoídica (AT) 35 320 796 Triple bacteriana (DPT) 30 849 470 Duple (DT) 12 681 728 1975 192 941 21 795 11, 4 BCG 12 043 564 1980 136 900 13 178 9, 7 Antimeningocócica (Tipo B) * 9 993 207 1985 182 067 14 693 8, 2 Hepatitis B (HBV) ** 11 691 772 1990 186 658 14 260 7, 6 Triple viral (PRS)*** 5 153 205 1995 147 170 11 737 7, 9 H. Influenzae (Hib)**** 3 348 461 2000 143 528 8 814 6, 1 2004 127 191 6 972 5, 5 * Se comenzó a vacunar a partir de 1988 ** Se comenzó a vacunar a partir de 1992 *** Se comenzó a vacunar a partir de 1986.Datos preliminares. **** Se comenzó a vacunar a partir de 1999.Fuente: Dirección Nacional de Estadísticas del MINSAP. Durante el 2004 se había logrado tener el 95,1 % El bajo peso al nacer se ha reducido desde 1975 al de niños menores de 2 años con todas sus dosis2004, en 70 %. inmunizantes. Este porcentaje incluye la vacunación contra lasPrograma de Desarrollo siguientes enfermedades: difteria, tétanos, tos ferina,de la Perinatología sarampión, tuberculosis, parotiditis, enfermedad La fundamentación de este programa es que la meningocócica B-C, poliomielitis, rubéola, fiebre ti-perinatología debe identificar los riesgos de la mujer an- foidea y H. Influenzae tipo B.tes de la concepción, durante el embarazo, parto y puer- En la tabla 3.3 se puede apreciar cómo se com-perio, y al niño hasta los 28 días de nacido. Por este portó el indicador por las diferentes provincias, du-motivo, se realizan en el país consultas de riesgo rante el 2003.preconcepcional. Además, se ha hecho hincapié en la El esquema de vacunación utilizado ha permiti-calidad del control prenatal sobre la base de criterios de do la eliminación de algunas enfermedades, y de lasriesgo y, en los últimos años, en prácticamente todas las formas clínicas severas, como se puede apreciar amaternidades del país se han creado las salas de cuidados continuación:especiales perinatales, dotadas de un equipamiento de lamás alta tecnología, donde se internan las embarazadascon patologías que pueden hacer peligrar su vida y la de Tabla 3.3. Porcentaje de niños menores de 2 años con todassu hijo. También se han desarrollado y equipado unida- sus dosis inmunizantes por provincias. Cuba. 2003des de terapia intensiva neonatal. Provincias Porcentaje El personal que labora en estas (médicos, enfer-meras, técnicos de laboratorio y de rayos X, ingenieros Pinar del Río 94,9y otros) han sido capacitados en cursos nacionales y en La Habana 91,2 Ciudad de La Habana 96,9el extranjero. Matanzas 94,9 La disminución de la tasa de mortalidad infantil en Villa Clara 96,9los últimos años está íntimamente relacionada con el Cienfuegos 98,0 Sancti Spíritus 91,7desarrollo de este programa. Ciego de Ávila 96,7 Camagüey 95,5Programa de Inmunizaciones Las Tunas 93,3 En las enfermedades infecciosas previsibles por Holguín 93,3 Granma 93,8vacunas se ha registrado un evidente descenso en los Santiago de Cuba 95,0últimos años. Guantánamo 97,5 Isla de la Juventud 98,3 Un ejemplo de cómo ha sido este descenso semuestra en la tabla 3.2. Fuente: Anuario Estadístico 2003. MINSAP. 8 Tomo I
    • rar a la pareja sobre su conducta reproductora posterior. Enfermedades eliminadas Años Varios estudios realizados han demostrado que el suple- Poliomielitis 1962 mento con 5 mg de ácido fólico, tres meses antes y tres Difteria 1979 meses después de la concepción disminuye considera- Sarampión 1993 blemente el riesgo de ocurrencia de estos defectos. Tos ferina 1994 Rubéola 1995 Durante los años comprendidos entre 1999 y 2004 Parotiditis 1995 se estudiaron 821 669 gestantes, detectándose 54 377 determinaciones de alfafetoproteína elevadas en suero Formas clínicas severas Tétanos neonatal 1972 materno para el 6,6 % de positividad y 1 675 malforma- Meningoencefalitis tuberculosa 1997 ciones detectadas por ultrasonido de genética. Se le brin- dó a todas las embarazadas consejo genético y por lo Complicaciones graves Síndrome de rubéola congénita 1989 tanto, la posibilidad de decidir sobre el futuro de su em- Meningoencefalitis posparotiditis 1989 barazo, conociendo que su feto presentaba una malfor- mación incompatible con la vida. Más del 95 % de las mujeres embarazadas están El promedio anual de gestantes estudiadas en esteinmunizadas con toxoide tetánico. período fue de 136 945 con 9 063 determinaciones eleva- El programa de inmunizaciones en Cuba, creado das y 279 malformaciones congénitas detectadasen 1960, es una actividad que aparte de llevarse a cabo (tabla 3.4).en una amplia red de unidades de salud, que incluyenhospitales, policlínicos, consultorios del médico de la fa- Tabla 3. 4. Programa de determinación de alfafetoproteína.milia entre otros, comprometen dinámicamente al siste- Cuba, 1999-2004ma educativo, a la Federación de Mujeres Cubanas Años Gestantes AFP elevadas Malformaciones(FMC), a los Comités de Defensa de la Revolución estudiadas detectadas(CDR) y a otras organizaciones populares que sumansu esfuerzo e iniciativa a estas actividades. 1999-2004 821 669 54 377 1 675 La meningitis meningocócica tipo B, se mantuvo Promedio anual 136 945 9 063 279como un problema de salud durante muchos años, suincidencia durante 1985 fue de 12,7 por 100 000 habi- Fuente: Estadísticas Centros Provinciales de Genética.tantes para todas las edades, con 211 fallecidos y unatasa de 2,1 por 100 000 habitantes. Se redujo cuando se Programa de Pesquisajecomenzó la vacunación sistemática de una vacuna de de Hipotiroidismo Congénitoproducción nacional, única en el mundo. Durante 2004 Se basa en la determinación de la hormona tiroesti-se reportó una incidencia de 0,3, y una mortalidad de 0,1 mulante (TSH) en suero del cordón umbilical. De acuerdopor 100 000 habitantes en el mismo año. con este programa iniciado en 1986, inmediatamentePrograma de Determinación después del parto se toma una muestra de sangre del cordón, la cual se envía al laboratorio SUMA (Sistemade Alfafetoproteína Ultra-Micro-Analítico) provincial responsable de este Los defectos del tubo neural (DTN) como: pesquisaje. Si la muestra tiene una concentración TSHanencefalia, acráneo, constituyen algunas de las malfor- superior a 25 MUI/L, se cita a la madre y se toma unamaciones congénitas más frecuentes y graves que mo- nueva muestra del recién nacido, esta vez del talón, ladifican el resultado de este estudio y son confirmables cual se utiliza para confirmar el diagnóstico mediante lapor ultrasonido. Su causa es multifactorial; intervienen determinación de TSH, de T4 o de ambas. Los niñosfactores genéticos y ambientales en su producción; el hipotiroideos detectados reciben inmediatamente trata-riesgo de ocurrencia oscila entre el 2 y el 5 % cuando miento de tal forma que el diagnóstico y el tratamientoexiste un hijo previo con este antecedente. precoz evitan la aparición del retraso mental severo que El programa nacional fue iniciado en 1982. caracteriza esta enfermedad. El seguimiento de estos El total de embarazadas en que han sido diagnos- niños ha demostrado un desarrollo similar al de los niñosticados prenatalmente defectos del tubo neural y otras normales (tabla 3.5).malformaciones fetales, han recibido asesoramiento Desde el inicio de este programa hasta el 2003 segenético y, por lo tanto, han tenido la posibilidad de deci- habían estudiado 2 374 669 recién nacidos, se detecta-dir sobre el futuro de su embarazo, conociendo que el ron 685 niños con hipotiroidismo congénito, los cualesfeto presenta alguna malformación, todo esto relaciona- han sido precozmente tratados. Durante este año 2003do con la ultrasonografía; por otra parte permite aseso- el inicio del tratamiento fue como promedio de 13,7 días.Parte I. Práctica pediátrica en Cuba 9
    • Tabla 3.5. Programa cubano de diagnóstico precoz del Programa para el Diagnóstico Prenatalhipotiroidismo congénito. Cuba, 2003 Citogenético Recién nacidos Porcentaje de Inicio del Las enfermedades de origen cromosómico influ- estudiados cobertura tratamiento yen notablemente en la morbilidad y mortalidad perinatal nacional y son causa importante de retraso mental y abortos es- 137 857 99,05 13,7 días pontáneos. Se calcula que alrededor del 0,5 % de los recién Acumulado histórico 1986-2003 nacidos vivos presentan alteraciones cromosomáticas. Recién nacidos evaluados 2 374 669 De ellas, la más frecuente es el síndrome de Down (mal Hipotiroideos detectados 685 Frecuencia 1 por 3 466 llamado mongolismo) producido por aberraciones cromosómicas (trisomía 21) cuya incidencia está direc-Fuente: Informe anual. Centro Nacional de Inmunoensayo. tamente relacionada con la edad materna, incremen- tándose el riesgo a partir de los 35 años.Programa para la Detección Las células fetales para estudios cromosómicos sede la Fenilcetonuria en Recién Nacidos pueden obtener a través del líquido amniótico (amnio- La fenilcetonuria es un error congénito del meta- centesis) o de la placenta (biopsia de vellosidadesbolismo de los aminoácidos, producido por el déficit de coriónicas).la enzima fenilalanina hidroxilasa hepática, que trae como A partir de 1983, comenzó a desarrollarse el diag-consecuencia un aumento de la fenilalanina y sus pro- nóstico citogenético prenatal del síndrome de Down yductos metabólicos en sangre, lo cual conduce a un re- otras cromosomopatías.tardo mental severo. El diagnóstico prenatal cromosómico se les realiza La detección de esta enfermedad en las primeras a las embarazadas con factores de riesgo; se conside-semanas de vida del recién nacido, permite establecer ran como principales indicaciones las siguientes:una dieta de bajo contenido en fenilalanina y, por tanto,evita el retraso mental y el resto de las manifestaciones • Avanzada edad materna (38 años o más).clínicas de esta afección. • Enfermedades ligadas al sexo, sin posibilidades La frecuencia de esta enfermedad varía entre 1 por de diagnóstico molecular.10 000 a 20 000 personas. En varios países europeos el • Un padre portador de aberración estructural ba-1 % de los pacientes con retraso mental severo es a lanceada.causa de esta afección. • Hijo previo con trisomía 21 u otra cromosopatía. La organización de este programa se apoya en laindicación y toma de muestra de sangre a todos los recién Durante el inicio del programa hasta 1991, se ha-nacidos entre los primeros 5 a 15 días, en los servicios de bían realizado 10 000 estudios citogenéticos con 164 posi-neonatología, policlínicos y consultorios del médico de la tivos. Ya en el período 1989 a 1991 se alcanzó unafamilia, y su envío por correo a los laboratorios respon- cobertura nacional.sables. Las muestras se obtienen por punción del talón y Durante el período 1999 a 2004, se estudiaronse coloca en papel de filtro; se envía al laboratorio SUMA 13 376 gestantes mayores de 38 años, así comode cada territorio. 2 812 gestantes por otras causas, para un total de 15 575. Hasta 1991 y desde los inicios del programa en Se realizaron 372 diagnósticos para una positividad1982, se habían estudiado 956 754 recién nacidos en el del 2,4 %.país, con 14 positivos, para una incidencia de 1 por Hubo un promedio anual de 2 596 gestantes estu-68 340 nacidos vivos. El programa, entre 1989 y 1991 abarcó diadas y 62 diagnósticos positivos (tabla 3.6).alrededor del 90 % de todos los nacimientos del país. Durante los años comprendidos entre 1999 y 2004 Programa para la Prevenciónfueron estudiados 752 015 recién nacidos con 24 diag- y Atención Médicanósticos positivos para una incidencia de 1 por cada31 334 nacidos vivos. de las Hemoglobinopatías Todos los pacientes diagnosticados tienen segui- La anemia por hematíes falciformes (drepanocíticamiento por grupos multidisciplinarios y se les asegura o sicklemia) constituye la enfermedad hereditaria deuna dieta que evite el retraso mental y otras manifesta- mayor repercusión en nuestro cuadro de salud, y juntociones clínicas de la enfermedad. con otras hemoglobinopatías, para la tercera parte del 10 Tomo I
    • Tabla 3.6. Diagnóstico prenatal citogenético. Gestantes estudiadas. Cuba, 1999-2004 Años Gestantes estudiadas Gestantes estudiadas Total de gestantes Diagnósticos % de mayores de 38 años por otras causas estudiadas positivos positividad 1999-2004 821 669 54377 1675 372 2,4 Promedio anual 136 945 9063 279 62 2,4Fuente: Estadísticas Centros Provinciales de Genética.mundo, según la Organización Mundial de la Salud El objetivo general de este programa es contribuir(OMS). a disminuir la morbilidad y la mortalidad en la niñez, La forma de presentación de esta afección va diri- mediante el diagnóstico prenatal de malformaciones con-gida, principalmente, a la reducción del nacimiento de génitas cardiovasculares.enfermos, mediante el asesoramiento genético y el diag- Este programa introduce el estudio cardiográficonóstico prenatal molecular. Es necesario la identifica- fetal de forma sistemática alrededor de las 20 semanas,ción de las parejas de alto riesgo (ambos padres mediante un programa nacional para la detección masi-portadores), su dispensarización, una adecuada atención va de las cardiopatías; además, ofrece un servicio espe-a los enfermos existentes y la educación a la población. cializado para la atención a parejas con alto riesgo, brinda En la actualidad, existen dos métodos para el diag- asesoramiento genético en aquellos casos en que se con-nóstico prenatal de esta afección: uno, la obtención de firme una malformación congénita del aparatosangre fetal y la posterior identificación del tipo de he- cardiovascular y realiza el tratamiento precoz de aque-moglobina en el feto (KAN 1972); y el otro, en la obten- llas malformaciones compatibles con la vida.ción de células fetales por medio de la amniocentesis y El programa comenzó en 1988 y ya en 1991 adqui-el estudio posterior de DNA por enzimas de restricción rió su consolidación nacional y se mantiene en constante(KAN 1980). perfeccionamiento. En 1989 se realizaron 15 diagnósti- Durante el período comprendido entre 1999 y 2004 cos prenatales, 40 en 1990 y 60 en 1991. De estos diag-fueron estudiadas 718 258 gestantes, de las cuales nósticos alrededor del 90 % correspondió a cardiopatías8 782 eran portadoras de hemoglobinopatías para el 7,3 % incompatibles con la vida y en el 90 % de estos, los pa- dres solicitaron la interrupción del embarazo, previo ase-de positividad. Además, fueron detectadas 1 505 pare-jas de alto riesgo y se realizaron 1 127 diagnósticos soramiento genético. Existe una Red Cardiopediátrica Nacional que cu-prenatales. bre todo el territorio nacional integrada por pediatras conPrograma de Ultrasonografía entrenamiento cardiológico y/o cardiólogos pediatras ín- timamente relacionados con los programas nacionales Iniciado de los primeros años de la década de los de atención al niño. Existen 3 cardiocentros pediátricos80. En el período comprendido entre 1999 y 2004 se ubicados en el Hospital “William Soler” en la provinciadetectaron 5 648 malformaciones congénitas para un Ciudad de La Habana, otro en el centro del país y unpromedio anual de 941. tercero en Santiago de Cuba, en el oriente del país.Programa de Pesquisaje Programa de Prevención de Accidentesde Malformaciones Cardiovasculares en Menores de 20 añosCongénitas por Ultrasonido Desde 1996, se ha aplicado un programa de pre- Desde hace varios años, las malformaciones con- vención de los accidentes en los menores de 20 años,génitas ocupan la segunda causa de muerte en los me- debido a que esta causa de muerte es la principal entrenores de 1 año y la mitad de ellas corresponden a las los grupos de edad de 1 a 19 años; ya no aparece dentrocardiovasculares. de las cinco primeras causas de muerte en los menores La incidencia de estas malformaciones cardiovas- de 1 año. Además, por la alta morbilidad y secuelas sonculares en nuestro país es de aproximadamente entre una importante causa de años de vida potencialmente6 y 8 por 1 000 nacidos vivos, de las cuales el 25 % son perdidos evitables. Se conoce que los accidentes nomuy complejas, de difícil tratamiento y muy mal pronóstico. mortales ocasionan frecuentemente secuelas físicas yParte I. Práctica pediátrica en Cuba 11
    • mentales de consideración y que existen experiencias les de especialidades médicas que intervienen en el tra-en otros países que demuestran fehacientemente que se tamiento integral de las enfermedades, así como las di-pueden obtener resultados positivos con la ferentes áreas del Ministerio de Salud Pública comoimplementación de programas y la cooperación de los Atención Primaria, Enfermería, Epidemiología, Hospita-organismos estatales, de la comunidad y de la familia. les, Docencia, Trabajo Social, Logística, otras. También Su objetivo general es contribuir a disminuir la se realiza por instituciones terapéuticas invitadas quemorbilidad y la mortalidad mediante acciones de promo- colaboran con la búsqueda de alternativas diagnósticasción, prevención, protección y recuperación de la salud terapéuticas para mejorar la calidad de la atención a es-dirigidas a la población menor de 20 años. Tiene como tos niños.objetivos específicos: el conocer la morbilidad y la morta- Dichos programas son: insuficiencia renal cróni-lidad y la caracterización epidemiológica de los acciden- cas, SIDA, diabetes mellitus, fibrosis quística, hormonates; aumentar el nivel de conocimientos sobre la del crecimiento, enfermedad celíaca, enfermedad deprevención en la comunidad, crear ambientes seguros, Wilson, fenilcetonuria, síndrome nefrótico activo,mejorar la calidad de la atención integral al accidentado xerodermia pigmentosa, autismo, síndrome de Smith-y a su rehabilitación y a promover investigaciones. Lemli-Opitz. Aunque se han producido reducciones sustancia- Conjuntamente con el Centro de Neurociencias, seles aún constituyen un grave problema de salud pública: inició el trabajo para la elaboración de instrumentos paraen los menores de 1 año la tasa descendió de 0,7 por la detección precoz, integral, de las alteraciones del de-1 000 nacidos vivos en 2004, una reducción en la tasa de sarrollo y la incorporación como parte del pesquisaje86,0 %, en números absolutos representó una disminu- neonatal de la hiperplasia adrenal congénita, galactosemiación de 146 fallecidos (de 159 a 13) para el 92,0 %. y biotinidasa, y el inicio del trabajo en equipo para la El grupo de 1 a 4 años redujo su tasa de 2,0 a 1,1 atención integral del asma bronquial.por 10 000 habitantes, es decir el 45,0 %, y el número Existen además otros programas como el de lade fallecidos de 197 a 61 (-136) que representa el 69,0 %. detección temprana de las pérdidas auditivas, donde se El grupo de 5 a 14 años disminuyó la tasa de 13,3 a revitalizó el que atiende a los menores de 3 años; y el6,7 (-6,6) que representa el 49,6 % y el número de falle- que se ocupa de la detección y atención precoz de lacidos de 262 a 109 (-153), para el 58,4 %. baja visión. Los principales tipos de accidentes por grupo de Se cuenta en la red de centros médicos psicope-edades son: dagógicos con 2 636 camas y el régimen de atención Menores de 1 año: broncoaspiración alimentaria, diurna 1 119 plazas.colecho, cuerpos extraños. En el programa comunitario (retraso mental y otras De 1 a 4 años: tránsito, ahogamiento, sumersión, discapacidades), están cubiertas por defectólogos el 97 %caídas, broncoaspiración. de las áreas de salud. Existen un total de 624 defectólogos. De 5 a 14 años: tránsito, ahogamiento y sumer-sión, golpeados por objetos, corriente eléctrica, caídas. Atención ambulatoria De 10 a 19 años: tránsito, ahogamiento y su- La atención ambulatoria se puede definir como elmersión, corriente eléctrica, rayos, caídas. conjunto de acciones integrales de salud que subrayan los aspectos de prevención y promoción, y que se reali- Durante el 2004 se produjeron 12 defunciones diarias za sobre las personas sin internarlas ni separarlas del por accidentes en todas las edades: medio en que viven. El desarrollo social y la revolución cientificotécnica 1 menor de 1 año cada 30 días. han determinado cambios radicales en la concepción de 1 preescolar cada 6 días. la atención primaria al niño, que se extienden de lo indi- 1 escolar cada 3 días. vidual a lo colectivo, le dan una nueva dimensión a lo 1 adolescente cada 42 h. social, sin perder su carácter biológico, y convierten la medicina de la enfermedad en la medicina de la salud.Atención a las enfermedades crónicas La atención primaria de salud ha tenido desde el inicio del proceso revolucionario una alta prioridad.en la infancia La primera medida encaminada a este propósito La Dirección Nacional Maternoinfantil brinda aten- para ampliar la cobertura de los servicios fue la crea-ción especializada por programas a 14 de las múltiples ción de los puestos médicos y hospitales rurales. Al mis-enfermedades crónicas de la infancia. mo tiempo, se incrementaron los servicios externos en El seguimiento se realiza por grupos de trabajo su- las zonas urbanas para brindar consultas ambulatorias abordinados a esta Dirección, constituidos por profesiona- la población en locales ubicados fuera del hospital. 12 Tomo I
    • Estos elementos constituyeron las unidades inicia- Tabla 3.7. Médicos de la Familia y cobertura. 2004les de los servicios de atención médica primaria del sis-tema de salud. Estas unidades de atención primaria, no Total de médicos No. consultorios Porcentaje coberturaexistentes en 1959, se fueron desarrollando en forma 33 015 14 074 99,4progresiva y así en el 2004, el país contaba con 444 policlí-nicos y 14 074 consultorios del médico de la familia. Fuente: Anuario Estadístico MINSAP. En 1963, se empezó a trabajar en un modelo dondese integraban las acciones de atención médica a la po- Medicina General Integral. Tal como se examinará másblación con las del control ambiental; de esta forma adelante, el ejercicio de estas funciones ha significadosurgieron los policlínicos integrales y los llamados pro- en Cuba un sustancial incremento en la identificación degramas básicos, en donde la atención al niño tenía un morbilidades, un mecanismo que permite derivar a lospapel predominante, sobre todo las relacionadas con las centros hospitalarios problemas bien evaluados que efec-consultas de puericultura. El cambio del estado de salud de la población y los tivamente requieren de los recursos de mayor compleji-criterios de esta, obligaron a la búsqueda de nuevos ele- dad, una fuerte expansión de las prácticas ambulatoriasmentos en la atención médica para dar respuesta a las e incluso de recuperación poshospitalaria en el hogar, ynecesidades de la población y así surgió en 1974 un nue- globalmente el médico de la familia genera las condicio-vo modelo de atención médica ambulatoria (Medicina nes para preservar la salud física y mental mediante lade la Comunidad), que descansaba en el trabajo de cua- práctica educativa y el fomento de los hábitos saludables.tro especialidades básicas: medicina interna, pediatría, La salud de la reproducción (embarazo, espacia-ginecobstetricia y estomatología, y donde sus elementos miento de los nacimientos, embarazos en adolescentes,esenciales fueron: ser integral, sectorizada, regionalizada, aborto y enfermedades de transmisión sexual) y el conjun-continuada, dispensarizada, con trabajo en equipo y par- to de problemas reales relacionados con la educación paraticipación activa de la comunidad. la sexualidad, constituye un área de actividad permanente Este modelo permitió la creación de policlínicos del médico de la familia. Su incorporación ha ampliadodocentes, los cuales, además de cumplir las funciones las funciones de los policlínicos, los cuales son respon-inherentes a la atención médica, incorporaron la docencia sables de la dirección y control de labor de los médicos ydel posgrado, ya que parte del programa para la residencia deben garantizar el apoyo cientificotécnico, de abaste-de pediatría y medicina interna se realizaba en ellos. cimiento y docente. Por esto último, progresivamente El examen crítico del contenido, gestión y resultados se han ido convirtiendo en facultades de salud para la for-de estos esfuerzos, ocurridos en 1974, fijó los principiosrectores de la atención primaria y las bases para un nue- mación y perfeccionamiento de los especialistas devo modelo de atención primaria: Plan del Médico de la Medicina General Integral. En el 2004 contaban conFamilia. 33 015 médicos de la familia, de los cuales 23 459 son A partir de 1984, comenzó la implantación de la especialistas.atención primaria de salud, a través del Plan del Médico En cada policlínico se constituyen grupos básicosde la Familia fundado en una concepción más avanzada de trabajo, conformados por 15 a 20 médicos y un nú-de las relaciones entre salud-comunidad. La experien- mero igual de enfermeros, los profesores de medicinacia se inició en forma experimental con 10 médicos en el interna, pediatría, ginecoobstetricia y psicología, la su-policlínico Lawton de Ciudad de La Habana. pervisora de enfermería y la trabajadora social. El resto Este plan asigna un médico y una enfermera por del personal se agrupa en servicios, con la función decada 120 a 140 familias (600 a 700 personas). Este equipo auxiliar el trabajo del médico de la familia. El policlínicobásico cuenta con el apoyo voluntario de las brigadistas asegura, además, la presencia de especialidades, pro-sanitarias de la Federación de Mujeres Cubanas. Su tra- venientes del hospital de base en por lo menos: ortope-bajo se caracteriza por buscar la atención integral a la dia, dermatología, psiquiatría, oftalmología, otorrino-población, tomando a la familia como foco de atención;los médicos de la familia también atienden los proble- laringología, cirugía, angiología y alergia. Asimismo, elmas de salud de centros laborales, establecimientos edu- consultorio del médico de la familia trabaja coordinada-cativos y otras organizaciones. En los casos de centros mente con el centro o unidades de higiene y epidemiologíalaborales y de educación queda definida por el cuadro para disponer de personal y medios necesarios para elde salud típico de cada uno de esos centros (tabla 3.7). cumplimiento del plan. Los médicos de la familia cumplen funciones de La supervivencia y el desarrollo del niño es uno depromoción, atención médica y rehabilitación, al mismo los principales focos de atención del médico de la fami-tiempo que cursan un programa de especialización en lia. Las áreas de actividad contenidas en la lista siguienteParte I. Práctica pediátrica en Cuba 13
    • dan cuenta de las tareas cotidianas del consultorio de La atención al niño se brinda en los siguientes tipossalud familiar orientadas al bienestar de la infancia: de hospitales: pediátricos, ginecoobstétricos (maternidad), maternoinfantiles, generales y clinicoquirúrgicos con ser- • Puericultura prenatal. vicios de pediatría, de área (urbanos y rurales) con ca- • Participación en el parto. mas pediátricas y especializados, así como algunos • Captación del recién nacido en el hospital. institutos de investigación (neurología, gastroenterología, • Preparación de la vivienda para la recepción del oncología y otros). recién nacido. Al concluir el 2004 Cuba contaba con 25 hospita- • Control del crecimiento y desarrollo. les pediátricos, 13 ginecoobstétricos, 15 maternoin- • Promoción de la lactancia materna. fantiles, 62 rurales con camas pediátricas, así como camas • Ablactación. • Diagnóstico precoz de minusvalías (mentales, pediátricas en algunos hospitales generales y clinicoqui- oftalmológicas, auditivas y motoras). rúrgicos para un total de 5 210 camas, que hacía una • Inmunizaciones. proporción de 4,4 camas pediátricas por 1 000 habitan- • Educación para la salud del niño. tes menores de 15 años, sin incluir 1 021 camas dedicadas a cirugía pediátrica, 1 166 de neonatología y 437 dedica- En particular, las acciones de tipo educativo han das a servicios de cuidados intensivos e intermedios, lodesempeñado una importante función en el comporta- que hacía un total de 7 834 camas, o sea 6,7 camas pormiento descendente de la mortalidad por enfermedades 1 000 habitantes menores de 15 años.diarreicas agudas. La atención hospitalaria se debe realizar a pacien- Al cierre de 2004, el país contaba con 33 015 mé- tes en los cuales se observen uno de estos requisitos odicos de la familia distribuidos en diferentes puestos de por el criterio del médico de atención:trabajo. Estos se encuentran ubicados en las 14 provin-cias del país y el municipio especial Isla de la Juventud, • Cuando su afección no pueda ser tratadaabarcando en su atención al 99 % de la población. ambulatoriamente por el médico de la familia o del policlínico, o directamente con un ingreso enAtención hospitalaria el hogar. La palabra hospital se deriva del latín hospicius que • Cuando el diagnóstico exacto requiera del con-quiere decir lugar donde se tiene a personas hospedadas. curso hospitalario. Varios comités de expertos en organización de la • Cuando se trata de un caso grave o urgente.asistencia médica de la Organización Mundial de la Sa- • Cuando es remitido desde otro hospital, policlínico,lud (OMS), han realizado varias definiciones de lo que médico de la familia, etc., y reúna los requisitoses el hospital, pero nuestro Ministerio de Salud Públicalo ha definido como una unidad del Sistema Nacional de mencionados con anterioridad.Salud, que brinda atención médica calificada, preventi-va, curativa y de rehabilitación de forma ininterrumpida La atención hospitalaria pediátrica en nuestro paísy, principalmente encaminada a una población que sirve presenta una elevada calidad, reconocida interna-y de la cual forma parte y que realiza junto con la asis- cionalmente, y con gran desarrollo en las distintastencia médica del paciente, actividades de docencia e subespecialidades (cardiología, neurología, neonatología,investigación. oncohematología, gastroenterología, etc.). Con el inicio del proceso revolucionario, los hospi-tales se convirtieron en instituciones de alto nivel técni- Otras institucionesco y científico dedicados a la protección integral de lasalud. Sus recursos están en función de las necesidades Círculo infantildel pueblo, al buscar no solo la atención médica, sino Antes del triunfo de la Revolución, la atenciónofreciendo un lugar de reposo y rehabilitación, un lugar médica del niño preescolar prácticamente no existía. Seadecuado para el nacimiento, y un centro docente para contaba con 38 creches, cuyas capacidades oscilabanformar a profesionales y técnicos de la salud. El hospitalse considera un centro que brinda higiene, confort, aten- entre 30 y 60 niños, y su ingreso estaba condicionadoción, información, dedicación y buen trato. por la caridad e influencia de los politiqueros de turno. El hospital no es un organismo aislado de la comu- El 23 de agosto de 1960 el comandante en jefenidad; forma parte de su colectividad, ya que participa Fidel Castro señalaba en el acto de constitución de laen la solución de sus problemas. Tampoco es una insti- Federación de Mujeres Cubanas (FMC), la necesidadtución estática, sus funciones se proyectan dinámi- de crear instituciones infantiles que brindaran atencióncamente hacia la familia y el individuo. integral a los hijos de las madres trabajadoras. 14 Tomo I
    • Se inició en el país la creación de estas institucio- La atención médica al escolar se realiza por médi-nes y se preparó el personal que habría de atenderlas. cos escolares, de la familia, estomatólogos, sicólogos eLos beneficios del círculo infantil se hicieron cada vez higienistas.más evidentes. Las escuelas con sistema de internado cuentan con Además de velar por la higiene y alimentación ade- personal médico para la atención de los escolares y encuada, inmunizaciones y otras medidas tendientes a ga- las de sistema externo esta se brinda a través del árearantizar la salud del niño, el círculo creaba en él hábitos de salud.fundamentales de comportamiento social, y a través de Los escolares con sistema de internado que requie-juegos y actividades iniciaba su educación. ran ser vistos por otros especialistas (oftalmólogos, El círculo infantil es, ante todo una institución edu- otorrinolaringólogos, ortopédicos, dermatólogos, psiquia-cativa y en la actualidad son dirigidas por el Ministerio tras), tienen programadas consultas en las institucionesde Educación (MINED). del Sistema Nacional de Salud. El plan educacional en estas instituciones se desa- Los escolares que presenten trastornos físicos orrolla a través de tareas que regulan la vida diaria del sensoriales, que por su gravedad interfieren en el apren-niño y de actividades que contribuyen a su formación dizaje, son remitidos a los centros de diagnóstico y orien-física, intelectual, estética y moral. tación. Hasta el 2004 el país contaba con 1 121 institucio- La atención estomatológica al escolar de primarianes de este tipo y una matrícula de 148 859 niños. se realiza por el plan incremental en forma preventiva y El trabajo de salud en las instituciones infantiles curativa, mediante aplicaciones de fluor y atención enestá dirigido a lograr un pleno desarrollo físico, psíquico las distintas clínicas estomatológicas. Las escuelas dey social del niño, y para ello se ha aprobado el Regla- enseñanza media en el campo, tienen módulos estomato-mento de Salud de los círculos infantiles, que plantea las lógicos móviles que aseguran esta atención.actividades que deben realizar los Ministerios de Salud La atención médica a los escolares del plan de laPública y Educación para promover y preservar la salud escuela al campo, se realiza por el área de salud corres-del niño en estas instituciones. pondiente por intermedio de los médicos de la familia o El equipo de salud del área donde está ubicado el pediatras. Su trabajo está orientado a la atención médica acírculo infantil, es el responsable de todas las acciones los alumnos y el control higiénico sanitario del campa-de salud que se realizan en él. mentoAtención al escolar Atención a campamentos de asmáticos, diabéticos y obesos La atención al escolar es de tipo preventivoasistencial y está acorde con el sistema de estudio y Desde 1970, el Estado creó los campamentostrabajo establecido por el MINED. La población que debe vacacionales para niños asmáticos, diabéticos y obesosatender representa un poco más del 20,0 % de la pobla- para poderles brindar, con las limitaciones propias de susción del país, ya que en el sistema nacional de enseñan- padecimientos, el disfrute de una serie de actividadesza hay 2 356 401 escolares y más de 13 000 escuelas. llenas de dinamismo, en contacto directo con la natura- Pertenecen a la enseñanza primaria 845 972 alum- leza, y con nuevas experiencias organizadas por elnos y a la media 958 974, y de estos, 391 883 al sistema MINSAP y en estrecha colaboración con el Ministeriode internado (curso escolar 2004-2005) (tabla 3.8). La de Educación y el Instituto Nacional de Educación Físi-población preescolar que hay que atender es de 861 010 ca y Recreación.(0 a 5 años). Estos campamentos funcionan durante el verano, Las vías no formales incluyen el programa Educa donde existan las condiciones necesarias para la ejecu-a tu Hijo, que se aplica en las distintas comunidades. ción de los planes de actividades. La mayoría de los niños que padecen de asma sonTabla 3.8. Primer trimestre. Curso 2004-2005 sobreprotegidos en sus hogares, lo que puede limitar sus actividades o destrezas; en estos campamentos disfru- Instituciones Matrícula Porcentaje tan de un plan vacacional, en un medio favorable, así como el aprendizaje de ejercicios respitarorios útiles para Círculos infantiles 140 979 16,4 Escuelas primarias 117 646 13,7 el manejo de su enfermedad. Vías no formales 602 385 70,0 La diabetes requiere de un control estricto, con pleno conocimiento de la enfermedad, autoaplicaciónParte I. Práctica pediátrica en Cuba 15
    • del medicamento y realización de análisis por el propio por 15 centros de diagnóstico y orientación y escuelaspaciente, elementos que aprenden los niños durante su para niños con trastornos de la conducta, retraso men-estancia en los campamentos. tal, sordos e hipoacúsicos, ciegos y débiles visuales, A partir de 1978, la construcción de un edificio con estrabismo y ambliopes, trastornos del lenguaje, impedi-capacidad para 800 asmáticos y otro para 120 diabéti- dos físico-motores, y retardo del desarrollo psíquico.cos en la Ciudad de Pioneros “José Martí”, amplió la En los centros de diagnóstico y orientación (unocobertura del país en relación con los objetivos de estas por provincia y en el municipio especial Isla de la Juven-instalaciones. tud), se examinan los niños por un grupo multidisciplinario En los últimos años se incluyeron también en estos compuesto por psiquiatras, pediatras, otorrinolaringólogos,campamentos a los obesos, con los mismos principios oftalmólogos, neurólogos, sicopedagogos, foniatras yanteriormente expresados, subrayando lo relacionado con logopedas, que determinan en conjunto si el niño presen-la actividad física sistemática y hábitos alimentarios ade- ta algún trastorno que lo haga tributario de alguna es-cuados. cuela especial. Los niños pueden ser remitidos a los Además, es preocupación del MINSAP garanti- centros de diagnóstico y orientación por maestros, mé-zar, con los recursos necesarios, las medidas dirigidas a dicos de la familia o de otra institución de salud.preservar la salud de los pioneros que asisten a los cam-pamentos pioneriles con el objetivo de hacer más pla- Atención a niños impedidos física y mentalmentecentera su estancia allí. En 1937 se creó la primera institución médica psicopedagógica en Cuba, que era de carácter privado yAtención a niños de escuelas especiales resultaba para la mayorpia de inaccesible a la población; Las escuelas de enseñanza especial son para los ni- después hubo cierta atención psicopedagógica sufraga-ños que tienen algún tipo de dificultad para el aprendizaje da por clubes y otras asociaciones de la burguesía.y a los cuales hay que educar. Después del triunfo de la Revolución se creó la La creación de la red de centros y escuelas espe- primera institución para impedidos físicos y mentales, yciales en todo el país es uno de los logros de la Revolu- se comienzó a dar respuesta a la problemática de aque-ción como parte de las grandes transformaciones que se llos casos hospitalizados y abandonados por años, quehan producido en la educación. En 1962, el MINED creó padecían graves lesiones cerebrales o secuelas deel Departamento de Enseñanza Especial; en la primera poliomielitis, meningoencefalits y otras.fase de la década de 60 se crearon las primeras 50 es- En los primeros años de trabajo fue favorecido solocuelas en todas las provincias y la organización de los un reducido grupo de retardados profundos, pues el ré-centros de diagnóstico y orientación. El comportamiento gimen asistencial que se ofrecía era con carácter de in-de la matrícula en los últimos años se establece en la ternado, y los hogares funcionaban como centros cerradostabla 3.9. con limitados recursos profesionales y técnicos.Tabla 3.9. Matrícula de las escuelas especiales Por la demanda de atención siempre creciente sur- gió en 1970 el internado u hospital de día, donde la ac- Años Matrícula ción psicopedagógica coadyuvó a que se alcanzaran 1995-1996 52 848 resultados ventajosos que beneficiaran tanto al paciente 2000-2001 57 629 como a la familia, gracias al tratamiento integral ofrecido. 2001-2002 55 053 En 1975, se crearon las consultas externas inte- 2002-2003 51 595 2003-2004 49 756 grales concebidas para tratar de satisfacer las deman- 2004-2005 46 853 das de servicio, y se logró utilizar mejor los recursos humanos y materiales disponibles, lo que condujo a una En la tabla podemos apreciar que la matrícula total mayor vinculación de los centros con la comunidad.de educación especial, es de 46 853, de los cuales En 1991, existían 23 instituciones en el país que25 831 (55,1 %) está acogido al régimen de semiinternado contaban con 2 563 camas, además 1 105 niños estabany el resto 12 415 (44,9 %) son internos. En total hay acogidos al internado de hospital de día.426 escuelas funcionando. En 2004 ya se contaba con 34 hogares de impedi- Actualmente hay distintos tipos de centros, escue- dos distribuidos por provincias, excepto en 3 provincias,las y aulas especiales. La red nacional está compuesta con un total de 14 575. 16 Tomo I
    • Formación del médico para la atención mina con una evaluación teoricopráctica y la defensa de un trabajo científico elaborado por el aspirante durantepediátrica estos tres años. Al concluir exitosamente este proceso Antes de 1959, había en el país una sola escuela de se le otorga un título que lo acredita como Especialistamedicina situada en la capital. La cátedra de Patología y de I Grado en Pediatría. A finales de 2004 el país conta-Clínica Infantiles daba sus clases y escasas prácticas endos salas de hospitales de adultos “Calixto García” y ba con 3 172 especialistas. Además, se especializan en“Nuestra Señora de las Mercedes” y en el Hospital de cirugía pediátrica, psiquiatría infantil y neonatología. LaInfancia de La Habana. mayor parte de las otras especialidades hacen rotar a A partir de 1961, creció notablemente el recién los médicos por los servicios pediátricos de sus respec-creado Departamento de Pediatría, al que se le incorpo- tivas especialidades.ró el nuevo equipo docente que desarrolló sus labores El especialista graduado, participa en cursos deademás de en los centros antes señalados, en los hospi- perfeccionamiento, organizados por el Centro de Per-tales “William Soler”, “Ángel Arturo Aballí”, salas de feccionamiento Médico, que elabora un programa na-pediatría del Hospital “Carlos J. Finlay” y para la rota- cional a estos efectos cada año.ción por recién nacidos, por los hospitales de maternidad El MINSAP dispone de un Centro Nacional de In-“América Arias” en el municipio Plaza, y “Eusebio formación y Centros provinciales que facilitan a los pro-Hernández” en Marianao, así como por el servicio de fesionales de la salud la literatura médica que soliciten.obstetricia del Hospital Nacional, hoy “Enrique Cabrera”. La especialidad de pediatría cuenta con una publicación En 1962, se fundó la Escuela de Medicina de la periódica, la Revista Cubana de Pediatría, de largaUniversidad de Oriente, en Santiago de Cuba. El primer tradición y prestigio.curso de Pediatría se ofreció en esa ciudad durante el Recientemente el Grupo Nacional de Pediatríaprimer semestre de 1965. En 1968, se desarrolló uno inauguró la Página Web sobre Puericultura, la cual abarcasimilar en Holguín, casi al mismo tiempo tuvo lugar el hasta la adolescenciaprimer curso de Pediatría en la nueva Facultad de CienciasMédicas de Santa Clara. A partir de entonces se fueroncreando facultades de ciencias médicas en el resto delas provincias (con excepción de La Habana e Isla de la . Capítulo 4.Juventud) y en 1991, se contaba con un total de 21 queincluían 8 en Ciudad de La Habana y 2 en Santiago de Mortalidad infantil en CubaCuba. Además, en la actualidad se cuenta con 20 Filia- Francisco Valdés Lazoles de Ciencias Médicas y 4 Institutos Superiores deCiencias Médicas, ubicados en Ciudad de La Habana,Villa Clara, Camagüey y Santiago de Cuba. EVOLUCIÓN Y SITUACIÓN ACTUAL En el programa vigente de la carrera de medicina,a la asignatura Pediatría le corresponden 15 semanas en La despreocupación existente por los gobernantesel cuarto año de estudio, y durante el internado rotatorio del país antes del triunfo de la Revolución en 1959 pora esta asignatura le corresponden12 semanas. los aspectos de la salud del pueblo en general, y de la Formación del especialista de Pediatría. En niñez en particular, tuvo como uno de sus resultados di-1962, el MINSAP elaboró las normas, reglamentos y rectos una elevada morbilidad y mortalidad dentro deprogramas para la formación de especialistas en un gru- nuestra población menor de 15 años.po de especialidades médicas y quirúrgicas, y la pedia-tría entre ellas. MORTALIDAD PERINATAL En un reducido número de servicios de la capital Este indicador mide el riesgo de morir alrededorcomenzó la formación del especialista, que se fue des- del nacimiento, es decir, la mortalidad condicionada porcentralizando progresivamente a otras provincias, en la factores dependientes del embarazo, parto y nacimien-medida que se fueron creando las condiciones necesa- to. Permite medir la disponibilidad y el estado de funcio-rias con la ayuda de profesores de más experiencia, que namiento de los servicios de atención a la mujerse trasladaban por períodos de tiempo variables al servi- embarazada, durante el parto y el nacimiento, y al reciéncio seleccionado como nueva área docente. nacido en los primeros días de la vida extrauterina. El programa de formación es único para todo el El período perinatal de acuerdo con la X Clasifica-país, tiene actualmente una duración de tres años y cul- ción Internacional de Enfermedades (CIE) es aquelParte I. Práctica pediátrica en Cuba 17
    • Formación del médico para la atención mina con una evaluación teoricopráctica y la defensa de un trabajo científico elaborado por el aspirante durantepediátrica estos tres años. Al concluir exitosamente este proceso Antes de 1959, había en el país una sola escuela de se le otorga un título que lo acredita como Especialistamedicina situada en la capital. La cátedra de Patología y de I Grado en Pediatría. A finales de 2004 el país conta-Clínica Infantiles daba sus clases y escasas prácticas endos salas de hospitales de adultos “Calixto García” y ba con 3 172 especialistas. Además, se especializan en“Nuestra Señora de las Mercedes” y en el Hospital de cirugía pediátrica, psiquiatría infantil y neonatología. LaInfancia de La Habana. mayor parte de las otras especialidades hacen rotar a A partir de 1961, creció notablemente el recién los médicos por los servicios pediátricos de sus respec-creado Departamento de Pediatría, al que se le incorpo- tivas especialidades.ró el nuevo equipo docente que desarrolló sus labores El especialista graduado, participa en cursos deademás de en los centros antes señalados, en los hospi- perfeccionamiento, organizados por el Centro de Per-tales “William Soler”, “Ángel Arturo Aballí”, salas de feccionamiento Médico, que elabora un programa na-pediatría del Hospital “Carlos J. Finlay” y para la rota- cional a estos efectos cada año.ción por recién nacidos, por los hospitales de maternidad El MINSAP dispone de un Centro Nacional de In-“América Arias” en el municipio Plaza, y “Eusebio formación y Centros provinciales que facilitan a los pro-Hernández” en Marianao, así como por el servicio de fesionales de la salud la literatura médica que soliciten.obstetricia del Hospital Nacional, hoy “Enrique Cabrera”. La especialidad de pediatría cuenta con una publicación En 1962, se fundó la Escuela de Medicina de la periódica, la Revista Cubana de Pediatría, de largaUniversidad de Oriente, en Santiago de Cuba. El primer tradición y prestigio.curso de Pediatría se ofreció en esa ciudad durante el Recientemente el Grupo Nacional de Pediatríaprimer semestre de 1965. En 1968, se desarrolló uno inauguró la Página Web sobre Puericultura, la cual abarcasimilar en Holguín, casi al mismo tiempo tuvo lugar el hasta la adolescenciaprimer curso de Pediatría en la nueva Facultad de CienciasMédicas de Santa Clara. A partir de entonces se fueroncreando facultades de ciencias médicas en el resto delas provincias (con excepción de La Habana e Isla de la . Capítulo 4.Juventud) y en 1991, se contaba con un total de 21 queincluían 8 en Ciudad de La Habana y 2 en Santiago de Mortalidad infantil en CubaCuba. Además, en la actualidad se cuenta con 20 Filia- Francisco Valdés Lazoles de Ciencias Médicas y 4 Institutos Superiores deCiencias Médicas, ubicados en Ciudad de La Habana,Villa Clara, Camagüey y Santiago de Cuba. EVOLUCIÓN Y SITUACIÓN ACTUAL En el programa vigente de la carrera de medicina,a la asignatura Pediatría le corresponden 15 semanas en La despreocupación existente por los gobernantesel cuarto año de estudio, y durante el internado rotatorio del país antes del triunfo de la Revolución en 1959 pora esta asignatura le corresponden12 semanas. los aspectos de la salud del pueblo en general, y de la Formación del especialista de Pediatría. En niñez en particular, tuvo como uno de sus resultados di-1962, el MINSAP elaboró las normas, reglamentos y rectos una elevada morbilidad y mortalidad dentro deprogramas para la formación de especialistas en un gru- nuestra población menor de 15 años.po de especialidades médicas y quirúrgicas, y la pedia-tría entre ellas. MORTALIDAD PERINATAL En un reducido número de servicios de la capital Este indicador mide el riesgo de morir alrededorcomenzó la formación del especialista, que se fue des- del nacimiento, es decir, la mortalidad condicionada porcentralizando progresivamente a otras provincias, en la factores dependientes del embarazo, parto y nacimien-medida que se fueron creando las condiciones necesa- to. Permite medir la disponibilidad y el estado de funcio-rias con la ayuda de profesores de más experiencia, que namiento de los servicios de atención a la mujerse trasladaban por períodos de tiempo variables al servi- embarazada, durante el parto y el nacimiento, y al reciéncio seleccionado como nueva área docente. nacido en los primeros días de la vida extrauterina. El programa de formación es único para todo el El período perinatal de acuerdo con la X Clasifica-país, tiene actualmente una duración de tres años y cul- ción Internacional de Enfermedades (CIE) es aquelParte I. Práctica pediátrica en Cuba 17
    • que comienza a las 22 semanas completas (154 días) de ción pediátrica durante su primer año de vida, y significagestación ( el tiempo cuando el peso al nacer es normal- el riesgo de morir del niño menor de un año de edad.mente de 500 g) y termina 7 días completos después del La tasa de mortalidad infantil corresponde al nú-parto (tablas 4.1 y 4.2). mero de fallecidos dentro del primer año de vida, referi- En Cuba, la mortalidad perinatal descendió de dos a mil nacidos vivos durante el mismo año cronológico.33,3 en 1968 a 29,4 en 1975. Esta tendencia a disminuirsiguió manteniéndose hasta alcanzar en 2004 una tasa Defunciones de menores de 1 año en la población dede 15,1, esta última calculada sobre la base de la nueva una zona geográfica determinada durante un año dadometodología CIE-10 (Clasificación Internacional de En- × 1 000fermedades), de haberse mantenido la antigua clasifi- Número de nacimientos vivos ocurridos en la po- blación de esa zona geográfica durante el mismo añocación esta tasa hubiera descendido hasta 10,6 por1 000 nacidos vivos y defunciones fetales de 1 000 g o más.MORTALIDAD INFANTIL El empleo del número de nacidos vivos durante ese período como base para la tasa de mortalidad infantil, La mortalidad infantil se define internacionalmente tiene dos ventajas diferentes: en primer término, eliminacomo el número de defunciones que afectan a la pobla- inmediatamente la dependencia del censo y, en segundo Tabla 4.1. Mortalidad perinatal y sus componentes Perinatal Neonatal precoz Fetal* Años No. Tasa No. Tasa No. Tasa 1987 3 309 21,5 1 298 7,1 2 609 14,8 1990 3 670 19,4 862 4,6 2 809 14,8 1995 2 797 18,7 586 3,9 2 211 14,8 2000 2 607 17,9 445 3,1 2 162 13,5 2004** 1 948 15,1 272 2,1 1 676 13,0 Fuente: DNE MINSAP *500 g y más. **Calculada según metodología CIE-10 Tasa por 1 000 nacidos vivos y defunciones fetales de 500 g y más.Tabla 4.2. Mortalidad infantil por provincias Provincias 1975 1980 1985 1990 1995 2000 2004 P. del Río 31,5 20,7 14,9 8,3 10,2 5,9 4,7 La Habana 25,1 16,0 15,2 9,8 9,8 7,6 7,3 C. Habana 24,1 17,2 14,0 10,0 9,7 7,5 6,6 Matanzas 23,0 14,4 14,5 12,0 9,0 6,4 4,4 V. Clara 18,8 18,0 15,3 7,6 7,1 5,0 4,6 Cienfuegos 25,2 18,3 17,0 9,9 6,5 5,4 5,2 S. Spíritus 20,3 19,0 18,6 7,7 8,5 6,2 3,3 C. de Ávila 35,1 20,8 15,4 11,6 9,2 8,1 5,7 Camagüey 31,2 21,9 15,7 11,4 9,2 7,0 5,8 Las Tunas 34,5 22,5 21,9 12,9 9,9 7,0 3,8 Holguín 31,2 19,8 16,9 12,0 8,7 7,3 5,9 Granma 26,9 22,4 19,0 13,6 10,9 8,2 5,0 S. de Cuba 28,9 19,9 16,4 11,4 10,2 8,7 7,2 Guantánamo 29,8 24,2 18,9 10,8 10,0 9,1 8,5 I. Juventud 31,5 18,9 23,7 10,4 10,7 4,9 1,8 CUBA 27,5 19,6 16,5 10,7 9,4 7,2 5,8Tasa por 1 000 nacidos vivos.Fuente: Anuarios Estadísticos MINSAP. Años correspondientes. 18 Tomo I
    • lugar, la de datos estimados como ocurre con otras ta- Posneonatal: incluye los lactantes que fallecen asas; esto significa que la tasa de mortalidad infantil pue- partir de los 28 días de vida hasta los 11 meses de edad.de calcularse para cualquier población o para cualquier La mortalidad neonatal (menos de 28 días) se co-período, siempre que se disponga del número de defun- noce también como mortalidad dura o endógena muyciones infantiles y nacimientos vivos ocurridos en esa ligada a los factores biológicos y la posneonatal, comozona durante un período determinado. Por consiguiente, mortalidad residual, tardía, exógena, más ligada a loses posible calcular tasas para partes del año sin emplear factores ambientales que rodean al niño.factores de ajuste. Esta separación sobre la base de la edad del falle- Es un indicador de calidad de la vida y del riesgo cido no discrimina que parte de las muertes en las pri-en el período en que el niño es más susceptible a las meras semanas pueden tener su origen ajeno a lacondiciones de salud adversas, tales como la desnutri- gestación y al parto, y a la inversa, algunas muertesción o el pobre saneamiento ambiental. posneonatales pueden originarse de estos factores. En 1865, Osterleen calificaba a las estadísticas En Cuba, antes del triunfo de la Revolución, comorelacionadas con la mortalidad en el primer año de vida consecuencia de la injusticia social por cada 1 000 ni-de “termómetro muy sensible del bienestar público”. ños que nacían, más de 70 morían antes de cumplir suRefleja cabalmente la panorámica socioeconómica de primer año de vida, las enfermedades infectocontagiosasun país, ya que no solo mide los cuidados mantenidos y, en particular las enfermedades diarreicas agudasdurante el embarazo, parto y atención al niño, sino tam- (EDA), eran las entidades más frecuentes por las quebién la interrelación con el medio ambiente, con el grado ingresaban los niños en hospitales y morían en aque-de desarrollo socioeconómico y cultural de una comuni-dad, definiendo su nivel de vida, donde además influyen llos años.factores ecológicos y de atención médica. A principios de 1963, se organizó el Programa de En los países subdesarrollados este indicador cons- Lucha contra la Gastroenteritis y se crearon los servi-tituye un problema importante para el sector salud, pues cios de EDA, que por aquella época abarcaba el 30 %comprende una edad muy vulnerable a las agresiones de las camas pediátricas. En 1965, mediante un decretobiológicas que se generan en un ambiente físico y social ley, se puso en vigor la definición de nacido vivo (NV)adverso. de la Organización Mundial de la Salud pues hasta ese Sin embargo, una parte de las enfermedades más año se consideraba como nacido vivo al que sobrevivíafrecuentes y letales que ocurren en esta edad son, en su las primeras 24 horas. La OMS considera como naci-mayor parte, evitables y curables. miento vivo “la expulsión o extracción completa del cuer- Los países pueden clasificarse de acuerdo con la po de su madre independientemente de la duración delmortalidad infantil de la forma siguiente: embarazo, de un producto de la concepción que, des- pués de dicha separación, respire o dé cualquier otra Tasa de mortalidad Escala de señal de vida, como latidos del corazón, pulsaciones del infantil mortalidad cordón umbilical o movimientos efectivos de los múscu- los de contracción voluntaria, tanto si se ha cortado o no Menor de 20 Muy baja el cordón umbilical y esté o no desprendida la placenta. Entre 20-29 Baja Cada producto de un nacimiento que reúna esas condi- Entre 30-49 Media ciones se considera como un nacido vivo”. En 1969, Entre 50-89 Alta después de haberse obtenido una tasa de 39,0 en 1968, 90 y más Muy alta se produjo un incremento de la tasa de mortalidad infan- til, la cual llegó a 46,7 por cada 1 000 nacidos vivos, por Ya esta clasificación ha perdido vigencia, pues un aumento de las enfermedades diarreicas y respirato-como veremos posteriormente hay muchos países que rias agudas, estas últimas provocadas por una epidemiahan logrados cifras notables. de virus H2 Hong Kong.Componentes de la mortalidad infantil. La mortali- Este aumento de la mortalidad motivó que se hicie-dad infantil consta de tres componentes, que la divide en ra un estudio detallado de los indicadores relacionadostres grupos de edades: con la atención pediátrica en todo el país; los datos reve- Neonatal precoz: defunciones ocurridas en niños laron que el 80 % de las defunciones ocurridas en me-antes de cumplir el séptimo día, nores de un año fueron producidas por cinco causas Neonatal tardía: defunciones ocurridas en niños a básicas: afecciones perinatales, anomalías congénitas,partir del séptimo día de su nacimiento hasta los 27 días enfermedades respiratorias y diarreicas y sepsis. Ade-de edad. más, había otra entidad que, aunque no se considerabaParte I. Práctica pediátrica en Cuba 19
    • como básica, estaba subyacente y acompañaba a la causa Cuando examinamos las principales causas debásica en un gran número de defunciones: la malnutrición mortalidad infantil en nuestro país durante 2004, las afec-por defecto (desnutrición). En los días que se realizaba ciones perinatales ocuparon la primera causa con unaen La Habana la I Jornada Nacional de la Normación tasa de 2,3 por 1 000 nacidos vivos, seguido de las ano-de la Pediatría y en su clausura el Ministro de Salud malías congénitas con 1,7; sepsis 0,4; influenza y neu-Pública planteó a los pediatras del país reducir la morta- monía con 0,2 y accidentes 0,1.lidad infantil al 50 % en el decenio 1970 a 1979. Las dos primeras causas totalizan el 70 % de las En el primer semestre de 1970, se estableció el muertes en el menor de 1 año, mientras que las 5 prime-Programa de Reducción de la Mortalidad Infantil y Ma- ras totalizan el 81,0 %. La tabla 4.6 permite apreciar las variaciones expe-terna, el cual estableció una serie de actividades para rimentadas en Cuba, en relación con sus causas de mor-reducir la mortalidad en función de las diferentes causas talidad infantil, así como sus grandes reducciones en cadaantes enumeradas. Desde entonces se trabajó ardua- una de ellas.mente y los resultados obtenidos evidencian lo acertado El orden en que aparecen las principales causas dede las medidas tomadas. muerte en el menor de un año en Cuba, se acerca más a La mortalidad infantil redujo su tasa de 46,7 en 1969 la que presentan los países desarrollados, mientras quea 19,8 por 1 000 nacidos vivos en 1980. Entre 1990 y varios países de América Latina continúan con las en-1991 se registraron tasas similares de 10,7; en 1992 de fermedades diarreicas entre sus dos principales causas10,2; en 1993 de 9,4; en 1996 se alcanzó una tasa de 7,9, y de muerte.ya en 1999 la tasa fue de 6,5. Durante 2004 se obtuvo latasa más baja: 5,8 por 1 000 nacidos vivos. Los trescomponentes de la mortalidad infantil presentan dismi- MORTALIDAD PREESCOLARnución de sus tasas. La tasa de mortalidad preescolar (1 a 4 años) se Cuando se logran perfiles de mortalidad muy ba- considera cada vez más como un indicador del nivel dejos, las diferencias geográficas entre provincias y entre vida de la población, de sus condiciones socioeconómicas,zonas urbanas y rurales tienden a disminuir, si en la so- de la accesibilidad y calidad de los servicios.ciedad no existen diferencias sociales de ningún tipo. En En 1962, Cuba mostraba una tasa de 2,1 por 1 000Cuba las provincias muestran una tendencia a situarse habitantes de ese grupo de edad, y ha ido reduciendoen el promedio general del país (tabla 4.3). paulatinamente ese indicador; ocho años más tarde al- Estos resultados han colocado a nuestro país entre canzó una tasa de 1,3 manteniendo una tasa descendentelos 37 primeros países del mundo con tasa de mortalidad hasta alcanzar en 2004 una tasa de 0,4; lo que repre-más baja y la menor de América Latina (tablas 4.4 y 4.5). senta una disminución del 81 % en relación con 1962, tal como se muestra en la tabla 4.7.Tabla 4. 3. Mortalidad infantil por provincias Provincias 1975 1980 1985 1990 1995 2000 2004 P. del Río 31,5 20,7 14,9 8,3 10,2 5,9 4,7 La Habana 25,1 16,0 15,2 9,8 9,8 7,6 7,3 C. Habana 24,1 17,2 14,0 10,0 9,7 7,5 6,6 Matanzas 23,0 14,4 14,5 12,0 9,0 6,4 4,4 V. Clara 18,8 18,0 15,3 7,6 7,1 5,0 4,6 Cienfuegos 25,2 18,3 17,0 9,9 6,5 5,4 5,2 S. Spíritus 20,3 19,0 18,6 7,7 8,5 6,2 3,3 C. de Ávila 35,1 20,8 15,4 11,6 9,2 8,1 5,7 Camagüey 31,2 21,9 15,7 11,4 9,2 7,0 5,8 Las Tunas 34,5 22,5 21,9 12,9 9,9 7,0 3,8 Holguín 31,2 19,8 16,9 12,0 8,7 7,3 5,9 Granma 26,9 22,4 19,0 13,6 10,9 8,2 5,0 S. de Cuba 28,9 19,9 16,4 11,4 10,2 8,7 7,2 Guantánamo 29,8 24,2 18,9 10,8 10,0 9,1 8,5 I. Juventud 31,5 18,9 23,7 10,4 10,7 4,9 1,8 CUBA 27,5 19,6 16,5 10,7 9,4 7,2 5,8Tasa por 1 000 nacidos vivos.Fuente: Anuarios Estadísticos MINSAP, Años correspondientes. 20 Tomo I
    • Tabla 4.4. Países con tasas de mortalidad menor de años. Estado Mundial de la Infancia. 2005 Países con tasas de 3 por 1000 nacidos vivos. Países con tasas de 4 por 1000 nacidos vivos. Dinamarca Alemania Islandia Austria Japón Bélgica Noruega España Suecia Francia Singapur Italia Países con tasas de 5 por 1000 nacidos vivos. Países con tasas de 6 por 1000 nacidos vivos. Canadá Cuba Israel Australia Países Bajos Nueva Zelanda Rep. Corea Reino Unido Malta Luxemburgo Países con tasas de 7 por 1000 nacidos vivos. Países con tasas de 8 por 1000 nacidos vivos. Emiratos Árabes Unidos Chile EslovaquiaTabla 4. 5. Mortalidad infantil en las Américas. Estado Mun- Tabla 4.6. Principales causas de muerte en menores de 1 añodial de la Infancia 2005 Causas 1970 1980 1995 2000 2004 Países Tasas Países Tasas Afecciones Cuba 6 Paraguay 25 perinatales 15,0 9,4 3,9 3,2 2,3 Chile 8 Perú 26 Anomalías Costa Rica 8 Rep. Dominicana 29 congénitas 3,8 3,9 2,1 1,9 1,7 Dominica 12 Nicaragua 30 Sepsis ... 1,6 0,8 0,3 0,4 Uruguay 12 Honduras 32 Influenza Argentina 17 Brasil 33 y neumonía 5,1 1,6 0,6 0,3 0,2 Venezuela 18 Guatemala 35 Meningitis 0,7 0,7 0,5 ... 0,1 Panamá 18 Bolivia 53 EDA 5,5 1,1 0,3 0,2 0,1 Colombia 18 Haití 76 Accidentes 0,7 0,6 0,6 0,2 0,1 México 23 Ecuador 24 Fuente: Anuarios Estadísticos, MINSAP. Existen dos factores que condicionan una elevada la estructura de nuestras causas de muerte en esta edadmortalidad en este grupo de edad: la desnutrición y las es similar a la de los países desarrollados.infecciones que crean un verdadero círculo vicioso, donde Hay una gran diferencia entre los países de la re-la desnutrición está presente como denominador común gión de las Américas; las cifras más bajas se registrany favorece el desarrollo y agravamiento de las infeccio-nes que son generalmente mortales en niños desnutri- en Canadá, Estados Unidos, Barbados, Costa Rica, Chi-dos. Por esa razón, las defunciones por enfermedades le y Cuba, con valores menores de 1 por 1 000 niños dediarreicas agudas, sarampión y tos ferina se consideran ese grupo de edad. En otro extremo se ubican países decomo indicadores indirectos de la desnutrición. Centro América y de América del Sur. Estas causas de muerte difieren de las registradas Las principales causas de muerte por orden de fre-en los países de más desarrollo, donde prácticamente se cuencia en 2004 fueron: accidentes, anomalías congéni-reducen a cero. tas, tumores malignos, influenza y neumonía, meningitis. Cuba ha logrado reducir esta tasa, gracias a la Los accidentes en este grupo de edad aportan el 24 %disminución de sus componentes a tal extremo que de los fallecidos, es decir uno de cada cuatro (tabla 4.8).Parte I. Práctica pediátrica en Cuba 21
    • Tabla 4. 7. Tasa de mortalidad preescolar. Años seleccionados Esta tasa como resultado de la disminución de los fallecidos menores de 1 año y los de 1 a 4 ha descendi- Años Tasas do desde 1970 al 2004 en 82,3 %. El descenso en las 1970 1,3 tasas ha sido de 43,7 a 7,7 por 1 000 nacidos vivos en los 1975 1,1 años anteriormente señalados. Las principales causas 1980 1,0 1985 0,9 de muerte son: afecciones perinatales, anomalías con- 1990 0,7 génitas, accidentes, influenza y neumonía y sepsis ad- 1995 0,7 quirida. Cuba se encuentra entre los 36 países con tasas 2000 0,4 más bajas en este indicador (tablas 4.9 y 4.10). 2004 0,4 Tabla 4. 9. Tasa de mortalidad en menores de 5 años. AñosTasas por 1 000 habitantes. seleccionadosFuente: Anuarios Estadísticos, MINSAP. Años TasasTabla 4. 8. Principales causas de muerte en el preescolar. Cuba, 1970 43,7años seleccionados 1975 32,6 1980 24,2 Causas 1970 1980 1990 1995 2000 2004 1985 19,6 1990 13,2 Accidentes 2,0 2,1 1,8 1,9 1,1 1,0 Tumores 1995 12,5 malignos 0,9 0,9 0,7 0,6 0,5 0,5 2000 9,1 Anomalías 2004 7,7 congénitas 1,1 0,9 0,8 0,8 0,7 0,6 Influenza y Tasas por 1 000 nacidos vivos. neumonía 2,2 1,2 0,4 0,6 0,4 0,2 Fuente: Anuarios Estadísticos, MINSAP. Meningitis 0,5 0,4 0,3 0,2 0,2 0,1 Tabla 4.10. Porcentaje de niños supervivientes a los 5 años de edad. Años seleccionadosMORTALIDAD DEL MENORDE 5 AÑOS Años Porcentaje de supervivencia Esta tasa mide el riesgo de morir en el grupo de los 1970 95,6 1975 96,7menores de 5 años y se considera como un indicador 1980 97,6indirecto del estado nutricional. También agrupa a las 1985 98,0afecciones relacionadas con el parto. Refleja en forma 1990 98,7directa el nivel de vida y el grado de desarrollo de la 1995 98,8 2000 99,1salud pública alcanzado; es el indicador más representa- 2003 99,2tivo de la situación de salud de la infancia. 2004 99,2 En los últimos años el Fondo de Naciones Unidaspara la Infancia (UNICEF), está utilizando un nuevo in- Fuente: Anuarios Estadísticos del MINSAP.dicador relacionado con la mortalidad del menor de 5 Un elemento que hay que destacar en este indica-años, conocido como tasa de mortalidad en menores de dor, es que representa la cantidad de niños que no al-5 años (TMM5), que es la relación entre el número canzaron a cumplir los 5 años de vida. Es decir duranteanual de fallecidos menores de 5 años por cada 1 000 2004 de cada 100 niños que nacieron no alcanzaron esanacidos vivos. En términos más específicos, es la pro- edad el 0,8 %.babilidad de muerte desde el nacimiento hasta la edadde 5 años. MORTALIDAD ESCOLAR Fallecidos anuales menores de 5 años Esta tasa mide el riesgo de muerte de 5 a 14 años. = TMM5 Este grupo presenta los valores más bajos de mortali- Nacidos vivos en el año dad, pues en él no inciden los problemas derivados del 22 Tomo I
    • nacimiento y su adaptación posterior al medio, vulnera-bilidad a las enfermedades trasmisibles y los errores porfalta de experiencia al relacionarse con objetos peligro- . Capítulo 5 .sos, como sucede en los primeros años de la vida. Tam-poco inciden un grupo de enfermedades crónicas, cuyaaparición se produce en edades más avanzadas de la Factores que han contribuidovida, sin embargo, en este período es mayor el peligro de a disminuir la morbilidadaccidentes (tabla 4.11). y mortalidad en la niñez Francisco Valdés LazoTabla 4. 11. Tasas de mortalidad en el grupo de 5 a 14 años.Cuba, años seleccionados Es importante señalar que los cambios favorables Años Tasas que se han producido en la morbilidad y mortalidad en la 1970 0,5 niñez de nuestro país, son la consecuencia, no solamen- 1975 0,4 te de las acciones del sector de la salud, sino también de 1980 0,5 las variaciones cuantitativas y cualitativas en otros sec- 1985 0,5 1990 0,4 tores de la sociedad; las transformaciones que se han 1995 0,4 operado en Cuba en los últimos años, repercuten nece- 2000 0,3 sariamente en todos los niveles de la vida social. 2004 0,2 Vamos a destacar de estos factores multisectoriales los que consideramos que más han contribuido en losTasas por 1 000 habitantes.Fuente: Anuarios Estadísticos del MINSAP. éxitos alcanzados: Este indicador se mantuvo entre el período 1970 a • Mayor nivel de educación de la población que re-1995, en tasas que oscilaban entre 0,4 y 0,5 por 1 000 habi- percute de manera directa en la salud y, muy par-tantes de ese grupo de edad; en 2000 se redujo a 0,3 y ya en ticularmente, en todo lo relacionado con la mujer2004 la tasa alcanzada fue de 0,2. Esta disminución es y el niño.del 60 %. Nuestra tasa es similar a la de países de mu- • Mejoramiento de las condiciones de vivienda concho mayor desarrollo. la desaparición de barrios insalubres, y construc- En este grupo de edad la principal causa de muerte ción de viviendas en zonas urbanas y nuevas co-son los accidentes, que produjo en 2004 el 35 % del total munidades en zonas rurales.de muertes. • Amplias posibilidades de trabajo sin existencia de Otras causas importantes son los tumores malig- desempleo, como fenómeno social, con la consi-nos y las anomalías congénitas, sobre todo las guiente estabilidad económica para la familia, locardiovasculares (tabla 4.12). cual incide favorablemente en la salud. • Mejoría del estado nutricional de la población porTabla 4. 12. Principales causas de muerte en el grupo de 5 a 14 años la posibilidad de adquirir alimentos y su distribu- ción en forma equitativa. Causas 1970 1980 1990 1995 2003 2004 • Participación del pueblo en los programas de sa- lud a través de los CDR, FMC y la Asociación Accidentes 13,3 18,2 16,1 15,1 7,4 6,7 Tumores Nacional de Agricultores Pequeños (ANAP), en malignos 6,5 5,8 4,3 4,2 4,1 4,5 los programas de vacunación, saneamiento am- Anomalías biental, educación sanitaria, control de grupos de congénitas 3,2 2,8 3,6 3,4 1,9 1,5 riesgo y en muchas otras actividades, que han . Capítulo 5 . sido de un valor inestimable en los resultados ob- tenidos en el programa de salud maternoinfantil. Las reducciones obtenidas en estos aspectos son • Aplicación de una legislación laboral que ha pro-del orden del 50,4 % en los accidentes, en relación con tegido a la gestante, la que autoriza licencias de1970; del 31,0 % en los tumores malignos y del 53 % en maternidad antes y después del parto, así comolas anomalías congénitas. otras facilidades que incluyen permisos para llevarParte I. Práctica pediátrica en Cuba 23
    • nacimiento y su adaptación posterior al medio, vulnera-bilidad a las enfermedades trasmisibles y los errores porfalta de experiencia al relacionarse con objetos peligro- . Capítulo 5 .sos, como sucede en los primeros años de la vida. Tam-poco inciden un grupo de enfermedades crónicas, cuyaaparición se produce en edades más avanzadas de la Factores que han contribuidovida, sin embargo, en este período es mayor el peligro de a disminuir la morbilidadaccidentes (tabla 4.11). y mortalidad en la niñez Francisco Valdés LazoTabla 4. 11. Tasas de mortalidad en el grupo de 5 a 14 años.Cuba, años seleccionados Es importante señalar que los cambios favorables Años Tasas que se han producido en la morbilidad y mortalidad en la 1970 0,5 niñez de nuestro país, son la consecuencia, no solamen- 1975 0,4 te de las acciones del sector de la salud, sino también de 1980 0,5 las variaciones cuantitativas y cualitativas en otros sec- 1985 0,5 1990 0,4 tores de la sociedad; las transformaciones que se han 1995 0,4 operado en Cuba en los últimos años, repercuten nece- 2000 0,3 sariamente en todos los niveles de la vida social. 2004 0,2 Vamos a destacar de estos factores multisectoriales los que consideramos que más han contribuido en losTasas por 1 000 habitantes.Fuente: Anuarios Estadísticos del MINSAP. éxitos alcanzados: Este indicador se mantuvo entre el período 1970 a • Mayor nivel de educación de la población que re-1995, en tasas que oscilaban entre 0,4 y 0,5 por 1 000 habi- percute de manera directa en la salud y, muy par-tantes de ese grupo de edad; en 2000 se redujo a 0,3 y ya en ticularmente, en todo lo relacionado con la mujer2004 la tasa alcanzada fue de 0,2. Esta disminución es y el niño.del 60 %. Nuestra tasa es similar a la de países de mu- • Mejoramiento de las condiciones de vivienda concho mayor desarrollo. la desaparición de barrios insalubres, y construc- En este grupo de edad la principal causa de muerte ción de viviendas en zonas urbanas y nuevas co-son los accidentes, que produjo en 2004 el 35 % del total munidades en zonas rurales.de muertes. • Amplias posibilidades de trabajo sin existencia de Otras causas importantes son los tumores malig- desempleo, como fenómeno social, con la consi-nos y las anomalías congénitas, sobre todo las guiente estabilidad económica para la familia, locardiovasculares (tabla 4.12). cual incide favorablemente en la salud. • Mejoría del estado nutricional de la población porTabla 4. 12. Principales causas de muerte en el grupo de 5 a 14 años la posibilidad de adquirir alimentos y su distribu- ción en forma equitativa. Causas 1970 1980 1990 1995 2003 2004 • Participación del pueblo en los programas de sa- lud a través de los CDR, FMC y la Asociación Accidentes 13,3 18,2 16,1 15,1 7,4 6,7 Tumores Nacional de Agricultores Pequeños (ANAP), en malignos 6,5 5,8 4,3 4,2 4,1 4,5 los programas de vacunación, saneamiento am- Anomalías biental, educación sanitaria, control de grupos de congénitas 3,2 2,8 3,6 3,4 1,9 1,5 riesgo y en muchas otras actividades, que han . Capítulo 5 . sido de un valor inestimable en los resultados ob- tenidos en el programa de salud maternoinfantil. Las reducciones obtenidas en estos aspectos son • Aplicación de una legislación laboral que ha pro-del orden del 50,4 % en los accidentes, en relación con tegido a la gestante, la que autoriza licencias de1970; del 31,0 % en los tumores malignos y del 53 % en maternidad antes y después del parto, así comolas anomalías congénitas. otras facilidades que incluyen permisos para llevarParte I. Práctica pediátrica en Cuba 23
    • al niño a las consultas de puericultura; la exten- • Creación de campamentos donde reciben cuida- sión de la licencia de maternidad retribuida, hasta dos especiales los niños asmáticos, diabéticos y que su hijo cumpla el año de edad, y la no pérdida obesos. de su puesto de trabajo si es una madre trabaja- • Incremento de la educación sexual y disponibili- dora durante ese año; la ley de la maternidad com- dad de métodos anticonceptivos. partida, que se traduce por el derecho que tiene la • Modernización de la atención durante el embara- madre de estar acompañada durante el trabajo y zo y el parto, mediante técnicas de diagnóstico, el parto por la persona que ella decida; la licencia tales como equipos de ultrasonidos, monitores del retribuida que se otorga a toda madre para que parto, uso de la gasometría y equipos de cuide en el hogar a su hijo, si este desafortunada- microtécnicas. mente es portador de una discapacidad, así como • Introducción de técnicas para detección precoz otras medidas que han beneficiado la salud de anomalías congénitas y otras enfermedades, maternoinfantil. como fenilcetonuria, anemia drepanocítica, síndro-• Inmunización de todas las gestantes con la vacu- me de Down, hipotiroidismo congénito, errores na toxoide tetánico, por lo que no tenemos recién congénitos del metabolismo, otros. nacidos con tétanos.• Mayores recursos humanos y materiales en la • Investigaciones de carácter nacional que han te- salud. nido como objetivo conocer los problemas de sa-• Mejor calidad de los servicios obstétricos, neonato- lud que afectan a la mujer, al niño y al adolescente, lógicos y pediátricos. entre los cuales podemos citar: la investigación• Elaboración de las Normas de Obstetricia y Pe- perinatal (Cuba 1973); el estudio internacional diatría, actualmente Manual de Procedimientos, sobre morbilidad y mortalidad perinatal realizado con el fin de perfeccionar el diagnóstico y trata- en colaboración con la OMS; la investigación so- miento de las principales entidades nosológicas, bre crecimiento y desarrollo de la población cu- como también la organización de los servicios de bana; el estudio sobre alto riesgo obstétrico; y el ambas especialidades. de prevención de accidentes en menores de• Revisión e implantación del Programa de Salud 20 años en colaboración con la Organización Pa- Maternoinfantil en 1980, el cual recogió las expe- namericana de la Salud. Más recientemente se riencias acumuladas durante una década con el hizo la medición del peso y la talla hasta los 15 años, desarrollo del programa anterior. Se tuvieron en brindándose atención sistemática a los niños de- cuenta los aportes de la tecnología, la ciencia tectados con problemas nutricionales; se terminó moderna y el nivel alcanzado por el Sistema Na- el estudio integral de toda la población infantil, que cional de Salud, lo que perfeccionó algunas acti- además de evaluar aspectos nutricionales, valoró vidades e incorporó otras; se manifestó así la la atención educativa, el medio familiar y las con- reducción de los índices de morbilidad y mortali- diciones de vida, los que ya están recibiendo la dad materna e infantil. Este proceso se ha mante- debida atención. nido coníinuamente. • Se crearon las salas de terapia intensiva pediátrica,• El incremento y desarrollo de la atención con 36 unidades de este tipo distribuidas por el ambulatoria, la cual se ha ido perfeccionando cuan- todo el país, con más de 300 camas; se desarrolló titativa y cualitativamente al proyectar los servi- la cardiología pediátrica con la inauguración del cios de salud hacia la comunidad y haciendo Cardiocentro en el Hospital “William Soler”, así efectiva su participación. como en Villa Clara y Santiago de Cuba y la crea-• La creación de hogares maternos en las zonas más apartadas del país en un primer momento y ción de la Red Cardiopediátrica Nacional; la aper- ahora inclusive hasta en las capitales de provin- tura de 217 salas de fisioterapia en los policlínicos cias; actualmente existen 467 hogares maternos y 118 centros de terapia en los municipios. y más de 4 000 camas. • Los estudios a personas discapacitadas han per-• Presencia de la madre acompañante en todas las mitido alertar a estas sobre riesgos hereditarios y salas de pediatría de hospitales, justificada tanto han posibilitado que más de 6 000 madres hayan por las ventajas de una mejor relación con el hijo podido dedicarse a la atención de sus hijos con como con la enseñanza sobre la salud que ad- graves discapacidades, recibiendo para ello un quiere la madre. salario. 24 Tomo I
    • • Fueron estudiadas 366 864 personas con Los niveles evolucionaban de acuerdo con el desa- discapacidades físico-motoras sensoriales, orgá- rrollo que iban alcanzando en las diferentes etapas: nicas y otras, incluido el retraso mental. • Se inauguró el nuevo Centro Nacional de Genética Nivel I Médica. Conformado por los consultorios del médico de la • En el desarrollo de la Batalla de Ideas, se han familia, policlínicos y hospitales rurales y locales, donde realizado labores de construcción, reconstrucción se brinda atención médica ambulatoria, y atención médi- o amplificación en 1 537 obras de la salud. ca hospitalaria, ingresos en hospitales rurales y locales, • Todo lo anteriormente mencionado y los progra- atención especializada por el especialista de medicina mas de desarrollo de nuestros hospitales general integral, de pediatría y de otras especialidades. pediátricos, ginecobstétricos, servicios de neonatología, el incremento de la atención Nivel II perinatológica, el plan del médico y de la enfer- Constituido por los hospitales pediátricos o servi- mera de la familia, el programa de atención al ado- cios de pediatría en hospitales generales, municipales o lescente, son factores que han contribuido intermunicipales, donde se brinda atención médica poderosamente a elevar la calidad de la atención ambulatoria, como consultas de pediatría y de otras es- a la mujer y al niño en nuestro país. pecialidades médicas y quirúrgicas, además de la aten- ción a urgencias.PERSPECTIVAS DEL DESARROLLO También se ofrece atención médica hospitalaria,DE LA PEDIATRÍA brindada por especialistas de pediatría y otras especiali- dades, contando con servicios de cuidados especiales o Como parte de la estrategia para convertir a nues- de terapia intensiva pediátrica.tro país en una potencia médica y por orientación direc-ta del Comandante en Jefe, el MINSAP comenzó a Nivel IIIelaborar a partir de 1986 planes de desarrollo para cada Formado por los hospitales pediátricos provincia-una de las especialidades existentes en una primera ins- les, en los que se desarrollan procedimientos diagnósti-tancia para el 2000. cos y terapéuticos de tecnología compleja, se realizan La elaboración de estos programas se realizó apo- investigaciones que dan respuesta a los problemas bási-yados en la discusión colectiva y con la participación más cos de la especialidad, disponiendo de cuadros técnicosamplia posible de los especialistas más destacados del país. con alta calificación. Los objetivos del programa de desarrollo estaban Se realiza atención médica ambulatoria y hospita-orientados a: laria altamente especializada; cuenta con servicios de terapia intensiva pediátrica y de cirugía neonatal de acuer- • Brindar un mejor servicio de atención de salud. do con la necesidad existente, así como otros procedi- • Lograr un crecimiento y desarrollo adecuado del mientos y técnicas de diagnóstico de alto nivel. niño. • Reducir las tasas de mortalidad infantil, preesco- Nivel IV lar, escolar, perinatal, y del adolescente. Formado por los hospitales interprovinciales o na- • Elevar el nivel técnico y científico de los pedia- cionales que funcionan como centros de referencia o tras y demás personal de la salud que atiende al colaboración para la introducción de nuevas tecnologías. niño y Son centros preferenciales para los posgrados para especialistas del país y del extranjero, y tienen entre sus • Alcanzar la meta de que Cuba sea una potencia funciones crear y aplicar las normativas y metodologías, médica a escala mundial. por lo que actúan como centros de referencia. Algunas de estas unidades en los diferentes nive- Para alcanzar dichos objetivos se trazó una estra- les son centros coordinadores que establecen relacionestegia en tres etapas con una clasificación de los servi- de trabajo con los institutos de investigación cuando locios de atención pediátrica, mediante cuatro niveles de consideren necesario.atención de complejidad creciente, con la suficiente fle- El cumplimiento de las tareas previstas en este pro-xibilidad y la oportunidad de cambios de nivel de las ins- grama de desarrollo de la pediatría para el 2000 permitiótituciones de acuerdo con sus características y las mejorar de forma cuantitativa y cualitativa la atenciónposibilidades de desarrollo. del niño en nuestro país, así como los principalesParte I. Práctica pediátrica en Cuba 25
    • indicadores relacionados con su atención, entre los que Córdova, L.(1989): La Salud Materno-Infantil en Cuba. Ense encuentran: Memorias de Cocoyoc II. La Habana, pp. 101-113. Cruz, M.(1983): Tratado de Pediatría, tomo I. Publicaciones • Brindar una óptima atención al niño y la madre. Médicas Excas, España, 5ta. Ed., 1983. • Disminuir la mortalidad infantil, preescolar, esco- Dueñas, E. y Riverón R.(1980): Organización de la Salud Pública en Cuba. Temas de Actualización en Pediatría. La Habana, lar, del adolescente, perinatal y se sigue trabajan- pp. 427-444. do para garantizar el mayor grado de satisfacción El Plan del Médico de la familia en Cuba. (1981): Minsap, por los servicios prestados a pacientes y familiares. UNICEF, OPS/OMS/UNFPA, La Habana. • Disminuir o erradicar las enfermedades previsi- García, J.L. y Oliva M.(1979): “Análisis de la mortalidad infantil bles por vacunación. en Camagüey, 1977 y 1978” [inédito], tesis, Facultad de • Evitar en el mayor porcentaje posible las secue- Ciencias Médicas de Camagüey, Cuba. las por enfermedades agudas y crónicas. Hernández Elias, R.(1971): Tratado de Administración de Salud • Desarrollar la rehabilitación. Pública. Instituto Cubano del Libro, La habana. • Alcanzar un alto nivel científico similar al de los La Habana. Centro Nacional de Inmuensayo. (1991):Informe Anual. países desarrollados. La Niñez en Cuba (1979): 20 años de Revolución. Editorial • Mejorar la calidad de la atención médica pediátrica Ciencias Sociales, La Habana. a otros países que la soliciten. Machado, O. (1986): Manual de procedimientos de diagnóstico y • Aspirar, con el desarrollo paralelo de todas las tratamiento en pediatría. Editorial Pueblo y Educación, La especialidades, y de forma especial de la Habana. ginecobstetricia y la neonatología a alcanzar los Mande, R., Massen y Manciux, M (1977): Pediatrie Sociale. Falmammrion Meidane Sciencies, Paris, 2da. Ed. siguientes indicadores para 2005: índice de bajo Minsap. (1980): Reglamento de Salud en Círculos Infantiles. La peso al nacer inferior 6,0 %, tasa de mortalidad Habana. infantil inferior a 6 por 1 000 nacidos vivos, tasa Minsap. (1983): Programa nacional de Atención al Escolar. Cuba. de mortalidad preescolar menor de 0,3 por 1 Minsap. (1986): Programa para el diagnóstico y prevención de 000 habitantes y tasa de mortalidad escolar me- malformaciones genéticas y enfermedades hereditarias. Centro nor de 0,3 por 10 000 habitantes, tasa de mor- Nacional de genética Médica. 1986. talidad en menores de 5 años inferior a 7,5 por Minsap. (1988): Programa Nacional Materno-infantil. Departamento Nacional Materno-Infantil. Cuba. 1 000 nacidos vivos. Minsap. (1988): Programa para la reducción del bajo peso al nacer. • Disminuir la mortalidad por accidentes. Departamento Nacional Materno-Infantil. Cuba. • Cumplimentar los objetivos del Desarrollo del Minsap. (1995): Programa de prevención de accidentes en menores Milenio en lo concerniente a los aspectos de 20 años. Dirección Nacional Materno-Infantil. La Habana. pediátricos. Minsap. Informes Estadísticos Anuales. Cuba. 1990-2003. Minsap. Programas básicos del área de salud.(1979): Dirección Nacional de Planificación. Cuba. Narey Ramos, B y Aldereguía Henríquez, J. (1990): Texto deBibliografía medicina Social y Salud Pública en Cuba. Editorial Pueblo yAlonso, D.(1980): Bibliografía del Dr. Ángel Arturo Aballí. Rev Educación. La Habana. Cubana Ped., 52:275-85. Cordova, L. (1980): Atención Nelson, W.E. (1987): Nelson textbook of Pediatrics. W.B. pediátrica en la comunidad. Bol. Méd. Hosp. Inf., 37: 761-74. Saunders, EE.UU. 3nth. Edn.Colectivo de autores. (1977): Temas de Pediatría para estudiantes Programas de desarrollo de las especialidades de Pediatría y de Medicina. Instituto Superior de Ciencias Médicas, La Neonatología. (1987): Editorial Ciencias Médicas, La Habana, tomo I. Habana.Córdova, L. y Riverón R (1988): Situación de la mortalidad en Valdés Lazo, F. Manual para la prevención de accidentes y manejo menores de cinco años en el Caribe Latino. En Memorias de del lesionado. Programa de cooperación MINSAP-UNICEF Cocoyoc I. Morelos, México, pp. 59-85. 2002-2006. 26 Tomo I
    • Crecimiento y desarrollo del niño consecuencia de una programación intrínseca; simultá- . Capítulo 6 . neamente las células y los tejidos de los órganos evolu- cionan y se integran las funciones, de donde se deduce que crecimiento y desarrollo son elementos de un mis- Crecimiento y desarrollo mo proceso y no pueden separarse. José Antonio Gutiérrez Muñiz, Antonio Berdasco Gómez, Mercedes Esquivel Lauzurique, Juana María Jiménez COMPLEJIDAD DEL CRECIMIENTOHernández, Estrella Posada Lima, Juana María Romero del Sol La infinita variedad de elementos que participan y Mercedes Rubén Quesada en el crecimiento y desarrollo humano lo caracterizan como un proceso de gran complejidad. Si por una parte se asegura que el crecimiento es muy regular, dado queCONCEPTO a partir de cualquier edad en cada individuo es posible El concepto de crecimiento corresponde a un fe- predecir, dentro de ciertos límites, la estatura que va anómeno aplicable a todos los seres vivos de una escala tener el sujeto cuando sea adulto, por otra parte, cuandomuy amplia. Partiendo de esta complejidad, el crecimiento se hace referencia a poblaciones se debe admitir que esse concreta al aumento del número de células de una gran variabilidad.(hiperplasia) o del tamaño de ellas (hipertrofia). El inte- También se puede expresar que en el individuo esterés del pediatra en el crecimiento está dirigido a las ca- proceso se manifiesta con un gran ordenamiento y orga-racterísticas de este proceso en el niño y el adolescente. nización. El crecimiento de las dimensiones del cuerpo Una de las definiciones más comúnmente emplea- se produce dentro de un orden muy regular, siguiendo undas se refiere al crecimiento como un proceso continuo gradiente de dirección céfalo caudal y distal-proximal;de aumento o disminución del tamaño o número de célu- así, la mano está más cerca de la dimensión adulta de lolas, que se traduce, en última instancia, por cambios en que lo está el antebrazo o el brazo y, de igual forma,las dimensiones corporales. Al hacer referencia concre- sucede en las extremidades inferiores, el pie está mástamente a un individuo de determinada especie, el creci- adelantado en su crecimiento que la pierna o el muslo.miento es más evidente cuando este no es adulto. Deaquí se deduce un concepto muy elemental, pero de Las mediciones corporales del individuo como lamucho interés para el pediatra: en el ser humano, creci- estatura, el peso y los diferentes diámetros y circunfe-miento y desarrollo son características del niño y del rencias dan lugar a curvas de crecimiento bastante simi-adolescente, por lo que este tema se considera un cam- lares; sin embargo, el crecimiento de un conjunto depo muy especial de la pediatría. tejidos como el linfoide, el cerebro, los órganos de la Cuando se hace referencia al crecimiento se está reproducción y la grasa subcutánea, se comportan dehablando del tamaño y, en el caso del desarrollo, se trata forma muy particular.de la maduración. Por eso, también se dice que el creci- Scammon, un investigador clásico en los estudiosmiento es un hecho cuantitativo y el desarrollo es de de crecimiento y desarrollo mostró el comportamiento di-carácter cualitativo. Cuando el organismo crece, se ferente que muestran las curvas de crecimiento de losproducen cambios en sus componentes externos como distintos tipos de tejidos; en la denominada curva general
    • del crecimiento, que expresa el crecimiento típico de la dre, los que operan durante todo el proceso del creci-mayoría de las dimensiones antropométricas, se obser- miento. Esto es válido para todas las medidas corpora-va una forma curvilínea como consecuencia de los ele- les y el desarrollo sexual. Para hacer esto algo másvados incrementos de sus valores durante el primer año complejo hay evidencias de que los genes que controlande la vida que, al disminuir durante el segundo año, pro- el ritmo de crecimiento son, en parte, independientes devocan una modificación en la tendencia de la curva; esta los que regulan las dimensiones finales alcanzadas porasciende entonces de forma lenta y estable hasta los el individuo.inicios del llamado estirón de crecimiento puberal. La De los factores ambientales, la desnutrición retra-llamada curva general del crecimiento es similar a la de sa el crecimiento durante la infancia. Las infecciones,la estatura. El cerebro y el cráneo se adelantan mucho especialmente antes de los 5 años de edad, se combinanen relación con el cuerpo, al mismo tiempo que el tejido con la desnutrición para retrasar el crecimiento.linfoide desarrolla una curva muy particular, pues llega a Las enfermedades ligeras y relativamente brevessu máximo al inicio de la adolescencia para comenzar a no causan retraso evidente del ritmo de crecimiento,disminuir a partir de ese momento. El tejido y los órga- mientras que las enfermedades de consideración pue-nos de la reproducción, al contrario que los linfoides, den frenarlo en grado considerable.se mantienen muy bajos hasta la adolescencia para au- Son clásicos los estudios que demuestran la re-mentar rápidamente desde este momento hasta la edad ducción de la estatura de los niños durante las guerras.adulta. Es de destacar que en ninguno de los tipos de El retraso en el crecimiento es reversible siempre que lacurvas de crecimiento señalados por Scammon se en- desnutrición, tanto la primaria como la secundaria a en-cuentra expresado el crecimiento de uno de los tejidos fermedades crónicas, no se inicie a edades muy tempra-más lábiles y susceptibles a la acción de las influencias nas, su intensidad no sea muy severa y el tiempo deambientales: la grasa subcutánea. La curva de creci- duración no se prolongue demasiado.miento de este tejido se caracteriza, de manera gene- Existen evidencias de que el estrés psíquico puederal, por un incremento notable durante el primer año de producir, en algunos niños, retardo en su crecimiento.vida en el que alcanza un pico que varía en duración e Este fenómeno surge a partir de la afectación de la hor-intensidad así como en la edad en que ocurre en las mona del crecimiento. Cuando se suprime la causa deldiferentes poblaciones y que posteriormente declina, estrés, esto provoca una recuperación semejante a la deprimero de forma brusca, y luego lentamente, durante la administración terapéutica de la hormona en los casostodo el período preescolar, para reiniciar a continua- de insuficiencia.ción una tendencia ascendente desde los primeros años En numerosas investigaciones se ha pretendidode la adolescencia. demostrar la acción del ejercicio físico para elevar el ritmo de crecimiento o el aumento permanente de la masaFactores que influyen en el crecimiento muscular, esto no se ha podido demostrar después de un Los factores que influyen en el crecimiento son riguroso análisis de los resultados. Algunos autores hannumerosos y se clasifican en dos tipos: genéticos y am- señalado la posibilidad de que el ejercicio físico retrasebientales. Ambos actúan de tal forma que no puede la menarquia, pero realmente, siempre que no produzcaprecisarse la participación de la proporción de cada uno estrés psicológico o disminución marcada de la masade ellos en el desarrollo del individuo, representando dos grasa, ello no ocurrirá.partes de un todo indivisible. Un individuo es el producto En las poblaciones con diferentes status socioe-del crecimiento y el desarrollo de un cierto genotipo en conómicos, los niños que disfrutan de mejores condicio-una sucesión de ambientes. nes alcanzan mayor estatura que los menos favorecidos. Las dimensiones corporales que alcance un sujeto Esto se aplica también a las demás dimensiones corpo-serán el resultado tanto de sus elementos genéticos como rales; además, se ha observado que la aparición de lade los ambientales y su interacción. En estas interacciones menarquia en las niñas es más temprana. Las diferen-los factores genéticos tendrán la mayor posibilidad de cias señaladas se manifiestan con grandes desniveles aexpresarse a medida que las condiciones del medio les medida que la desigualdad social se hace más acusada ysean más favorables y, en caso contrario, los factores existe mayor cantidad de individuos viviendo en condi-hereditarios estarán limitados de manifestar toda su ciones de pobreza crítica. Las capas privilegiadas de lospotencialidad. países atrasados exhibirán dimensiones corporales que La regulación genética del ritmo de crecimiento de no se diferencian de los países más desarrollados y, porla estatura es la resultante del efecto de muchos genes, demás, muy superiores a las que alcanzan las poblacio-que han sido trasmitidos tanto del padre como de la ma- nes del mismo país en condiciones de privación. 28 Tomo I
    • Los niños de las poblaciones urbanas son por lo lor promedio que marca el eje de simetría, y σ expresa lageneral mayores que los de las rurales a las mismas eda- dispersión de los valores individuales respecto al pro-des. Se supone que en esto influye la mejor distribución medio.de productos y servicios, así como también mejores fa- En una distribución normal se puede calcular, teó-cilidades sanitarias y mayor acceso a los centros de sa- ricamente, el porcentaje de valores individuales que selud, a lo que se debe agregar superiores niveles encuentran en el intervalo entre la media menos cual-educacionales en los lugares urbanizados. Estas dife- quier múltiplo de la desviación típica y la media más cual-rencias no se producen con las zonas de urbanización quier múltiplo de la desviación típica. Este cálculo arrojaque se han creado alrededor de algunas grandes urbes los siguientes resultados:de Latinoamérica, África y Asia, donde no se cumplenlas condiciones favorables señaladas anteriormente, por • Entre la media más una desviación típica y lalo que se les denomina de urbanismo patológico. media menos una desviación típica se encuentra el 68,27 % de los valores individuales.Variabilidad del crecimiento • Entre la media más dos desviaciones típicas y la A pesar de las múltiples características comunes media menos dos desviaciones típicas se encuen-a todos los seres humanos, no dejan de ser considera- tra el 95,45 % de los valores individuales.bles las diferencias que entre ellos existen y les dan indi- • Entre la media más tres desviaciones típicas y lavidualidad. La variabilidad que presentan, tanto las media menos tres desviaciones típicas se encuen-dimensiones antropométricas como las características tra el 99,73 % de los valores individuales.del funcionamiento de los diferentes órganos y sistemas,hace necesario su estudio y descripción, con el objetivo En otras palabras, en una distribución normal sonde establecer rangos numéricos que delimiten los valo- bastante raros los valores que difieren de la media porres más frecuentes o probables. más de dos veces la desviación típica (5 de cada 100); lo El estudio y el análisis del comportamiento de la mismo ocurre con los valores que distan más de tresmayoría de los fenómenos biológicos y biomédicos se veces de la desviación típica, pues solo se presenta unorealizan a través de los métodos y modelos estadísticos, por cada 370 individuos aproximadamente.pues son los idóneos para tratar los fenómenos influidos Como no es posible, en la práctica, conocer la me-por una multiplicidad de causas. En particular, los patro- dia y la desviación de la población total, estas se estimannes de crecimiento y desarrollo deben ser estudiados y (es decir, se tratan de calcular aproximadamente) a tra-descritos con modelos estadísticos. vés de observaciones realizadas en muestras de indivi- La experiencia con varios tipos de fenómenos y duos. Estos valores estimados se denotan mediante losvariables biológicos muestran que, generalmente, tien- símbolos X y Y para la media y la desviación típica,den a agruparse alrededor de un valor determinado lla- respectivamente.mado valor promedio, y que es el que se presenta con En algunos casos ocurre que la forma de la distri-mayor frecuencia. Los más cercanos a él, tanto por ex- bución no es simétrica o no es acampanada, es decir, esceso como por defecto, son bastante comunes y los que de un tipo diferente a la distribución normal. En esosse encuentran más distantes de dicho promedio, son cada casos, la media y la desviación típica no son útiles paravez menos frecuentes. representar completamente la característica en cuestión Se denomina distribución a las frecuencias con y, por tanto, para brindar un rango de normalidad oque se pueden encontrar individuos con los diferentes tipicidad. Cuando esto ocurre, se utilizan para describirvalores posibles de una característica. Cuando esta dis- el comportamiento de la variable los llamados percentilestribución tiene forma acampanada, simétrica respecto a o centiles de la distribución que abarcan desde el 1 has-un eje central y muere con bastante rapidez en las orillas ta el 99.se denomina distribución normal. Se debe tener muy Se dice que un valor determinado es el percentil Hpresente que esta es una valoración aproximada y no de la distribución de una variable si por debajo de dichosignifica que una característica con una distribución di- valor se encuentra el H % de las observaciones indivi-ferente tenga un comportamiento anormal. duales. Por ejemplo, el percentil 10 de la estatura es Una propiedad interesante de la distribución nor- aquel por debajo del cual está el 10 % de los individuos demal es que su localización y su forma se determinan menor estatura y por encima quedará el restante 90 % concompletamente por dos valores, que se denominan µ mayor estatura. Se llama mediana o percentil 50 al valormedia aritmética y σ desviación típica donde µ es el va- que divide al total de las observaciones en dos grupos conParte II. Crecimiento y desarrollo del niño 29
    • igual cantidad; o sea, el 50 % de los individuos tienen mar después de un mínimo de 3 h de la última comida yvalores de la característica menores que la mediana y el siempre que sea posible se debe evacuar la vejiga pre-restante 50 % valores mayores. viamente. En una distribución normal la mediana y la mediacoinciden. Por ello, y para hacer más homogéneo y sim- Tallaple el trabajo con los patrones de referencia de las dife- Es la dimensión que mide la longitud o altura derentes dimensiones antropométricas, es tradicional estimar todo el cuerpo; cuando se le toma en posición acostadalos percentiles 3, 10, 25, 50, 75, 90 y 97. se le denomina longitud supina y cuando se le toma en Para utilizar los percentiles en la delimitación de posición de pie, estatura. Se considera la dimensión másrangos de normalidad hay que ser sumamente cuidado- útil para la evaluación retrospectiva del crecimiento.sos, pues ellos por sí solos lo que brindan es informaciónsobre el porcentaje de individuos que tienen valores Equipos y técnicas de medición: los niños me-menores o mayores que uno determinado. Es decir, que nores de 2 años se miden descalzos, en posición acosta-si el peso para la talla de un niño está por debajo del da y colocándolos sobre un infantómetro. Para efectuarpercentil 3, lo único que se puede afirmar es que ese la medida se sujeta la cabeza contra el tope fijo, de modoniño tiene un peso poco frecuente para su talla, ya que tal que el plano de Frankfort (plano determinado porsolo 3 de cada 100 niños de su misma talla presentan una línea imaginaria que une el borde superior del orifi-ese peso. cio auricular con el borde inferior orbitario y que se man- tiene paralela al piso estando el individuo de pie) quedeDimensiones más utilizadas perpendicular al piso, se mantienen las rodillas extendi-en la evaluación das y se doblan los pies en ángulo recto con relación adel crecimiento las piernas. Se desplaza entonces el tope deslizante has- Las dimensiones antropométricas constituyen la ta que haga contacto firme con los talones y en eseherramienta más útil para evaluar el estado de salud y momento se realiza la lectura.nutrición de los niños. Para medir de forma adecuada es En caso de no disponerse de un infantómetro, elnecesario cumplir estrictamente las técnicas de medi- niño se colocará sobre una superficie plana en la que seción establecidas, de modo que estas se efectúen lo más fijará un centímetro paralelo al borde longitudinal de esaexactas posible y así evitar variaciones que afectarían la superficie; en ese caso se colocará un tope fijo en elevaluación del crecimiento, no solo en un momento dado, extremo inicial de la cinta y con un tope deslizante sesino también al realizar valoraciones sucesivas que to- hará contacto con los talones.men en cuenta las dimensiones previas. Los mayores de 2 años se miden de pie y en la posi- Las dimensiones más utilizadas para la evalua- ción estándar descrita inicialmente; se emplea unción del crecimiento de los niños son el peso y la talla, estadiómetro o un tallímetro; en su ausencia bastaría contambién en los menores de 6 años es frecuentementeusada la circunferencia cefálica. colocar un centímetro o una vara graduada sobre la su- perficie de la pared y perpendicular al piso. El niño estaráPeso desprovisto de calzado, con la cabeza erguida y en el pla- Expresa el crecimiento de la masa corporal en su no de Frankfort, los talones, las nalgas, la espalda y laconjunto. Para evaluar adecuadamente su significado hay parte posterior de la cabeza se mantendrán en contactoque tener en cuenta la edad del niño, la talla, la configu- con el soporte vertical del instrumento o con la pared. Elración del cuerpo, las proporciones de grasa, músculo y medidor colocará su mano izquierda sobre la barbilla delhueso, el peso al nacimiento y la constitución física de individuo tratando de evitar que durante este proceso nolos padres, entre otros. pierda el plano de Frankfort y con la mano derecha haráEquipo y técnica de medición: en esta medida es es- descender suavemente el tope deslizante del instrumentopecialmente importante que los niños pequeños se pe- o, si este no existiera, una escuadra o bloque de maderasen desnudos y los mayores con ropa interior mínima, hasta hacer contacto con el vértice de la cabeza del niño.siempre desprovistos de calzado. Se debe verificar que Logradas estas condiciones se le pedirá que realice unael instrumento esté en el fiel antes de cada pesada y que inspiración profunda y que inmediatamente baje los hom-el sujeto se encuentre en el centro de la plataforma sin bros cuidando de que no levante los talones. En ese mo-tocar en ninguna parte; idealmente el peso se debe to- mento se tomará el valor que señale el tope móvil. 30 Tomo I
    • Circunferencia cefálica de acuerdo con su longitud. Adicionalmente, en los últi- Se utiliza en los menores de 6 años y, fundamen- mos años ha tomado vigencia un índice ponderal quetalmente, en los menores de 1 año para conocer y eva- permite valorar la relación que existe entre la masa cor-luar el crecimiento del perímetro de la cabeza, el cual poral alcanzada y el crecimiento longitudinal, tomandodepende del tamaño del cerebro y en pequeña propor- en consideración, además, la edad de los niños; es elción del cuero cabelludo y del cráneo. El cerebro alcan- llamado índice de masa corporal que se obtiene a partirza alrededor del 25 % de su peso adulto al momento del de la fórmula:nacimiento, casi el 50 % a los 6 meses, 60 % al año y 90 % Peso (kg) Índice de Masa Corporal =a los 5 años; de ahí la importancia que tiene la evalua- Talla (m2)ción sistemática de la circunferencia cefálica en estaetapa de la vida. Se ha señalado que el uso de esta fórmula consti- Equipo y técnica de medición: esta medida se tuye el único método, basado en medidas de peso y talla,toma con una cinta métrica; se mantendrá la cabeza en que describe la evolución de la adiposidad en el creci-el plano de Frankfort y se buscará el valor de la circun- miento en la misma forma que las medidas directas, dondeferencia máxima colocando la cinta sobre los arcos se destaca que la edad de inicio del segundo período desuperciliares y la protuberancia occipital externa lo su- rápido crecimiento de sus valores, denominada como edadficientemente tensa como para comprimir los cabellos de rebote adiposo, se puede utilizar como criteriocontra el cráneo. predictivo de obesidad en años posteriores de la vida. Existen otras dimensiones que se utilizan con fre- Otros indicadores del estado nutricional de los ni-cuencia para la evaluación del crecimiento y el estado ños que han sido muy utilizados son las áreas de múscu-nutricional de los niños; entre ellas se encuentran la cir- lo y grasa del brazo que toman como puntos de partidacunferencia del brazo y los pliegues grasos. La circun- el pliegue graso tricipital y la circunferencia del brazo;ferencia del brazo se considera un indicador útil, su valor se obtiene con el uso de las siguientes fórmulas:adecuado, práctico y sencillo para estos fines porque seencuentra constituida por un componente óseo rodeado (CB)2por un anillo de músculo y este, a su vez, por otro de Área de brazo: AB =grasa; esto condiciona que las modificaciones en el apor- 4πte o utilización de nutrientes proteicos y energéticosmodifiquen su valor, poseyendo la ventaja adicional de (CB - π . PT)2que entre el segundo y el quinto año de la vida mantiene Área de músculo: AM =valores relativamente constantes lo que, en cierto modo, 4πla hace independiente de la edad durante este período,hecho que puede resultar útil cuando no se tiene un Área de grasa: AG = AB - AMconocimiento exacto de la edad de los niños. La grasa subcutánea constituye uno de los princi- Donde:pales reservorios del organismo. Aún cuando la capa detejido graso no es uniforme, existen tres sitios que co- AB: Área de brazo, cm2.múnmente se seleccionan para tener una apreciación de AM: Área de músculo, cm2.la mayor o menor cantidad de grasa periférica que po- AG: Área de grasa, cm2.see un individuo determinado. Estos son: la región tricipital, CB: Circunferencia del brazo, cm.a mitad de la distancia entre el hombro y el codo; la PT: Pliegue tricipital, cm.región subescapular, inmediatamente por debajo del án-gulo inferior de la escápula, y la región suprailíaca, 1 cm El área de músculo del brazo es un indicador de lapor encima y 2 cm hacia la línea media, tomando como reserva proteica del individuo. A causa de que muestrapunto de referencia la espina ilíaca anterosuperior. Es- mayores cambios con la edad que el diámetro o la cir-tas mediciones se realizan con un instrumento llamado cunferencia, se aconseja que en la evaluación del esta-calibrador de grasa, sobre el lado izquierdo del cuerpo. do nutricional se utilice como método práctico y no Al relacionar entre sí distintas medidas corporales invasivo para medir la masa muscular del organismo.es posible obtener información de considerable valor. Tal El área de grasa del brazo es un indicador indirectoes el caso del peso para la talla que permite la valora- de las reservas calóricas; se considera más útil que elción del peso del niño ya no en dependencia de su edad pliegue tricipital ya que este no mide de manera comple-sino en relación con el que idealmente debiera poseer tamente satisfactoria la cantidad de grasa en el nivel delParte II. Crecimiento y desarrollo del niño 31
    • brazo. Un anillo delgado sobre una extremidad musculosa normales aumentando su estatura solo en tres y mediapuede contener tanta cantidad de esta como un anillo veces (130 cm) y 20 veces su peso (70 kg).más grueso alrededor de un músculo poco desarrollado. Esta velocidad no es constante durante todo el embarazo; es mucho más rápida en los primeros mesesTIPOS DE ESTUDIO de vida intrauterina. Esta etapa se puede dividir, a su vez, en tres períodos de tres meses cada uno: primer Los estudios de crecimiento y desarrollo pueden trimestre o período embrionario, segundo trimestre oser de dos tipos: transversales: en los cuales los grupos período fetal precoz y tercer trimestre o período fetalde niños que son medidos a una edad dada, son diferen- tardío.tes a los medidos a otras edades, es decir cada niño es Primer trimestre o período embrionario: en estemedido una sola vez; y, longitudinales: en este estudio período el óvulo fertilizado se diferencia rápidamente enlos niños son los mismos en cada momento de medición un organismo que tiene la mayoría de los rasgos anató-a través del tiempo que dure este. Para compensar la micos groseros de la forma humana, de ahí que estapérdida de niños que por diversas circunstancias no se etapa se caracteriza por la rápida multiplicación y dife-pueden seguir midiendo, se pueden incorporar nuevos renciación celular y la formación acelerada de los dife-niños para su seguimiento. Esta variante se llama rentes órganos. A su término, el feto pesa alrededor delongitudinal mixto; en ella algunos niños son medidos 14 g, tiene unos 7,5 cm de longitud y el sexo puede serdurante todo el tiempo y otros solamente durante parte distinguido de sus rasgos externos.de él. Segundo trimestre o período fetal precoz: se distin- Los estudios transversales nos dan información gue por el rápido crecimiento del tamaño del feto, espe-sobre los valores que alcanzan las dimensiones corpora- cialmente en las dimensiones lineales, y por la rápidales a cada edad, de acuerdo con el sexo, y nos permiten adquisición de nuevas funciones. Al final del segundoconfeccionar tablas y curvas de valores de «distancia». trimestre pesa aproximadamente 1 000 g y tiene unosLos estudios longitudinales nos permiten conocer la ve- 35 cm de longitud.locidad del crecimiento de las dimensiones corporales a Tercer trimestre o período fetal tardío: el feto au-diferentes edades y entre los diferentes momentos de menta fundamentalmente de peso corporal por el desa-medición; sirven para confeccionar tablas y curvas de rrollo de la grasa subcutánea y de la masa muscularvalores de velocidad de crecimientoCRECIMIENTO EN LAS DIFERENTES Recién nacidoEDADES Esta etapa comprende el primer mes de vida del niño. Las proporciones corporales del recién nacido di- fieren de las de los niños mayores. La cabeza es relati-Crecimiento prenatal vamente grande, la cara redonda y la mandíbula pequeña. Esta etapa incluye todo el período que media entre El tórax es redondeado, el abdomen prominente y lasla fecundación del óvulo de la madre hasta el momento extremidades relativamente cortas. El peso promedio deldel nacimiento del niño, es decir, todo el embarazo, cuya recién nacido a término se ha estimado en 3,3 a 3,4 kg.duración oscila entre 38 y 42 semanas, con una media Aproximadamente el 80 % de ellos pesan entre 2,7 yde 40. El crecimiento prenatal comienza con la primera 4,0 kg. La longitud promedio es de alrededor de 49,5 cmdivisión que realiza el óvulo fecundado que en el mo- y oscila entre 46,5 y 52,5 cm en el 80 % de ellos. Lamento de la concepción tiene un peso de 0,005 mlg y un circunferencia cefálica promedio es de alrededor dediámetro de 0,1 mm. La velocidad de crecimiento es tan 34,4 cm con una variabilidad entre 32,4 y 36,4 cm en elelevada en estas primeras etapas de la vida que, al na- 80 % de los recién nacidos.cer, ese óvulo habrá aumentado en más de mil millones El peso puede disminuir durante los primeros díasde veces su peso ya que, aproximadamente, el promedio de la vida hasta 10 % en relación con el del nacimiento, por la excreción del exceso de líquido extravascular y,del peso de los recién nacidos es de unos 3,5 kg y en posiblemente, a una ingesta escasa. A medida que elmás de cinco mil veces su longitud, de modo que los calostro es sustituido por leche de mayor contenido enniños al nacimiento miden, aproximadamente, unos grasa, a que el lactante aprende a succionar de modo50 cm. Para tener una idea de cuán alto es este ritmo de más eficaz y a que las madres se habitúan a las técnicascrecimiento bastaría con compararlo con el que ocurre de alimentación, los recién nacidos vuelven a ganar peso,en los próximos 21 años en que el recién nacido logrará superando el peso neonatal alrededor de las dos sema-convertirse en un individuo adulto de dimensiones nas y aumentando aproximadamente una onza diaria. 32 Tomo I
    • Primer año de vida de edad (tablas 6.1 y 6.2; Figs. 6.1 y 6.2). El peso a 0,1 año, El primer año de vida se caracteriza por los gran- en el percentil 50, fue en el varón de 4,3 kg y de 4,4 kg endes cambios corporales y funcionales que experimenta la hembra, para alcanzar al año de edad los valores deel individuo. Es la etapa de la vida posnatal en la que el 9,8 y 9,0 kg, respectivamente (tablas 6.3 y 6.4 y Figs.6.3crecimiento físico experimenta su mayor velocidad. y 6.4). Al año de edad el valor de la circunferencia Los datos del Estudio Nacional de Crecimiento y cefálica corresponde a más del 80 % del valor medio delDesarrollo de Cuba de 1972 muestran que la longitud adulto, según los datos del estudio nacional; los varones asupina a 0,1 año de edad decimal es de 54,0 cm en el 0,1 año de edad tienen un valor de 37,4 cm y las niñasvarón (percentil 50) y 53,8 cm en la niña y que alcanzan 36,8 cm y al año las cifras son de 46,0 y 44,8 cm, respecti-los 74,5 y 73,5 cm de longitud, respectivamente, al año vamente (tablas 6. 5 y 6.6 y Figs. 6.5 y 6.6).Tabla 6.1. Talla. Sexo masculino Edad Percentiles (años) N D.E. 3 10 25 50 75 90 97 0,1 488 2,89 48,6 50,3 52,0 54,0 56,0 57,7 59,4 0,3 610 2,99 56,0 57,8 59,6 61,6 63,6 65,4 67,2 0,5 616 3,09 61,2 63,0 64,9 67,0 69,1 71,0 72,8 0,7 671 3,18 64,4 66,3 68,3 70,4 72,5 74,5 76,4 0,9 591 3,28 67,1 69,1 71,1 73,3 75,5 77,5 79,5 1,0 2 506 3,33 68,5 70,4 72,3 74,5 76,7 78,6 80,5 1,1 420 3,38 69,5 71,6 73,6 75,9 78,2 80,2 82,3 1,3 342 3,48 71,9 73,9 76,1 78,4 80,7 82,9 84,9 1,5 348 3,58 73,9 76,0 78,2 80,6 83,0 85,2 87,3 1,7 341 3,67 75,9 78,1 80,3 82,8 85,3 87,5 89,7 1,9 347 3,77 77,7 80,0 82,3 84,8 87,3 89,6 91,9 2,0 1 637 3,82 78,7 81,0 83,3 85,9 88,5 90,8 93,1 2,0 530 3,82 77,7 80,0 82,3 84,9 87,5 89,8 92,1 3 1 331 4,23 85,0 87,6 90,1 93,0 95,9 98,4 101,0 4 1 224 4,65 91,8 94,5 97,4 100,5 103,6 106,5 109,2 5 999 5,04 97,7 100,7 103,8 107,2 110,6 113,7 116,7 6 1 087 5,50 102,9 106,2 109,5 113,2 116,9 120,3 123,6 7 1 040 5,92 108,0 111,5 115,1 119,1 123,1 126,7 130,2 8 1 093 6,11 113,0 116,7 120,4 124,5 128,6 132,3 136,0 9 1 022 6,40 117,3 121,1 125,0 129,3 133,6 137,5 141,3 10 1 099 6,61 121,6 125,5 129,5 134,0 138,5 142,5 146,4 11 1 068 6,90 125,5 129,7 133,8 138,5 143,2 147,3 151,5 12 1 561 7,45 129,8 134,2 138,8 143,8 148,8 153,4 157,8 13 1 954 8,92 133,2 138,6 144,0 150,0 156,0 161,4 166,8 14 1 752 9,05 139,0 144,4 149,9 156,0 162,1 167,6 173,0 15 1 219 8,90 144,9 150,2 155,6 161,6 167,6 173,0 178,3 16 709 7,85 151,1 155,8 160,6 165,9 171,2 176,0 180,7 17 499 7,04 154,8 159,0 163,2 168,0 172,8 177,0 181,2 18 428 6,70 156,1 160,1 164,2 168,7 173,2 177,3 181,3 19 415 6,50 157,0 160,9 164,8 169,2 173,6 177,5 181,4Parte II. Crecimiento y desarrollo del niño 33
    • Tabla 6.2. Talla. Sexo femenino Edad Percentiles (años) N D.E. 3 10 25 50 75 90 97 0,1 477 2,68 48,8 50,4 52,0 53,8 55,6 57,2 58,8 0,3 629 2,79 55,4 57,0 58,7 60,6 62,5 64,2 65,8 0,5 579 2,91 60,0 61,8 63,5 65,5 67,5 69,2 71,0 0,7 625 3,03 63,3 65,1 67,0 69,0 71,0 72,9 74,7 0,9 695 3,15 66,1 68,0 69,9 72,0 74,1 76,0 77,9 1,0 2 581 3,21 67,2 69,2 71,3 73,5 75,7 77,8 79,8 1,1 445 3,26 68,5 70,4 72,4 74,6 76,8 78,8 80,7 1,3 426 3,38 70,8 72,9 74,9 77,2 79,5 81,5 83,6 1,5 403 3,50 72,9 75,0 77,1 79,5 81,9 84,0 86,1 1,7 402 3,62 74,8 77,0 79,2 81,6 84,0 86,2 88,4 1,9 413 3,73 76,4 78,7 80,9 83,4 86,0 88,2 90,4 2,0 1 693 3,79 77,3 79,5 81,8 84,4 87,0 89,3 91,5 2,0 387 3,79 76,3 78,5 80,8 83,4 86,0 88,3 90,5 3 1 356 4,20 84,2 86,7 89,3 92,1 94,9 97,5 100,0 4 1 206 4,61 91,5 94,3 97,1 100,2 103,3 106,1 108,9 5 1 012 5,08 97,3 100,4 103,5 106,9 110,3 113,4 116,4 6 1 050 5,43 102,8 106,0 109,3 113,0 116,7 120,0 123,2 7 1 064 5,80 108,1 111,6 115,1 119,0 122,9 126,4 129,9 8 1 069 6,15 112,5 116,2 119,9 124,1 128,3 132,0 135,7 9 1 077 6,47 117,5 121,4 125,3 129,7 134,1 138,0 141,9 10 1 663 7,08 121,7 125,9 130,2 135,0 139,8 144,1 148,3 11 2 121 7,65 126,4 131,0 135,6 140,8 146,0 150,6 155,2 12 2 154 8,04 131,4 136,2 141,1 146,5 151,9 156,8 161,6 13 1 440 7,30 137,3 141,6 146,1 151,0 155,9 160,4 164,7 14 794 6,38 142,1 145,9 149,8 154,1 158,4 162,3 166,1 15 771 5,94 144,8 148,4 152,0 156,0 160,0 163,6 167,2 16 784 5,85 146,0 149,5 153,1 157,0 160,9 164,5 168,0 17 756 5,85 146,0 149,5 153,1 157,0 160,9 164,5 168,0 18 714 5,85 146,0 149,5 153,1 157,0 160,9 164,5 168,0 19 678 5,85 146,0 149,5 153,1 157,0 160,9 164,5 168,0Tabla 6.3. Peso. Sexo masculino Edad Percentiles (años) N* 3 10 25 50 75 90 97 0,1 482 3,0 3,4 3,8 4,3 5,1 6,0 6,8 0,3 610 4,3 5,1 5,7 6,4 7,1 7,9 8,9 0,5 621 5,7 6,4 7,1 7,7 8,5 9,3 10,4 0,7 671 6,7 7,3 8,0 8,7 9,5 10,3 11,4 0,9 587 7,4 8,0 8,7 9,4 10,3 11,1 12,2 1,0 2 497** 7,7 8,3 9,1 9,8 10,6 11,4 12,5 1,1 418 7,9 8,6 9,3 10,0 10,8 11,7 12,8 1,3 339 8,3 9,0 9,7 10,5 11,4 12,3 13,4 1,5 342 8,7 9,4 10,2 11,0 11,8 12,7 13,8 1,7 341 9,0 9,7 10,6 11,4 12,3 13,2 14,3 1,9 344 9,3 10,1 10,9 11,8 12,7 13,7 14,7 2,0 1 585*** 9,4 10,3 11,2 12,1 12,9 13,8 15,0 3 1 402 10,8 11,8 12,8 13,8 14,9 16,0 17,5 4 1 223 12,2 13,2 14,3 15,4 16,8 18,3 19,9 5 997 13,6 14,7 15,8 17,0 18,7 20,6 22,6 6 1 083 15,0 16,1 17,3 18,7 20,7 22,8 25,5 7 1 039 16,3 17,6 19,0 20,7 22,9 25,5 28,9 8 1 094 17,8 19,3 20,8 22,7 25,1 28,0 32,4 9 1 023 19,4 20,9 22,8 24,9 27,7 31,0 36,6 10 1 096 20,9 22,9 24,9 27,2 30,4 34,4 41,0 11 1 065 22,5 24,7 27,0 29,7 33,2 39,9 46,0 12 1 559 24,4 26,8 29,3 32,7 37,0 43,9 51,5 13 1 953 26,4 29,4 32,0 36,3 42,0 49,3 57,0 14 1 747 29,0 32,5 36,0 41,3 47,2 54,7 63,0 15 1 214 32,0 36,2 41,7 47,0 53,6 59,5 67,9 16 711 36,9 41,9 47,0 51,7 58,0 63,4 70,9 34 Tomo I
    • Continuación tabla 6.3. Edad Percentiles (años) N* 3 10 25 50 75 90 97 17 507 41,4 46,2 50,4 55,0 60,4 66,1 72,4 18 426 44,3 48,4 52,6 56,8 61,8 67,5 73,1 19 408 45,6 49,4 53,3 57,7 62,5 68,0 73,6* N: tamaño de la muestra.** Corresponde al intervalo 051-1,50 (aproximadamente).*** Corresponde al intervalo 1,51-2,50.Tabla 6. 4. Peso. Sexo femenino Edad Percentiles (años) N 3 10 25 50 75 90 97 0,1 467 2,7 3,2 3,7 4,4 5,0 5,7 6,5 0,3 625 4,2 4,8 5,4 6,1 6,7 7,4 8,4 0,5 583 5,3 5,9 6,5 7,3 8,1 8,7 9,8 0,7 630 6,1 6,7 7,4 8,1 8,9 9,7 10,8 0,9 588 6,7 7,4 8,1 8,8 9,6 10,5 11,6 1,0 2 569 7,0 7,7 8,4 9,0 9,9 10,8 11,9 1,1 441 7,3 8,0 8,7 9,4 10,2 11,1 12,3 1,3 424 7,8 8,5 9,1 9,9 10,7 11,7 12,8 1,5 397 8,2 8,9 9,6 10,4 11,2 12,2 13,4 1,7 396 8,6 9,2 10,0 10,8 11,7 12,7 14,0 1,9 411 8,9 9,6 10,4 11,2 12,1 13,2 14,6 2,0 1 679 9,0 9,7 10,5 11,4 12,3 13,4 14,8 3 1 431 10,4 11,2 12,2 13,4 14,5 15,8 17,6 4 1 212 11,7 12,6 13,7 15,1 16,6 18,1 20,2 5 1 013 12,9 14,1 15,3 16,8 18,6 20,4 23,1 6 1 048 14,3 15,5 17,0 18,7 20,8 23,2 26,8 7 1 068 15,6 17,0 18,4 20,2 22,9 25,9 30,0 8 1 067 17,1 18,4 20,1 22,4 25,3 29,5 34,3 9 1 083 18,7 20,1 22,2 24,8 28,1 33,7 39,6 10 1 662 20,4 22,1 24,5 27,3 31,7 37,9 45,0 11 2 117 22,4 24,8 27,1 30,8 35,7 42,8 51,5 12 2 153 24,8 27,7 30,3 35,0 40,3 48,3 57,1 13 1 438 27,7 31,1 34,7 40,0 45,3 53,1 62,0 14 798 31,1 35,0 38,9 44,0 49,6 56,8 65,0 15 768 34,7 38,4 42,1 47,0 52,4 59,0 66,7 16 784 37,0 40,7 44,3 48,9 54,0 60,3 67,3 17 751 38,0 41,5 45,2 49,7 55,1 61,0 67,8 18 715 38,3 41,8 45,4 50,0 55,7 61,5 67,8 19 673 38,3 41,8 45,4 50,0 55,7 61,5 67,8Tabla 6.5. Circunferencia cefálica. Sexo masculino Edad Percentiles (años) N DE 3 10 25 50 75 90 97 0,1 480 1,51 34,6 35,5 36,4 37,4 38,4 39,3 40,2 0,3 613 1,50 38,2 39,1 40,0 41,0 42,0 42,9 43,8 0,5 615 1,48 40,0 41,3 42,2 43,2 44,2 45,1 46,0 0,7 674 1,47 41,8 42,7 43,6 44,6 45,6 46,5 47,4 0,9 594 1,46 42,8 43,6 44,5 45,5 46,6 47,5 48,2 1,0 2516 1,46 43,2 44,1 45,0 46,0 47,0 47,9 48,7 1,1 424 1,45 43,6 44,4 45,3 46,3 47,3 48,2 49,0 1,3 343 1,44 44,2 45,1 45,9 47,0 47,9 48,7 49,6 1,5 345 1,43 44,7 45,6 46,4 47,4 48,4 49,2 50,1 1,7 341 1,42 45,1 46,0 46,8 47,8 48,8 49,6 50,5 1,9 346 1,41 45,4 46,3 47,1 48,1 49,1 49,9 50,8 2,0 1 594 1,41 45,5 46,4 47,2 48,2 49,2 50,0 50,9 3 1 407 1,42 46,5 47,4 48,2 49,2 50,2 51,0 51,9 4 1 233 1,46 47,3 48,1 49,0 50,0 51,0 51,9 52,7 5 997 1,46 47,8 48,6 49,5 50,5 51,5 52,4 53,2 6 1 085 1,46 48,1 48,9 49,8 50,8 51,8 52,7 53,5Parte II. Crecimiento y desarrollo del niño 35
    • Tabla 6.6. Circunferencia cefálica. Sexo femenino Edad Percentiles (años) N D.E. 3 10 25 50 75 90 97 0,1 477 1,51 34,0 34,9 35,8 36,8 37,8 38,7 39,6 0,3 628 1,50 37,1 38,0 38,9 39,9 40,9 41,8 42,7 0,5 588 1,48 39,2 40,1 41,0 42,0 43,0 43,9 44,8 0,7 634 1,46 40,6 41,4 42,3 43,3 44,3 45,2 46,0 0,9 596 1,44 41,7 42,6 43,4 44,4 45,4 46,2 47,1 1,0 2 601 1,44 42,1 43,0 43,8 44,8 45,8 46,6 47,5 1,1 446 1,42 42,5 43,4 44,2 45,2 46,2 47,0 47,9 1,3 429 1,40 43,2 44,0 44,9 45,8 46,7 47,6 48,4 1,5 404 1,38 43,6 44,4 45,3 46,2 47,1 48,0 48,8 1,7 403 1,36 44,0 44,9 45,7 46,6 47,5 48,4 49,2 1,9 415 1,34 44,4 45,2 46,0 46,9 47,8 48,6 49,4 2,0 1 701 1,34 44,6 45,4 46,2 47,1 48,0 48,8 49,6 3 1 435 1,30 45,8 46,6 47,4 48,3 49,2 50,0 50,7 4 1 212 1,37 46,4 47,2 48,1 49,0 49,9 50,8 51,6 5 1 019 1,37 46,8 47,6 48,5 49,4 50,3 51,2 52,0 6 1 050 1,38 47,2 48,0 48,9 49,8 50,7 51,6 52,4 En un estudio longitudinal realizado en Ciudad de sentaron valores discretamente superiores a los del va-La Habana se encontró que el valor medio de incremen- rón. De modo general, los valores al nacimiento en losto de la longitud supina durante el primer año fue algo pliegues tricipital y subescapular fueron parecidos ymayor que el 50 % del valor al nacimiento. La velocidad superiores al del pliegue suprailíaco; el más bajo a lode crecimiento mensual va disminuyendo del primero al largo de todo el primer año. Los pliegues grasos cre-cuarto trimestre. El varón crece un poco más rápidamente cieron rápidamente durante el primer trimestre de vida.durante el primer trimestre, pero en los restantes meses Posteriormente, su velocidad de crecimiento se hizo másla velocidad de crecimiento en ambos sexos resulta se- lenta e incluso se hizo negativa, lo que dió por resulta-mejante (tabla 6.7). do que los valores de los pliegues grasos disminuyeran, En el estudio longitudinal ambos sexos duplicaron el especialmente en las regiones subescapular ypeso del nacimiento poco después del tercer mes y lo suprailíaca, ya que el pliegue tricipital después de unatriplicaron antes del año. Al igual que en la longitud supina, disminución inicial mostró estabilidad de sus valoresla mayor velocidad se observa en el primer trimestre y durante el tercero y cuarto trimestres. La velocidad dedespués va disminuyendo por trimestres hasta el año. Los crecimiento del área de músculo fue mayor durante elvarones aumentan de peso más rápido durante el primer primer semestre, alcanzando sus valores más altos entrimestre. Posteriormente ambos aumentan a velocida- el segundo y tercer mes. La mayor velocidad en el cre-des muy parecidas (tabla 6.7). cimiento del área de grasa ocurrió durante el primer La circunferencia cefálica también tiene un creci- trimestre y durante el resto del primer año creció muymiento acelerado. En el mencionado estudio se observó lentamente.que la velocidad de crecimiento era ligeramente mayoren el varón durante el primer trimestre. Los valores develocidad son muy parecidos en ambos sexos durante el Segundo añoresto del primer año. La mayor velocidad corresponde al En esta etapa disminuye la velocidad del creci-primer trimestre y, dentro de este, al primer mes de vida. miento, con la consiguiente reducción de las necesida-Posteriormente la velocidad decrece de trimestre en tri- des nutritivas y del apetito. El niño promedio gana enmestre. El niño incrementa sus valores al nacimiento de este período alrededor de 2,5 kg y unos 12 cm. La gra-circunferencia cefálica aproximadamente en 6 cm du- sa subcutánea disminuye notablemente y el niño co-rante el primer trimestre, 3 cm en el segundo, 2 cm en el mienza a adoptar una figura más estilizada. Eltercero y 1 cm en el cuarto (tabla 6.7). crecimiento del cerebro disminuye durante esta etapa Los pliegues grasos aumentan sus valores durante y, de este modo, la circunferencia cefálica solo au-los primeros meses de vida y con posterioridad comien- menta unos 2 cm en el segundo año. Al final de estezan a disminuir. En el estudio longitudinal se observó que período el cerebro ha alcanzado las 4/5 partes de sudespués del primer mes, las niñas, como tendencia, pre- tamaño adulto. 36
    • Fig. 6.1 Fig. 6.2
    • 38 Fig. 6. 3 Fig. 6.4Tomo I
    • Fig. 6. 6 Fig. 6. 5Parte II. Crecimiento y desarrollo del niño 39
    • Tabla 6.7. Valores del percentil 50 de velocidad de crecimiento de la longitud supina (cm/mes), circunferencia cefálica (cm/mes) ypeso (kg/mes) Sexo Dimensión Intervalos considerados Nac-1 1a3 3a6 6a9 9 a 12 mes meses meses meses meses Masculino Long. Supina 4,40 3,35 2,23 1,50 1,27 Circ. cefálica 2,90 1,62 0,93 0,60 0,46 Peso 1,13 0,95 0,63 0,43 0,33 Femenino Long. supina 4,30 3,15 2,16 1,50 1,26 Circ. cefálica 2,70 1,52 0,93 0,62 0,40 Peso 0,97 0,85 0,66 0,46 0,33Fuente: Estudio longitudinal de crecimiento y desarrollo de Ciudad de La Habana. Años preescolares forma parcial o plena en dependencia de las condiciones La velocidad del crecimiento somático y cerebral ambientales en que el individuo se encuentre.continúa disminuyendo con la consiguiente reducción del Este fenómeno tiene una expresión tan intensa queapetito. Entre 2 a 5 años, la ganancia promedio es de cuando el niño, por una situación morbosa, sale del ca-alrededor de 2 kg de peso y de 7 cm de talla por año. El nal en el que normalmente transcurre, una vez que su-abdomen se aplana, los niños se hacen más esbeltos pera dicha situación se produce un crecimiento deque en etapas anteriores y existe una gran variabilidad recuperación mediante el cual trata de alcanzar nueva-en la forma de distribución de la grasa subcutánea. mente la posición esperada o, dicho en otras palabras, El período preescolar se caracteriza por una serie su canal de crecimiento.de peculiaridades, entre las que se destacan: Años escolares • El rápido ritmo de crecimiento que condiciona un Constituyen un período relativamente estable de porcentaje significativo de la variabilidad biológi- crecimiento en el que los niños crecen como promedio ca observada en años posteriores. entre 3 a 3,5 kg y unos 6 cm por año. La circunferencia • Una susceptibilidad especial al medio circundan- cefálica solo aumenta unos 2 a 3 cm y al final de este te, la cual motiva que la evaluación del crecimien- período el cerebro ha alcanzado la talla adulta. to en estas edades sea un indicador útil para valorar la calidad del ambiente en que el niño se Adolescencia El término adolescencia abarca los cambios desarrolla. somáticos y psicológicos que ocurren en el ser humano • El establecimiento de la canalización del creci- mientras se transforma el organismo infantil en un indi- miento del niño y el logro de una regularidad en la viduo adulto, apto para la reproducción. La pubertad es tasa de incremento de la mayoría de las dimen- la época de la vida en que aparecen los caracteres sexua- siones. les secundarios y en la que los órganos genitales exter- nos se desarrollan hasta adquirir su tamaño final adulto. Se llama canal a la distancia que media entre uno Por lo tanto, adolescencia y pubertad se pueden consi-y otro de los percentiles que con más frecuencia se uti- derar que coinciden en el comienzo, pero la primera selizan en los estudios auxológicos o de crecimiento y de- prolonga en el tiempo después que se terminan los cam-sarrollo. Como consecuencia de esta canalización, la bios puberales hasta alcanzarse la plena madurez.curva de crecimiento del niño se comporta de manera Es bien conocido que durante esta época de la vidaestable dentro del rango de valores que constituyen cada se produce una aceleración en el ritmo de crecimiento ycanal, lográndose esta estabilidad, de manera general, desarrollo de las diferentes dimensiones antropométricas;alrededor de los 3 años, en que ya prácticamente han el estirón no comienza simultáneamente en las diferentesdesaparecido las influencias del ambiente materno, se partes del cuerpo. La cabeza, las manos y los pies sehan ido desarrollando, de manera progresiva, mecanis- acercan precozmente a su tamaño definitivo de la edadmos de regulación, adaptación y defensa en respuesta a adulta, por lo cual su velocidad en esta etapa es menor. Ellas agresiones del medio y comienzan a expresarse las pie probablemente alcanza su tamaño máximo antes quecaracterísticas somáticas heredadas de los padres, de cualquier otra parte del cuerpo, si se exceptúa la cabeza. 40 Tomo I
    • Se produce un rápido incremento en la estatura, un cam- Estadio 3: Comienza el crecimiento del pene, principal-bio en la forma y en la composición del cuerpo y un rápido mente en longitud, y continúa el aumento del es-desarrollo de las gónadas, el sistema de órganos croto y los testículos.reproductores y los caracteres que señalan la madurez Estadio 4: Continúa el crecimiento del pene, aumentan-sexual. do en circunferencia y desarrollándose el glande. En los varones se produce un aumento de 7 a 12 cm Prosigue el aumento de los testículos y el escroto,en la talla en el año de máxima velocidad de crecimien- con oscurecimiento de la piel en este.to; ocurre un rápido incremento de la masa muscular y Estadio 5: Los genitales tienen el tamaño y las propor-llegan a alcanzar un mayor diámetro de hombros. Para ciones de los de un adulto. Termina el crecimiento.las hembras, en el año de mayor incremento de la tallase obtienen cifras de 6 a 11 cm y superan al otro sexo en • Mamasel diámetro bitrocantéreo. El fenómeno de la pubertad, que tiene la caracte- Estadio 1: Preadolescente: solo existe elevación del pe-rística de producirse más temprano en el sexo femenino, zón. No hay diferencias entre ambos sexos.condiciona que durante un determinado período las ni- Estadio 2: Estadio de botón. Se observa elevación de lañas aventajen a los varones en talla; sin embargo, por mama y del pezón con la formación de un peque-ser el estirón más intenso y prolongado en el sexo mas- ño montículo o elevación. La areola tiene unculino, ellos, en determinado momento, vuelven a obte- diámetro mayor.ner la supremacía. Estadio 3: Mayor aumento de tamaño y elevación de la Para los varones, la señal de inicio de la pubertad mama y areola, pero sin separación precisa deles un aumento de la sensibilidad y una aceleración en el contorno de ambas.crecimiento de los testículos y el escroto, con enrojeci- Estadio 4: Proyección de la areola y el pezón con lamiento y arrugamiento de la piel de este último; aproxi- formación de una elevación secundaria que so-madamente un año después comienza el crecimiento del bresale de la mama.pene. Junto al estirón de la talla aparece el vello pubiano Estadio 5: Etapa de madurez. Proyección exclusiva dely dos años más tarde el vello axilar. El cambio de voz es pezón, a causa de que la areola recesa de nuevo sugradual y tardío dentro de este proceso. crecimiento y mantiene ahora el mismo plano que En las niñas comienza la adolescencia con la apa- la superficie general de la mama.rición del botón mamario, posteriormente surge el vellopubiano, el pico de crecimiento en talla y, por último, la • Vello pubianomenarquia, que constituye uno de los acontecimientos Estadio 1: Preadolescente: no existe vello pubiano.más tardíos en esta secuencia de eventos. Las niñas Estadio 2: Vello escaso, largo, ligeramente pigmentado,pueden crecer aproximadamente 6 cm después de ha- suave y lacio o ligeramente rizado en la base delber menstruado por primera vez. pene o en el borde de los grandes labios. Algunos de los fenómenos antes mencionados tran- Estadio 3: Vello mucho más oscuro, grueso y encrespa-sitan por un número bien definido de estadios consecuti- do que se esparce por la sínfisis púbica.vos que se utilizan como medio para su valoración. Estadio 4: Vello del tipo adulto, pero la zona que cubre esReynolds y Wines propusieron un método, modificado por mucho más reducida y no invade la cara interna deJM Tanner, que es el más frecuentemente utilizado para los muslos.la valoración del desarrollo sexual. Este método se basa Estadio 5: Vello adulto en tipo y cantidad; distribuciónen una escala cualitativa que evalúa el desarrollo de los en triángulo de base superior (tipo femenino); in-genitales y el vello pubiano en los niños y las mamas y el vade la cara interna de los muslos pero no ascien-vello pubiano en las niñas y que se expresa como sigue: de por la línea media del abdomen.• Genitales En las tablas 6.8 y 6.9 se observan las edades de aparición de los diferentes estadios de desarrollo genital,Estadio 1: Preadolescente: el pene, los testículos y el mamario y de vello pubiano. Se puede observar cómo el escroto tienen, aproximadamente, el mismo tama- estadio 2 de genitales, que marca el inicio del desarrollo ño y guardan las mismas proporciones infantiles. sexual en los niños, puede aparecer tan tempranamenteEstadio 2: Crecimiento del escroto y de los testículos. como a los 8,7 años y tan tarde como a los 14,9 años; a la La piel del escroto se enrojece, oscurece y cambia vez, existen adolescentes que casi han completado su de textura. El crecimiento del pene es nulo o muy desarrollo genital a los 11,8 años mientras otros no lo lo- escaso. gran hasta los 17,8 años.Parte II. Crecimiento y desarrollo del niño 41
    • Tabla 6. 8. Desarrollo sexual. Sexo masculino La tabla 6.10 recoge los valores obtenidos para el nivel nacional y de acuerdo con el lugar de residencia de las Desarrollo Percentiles niñas encuestadas. genital. Estadio 3 10 50 90 97 Tabla 6.10. Edad de la menarquia ≥2 8,7 9,8 11,8 13,8 14,9 Localidad N Edad (años) Error típico ³3 11,0 11,9 13,6 15,3 16,3 ≥4 11,8 12,9 14,8 16,7 17,8 Cuba 13 143 13,018 ± 0,01 Zona urbana 7 084 12,830 ± 0,03 Vello Percentiles Zona rural 6 059 13,250 ± 0,04 pubiano. Estadio 3 10 50 90 97 ³2 9,6 10,7 12,7 15,2 15,8 Como era de esperar, aquellas que residían en las ≥3 11,4 12,4 14,1 15,8 16,8 zonas urbanas tuvieron la menarquia primero que las de ≥4 12,1 13,2 15,0 16,8 17,9 las localidades rurales. Se plantea por muchos autores que las niñas que viven en mejores condiciones tienenTabla 6. 9. Desarrollo sexual. Sexo femenino una maduración más temprana, lo cual debe ser el caso de nuestro país. Desarrollo Percentiles El 50 % de las niñas en Cuba ya han experimentado mamario. la menarquia a los 13,01 años; su edad de aparición oscila Estadio 3 10 50 90 97 entre los 10,5 y 15,5 años aproximadamente. Este es un ≥2 8,3 9,2 10,8 12,4 13,4 hecho tardío de la adolescencia en este sexo y habitual- ≥3 9,7 10,7 12,3 13,9 14,9 mente ocurre cuando ya existe desarrollo mamario y del ≥4 10,8 11,9 14,0 16,0 17,2 vello pubiano; en los casos en que ya hayan aparecido estos caracteres indica que ya se han desencadenado los Vello Percentiles pubiano. mecanismos responsables del desarrollo sexual de la niña Estadio 3 10 50 90 97 y, por tanto, la menarquia no debe tardar. Estos hechos biológicos, el desarrollo sexual y la ≥2 8,9 9,8 11,5 13,2 14,1 menarquia, tienen gran importancia en el adolescente. ≥3 10,1 11,1 12,7 14,3 15,3 ≥4 11,1 12,2 14,2 16,2 17,3 Aunque tengan la misma edad cronológica, los niños que maduran tarde poseen, temporalmente, menor capacidad física, y los que lo hacen precozmente presentan, en cierta Las niñas presentan un estadio 2 de mamas tan medida, una ventaja transitoria. Las personas que a dia-temprano como a los 8,3 años y tan tarde como a los rio comparten y viven con el adolescente colocado en13,4 años; pueden tener un desarrollo casi completo tan esta situación deben crearle una atmósfera de confianzaprecozmente como a los 10,8 años o tan tardíamente y comprensión que lo ayuden en esta etapa de la vida,como a los 17,2 años. Igual variabilidad ocurre con laaparición del vello púbico en ambos sexos. biológicamente normal, pero psicológicamente difícil, que Existe un amplio rango de edades en el que cada implica la compleja y diferente maduración física.uno de estos estadios se puede alcanzar; a veces se pro- Además, es necesario tener en cuenta que los cam-ducen preocupaciones tanto en los adolescentes como bios somáticos llevan aparejada una modificación impor-en sus padres cuando aquellos llegan a cierta edad y no tante en las funciones del organismo, que hacenhan alcanzado determinado desarrollo, sin embargo, en desarrollar una mayor capacidad para el ejercicio físicomuchos casos la edad de esos muchachos está incluida como resultado del desarrollo muscular que se produce,en la amplia variabilidad que normalmente existe. sobre todo en el sexo masculino. De aquí que el adoles- El indicador de maduración sexual más común- cente que ya ha madurado sexualmente sea más fuerte.mente utilizado ha sido la edad de la menarquia. En las Los escolares entre 10 y 16 años pueden sufrir un im-niñas cubanas esta fue determinada en el Estudio Na- pacto psicológico negativo si estos fenómenos diferen-cional de Crecimiento y Desarrollo por el método del ciales no se tienen en cuenta. Deben ser explicados ystatu quo, o sea, en las edades apropiadas se preguntó conocidos por ellos, sus padres, sus condiscípulos, sussi la niña ya estaba menstruando o no. La mediana fue maestros, sus médicos escolares y sus profesores de edu-determinada por aquella edad en la cual el 50 % de las cación física con el objetivo de que tengan un buen ajus-niñas comprendidas en el estudio estaban menstruando. te al medio en el cual se desenvuelven. 42 Tomo I
    • BAJO PESO AL NACER La evaluación del crecimiento se realiza mediante el empleo de índices antropométricos que se utilizan, Se considera un niño de bajo peso al nacer a todo tanto en el nivel individual para las decisiones clínicas,recién nacido con un peso inferior a 2 500 g, indepen- como poblacional para el diseño de programas y estra-dientemente del tiempo de gestación. Cabe distinguir dos tegias de salud pública.tipos diferentes: aquellos con un peso adecuado para la Estos índices no son más que combinaciones de va-edad gestacional y los que tienen un peso bajo para la riables que resultan imprescindibles para su interpretación.edad gestacional. Por ejemplo, el peso corporal no tiene valor por sí solo a Para establecer esta distinción se parte de determi- menos que se relacione con la edad o la talla del individuonados valores de referencia de peso al nacimiento. Entre para conformar un índice de peso para la edad o un índicelos más utilizados están los valores de las tablas de L. de peso/talla o de peso/talla2. En los niños, los tres índicesLubchenco para el peso según la edad gestacional, pero, antropométricos usados comúnmente son el peso para laen Cuba, existen valores propios obtenidos por Dueñas y talla, la talla para la edad y el peso para la edad.cols. Se consideran niños con bajo peso al nacer y peso Los índices antropométricos se pueden expresaradecuado para la edad gestacional a todos los recién naci- en forma de percentiles, puntuaciones Z o porcentajesdos de menos de 2 500 g cuyo peso para dicha edad se de la mediana que se usan para comparar al niño o a lacorresponda con el valor del percentil 10 o más, de estas población estudiada con una población de referencia.tablas. Por otra parte, serán niños de bajo peso al nacer y Percentiles: es común que las curvas de creci-bajo peso para la edad gestacional todos los recién nacidos miento se expresen en forma de percentiles; se estimande menos de 2 500 g cuyo peso para la edad gestacional frecuentemente los percentiles 3, 5, 10, 25, 50, 75, 90 yse corresponda con algunos de los valores situados por 97. Ellos indican ciertas posiciones dentro de la distribu-debajo del percentil 10 de las tablas señaladas. ción de valores que puede alcanzar una dimensión espe- El niño con bajo peso al nacer tiende a crecer a un cífica en una determinada población, cuando estos seritmo más rápido que el niño de peso normal durante los ordenan en magnitudes ascendentes o descendentes alprimeros años de la vida. Esto es más manifiesto en agrupar niños de la misma edad cronológica o que tie-aquellos que nacieron con un peso adecuado para la nen otras características antropométricas comunes.edad gestacional. Las diferencias en las dimensiones Si el peso de un niño a una edad dada se corres-físicas que existen entre los niños de peso normal y los ponde con el valor del percentil 50, esto indica que pesaniños de bajo peso tienden a ir disminuyendo en el trans- más que 50 niños de su edad, pero menos que los 50curso de los meses y, por lo general, han desaparecido restantes; si se correspondiera con el valor del percentilalrededor de los 2 años de edad, cuando las condiciones 25 esto indicaría que pesa más que 25 niños de su edad,ambientales que rodean al niño son buenas. pero menos que los 75 restantes; se puede aplicar igual En las tablas 6.11 a 6.16 se muestran los valores razonamiento al resto de los percentiles.mes a mes de los percentiles de longitud supina, peso y Resulta lógico suponer que aquellos niños cuyascircunferencia cefálica de niños de bajo peso al nacer dimensiones se encuentren por debajo del percentil 3, ode ambos sexos, residentes en un municipio de Ciudad por encima del percentil 97, presentan valores poco usua-de La Habana y que fueron seguidos longitudinalmente les o atípicos dentro de la población, por lo que debendurante el primer año de vida. ser estudiados con el objetivo de precisar si existe o no alguna situación anormal que haya condicionado esta ubicación.EVALUACIÓN DEL CRECIMIENTO Puntuaciones Z: expresan la distancia, en términos de El crecimiento de los niños refleja su salud y bien- desviaciones estándar, en que se encuentra un individuo,estar general y también puede ser empleado para pre- o un grupo poblacional, respecto a la media de referencia.decir el rendimiento, la salud en etapas posteriores de la Su valor se calcula cuando se obtiene la diferencia entrevida y la supervivencia. Para realizar un diagnóstico ade- la medición del niño o la media del grupo poblacional quecuado del estado de salud y nutrición de un niño es indis- se esté analizando y la media de la población de referen-pensable hacer una anamnesis cuidadosa y un examen cia y dividiendo posteriormente esta diferencia entre lafísico riguroso, ya que la antropometría solo va a ser útil desviación estándar; esto es:para establecer si su crecimiento es o no adecuado o“típico” para su edad y estado de maduración biológica. Valor observado - Valor de la media de referenciaCombinando la información que brindan todos estos ele- Z=mentos es que podremos lograr evaluar eficazmente si Desviación estándar de la referenciaen realidad es un individuo saludable.Parte II. Crecimiento y desarrollo del niño 43
    • Tabla 6.11. Valores percentilares de longitud supina (cm) en niños con bajo peso al nacer. Sexo masculino Edad (meses) Percentiles Nac. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 3 40,4 43,4 46,7 49,6 52,4 55,4 58,1 60,5 62,4 64,0 65,6 67,1 68,5 10 42,4 46,2 50,0 53,4 56,3 58,7 60,9 62,7 64,4 65,9 67,4 68,8 70,3 25 44,0 47,8 51,7 55,1 58,0 60,4 62,6 64,6 66,3 67,9 69,2 70,6 71,8 50 45,0 49,3 53,2 56,7 59,8 62,4 64,6 66,3 68,0 69,7 71,0 72,4 73,6 75 46,5 50,8 54,7 58,6 61,7 64,4 66,4 68,3 69,8 71,4 72,9 74,4 75,5 90 47,5 51,9 55,9 59,8 62,9 65,5 67,6 69,5 71,2 73,0 74,5 75,8 77,0 97 49,4 53,8 57,6 61,2 64,2 66,7 69,1 71,2 73,0 74,6 76,1 77,6 79,0Tabla 6.12. Valores percentilares de longitud supina (cm) en niños con bajo peso al nacer. Sexo femenino Edad (meses) Percentiles Nac. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 3 39,2 40,2 44,7 49,6 52,4 54,6 56,7 58,6 60,4 61,9 63,4 64,8 66,4 10 41,5 45,0 48,4 51,7 54,5 56,8 58,8 60,6 62,0 63,4 64,8 66,2 67,6 25 43,3 47,1 50,7 53,7 56,4 58,7 60,7 62,4 64,0 65,4 66,6 68,0 69,4 50 44,7 48,7 52,2 55,5 58,2 60,5 62,6 64,2 65,8 67,2 68,7 70,0 71,2 75 46,0 49,9 53,5 56,7 59,4 61,8 64,8 65,6 67,0 68,4 69,8 71,3 72,8 90 46,7 50,9 54,7 58,2 60,7 62,9 65,0 66,9 68,4 69,8 71,0 72,4 74,0 97 47,6 52,2 56,2 59,6 62,3 64,7 66,8 68,6 70,2 71,4 72,7 74,1 75,6Tabla 6.13. Valores percentilares de peso (kg) en niños con bajo peso al nacer. Sexo masculino Edad (meses) Percentiles Nac. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 3 1,479 2,3 2,9 3,4 4,0 4,6 5,2 5,8 6,2 6,7 7,1 7,5 7,9 10 1,856 2,6 3,6 4,5 5,1 5,6 6,1 6,5 6,9 7,3 7,6 8,0 8,3 25 2,025 2,9 4,0 4,9 5,7 6,2 6,7 7,1 7,5 7,9 8,2 8,5 8,9 50 2,285 3,3 4,5 5,3 6,1 6,7 7,2 7,6 8,1 8,5 8,9 9,1 9,4 75 2,360 3,5 4,7 5,6 6,4 7,0 7,7 8,2 8,7 9,2 9,5 9,9 10,2 90 2,460 3,8 5,0 6,1 7,0 7,8 8,4 8,9 9,4 9,8 10,2 10,6 11,0 97 2,490 4,1 5,4 6,6 7,7 8,5 9,2 9,8 10,4 11,0 11,5 12,0 12,4Tabla 6.14. Valores percentilares de peso (kg) en niños con bajo peso al nacer. Sexo femenino Edad (meses) Percentiles Nac. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 3 1,120 1,7 2,6 3,5 4,1 4,6 5,1 5,5 5,9 6,3 6,6 6,9 7,2 10 1,626 2,4 3,2 4,0 4,6 5,1 5,6 6,0 6,3 6,6 6,9 7,2 7,5 25 1,933 2,8 3,7 4,5 5,1 5,6 6,0 6,4 6,8 7,2 7,5 7,8 8,1 50 2,210 3,2 4,1 5,0 5,6 6,1 6,6 7,1 7,5 7,8 8,2 8,5 8,8 75 2,400 3,5 4,5 5,2 5,9 6,5 7,0 7,5 7,9 8,3 8,7 9,0 9,2 90 2,450 3,6 4,7 5,5 6,3 6,9 7,5 8,0 8,4 8,7 9,0 9,3 9,6 97 2,476 3,9 5,0 5,9 6,7 7,4 8,0 8,5 9,0 9,4 9,8 10,1 10,3Tabla 6.15. Valores percentilares de circunferencia cefálica (cm) en niños con bajo peso al nacer. Sexo masculino Edad (meses) Percentiles Nac. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 3 29,2 31,4 33,4 35,1 36,7 37,9 38,8 39,5 40,3 41,0 41,7 42,7 43,4 10 30,0 33,0 35,5 37,5 38,9 40,0 40,8 41,6 42,3 43,1 43,7 44,2 44,6 25 30,6 33,6 36,4 38,3 39,7 40,8 41,6 42,3 43,0 43,6 44,2 44,8 45,1 50 31,9 34,7 37,2 38,9 40,4 41,4 42,2 43,0 43,7 44,3 45,0 45,5 46,0 75 32,5 35,7 38,0 39,6 41,0 42,1 42,9 43,7 44,4 45,1 45,6 46,1 46,5 90 33,5 36,4 38,9 40,7 42,0 43,1 44,0 44,8 45,4 46,0 46,5 46,9 47,2 97 34,1 37,3 39,6 41,4 42,8 43,9 44,8 45,5 46,2 46,8 47,4 47,8 48,3 44 Tomo I
    • Tabla 6.16. Valores percentilares de circunferencia cefálica (cm) en niños con bajo peso al nacer. Sexo femenino Edad (meses) Percentiles Nac. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 3 26,1 29,9 33,0 35,0 36,5 37,5 38,4 39,2 39,9 40,5 41,1 41,7 42,2 10 29,2 32,1 34,5 36,4 37,9 38,9 39,7 40,5 41,2 41,8 42,4 42,9 43,3 25 30,3 33,2 35,5 37,3 38,6 39,6 40,5 41,3 42,0 42,7 43,3 43,8 44,2 50 31,4 34,5 36,5 38,1 39,4 40,3 41,1 41,9 42,6 43,2 43,8 44,4 44,8 75 32,1 35,3 37,5 39,0 40,2 41,1 41,9 42,7 43,5 44,1 44,7 45,3 45,7 90 32,1 35,9 38,2 39,7 40,9 41,8 42,6 43,3 44,0 44,7 45,4 45,9 48,5 97 33,6 36,6 38,8 40,3 41,5 42,5 43,4 44,2 44,9 45,5 46,1 46,6 47,2 El uso de puntuaciones Z presenta un conjunto deventajas respecto a los percentiles. Al nivel individual, usadas puntuaciones Z de -3, -2 y -1 son, respectiva-en el seguimiento longitudinal de un niño, evidencia va- mente, los percentiles 0,13; 2,28 y 15,8. Del mismoriaciones que pueden pasar inadvertidas con el uso de modo, los percentiles 1, 3 y 10 corresponden, respecti-los percentiles. Por ejemplo, un niño de 3 años que mide vamente, a las puntuaciones Z de -2,33; -1,88 y -1,29.89,5 cm se encuentra ubicado entre los percentiles Se puede notar que el percentil 3 y la puntuación Z de10 y 25 de talla para la edad, si al cumplir 4 años mide -2 están muy próximos y que el 10 se encuentra relati-95,0 cm tendrá una ubicación similar, es decir, entre los vamente cerca de -1 por lo que existe una cierta co-percentiles 10 y 25 de este índice; sin embargo, si calcu- rrespondencia entre los límites de la normalidad quelamos los puntajes Z en cada una de las dos ocasiones habitualmente se utilizan en uno y otro sistema.encontraremos que: Porcentajes de la mediana: las dimensiones de los 89,5 – 93,0 individuos también se pueden expresar como porcen- A los 3 años: Z= = - 0,8 tajes de la mediana de la norma o referencia prevista. 4,2 Su principal desventaja es la falta de correspondencia exacta con un punto fijo de la distribución de valores; 95,0 – 100,5 A los 4 años: Z = = -1,2 así, por ejemplo, según la edad del niño, el 80 % de la 4,7 mediana del peso para la edad podría estar por encima o por debajo de -2 puntuaciones Z y, por lo tanto, se Es decir, hubo una variación en sentido negativo interpretarían riesgos diferentes para la salud del niño.de 0,4 puntajes Z (casi media desviación estándar) que Las normas nacionales cubanas están expresa-no sería detectada con el uso de los valores das en forma de percentiles de los diferentes índicespercentilares de la talla para la edad, sobre todo si no antropométricos. Los criterios para su uso e interpre-se estuvieran inscribiendo esos valores en una gráfica. tación se reflejan en el cuadro 6.1. Este tipo de valoración puede ser particularmente Además de estos índices básicos en los niños pe-útil cuando estamos siguiendo evolutivamente el creci- queños será importante evaluar el crecimiento de la cir-miento de un niño que es portador de alguna enferme- cunferencia cefálica. Para ello se ubicará el valordad crónica, en el que queremos evaluar, a partir de los registrado en las curvas de circunferencia cefálica se-efectos que ejerce esta en su crecimiento, cómo está gún la edad de los niños (tablas 6.5 y 6.6, Figs. 6. 5 y 6. 6)evolucionando dicha entidad; también, para conocer con y se considerarán como normales o típicos aquellos queprecisión los efectos de un determinado proceder tera- se encuentren entre los percentiles 3 y 97. Aquellos ni-péutico o cuando se desea comparar el crecimiento de ños por debajo del percentil 3 o por encima del 97 debe-diferentes grupos de individuos que se encuentran so- rán ser observados periódicamente hasta precisar si lasmetidos a condiciones de vida, alimentación o trata- mediciones repetidas mantienen un ritmo estable y nor-mientos diferentes, en cuyo caso, puede calcularse el mal de crecimiento o no.promedio y la desviación estándar de un grupo de pun- Canalización y armonía del crecimiento: entre lastuaciones Z. características generales más importantes del creci- Si la distribución de los valores de referencia es miento infantil se encuentran la canalización y la armo-normal (en forma de campana o gaussiana), los nía por lo que al evaluar el crecimiento de un niño espercentiles y las puntuaciones Z se relacionan median- importante analizar, en cada caso en particular, estaste una transformación matemática. Las comúnmente características.Parte II. Crecimiento y desarrollo del niño 45
    • Cuadro 6.1. Percentiles de las normas cubanas para los diferentes índices antropométricos Índice antropométrico Uso Interpretación Peso/talla o IMC Definir estado de nutrición actual Normal o típico: Entre el percentil 10 y el 90. (Tablas 6.17 a 6.22, Establecer metas adecuadas de Delgado: Entre el percentil 3 y por debajo del 10. Figs. 6.7 a 6.12) recuperación del peso Probablemente desnutrido: Por debajo del percentil 3. Sobrepeso: Por encima del percentil 90 y hasta el 97. Probablemente obeso: Por encima del percentil 97. Talla/edad Juzgar el nivel de crecimiento alcanzado. Normal o típico: Entre el percentil 3 y el 97. (Tablas 6.1 a 6.2, Valorar factores hereditarios (talla de Baja talla: Por debajo del percentil 3. Figs. 6. 1 a 6.2) los padres) Talla elevada: Por encima del percentil 97. Peso/edad Valorar con sentido epidemiológico Normal o típico: Entre el percentil 10 y el 90. (Tablas 6.3 a 6.4, la magnitud de los problemas nutricionales Bajo peso para la edad: Por debajo del percentil 10; Figs. 6. 3 a 6.4) de los niños. Indicador valioso hay dos categorías: por debajo del percentil 3 y entre el en los menores de 1 año. 3 y por debajo del 10. Peso excesivo para la edad: Por encima del percentil 90; hay dos categorías: por encima del percentil 97 y por encima del 90 y hasta el 97.Tabla 6.17 Peso para la talla. Sexo masculino Longitud Percentiles supina N 3 10 25 50 75 90 97 50,0-51,9 75 2,9 3,2 3,4 3,7 4,1 4,6 5,2 52,0-53,9 125 3,3 3,6 3,8 4,1 4,5 5,1 5,8 54,0-55,9 101 3,6 4,0 4,3 4,6 5,1 5,6 6,4 56,0-57,9 167 4,0 4,4 4,8 5,2 5,7 6,2 7,0 58,0-59,9 172 4,4 4,9 5,3 5,8 6,3 6,9 7,6 60,0-61,9 223 4,9 5,4 5,8 6,4 6,9 7,4 8,3 62,0-63,9 257 5,4 6,0 6,4 7,0 7,5 8,0 8,9 64,0-65,9 298 6,0 6,6 7,0 7,5 8,1 8,6 9,5 66,0-67,9 379 6,5 7,1 7,5 8,1 8,6 9,2 10,1 68,0-69,9 399 7,1 7,7 8,1 8,7 9,2 9,8 10,8 70,0-71,9 404 7,6 8,2 8,6 9,2 9,7 10,3 11,3 72,0-73,9 377 8,1 8,7 9,1 9,6 10,2 10,8 11,8 74,0-75,9 293 8,6 9,1 9,5 10,1 10,7 11,2 12,2 76,0-77,9 278 9,0 9,5 9,9 10,6 11,1 11,7 12,6 78,0-79,9 184 9,3 9,8 10,3 11,0 11,6 12,1 13,0 80,0-81,9 161 9,7 10,2 10,7 11,3 12,0 12,5 13,5 82,0-83,9 176 10,0 10,5 11,0 11,6 12,3 12,9 14,0 84,0-85,9 200 10,3 10,9 11,4 12,0 12,7 13,3 14,5 86,0-87,9 255 10,7 11,3 11,8 12,4 13,1 13,7 15,0 88,0-89,9 259 11,1 11,7 12,3 12,8 13,5 14,3 15,8 90,0-91,9 213 11,6 12,2 12,8 13,4 14,1 14,9 16,5 92,0-93,9 160 12,1 12,7 13,3 14,0 14,7 15,7 17,2 94,0-95,9 114 12,6 13,2 13,8 14,7 15,7 16,8 18,3 Canalización: el crecimiento es un proceso y no que en ocasiones logrará, sobre todo si es desfavorable,una cualidad estática; por esta razón, la importancia de su sacarlo de su trayectoria a consecuencia de enfermeda-evaluación se ha desplazado desde la valoración del al- des, problemas con la alimentación, etc.cance de un tamaño determinado hacia la perspectiva de Como ya se señaló, durante las edades preescola-precisar cómo han variado las dimensiones en un mo- res se produce la canalización del crecimiento, lo que semento específico en relación con las mediciones anterio- expresa a través de un comportamiento estable, duranteres. La curva de crecimiento de un niño puede semejarse toda la infancia, de la curva de crecimiento de los niñosa la trayectoria de un proyectil que se dirige a un blanco sanos dentro de los diferentes canales de crecimientolejano, que está determinado por la herencia genética que que no son más que el rango de valores que existe entreha recibido de sus padres. Esta trayectoria se puede ver uno y otro de los percentiles que habitualmente se esti-modificada como consecuencia de la interacción que rea- man. La ubicación de un niño en uno u otro canal depen-liza el niño con el medio ambiente en que se desarrolla, el derá del patrón individual de crecimiento. Ello no quiere 46 Tomo I
    • Tabla 6.18. Peso para la talla. Sexo femenino Longitud Percentiles supina N 3 10 25 50 75 90 97 50,0-51,9 148 2,7 3,1 3,6 3,7 4,3 4,9 5,5 52,0-53,9 148 3,1 3,5 3,9 4,2 4,7 5,8 6,0 54,0-55,9 124 3,5 3,9 4,4 4,7 5,2 5,8 6,4 56,0-57,9 186 4,0 4,4 4,9 5,2 5,8 6,3 6,8 58,0-59,9 233 4,5 4,9 5,4 5,8 6,3 6,8 7,2 60,0-61,9 258 5,0 5,4 5,9 6,4 6,9 7,4 7,9 62,0-63,9 306 5,5 5,9 6,4 6,9 7,5 8,0 8,5 64,0-65,9 313 6,0 6,4 6,9 7,4 8,0 8,6 9,2 66,0-67,9 351 6,5 7,0 7,4 8,0 8,5 9,1 9,8 68,0-69,9 388 7,0 7,5 7,9 8,5 9,0 9,6 10,4 70,0-71,9 369 7,5 7,9 8,3 8,9 9,5 10,1 11,0 72,0-73,9 319 7,9 8,4 8,8 9,3 9,9 10,5 11,5 74,0-75,9 284 8,3 8,8 9,2 9,7 10,3 10,9 12,0 76,0-77,9 245 8,6 9,2 9,6 10,1 10,7 11,4 12,5 78,0-79,9 219 8,9 9,5 9,9 10,5 11,1 11,8 12,9 80,0-81,9 156 9,2 9,8 10,2 10,8 11,5 12,2 13,3 82,0-83,9 144 9,6 10,2 10,6 11,2 11,9 12,6 13,7 84,0-85,9 202 10,0 10,6 11,0 11,6 12,4 13,1 14,0 86,0-87,9 221 10,4 11,0 11,5 12,1 12,8 13,5 14,4 88,0-89,9 227 10,8 11,4 12,0 12,6 13,2 14,0 14,9 90,0-91,9 184 11,2 11,8 12,5 13,2 13,8 14,7 15,7 92,0-93,9 125 11,6 12,3 13,0 13,9 14,5 15,6 16,6 94,0-95,9 75 12,1 12,9 13,6 14,6 15,5 16,6 17,6decir que esta estabilidad sea absoluta, ya que aunque a De aquí surge uno de los principios fundamentalesmenudo se asume que este proceso es suave y continuo, que hay que tener en cuenta al evaluar el crecimiento deun número de estudios han demostrado la ciclicidad y la un niño: lo más importante no es tener un registro aislado,presencia de “miniestirones” del crecimiento en los pa- sino el seguimiento contínuo y periódico, valorado detrones individuales, existiendo también consenso acerca manera conjunta con los elementos de carácter genéticode variaciones estacionales en el ritmo de crecimiento y ambiental que ocurren en cada caso en particular.del peso y la talla de los niños. Durante la etapa puberal ocurren variaciones en Este fenómeno tiene una expresión tan intensa que, la canalización del crecimiento por los incrementos mar-cuando por alguna dificultad, el niño sale del canal en el cados y bruscos de las dimensiones corporales duranteque regularmente transcurría, una vez que esta dificul- ese período; ellos hacen que la canalización en esta épocatad es resuelta se produce un crecimiento de recupe- no sea tan manifiesta como en las edades previas; seración mediante el cual trata de alcanzar nuevamente puede observar que los niños que presentan el estirónla posición esperada o, dicho en otras palabras, su canal de crecimiento a edades tempranas se desplazan transi-de crecimiento. toriamente hacia canales superiores, mientras que los El conocimiento de estos hechos permite una me- que lo hacen tardíamente descienden, también transito-jor comprensión y utilización del crecimiento como ins- riamente, hacia canales inferiores de aquel en el que setrumento para la valoración del estado de salud de los mantenían anteriormente.niños. Es fácil deducir que tan sano puede ser aquel que Armonía del crecimiento infantil: el ser humanose mantiene establemente en el canal constituido por los crece proporcionalmente, aunque las relaciones entrepercentiles 3 y 10 como el que lo hace entre los percentiles los diferentes segmentos y dimensiones corporales va-50 y 75, lo que sí debe ser motivo de preocupación es rían en las distintas etapas de la vida. Por ejemplo, lasque la curva de crecimiento presente una tendencia tal relaciones entre el peso y la talla de los niños cambianque condicione cambios de canal, aun cuando los valo- con la edad. Durante el primer año se incrementa lares registrados no sean excesivamente altos o bajos de cantidad de peso por unidad de longitud, lo que condi-acuerdo con lo esperado. Un lactante en el percentil 10 ciona que los niños adquieran un aspecto rechoncho ode talla para la edad puede estar creciendo normal- regordete, con “roscas” en las extremidades; posterior-mente, puede estar dejando de crecer o se puede estar mente esta relación disminuye de manera bastante brus-recuperando de un fallo en el crecimiento; esto solo se ca; entonces el niño adquiere una figura delgada ypuede conocer al analizar la trayectoria de su curva de alargada que se mantiene durante los años preescolarescrecimiento. y escolares hasta el inicio de la adolescencia.Parte II. Crecimiento y desarrollo del niño 47
    • Tabla 6.19. Peso para la talla. Sexo masculino Estatura Percentiles N 3 10 25 50 75 90 97 84,0-85,9 89 10,3 10,8 11,4 12,0 12,6 13,2 14,7 86,0-87,9 250 10,7 11,1 11,7 12,3 13,0 13,5 15,0 88,0-89,9 319 11,1 11,5 12,3 12,7 13,5 14,0 15,3 90,0-91,9 326 11,5 12,0 12,7 13,2 14,0 14,5 15,9 92,0-93,9 336 12,0 12,4 13,2 13,8 14,5 15,2 16,5 94,0-95,9 380 12,4 13,0 13,5 14,3 15,0 15,7 17,0 96,0-97,9 399 12,8 13,4 14,0 14,7 15,5 16,4 17,5 98,0-99,9 384 13,4 13,9 14,6 15,4 16,0 16,9 17,9 100,0-101,9 365 13,8 14,5 15,0 15,7 16,5 17,3 18,3 102,0-103,9 354 14,2 14,8 15,3 16,2 17,0 17,8 18,9 104,0-105,9 347 14,6 15,3 15,9 16,8 17,5 18,3 19,5 106,0-107,9 349 15,1 15,7 16,4 17,3 18,2 19,0 20,3 108,0-109,9 370 15,5 16,3 17,0 17,7 18,7 19,6 21,2 110,0-111,9 358 16,1 16,9 17,6 18,4 19,5 20,5 22,0 112,0-113,9 384 16,7 17,5 18,2 19,0 20,2 21,2 23,0 114,0-115,9 359 17,4 18,1 19,0 19,9 21,0 22,0 23,9 116,0-117,9 383 18,0 18,8 19,5 20,5 21,7 23,0 24,8 118,0-119,9 399 18,6 19,5 20,3 21,3 22,4 23,8 25,8 120,0-121,9 400 19,3 20,2 21,1 22,1 23,4 24,9 26,9 112,0-123,9 419 20,0 20,9 22,0 23,0 24,3 25,7 28,0 124,0-125,9 453 20,7 21,5 22,7 23,8 25,3 26,7 29,2 126,0-127,9 482 21,5 22,5 23,5 24,7 26,2 27,7 30,5 128,0-129,9 474 22,2 23,3 24,5 25,6 27,2 29,0 32,0 130,0-131,9 490 22,9 24,0 25,3 26,6 28,2 30,0 33,5 132,0-133,9 502 23,7 25,0 26,1 27,6 29,2 31,3 35,0 134,0-135,9 500 24,5 25,7 27,1 28,7 30,2 32,5 36,6 136,0-137,9 539 25,4 26,7 28,3 29,7 31,4 33,8 38,2 138,0-139,9 575 26,5 27,7 29,2 30,9 32,5 35,3 39,9 140,0-141,9 573 27,4 28,5 30,3 32,0 34,0 36,7 41,5 142,0-143,9 575 28,4 29,7 32,0 33,4 36,8 38,5 43,5 114,0-145,9 559 29,4 30,8 32,6 34,5 37,1 40,3 45,7 146,0-147,9 492 30,5 32,0 34,0 36,0 38,8 42,2 47,7 148,0-149,9 493 31,7 33,5 35,4 37,5 40,6 44,2 49,9 150,0-151,9 457 33,0 34,5 36,5 39,0 42,2 46,0 52,7 152,0-153,9 460 34,2 36,1 38,0 40,8 43,9 48,1 54,0 154,0-155,9 440 35,6 37,7 39,8 42,7 46,4 50,5 56,0 156,0-157,9 498 37,3 39,5 51,4 44,5 48,2 53,0 58,5 158,0-159,9 480 38,9 41,0 53,2 47,0 50,5 55,3 61,0 160,0-161,9 508 40,5 43,0 45,3 49,0 52,5 57,9 63,5 162,0-163,9 568 41,9 44,7 47,3 51,0 54,5 60,0 66,0 164,0-165,9 620 42,7 46,4 49,0 52,8 56,5 62,0 68,0 166,0-167,9 637 44,5 47,9 51,3 54,5 58,9 64,0 70,8 168,0-169,9 590 46,0 49,3 52,7 56,3 61,0 66,0 73,0 170,0-171,9 484 47,5 50,7 54,2 58,0 62,5 68,0 74,7 172,0-173,9 419 48,6 52,0 55,6 59,5 64,0 66,7 76,8 174,0-175,9 292 50,0 53,4 57,0 60,7 65,6 71,8 78,7 176,0-177,9 199 51,0 54,5 58,4 62,1 67,0 73,3 80,5 178,0-179,9 148 52,3 56,3 60,0 63,2 68,5 75,0 83,0 Estas variaciones en las relaciones que existen en- Otra forma en que se exhibe la armonía del creci-tre el peso y la talla de los niños son debidas a las diferen- miento se expresa en las diferencias que existen en la lon-tes velocidades en el crecimiento de estas dimensiones, gitud de los distintos segmentos de las extremidades;pues mientras el niño sano, nacido a término, duplica el entonces, se puede comprender que existen en el organis-peso del nacimiento a los 5 meses y lo triplica al año, en mo todo un conjunto de fuerzas reguladoras que armoni-ese mismo período la talla se incrementa solo en el 50 % zan las velocidades de crecimiento de una parte con la derespecto al valor inicial del nacimiento; posteriormente otra, lo que exige engarces de gran precisión que no siem-estas relaciones se modifican y producen una disminu- pre consiguen un ajuste adecuado; esto produce situacio-ción de la cantidad de peso por unidad de longitud, origi- nes de desorganización en el proceso de crecimiento quenando la figura delgada del preescolar y escolar. pueden ser de mayor o menor envergadura y dar origen a 48 Tomo I
    • Tabla 6. 20. Peso para la talla. Sexo femenino Estatura Percentiles N 3 10 25 50 75 90 97 84,0-85,9 104 10,3 10,7 11,2 11,7 12,4 13,0 13,8 86,0-87,9 247 10,5 11,0 11,5 12,0 12,7 13,4 14,3 88,0-89,9 303 10,7 11,3 11,9 12,4 13,0 13,7 14,8 90,0-91,9 351 11,0 11,8 12,3 12,9 13,5 14,3 15,4 92,0-93,9 371 11,4 12,2 12,7 13,4 14,1 14,9 16,0 94,0-95,9 355 11,9 12,7 13,2 13,9 14,9 15,8 17,0 96,0-97,9 359 12,4 13,2 13,7 14,5 15,3 16,5 17,8 98,0-99,9 370 13,0 13,7 14,2 15,1 15,9 17,2 18,6 100,0-101,9 364 13,5 14,1 14,8 15,6 16,5 17,7 19,4 102,0-103,9 349 14,0 14,7 15,2 16,0 17,0 18,2 20,0 104,0-105,9 309 14,4 15,0 15,7 16,5 17,4 18,5 20,6 106,0-107,9 360 14,7 15,5 16,2 17,0 18,0 19,0 21,3 108,0-109,9 377 15,1 16,0 16,8 17,7 18,7 19,9 22,1 110,0-111,9 340 15,6 16,5 17,4 18,4 19,5 20,8 23,0 112,0-113,9 377 16,2 17,0 18,0 19,0 20,3 21,5 24,0 114,0-115,9 363 16,8 17,7 18,5 19,8 21,0 22,5 25,0 116,0-117,9 395 17,4 18,4 19,2 20,5 21,8 23,4 26,2 118,0-119,9 396 18,0 19,1 20,0 21,2 22,6 24,2 27,3 120,0-121,9 430 18,8 19,8 20,8 22,0 23,5 25,2 28,4 122,0-123,9 418 19,5 20,5 21,5 22,7 24,5 26,2 29,5 124,0-125,9 478 20,2 21,2 22,4 23,5 25,4 27,5 30,7 126,0-127,9 524 20,9 22,0 23,3 24,5 26,4 28,8 32,2 128,0-129,9 532 21,6 22,7 24,0 25,4 27,4 30,2 34,0 130,0-131,9 549 22,3 23,5 25,0 26,5 28,5 32,0 36,0 132,0-133,9 559 23,0 24,5 26,0 27,6 30,0 33,5 38,0 134,0-135,9 643 24,0 25,3 27,0 28,8 31,4 35,2 40,0 136,0-137,9 595 25,0 26,2 28,0 30,0 32,7 37,0 42,0 138,0-139,9 575 26,0 27,3 29,0 31,3 34,2 39,0 44,5 140,0-141,9 569 27,0 28,5 30,1 32,8 36,0 41,4 47,0 142,0-143,9 619 28,1 29,7 31,5 34,5 38,2 43,6 49,5 144,0-145,9 674 29,4 31,0 33,2 36,5 40,7 46,2 52,0 146,0-147,9 702 30,7 32,6 35,2 38,8 43,4 48,8 54,8 148,0-149,9 781 32,0 34,5 37,5 41,0 45,8 51,1 57,6 150,0-151,9 862 33,5 36,2 39,0 43,3 48,0 53,3 60,0 152,0-153,9 931 35,0 38,0 41,1 45,2 50,0 55,4 62,4 154,0-155,9 879 36,4 39,5 43,0 47,2 51,8 57,5 64,5 156,0-157,9 840 38,0 41,0 44,5 48,8 53,5 59,2 66,5 158,0-159,9 634 39,5 42,7 46,0 50,4 55,0 61,2 68,5 160,0-161,9 516 40,8 44,0 47,4 52,0 57,0 63,0 70,5 162,0-163,9 346 42,2 45,3 48,7 53,4 58,5 65,0 72,5 164,0-165,9 216 43,2 46,4 50,0 54,7 60,2 66,8 74,5 166,0-167,9 115 44,0 47,5 51,0 56,4 62,0 68,5 76,3trastornos de la agudeza visual (cuando no armoniza ade- nentes y cada uno de ellos puede contribuir, de maneracuadamente el crecimiento del globo ocular con el del cris- diferente, al peso total. Por esta razón, se han desarrolladotalino del ojo), trastornos ortopédicos (que son muy diferentes técnicas para la evaluación de los componentesfrecuentes en la población) o pueden condicionar anoma- corporales en las que el modelo más simple considera quelías variadas e importantes del crecimiento como, por ejem- la masa corporal está constituida por dos grandes compo-plo, en el síndrome de Down o mongolismo en el que se nentes: la masa magra libre de grasa y la masa grasa.reúnen anomalías físicas y defectos mentales. Entre las técnicas que se utilizan para la valoraciónComposición corporal de estos componentes se encuentra la antropometría que, El peso corporal presenta limitantes para la valora- aunque no es la más precisa, es el procedimiento másción precisa del estado nutricional de los niños, ya que la sencillo y económico que se encuentra disponible paramasa corporal está constituida por un conjunto de compo- realizar esta evaluación.Parte II. Crecimiento y desarrollo del niño 49
    • Tabla 6.21. Índice de masa corporal. Sexo masculino Edad (años) Percentiles 3 10 25 50 75 90 97 0,1 11,4 12,6 13,8 15,4 17,3 19,8 23,0 0,3 12,2 13,8 15,6 17,0 18,4 20,7 24,5 0,5 12,8 14,7 16,1 17,5 19,0 21,3 24,6 0,7 13,4 14,9 16,5 18,1 19,6 21,2 22,9 0,9 13,9 15,1 16,8 18,1 19,2 20,7 22,5 1,0 14,1 15,1 16,7 17,9 19,1 20,6 22,3 1,1 14,2 15,2 16,6 17,6 18,9 20,4 22,1 1,3 14,6 15,3 16,3 17,4 18,6 20,0 21,8 1,5 14,4 15,1 16,1 17,2 18,4 19,7 21,5 1,7 14,3 15,0 15,9 17,0 18,2 19,5 21,2 1,9 14,1 14,9 15,8 16,9 18,0 19,2 20,9 2,0 14,0 14,8 15,7 16,8 17,9 19,1 20,8 3 13,7 14,5 15,2 16,2 17,2 18,4 20,1 4 13,4 14,2 14,9 15,8 16,8 18,0 20,0 5 13,1 13,9 14,6 15,4 16,5 17,7 19,7 6 12,9 13,7 14,4 15,2 16,3 17,6 19,2 7 12,9 13,7 14,4 15,2 16,3 17,6 19,3 8 13,0 13,8 14,5 15,3 16,5 17,9 20,2 9 13,2 13,9 14,7 15,6 16,8 18,7 21,4 10 13,4 14,1 14,9 15,9 17,1 19,2 22,0 11 13,6 14,4 15,1 16,1 17,4 19,4 21,9 12 13,9 14,7 15,5 16,5 17,9 19,6 21,8 13 14,3 15,1 15,9 17,0 18,5 20,1 22,5 14 14,7 15,5 16,4 17,7 19,2 20,8 23,3 15 15,4 16,2 17,2 18,5 20,1 21,6 24,1 16 15,9 16,9 18,1 19,5 20,8 22,4 24,9 17 16,3 17,6 18,8 20,1 21,5 23,3 25,6 18 16,7 18,0 19,1 20,6 22,1 23,9 26,3 19 16,9 18,2 19,3 21,0 22,4 24,3 26,7Tabla 6.22. Índice de masa corporal. Sexo femenino Edad (años) Percentiles 3 10 25 50 75 90 97 0,1 10,4 11,9 13,1 14,9 16,5 18,9 24,0 0,3 11,0 13,3 14,8 16,5 18,2 19,9 25,2 0,5 11,9 14,2 15,5 17,2 18,8 20,4 23,8 0,7 13,5 15,1 16,3 17,9 19,4 20,9 23,0 0,9 14,1 15,0 16,1 17,6 19,0 20,5 22,2 1,0 13,9 15,0 16,1 17,5 18,8 20,2 21,9 1,1 13,8 14,9 16,0 17,4 18,6 20,0 21,6 1,3 13,6 14,8 15,9 17,2 18,3 19,6 21,1 1,5 13,5 14,7 15,8 16,9 18,1 19,3 20,8 1,7 13,5 14,6 15,7 16,7 17,9 19,1 20,5 1,9 13,5 14,5 15,6 16,5 17,7 18,8 20,3 2,0 13,5 14,5 15,5 16,5 17,6 18,7 20,2 3 13,2 14,2 15,0 15,9 17,0 18,0 19,7 4 12,9 13,8 14,7 15,6 16,6 17,7 19,6 5 12,7 13,5 14,4 15,3 16,3 17,7 19,6 6 12,6 13,3 14,2 15,1 16,2 17,7 19,6 7 12,6 13,3 14,2 15,1 16,3 17,7 19,9 8 12,8 13,4 14,3 15,3 16,5 18,1 20,8 9 13,0 13,6 14,5 15,6 16,9 19,0 21,8 10 13,1 13,9 14,8 15,9 17,4 19,8 22,3 11 13,4 14,3 15,2 16,3 18,1 20,5 22,9 12 13,8 14,8 15,8 17,0 19,0 21,5 24,7 13 14,6 15,3 16,6 18,1 20,1 22,4 25,5 14 15,2 16,0 17,5 19,3 21,0 23,0 26,0 15 15,9 16,8 18,2 20,1 21,8 23,6 26,2 16 16,4 17,4 18,8 20,6 22,4 24,4 26,9 17 16,7 17,7 19,1 21,0 22,8 25,0 27,9 18 16,9 17,8 19,2 21,1 23,0 25,3 28,5 19 17,0 17,9 19,3 21,2 23,1 25,5 29,0 50 Tomo I
    • Fig. 6. 8 Fig. 6.7Parte II. Crecimiento y desarrollo del niño 51
    • 52 Fig. 6. 9 Fig. 6. 10Tomo I
    • Fig. 6. 12 Fig. 6. 11Parte II. Crecimiento y desarrollo del niño 53
    • Entre los índices antropométricos que se utilizan cualquiera de los caracteres evaluados. Toda jo-para estos fines se encuentran los pliegues grasos y las ven que experimente la menarquia antes de losáreas muscular y grasa del tercio medio del brazo, de 11,5 años.los que existen valores nacionales de referencia para la • Maduradora promedio: toda joven que se ubiquepoblación cubana. Es conocido que el rasgo cardinal de entre los percentiles 10 y 90 de los valores dela desnutrición proteicocalórica es la disminución del referencia para su edad en el estadio alcanzadotejido magro, mientras que el incremento del tejido adi- para cualquiera de los caracteres evaluados o laposo tipifica a la obesidad. menarquia. • Maduradora tardía: toda joven que se ubique porEvaluación del desarrollo sexual encima del percentil 90 de los valores de referen- Después de evaluar el estadio de desarrollo sexual cia para su edad en el estadio alcanzado para cual-en el que se encuentra el adolescente, para cada uno de los quiera de los caracteres evaluados. Toda joven quecaracteres sexuales se procederá a comparar su edad con inicie su desarrollo sexual después de los 12,5 añoslas edades de transición obtenidas para la población cuba- o presente la menarquia después de los 14,5 años.na (Tablas 6.8 y 6.9) con el objetivo de conocer entre cuá-les percentiles se encuentra ubicado el adolescente en Todos estos criterios se pueden manejar como va-cuestión. El percentil 50 señala la edad en que el 50 % de riantes normales del desarrollo, pero son muy importan-los individuos habían alcanzado el estadio en cuestión u tes porque los adolescentes se preocupan mucho por suotros de más desarrollo y el 50 % restante aún se encon- imagen corporal y, además, porque la maduración reper-traba en el estadio anterior; el percentil 97 indica la edad cute sobre las capacidades físicas y provoca diferenciasen que el 97 % de los niños han pasado al estadio referido emocionales y de comportamiento. Los maduradores tar-u otro superior y solo el 3 % aún no lo ha alcanzado; y el díos se preguntan si su cuerpo se desarrollará como espercentil 3 señala lo inverso, o sea, la edad en que el 3 % debido, cuando esto ocurre, son, en general, sensibles yya se encuentra en ese estadio o en otros superiores y el temerosos de confiar sus problemas, mientras que los97 % aún no lo ha alcanzado. En las tablas referidas no maduradores tempranos son más estables y sociables,aparecen los estadios 1 ni 5 por ser los que expresan los pero enfrentan diversas dificultades a causa de que ciertasrasgos infantiles y adultos de los diferentes caracteres; estos formas de conducta no les son aceptadas por infantiles,tienen un comportamiento diferente al resto. pero otras les son negadas por considerarlas propias de Al utilizar criterios convencionales que ya se han adultos; también, en ocasiones, sobre todo en las niñas,manejado anteriormente, se puede considerar para eva- les resulta embarazoso el desarrollo mamario.luar el desarrollo sexual de un adolescente una clasifi- El diagnóstico de la presencia de una pubertad pre-cación como la siguiente: coz es más difícil de precisar. Arbitrariamente, se pu- diera sugerir como precoz el inicio de cualquier Sexo masculino manifestación de desarrollo de los caracteres sexuales antes de los 8,5 años en la niña o de los 9 años en el • Madurador temprano: todo joven que se ubique por debajo del percentil 10 de los valores de refe- niño; ello implicaría una ubicación inferior al percentil 3 rencia para su edad en el estadio alcanzado para de las normas nacionales. cualquiera de los caracteres evaluados. Una pubertad tardía se correspondería con aque- • Madurador promedio: todo joven que se ubique llos casos en que después de los 13 años en la niña o de entre los percentiles 10 y 90 de los valores de los 15 años en el niño no hubiera evidencias de desarro- referencia para su edad en el estadio alcanzado llo mamario o genital, lo que implicaría una ubicación para cualquiera de los caracteres evaluados. superior al percentil 97 de las normas. Estos criterios • Madurador tardío: todo joven que se ubique por coinciden aceptablemente con los que se reflejan en encima del percentil 90 de los valores de referen- una reciente edición del texto de pediatría de Nelson. cia para su edad en el estadio alcanzado para cual- quiera de los caracteres evaluados. Todo joven que MADURACIÓN BIOLÓGICA inicie su desarrollo sexual después de los 14 años. El concepto de maduración biológica surge de la necesidad de poseer una medida de la edad de desarro- Sexo femenino llo o madurez fisiológica, aplicable a todo el período de crecimiento dada la gran variedad de este proceso. Este • Maduradora temprana: toda joven que se ubique concepto de maduración se puede definir como las trans- por debajo del percentil 10 de los valores de refe- formaciones sucesivas a través del tiempo, desde la rencia para la edad en el estadio alcanzado para concepción hasta la adultez. 54 Tomo I
    • En la actualidad, existen dos métodos fundamenta- El método TW-II evalúa 13 epífisis de los huesosles aplicables a la evaluación de la madurez fisiológica: por separado: radio, cúbito, metacarpianos 1-3-5, falan-la edad ósea y la edad dental. ges proximales 1-3-5, falanges medias 3-5, falanges distales 1-3-5 y siete huesos del carpo: grande, ganchoso,Edad ósea piramidal, semilunar, escafoides, trapecio y trapezoide. El método que se ha utilizado más comúnmente Cada hueso pasa por siete u ocho estadios de madura-por su precisión es la maduración ósea. Este indicador ción distintos, designados con letras de la B a la H o I (lase obtiene a través del estudio de dicha maduraciónmediante los rayos X, ya que cada hueso comienza como A denota ausencia de epífisis), donde a cada letra corres-un centro primario de osificación y atraviesa varias eta- ponde un valor de una escala de puntuaciones. La sumapas de crecimiento y modelación del área osificada. del total de estos valores de los 20 huesos, llevado a unaPuede que el desarrollo de este centro primario de osifi- tabla, nos identifica la edad ósea del sujeto en cuestión.cación sea único o multicéntrico, el cual alcanza el esta- La comparación intersexo de las puntuaciones cu-do adulto cuando adquiere su forma final o, en el caso banas, obtenidas en el Estudio Nacional de 1972, en elde ser una epífisis, se suelda a la metáfisis del hueso. nivel de los percentiles 3, 50 y 97 corrobora lo expresa-Estos cambios se pueden apreciar a través de una pelí- do en la literatura de la maduración más precoz delcula radiográfica, donde se distingue el área osificada, sexo femenino en todas las edades, con diferencias queradioopaca por su contenido en calcio, del área resultaron significativas desde el punto de vista esta-cartilaginosa radiotransparente. El desarrollo óseo evo- dístico. En el análisis de los grupos raciales, se encon-luciona en etapas, por las que pasan los distintos centros tró que entre los de ancestro europoide (blancos) y losde osificación y las epífisis, es decir, que la secuencia de europoide-negroide (mestizos), hay pequeñas dife-los acontecimientos en cada hueso es esencialmente la rencias en magnitud y predomina como promedio elmisma en todos los individuos, independientemente del adelanto de los mestizos, aunque sin significación es-adelanto o retraso de este proceso en relación con su tadística. En la raza negroide la proporción que co-edad cronológica. rrespondió a la muestra no permitió determinar con La madurez ósea o edad ósea se calcula de acuer- seguridad este aspecto. Por tanto, en la práctica bastado con el número de centros presentes y el grado de con el uso de las tablas de edad ósea por sexo para eldesarrollo de cada uno de ellos. Estos centros se distri- total de la mano.buyen simétricamente a ambos lados del cuerpo y cual-quier zona de este puede ser utilizada en la valoración Tabla 6.23. Edad promedio de aparición de 20 centros dede la edad ósea, como el pie, el codo, la rodilla, el hom- osificación de la mano y la muñeca por sexobro y la mano. En la práctica, la zona más utilizada es la mano y el Edad promedio Centro de Edad promediocarpo, por tres razones fundamentales: de aparición Osificación de aparición Sexo masculino Sexo femenino • La pequeña radiación que requieren en el exa- men radiográfico. Meses: 7 Hueso grande Meses: 7 • La distancia que los separa de las gónadas. 8 Hueso ganchoso 7 Años: 4 • La gran cantidad de epífisis y huesos redondos en Piramidal Años: 3 evolución que poseen y que, a su vez, ofrecen 4 Semilunar 3 amplia información. 7 Escafoides 5 7 Trapecio 5 7 Trapezoide 5 En la tabla 6.23 se muestra la edad promedio de 2 Radio 1aparición de los 20 centros de osificación de la mano y 8 Cúbito 6la muñeca, según sexo, lo que nos da una idea general 4 Metacarpiano I 2de la maduración ósea en la infancia. 2 Metacarpiano III 1 2 Metacarpiano V 3 Entre los métodos más conocidos para evaluar el 3 Falange proximal I 2desarrollo óseo se encuentran el Atlas de Greulich y 2 Falange proximal III 1Pyle que compara la mano que hay que evaluar con 2 Falange proximal V 1una serie de radiografías patrones, hasta obtener aque- 2 Falange media III 2lla que se le asemeje más; este juicio subjetivo le resta 3 Falange media V 2precisión al método. Otro método utilizado es el de 2 Falange distal I 1 3 Falange distal III 2Tanner y Whitehouse (TW-II), que evalúa por separa- 3 Falange distal V 2do 20 huesos de la mano y la muñeca.Parte II. Crecimiento y desarrollo del niño 55
    • Edad dental ciente de correlación a una edad determinada represen- La edad biológica también se obtiene al valorar el ta muy aproximadamente el porcentaje de la estaturadesarrollo dentario, este se puede valorar mediante dos definitiva que ha alcanzado el sujeto en ese momento.procedimientos: uno es a través del empleo de radiogra- La herencia de las dimensiones corporales esfías panorámicas, lo que permite conocer el grado de poligénica y esta multitud de genes se van activandocalcificación alcanzado por los dientes que se encuen- dentro de un programa. A medida que transcurre la edad,tran aún sin brotar dentro de los maxilares. La compa- esta expresión genética se va haciendo más fuerte y,ración de patrones de calcificación dentaria posibilita la por tanto, el coeficiente de correlación se manifiesta condeterminación de la edad ósea. una mayor relación. En la adolescencia, posiblemente El otro procedimiento para evaluar la edad dental entre en acción un grupo de genes inactivos hasta eseconsiste en el recuento de los dientes que han brotado. momento, y determine la aceleración del crecimiento y los cambios a esta edad.Esto facilita la estimación de la edad dental, primero se Al nacer, el coeficiente de correlación es 0, o sea,lleva a cabo con la dentición temporal que brota entre no hay correlación; en el varón a los 2 años y medio eslos seis meses y los 2 años y, después, con la dentición ya algo superior a 0,7, lo que equivale a decir que lapermanente. En la tabla 6.24 se muestra el tiempo de estatura del niño ya ha alcanzado algo más del 51 % deerupción y mudanza de la dentición primaria y el de la definitiva. La tabla 6. 25 permite calcular las predic-erupción de la dentición permanente. ciones sobre la base de la estatura que ha alcanzado elPredicción de la estatura niño y su edad cronológica. El coeficiente de correla- ción para cada edad es la raíz cuadrada de la cifra que Como ya se ha dicho, el crecimiento se realiza aparece en la columna del sexo masculino y del sexocon una gran regularidad en el individuo. Esta caracte- femenino. La predicción es más ajustada según aumen-rística permite que se puedan hacer estimaciones, den- ta la edad. A los 5 años es alrededor de 0,8, ya a los 11tro de ciertos límites, de la talla definitiva que va a tener años alcanza un 0,9 de su estatura adulta, a partir de eseuna persona; se apoya en la que tiene a una edad deter- punto aumenta rápidamente para después de la adoles-minada, o sea, la predicción de la estatura. cencia alcanzar la talla definitiva. Uno de los procedimientos que se utilizan para rea- Otros procedimientos tienen en cuenta el grado delizar esta predicción es el uso de los valores del coefi- maduración ósea alcanzado por el individuo en un mo-ciente de correlación entre la estatura a cierta edad y la mento dado, su talla y la de sus padres, resultando másque se alcanzará a la edad adulta. El cuadrado del coefi- precisa esta predicción.Tabla 6. 24. Tiempo de erupción y mudanza de la dentición Dentición Edad de erupción (meses) Edad de caída (años) Primaria Maxilar Mandibular Maxilar Mandibular Inc. centrales 6-8 5-7 7-8 6-7 Inc. laterales 8-11 7-10 8-9 7-8 Caninos 16-20 16-20 11-12 9-11 1eros. premolares 10-16 10-16 10-11 11-13 2dos. premolares 20-30 20-36 10-12 11-13 Dentición definitiva Años Inc. centrales 7-8 6-7 Inc. laterales 8-9 7-8 Caninos 11-12 9-11 1ros. premolares 10-11 10-12 2dos. premolares 10-12 11-13 1ros. molares 6-7 6-7 2dos. molares 12-13 12-13 3ros. morales 17-22 17-22Fuente: Nelson. Texto de Pediatría. Vol 1. 15 edición, 1996. 56 Tomo I
    • Tabla 6.25. Predicción de la estatura* destaca el incremento de la estatura y el peso de las poblaciones. Los valores promedio de aumento, entre Edad Sexo masculino Sexo femenino 1880 y 1950, reportados para los ingleses, los escandi- Meses: 3 33,9 36,0 navos, los alemanes y los norteamericanos, es de alre- 6 37,7 39,8 dedor de 1 cm de talla y 0,5 kg de peso por década en 9 40,1 42,2 Años: 1 42,2 44,7 las edades de 5-7 años. Estos incrementos aumentan 1½ 45,6 48,8 a cifras de alrededor de 2,5 cm y 7 kg por décadas 2 48,6 52,2 durante la adolescencia para terminar con cifras de 1 2½ 51,1 54,8 3 53,5 57,2 cm por década en la etapa adulta. También se ha se- 4 57,7 61,8 ñalado que la tendencia secular se expresa de una 5 61,6 66,2 6 65,3 70,3 manera menos marcada en las niñas, en comparación 7 69,1 74,3 con el otro sexo. 8 72,4 77,6 La menarquia se ha ido adelantando a razón de 9 75,6 81,2 10 78,4 84,8 unos cuatro meses por década en Europa Occidental, 11 81,3 88,7 entre 1840 y 1960. En países donde se presenta aún el 12 84,0 92,6 13 87,3 96,0 fenómeno de la tendencia secular, se puede esperar 14 91,0 98,3 que una púber menstrúe por término medio 10 meses 15 94,6 99,3 antes de la edad en que lo hizo la madre. Sin embargo, 16 97,1 99,6 17 98,8 99,9 ya en algunos países desarrollados esta tendencia, que 18 99,6 100,0 hasta hace un tiempo era acentuada, al parecer se ha detenido. Los datos reportados por Tanner para Lon- *Los números de la tabla que corresponden a cada edad representanel porcentaje de la talla adulta alcanzada. Si calculamos el 100% dres y Oslo constituyen un ejemplo, aunque no es laobtendremos la predicción de la talla final. misma conducta observada en toda Europa. Otros es-Fuente: De Bayley y Pinneau, 1952, citado por JM Tanner. Educación tudios muestran que en Holanda, entre 1955 y 1965, lay Desarrollo Físico. Instituto Cubano del Libro. La Habana, 1971. edad media se redujo de 13,6 a 13,4 y en la parte occi- dental de Hungría, entre 1960 y 1965, descendió de 13,27Tendencia secular ± 0,07 a 13,13± 0,01 años. Aparte de que la nutrición se considera como un Se ha observado por las mediciones realizadas des- factor muy importante en la manifestación de este fe-de hace más de un siglo, la tendencia secular del creci- nómeno biológico por razones bien fundamentadas, estomiento y la aceleración del desarrollo físico y sexual de no ha sido suficientemente demostrado. Se han expre-las poblaciones. sado diferentes sugerencias para tratar de explicar el Este hecho se describe como la propensión a ex- hecho en cuestión. Una de ellas es de origen genético,perimentar los cambios de la adolescencia a edades cada dada por la desaparición de los grupos genéticamentevez más tempranas, junto a un proceso más acelerado aislados. En efecto, el auge de las comunicaciones hadel crecimiento total, lo que va por lo general acompa- traído como consecuencia un aumento de la heterosis,ñado de una mejoría en las condiciones socioeconómicas, ya que se ha incrementado la proporción de matrimo-fundamentalmente de la nutrición, aunque este fenómeno nios entre comunidades diferentes. Otras causas queno está confinado solo a las clases menos favorecidas. se han involucrado en la aparición de la tendencia secu- La magnitud de esta tendencia es de considera- lar son: la idea de que la gente más alta sobrevive ahoración, ya que atenúa las diferencias de las dimensiones hasta tener más descendientes que antes y la disminu-antropométricas entre las clases socioeconómicas, el ción de las enfermedades bacterianas, pero ninguna deniño medio de hoy es más alto a todas las edades que estas causas explica el ritmo de esta tendencia, aún enlos de la clase socioeconómica más alta del siglo XIX.En cuanto a la forma de manifestarse esta tendencia el caso de que estas hipótesis fueran ciertas.parece indicar que el cambio está dado fundamental- En Cuba, la tendencia secular en cuanto a las di-mente, o por completo, en las dimensiones corporales mensiones del peso y la talla se ha comportado con cre-y no en las proporciones o en la constitución. Entre cimientos similares a los que se han reportadolas formas de expresión de este fenómeno biológico se internacionalmente; según las mediciones de la talla queParte II. Crecimiento y desarrollo del niño 57
    • se han registrado entre 1919 y 1998 en la ciudad de La _____________ Evaluación antropométrica de la composiciónHabana, para niños entre 7 y 13 años, se ha podido cons- corporal en niños y adolescentes. Monografía. Institutotatar un aumento promedio de esta dimensión de 8,8 cm, Superior de Ciencias Médicas de La Habana. La Habana, 1995. Eveleleth PB. y cols. Population differences in growth. En: Humanes decir, aproximadamente 1,1 cm por década. En rela- Growth, New York. Plenum Press, 1986. pp.221-239.ción con la edad de la menarquia no se cuenta con datos Eveleth, PB, Tanner JM. Worldwide variations in human growth.confiables de épocas previas que permitan estudiar con Cambridge. Cambridge University Press, 1976.certeza las variaciones acaecidas en este elemento del Gutiérrez JA, Esquivel M. El crecimiento de los jóvenes de Ladesarrollo sexual. Habana en los últimos ochenta años. Rev Esp Pediatría 2002;58(2 ): 115-119. Gutiérrez JA y cols. Crecimiento y desarrollo en la adolescencia.Bibliografía En: Guías de prácticas clínicas para la atención del adolescente. La Habana. Editorial Aurora, 2003. Pp. 51-88. Jiménez JM y cols. Estudio de maduración ósea por sexo y raza.Berdasco A, Mesa D, Jiménez R: Estudio longitudinal del Rev Cub Pediatría. 1986; 58(5): 533-545. crecimiento y desarrollo de niños con bajo peso al nacer I. ______: La tendencia secular en Ciudad de La Habana. Rev Cub Longitud supina, circunferencia cefálica y peso, Rev. Cub. Pediatría.1985; 57: 403-11. Administración en Salud. 1987; 13(4):501-508.______: Estudio longitudinal del crecimiento y desarrollo de niños Jordán JR y cols. Desarrollo humano en Cuba. La Habana. con bajo peso al nacer. II. Velocidad del crecimiento de la Editorial Científico-Técnica, 1979. longitud supina, el peso y la circunferencia cefálica. Rev Cub Mesa D, Berdasco A. Estudio longitudinal de crecimiento y Pediatría. 1987; 59: 425-431. desarrollo de 0-2 años de edad. II. Peso y talla. Rev CubBrasel JA., Gruen RK: Celular Growth. En: Human Growth Vol I. Pediatría.1987;59:541-554. New York, Plenunm Press, 1986. Tanner JM. Physical Growth and Development. En: Textbook ofDemirjian A. y cols. A new system of dental age assesment. Pediatrics. London. Ed. Churchill, 1973. Human Biology. 1973; 45: 211-227. Tanner JM, Whitehouse RH. Assesment of Skeletal Maturity andDe Onis M, Garza C, Victoria CG, Onyango AW, Frongillo EA, Prediction of adult Height (TW-2 Method). London. Martines J. The WHO Multicentre Growth Reference Study: Academic Press Inc, 1975. planning, study design, and methodology. Food Nutr Bull World Health Organization. Physical status: the use and 2004;25(1) (supl 1):S15-26. interpretation of anthropometry. Report of a WHO ExpertEsquivel M, Rubí A. Curvas nacionales de peso para la talla. Rev Committee. Technical Report Series No. 854. Ginebra: Cub Pediatría. 1984; 56;705-721. Organización Mundial de la Salud, 1995._____________ Curvas nacionales de peso para la talla: su World Health Organization Working Group. Use and interpretation interpretación y uso en la evaluación del estado de nutrición. of anthropometric indicators of nutritional status. Bull WHO Rev Cub Pediatría. 1985; 57: 377-383. 1986;64:929-41._____________ Valores cubanos del índice de masa corporal en World Health Organization Working Group on Infant Growth. An niños y adolescentes de 0 a 19 años. Rev Cub Pediatría. 1991; evaluation on infant growth:the use and interpretation of 63(3): 181-190 anthropometry in infants. Bull WHO 1995;73:165-74. 58 Tomo I
    • Salud mental . Capítulo 7 . Desarrollo psicológico normal Cristóbal Martínez GómezCONCEPTO El concepto de desarrollo hace referencia a un pro-ceso determinado del movimiento o transformación dela materia. Sin embargo, no todo movimiento o transfor-mación es también desarrollo. Cuando nos referimos aldesarrollo psíquico del ser humano, aludimos a cambiar, Fig. 7.1. Concepto de desarrollo.transformarse. Pero no toda transformación o cambioimplica necesariamente un desarrollo, solo damos esenombre a determinadas variaciones. La descomposición Los términos desarrollo y maduración se usan comode un cadáver es un cambio, pero no está considerada sinónimos para referirse a las innumerables etapas ycomo un proceso de desarrollo. La transformación o el procesos por los que atraviesa la forma, la función y lacambio de una semilla en planta sí lo es. conducta humana, desde la concepción hasta la madu- Si indagamos cuáles transformaciones y movimien- rez. El desarrollo se realiza según un plan y un ordentos designamos como desarrollo, descubrimos que en todo determinados genéticamente. Es conveniente distinguirproceso que implique desarrollo se originan nuevas for- entre crecimiento y desarrollo y esto puede ilustrarse,mas y estructuras, a la vez que formas y estructuras por ejemplo, con el lenguaje.viejas se deshacen y perecen. La disposición para hablar es un fenómeno del de- De ahí que entendamos por desarrollo, los proce- sarrollo, aparece como parte del proceso de madura-sos de variación y movimiento en que surge lo nuevo y ción. Sin embargo, cuando el niño empieza a formarlo viejo perece. Ahora bien, lo “nuevo” para poder ser palabras estas van aumentando de acuerdo con el apren-considerado como tal, tendrá que ser también lo “supe- dizaje y, además, la clase de palabras que pronuncia pue-rior”. Por consiguiente, cuando se habla de desarrollo, den ser distintas (español, francés etc.) Así como la extensión del vocabulario, como resultado de ese apren-se sobreentiende que se trata de un cambio hacia lo su- dizaje. Puede llamarse a esto crecimiento en función delperior. Cuando el movimiento y las variaciones de la lenguaje. La lectura también es un ejemplo de lo ante-materia conducen a formas nuevas y superiores de esta, a rior (Fig. 7.2).estructuras materiales y condiciones funcionales más com- Un error que frecuentemente cometen los padresplejas, mejor adaptadas y de una eficacia mayor (Fig. 7.1). es querer acelerar este desarrollo, pensando que el
    • inteligencia, la afectividad y el comportamiento en las diferentes edades y su correspondencia con los estadios de desarrollo, los cuales han sido establecidos para defi- nir niveles funcionales. Para considerar que existe un estadio, lo primero que se requiere es que el orden de sucesión de las ad- quisiciones sea constante. El estadio no tiene una base cronológica, sino que se apoya en una sucesión funcional.Fig. 7.2. Diferencia entre crecimiento y desarrollo. Todo estadio ha de ser integrador. Esto quiere de- cir que las estructuras elaboradas en una edad determi-desarrollo temprano es bueno y asegura una gran inteli- nada se conviertan en parte integrante de las estructurasgencia. Muchas veces, por y para desarrollar el espíritu de los años siguientes. Un estadio corresponde a unade competencia. En sentido contrario, actúan algunos estructura de conjunto y no a la yuxtaposición de propie-padres cuando retrasan el proceso de desarrollo, por dades extrañas unas de otras. El estadio comprende unejemplo, en la técnica para comer, los hábitos de eva- nivel de preparación y otro de terminación. Es importan-cuación, y la independencia emocional, entre otras. Los te enfocar la evolución psíquica hacia los aspectos cua-niños atraviesan 5 etapas en el uso del lenguaje. La pri- litativos y no cuantitativos. El desarrollo psíquico es unamera etapa es una forma de entretenimiento propio cuan- construcción progresiva que se produce por interaccióndo repiten palabras o rimas como forma de practicar entre el individuo y su medio ambiente. No se trata deesta adquisición tan importante. En una segunda etapa una realización progresiva de funciones predetermi-todavía en edad preescolar se aprecia cómo describen nadas sino de una auténtica génesis de la psique.sus propias actividades, haciéndose observaciones a sí Como genialmente lo conceptuó Piaget cuando creó lamismos como si estuvieran hablando de otra persona. psicología evolutiva.Ya a los 5 o 6 años desarrollan un discurso deautoorientación y entonces se les escucha haciéndosepreguntas y guiándose a través de un curso de acción. EL LACTANTE.La cuarta etapa de este discurso de autoorientación se PERÍODO SENSORIOMOTORconvierte en pensamiento internalizado (los niños semascullan a sí mismos las palabras de sus pensamientos Desarrollo de la inteligenciasin proferir sonido alguno). En la quinta etapa, ya hay un Desde el punto de vista intelectual el niño nace muydiálogo interno totalmente silencioso, aunque continúan poco dotado, y prácticamente, solo posee un grupo demostrando movimientos de la lengua mientras piensan. reflejos condicionados (ejemplo: succiona al ver el pomo Ahora bien, no debe magnificarse la importancia de leche antes de que reciba el estímulo en la boca).del tiempo apropiado para instruir un niño en determina- Para la mejor comprensión de la sucesión evolutiva, esteda habilidad, ya que es más importante el clima emocio- período se puede dividir en 6 etapas. La primera, va denal. Los padres que hagan todo según lo prescrito, pero 0 a 1 mes, y otra que va de 1 a 4 meses en la cual lasque sean indiferentes o no amen a su hijo, probablemen- diversas actividades reflejas se modifican con la expe-te no estimularán su desarrollo psíquico adecuado. Sin riencia y comienzan a coordinarse unas con otras enembargo, aquellos que lo amen verdaderamente pueden formas más complejas. Ejemplo típico de ello es la reac-no ser tan exactos o rigurosos, pero el niño no sufrirá y ción circular primaria (el niño rasguña la sábana, luegoadquirirá un mejor desarrollo psíquico. la agarra, la tiene un momento, la suelta, la rasguña otra Existen períodos críticos del desarrollo en que el vez y comienza de nuevo repetidamente).aprendizaje se facilita. El aprendizaje de los idiomas se En la etapa 3 (4 a 8 meses), el niño empieza arealiza fácilmente hasta la adolescencia, después se hará efectuar acciones orientadas más definidamente haciamás difícil y con una peor pronunciación. La dependen- objetos y hechos que se hallan fuera y más allá de sucia de sí mismo tiene un desarrollo acelerado entre el pri- propio cuerpo. Muestra una especie de preanuncio demero y cuarto año de vida, así como en la adolescencia. intencionalidad o dirección hacia una meta, que se ex- presa en la tendencia a reproducir, una y otra vez, efec-Concepto de estadio tos que ha logrado de manera casual (por ejemplo, cuando restriega un objeto contra otro y luego trata de reprodu- No pretendemos explicar todas las teorías que se cir el sonido que acaba de oír, intentando repetir el mo-han elaborado sobre el desarrollo infantil, pero sí pre- vimiento, pero sin comprender la necesidad de contactotendemos ofrecer un esquema del desarrollo de la entre ambos objetos). 60 Tomo I
    • En la etapa 4 (8 a 12 meses) la intencionalidad es que nos referimos no tiene imágenes y cómo sabemosclara. Podemos definir a la intencionalidad como la bús- cuándo las adquiere? Pues bien, con el experimento delqueda deliberada de una meta por medio de comporta- objeto escondido se puede conocer esta adquisición. Semientos instrumentales subordinados a ella. Podemos le muestra al niño un objeto interesante y se le escondeafirmar además, que la intencionalidad es una de las debajo de un pañuelo, antes del año, al desaparecer elcaracterísticas distintivas de la inteligencia. Para lograr objeto, desaparece el interés porque aún no hay imagen.la meta, el niño tiene que coordinar los esquemas que ya Después del primer año de vida el niño levanta el pañue-ha adquirido (apartar obstáculos, agarrar, golpear, y usar lo y lo busca, porque ya existe una imagen aunque efí-otros objetos), y este es un comportamiento inequívoca- mera; después de varias veces de esconder el objetomente intencional. Por ejemplo, cuando se le interpone debajo del pañuelo A, lo escondemos delante de su vis-la mano del observador delante del objeto deseado por ta en el pañuelo B, el niño lo busca primero debajo delel niño, este la empuja y lo agarra; más adelante tomará pañuelo A y desiste al no encontrarlo. A los 18 mesesla mano del experimentador y la usará para mover un ob- es capaz de buscarlo en A y B, lo que evidencia que lajeto el cual no puede poner en movimiento por sí mismo. imagen es más duradera, pero no estable, ya que si lo La etapa 5 (12 a 19 meses) incluye el descubri- escondemos en la mano, lo busca en A y B, pero no enmiento de nuevos medios a través de la experimenta- la mano.ción activa. Mediante un activo proceso de exploración Solo a los 24 meses la imagen es perdurable al puntode ensayo y error, y con el tiempo, logra hallar técnicas que, por muchos trucos o maniobras que hagamos, elinstrumentales efectivas que son verdaderamente nue- niño insiste en buscar el objeto de su interés (Fig. 7.3).vas para él. Ejemplo: se coloca un objeto llamativo para el niñoen 2 planchas de madera fina y de idéntico tamaño ycolor. Aparentemente las planchas están unidas una so-bre la otra, pero la más alejada es la que soporta el obje-to. El niño anda en la primera plancha, pero al ver que elobjeto de su interés no se mueve, va directamente a lasegunda la atrae y toma el objeto. En ello se sintetiza lapauta medios-fines. La etapa 6 (18 a 24 meses) se caracteriza por lainvención de nuevos medios a través de combinacionesmentales. Esta nueva e importante pauta se puede sin-tetizar del siguiente modo: el niño quiere alcanzar algúnfin y no encuentra un esquema habitual que pueda ser-virle de medio. No obstante, en lugar de buscar a tien- Fig. 7.3. Adquisición de la imagen.tas, como en la etapa 5, el niño “inventa” una estrategiaa través de un proceso encubierto equivalente a unaexperimentación interna, una exploración interior de for- Desarrollo de la afectividadmas y medios. Por ejemplo: una niña llega a una puertacerrada con un ramo de flores en cada mano, coloca las (0 a 24 meses)flores en el piso, abre la puerta, recoge las flores y en- Si son importantes las adquisiciones en la esferatra; pero cuando quiere salir, la forma se complica, por- cognoscitiva, importantísimas serán las adquisiciones enque percibe, que al colocar las flores en el piso y al tirar la esfera afectiva. Es posible que desde que nazca, ella puerta hacia ella, va a desparramar las flores, por lo niño tenga un equipo afectivo en formación y que perci-tanto, las recoge y las pone fuera del movimiento de la ba las manifestaciones de afecto que recibe, pero enpuerta. ese momento este aparato afectivo no es capaz de po- Uno de los hechos más demostrativos del desarro- nerse de manifiesto, perceptible y objetivamente ante unllo intelectual de esta etapa es la aparición y desarrollo observador desapasionado.de la “imagen”. Si entendemos por imagen la represen- La primera manifestación de respuesta afectivatación mental de un objeto que no está al alcance de los que muestra un lactante es la de la sonrisa social quesentidos, podemos afirmar que el recién nacido no tiene aparece después de las 8 semanas ante la presencia deimágenes y que el niño en los primeros meses, tampoco un rostro humano e inclusive ante una Gestalt –ojos, nariz,la tiene. ¿Cómo es que podemos saber que ese niño al boca– en movimiento. A partir de esta manifestación elParte III. Salud mental 61
    • niño irá perfeccionando esta respuesta hasta hacerla Recordemos que el temperamento es el aspectosímbolo de su agrado hacia personas conocidas y queri- de la personalidad más directamente relacionado con lasdas por él. De esta forma, se reirá de manera más evi- emociones y se adquiere, precisamente, en esta etapadente cuando sea la madre quien le haga gracias y, así, de la vida del niño en que predomina la hipotonía relati-en orden de preferencia. La antítesis de esta respuesta va. En el niño de esta edad, la forma de manifestar susy que aparece a los 8 meses en un alto porcentaje de afectos es limitada a expresiones, ya que aún no cuentaniños, no en todos, es cuando llora y muestra desagrado con la posibilidad de hacerlo verbalmente. Así la alegríaante la presencia de personas ajenas a su medio habi- y la sensación de bienestar o de cariño muchas veces latual, lo cual implica un reconocimiento afectivo entre sus expresa con la risa. El amor hacia sus familiares se ex-familiares o personas cercanas a él y los que no lo son. presará, fundamentalmente, mediante actitudes de acer-Se han hecho estudios referentes a las manifestaciones camiento físico, contacto estrecho y con la presión deafectivas en los primeros meses de la vida, cuyos resul- su cara y cuerpo contra la cara y cuerpo del ser querido.tados parecen indicar que esta etapa es muy importante El beso también va a ser una manifestación inequí-para el posterior desarrollo de la esfera afectiva de los voca de amor. Al final de esta etapa tampoco es difícilseres humanos. A nadie se le escapa, ni está en contra captar expresiones faciales que denoten sentimientos dede que durante los primeros meses de vida el niño nece- afecto hacia determinada persona. La tristeza se expre-sita de afecto tanto como de alimentación, ya que en los sará, principalmente, con el llanto, pero este puede tenercasos en que este ha estado ausente por hechos también otro significado como es el dolor, el miedo, elcircunstanciales, las consecuencias siempre han sido rechazo; también puede significar ira, frustración e in-nefastas. cluso, un reclamo o petición de algo. Un observador Se ha establecido un parangón entre la afectividad entrenado o un familiar allegado puede distinguir entrey el tono muscular, con lo que se ha podido comprobar estas 2 formas de llorar. Las madres habitualmente pue-cómo la hipertonía del recién nacido coincide con esa den, de forma intuitiva, hacerlo (Fig. 7.5).etapa en que no hay evidencias objetivas de respuestaafectiva. Al ir disminuyendo el tono muscular y coincidircon la línea isotónica para cada sujeto, aparece la res-puesta de la sonrisa, esto ocurre alrededor de los 2 ½ a3 meses (Fig. 7.4). Fig. 7.5. Lactante. Desarrollo de la conducta social La primera manifestación de contacto social se presenta en el recién nacido alrededor de la cuarta se- mana, cuando fija la vista en un rostro que se ubica en su línea de mirada. Más tarde, durante el segundo mesFig. 7.4. Desarrollo afectivo y tono muscular. es capaz de observar a las personas y seguir un objeto móvil. Al cumplir los 2 meses, sonríe a las personas y El tono muscular sigue bajando hasta que se esta- escucha sus voces y arrullos. A los 3 meses demuestrablece una hipotonía relativa, que dura aproximadamen- agrado al contacto con las personas y emite sonidos gu-te hasta los 3 años, y entonces alcanza el nivel que ese turales. Al llegar a los 4 meses de edad ríe ruidosamen-sujeto va a mantener para toda la vida. Si tenemos en te y se percata de la presencia de la comida. Se disgustacuenta que es, precisamente, en esa etapa cuando el cuando lo dejan solo. Observa un objeto, pero no hace mo-niño es más moldeable y sensible a las influencias vimientos de acercamiento hacia él como hace a los 6 me-afectivas, la relación entre tono muscular y afectividad ses, cuando es capaz de extender los brazos en busca dese hace evidente. objetos y desplazarlos de su sitio. En este período el niño 62 Tomo I
    • emite sonidos silábicos, prefiere a su madre y responde El desarrollo de la función simbólica se produce aa los cambios emocionales de las personas a su lado. A través de la aparición de la imitación. Un importante pro-los 9 meses, ya es capaz de prender objetos entre el ducto del desarrollo de la función acomodativa generalpulgar y el índice con la pinza digital, que debe aparecer es la imitación, es decir, la reproducción activa de la aco-1 mes antes, también puede descubrir un juguete es- modación, que hace el sujeto de algún hecho externocondido, intentar recuperar un objeto caído, o soltar un que le sirve de modelo. La “acomodación como imita-objeto cuando lo coge otra persona. Repite sonidos como ción” es la función que proporciona al niño sus primerosma-má, pa-pá, etc. Conoce su nombre y dice adiós. Al significantes, los que pueden representarle interiormen-año, puede ceder un objeto si se le pide, pronunciar dos te el significado ausente. Con el tiempo, el crecimiento ypalabras, o jugar con una pelota. A los 15 meses es ca- el refinamiento de la capacidad de imitar permiten alpaz de hacer una torre de dos cubos, introducir una ca- niño reproducciones tanto internas como externas, visi-nica en un frasco, obedecer órdenes sencillas, nombrar bles. Puede evocar en su pensamiento imitaciones me-objetos familiares, e indicar, mediante señas, deseos o diadas en el pasado, sin concretarlas en la realidad. Estanecesidades. copia interna toma la forma de una imagen, toscamente A los 18 meses hace torre de 3 cubos, imita los definida, y esta imagen constituye el primer significantegarabatos y rayas verticales, saca la canica del frasco, (cuyo significado es la acción, objeto o palabra de laposee un vocabulario de 10 palabras por lo menos, in- cual la imagen es réplica reducida y esquemática). Unatenta comer solo, pide ayuda. vez que se establece la capacidad de evocar imágenes A los 2 años, puede construir torres de 6 cubos, significantes, el niño puede emplearla como esbozosgarabatear, doblar un papel por imitación, combinar pa- anticipadores de acciones futuras. Hay que distinguir doslabras, interrogar: ¿qué es esto? Utiliza la cuchara tipos de significantes:adecuadamente, ayuda a desnudarse, escucha historie- Los signos cuyos significados son socialmente com-tas (Cuadro 7.1). partidos y que son arbitrarios en el sentido de que no tienen una semejanza con sus significados. Las palabrasCuadro 7.1 Comportamiento a los 2 años. son los signos más comunes, pero hay otros como los matemáticos o científicos. El otro tipo de significantes son los símbolos que son más privados, no codificados y Torre de seis cubos ¿Qué es esto? que, por lo común, tiene alguna semejanza física con sus Reconoce figuras referentes. Busca objeto desaparecido Es importante aclarar que no es la adquisición del en secuencia invisible. lenguaje lo que da lugar a la función simbólica. Por lo Juego paralelo Señala partes de una muñeca contrario, la función simbólica es una adquisición muy general y básica que hace posible la adquisición de sím- bolos privados y de signos sociales. Por supuesto, hay que admitir la importantísima función que cumple un sistemaPREESCOLAR. lingüístico codificado socialmente compartido en el desa-PERÍODO PREOPERACIONAL rrollo del pensamiento conceptual. El lenguaje es el vehícu- lo por excelencia de la simbolización, sin el cual el pensamiento nunca sería realmente socializado y, por loDesarrollo cognoscitivo tanto, lógico. Pero de todos modos, el pensamiento dista El subperíodo del pensamiento preoperacional in- mucho de ser algo puramente verbal, ni en el estado encluye, en términos generales, la era evolutiva que está que está plenamente formado ni en sus orígenes evolu-limitada en un extremo por la última etapa del desarrollo tivos. En esencia, lo que sucede es que el lenguaje, ad-sensoriomotor (1 1/2 a 2 años) y, en otro, por los co- quirido primero bajo los auspicios de una funciónmienzos de la construcción concreta (6 a 7 años) tam- simbólica surgida con anterioridad, de modo reflejo pres-bién conocido como pensamiento lógico concreto. tará una enorme ayuda al desarrollo subsecuente de esa Durante el período preoperacional, el niño, que ha- misma función.bía sido un organismo cuyas funciones más inteligenteseran los actos sensoriomotores manifiestos, se transfor- Adquisiciones cognoscitivasma en otro cuyas cogniciones superiores son manipula- En esta etapa es característica la adquisición de lociones de la realidad, interiores, simbólicas. que se ha llamado preconcepto. Este se puede definirParte III. Salud mental 63
    • como un concepto a medias, que no posee la generaliza- podemos considerar la imitación como un hecho exclu-ción ni la especialidad de los verdaderos conceptos, así, sivamente cognoscitivo, ya que el niño no va a aceptar“mi papá no es un hombre que tiene hijos sino un hom- imitar como modelo todos los hechos que la realidad lebre que tiene Pepitos o Juanitos” . El niño ha superado muestre.la etapa de decir mi “papá” es ese hombre, pero aún no El niño va a reproducir activamente aquellos he-lo ha generalizado. chos que le gustan, o que le agradan a las personas que Adquiere también la noción de derecho de propie- él quiere, que le son reconocidas por gestos, palabras,dad y paralelamente se vuelve celoso y egoísta. Se mues- actitudes, etc. Es evidente, entonces, que el papel quetra ansioso de aprender y atento. Tiene sentido del tiempo. juega la afectividad en la imitación es sumamente im-Habla mucho. Le gusta que le lean y aparece el ¿por portante y que los patrones intelectuales, afectivos y delqué?, como interrogante ante casi todo lo que percibe. comportamiento de las personas allegadas al niño van aMás tarde, aparecerá igualmente el ¿cómo? En esta etapa tener influencia enorme en la formación de su persona-el niño posee una activa imaginación y una fantasía exa- lidad (Fig. 7.6).gerada, la cual expresa en el juego simbólico.Desarrollo afectivo Ya sabemos que el niño ha adquirido el conceptode propiedad y esto lo expresa usando los vocablos mi,mío, mía, etc. Al denominar a sus familiares lo hace tam-bién posesivamente y así dirá “mi mamá”, “mi papá”,etc. Esta forma de querer “posesiva”, “egoísta” lo haráun individuo celoso ya que cualquier otro que pueda dis-putarle esa “posesión amorosa” le estará conculcandosus derechos. Con este enfoque no puede comprenderque “su” abuelo es el papá de “su” papá o este el hijo deaquel, ya que ambos le pertenecen. Es importante queen esta edad no se vean esa posesividad, egoísmo y ce-los, como rasgos negativos de la personalidad que hayque combatir y erradicar. Es una etapa normal que va a desaparecer, y quecumple la función de establecer y reforzar la identidadindividual que el niño está adquiriendo en esos momen-tos. Este niño ya es capaz de guardar sus posesiones y,de cierta manera, estimar un juguete u objeto significati-vo para él (Cuadro 7.2). Fig. 7. 6. Imitación.Cuadro 7. 2. Preescolar La falta de afecto de los padres durante los prime- Forma de querer ros años denominada hambre de afecto primario (Levy), “Posesiva” y “Egoísta” puede producir grandes cambios en la personalidad; el • No son rasgos negativos que haya que combatir, rasgo sobresaliente es una pobreza de respuesta emo- ya que ellos refuerzan la identidad individual. cional (Cuadro 7.3). • Busca el elogio y el reconocimiento. Los niños se pueden comportar normalmente y • Expresa claramente: alegría, tristeza, agresividad parecer muy felices, pero el contacto emocional con ellos y miedo. Cuadro 7.3. Consecuencias de la deprivación del afecto pri- mario Cabe recordar lo descrito en el desarrollo cognos-citivo y destacar la aparición de la imitación y la inter- • Pobre respuesta emocionalpretación de ella como “la reproducción activa • Contacto emocional imposibleacomodativa que hace el sujeto de algún hecho externo • Desconocen el amor • Incapacidad de trabajar en armonía con otras personasque le sirve de modelo”, ahora bien, de ninguna manera 64 Tomo I
    • es imposible. Por no haber sido amados nunca, no saben Necesidad de autonomíalo que es el amor. Las relaciones con otras personas son En esta etapa el niño comienza a necesitar de au-difíciles. Son inabordables, difíciles de influir, incapaces tonomía, lo cual va a manifestarse de diversas maneras.de trabajar armoniosamente con otras personas. Los Esta autonomía estará limitada por la dependencia quepadres deben comprender su responsabilidad por la sa-lud emocional y física de su hijo. el niño tiene de los adultos para resolver sus necesida- En ocasiones el rechazo es la causa de esta ausen- des en sentido general. Por lo tanto, la seguridad que elcia de afecto y es necesario detectarlo a tiempo, ya que niño necesita va a estar condicionando su autonomía y,es posible prevenirlo. Un estudio de las razones para el si esta no es regulada, él generará inseguridad. Más grá-rechazo mostró que, en un tercio de los casos, el matri- ficamente, a más autonomía, más inseguridad, a más de-monio era infeliz y consideró que tener un hijo lo salva- pendencia, más seguridad. Esta contradicción produce loría; como podría esperarse, esto no ayudó y el niño se que se ha denominado crisis de socialización (Fig. 7.7).convirtió en otra carga. En la mitad de los casos, lasmadres eran perfeccionistas que habían planeado no solocuándo parir, sino también qué clase de hijos tener. Cuan-do el hijo no fue el que había esperado, la madre se sintiódesengañada y culpó al hijo. El restante 17 % de loscasos fueron rechazados porque no eran del sexo de-seado. Este estudio ilustra la necesidad de investigarprofundamente y no solo si el hijo fue deseado y planea-do, hay que indagar también, acerca de por qué y cómofue planeado el hijo (Cuadro 7.4).Cuadro 7. 4. Causas de la deprivación del afecto primario Fig. 7.7. Relación entre autonomía y seguridad. • 50 % madres perfeccionistas y el hijo no fue planeado. En toda la sociedad existen reglas, pero no reglas • 33 % matrimonio infeliz que busca en el hijo una establecidas por una autoridad caprichosa, ni almacena- solución. • 17 % sexo no deseado. das, en su mayor parte, en archivos jurídicos. Son cos- tumbres que el individuo se impone a sí mismo, como la ética, que hace posible la vida social en una sociedad El factor más importante para prevenir el rechazo libre y cortés. El principal objetivo de la educación delde los padres es que el médico conozca lo más tempra- niño es imbuirle, por el ejemplo, estas cualidades. Lano posible las circunstancias en que puede surgir. Antes principal función de la disciplina es enseñar la acepta-de que las relaciones entre padre e hijo se establezcan ción de la restricción necesaria. La enseñanza y lafirmemente se pueden alcanzar resultados más favora-bles mediante el temprano conocimiento y la atención a disciplina son instrumentos para dirigir las energías della actitud de rechazo. El rechazo de los padres se puede niño hacia canales útiles y socialmente aceptables, ayu-sospechar desde el embarazo. Un análisis de las cir- darle a desechar modos de comportamiento menos ma-cunstancias basado en el sentido común, que causan re- duros y frenar las demandas emocionales excesivas. Lasentimiento, puede ayudar de forma considerable a enseñanza supone estímulo activo. La disciplina suponedespejar una situación potencialmente perjudicial para restricción y, además, respeto y obediencia a la autori-el niño en este período Si la llegada del hijo es considera- dad justa.da como un impedimento a una carrera, una compren- Permitir al niño una válvula de escape para sussión más clara de la madre de su relación con la sociedad, destrezas en desarrollo y sus sentimientos, no significael apoyo del padre y demás familiares puede ayudarle a que se le conceda libertad ilimitada. Complacer al niñosobreponerse a este sentimiento. Durante el embarazo, ante el más ligero capricho difícilmente conducirá al de-el padre debe participar en las discusiones, para que no sarrollo de una personalidad equilibrada. Tal conductase sienta inútil y despreciado. El uso de técnicas de tera- solo agudiza las demandas y conduce a un egocentrismopia familiar será de inestimable valor. Debe inducirse la altamente indeseable. El niño criado sin disciplina solo po-lactancia materna, porque la posibilidad de rechazo es see una falsa libertad, pues sin la ayuda de la orientaciónmenor en una madre que da el pecho a su hijo que en la de los adultos y el control de ellos crece sin sujeción eque lo alimenta artificialmente. inseguro de sí mismo, vacilante en cuanto a lo que debeParte III. Salud mental 65
    • o no debe hacer, lento en la toma de decisiones y enoja- ducta conveniente o no, es desaconsejable, porque re-do cuando ha tomado una decisión que no debía. quiere que el niño tome decisiones para las cuales care- ce de facultades mentales y de experiencia. No esDisciplina suficiente criar a un hijo para que se comporte apro- piadamente, solo porque sabe que, si hace otra cosa La crianza apropiada del niño requiere de un equi- será castigado. Debe poder distinguir lo que se consi-librio entre el estímulo de la expresión de sí mismo y la dera conducta adecuada y conducta inadecuada, y ne-libertad por una parte, y la enseñanza para la conformi- cesita ser capaz de reprimir sus impulsos aunque no lodad, por la otra. El niño tiene derechos y privilegios, pero amenace el castigo.también tiene deberes y responsabilidades. Pocas res- En el curso normal de los acontecimientos el niñotricciones, al igual que demasiadas, son inconvenientes. experimentó, primero, la disciplina de la autoridad im-Nadie puede decir dónde se encuentra la línea divisoria puesta a él por sus padres. No cabe esperar que el niñoentre estas dos (Fig. 7.8). de 2 años distinga las cosas que puede tocar de las que no. La autoridad firme, bondadosa, razonable y cohe- rente, le proporciona el sentimiento de seguridad esen- cial para su desarrollo emocional. Algunos niños se sienten intimidados por un progenitor excesivamente autoritario y responden con conductas sumisas y faltas de iniciativa. Otros, menos dóciles, expresan su resis- tencia de varias formas: con lentitud general en respon- der a las órdenes, haraganeando, tergiversando o malinterpretando las demandas, con respuestas evasi- vas o, sencillamente, con rebelión abierta. El objetivo de la disciplina no es hacer que el niño obedezca. El padre o la madre deben aprender a acep- tar el fracaso o la mala conducta del hijo sin sentirse coartados. “Conmigo no puede salirse con la suya” noFig. 7. 8. Disciplina. es una razón adecuada para una acción disciplinaria “me indigné tanto cuando no se defendió que le di una buena En realidad, debemos hablar de “una zona”, en tunda”, describe una situación que alivió el enojo del padrevez de una línea divisoria, que permite un margen de sin enseñar al hijo a defenderse. El progenitor debe evi-equivocaciones por parte de los padres sin lesionar en tar el deseo de venganza y el resentimiento. La actitudgrado importante al niño, siempre que se críe en un am- del progenitor debe ser razonable y no arbitraria. Elbiente de simpatía y afecto. La naturaleza humana es ridículo y el sarcasmo deben evitarse porque suscitandoble. El hombre desea rebelarse contra la autoridad, resentimiento y antagonismo. Durante el segundo añopero encuentra comodidad y satisfacción en la aproba- de vida, cuando el niño comienza a interesarse por sución que obtiene de la sociedad, cuando es disciplinado. medio ambiente, y en esta etapa aún más, es probableEste conflicto es evidente en esta edad. El niño desea que la curiosidad provoque conductas contrarias a loshacer cosas por su propia cuenta y las hará si no es intereses de la familia. Desea manipular todo lo que ve.disuadido, pero aunque se rebela contra las restriccio- De este modo, aprende a distinguir objetos y sus cuali-nes, espera que sus padres lo llamen al orden. Aunque dades, y adquiere un enorme caudal de informaciónresiste a la autoridad y se siente momentáneamente in- básica. Sería un error obstaculizar este proceso de apren-feliz cuando es reprimido, la falta de restricción de su dizaje, pero no se le puede permitir aprender lo que es elactividad le provoca confusión y una infelicidad aún fuego quemándose, ni lo que es el cristal rompiendo unmayor. Conceder libertad ilimitada al niño no lo hace valioso adorno y causándose una herida. La disciplinaindependiente. debe ser coherente, produce confusión permitir algo en Muchos padres se muestran renuentes a hacer el una ocasión y rechazar la misma cosa en otra, según elesfuerzo necesario para la disciplina apropiada. Encuen- estado de ánimo de los padres, eso denota inconsisten-tran más fácil ceder también con los niños mayores, ya cia. Ambos padres (y los abuelos) deben ser consecuen-que temen suscitar el resentimiento de sus hijos. La tes en su conducta hacia el niño. Cuando un progenitoractitud de que la conducta de un niño no debe restringirse toma una decisión sobre una situación disciplinaria, ely que el niño debe descubrir por sí mismo lo que es con- otro debe apoyar esta situación. Los padres que sienten 66 Tomo I
    • hostilidad uno hacia el otro, a menudo compiten para Es sumamente importante destacar que en estaganarse el favor del hijo suspendiendo las medidas disci- etapa, entre los 1 ½ a 3 años, el niño va a adquirir,plinarias del otro. Discuten sobre la conducta del niño en quizás, lo que lo define más claramente como ser huma-presencia de este, el cual pronto aprende “el juego” de no. Nos referimos a la conciencia de su existencia comoapoyarse el uno contra el otro. ser individual, autoconciencia o identidad individual como se prefiera llamar. Durante este período el niño va cono-Esfera de la conducta ciendo parte por parte su cuerpo, hasta llegar a tener un Es evidente que la conducta de este niño variará conocimiento total de su esquema corporal, de las dife-de acuerdo con la edad, ya que en el período que abarca renciaciones propioceptivas y de las que proceden del exterior, así como de la diferenciación de su ser con elesta etapa se producen cambios cognoscitivos, afectivos de sus familiares y pariguales.y en el nivel de la conciencia que van a condicionar to- Tenemos indicadores objetivos de esto cuando rea-das sus acciones. lizamos la experiencia de colocar un niño frente a un En los primeros meses de la etapa, el niño irá per- espejo en compañía de su familia. Antes del primer añofeccionando su control motor de forma sustancial, lo que de vida el niño no reconoce su imagen, pero sí la de susle va a permitir saltar, correr, subir escaleras alternando familiares, después puede identificar al “nene”, lo cuallos pies e, incluso, mantener el equilibrio sobre un solo significa un progreso. Más tarde, reconoce su imagen,pie. Será capaz, entonces, de patear una pelota. Disfru- pero la designa con su nombre y la identifica como “Pe-ta enormemente en la actividad motora, convirtiéndose pito” o “Juanita”, etc. Pero no es hasta esta etapa cuan-en un niño muy activo. Es capaz de hacer una torre de do el niño se reconoce y se identifica como “yo” en el8 cubos y un poco después imita la construcción de un cristal del espejo. Como se puede apreciar, la adquisi-puente hecho con 3 cubos. Copia círculos. Se refiere a ción de esta identidad se puede estimular, reforzar o sesí mismo usando el pronombre yo; conoce su edad y puede entorpecer y es una de las funciones más impor-sexo y puede imitar una cruz. En los últimos meses tantes de la familia y la sociedad en general. Es un pro-de esta etapa perfecciona su desarrollo motor, lo que ceso continuo y dinámico que dura toda la vida. Pues enle permite brincar sobre un solo pie, lanzar una pelota las etapas siguientes del desarrollo, el niño y el adoles-y cortar con una tijera. Es capaz de dibujar una figura cente se identifican como alumnos de su escuela, comohumana con cabeza y 3 o 4 partes más, también pue- vecino de su comunidad, como natural de su ciudad,de copiar un cuadrado, y jugar con varios niños. Cono- como ciudadano de su nación, se identifican con los sím-ce los colores básicos. Se viste y se desnuda. El cuadro bolos de ella. Aprenden a respetar su himno, su bandera,7.5 resume el comportamiento normal de los niños de sus héroes, sus tradiciones, sus costumbres, su cultura,estas edades. sus leyes, etc.Cuadro 7. 5. Comportamiento normal según la edad 2 años 3 años 3 ½ años Torre de 6 cubos. Tren de cubos con chimenea. Hace un puente, Dibuja la cruz. ¿Qué es esto? copia un círculo. Reconoce sexo y nombre. Ante una lámina fácil, reconoce Reconoce figuras. Obedece órdenes sencillas. Comprende: alguna de sus partes. Busca objetos desaparecidos qué debe hacer cuando tiene hambre, frío, sueño. Repite 3 cifras. Se abrocha. en secuencias invisibles, Juego paralelo. Control esfinteriano diurno. Señala parte de una muñeca. 4 años 4 ½ años 5 años Nombra objetos de memoria. (Se le tapa Conoce materiales: ¿De qué se hace Dibuja figura humana. con la mano para que no lo vea a ver de qué una silla de qué un traje, Definiciones por el uso: si recuerda). Intenta dibujar figura humana. de qué los zapatos? ¿Qué es una pelota? Repite frases como esta: Vamos a comprar Analogías: ¿qué es una cocina? caramelos para dárselos a mamá. Un hermano es un niño ¿qué es un sombrero? Una hermana es... Una mesa está hecha de madera, un vaso de.. Conoce los colores básicos, Realiza tres órdenes sencillas: Colocar un lápiz blanco, negro, rojo y azul. en una silla, cerrar la puerta y traer un libro.Parte III. Salud mental 67
    • ESCOLAR. más en los detalles. Salta a la vista la importancia quePERÍODO LÓGICO Y CONCRETO esto tiene para el aprendizaje. En lo que se refiere a la formación de conceptos, es necesario aclarar que los niños no poseen conceptosDesarrollo intelectual exactamente iguales a los del adulto. Los conceptos adul- Ya describimos cómo el preescolar va a tener, como tos se caracterizan por:instrumento intelectual fundamental, el pensamientoprelógico o preoperacional que trabaja con preconceptos. • Contenidos de conciencia de algún objeto queEs el momento de aclarar porqué se clasifican a las di- está estructurado.ferentes etapas por las que pasa el pensamiento, de • Esta estructura está determinada objetivamenteacuerdo con la existencia de lógica, y cuando esta exis- (es decir, depende de los objetos reales designa-te, si es concreta o formal. dos por ellos) y por eso relativamente estables. El escolar adquiere, de acuerdo con la maduración • Designan una clase fija o categoría de objetos (tie-de su equipo intelectual, la posibilidad de usar operacio- nen un alcance determinado).nes lógicas en el nivel concreto, que se van a ir desarro- • Ocupan un lugar jerárquico en un sistema de con-llando cada vez más en ese propio nivel hasta dar un ceptos en el que están enraizados por medio desalto cualitativo en la adolescencia y convertirse en ope- diversas relaciones lógicas.raciones lógicas formales. Ahora podemos entender Ahora bien, los conceptos de la edad escolar tem-mejor los diferentes momentos por los que transita el prana se caracterizan porque:pensamiento humano: período operacional (0 a 6), lógi-co concreto (6 a 12) y período lógico-formal (12 en ade- • Tienen todavía una connotación subjetiva.lante). • Son intuitivos. Los niños defienden todos los con- El comienzo de la actividad escolar tiene una im- ceptos, aún los más abstractos, valiéndose de con-portancia capital en el desarrollo psicológico del niño. El tenidos intuitivos (la enfermedad “es cuando leinicio en la escuela determinará exigencias de tipo inte- salen a uno manchas rojas”).lectual, afectivo y conductuales a las cuales el niño ten- • Los niños definen sus conceptos dando ejemplosdrá que adaptarse, a diferencia del preescolar y, por la o describiendo los objetos (delito es cuando semaduración del Sistema Nervioso Central (SNC), ya se roba, un niño es el que puede saltar), los concep-aprecia una mejor coordinación visomotora así como una tos están como amarrados a una situación deter-atención lo suficientemente efectiva para poder con- minada, a una vivencia determinada.centrarse de forma adecuada en el aula. Conserva to- • Los niños definen diciendo lo que el objeto hacedavía, aunque con menor intensidad, la impulsión a (botella es para beber, palo es con lo que se damoverse, así como la gran variedad de movimiento, que una paliza).debe ser manejada adecuadamente por padres y maes- • Ocasionalmente se encuentran definiciones quetros. La actitud hacia el mundo, en esta etapa, está ca- utilizan conceptos generales (el bodeguero es unracterizada por el “realismo ingenuo”, expresión que hombre).significa que toman el mundo como este se presenta,todavía no se buscan las relaciones y los vínculos que Resumiendo, podemos afirmar que los conceptosestán detrás de las cosas. Se conducen ante los fenó- del principiante escolar no son todavía claros, son fluc- tuantes, son imprecisos y de límites mal definidos. En elmenos de una manera ingenua. Por supuesto, esto se curso de la edad escolar esto va variando poco a pocorefiere al escolar de 6 a 9 años, ya que el niño de 9 a 12 hasta que después, en la adolescencia, alcanzan losya reconoce ciertos vínculos que abstrae de la experien- conceptos y las características que observamos en el adulto.cia sensorial inmediata. Los intereses infantiles se trans- Dos grandes adquisiciones intelectuales son el sím-forman en estos años. Mientras los pequeños se interesan bolo de segundo orden y las operaciones lógicas, yaen hechos y cosas que corresponden a su estado subje- descritas. El símbolo de segundo orden permitirá al niñotivo, a su situación de la necesidad o deseo, el escolar se a aprender a leer, ya que podrá representar gráficamen-vuelve con más energía hacia los objetos de su mundo. te mediante las letras, formando palabras, los símbolos En lugar de los intereses subjetivamente determi- de primer orden que son estas palabras, hasta ahora solonados aparecen objetivos determinados. Se conducen expresados verbalmente y, así, poder leer y escribir.de un modo más analítico en sus percepciones y obser- Quizás sea necesario explicar más detalladamente estevaciones, en su retentiva, en su forma de pensar, se fijan hecho tan importante. 68 Tomo I
    • El lenguaje hablado está compuesto por sonidos que En cuanto a cómo manifiestan los niños de estase van conformando en palabras, una palabra no es más edad sus afectos por sus pariguales, se observa en queque la representación sonora y simbólica de un objeto, la estructura de los grupos en las aulas de primer gradoconcepto, acción, etc., ese es el símbolo de primer or- tiene, poco más o menos, el mismo nivel que se observaden. Esta palabra (símbolo), puede ser representada por en las aulas de los niños preescolares mayorcitos.signos escritos (letras y palabras), que son símbolos de A partir del segundo grado las señales de lasegundo orden. Es por ello que los escolares adquieren estructuración más fuerte de los grupos del aula y delesa posibilidad de leer y escribir a esta edad y no antes. aula entera pueden comprobarse con el ejemplo siguien-Esta noción es importante para aquellos que pretenden te: algunos niños se destacan como “jefes”. Los motivosacelerar el aprendizaje de los niños enseñándole a leer a para aspirar a la “jefatura” todavía están centrados enlos 3 años, etc. El hecho de que algún prodigio pueda gran medida en la satisfacción de los deseos, aspiraciónrealizarlo constituye una excepción y, por supuesto no de prestigio. En relación con eso surge poco a poco, unes la regla. Ya vimos cómo la aparición de las operacio- orden jerárquico, basado en determinadas característi-nes lógicas, concretas, permitirá todas las operaciones cas como fuerza, habilidad, popularidad, posesión dematemáticas elementales. Las operaciones de conser-vación de la masa, la cantidad, el peso y los niveles líqui- objetos codiciados, etc. En los grados superiores, en cam-dos le van a dar al pensamiento una connotación lógica bio, el proceso de formación de grupo, abarca el aulaque lo va preparando para el salto a la etapa siguiente en entera. Esto no excluye que puedan formarse subgrupos,que aparece la lógica formal. sobre todo en las clases o aulas numerosas. El orden jerárquico se define y se diferencia. Al lado del ordenDesarrollo afectivo jerárquico general aparecen órdenes jerárquicos parti- culares, los que se forman por actividades de grupo di- El ingreso a la escuela es un paso importante en el versas y especiales. Así por ejemplo, el alumno A puededesarrollo afectivo del niño. Es verdad que en el círculo ser el jefe reconocido para el campo de las ciencias na-infantil (guardería) los niños toman contacto con una turales, pero en los deportes ocupan un lugar muy bajo.institución creada por la sociedad con disposiciones, re- El “rey del béisbol”, objeto de la admiración de todosglas y formas fijas de conducta, pero el Círculo Infantil puede estar muy bajo en donde se requiere un alto ren-está organizado de una manera aún bastante “familiar”, dimiento espiritual o mental. La solidaridad interna dely la diferencia entre la vida de familia y la vida en el grupo puede apreciarse en el hecho de que ya casi no seCírculo Infantil no es muy pronunciada. La escuela, en ven delatores. La delación o acusación es para los niñoscambio, está organizada de manera muy diferente: larigurosa división del tiempo, el tipo de actividad y la for- de esa edad algo deshonroso y castigable (Fig. 7.10).ma de relación con los maestros es distinta y exige unaadaptación emocional del niño. Los buenos maestros leshacen más fáciles las cosas a los niños no exigiéndolesdemasiado, mostrándoles afecto, y de esa manera habi-túan al principiante a esta nueva situación. A un buenobservador le será fácil percatarse del hecho de que enlos dos primeros grados, las relaciones humanas en elaula (maestro-alumno y alumno-alumnos) toman formasmuy diversas según la personalidad del maestro. Lascaracterísticas que aparecen en la figura 7.9 son espe-cialmente importantes para los niños. Fig. 7.10. Diferencias entre las aptitudes de los escolares. Es digno de señalar que al narrar sus vivencias, los niños de esta edad usan con más frecuencia el pronom- bre nosotros, que el yo. Otra característica distintiva es la tendencia en los varones y las mujeres de esta edad aFig. 7. 9. Características del buen maestro. mantenerse separados los unos de los otros, aún cuandoParte III. Salud mental 69
    • se ofrece una enseñanza común a ambos sexos, lo co- así, el niño que ha sido mordido por un perro aprende arriente es que formen su grupo con los de su propio temerle a ese animal. El temor a la oscuridad surge delsexo. sentimiento de aislamiento del niño al acostarse; a causa Otro aspecto de suma importancia es el desarrollo de que no percibe objetos se entrega a sus sentimientos,de la autoconciencia. Cuando el niño entra en la escuela pensamientos y fantasías. No debe ser avergonzado niya tiene conciencia de sí, conoce su propio cuerpo y su obligado a soportar la oscuridad. Es más acertado elo-aspecto físico. Pero cuando el niño empieza a valorar giar su valor en otros campos en vez de recordarle suindependientemente su propia conducta, podemos ya fracaso en este. En la edad escolar el temor al fracasohablar del surgimiento de la autoconciencia. Los crite- en el trabajo es común.rios para valorar nuestra conducta los tomamos, en lo Hay también miedo de ser diferentes y, estrecha-esencial, de las normas y valores del grupo social en el mente ligado a ello, miedo a no ser aceptado por el gru-que vivimos. El eco que una persona halla en su grupo, po. Los temores son frecuentemente provocados pores decir, la manera en que los otros miembros del grupo películas, series de televisión, libros y amenazasreaccionan ante él, lo hace estar consciente de cómo lo espantables de otras personas. El miedo a la desaproba-ven los demás, de qué lugar ocupa en ese grupo social. ción de los padres es un potente instrumento disciplina-Con el ingreso en la escuela el niño comienza a rio, pero cuando es excesivo puede conducir a unaindependizarse de la familia, proceso que al principio no conducta vacilante e incierta, ya que el niño quiere com-se nota. placer al progenitor y al mismo tiempo, teme su des- El niño se va incorporando cada vez más a grupos aprobación, entonces dudan al tomar decisiones. Elsecundarios. La formación de grupos abarca entonces temor a ser considerado cobarde, es decir, el temor aa toda la clase y surgen fenómenos psicosociales carac- admitir el miedo lo hace, a veces, asumir conductasterísticos, como el llamado “espíritu de clase”. temerarias, los adultos debemos ayudarlo a tener el valor Las emociones no son entidades dependientes que de negarse a afrontar un riesgo innecesario. Muchasde alguna manera se insertan o se unen a estados de veces, los niños también experimentan temor de susconciencia bien definidos. Ellas mismas son definidas impulsos agresivos.con precisión, estructuradas y crecen de la misma ma- La alegría es una emoción que caracteriza a losnera en que toman forma las percepciones, conceptos, niños. En la sonrisa, la risa y el sentido del humor estánhabilidades, o cualquier otro tipo de conducta configurada. presentes elementos fundamentales de los aspectos pla- Se necesita conocer todos los rasgos emocionales centeros de la vida emocional. Los niños ríen espontá-o afectivos, en particular los de sociabilidad, afecto, or- neamente y en apariencia sin significación a causa degullo, celos, simpatía, curiosidad, espíritu de competen- que la risa ejerce un efecto positivo. El niño de 7 añoscia, cólera, temor y humor, que tan importante influencia parece percibir el aspecto social del humor y hará deli-ejercen sobre la salud. beradamente algo ridículo para provocar la risa de los El temor puede ser producido por estímulos que se demás, pero aún está restringido por su subjetividad. Eldividen en dos grupos: Objetivos, aquellos que pueden niño de 8 años posee un elevado sentido del humor, leverse, tocarse, sentirse y, subjetivos, aquellos que deri- agradan las historias cómicas y sorprende a la maestravan de sentimientos o actitudes del niño hacia algo que en un error. A los 9 años no es solo capaz de perpetuarha imaginado o sobre lo cual ha pensado. El niño proba- bromas, sino que sabe aceptarlas a costa suya.blemente teme a cualquier estímulo nuevo e inespera- La moral y su análisis, sea la del niño o la de losdo, que no es capaz de comprender y para el cual no adultos, despierta conceptos contradictorios. La culturatiene una respuesta adecuada. Muchos estímulos que está sobrecargada de directivas morales y de normasno producen temor al principio, después ejercen efecto, éticas que deben ser preservadas si se quiere que lapor ejemplo, los lactantes no sienten miedo de ser deja- civilización sobreviva. Generación tras generación losdos solos por su poca capacidad de percepción y discri- hombres más sabios han discutido las antiguas cuestio-minación. Hasta los dos años de edad los temores se nes del bien y del mal. La literatura está llena de escritospresentan principalmente como respuesta a estímulos sobre la virtud y el pecado, la disciplina, el castigo, laconcretos. Cuando el niño se acerca a la edad escolar, justicia, la piedad, la culpa, la retribución y la transgre-el temor al fracaso, la humillación o la pérdida de presti- sión. Como adultos heredamos una cultura en la cualgio se hacen evidentes. nos aferramos a conceptos absolutos, arbitrarios, que El aprendizaje es un importante factor en la adqui- nos impiden ver la verdadera y cambiante naturaleza delsición de temores. Un niño aprende, por dolorosa expe- niño que crece. No es de extrañar que el niño de 6 añosriencia, a temer algo que anteriormente no le inquietaba sea, éticamente, poco apto, cuando cede a la tentación 70 Tomo I
    • de engañar, nueva forma de conducta que aprendió en sensible, muestra una fuerte tendencia a llevar a buenparte con los engaños de que ha sido objeto. No sabe término las relaciones con sus coetáneos. El niño nor-sobrellevar con gracia la derrota en un juego. Si la oca- mal de 10 años ya es un ciudadano respetuoso de lassión lo requiere, recurre al engaño para ganar. Mas, para normas, puede organizar un grupo con sus leyes, regla-equilibrar, niega su culpa y hace gala de una gran pre- mentos, estatutos, expresos o tácitos. Condena la menti-ocupación por el engaño de otros niños. En el séptimo ra y el engaño. Una ligera mayoría informa que puedenaño se observa ya una disminución en la frecuencia del distinguir el bien y el mal. Los principios relativos al bienengaño, posee un nuevo tipo de conciencia de lo bueno y y al mal, cuando se trata de los actos de los demás sonlo malo, no limita su pensamiento a actos específicos. sumamente elevados. Manifiestan que la conciencia lesComienza a percibir las cualidades de bondad y maldad remordería si hiciera una mala actuación. A los 11 años,y a erigir normas más universales de conducta. El niño la mayoría manifiesta que puede distinguir el bien delde 8 años posee mayor conciencia de sí mismo y de los mal. Tratan siempre de proceder bien o casi bien. Mani-demás. Reviste carácter de universalidad su aprecia- fiestan que es divertido proceder mal alguna vez. Lación de las buenas características como de las limitacio- mayoría declara que la conciencia les remuerde “si estánes de sus compañeros. Es vulnerable a la crítica. Es realmente mal” (Cuadro 7.6).Cuadro 7.6. Comportamiento normal del escolar. 6 años Niega su culpa. Si admite la culpa busca excusas: “él me hizo hacerlo” Culpa a objetos: “fue la cama” Reacciona lenta o negativamente ante una orden. Anhela el elogio y la aprobación. Resiste el castigo físico y verbal. Dificultad para decidir, vacila entre 2 posibilidades. Noción de lo bueno y lo malo, relacionado fundamentalmente con lo que los padres aprueban o no. Le preocupa la idea de que los padres mueran, no cree que él llegue a morir. Dibuja: Tiene concepto de número. Dibuja una figura humana completa. 7 años Acusa directamente a otro. Se excusa autojustificándose. Quiere que se le impartan instrucciones previas y precisas. Es sensible, acepta sugerencias. El elogio puede colocarlo en una situación embarazosa Tiene nociones más generalizadas sobre la bondad y la maldad. Posee cierto sentido del “juego limpio”. Acepta exhortaciones éticas. Comprende que ser “malo”, echa a perder las cosas. Relación de la vejez con la muerte. Sospecha que él también morirá pero lo niega. Dibuja: Analogías: El limón es ácido pero el azúcar es.... Tú caminas con tus piernas y escribes con tus.... Los niños crecen para ser hombres, las niñas para.... Un cuchillo y un pedazo de vidrio los dos..... 8 años Más responsable de sus actos. Puede valorar sus propios actos y sentirse culpable por ellos. Le agrada trabajar con miras a una recompensa inmediata y que se le recuerden sus progresos. No le agradan las bromas personales. Decide fácilmente, puede atender a razonamientos y cambiar de parecer con cierta facilidad. Consciente de la bondad y la maldad. Quiere ser “bueno”. Quiere ser apreciado. Interiormente es infeliz si se comporta mal. Siente que comprende mejor el concepto muerte. Quizás acepte el hecho de que todo el mundo muere, incluso él.Parte III. Salud mental 71
    • Cuadro 7.6. (continuación) 8 años Niveles de líquidos: Conservación de la cantidad Conservación de la masa. Analogías: En qué se parecen : Naranja y mango Gato y ratón Cerveza y vino Piano y violín (Debe contestar una de las cuatro) 1 perfecta, o 2 o 3 medianamente. 9 años Trata de explicar su propia conducta, razona para resolver sus dificultades. Le perturba verse acusado de algo que no ha hecho. Inclinación a criticar a los demás Puede interrumpir su propia actividad por exigencias de un adulto. Prefiere la valorización razonable de su trabajo al elogio. Acepta la crítica mejor que antes. Puede sentirse avergonzado, si hace las cosas en forma errónea quiere hacerlas en la forma correcta. Acepta bromas personales. Mira de frente a la muerte como “falta de vida”. Acepta el hecho de que morirá algún día. 10 años Pueden distinguir entre el bien y el mal cuando se trata de los actos de los demás, estos principios son sumamente elevados. Les remuerde la conciencia si hicieran una mala acción. La justicia es sumamente importante, en particular la del trato con los padres hacia él, pero no reconoce su culpa si puede “salvarse”. Atiende razones y trata de ser educado. Discute para hacer valer su punto de vista, no por el placer de hacerlo. Considera que “es terrible engañar”. No admite robar. Es, generalmente, veraz. Su pensamiento concreto se pone de manifiesto cuando se le pregunta ¿ Qué pasa cuando uno se muere? y responde, lo entierran. Las ideas teóricas sobre la muerte no existen. Conservación del peso y del nivel de líquido diagonal . Analogías: Aplicar las de 8 años, y añadir....... En qué se parecen : papel y cartón, libra y metro, tijera y sartén Debe contestar correctamente una de las 3 u obtener el máximo en las de 8 años. 11 años Puede distinguir entre el bien y el mal. Trata siempre de proceder bien pero algunos manifiestan que es divertido proceder mal de vez en cuando. Pide justicia verbalmente, pero todavía trata de echarle la culpa a algún tercero o negar la propia. Es un período propicio para no atender razones, plantea que son muy difíciles de convencer o que prefiere hacer lo que había planeado. Niega cometer fraude, pero le preocupa que otros lo hagan. Igualmente se pronuncia hacia el robo. A veces responde que después de la muerte hay una reencarnación, un sueño largo, un marchitamiento. Aumenta la “teorización” al respecto.ADOLESCENTE. pensamiento adquiere la posibilidad de basarse en lo abs-PERÍODO LÓGICO FORMAL tracto y no solo en lo concreto. Además, está apto para establecer todas las posibilidades y de crear “hipótesis”. Ya no está limitado por lo que le llega a través de susDesarrollo intelectual sentidos, sino que es capaz de imaginar todo lo que pue- Se ha descrito cómo se desarrolla el pensamiento de ser o estar presente en un momento dado. Entonceslógico en la etapa escolar que permite la adquisición de el pensamiento tiene un carácter hipotético deductivo, lolos conocimientos necesarios. Ahora bien, ese tipo de cual permite descartar las hipótesis que los hechos refu-pensamiento tiene la limitación de sustentarse solo en lo tan y aceptan aquellas que los datos confirman.concreto y de ahí su nombre. El salto que se produce en La propiedad esencial del pensamiento lógico for-la adolescencia es particularmente importante, ya que el mal es la de poder tener en cuenta, de modo sistemático, 72 Tomo I
    • todas las variables y, además, todas las combinaciones experiencia. La dependencia de sí mismo o autodepen-posibles de estas variables. Es decir que somete las va- dencia se estimula por la capacidad de prescindir del cui-riables a un análisis combinacional. dado protector del hogar. De este modo surgen nuevos La forma de pensar del adolescente puede descri- deseos, intereses y ambiciones. Un creciente grado de li-birse de la siguiente manera: comienza por organizar los bertad es conveniente según va madurando. Los padresdatos mediante la lógica concreta, estos datos o elemen- pueden ayudar mucho fomentando la independencia y latos de juicio se organizan como enunciados o proposicio- confianza en sí mismo desde la niñez. Influir seguridad ennes que se combinan de diversas maneras, este es el cuanto a su aspecto, ofrecer amable consejo sobre su con-análisis combinacional a que nos hemos referido, las dis- ducta y mostrar interés por sus actividades, que ayudarántintas combinaciones son consideradas hipótesis, algunas al adolescente en este período difícil. Los padres no debende las cuales son confirmadas y otras refutadas. Es evi- insistir en sus puntos de vista como los únicos posibles.dente el cambio sustancial, en la manera de pensar, que Hacia el final de la adolescencia, el joven debe ha-cuando llega a su total desarrollo es el mismo pensamien- ber roto los hábitos de: obediencia, dependencia y pro-to del adulto. tección de la niñez y se debe disponer a hacer frente al A esta edad también se produce un cambio en las mundo tomando decisiones personales. La emancipaciónexigencias intelectuales, ya que el paso de la escuela ele- de los padres no supone conducta desordenada, desafío amental a la secundaria provoca problemas, por causa de la autoridad legítima o insolencia. La independencia emo-diferencias en el nivel de competencia. Así, un niño que se cional no significa autosuficiencia. El adolescente madu-encontraba cerca de la cumbre en su clase de la escuela ro apreciará su hogar por lo que vale y lo amará, pero, alelemental puede estar entre los diez primeros de su clase mismo tiempo comprenderá que ya no es el centro delen la escuela secundaria. Se necesita mayor esfuerzo y mundo. Muchos problemas de la adolescencia se produ-poder intelectual para mantener su posición académica, lo cen por los intentos de los padres de obligar al hijo acual puede introducir factores emocionales que reducen amoldarse a un patrón preconcebido. En muchos casos,aún más los logros. El retraso mental no juega un papel los padres inadecuadamente, imponen mayor rigor dis-importante en esto, ya que muchos niños con coeficiente ciplinario en esta época, cuando la juventud debe ganarintelectual bajo no llegan a estos niveles. Sin embargo, hay independencia. Así, algunos nunca llegan a emanciparsealumnos de secundaria que no son lo bastante inteligentes emocionalmente, sino que permanecen dependientes depara comprender el material ofrecido, se muestran infeli- los lazos familiares. El estudio de estos adolescentes ape-ces no solo porque fracasan en la escuela, sino también gados al hogar ha mostrado que su actitud está, a menu-por la insistencia de los padres en que obtengan buenas do, enlazada con deseos de comodidad corporal,calificaciones. Cuando la presión es demasiado grande, el alimentación, vestido, albergue, etc. (Fig. 7.11).faltar a clases, la mentira y el vagabundeo pueden ser elresultado. El adolescente puede avergonzarse y deprimir-se o inclusive tratar de suicidarse. Las ideas suicidas pueden ser intensas cuando lospadres exigen más rendimiento en interés de ellos o cuandorepiten sistemáticamente los sacrificios que hacen paraeducarlo y las ventajas que le brindan en cuanto a suatención material. La aceptación por el grupo es impor-tante a esta edad; la impopularidad y la exclusión de loscompañeros produce infelicidad y retraimiento. El jovense puede negar a participar en deportes y otras activida-des, aumentando así la separación de sus coetáneos. Lapreocupación por cuestiones sociales, el sexo o los de-portes, conspira a veces contra el trabajo escolar.Desarrollo emocional El deseo de establecer su independencia, con fre-cuencia hace que el adolescente emita juicios y adopteposturas que pueden parecer disparatadas a los adultospero muy razonables para él sobre la base de su limitada Fig. 7.11. Adolescencia.Parte III. Salud mental 73
    • Muchos adolescentes se alegran de alejarse de su aceptables. La discusión abierta ayuda a llenar vacíoshogar. De tiempo en tiempo, cuando están lejos, anhelan en su conocimiento del significado del sexo, el amor y elver a su familia, pero, en conjunto, disfrutan de su liber- matrimonio. La norma en las relaciones sexuales ha cam-tad y de la ausencia de presiones familiares. Algunos biado substancialmente en los últimos años. Muchossufren de la nostalgia del hogar. adolescentes afirman que las relaciones sexuales En el proceso de desarrollar la autoestima y la con- prematrimoniales ayudan a hacer más estable el matri-fianza en sí mismo, el adolescente puede ser ayudado monio. Otros llegan más lejos y aceptan la intimidadconsiderablemente si forma parte de un grupo. El ado- sexual, sin pensar en el matrimonio, como conducta nor-lescente necesita confianza, ayuda y comprensión. Para mal sin más explicación. Cuando el joven adulto se co-desarrollar la confianza en sí mismo debe estar seguro noce y ha obtenido cierto grado de confianza, es probablede su valor. Si no lo está, es decir, si no ha establecido su que pueda escoger su pareja con acierto. Por el contra-sentimiento de identidad se aleja de las relaciones per- rio, si sus relaciones interpersonales son estereotipadas,sonales. Incapaz de aceptar elogio o crítica, no puede formales, sin intimidad real, puede sentirse incómodo yhacer nada sin sentirse frustrado e inseguro y, como re- con la impresión de no poder lograr el acercamiento ne-sultado se retira a su mundo interior, se siente incómodo cesario para consolidar esas relaciones. A menudo, ely no puede acercarse a otros. La aceptación por el matrimonio no se consolida porque se es incapaz de inti-grupo es de principal importancia para los adolescentes. mar con otro, sin una reacción defensiva (Fig. 7.12).La exclusión los hace sentirse carentes de valor. Priva-dos de comunicación con otros jóvenes carecen de laoportunidad para aprender a comportarse en la compa-ñía de sus contemporáneos. Pocas características de la conducta del adoles-cente tienen mayor posibilidad de contribuir al desarrollode la personalidad, como la adquisición de ideales apro-piados. En la medida en que el ideal conduce a un mejorjuicio y a una canalización más acertada de los impulsos,contribuye a la madurez de la personalidad. Los gruposde adolescentes organizados pueden ejercer una influen-cia constructiva. Honestidad, fortaleza, responsabilidad,espíritu creador, calor emocional, respeto de sí mismo,fidelidad a los principios, pueden ser resultado de la ac-tividad en estos grupos. Pero, también los grupos de igua- Fig. 7.12. Conducta sexual en la adolescencia.les pueden ejercer influencias indeseables cuando noestán bien orientados. Pueden fomentar actitudes con-trarias a la autoridad y a las costumbres, dedicarse a En la segunda fase de la adolescencia se dedicaactividades ilegales que el adolescente, actuando indivi- mucho tiempo a discusiones sobre conceptos abstrac-dualmente, condenaría pero que, como miembro del gru- tos. Tales conversaciones contribuyen grandemente alpo, no es bastante fuerte para oponerse a ellas. Mucho desarrollo del adolescente y deben ser estimuladas. Seganarán los padres si aceptan las normas del grupo cuan- intercambian ideas y se comparten experiencias con losdo estas son razonables, y cediendo el control de deta- amigos. La discusión no solo es estimuladora y educati-lles sin mayor importancia como la forma de vestir, el va, sino que crea una base común intelectual y mutua-uso de cosméticos, el peinado, el baile, etc. Pero si se mente satisfactoria, en que se afirma la amistad. Setrata de una cuestión importante, de principios, los pa- examinan conceptos, se investiga y, según el tempera-dres deben mantenerse firmes en sus convicciones. Los mento y los conocimientos, se aceptan, se critican, seadolescentes, a menudo aprecian los límites realistas modifican o rechazan. Adquieren nuevo significado laimpuestos por sus padres. integridad, la fe, la equidad, la autodisciplina, el respeto Al principio, el sexo se considera, en forma más o propio, la dignidad de la vida humana. Hasta que se for-menos impersonal. El adolescente se muestra inseguro mulen nuevos conceptos o se vuelvan a aceptar losacerca de cuál es la conducta sexual adecuada. Se en- antiguos, con frecuencia hay un período de incertidum-frenta a situaciones prácticas y debe decidir su conduc- bre intelectual y de inestabilidad emocional. El adoles-ta. La libre discusión con amigos le ayuda a formular un cente es intolerante y crítico, pero, al mismo tiempo, pidecódigo de ética y dirigir los deseos sexuales por canales tolerancia y es sensible a las críticas. 74 Tomo I
    • En la elección de una ocupación influyen muchos sebáceas y sudoríparas, predisposición al acné y demásfactores. Los padres expresan preferencias y tal parece reacciones epidérmicas. Muchos de los cambios físicosque los niños aceptan o escogen la vocación de estos. de la adolescencia son tan repentinos y notables, que lasCuando el adolescente muestra falta de interés o renun- mujeres y varones adquieren de ellos una aguda con-cia a aceptar la ocupación recomendada por el padre o ciencia.la madre, pueden producirse fricciones. Con frecuencia, Aunque en años anteriores los niños se mostrabanel joven debe someterse a causa de la presión. La esti- indiferentes en lo relativo a su aspecto personal, actual-mación social que tienen algunas profesiones es un fac- mente comienzan a visualizarlo con y sin ayuda del es-tor importante. El motivo puede ser compensación por pejo. A los síntomas físicos del crecimiento mencionadoalgún defecto, así, un joven con deformidad física podría podríamos agregar una lista de válvulas de escape dedesear hacerse ortopédico. El salario también puede ser tensión, que tienden a variar en intensidad y configura-determinante. A veces, los adolescentes desean ocupa- ción en los diferentes niveles cronológicos, de la maneraciones inapropiadas para su edad y capacidades, lo cual siguiente: movimiento general del cuerpo, golpes en elpuede crearles dificultades, ya que no siempre las van a suelo con los pies, inspiraciones ruidosas por la nariz yobtener. Su impaciencia por hacerse independientes tam- gesticulaciones, a los once años. Balanceo y vaivén abién los empuja a buscar y aceptar empleos inadecua- los doce. A los trece se rasca la cabeza. A los quince sedos. En el mundo capitalista los adolescentes constitu- arranca la cutícula, hace movimientos nerviosos con elyen una parte importante de los desempleados. La inca- cuerpo y hace sonar los nudillos.pacidad para obtener un trabajo mina la confianza del Los problemas de la educación sexual son, fun-joven y le lleva a mostrarse inseguro sobre su lugar en el damentalmente, culturales. Superan con mucho los al-mundo de los adultos. En Cuba, estos últimos problemas cances de la enseñanza de la anatomía y la fisiología deestán generalmente resueltos y no se hace difícil para la pubertad y la reproducción. Ante todo, los problemaslos adultos jóvenes depender de sí mismos. El éxito en sexuales concretos del individuo deben ser encaradosuna ocupación puede requerir cierta inteligencia, pero con criterio realista, en función de una información exactamás allá de eso los logros dependen en gran parte de y de una higiene personal sana. Sin embargo, ademásotros factores, específicamente el interés y la destreza. de conocimientos, la adolescencia necesita orientación, desarrollar actitudes cada vez de mayor madurez y res-Comportamiento peto para con el sexo opuesto y adquirir un código de La adolescencia es, fundamentalmente, un período normas éticas que rijan todas sus relacionesde rápido e intenso crecimiento físico acompañado interpersonales. En medio de la creciente complejidadde profundos cambios en la economía entera del orga- de nuestra cultura contemporánea, la adolescencia senismo. En el ritmo y grado de estos cambios se obser- resiente, por falta de una exposición más formal delvan amplias variaciones individuales, pero el orden significado del matrimonio, de la educación de los hijos ysucesivo en que ocurren es relativamente consecuente de los objetivos de la familia.en ambos sexos. El aumento de estatura se produce se- El sentido ético del hombre ha tenido vastas con-gún una línea ligeramente ascendente, hasta que de pron- secuencias sobre su conducta y cultura. El sentido éticoto, se observa un súbito estirón en las niñas (de 10 a 11 se halla relacionado con los valores y principios morales,años) y luego en los varones (de 11 a 13). Este aumento con el carácter y la voluntad, con el sentimiento de cul- pa, con la conciencia, la justicia y el castigo, con la delin-repentino se halla íntimamente relacionado con la apari- cuencia, la guerra y el crimen, con las obligaciones y losción de la pubescencia y con la regulación endocrina de móviles de los hombres. Es natural que un rasgo delas estructuras y funciones genitales. La menarquia se implicaciones tan profundas figure en lugar prominenteproduce, por lo común entre los 12 y 13 años. La prime- en el desarrollo de la adolescencia. En esta etapa sera eyaculación ocurre, generalmente, entre los 13 y registra un progreso y un ensanchamiento de las actitu-14 años. El organismo entero se halla involucrado en des éticas. Dicho progreso se halla correlacionado conextensas transformaciones entre las que se cuentan las el aumento de la inteligencia, en tanto que el ensancha-siguientes: aumento del apetito y la ingestión de alimen- miento lo está con el enriquecimiento de las relacionestos, aumento de la energía muscular con una duplicación interpersonales. Los sentimientos desempeñan un im-de la fuerza; aumento de la adiposidad puberal, modifi- portante papel en la percepción de los valores morales,caciones de la conformación corporal (ensanchamiento al igual que el aspecto intelectual. La lógica de la vidade la pelvis en las hembras y de los hombros en los varo- desempeña el principal papel en la modelación ética denes), cambio de voz, mayor actividad de las glándulas las actitudes. Como señaló Piaget “La lógica es la moralParte III. Salud mental 75
    • del pensamiento así como la moral es la lógica de la Son muy testarudos, aunque a veces escuchan ra-acción”. Existe una inequívoca tendencia de lo específi- zones. Pueden discutir a veces “por gusto”, pero en laco a lo general, de lo concreto a lo abstracto, así como mayoría de los casos lo hacen para imponer sus opinio-una creciente tolerancia, cierta prudencia y considera- nes.ción del carácter relativo de la conducta. Sin embargo, Muestran una actitud sumamente displicente enlo que más impresiona es la sistemática preocupación relación con el fraude. Admiten robar algo de vez enpor la justicia. cuando, y refieren la “diversión” que eso supone. Pasemos ahora a describir cómo es el comporta-miento típico de los adolescentes en las diferentes eda- 13 años. Las mujeres muestran un interés sexual me-des desde los 12 a los 16 años, con la necesaria aclaración nos evidente. A los varones les da vergüenza que losde que estas son las conductas más frecuentes vean desnudos. La actividad sexual se circunscribe prác-estadísticamente, pero que de ninguna manera pueden ticamente a la masturbación.constituir un cartabón por el cual medir a un individuo en Realizan muchos menos movimientos amplios delconcreto. Desviaciones de este patrón, cuando no son cuerpo, aunque existen períodos de intenso esfuerzo re-exageradas, pueden verse en personas sin ninguna alte- lacionados con algún interés especial. Se ríen ruidosa-ración patológica. mente de sus equivocaciones, lanzan exclamaciones negativas.12 años. Las niñas manifiestan gran interés por la La comida no encierra el absorbente interés demenstruación. Muchas se mantienen reservadas, algu- otras épocas. Menos dificultades en la mesa, y muchonas miedosas o reacias, pero la mayoría la acepta como menos desorden y confusión, hablan demasiado y se sien-cosa natural. Fuertes amistades. Mayor probabilidad de tan incorrectamente.que compartan con otras niñas que con varones. En los La mayoría se baña aunque todavía necesitan quevarones, el interés sexual que proviene de información se lo recuerden. El aspecto del cabello es importante tanto para las niñas como para los varones, los cuales sede otros niños continúa aumentando. Las palabras sexua- pasan “horas” peinándose y siempre llevan un peine enles y los chistes de doble sentido son frecuentes. Mues- el bolsillo.tran gran interés por detalles de la propia anatomía. Aumenta el interés por el aspecto personal, eligen Presentan mucha actividad particularmente con las la ropa, pero solo cuelgan en los percheros las mejores,piernas, muestran exuberancia, entusiasmo. Tamborilean dejando las otras en los respaldares de las sillas o en lassobre los muebles, juegan con el lápiz. Siempre tienen perillas de las puertas. Los zapatos van a parar debajohambre, su apetito es muy grande, la gran mayoría come de la cama o donde se los quitaron.entre comidas. Muestran modales inadecuados en la El cuidado de la habitación es, por lo general, algomesa. Las quejas principales se refieren a la postura mejor, pero las madres se quejan de que son desordena-incorrecta y a la colocación de los codos sobre la mesa. dos y abandonados. El baño ya no constituye problema tan grave, co- La mayoría afirma cautelosamente que, en gene-mienza a desarrollarse la noción de la “necesidad de hi- ral, puede distinguir entre el bien y el mal. Tratan degiene”. Las niñas comienzan a preocuparse por su proceder bien casi siempre, aunque algunos encuentrancabello. divertido portarse mal a veces. Son capaces de formu- Se preocupan considerablemente por el corte, la lar la declaración hipotética de que la conciencia lesmedida y la armonía de las ropas y cómo esto influye en remordería si procedieran mal. Para ellos, es esencial que la maestra y la directo-su aspecto. El interés por aparecer elegante no se ex- ra sean justas. La mitad trata de echarle la culpa a otrostiende al cuidado de la ropa. y la otra mitad reconoce su propia culpabilidad. La del niño es la habitación más desordenada de la Son más dóciles, discuten principalmente para im-casa. Y habitualmente la llena de adornos, afiches, lámi- poner sus opiniones. Si las razones que les dan son con-nas, retratos de artistas, etc. vincentes cambian de opinión. Un buen número considera que todavía no es posi- Desaprueban el fraude. La excitación que produ-ble distinguir entre el bien y el mal. Admiten que a veces ce el robo ha pasado a segundo plano. Son menos veraces.proceden mal. Le disgustan los muchachos “demasiadobuenos”. Tienen conciencia “seria”. 14 años. Muestran mayor interés por aspectos más com- Muchos piensan que los padres son justos. Son plejos de la reproducción (anticonceptivos, aborto) y porcapaces de reconocer su culpa cuando han cometido los aspectos sociales del sexo (besos, caricias y hastauna mala acción. dónde se puede llegar). Los varones sufren poluciones 76 Tomo I
    • nocturnas y su interés se dirige en forma más definida La mayoría reconoce ya la necesidad de la higienehacia el sexo femenino, aunque estadísticamente son más personal. Tanto mujeres como varones se muestran enlas mujeres interesadas en los varones que los varones extremo responsables en el cuidado del cabello.interesados en las mujeres. Muchos demuestran un considerable interés en En general, se excitan, irritan y “explotan” con fa- ponerse no solo las prendas adecuadas sino también encilidad. Las manos se muestran moderadamente acti- que la ropa les “haga juego”. Se ocupan bastante delvas, la tensión suele liberarse en forma verbal. cuidado de su ropa y la mayoría la cuelga. Siempre tienen hambre. Sus modales han mejora- También se observa un marcado progreso en eldo, pero todavía se sientan incorrectamente a la mesa y cuidado de la habitación. La mantienen limpia o, por loempujan la comida con los dedos. Discuten sobre si es o menos, pasable.no es correcto poner los codos en la mesa. A muchos les interesan considerablemente los pro- Se bañan sin necesidad de que se lo sugieran, para blemas éticos. Son conscientes de las malas acciones.muchos el cabello es lo único que cuenta y lo cuidan Saben lo que está bien pero no siempre lo hacen. Labien. mayoría tiene o tendría una conciencia culpable. Se hace Les encantan ciertas ropas. Se muestran inconse- mayor hincapié en el aspecto social, les remordería si uncuentes, colgando la ropa un día sí y otro no, a veces hecho pudiera perjudicar a alguien.prolijos y otros negligentes. El interés por la justicia se ha extendido desde su El cuidado de la habitación, por lo general, va a la propia persona y sus amigos hasta los grupos más des-zaga del cuidado de la ropa y de la presencia física. Los poseídos o de condiciones socioeconómicas difíciles.niños tienen la tendencia a ser un poco más ordenados. Son abiertos a la razón y consideran que es buena. Las tentativas para sopesar las distintas alternati- Discuten sobre problemas teóricos y prácticos. Muchasvas (quién se beneficia y quién se perjudica) suelen dar discusiones se practican deportivamente. Les producepor resultado un intenso acento en la relatividad de las gran placer demostrarles a otros que se han equivocado.cosas. Las malas acciones, si se trata de pequeñeces, Son más estrictos en el terreno de la honestidad.son admitidas. La conciencia solo los perturba poten-cialmente: “me remordería”. No cometen fraude, no roban, no admiten conocer a quien La injusticia que más resentimientos provoca es la lo haga. Sin embargo, admiten que, por quedar bien conque la maestra puede cometer con sus alumnos. Se de- su grupo, tal vez lo harían. Son razonablemente veraces.claran capaces de admitir su culpa y no procuran echár-sela a terceros. 16 años. La mayoría de las jóvenes se halla al tanto de Se consideran mucho más propensos a resistirse a los procesos sexuales y tienen gran responsabilidad ylas razones, “soy duro de pelar”. discriminación en sus relaciones con los varones. Los Su honestidad está ligeramente condicionada. Cuan- jóvenes tienen un interés por el sexo femenino en conti-do analizan el hábito de robar en los demás, se muestran nuo aumento. A muchos les resulta difícil controlar susbastante comprensivos y creen que es algo que van a impulsos y se masturban con frecuencia.superar. Poseen más conciencia de los demás. Algunos va- rones recién se enteran de la menstruación. Tienen bue-15 años. Continúa el interés por los aspectos sociales na salud y la piel empieza a mejorar.de la conducta sexual con un creciente interés por los La principal válvula de escape a la tensión es la risa.aspectos éticos sobre todo en las mujeres. Las bromas La comida ya no es lo más importante del mundo.sexuales se circunscriben a los círculos masculinos y la Son muy pocos los que tienen modales incorrectos en lamasturbación se hace más frecuente. mesa. El estado de salud es excelente. Las dificultades Asumen una entera responsabilidad en cuanto a lacutáneas siguen empeorando. higiene personal. Incluyendo dientes, uñas y baño. El En los momentos de verdadera tensión, como en cuidado del cabello se halla en el nivel de los adultos.los exámenes escolares pueden producirse, de tanto en Toman con responsabilidad el cuidado y limpiezatanto, lagunas mentales. La principal válvula de escape de la ropa que usan, incluyendo las prendas interiores.es de carácter verbal. Las jóvenes habitualmente las cuelgan, pero algunos Algunos, especialmente los varones, conservan to- varones todavía las tiran en una silla o en el piso.davía el punto máximo del apetito. La alimentación plan- Hay un marcado progreso en el cuidado de la habi-tea pocos problemas a los padres, ya sea en lo referente tación y la mantienen razonablemente ordenada.a los modales como la calidad y la elección de los ali- Pueden distinguir entre el bien y el mal. No siem-mentos ingeridos. pre hacen lo correcto y admiten que no proceden bien yParte III. Salud mental 77
    • se dan cuenta que son seducidos por sus propios deseos Durante el segundo año el sueño se modifica, ya elo los de sus amigos. La mayoría manifiesta que tiene niño está listo para una siesta al día; el tiempo másconciencia pero a muy pocos los tortura. conveniente es después de la comida del mediodía. Se preocupan de que se haga justicia con los indi- A los 18 meses permanece cierto tiempo despierto yviduos que gozan de menos privilegios. Son capaces de evita dormir usando tácticas dilatorias y a veces lloran-admitir su propia culpabilidad sin acusar a terceros. do para que su mamá se acueste junto a él, etc. A los 2 Sin excepción, discuten con los padres aunque, se- años muchos niños piden juguetes en la cama y apare-gún ellos, son intercambios de ideas y escuchan las ra- cen complicados rituales al acostarse. A los 3 años loszones. Las discusiones se refieren más a las prerrogativas niños comienzan a dormir toda la noche; a los 4, sueñosadolescentes que a problemas abstractos. inquietantes pueden despertar al niño y a los 5 el sueño No recurrirán a engaños en ninguna situación sal- es ya tranquilo.vo, quizás, en los exámenes. No admiten robar. Ni infor- En los años escolares las necesidades de sueñoman que conocen ningún caso. Son medianamente varían ampliamente, desde 7 a 12 h. La hora de acostar-veraces. se debe ser definida, pero sin demasiada rigidez. Es con- veniente advertir al niño antes de la hora, ya que asíEL SUEÑO EN EL NIÑO dispone de tiempo para terminar lo que está haciendo. El sueño no es una función sencilla, es una función Además, antes de acostarse debe existir un período deen crecimiento, que sufre muchas transformaciones de juego tranquilo o aún mejor el relato de un cuento. Si esaño en año. Dormir no es una simple destreza que se posible, es bueno que tenga su habitación propia. La sies-puede adquirir con la práctica. El dormir depende de ta ya no es necesaria. El tema de niños que permanecenciertas disposiciones estructurales del sistema nervioso despiertos para ver ciertos programas de televisión hacentral; no es el cese de la actividad. Es un método posi- sido ampliamente analizado y ya se ha señalado lo per-tivo de control inhibitorio que debe adaptarse y relacio- judicial e innecesario que resulta. Las películas de vídeonarse con otras funciones del organismo, en particular y los vídeo juegos tan de moda, vienen a complicar toda-con la nutrición, el movimiento y la actividad mental. Laestructura de los mecanismos para dormir cambia inevi- vía más la situación y hacerla más dañina aún, puestablemente cuando cambian estas funciones con ellos están llenos de situaciones y relatos excitantes que pue-relacionadas. den provocar trastornos del sueño. El dormir es un intrincado complejo de conductas Hasta la adolescencia el horario de sueño no debeque comprende cuatro fases evidentes: alterarse, excepto por razones extraordinarias e impor- tantes. Posteriormente, cuando el niño ha aprendido a • Dormir. dormir la mañana, puede disponerse una rutina especial • Permanecer dormido. por las noches en que no hay clases el día siguiente. • Despertar. Puede permitírsele al niño permanecer despierto hasta • Permanecer despierto. más tarde y que duerma en la mañana. Este privilegio no debe concederse con demasiada frecuencia. Los Las variaciones individuales observadas en el sue- adolescentes usan como pretexto del estudio para per-ño se hallan profundamente influidas por la madurez to- manecer despiertos más tiempo del conveniente.tal del organismo en crecimiento. Durante las primeras semanas de la vida, el lac- ALIMENTACIÓNtante duerme casi continuamente, es un sueño ligero y La satisfacción de las necesidades nutritivas tie-se interrumpe fácilmente. Entre las 3 y 8 semanas duer- ne una importancia vital para los niños, no solo en elme largamente por las noches y después de la primera plano físico sino también en el psicológico. No es posi-alimentación toma una siesta. La segunda alimentación ble que un niño con hambre se pueda sentir feliz. Lade la mañana generalmente va seguida de una siesta alimentación entonces, cumple la doble función de pro-más larga. Otra más corta sigue a la primera toma de la ducir satisfacción de la necesidad biológica y de la psi-tarde. Muchos lactantes de 3 a 4 meses están despier- cológica, por lo tanto en esta compleja norma detos durante las últimas horas de la tarde. conducta se deben tener en cuenta ambos factores y A los 6 ó 7 meses su tiempo de dormir se hace más cómo interaccionan estimulándose o inhibiéndose mu-definido, 10 o12 h por la noche, 3 horas por la mañana y tuamente, como se observa en los casos de anorexia1 ó 2 h por la tarde. nerviosa, bulimia y obesidad. 78 Tomo I
    • En las diferentes etapas de la vida será necesario Después del año el apetito y la ingestión de alimen-tener en cuenta los factores que intervienen en la con- tos decrecen. Durante el segundo año el apetito se haceducta alimentaria. En cada etapa esta conducta tendrá más refinado y aparecen los agrados y desagrados.características distintas. Para que la alimentación del Los movimientos de mordida aparecen al tercero olactante sea un éxito es necesaria la cooperación entre cuarto mes, se hacen más fuertes y rítmicos a los 7 a 9la madre y el hijo. La estrecha dependencia entre hábi- meses y entonces se pueden administrar alimentos quetos de alimentación y patrones de personalidad empieza requieran cierta masticación. La alimentación con lospoco después del nacimiento y el pronto establecimien- dedos es un fenómeno normal del desarrollo y ya a losto de prácticas de alimentación confortables y satisfac- 12 meses los usa para picar y golpear sus alimentos.torias contribuye de modo considerable al bienestar Aun cuando ya aprenda a usar la cuchara puede usaremocional del niño. los dedos. La madre que se encuentra tensa, nerviosa, irrita- Veamos ahora un aspecto de suma importancia enble, fácilmente trastornable o emocionalmente lábil, es la alimentación, me refiero a la lactancia natural. Desdemás fácil que experimente dificultades en la relación ali- el punto de vista psicológico las relaciones establecidasmentaría. La alimentación del lactante requiere una entre la madre y el hijo desde el útero y en los primerosinterpolación práctica de las necesidades nutritivas es- días de vida establecen un vínculo que es extraordina-pecíficas. Lo ideal es acomodar el horario a las tenden- riamente importante en el desarrollo posterior de su per-cias naturales Es importante ayudar a la madre a sonalidad. La madre que amamanta a su hijo obtieneestablecer un plan relacionado con las necesidades y la una satisfacción y logro que no se obtiene de otro modo,conducta del niño. Los niños lloran por causas ajenas al igualmente le proporciona al niño satisfacciones emo-hambre, por lo tanto, un niño no necesita ser alimentado cionales de gran importancia. Hay muchos argumentoscada vez que llora. El hábito de ofrecer pequeñas to- poderosos (ver Resiliencia) para recomendar la lactan-mas frecuentemente o de coger en brazos y dar el pe- cia materna. Y debo subrayar la importancia que tienecho para calmar a los niños que lloran debe ser en la relación madre-hijo. Es necesario erradicar los mitoserradicado. Es necesario detectar las reales causas del y criterios erróneos acerca de los efectos de la lactanciallanto y proceder en consecuencia. sobre la madre y resaltar los beneficios para ella como El niño normal, al nacer, posee cinco reflejos por ejemplo, la prevención del cáncer de mama.alimentarios: Hociqueo, succión, deglución, saciedad y En cuanto a la regulación de la alimentación hahambre. El reflejo de hociqueo se produce al tocar los habido grandes debates entre los que sostienen la ideacarrillos del niño con un objeto liso. El niño vuelve la de permitir al lactante que coma cuanto desee y cuan-boca hacia el objeto y hace movimientos con los labios. do guste, y los que plantean que esto es difícil o quizásAl lactar, las madres a veces cometen el error de poner imposible. La experiencia demuestra que muchosla mano en el carillo del niño y empujar la cabeza hacia lactantes se adaptan a un horario de 3 a 4 h siempreel seno. El niño trata de voltear la cabeza hacia la mano que se comience a la misma hora. Un horario de ali-que hace presión (hocicar), en vez de hacia el seno y mentación según lo demande el niño es satisfactorio encomo resultado la madre deduce que no desea el pe- muchos casos, pero su éxito depende de la personali-cho. El reflejo de succión está presente en el recién na- dad de la madre ya que esta tarea puede ser una fuen-cido normal. Los reflejos de succión y deglución maduran te de ansiedad para ella. Hay madres a las que lesal mismo tiempo. Y están presentes o ausentes juntos, disgusta la autorregulación, por lo tanto, el método depor lo que los aparatos que introducen forzadamente la criar al hijo se debe adaptar al temperamento y a laleche en la boca son peligrosos. El deseo de succionar formación cultural de la madre, siempre y cuando nosigue siendo fuerte hasta la última mitad del primer año. sea perjudicial para el niño. En algunos lactantes la sensación de saciedad es Otro aspecto importante y a veces problemáticobrusca, mientras que en otros aparece gradualmente. El es la introducción de alimentos sólidos en la dieta. En loshambre y el apetito son débiles durante los 7 a 10 prime- primeros 3 meses, el niño empujará con la lengua el ali-ros días de vida. A las 2 o 3 semanas de nacido el niño mento sólido que se le coloque en sus labios. A partir deadquiere un ritmo de hambre. El apetito aumenta de las los 3 y hasta los 4 cuando se le lleva el alimento sólido a4 a 12 semanas, hasta las 20 a 28 semanas en que se los labios este abre la boca, la lengua lleva el alimento apresentan irregularidades con frecuentes preferencias la parte posterior y se produce la deglución; esta es laalternativas por alimentos sólidos y leche. A las 36 se- edad óptima para introducir alimentos pulposos. La ali-manas se ve de nuevo una ansiedad por el alimento. mentación que requiere masticación puede introducirseParte III. Salud mental 79
    • a los 7 o 9 meses. Se debe explicar a los padres que El control de la defecación se realiza por las es-ningún alimento en particular es esencial para el niño, tructuras siguientes. El recto posee dos esfínteres (elpor lo cual debe permitírsele cierto grado de elección. interno de fibras lisas y el externo de fibras estriadas).Se debe insistir en la importancia de introducir los ali- Cuando una onda peristáltica evacua las materias delmentos sólidos en el momento adecuado, pues retardar- colon al recto, la distensión de la pared rectal produce lalo les puede crear el hábito de vomitar cuando le llega sensación de necesidad. El control del esfínter anal que-un alimento sólido a la parte posterior de la cavidad bu- da asegurado por centros radicados en la región sacrolumbar, por centros hipotalámicos, rinencefálicos ycal. Frecuentemente, esto es producido por la costum- corticales.bre de pasar por la licuadora todo lo que el niño come El control de los esfínteres no es algo innato, eshasta edades más allá de lo que he comunicado. Ade- resultado de la maduración del sistema y delmás, se debe tener en cuenta que esa comida tiene un condicionamiento impuesto por la sociedad. En el reciénsolo sabor y no estimulará adecuadamente el apetito con nacido, la distensión da origen a la evacuación. Losposterioridad, ya que tiende a aburrir. esfínteres estriados funcionarán tras el adiestramiento El uso de utensilios para la alimentación puede co- que inicialmente permitirá la retención diurna y despuésmenzar desde los 8 meses, en que se le enseña a beber la nocturna. En cuanto a la micción en particular hay 4en una taza o un vaso, que no estén muy llenos para que etapas en la maduración que se distinguen por los he-él los maneje. A los 12 meses se le enseña a manejar chos siguientes:una cuchara y lógicamente derramará parte de la comi-da. Se debe usar un alimento viscoso como cereales, • Conciencia de repleción.puré papas o plátanos triturados. Los niños habitualmente • Posibilidad de retener.disfrutan de alimentarse solos y si la madre ayuda al • Posibilidad de orinar cuando está llena la vejiga.mismo tiempo con otra cuchara, se obtendrá que ingiera • Posibilidad de orinar aún no estando llena.suficiente alimento. A los 14 o 15 meses el niño usa ya la Hay varias etapas en el aprendizaje del control delcuchara derramando poca comida y a los 2 años puede esfínter anal: en la primera se logra poner al niño en elcomer con la cuchara bastante adecuadamente. orinal y a causa de un proceso de condicionamiento se inicia el control voluntario del esfínter. Ya el niño sabeCONTROL DE ESFÍNTERES evacuar en el orinal, lo que posteriormente generaliza a El control esfinteriano depende de un sistema otros lugares idóneos. Antes de llegar a pedir con todaanatomofisiológico que únicamente después de un pe- responsabilidad que quiere evacuar, pasa por una etapa de indecisión tras la cual organiza con regularidad elríodo de maduración podrá funcionar y cuya utilización control.dependerá de normas culturales. Hay pocos estudios aceptables acerca de la rela- La evacuación y retención de la orina están asegu- ción que pudiera existir entre los métodos de educaciónradas por cuatro estructuras: dos de contención y dos de de los esfínteres y la formación de la personalidad Losexpulsión. La primera estructura de contención garanti- psicoanalistas han insistido mucho alrededor delza el cierre permanente y estático de la vejiga mediante autoerotismo de los mecanismos de expulsión-retención,el esfínter interno liso, independientemente de la volun- pero no han hecho investigaciones serias que lo avalen.tad. La segunda estructura de contención será un re- Otros investigadores han hallado diferentes personali- dades en culturas que usan el mismo método Lo que sífuerzo de la primera, por contracciones voluntarias; es parece demostrado es que una educación coercitiva pro-el esfínter externo. La primera estructura de expulsión duce con más frecuencia estreñimiento, angustia ycomporta un músculo liso (el destrusor urinae) cuya perretas, que cuando se educa adecuadamente (apren-acción no depende de la voluntad y hace que la vejiga se dizaje iniciado después de los 8 meses; concluido des-contraiga intermitentemente. La segunda estructura de pués de los 18). También se ha descrito que los niñosexpulsión está en relación con todos los músculos abdo- que han adquirido el hábito de limpieza antes de los 15minales, que se contraen voluntariamente provocando, meses padecen con más frecuencia de estreñimiento,a su vez, la contracción de la vejiga. La micción puede terrores nocturnos y anorexia.ser voluntaria o automática. La automática depende de Al control voluntario de la defecación y la micción,un centro medular que se estimula cuando la presión se modifica una función automática que se transforma,intravesical sobrepasa ciertos límites. La micción vo- bajo el control de la voluntad, por dos mecanismos:luntaria depende de la maduración del sistema nervioso • Por un proceso de condicionamiento, el niño apren-en general. No cabe considerarla desde un punto de vis- de a defecar y orinar cuando se le coloca en elta motor o sensitivo sino en forma de arco sensitivo motor orinal o el inodoro. Y a retener las heces y la orinacon un mecanismo de control. durante los intervalos. 80 Tomo I
    • • Al avanzar la maduración, el niño aprende sus Para enseñar el control de la vejiga se pone al niño necesidades, asumiendo con ello un grado de res- a orinar a horas determinadas, durante el día preferible- ponsabilidad por el acto. mente, relacionadas con hechos de la rutina diaria, de modo que él pueda establecer una asociación; por ejem- La respuesta a la enseñanza dependerá en grado plo, al despertar por la mañana, después de la siesta,considerable al clima emocional que exista en el hogar. antes y después de la comida, al regresar de la calle y alConflictos entre padres e hijos centrados en la enseñan- acostarse. Hasta que el niño haya aprendido a indicarza de la evacuación, pueden suscitar el negativismo en cuándo desea orinar, generalmente hay que ponerlo ael niño y retrasar la adquisición de los hábitos regulares. orinar 8 o 9 veces al día. Al principio cuando el niñoLa enseñanza se puede facilitar si la madre es capaz de obtiene éxitos manifiesta una ligera satisfacción.percibir señales de advertencia y presta atención a ellos. Los fracasos no deben tratarse con regaños, ver- güenza, castigos o cualquier muestra de emoción. Algu-Las primeras advertencias son: agitación, lloriqueo, irri- nos niños gritan cuando se ponen en el orinal a defecar utabilidad e inquietud. La disposición para el aprendizaje orinar. En esos casos, el niño está condicionado por al-implica: conciencia de que la vejiga o el recto están lle- gún hecho que ha sido pasado por alto. Debe buscarsenos, capacidad para retener hasta ser colocado en el otro lugar y cambiar la posición del niño. Muchos padresinodoro y capacidad para relajar el esfínter adecuado. se quejan de que el hijo no defeca u orina cuando lo El niño alcanza el control intestinal del modo si- ponen en el orinal pero lo hace casi inmediatamente des-guiente (Harper): pués. La razón es que estos niños adquieren la capaci- dad de contraer el esfínter antes de aprender la relajación 12-17 meses: 33 % voluntaria. Cuando son retirados del orinal o del inodoro 2 años: 67 % la tensión cesa y defecan u orinan. 3 años: 90 % 4 años: 95 % EVOLUCIÓN DE LA SEXUALIDAD A la sexualidad se le ha dado especial importancia Cuando la defecación es regular y se coloca al niño en el desarrollo psicológico del niño. La teoríaa la misma hora, se puede ir obteniendo que realice sus psicoanalítica divide los períodos del desarrollo psicoló-evacuaciones cada vez más regularmente. Si a los dos o gico en oral, anal, de latencia y fálico según donde estétres minutos de mantenerlo en el receptáculo no evacua centrada la libido, aunque no se ha confirmado experi-se debe levantar, ya que ese tiempo es suficiente. No se mentalmente ninguna de estas aseveraciones. Indepen-deben hacer comentarios o mostrar emoción si se logra dientemente de ello la esfera sexual como la alimentación,al igual que si no lo logra. La defecación y la micción el sueño, el control de los esfínteres, etc. tiene gran tras-son cuestiones de rutina y no ocasiones para regocijarse cendencia y ocupa una parte importante de los intere-o inquietarse. Si la defecación es irregular, la enseñanza ses, inquietudes y necesidades de los seres humanos.es más difícil y no debe comenzarse hasta el final del La curiosidad por el sexo en los niños pequeños esprimer año. Simplemente el colocar al niño en su orinal a una manifestación de un interés que madura con elintervalos regulares estimulará la defecación. Aunque el desarrollo de la personalidad y el medio ambiente. Elproceso de aprendizaje es más largo, con perseveran- interés de cada niño varía según su edad, la clase decia, esos niños pueden ser enseñados a los 2 o 2 ½ años familia y el medio cultural en que vive, su relación conde edad. los padres y su inteligencia. Según investigaciones rea- La enseñanza de la micción es mejor comenzarla a lizadas, cuatro factores influyen en la actitud del niñolos 12 a 16 meses de edad. Según Harper, las edades en hacia el sexo. La primera es la contribución hecha por elque los niños alcanzan el control vesical son como sigue: lenguaje; los niños se vuelven sensibles a determinadas palabras a una edad temprana; se les regaña por el uso Edad Control diurno Control nocturno de tales palabras; observan la risa embarazosa o ven a 2 50 % - los adultos que miran de reojo cuando se pronuncian. 3 85 % 66 % No es la cosa en sí, sino el símbolo lo que es indeseable 4 90 % 75 % y causa vergüenza. 5 100 % 80 % El segundo factor es la edad. La comprensión del 8 1/2 100 % 90 % sexo por un niño está necesariamente limitada por su desarrollo intelectual. No puede esperarse que un niñoParte III. Salud mental 81
    • pequeño entienda lo complejo de las relaciones sexua- vida sexual a lo que es aceptable socialmente. Los sen-les. La información sobre el sexo debe adaptarse a su timientos eróticos aumentan en la pubertad y ejerceninterés y comprensión. El niño normal de 5 a 6 años está una fuerte presión en la conciencia. El adolescente des-consciente de las diferencias sexuales y las acepta de cubre pronto la naturaleza de la fuente y el placer de laigual modo que otros hechos, pero se muestra renuente actividad sexual.a usar nombres o etiquetas. El amor es una intensa fuerza para moldear la con- El tercer factor es la socialización. El interés por el ducta de los adolescentes. Aunque los impulsos sexua-sexo se estimula por la relación con otros niños. Duran- les son a veces muy fuertes, con comprensión y guíate el período de socialización, los niños empiezan a tener son susceptibles de control voluntario. Las ideas de losun interés más allá del que ya mostraron en el hogar, adolescentes sobre el amor se basan en la observaciónpues a veces tratan de desnudar a otros u otras o les de sus padres y se deducen de libros, revistas, películas,piden que orinen en su presencia. A veces, tratan que radio, televisión y de la fantasía. Estos patrones no sonotros manipulen sus genitales y otros muchos incidentes fijos y se modifican por influencias posteriores. Los jó-que son considerados juegos sexuales normales. venes adolescentes tienden a amar romántica e intensa- El cuarto factor que determina las actitudes sexua- mente, pero al principio se sienten tímidos y temen todoles de los niños se le designa como “sexual”. Los niños contacto físico con el ser amado. Al mismo tiempo, dis-se vuelven conscientes de las sensaciones placenteras frutan de la excitación sexual, los juegos, el baile y lasen sus genitales y las encuentran tan agradables que su caricias sin sentir realmente afecto por la otra persona.atención se dirige repetidamente hacia los órganos sexua- Deben superar a su conciencia para disfrutar con unles. En niños pequeños se observan erecciones, gene- miembro del sexo opuesto. No deben ser ridiculizadosralmente preceden a la micción, pero en ocasiones, son pues el ridículo hace doblemente difícil que puedan ven-resultado de la manipulación y a veces, se asocian con cer su timidez; posteriormente, pueden combinar la ter-emoción placentera al igual que el comportamiento de nura y los aspectos sexuales del amor. Al madurar, elalgunas niñas que se masturban, lo cual es un indicador de adolescente descubre que el amor contiene muchas cua-que son capaces de experimentar sentimientos eróticos lidades: ternura, generosidad, sacrificio de sí mismo y El niño de edad preescolar manifiesta sus actitu- responsabilidad. El motivo de su amor debe tener másdes sexuales de la manera siguiente: el niño de 2 años que atracción física. También son esenciales para la fe-distingue el sexo en cierto grado por el estilo de peinado licidad la compatibilidad emocional e intelectual. El inte-y el vestido, y así identifica su sexo. Un poco después rés por el matrimonio aumenta en la segunda parte de laadmite las diferencias en la forma de orinar. A los 3 años adolescencia.conoce su sexo. En la edad escolar el niño se interesa La educación sexual se da mejor en la familia conmás por los niños del mismo sexo, con los que prefiere un padre y una madre que inspiran confianza. Al tratarjugar y compartir. Las fantasías sexuales se hacen fre- problemas sexuales es mejor dejar al niño que se expre-cuentes y van acompañadas de sentimientos de culpa y se libremente y en sus propios términos. Los padrestemor a las consecuencias. La admiración que siente aprenderán entonces cuáles son sus conceptos erróneosuna adolescente por una persona mayor se puede llegar y qué problemas lo turban. Además, de este modo, losa considerar un “enamoramiento”. Esta amistad exage- sentimientos de culpa que puedan haber adquirido serada o fascinación temporal es más frecuente en niñas reducirán al mínimo. Los niños se sienten, a menudo,adolescentes; generalmente no tiene significado erótico preocupados por ciertos aspectos del problema sexual yy siguen un curso sin consecuencias serias. La posibili- desean una respuesta a una pregunta particular, no unadad de perversión o abuso por parte del adulto existe discusión sobre el tema. Desde la primera infancia, lossolo si esa persona mayor se aprovecha de la situación. niños comienzan a preocuparse acerca del sexo; desdeEsta situación debe ser tratada sin rudeza, pues ello puede los 4 o 5 años preguntan alrededor del tema y si no se lesprovocar daño emocional y resentimiento duradero. El desanima continúan así hasta los 10 años, después deafecto por un compañero parigual se debe distinguir de cuya edad hay declinación en su interés. Preguntan so-un enamoramiento real, ya que por lo general, tener un bre la posesión del pene, diferencias en los órganosamigo íntimo no significa exclusión de otros amigos. Esta sexuales, desnudez, etc. Los padres deben adquirir in-relación es normal y bastante frecuente, por lo que no formación y un vocabulario adecuado para contestardebe criticarse o condenarse. estas preguntas y evitar cualquier muestra de aversión Las normas de conducta sexual varían. Se fijan acerca de la defecación y la micción, pues esta actitudpor la familia, el grupo de pariguales y por el medio cul- puede ser asociada, en la mente del niño, con los órga-tural. Los adolescentes deben ser ayudados a ajustar su nos sexuales. Las preguntas que desean formular los 82 Tomo I
    • niños en edad escolar, tanto si la formulan como si no, • Modificar favorablemente el enfoque de los pro-se refieren al origen de los niños, el proceso de naci- blemas sexuales y matrimoniales y enseñar mé-miento, el papel del padre en la reproducción, los órga- todos apropiados de contracepción.nos sexuales y sus funciones y el matrimonio. Es preferiblecontestar cada pregunta de manera sencilla, pero ade- Los intereses y la diferenciación sexual, así comocuadamente y esperar que haga otras preguntas. el matrimonio se manifiestan, a las distintas edades, de A los 10 o 11 años, los adolescentes que no han la manera siguiente:recibido instrucción adecuada muestran resentimiento porla negativa de los padres a informarlos acerca del sexo. 18 meses Usa el término general nené para varo-Las niñas preadolescentes deben ser informadas acer- nes y hembras.ca de la menstruación, el desarrollo de los senos y los 2 años Designa los genitales con la palabra quecambios en la configuración de su cuerpo. A los varones designa la micción.se les debe informar acerca de la emisión ocasional del 3 años Reconoce su sexo. Dice soy hembra osemen para que comprendan que tanto esto como la erec- varón, deseo de mirar o tocar a los adultos.ción son normales. Es necesario advertir a ambos sobre 4 años Juega a mostrar los genitales. Puedelas insinuaciones de los homosexuales. Muchas perso- preguntar cómo sale el bebé de la barriganas piensan que la homosexualidad es una cuestión per- de la madre.sonal y no una cuestión de interés general. Debemos 5 años Conoce las diferencias físicas de am-tener presente que muchas veces es fuente de trastor- bos sexos. Disminuye el juego sexual ynos psíquicos y físicos. A aquellos que me han manifes- el de mostrar los genitales. Pregunta por qué el padre no tiene seno o la hermanatado personalmente esa opinión les he preguntado pene o viceversa.¿Cuántos hijos homosexuales deseas tener? y no han 6 años Marcada conciencia e interés por lassabido qué responder. La homosexualidad no debe ser per- diferencias. Interroga a los niños mayo-seguida ni reprimida, pero tampoco estimulada o aplaudida. res sobre la relación sexual. Si la masturbación es una fuente de inquietud, debe 7 años Exploraciones mutuas, experimentaciónilustrarse a los adolescentes al respecto y eliminar los y juegos sexuales, pero con menos in-mitos y conceptos erróneos. Los padres deben tratar tensidad que antes. Interés por el rolde comprender las necesidades sexuales del adolescen- sexual. Último año en que hembras yte, ya que una actitud de comprensión, naturalidad, inte- varones juegan juntos.rés, obviamente no vigilante ni persecutoria, ayudará a 8 años Gran interés por el sexo. Las niñas pue-los jóvenes en este período de incertidumbre. Ridiculi- den ser muy sensibles al toque y al jue-zar sus apasionamientos o hacerle sentir culpable por go brusco de los varones. Interés poralgo que haya dicho o escrito, es destruir su confianza. espiar y por los chistes obscenos. Sepa-Cuando el sexo se califica de feo, malo o sucio se en- ración en el juego.gendran reacciones de vergüenza, culpabilidad o ansie- 9 años Puede conversar de cuestiones sexua-dad, que pueden ser difíciles de conciliar con la felicidad les con amigos del mismo sexo. Les re-en el amor, el matrimonio y los hijos. Debe advertirse a sulta incómodo exhibirse desnudos. Bur-las adolescentes de las consecuencias indeseables de las relativas al novio o la novia.un embarazo precoz; sin embargo si este se produce 10 años Esperan casarse alguna vez. Mencionadeben asegurársele comprensión y ayuda. La educación más a los hijos que a los cónyuges. Lasexual debe abarcar un conocimiento de las enfermeda- esposa debe ser bonita inteligente y eco-des de transmisión sexual. nómica. El esposo debe ser buen padre, Los objetivos que se deben alcanzar con la educa- que gane buen dinero y que tenga buención sexual son los siguientes: carácter. A las mujeres no les interesan los varones todavía y los llaman grose- • Ampliar la base de conocimientos e instrucción a ros. Los varones expresan disgusto o los niños acerca del sexo. desinterés por las mujeres y las llaman • Reducir el misterio, la confusión, el temor y la chismosas. ansiedad por las cuestiones sexuales. 11 años La importancia recae aún sobre los hi- • Desechar falsos conceptos acerca de la mastur- jos y no sobre el cónyuge. Las niñas bación y el temor de las niñas de que un beso las expresan extrema aversión por el sexo pueda embarazar. masculino “son unos asquerosos”.Parte III. Salud mental 83
    • Los varones, plantean “no las odio, pero prenderlo. El esposo además de tener tampoco megustan”. buen carácter, debe ser buen padre y12 años Cierto número de varones expresan que ganar bastante, debe tener algo de co- no desean casarse. La esposa debe ser mún con ella. Muchas niñas tienen fama buena cocinera y que no sea coqueta. de estar locas por los muchachos, opi- Las muchachas quieren un esposo bon - nan que son maravillosos. Es excepcio- dadoso, inteligente, que ayude en la casa nal el varón que tiene novia. Muchos y que la quiera, se muestran atraídas y comienzan a salir con muchachas. hasta entusiastas por los muchachos. 15 años Hacen comentarios sobre el cónyuge. El entusiasmo de los varones no es ex- La esposa además debe ser amistosa. cesivo “la he buscado nada más por El esposo debe tener además, sentido hacer algo”. del humor. Y ser alguien con quien po-13 años Los varones ya piensan en casarse, der discutir los problemas de la vida. Ambos ya salen con los del sexo opues- pero no han decidido con quien. to. Las muchachas prefieren a los mu- La esposa debe ser bonita, inteligente, chachos de mayor edad. que cuide bien la casa y que tenga buen 16 años La mayoría de las hembras planean ca- carácter. El esposo, apuesto, que gane sarse, pero los varones se muestran buen dinero, educado, amable y que indecisos. La esposa debe ser además baile bien. Algunas salen con perseverante y el esposo digno de con- muchachos. Los varones declaran que fianza y que sepa a dónde va. Las no tienen novia todavía. relaciones entre muchachos y mucha-14 años Se habla menos de los hijos, la esposa chas son superficiales y nada más por además de bonita inteligente y econó- tener algo que hacer. Los varones sien- mica debe tener buen carácter y com- ten que las relaciones los atan. Orientaciones a la familia Los dos primeros años de vida • El bebé necesita el cuidado de su madre – ser atendido y cuidado por ella – especialmente a la hora de alimentarlo. • El recién nacido necesita varias horas de actividad succionadora al día. Ser llevado en brazos a menudo para que se desarrolle en él el equilibrio y la sensación de seguridad. • La pronta atención al bebé cuando llora, desarrolla su sentido de confianza. El canto, el balanceo, el golpeteo rítmico y el mecimiento del bebé en brazos cuando parece demasiado despierto le ayudará a dormirse. • El niño necesita demostraciones abiertas de cariño, ya que siendo amado aprenderá a amar. Conviene dejarlo que coma solo cuando se muestre interesado en hacerlo – aunque el resultado sea una mezcolanza-. • Asegúrese de que el bebé disponga de espacio y oportunidad para sus movimientos de expansión y exploración. • Sus primeros juguetes deberán ser tales que satisfagan su necesidad de manipular, golpear, chupar, arrojar... • La compañía y juego con los padres son importantes para todo niño. • El niño necesita actitudes paternas positivas. Por ejemplo, no muestre disgusto cuando se ensucia. • Con una bacinilla apropiada el niño aprenderá a valerse por sí mismo cuando tenga que hacer sus necesidades. • Necesita que sus padres se percaten de que no es un adulto pequeño. Un niño necesita desarrollarse a su propio ritmo y ser apreciado, no rechazado. Necesita una madre tranquila y responsable que se trace un plan de descanso y recreo para sí y su bebé. • Es importante una atmósfera armoniosa en el hogar; las tensiones angustian al niño. Necesita tanta libertad como requiera su sensibilidad; no ser acorralado con sistemáticas negativas. • Afirmándose a sí mismo adquiere la sensación de individualidad. • Necesita sentirse miembro de un grupo familiar • Necesita acostumbrarse a considerar todas las partes de su cuerpo como igualmente buenas y aceptables. 3 años • Se muestra alegre y ruidoso cuando se despierta en la mañana. Le gusta brincar por la habitación de sus padres y bañarse con ellos. • Come solo con bastante habilidad. • Ayudará a quitar la mesa y a limpiar su habitación, si se le pide que lo haga. • A veces inventa compañeros de juego o pretende ser un animal. • En algunos momentos fastidia a sus hermanos y también se lleva bien con ellos. Aprende a montar en triciclo. Le gusta ir de compras con mamá. • Reclama ciertos alimentos favoritos. 84 Tomo I
    • • Domina sus necesidades fisiológicas. • Empieza a jugar con otros niños. Muestra clara tendencia a elegir sus amigos. • Algunas veces muestra agresividad tanto en palabras como en actos. • Advierte diferencias sexuales y a veces se preocupa con este motivo. Sus preguntas deberán obtener respuestas sencillas. • A veces se lleva las manos a los órganos genitales. Puede distraérsele con facilidad cuando lo haga. • Le gusta que le lean cuentos conocidos. • Le encanta pintar, manejar lápices, modelar con plastilina o arcilla. • Acepta gustoso el juego con papá. Le agradan los acertijos y adivinanzas. • Escucha a los adultos. Quiere agradar y ser alabado. Le gusta aprender nuevas palabras. • Le agrada lavarse solo. • Busca ser el centro de atención en la mesa familiar. • Tiene miedo a la oscuridad. Necesita que se le tranquilice. • Cuando sus padres salen de casa puede ocurrir que los despida alegremente, pero también proteste. • Empieza a hablar de sus sueños y a veces se despierta con alguna pesadilla. • A menudo se levanta por la noche; a veces anda errante por la casa. 4 años • Generalmente se despierta por la mañana de buen humor y cuida de sus necesidades inmediatas. • Se viste solo casi del todo. • Es muy dinámico, aficionado al triciclo y a juegos de trepar. Es capaz de manejar algunas herramientas sencillas. • Disfruta con el juego en grupo. • Aumenta su capacidad verbal. • Sus juegos necesitan todavía alguna vigilancia; pueden ocurrir disputas en medio del juego. • El niño discrepa de mamá verbalmente y a veces físicamente. • Empieza a comprender algunas reglas y restricciones. • Su apetito es bueno aunque puede mejorar. Posee gustos concretos. Come hábilmente. • Frecuentemente quiere ir solo al baño, pero pide ayuda para limpiarse. • Su imaginación se manifiesta en la representación de escenas en que imita a los mayores. • Puede ocurrir que el niño juegue con muñecas y la niña con el bate de béisbol. • Le gusta probar instrumentos musicales, poner música en el equipo, cantar. • Construye intrincados edificios con su “arquitectura”. Le gusta que papá le ayude. • Llora a la menor molestia, necesita consuelo y distracción. • Hace constantes preguntas. • A menudo se muestra muy apegado a sus padres, le gusta ser mimado. • Empieza a preguntar cómo nacen los niños. Se le debe dar una explicación clara y sencilla. • El baño y aseo con niños de diferente sexo puede ayudar a enseñar las diferencias sexuales. • Puede bañarse por si mismo si la madre vigila. • Le gusta comer en familia, pero interrumpe la comida hablando y dejando la mesa. • Se despierta menos en la noche; puede despertarse para ir al baño, necesita ayuda para volver a la cama. 5 a 7 años • Necesita una cálida llegada del colegio y la oportunidad de hablar después de un día escolar. • El colegio puede proporcionarle la sensación de saber hacer algo, aunque sea lento en algunas cosas. • Necesita comprobar que puede llevar libremente a sus amigos a casa y que sus padres los aceptan. • Darle la oportunidad para sus actividades creadoras, según sus posibilidades. • Comienza con la lectoescritura. • Necesita juegos en grupo espontáneos y sencillos. • Deberá seguir el camino que se le señale y también darle la oportunidad de actuar independientemente. • Dele tiempo para pensar, soñar y actuar. • El niño necesita que el padre de su mismo sexo le dé pruebas de compañerismo. • Exaltarle sus puntos fuertes en vez de criticarle los débiles. • Necesita que se le den facilidades para la caracterización y los juegos teatrales. • Ayudarle a aceptar a niños de otras razas y clases. • Se estimulará el desarrollo de los rasgos masculinos en los niños y femeninos en las niñas. • Necesita la comodidad de unos hábitos regulares, pero flexibles. • Comienza los hábitos de la higiene personal, pero se debe estar siempre alerta. • Necesita dormir alrededor de 11 horas en la noche.Parte III. Salud mental 85
    • 8 a 10 años• Necesita contar con la aceptación y aprobación de los de su edad; le desagrada estar solo.• Disfruta sintiéndose importante y útil. Le gustan las actividades de club y las excursiones.• Le agrada pertenecer a un grupo restringido y secreto.• Siguen los parámetros de vestir, hablar y actuar de sus amigos.• Necesita libertad para visitar solo a sus amigos.• Necesita ejemplo de los mayores en tolerancia, bondad y valores.• Le gusta participar en los planes y actividades familiares• Necesita la satisfacción de emprender cosas y terminarlas• Necesita estar seguro de la comprensión y apoyo de sus padres.• Necesita correr, saltar y hacer ejercicios de gran actividad física.• Debe saber que a sus padres les agradan sus actividades creadoras.• Deberá desarrollar sus propios gustos literarios.• Los padres deberán contestar francamente las preguntas del niño relativas al sexo.• Las actividades fuera de casa le darán ocasión de satisfacer su gusto por la aventura.• Con deberes impuestos en casa se acostumbrará a hacer frente a obligaciones serias.• Necesita que los padres se den cuenta que todavía no está en condiciones de observar conducta de adulto.• Con ayuda aprenderá los reglas propias y hacer un juego limpio.• Deberá respetar los horarios impuestos por su padres en cuanto a ver TV, jugar, etc.• Se le debe dejar tomar decisiones y enfrentar las consecuencias de una equivocación.• Necesita tolerancia hacia sus gestos nerviosos y la oportuna indagación de su origen por parte de sus padres. 11 a 13 años• Necesita sentirse aceptado por los chicos de su edad y asumir un papel activo entre ellos.• Empieza a alternar con chicos del sexo opuesto.• Es importante el conocimiento de su propio cuerpo, sus cambios y funciones.• Le agradan juegos que exigen coordinación y organización.• Debe dársele la oportunidad de ampliar experiencias personales en el mundo que le rodea.• Debe animársele a ampliar su destreza física con nuevos deportes.• Aprecia los momentos de retiro solitario y desea una habitación particular.• Generalmente necesita de 8 a 10 horas de sueño.• Observa a los mayores para formar sus patrones de comportamiento.• Necesita saber que sus opiniones cuentan en las discusiones familiares.• Debe dársele responsabilidades en el hogar para robustecer su papel en la familia.• Necesita sujetarse a un código de principios morales elevados. Le agrada pertenecer a organizaciones como “ Exploradores”.• Acoge gustoso la oportunidad de aprender a bailar, aunque los muchachos pueden mostrarse reacios.• Necesita tolerancia frente a sus reacciones contra los modos y cánones adultos.• Es importante que los padres reconozcan abiertamente su importancia como persona.• Debe prestarse cuidadosa atención al desarrollo de sus capacidades potenciales.14 a 16 años• Necesita estímulo activo para cultivar sus aficiones intelectuales y artísticas.• Desea destacarse en un deporte u otra actividad.• Necesita oportunidades de ganar dinero y decidir cómo emplearlo.• Son muy importantes para él la aprobación y aceptación del grupo de amigos.• Necesita libertad para establecer estrechas amistades.• Aprecia la oportunidad de participar en los planes y responsabilidades familiares.• Requiere de libertad para invertir el tiempo libre a su modo.• Necesita confianza en su capacidad de atracción frente al sexo opuesto.• Debe poseer auténtica información sobre el sexo y la validez de los sentimientos.• Requiere tolerancia hacia los largos períodos de inactividad en que sueña despierto.• Debe tener amistad con adultos diferentes a sus padres con el fin de explorar otros puntos de vista.• Necesita estímulo en su creciente interés por los problemas sociales y colectivos.• Debe responsabilizarse de sus cosas personales y objetos favoritos.• Debe acostumbrarse a aceptar la responsabilidad de su salud y bienestar general.• Necesita de 8 a 10 horas de sueño.• Es esencial una actitud tolerante de los padres hacia su necesidad de ser brusco y ruidoso.• Necesita que sus padres se percaten de que su agresividad y despego hacia ellos es pasajero 86 Tomo I
    • grupo primario de adscripción. Para la teoría general de sistemas, todo organismo es un sistema. De acuerdo . Capítulo 8 . con este enfoque la familia es considerada un sistema abierto o sea, como un conjunto de elementos, ligados Familia y salud mental entre sí por reglas de comportamiento y por funciones dinámicas, en constante interacción entre sí y con el infantojuvenil exterior. Cristóbal Martínez Gómez También cambia el concepto de familia si lo enfo- camos en cuanto a su extensión y así tenemos la “fami-¿Cuál es el concepto de salud mental? lia nuclear” que solo está formada por los padres e hijos Según la OMS es la capacidad del individuo para que habitan bajo el mismo techo, conviven y participanestablecer relaciones armónicas con otros y para parti- de la abundancia o la escasez; “familia extensa” si estáncipar en las modificaciones del ambiente físico y social incluidos los abuelos, tíos etc; “familia ampliada” si seo de contribuir a ello de modo constructivo. incluyen individuos que no tienen lazos consanguíneos, etc. Para mí se le debe añadir a esta definición la posi-bilidad de disfrutar esta capacidad y ser feliz. Ahora bien, cualquiera que sea la estructura de la Más concretamente, salud mental es bienestar y familia esta debe cumplir con las funciones que le per-felicidad. mitan a sus miembros satisfacer sus necesidades, desa- ¿Qué papel juega la familia en la salud mental de rrollarse y relacionarse con el mundo circundante.las personas? Para nosotros, la familia es una institución forma- La medicina incrementa continuamente su enfo- da por sistemas individuales que interaccionan y queque social y la familia como célula fundamental de la constituyen a su vez un sistema abierto. La familia for-sociedad es un objetivo de trabajo esencial para el equi- mada por individuos, es, a su vez, parte del sistema so-po de salud. Este equipo debe entonces estar dotado de cial y responderá a su cultura, tradiciones, desarrollolas herramientas que le permitan intervenir efectivamente económico, convicciones, concepciones ético-morales,en la familia como sistema, como centro de su accionar políticas y religiosas (Fig. 8.1).y a través de los individuos que la forman. Ninguna etapa del establecimiento y desarrollo de Los factores de riesgo constituyen las crisis fami- las relaciones familiares puede tratarse sin tener enliares que se pueden producir por desmembramientos, cuenta los conflictos de voluntades individuales; con-por incremento, por desorganización, por desmoraliza- flictos matizados por la riqueza de los sentimientos yción y mixtas. Todas ellas se describirán de la forma pasiones humanas. Estas “voluntades”, siempre acom-más explícita para que le pueda ser útil a este equipo pañadas de emociones, participan en los procesos deque, aunque no domine la técnica del tratamiento del cambio de la familia, pero sin que ello pueda ser inme-psiquismo humano, tiene la enorme ventaja de tener el diatamente cuantificado.conocimiento y la vivencia tan rica que le permiten sucercanía emocional con la familia. Este recurso tan va-lioso se puede explotar al máximo mediante técnicas cla-ras y específicas y le van a permitir prevenir que estosfactores de riesgo ejerzan su influencia negativa en lafamilia como un todo o en uno de sus miembros.CONCEPTO El concepto de familia varía de acuerdo con el en-foque de quien lo emite. Acerca de la familia se han pronunciado poetas,escritores, artistas plásticos, juristas, políticos, periodis-tas, filósofos, teólogos, pedagogos, sociólogos, psicólo-gos, médicos y psiquiatras. Especialistas en cibernética,teoría de la comunicación, teoría de los sistemas hanhecho sus aportes. Ello nos da la idea de la importanciade esta institución. Para algunos terapeutas familiares, la familia es lamás antigua de las instituciones sociales humanas, es el Fig. 8.1. Integración sistémica de la familia.Parte III. Salud mental 87
    • La familia recoge ampliamente las emociones, pen- enfoque es integral y su esencia está dada en que sitúasamientos y juicios de su contexto social, proporciona al al equipo de salud como máximo responsable de la saludmismo tiempo a la sociedad emociones y puntos de vis- de la familia, como un todo, como centro de las activida-ta. Pero, de ella no solo parten sentimientos elevados y des que se programan para promover la salud medianteopiniones avanzadas. En ella se anidan, a veces, ideas el ejercicio físico, los círculos de abuelos, embarazadas,caducas y conservadoras. adolescentes etc., para disminuir los factores de riesgo, Por consiguiente, en los problemas de la familia, su para instruir sobre educación sexual e higiene mental,función en la configuración del mundo espiritual de las situaciones generadoras de estrés, etc. Va a prevenirpersonas, y en la transformación de las nuevas genera- los accidentes, los riesgos suicidas, el alcoholismo, laciones, centran su mirada historiadores, economistas, drogadicción y por supuesto, las entidades clínicas enpolíticos, juristas, filósofos, sociólogos, psicólogos, pedago- sentido general.gos, escritores y artistas, No es de extrañar entoncesque los médicos se vieran motivados a realizar estudios Evolución históricade la familia y de sus problemas. La familia es un elemento activo, nunca permane- La familia es la unidad social primaria universal y ce estacionaria, sino que pasa de una forma inferior apor tanto, debe ocupar una posición central para la com- otra superior a medida que la sociedad evoluciona de unprensión de la salud general y de la salud mental en par- período a otro. Los sistemas de parentesco, por el con-ticular, para el diagnóstico y el tratamiento. El primer trario son pasivos, solo después de largos intervalos re-ambiente social para todos los seres humanos es la fa- gistran los progresos hechos por la familia y no sufrenmilia; en consecuencia, es una institución sociocultural modificación, sino cuando esta se ha modificado radi-importante (la base de la sociedad) y todos los grupos calmente. Si se reconoce el hecho de que la familia hahumanos han diseñado prescripciones y prohibiciones atravesado sucesivamente por cuatro formas, se plan-tradicionales para asegurar que en la familia puedan lle- tea la cuestión de saber si la última forma puede servarse a cabo sus tareas biológicas y culturales. En este duradera en el futuro. Lo único que puede respondersecamino, la familia es, por un lado, lazo entre las genera- es que debe progresar a medida que esta progrese, queciones, que permite la estabilidad de la cultura y por otro debe modificarse a medida que esta se modifique, igualtambién es un elemento crucial en los cambios cultura- que ha sucedido antes. La familia es producto del siste-les. Las funciones biológicas de la familia suelen dejársele ma social y reflejará su cultura.a la madre y las culturales, a veces, a otros miembros, En nuestros días, la familia responde a la concep-cuando no son asignados a ella misma. ción de “familia individual moderna” que Engels descri- Es un deber de la familia proporcionar un terreno bió hace ya más de un siglo. Poco ha cambiado desdede entrenamiento protegido, en el cual el niño aprende entonces; también es pequeño el lapso histórico trans-a vivir como miembro de esa sociedad en miniatura, en currido, pero a lo largo de las diversas épocas existieronla cual se adquieren los hábitos de conducta social que diferentes formas de organización familiar, lo cual nospueden persistir durante toda la vida. Al principio, el da una idea de cómo ha influido la sociedad en las ca-niño depende completamente de sus padres, especial- racterísticas de las familias que la forman y al mismomente de la madre, pero más tarde necesita y exige tiempo, cómo esas características familiares influyen yque se le dé más independencia y posibilidades de tipifican a la sociedad. Como es fácil comprender, elautocontrolar sus actividades. Es importante en toda germen, de una familia es la unión de un hombre y unaedad, no pedir demasiado al niño en lo que se refiere a mujer por lo tanto la forma de esta unión (la forma deeste autocontrol de sus acciones, pero si se hace de- matrimonio) va a tener una relación directa con el tipomasiado por él, puede retrasarse el proceso de crecery hacerse independiente. de familia (Fig. 8.2). La profesión médica se enorgullece del llamado La primera forma de unión entre hombres y muje-médico de familia, ahora elevado a grado de especiali- res lo constituyó el “matrimonio por sexo” y, como sudad y que en nuestro país se denomina especialista en mismo nombre indica, solo la necesidad sexual unió aMedicina General Integral con una concepción más ac- hombres y mujeres, sin constituir una “pareja”. Esto diótual que produce un salto cualitativo en la atención prima- lugar a la “familia consanguínea” ya que al desconocer-ria en salud. En otros enfoques esta designación, se basa se quién era el padre y quiénes los hermanos, surgieronen un papel idéntico frente a todos los miembros de la relaciones entre hermanos, padres e hijos, etc. No exis-familia y no en un conocimiento formal de la dinámica del tía realmente una pareja ni una organización familiar comogrupo y de sus características institucionales. Nuestro la concebimos ahora, más bien se trataba de un período 88 Tomo I
    • Evidentemente, con el desarrollo de la sociedad se van modificando estas concepciones y en la medida que se eliminen estas injustas relaciones intrafamiliares, el funcionamiento del sistema se hace más adecuado. Es necesario tener conciencia de ello y, aunque no se pue- den eliminar por decreto, es bueno conocerlas. Siempre es posible tratar de disminuir su influencia negativa, sin violentar las reglas de la familia sin imponer criterios, a veces inaceptables para las tradiciones o mitos familia-Fig. 8.2. Evolución histórica de la familia. res, por muy loables que estos sean. Podemos así sintónicamente mejorar algunas disfunciones que engen-de transición entre lo animal de la manada y lo humano dran problemas.de las primeras manifestaciones de organización social(gen, clan, tribu, etc.). FUNCIONES DE LA FAMILIA Ya una vez llegada la época del salvajismo apare- Para la mayor comprensión de los problemas delce el matrimonio por grupos que da origen a la fami- ser humano es necesario entender a la familia comolia punalúa. En esta forma de organización familiar ya entidad funcional, como sistema intermediario entre la so-las relaciones sexuales estaban limitadas a los miem- ciedad y el individuo e interactuando con ambos sistemasbros de la tribu y no a otros. Además, existía un compa- Como unidad de supervivencia la familia tiene lasñero íntimo con el cual se tenía afinidad por algún motivo. siguientes funciones: En la época de la barbarie aparece el matrimonio Satisfacer las necesidades afectivas de sus miem-sindiásmico que da origen a la familia sindiásmica y bros. En la familia, se dan las condiciones ideales paraen la cual ya existe una “pareja” aunque débil que per- que el afecto se manifieste en toda su intensidad, ya quemite que tanto el hombre como la mujer tengan relacio- por el hecho de vivir juntos y tener que compartirlo todones con otros sin que esto constituya problema alguno. se favorecen las relaciones interpersonales. Si la familia En la civilización, aparece el llamado matrimonio como institución no permite o dificulta la realización demonogámico que da origen a la familia monogámica esta función se verán afectados tanto los adultos comoa causa fundamentalmente de la aparición de la propie- los niños.dad privada, que a su vez engendra la necesidad de co- La idea de ver a la familia como proveedor de afec-nocer exactamente la paternidad con el fin de trasmitir to para los niños solamente, es totalmente errónea, pueslos bienes de herencia. Contribuye también el antago- es evidente que los niños son una fuente inagotable denismo de clases, ya que también se dejará en herencia el afecto. No obstante, la familia debe satisfacer estas ne-poder económico y político de la clase dominante. Esta cesidades afectivas de los niños dada la importancia queforma de organización familiar va a dar origen al adulte- ello tiene y el daño que produce la carencia de afecto enrio y a la prostitución, como nuevas formas de relación el desarrollo de la personalidad del niño. Este no es undesconocidas hasta ese momento. Básicamente, esa recipiente pasivo, sino que interviene activamente en elforma de familia se mantiene hasta nuestros días y tiene establecimiento de relaciones afectivas entre los padressu fundamento en la esclavitud doméstica franca o más y él. Está dotado de atributos de personalidad distintivoso menos disimulada de la mujer. Las responsabilidades e individuales, así como de una determinada constitu-de garantizar las necesidades básicas de la familia recaen ción física. Una madre que encuentra comodidad y pla-por completo en la mujer y, el hombre cuando mucho, cer en un bebé dulce y plácido puede sentirse contrariadaayuda en estas tareas. La higiene, el cuidado y la ali- con uno activo y enérgico. La madre que considera quementación de los niños es responsabilidad materna. El la agresión es varonil se puede sentir mal ante el niñolavado de la ropa, la limpieza y orden del hogar son ta- que no combate. Un sentimiento real de pertenenciareas femeninas. El cuidado de los enfermos y la aten- surge cuando el niño cree que es amado, comprendido yción de la salud igualmente. El mantenimiento de un clima aceptado. El exceso o deficiente afecto puede tenerde estabilidad afectiva, muchas veces, recae también en consecuencias para el hijo.la mujer. En fin, el peso del mantenimiento de la familia, Esta función es primordial ya que cuando aparececomo tal, recae en la mujer y si algo anda mal, tanto los un problema, el vínculo afectivo entre los miembros, vahijos como el resto de la familia inculpan a la madre a ser un recurso muy valioso para su solución. En lapor ello. familia unida afectivamente los adultos pueden mostrarParte III. Salud mental 89
    • de forma abierta sus sentimientos con la seguridad de a repercutir en el modo de interrelacionarse y en el pa-que van a ser aceptados y comprendidos. Los viejos van pel que va a asumir cuando constituya su propia familia.a sentir el afecto de los niños y los adultos, con el respe- Es posible que, por la importancia que esto reviste en lato y consideración que tanto necesitan para sobrellevar formación de una personalidad adecuada, alguien pien-las dificultades propias de la senectud. Cuando las ne- se que solo los niños van a ser influidos por este modocesidades afectivas de los miembros de la familia están de interactuar. Los miembros adultos se benefician enor-satisfechas es más fácil resolver cualquier problema al memente donde existan patrones de relacióncual se enfrenten. interpersonal positivos, ya que esto les va a permitir noSatisfacer las necesidades físicas. Si bien las necesi- solo la satisfacción y el disfrute de un ambiente armóni-dades afectivas son de gran importancia no podemos co y tranquilo sino que va a permitir el desarrollo de susignorar que cuando las necesidades físicas no están sa- potencialidades en sentido general. Estos patrones detisfechas, el funcionamiento familiar se altera. De ello conducta adecuados hacen que los miembros de la fa-depende, inclusive, la supervivencia de la familia en par- milia logren la plena integración a la sociedad.ticular y de la especie en general. La familia garantiza Permitir el desarrollo de la identidad individual dealimentación, abrigo, higiene, seguridad, descanso, cui- cada uno de los miembros. El niño logra los elemen-dados, recreación, apoyo, etc. Si la familia no es capaz tos de su identidad individual o sea, gana conciencia dede satisfacer lo anterior es muy difícil que pueda funcio- su esquema corporal, de su nombre y sexo alrededor denar adecuadamente. Las condiciones de la vivienda con- los 2 años y medio. De ahí en adelante, esta identidaddicionan el “modus operandi” de los familiares que en individual se va a ir desarrollando hasta que en la ado-ella viven. La alimentación es algo tan vital que no es lescencia ya el niño toma conciencia de individuo comonecesario destacar su importancia, ya que es obvia, solo tal y además, toma “conciencia de su conciencia” quedebemos recordar que “nadie con hambre puede ser es la máxima expresión de identidad. A partir de ahí lafeliz”. La higiene de las personas, de su ropa y hábitat identidad va a seguir creciendo de acuerdo con las ad-permiten el bienestar necesario para que las funciones quisiciones cuantitativas y cualitativas que va teniendorestantes puedan cumplirse. No se puede perder de vis- en lo afectivo, lo intelectual y lo social pero no se puedeta que estas necesidades puedan ser satisfechas en gran negar que la etapa más importante es la adquisición demedida de acuerdo con la solvencia económica de la la identidad en la niñez y la adolescencia. Estos dos sal-familia. En ese sentido, el miembro que tiene el mayor tos cualitativos (adquisición de identidad y adquisiciónpeso económico va a caracterizar, de cierta manera, el de la “conciencia de la conciencia”) de no producirse ofuncionamiento familiar. Mientras los hijos son peque- producirse insuficientemente, indican trastornos que pue-ños van a asumir el papel de receptores y los padres de den ir desde el más grave al más tenue.suministradores, pero según estos van creciendo pro- No es difícil comprender entonces la necesidad degresivamente contribuyen a la satisfacción de las nece- que la familia permita el desarrollo de esa identidad indi-sidades de la familia. En el próximo ciclo de la familia vidual de manera que conduzca a una formación inte-esto se iguala y tanto padres como hijos participan de gral de la personalidad. Por supuesto es imprescindibleforma pareja. Inclusive se da el caso de que en la fase que se cumplan las dos funciones precedentes para queúltima del ciclo familiar esta situación se invierte y los hijos esto se haga efectivo. El proveer un clima de seguridadson los suministradores y los padres son los receptores. y al mismo tiempo de relativa independencia es lo idealEstablecer patrones positivos de relaciones para conseguir este objetivo tan importante. La dosifi-interpersonales. La manera de relacionarse con los cación adecuada de la autoridad y la independencia dedemás obedece a un patrón que se adquiere muy tem- la flexibilidad y la disciplina, así como la adecuación deprano en la vida. Si además tenemos en cuenta que la las normas de conducta a las posibilidades reales delimitación, con sus aspectos afectivos y cognoscitivos, es individuo, van a permitir una identidad del niño consigouna de las vías de adquisición de estos patrones, pode- mismo, con su familia y con el grupo social.mos aquilatar la importancia que tiene el cumplimiento Para los miembros adultos aunque ya llegaron a lade esta función. familia actual con su identidad individual, esta adquisi- En una familia donde la hostilidad, la ambivalencia ción no es un hecho estático. Con la incorporación dey la comunicación enmascarada e indirecta sean la nor- conocimientos, experiencias, habilidades, relacionesma, el patrón de relación interpersonal es totalmente afectivas, vínculos laborales, etc., se enriquece la identi-negativo. El niño introyecta también el “patrón de la fa- dad individual. La familia debe permitir este desarrollo ymilia” o sea el “modus operandi” y los diferentes roles además, brindar un clima de confianza y apoyo queque van a tener cada uno de los miembros. Todo ello va coadyuven a la realización de la multitud de actividades 90 Tomo I
    • necesarias para la incorporación de todo lo mencionado El ejemplo vivo de ambos padres es imprescindiblecomo enriquecedor de la identidad individual. y fundamental. La máxima “ haz lo que yo digo y no lo Como ejemplo concreto podemos señalar la situa- que yo hago” debe ser eliminada de la práctica diaria ención tan conocida por nosotros de la esposa que cuida a la vida familiar. Si el padre y la madre plantean que lossus hijos para que su esposo pueda alcanzar graduarse hombres pueden lavar la ropa o los platos sin perder sucomo profesional universitario y el esposo que hace lo masculinidad, pero no son capaces de demostrar con sumismo para que su esposa también se gradúe. Se pone ejemplo, el niño varón considerará esta actividad feme-de manifiesto aquí la cohesión y adaptabilidad de esta nina y la rechazará. Si lo estimulamos o lo obligamos afamilia. realizarla, para que no sea machista, sin el ejemplo delFavorecer la adquisición de un patrón psicosexual padre, se sentirá humillado, confundido o la adquisiciónadecuado. Es evidente que dentro de la identidad hay de un patrón psicosexual adecuado se verá obstaculiza-un aspecto que reviste singular importancia. No basta do. Exactamente igual puede ocurrir con la hembra.con que un individuo sepa que existe como ser individual La validación del sexo es sumamente importante.y que se diferencia de los otros seres. Es conveniente y Un niño desarrollará estimación hacia su rol sexual sinecesario que asuma su rol masculino o femenino iden- ambos padres lo validan. Tiene que identificarse con sutificándose con los de su propio sexo y diferenciándose propio sexo, sin embargo esa misma identificación debecon los del otro. O sea, que es diferente e individual de incluir una aceptación del otro sexo.los demás seres humanos, pero semejante a los de su Los hombres validan a las mujeres como mujeressexo en ese aspecto. Esa identidad sexual se debe favo- y las mujeres validan a los hombres como hombres. Larecer por la familia al asumir la actitud de aceptación identificación, en este sentido es un asunto bilateral “soyante las manifestaciones que identifiquen al niño con su hombre en la medida de mi buena relación con las muje-rol sin castigar o reprimir lo contrario. res”. “Es bueno ser hombre por lo que las mujeres son”. El rol masculino y femenino con todos sus atribu- Las mujeres realizan la misma validación. Cuando lostos culturales, sociales, psíquicos y sexuales está repre- padres no son capaces de validarse entre sí como per-sentado en la familia de acuerdo con la cultura en la que sonas sexuales tampoco podrán validar a sus hijos comose desenvuelve y así lo va a trasmitir a sus miembros. persona sexual.Es evidente que estos patrones psicosexuales, le permi- La estrecha vinculación que existe entre la valida-ten al individuo una adaptación integral al medio. Sabe- ción parental y la autoestima, la independencia y la origi-mos todos que referente a este aspecto la discusión que nalidad se ve con claridad cuando uno observa comose podría establecer sería interminable, pero se pone de una persona disfuncional ( o sea un niño “ no validado”manifiesto que si hay algo que podemos evitar es darle que ahora es adulto) todavía se aferra a sus padres oal niño patrones equivocados de los gestos, modos dehablar, modos de moverse, inflexiones de la voz y prefe- busca figuras parentales sustitutas, o se relaciona conrencias que puedan influir en la adquisición de estos como su compañero sexual como si ese compañero fuera deconducta habitual y luego le fuera criticada por su entorno. hecho su progenitor. Aunque no pudiéramos clasificar El individuo con una mala identificación psicosexual, esta última situación como un trastorno en la identidadsea o no homosexual, tendrá las dificultades de adapta- sexual no hay dudas de que constituye un rol sexual,ción que serán motivo suficiente para tratar de que esto inadecuado o inadaptado.no ocurra. Para aquellos que defienden el criterio de Promover el proceso de socialización. La socializa-que la homosexualidad no es un problema, yo le pregun- ción es un fenómeno que se va produciendo gradual-taría si desean que sus hijos lo sean. Cierto es que no se mente durante el desarrollo. La familia es undebe perseguir ni discriminar al que sea portador de esta microsistema social que está inmerso en el gran siste-situación, pero tampoco es aconsejable estimularla o pro- ma que es la sociedad. Visto de otro modo, la sociedadmoverla. está formada por órganos que son las familias y estos La familia no debe reprimir una manifestación he- por células que son los individuos que las componen.cha por un niño que se considere del rol opuesto ya que Se pone de manifiesto que es a través de la familiaesto puede reforzar esta conducta, pero tampoco debe que el niño va a entrar en contacto con la sociedad y queestimularla considerándola graciosa o sin importancia por su función en este caso es hacer que de forma paulatinala corta edad del niño, etc., ya que este puede mal inter- este vaya entrando en contacto con los demás grupospretarlo y dar lugar a equívocos desagradables en la sociales: círculo infantil, escuela, pariguales, vecinos,adultez. La frase popular “ de chiquito no se vale ” no familiares no nucleares etc., de manera que vaya adqui-tiene vigencia, ni debe ser valorada en este caso. riendo su independencia de la familia y su inmersión enParte III. Salud mental 91
    • la sociedad sin perder su base de seguridad. Cuando se • La validación parental no implica una aprobación sincumplen las funciones ya descritas es evidente que se crítica de todo lo que el hijo desea hacer. Los padresestá promoviendo la socialización de los miembros de la son los sociabilizadores. Deben enseñar al niño quefamilia. él no es el centro del mundo de sus progenitores, ni La familia debe programar sus actividades de modo del mundo en general.que le permita a sus miembros tanto niños como adultos • El chico tiene que aprender a amoldarse a los re-entrar en contacto con los demás grupos sociales y así querimientos de la vida familiar, a equilibrar sus pro-en esa interacción lograr los ajustes imprescindibles para pias necesidades con las de los demás y a adaptarseuna relación armoniosa con ellos, de manera que se pro- a las exigencias de la cultura.duzca un desarrollo positivo de ambos. • Necesita desarrollar habilidades para equilibrar y El ser humano se socializa en tanto va entrando en enfrentarse a los requerimientos propios y los delcontacto con las distintas instituciones con que se en- otro, además de los requerimientos del contextofrenta. La primera de ellas es la familia, de la cual forma en este momento y bajo estas circunstancias.parte y en la que va a permanecer más tiempo. En ella • Tal vez grite y se queje ante las restricciones y lasse le deben dar a sus miembros las premisas sociales de reglas, pero aprender a aceptar reglas y restric-convivencia para que en la escuela, en la vecindad, en el ciones es imprescindible para la convivencia socialtrabajo, en los espectáculos culturales, deportivos, políti- armónica. Las “restricciones” y la “validación” nocos, su comportamiento produzca la aceptación que todo son términos que se oponen.ser humano normal necesita. La familia es la máxima • La validación parental tampoco quiere decir darresponsable de dar la formación adecuada a todos sus atención intensa y solícita , al momento, en extre-miembros para un desempeño feliz, en armonía creado- mo, a todos las necesidades del niño.ra y modificadora, en sentido positivo, del resto de la • La validación parental es más efectiva cuando sesociedad. Al mismo tiempo, para que sea capaz de reci- expresa sin solemnidad, como algo natural. Si un pro-bir de ella todo su influjo beneficioso, creador y modifi- genitor no valida la capacidad de su hijo o no escogecador, en una constante interacción. los momentos adecuados, el niño tendrá dificultad Si la familia es la célula elemental de la sociedad y para integrar el concepto de su propia habilidad.en ella se integra el individuo y además sirve de eslabónentre lo individual y lo social, es entonces fácil de enten- Quizás los padres:der lo fundamental del proceso de socialización. Para lograr una buena socialización es imprescin- - No ven las capacidades del niño cuando son ob-dible tener un buen concepto de sí mismo, o sea, tener vias y no dan oportunidad para que se expresenautoestima. El niño desarrollará respeto hacia sí mismo dichas capacidades, o no muestran aprobación ocomo una persona hábil (como una persona capaz de desaprobación cuando el niño las manifiesta.realizar acciones por sí misma) si los padres validan los - Ven las capacidades prematuramente, y en for-pasos que él da en su desarrollo. ma angustiada incitan al niño a que las exprese. Un progenitor valida este crecimiento cuando: - Ven las capacidades incorrectamente (capacida- des que simplemente no existen) y en forma an- • Nota la existencia de crecimiento. gustiada incitan al niño a que las exprese. • Comunica verbal o no verbalmente que nota dicho - Ven las capacidades del chico, pero lo desaniman crecimiento. y lo castigan por expresarlas. • Da al niño una oportunidad cada vez mayor de ma- nifestar y ejercer nuevas capacidades que emergen Si cuando un padre valida las capacidades del niño del crecimiento. y el otro padre las contradice, el aprendizaje del chico • Conforme el niño crece y aprende, se vuelve cada será más difícil y el pequeño manifestará lo que sabe de vez más capaz de hacer cosas por sí mismo y de una manera más inconsistente. cuidar de su persona. Las capacidades aumentan y llegan a incluir la habilidad de tomar decisiones, de • Quizá uno de los padres espera mucho del hijo y el formar y mantener relaciones. Para validar las habi- otro poco. lidades de un niño, los progenitores deben ser capa- • Hay que estar alertas para observar cómo cada uno ces de reconocer cuándo el chico ha alcanzado una de los padres validan la capacidad del niño. Si los etapa de su desarrollo y en qué momento conceder- le validez. padres no validan las capacidades de su hijo (si no la 92 Tomo I
    • ven o si lo castigan), el niño a pesar de todo, seguirá lo que él necesita saber y hasta dónde necesita, perderá creciendo, ya que todo ser vivo está programado para esa curiosidad tan útil en el aprendizaje. Es cierto que el crecimiento continuo. Sin embargo: los niños son insaciables respecto a su curiosidad y des- pués del ¿porqué? viene el ¿cómo? etc. Pero si tenemos - Tal vez el niño se abstenga de manifestar su ca- un poco de paciencia, tranquilamente se puede res- pacidad de crecimiento. ponder de manera satisfactoria para él, no engañándolo - Tal vez la manifiesta en forma secreta. al ser lo más exactos posible. De lo contrario, en el me- - Tal vez la manifieste en forma distorsionada o dis- jor de los casos, buscará otra fuente de información, con frazada. los peligros que esto encierra, o peor no preguntará más. - En cualquiera de los casos, su capacidad de cre- Una madre o un padre adecuados responden siempre cer no contribuirá a la autoestima del niño, y por a las inquietudes del niño o canalizan sus necesidades de saber por la senda correcta, si es que ellos no saben consiguiente también entorpece la socialización. responder. En cuanto a la creatividad se refiere, es evidenteEstimular el aprendizaje y la creatividad de sus que todo lo anteriormente expuesto referente al apren-miembros. El aprendizaje como sabemos es un proce- dizaje incluye también a la creatividad. Permitir que elso muy complejo en sí y está condicionado e influido por niño “experimente” e interactúe con sus juguetes y ob-múltiples factores. En lo que a la familia se refiere, a ella jetos no peligrosos estimula esta importante actividad.le corresponde crear las condiciones materiales y No dejar usar a los niños sus juguetes porque los rompeafectivas para que los niños puedan aprender y los adul- es criminal. El juguete es un artículo de uso y gastable,tos puedan incrementar lo aprendido, las condiciones concebido para que el niño ponga en práctica su imagi-materiales fundamentales son suministro de los materia- nación e ingenio y si perece en el empeño, no hay nadales de estudio suficientes, la asistencia a la escuela, la que lamentar, pues cumplió su función. Nos produce granropa adecuada, etc. Pero aún antes de comenzar en la pena ver, a veces, esos estantes llenos de juguetes in-escuela la familia le debe suministrar a los niños objetos, tactos, que algunas familias muestran como prueba, conjuguetes, instrumentos, herramientas y enseñarles su orgullo, de lo cuidadosos que son o fueron sus hijos.manejo de forma que aprendan las actividades de la vidacotidiana. ACTITUDES INADECUADAS El ser humano tiene la necesidad innata de apren- DE LOS PADRESder, pero esta puede ser desestimulada o incrementada Las actitudes de los padres provocan muchas ve-por la familia. Tanto niños como adultos necesitan de ces daño permanente en el psiquismo infantil y de ellasuna fuerte motivación para aprender y cuando esta falta expondremos las más definidas.el aprendizaje se hace lento y difícil. Aquí ya no son lascondiciones materiales las que priman, sino las condicio- Sobreprotecciónnes afectivas. Estímulos de muy variado tipo se pueden Es exceso de afecto, una exageración de la actitudrealizar por parte de la familia, pero son fundamentales afectuosa normal. Se usa generalmente este términoel reconocimiento y la aceptación de los esfuerzos por para caracterizar la conducta de las madres cuya de-aprender. Hay que permitir que el niño “ investigue” lo voción por los hijos es extraordinariamente intensa. Noque quiere conocer y cuando obtenga algún logro de esa permiten que intereses competidores se interpongan en“ investigación” hay que reconocerlo, si queremos que sus deberes maternales y así reducen las actividadessienta necesidad de aprender cada día más. Hay que en otros aspectos de la vida (conyugales, sociales, inte-apoyar y reconocer también los esfuerzos que haga el lectuales, etc.) a un mínimo. Se dividen en dos grandesadulto por aprender, ya que el aprendizaje es una nece- grupos: las puras y las culpables compensadoras. Lassidad imperecedera. La aprobación del ser querido es puras son mujeres que muestran excesivo cuidado ha-mucho más valiosa que el estímulo material (juguetes, cia sus hijos por verdadera devoción. Las culpablesregalos, etc.). compensadoras son mujeres que protegen de forma El aprendizaje y la creatividad son dos atributos extraordinaria a sus hijos para ocultar o compensar acti-que deben ser estimulados por la familia, ya que de ellos tudes hostiles o de rechazo de la que generalmente nodepende el desarrollo pleno de la personalidad. Si en la se percatan. La mala conducta del hijo, consecuenciaetapa que el niño, continuamente, ante cada nuevo objeto directa de la solicitud excesiva de la madre puede con-de su percepción y ante cada fenómeno pregunta ¿por- ducir a un rechazo secundario. La sobreprotección porqué?, no atendemos su inquietud ni tratamos de explicarle parte de las abuelas es frecuente, pero también puedeParte III. Salud mental 93
    • haber sobreprotección por parte del padre, el abuelo, los cia en los padres son la discordia, la falta de afecto, lahermanos u otra persona que viva en el hogar. Los fac- aversión a la gestación, el matrimonio forzado, o matri-tores que provocan la sobreprotección de la madre se monio que encontró oposición entre los parientes o in-pueden dividir en tres grupos: impulso maternal excesi- terfirió en la carrera universitaria. El rechazo no es pocovo, factores externos (pérdida de un hijo, maternidad frecuente cuando el niño tiene un grave defecto como:tardía, etc.) y privación emocional sufrida por la madre parálisis cerebral, retraso mental, invalidez, defectos sen-durante su primera infancia. soriales o autismo. Los padres a veces rechazan al hijo por no ser del sexo deseado. El rechazo puede ser abierto,Permisividad es decir obvio y reconocido por el padre y la madre o El niño recibe todo lo que quiere, siempre que sea puede estar oscurecido por esfuerzos conscientes o in-económicamente posible y se le deja hacer todo lo que conscientes de ocultarlo. La conducta de los padres ha-desea. Las hijas de madres excesivamente afectuosas o cia sus hijos se caracteriza por: severo castigo, desprecio,sobreprotectoras son muchas veces permisivas. Los regaños, indiferencia, irritación, amenazas, trato incohe-padres cuya niñez ha sido insatisfactoria a causa de li- rente, suspicacia, resistencia a gastos y desfavorablesmitaciones o penurias económicas a menudo se mues- comparaciones con otros hermanos y niños. El defectotran excesivamente permisivos. La permisividad impide de personalidad que más sobresale en el niño rechazado es la falta de un sentimiento de pertenencia. La ansie-el desarrollo emocional del niño manteniéndolo en un dad puede ser prominente. Cuando el rechazo de losestado de dependencia infantil. El niño mimado es un padres es abierto, generalmente el hijo reacciona conniño exigente, acostumbrado a tener lo que desea, que agresividad y deseo de tomar represalias mezclado coninsiste en una pronta respuesta. Sus demandas son con hipersensibilidad e infelicidad. Es probable que se mues-frecuencia irrazonables, porque todas las solicitudes ra- tre egoísta, resentido, vengativo, desobediente, penden-zonables ya han sido satisfechas. Espera ser lisonjeado ciero e hiperactivo. No son raros el robo, las rabietas,y se lleva mal con otros niños que no ceden ante él. No las mentiras y las escapatorias.se puede confiar en su comportamiento cuando estáde visita. Es posible que los padres, al final, se mues- Exceso de autoridadtren irritados. Algunos padres son incapaces de aceptar al hijo tal como es, pues exigen que actúe de conformidad conExceso de ansiedad las ideas de ellos. Ejercen un gran esfuerzo y excesiva El exceso de ansiedad se ve en los padres cuando autoridad para tratar de “enseñarles”. Los padres conha existido una enfermedad grave o muerte de algún un sentimiento de inferioridad asumen una actitud domi-hijo. Es también frecuente en familias con un solo hijo. nante para mantener su dignidad. En ciertas familias,Se asocia generalmente con afecto exagerado, hay una creencia de que esta es la mejor forma de pre-sobreprotección y permisividad. Las actividades del niño parar al niño para el futuro. Una respuesta característi-se limitan por miedo a que contraiga una enfermedad o ca del niño pequeño a la autoridad excesiva es sumisiónque sufra un accidente. No se le permite jugar con otros acompañada de resentimientos y evasión. A veces re-niños o practicar un deporte. No se le permite salir sin la curre a la lentitud en el comer, el vestir, el bañarse, etc.compañía de un adulto. El niño responde con miedo, ti- La rebelión abierta contra la excesiva autoridad se ma-midez, cobardía y vergüenza. Le hace dependiente de nifiesta en conducta inquieta, mentir, robar, faltar a lasus padres y es posible que se vuelva aprensivo y ansio- escuela.so acerca de su salud.Rechazo Identificación La identificación de los padres se refiere a la acti- Es posible que se produzca el rechazo en cualquier tud de los progenitores que vuelven a vivir su vida en suconjunto de circunstancias en que el hijo no sea desea- hijo y desean para él ciertas ventajas que no pudo obtenerdo. Sin embargo, los hijos no deseados pueden llegar a para sí. Es una actitud natural en los padres, pero puedeser amados y los hijos deseados a veces, son rechaza- exagerarse mucho. Los padres con esta actitud puededos. La mayoría de las madres que rechazan a sus hijos que impongan sus intereses en el deporte, la música o elson inmaduras, inestables, neuróticas y en ocasiones, prestigio social, al hijo. Los padres con esta actitud porrealmente psicóticas. Muchas de las madres que recha- lo general, están sinceramente deseosos de ayudar azan a sus hijos fueron rechazadas cuando niñas. Las su hijo y se les puede hacer comprender la verdaderacaracterísticas que se encuentran con mayor frecuen- situación. 94 Tomo I
    • Perfeccionismo sabiendo qué hacer, mostrándose indeciso como con- Esta actitud se caracteriza por la necesidad de al- ducta habitual. Como resultado de todo esto, llegan acanzar la perfección en todo lo que se emprende. Cuan- veces a despreciar la autoridad no solo del hogar, sinodo nace un hijo su crianza se considera como algo que también del mundo exterior.se necesita hacer bien. Se concentran todos los esfuer- Hemos expuesto en síntesis apretada nuestro cri-zos en el lactante y en alcanzar notables éxitos mientras terio acerca de qué es el maltrato psicológico, cómo lael niño permanezca receptivo. Al avanzar el desarrollo y tradición y las reglas familiares que se derivan lo encu-aumentar la necesidad de conducta independiente, la bren y lo justifican. Cómo se puede maltratar por acciónmadre, lejos de aceptar la etapa más madura del niño, dañina o por omisión de la satisfacción de una necesidadconcentra todas sus energías en modelarlo según su plan. psicológica.Va continuamente tras él, con sugerencias, consejos e Somos optimistas, confiamos en que esa poderosainstrucciones. La necesidad de obtener un resultado per- institución, la familia, sea capaz de asimilar estas con-fecto se aplica no solo al hijo, sino al aspecto de ella, a su cepciones para prevenir, atenuar o eliminar todo aquellohogar, a sus tareas domésticas. Al crecer el niño, se le que atente contra la felicidad de nuestros niños y de laniega aprobación y se da poco crédito a su aprovecha- propia familia. Estamos comprometidos y obligados amiento. Es característica la presión ejercida sobre el hijo hacerles llegar este mensaje de amor y solidaridad. Espara que alcance el primer lugar en muchos campos. evidente que para que la familia logre este objetivo tieneUn niño pequeño no puede comprender esa necesidad que conocer y ser capaz de controlar todas las influen-tan exagerada de orden y perfección. Con frecuencia, cias perniciosas que la modernización, la urbanización yel niño reacciona con mal dormir, anorexia, hábitos ner- los medios masivos de comunicación pueden ejercer sobreviosos y conducta inquieta. esas personalidades en formación. Es por ello que la violencia familiar no solo puede surgir en el seno de esta,Exceso de crítica sino que puede ser inducido desde fuera por esos “ma- Algunos padres tratan al hijo como un ser inferior ravillosos” medios. Corresponde entonces a la familiay le ridiculizan y humillan. El orgullo del niño se lastima y “filtrar” ese poderoso influjo, que bien administrado puedepierde la estimación de sí mismo. Se siente inferior a sus ser de enorme utilidad.compañeros, infeliz, tímido, insatisfecho. Puede reaccio-nar con: tensión emocional, hiperactividad, hábitos ner-viosos, retraimiento, volverse indebidamente dócil y . Capítulo 9 .tímido o reaccionar con conducta agresiva y desafiante.Inconsistencia Promoción de salud mental La disciplina, para que tenga éxito, es decir, paraque sea aceptada, supone que por parte de los padres infantojuvenilhaya una clara conciencia de las necesidades del niño Cristðbal Martˇnez Gðmezpara madurar y el respeto que ello implica. El niño debeaprender a tener consideración hacia otros y a respetar La medicina ha ido modificando sus enfoques ala propiedad ajena. Los problemas disciplinarios pueden través del tiempo. Ha pasado por etapas en su desarro-comenzar durante el período en que surge la dependen- llo que se caracterizan por determinados paradigmas,cia de sí mismo, o sea, la autonomía. La disciplina debe desde los anticientíficos hasta los ultrabiologistas; no pre-ser consistente. El niño debe saber por qué, debe saber tendo analizarlos todos, pero es necesario reseñar aque- llos que tuvieron y que, a veces, aún tienen vigencia.además lo que puede y no puede hacer. Debe saber que El paradigma biomédico con su enfoque fundamen-si transgrede, inevitablemente recibirá desaprobación. La talmente curativo predominó hasta muy avanzada la mi-confusión que produce la inconsistencia de permitir algo tad del siglo XX. Al avanzar la epidemiología de lasen una ocasión y rechazar lo mismo en otra, de acuerdo enfermedades crónicas no transmisibles le imprimió a lacon el estado de ánimo de los padres, es razonable que medicina un enfoque preventivo. Con los más recientesejerza un efecto adverso en los niños. Estímulos incon- aportes de las ciencias de la salud se propugna el enfo-sistentes producen neurosis en los animales, por lo que que de promoción de salud como el que debe predomi-podemos deducir que en los niños, seres más sensibles, nar. La reforma de la asistencia psiquiátrica que se hatengan también repercusiones negativas. El niño puede llevado a cabo en muchos países conlleva la reestructu-que reaccione haciendo lo que desea o lo que es peor no ración de los hospitales, la creación de centros para laParte III. Salud mental 95
    • Perfeccionismo sabiendo qué hacer, mostrándose indeciso como con- Esta actitud se caracteriza por la necesidad de al- ducta habitual. Como resultado de todo esto, llegan acanzar la perfección en todo lo que se emprende. Cuan- veces a despreciar la autoridad no solo del hogar, sinodo nace un hijo su crianza se considera como algo que también del mundo exterior.se necesita hacer bien. Se concentran todos los esfuer- Hemos expuesto en síntesis apretada nuestro cri-zos en el lactante y en alcanzar notables éxitos mientras terio acerca de qué es el maltrato psicológico, cómo lael niño permanezca receptivo. Al avanzar el desarrollo y tradición y las reglas familiares que se derivan lo encu-aumentar la necesidad de conducta independiente, la bren y lo justifican. Cómo se puede maltratar por acciónmadre, lejos de aceptar la etapa más madura del niño, dañina o por omisión de la satisfacción de una necesidadconcentra todas sus energías en modelarlo según su plan. psicológica.Va continuamente tras él, con sugerencias, consejos e Somos optimistas, confiamos en que esa poderosainstrucciones. La necesidad de obtener un resultado per- institución, la familia, sea capaz de asimilar estas con-fecto se aplica no solo al hijo, sino al aspecto de ella, a su cepciones para prevenir, atenuar o eliminar todo aquellohogar, a sus tareas domésticas. Al crecer el niño, se le que atente contra la felicidad de nuestros niños y de laniega aprobación y se da poco crédito a su aprovecha- propia familia. Estamos comprometidos y obligados amiento. Es característica la presión ejercida sobre el hijo hacerles llegar este mensaje de amor y solidaridad. Espara que alcance el primer lugar en muchos campos. evidente que para que la familia logre este objetivo tieneUn niño pequeño no puede comprender esa necesidad que conocer y ser capaz de controlar todas las influen-tan exagerada de orden y perfección. Con frecuencia, cias perniciosas que la modernización, la urbanización yel niño reacciona con mal dormir, anorexia, hábitos ner- los medios masivos de comunicación pueden ejercer sobreviosos y conducta inquieta. esas personalidades en formación. Es por ello que la violencia familiar no solo puede surgir en el seno de esta,Exceso de crítica sino que puede ser inducido desde fuera por esos “ma- Algunos padres tratan al hijo como un ser inferior ravillosos” medios. Corresponde entonces a la familiay le ridiculizan y humillan. El orgullo del niño se lastima y “filtrar” ese poderoso influjo, que bien administrado puedepierde la estimación de sí mismo. Se siente inferior a sus ser de enorme utilidad.compañeros, infeliz, tímido, insatisfecho. Puede reaccio-nar con: tensión emocional, hiperactividad, hábitos ner-viosos, retraimiento, volverse indebidamente dócil y . Capítulo 9 .tímido o reaccionar con conducta agresiva y desafiante.Inconsistencia Promoción de salud mental La disciplina, para que tenga éxito, es decir, paraque sea aceptada, supone que por parte de los padres infantojuvenilhaya una clara conciencia de las necesidades del niño Cristóbal Martínez Gómezpara madurar y el respeto que ello implica. El niño debeaprender a tener consideración hacia otros y a respetar La medicina ha ido modificando sus enfoques ala propiedad ajena. Los problemas disciplinarios pueden través del tiempo. Ha pasado por etapas en su desarro-comenzar durante el período en que surge la dependen- llo que se caracterizan por determinados paradigmas,cia de sí mismo, o sea, la autonomía. La disciplina debe desde los anticientíficos hasta los ultrabiologistas; no pre-ser consistente. El niño debe saber por qué, debe saber tendo analizarlos todos, pero es necesario reseñar aque- llos que tuvieron y que, a veces, aún tienen vigencia.además lo que puede y no puede hacer. Debe saber que El paradigma biomédico con su enfoque fundamen-si transgrede, inevitablemente recibirá desaprobación. La talmente curativo predominó hasta muy avanzada la mi-confusión que produce la inconsistencia de permitir algo tad del siglo XX. Al avanzar la epidemiología de lasen una ocasión y rechazar lo mismo en otra, de acuerdo enfermedades crónicas no transmisibles le imprimió a lacon el estado de ánimo de los padres, es razonable que medicina un enfoque preventivo. Con los más recientesejerza un efecto adverso en los niños. Estímulos incon- aportes de las ciencias de la salud se propugna el enfo-sistentes producen neurosis en los animales, por lo que que de promoción de salud como el que debe predomi-podemos deducir que en los niños, seres más sensibles, nar. La reforma de la asistencia psiquiátrica que se hatengan también repercusiones negativas. El niño puede llevado a cabo en muchos países conlleva la reestructu-que reaccione haciendo lo que desea o lo que es peor no ración de los hospitales, la creación de centros para laParte III. Salud mental 95
    • atención ambulatoria, la reorientación hacia la atención La resiliencia no debe considerarse como una capa-primaria y la organización de la comunidad en función cidad estática. Es el resultado de un equilibrio en-de esta nueva estrategia. tre factores de riesgo, factores protectores y la personalidad Todo lo anterior genera cambios substanciales en del ser humano. Uno puede estar más que ser resiliente.nuestro quehacer: Lo cual nos permite afirmar que no es que la persona o El escenario es otro y muy distinto, tenemos que familia resiliente esté todo el tiempo poniendo de mani-salir del marco estrecho y “cómodo” del consultorio y la fiesto su resiliencia, sino que en aquellos momentos desala del hospital para situarnos allí en el propio entorno riesgo, los factores protectores son usados con efectivi-donde se desarrolla la vida de nuestros pacientes, me- dad para salir airosos de la situación. La resiliencia esnos “cómodo”, pero evidentemente más real. un llamado a centrarse en cada individuo como alguien Debemos entonces modificar nuestra práctica único, es enfatizar las potencialidades y los recursosmédica y centrarnos en: el ambiente familiar y social personales que permiten enfrentar situaciones adversasdonde está ubicado nuestro objetivo de trabajo; en las y salir fortalecido a pesar de estar expuesto a factoresrepercusiones que el medio ejerce en la producción de de riesgo. Ejemplos de personalidades con una resiliencialos “trastornos” que manifiesta la persona o familia en evidente son Demóstenes, Jean Piaget, Rigobertacuestión. En los factores de riesgo presentes en ese Menchú, Ana Frank, Truman Capote, José Martí.medio, en los factores protectores y en las determinan- En un estudio realizado por Werner a personastes de la salud y no solo la relación causa-efecto tan desde recién nacidos hasta los 40 años, este creó el con-controvertida y tan cuestionada en nuestra especialidad. cepto de “niños invulnerables”. Después vió que el con-Todo ello nos obliga a desarrollar acciones de salud mental cepto de invulnerabilidad era un tanto extremo y losobre los individuos, sobre la familia, sobre los grupos modificó por el de “capacidad de afrontar”. El adjetivosociales y sobre la comunidad. resiliente del inglés resilient expresa esta cualidad y el sustantivo resiliencia expresa esta condición. Se hanEL ENFOQUE DE RESILIENCIA hecho por diferentes autores definiciones variadas de El enfoque de resiliencia muestra que las fuerzas este término, así tenemos:negativas, expresadas en términos de daños o riesgos,no encuentran a una familia inerme en la cual se deter- • Habilidad para resurgir de la adversidad, recupe-minarán daños. Describe la existencia de verdaderos rarse y acceder a una vida significativa y produc-escudos protectores que harán que dichas fuerzas no tiva (Institute on Child Resilience and Family ).actúen libremente y a veces, las transforman en factor • Enfrentamiento efectivo de circunstancias y even-de superación de la situación difícil. Es necesario defi- tos de la vida severamente estresantes ynir qué es para nosotros factor de riesgo y factor pro- acumulativos (Lösel).tector para darle mayor claridad a nuestra posición. • La resiliencia distingue dos componentes: la re- Factor de riesgo es cualquier característica o sistencia frente a la destrucción y la capacidad decualidad de una persona, familia o comunidad que se forjar un comportamiento positivo pese a las cir-sabe unida a una elevada probabilidad de dañar la salud. cunstancias (Vanistendael). Factores protectores son las condiciones o los • La resiliencia es un concepto genérico que se re-entornos capaces de favorecer el desarrollo de indivi- fiere a una gama de factores de riesgo y su rela- ción con los resultados de la competenciaduos o grupos y, en muchos casos, de reducir los efectos (Osborn).de circunstancias desfavorables. Podemos clasificarlosen externos e internos. Los factores protectores ex- • La resiliencia significa una combinación de facto-ternos son: una familia extensa, apoyo de un adulto sig- res que permiten a un niño o ser humano, afron-nificativo, integración social y laboral, etc. Los factores tar y superar problemas de la vida y construir sobreprotectores internos son: autoestima, seguridad y con- ellos (Suárez Ojeda).fianza en sí mismo, facilidad para comunicarse, empatía. • Capacidad del ser humano para hacer frente Individuos resilientes son aquellos que al estar a las adversidades de la vida, superarlas y serinsertos en una situación de adversidad, es decir, al estar transformado positivamente por ellasexpuestos a un conglomerado de factores de riesgo, tie- (Grotberg). (Esta última es la que más concep-nen la capacidad de utilizar aquellos factores protecto- tual nos parece.)res para sobreponerse, crecer y desarrollarseadecuadamente llegando a madurar como seres adultos Grotberg ha creado un modelo que caracteriza acompetentes, pese a los pronósticos desfavorables. un resiliente a través de la posesión de condiciones que 96 Tomo I
    • en el lenguaje se expresan diciendo: “yo tengo”, “yo facilidad, demostrar empatía y afecto y tener comporta-soy”, “yo estoy”, “yo puedo”. De acuerdo con ese mo- mientos prosociales y sentido del humor.delo se pueden detectar estas expresiones que caracte- Resolución de problemas. Capacidad para resolverrizan a un resiliente: problemas desde la niñez temprana. En la adolescencia: capacidad de jugar con ideas y sistemas filosóficos.TENGO: Autonomía. Sentido de la propia identidad, habilidad paraPersonas en quienes confío y que me quieren incondi- poder actuar independientemente y control de algunoscionalmente, factores del entorno.Personas que me ponen límites para que aprenda a evi- Sentido de propósito y de futuro. Expectativas salu-tar peligros o problemas. dables, motivación para los logros, sentido de la antici-Personas que me muestran, por medio de su conducta, pación, anhelo de un futuro mejor.la manera correcta de proceder. En el Manual de Identificación y Promoción de laPersonas que quieren que aprenda a desenvolverme Resiliencia publicado por la OPS se describen además:solo.Personas que me ayudan cuando estoy enfermo, o en Atributos para ser resilientepeligro o cuando necesito aprender. Atributos personales: Control de las emociones y de los impulsos. Autonomía. Sentido del humor. AltaSOY : autoestima. Empatía. Capacidad de comprensión y aná-Una persona por la que otros sienten aprecio y cari- lisis de las situaciones. Cierta competencia cognitiva.ño. Capacidad de atención y concentración.Feliz cuando hago algo bueno para los demás y les de- Condiciones del medio: La seguridad de un afec-muestro mi afecto (como dijo Martí). to recibido por encima de todas las circunstancias y noRespetuoso de mi mismo y del prójimo. condicionado. La relación de aceptación incondicionalCapaz de aprender. de un adulto significativo. La extensión de redes infor-Agradable y comunicativo con mis familiares y vecinos. males de apoyo.ESTOY :Dispuesto a responsabilizarme con mis actos. ACCIONES PARA PROMOVERSeguro de que todo saldrá bien. LA RESILIENCIATriste, lo reconozco y lo expreso con la seguridad deencontrar apoyo. Durante el embarazo y el partoRodeado de compañeros que me aprecian. • Comunicarse con el feto, hablándole con voz suave.PUEDO : • Cantarle, exponerlo a música suave adecuada alHablar sobre las cosas que me asustan o me inquietan. medio sociocultural en que está creciendo. (Aso-Buscar la manera de resolver mis problemas. ciación entre el desarrollo del centro de sensibili-Controlarme cuando tengo ganas de hacer algo peli- dad musical y el de capacidad lógico-matemática).groso o que no está bien. • Acariciarlo a través del vientre.Buscar el momento apropiado para hablar con alguien • Alimentarse adecuadamente.o para actuar. • Prepararse para una lactancia exclusiva y pro-Encontrar alguien que me ayude cuando lo necesito. longada.Equivocarme y hacer travesuras sin perder el afecto • Incluir al padre y a los hermanos en estas acciones.de mis padres. • Preparar a la familia para la llegada del nuevoSentir afecto y expresarlo. miembro.Perfil de un niño o adolescente Recién nacidoresiliente El nacimiento es una de las crisis que el ser huma- Este perfil está compuesto por tres aspectos no tiene que enfrentar. Es una verdadera prueba deesenciales: resiliencia biológica y psicológica. Cambios de tempe- ratura, ruidos, luz, aire, manipulación. Tener que respi-Competencia social. Incluye cualidades como: estar lis- rar, comer, digerir, etc. Solo tiene algo que lo une a latos para responder a cualquier estímulo, comunicarse con seguridad de la etapa anterior el latido del corazónParte III. Salud mental 97
    • materno. Este cambio coexiste con una crisis de trans- • Modelar comportamientos que comuniquen con-formación de la madre. Además es también una etapa fianza, optimismo y fe en los buenos resultados.importante para la familia en la que tendrán que asumirse • Alabarlo por logros y progresos.nuevos roles: padre, madre, hermano, abuelo. • Estimularlos para que intenten hacer cosas por sí Se recomiendan las siguientes acciones que deben mismos con un mínimo de ayuda de los adultos.hacer los padres: • Reconocer y nombrar los sentimientos del niño. • Usar el desarrollo del lenguaje. • Presencia del padre en el parto y período perinatal. • Prepararlo para situaciones desagradables o ad- • Abrazarlo antes de que corten el cordón. versas. • Colocarlo entre los senos. • Estar alertas a su propio temperamento para ca- • Iniciar lactancia cuanto antes, para aprovechar el librar cuán rápida o lentamente introducir cam- valor inmunitario del calostro. bios. • Darle masajes rítmicos, muy suaves. • Contrapesar la necesidad de exploración con apo- • Hacer que su mirada se encuentre con la de la yos seguros. madre, en cuanto esté alerta. • Ofrecer explicaciones junto con reglas y disciplina. • Hablarle usando palabras melódicas y • Darle consuelo y apoyo en situaciones de estrés tranquilizadoras. y riesgo. • Mantenerlo al lado de la madre. • Proveer un ambiente muy estable pero con nove- • Incorporarlo rápidamente a la familia. dades. • Incluir al padre en las tareas de estimulación e • Cambiar y modificar la mezcla de libertad y segu- higiene. ridad, de acuerdo con lo que indiquen progresiva- mente sus reacciones.El niño de 0 a 3 años de edad El vínculo del niño con su madre, indispensable para El niño de 4 a 7 años de edadsu desarrollo, se fortalece con la lactancia materna. A El niño en esta etapa es muy activo. Gradualmentetravés de la lactancia el bebé recibe no solo el alimento el juego con los pariguales desplaza el juego solitario. Elque le permite subsistir, sino también el afecto materno. juego de roles permite revivir situaciones, resolver con-El niño necesita de afecto incondicional, aquel que per- flictos y anticipar conductas. Es muy curioso e indaga-dura sin exigencia, que no depende de su comportamiento. dor cómo a los 5 o 6 años se identifica con el padre delEse afecto incondicional es, posiblemente, el pilar fun- mismo sexo. Precisa de un maestro cuyo afecto no estédamental de la resiliencia. Durante sus primeros años el condicionado a sus logros escolares. El afecto con losniño comienza a desarrollar la sensación de confianza pares está más condicionado a la presencia de caracte-básica, como sentimiento positivo hacia el mundo. Se rísticas valoradas por el grupo. Aumenta gradualmentegenera la sensación de que los demás lo cuidan. De ese sus posibilidades de relación y de comprensión del sentidomodo, aprende a confiar en los cuidados que le brindan de los límites puestos como cuidado y protección. Paray en el afecto que le dan y permiten que surja la confian- ello es necesario que los límites sean razonables y noza en sí mismo. dependan de la arbitrariedad del adulto. Las frustracio- nes intensas sin sentido, generan desconfianza, inhibi- ¿Qué pueden hacer los padres en esta edad? ciones y agresiones. Una vez adaptado el niño a sus actividades escolares, la relativa independencia ganada • Proveer amor incondicional, expresarlo física y lo conducirá a situaciones que puede manejar con auto- verbalmente, ya sea tomándolo en brazos, acu- nomía, a aquellas para las cuales necesita ayuda y a nándolo, acariciándolo, o usando palabras suaves aquellas para las cuales ofrecerá ayuda. La indepen- para calmarlo, confortarlo y alertarlo a que se dencia y la cooperación son dos aspectos del proceso de calme por sí mismo. integración social. • Proveerle lactancia materna, como alimentación exclusiva 4 meses y extenderla hasta el pri- ¿Qué pueden hacer los padres, trabajadores de la mer año. salud y educadores? • Reforzar reglas y normas y utilizar la supresión de privilegios y otras formas de disciplina que no • Ofrecerle amor incondicional y expresarle dicho lo humillen, dañen o expresen rechazo. amor verbalmente. 98 Tomo I
    • • Abrazarlo y usar una voz suave para calmarlo, • Explicar claramente las normas y expectativas. enseñarle técnicas para que se calme antes de • Elogiar logros y comportamientos deseados. hablar de su problema (respirar profundamente o • Proveer oportunidades de practicar cómo lidiar contar hasta diez antes de reaccionar). con los problemas y adversidades. • Promover el valor, la confianza, el optimismo y la • Alentar la comunicación de hechos, expectativas, autoestima de manera permanente. sentimientos y problemas. • Reforzar normas y reglas, usar la supresión de un • Equilibrar el desarrollo de la autonomía, las con- privilegio y otras formas de disciplina para esta- secuencias o sanciones de errores, con cariño y blecer límites sin humillar. comprensión. • Alabarlo por logros. • Comunicar y negociar con él acerca de su cre- • Animarlo a que actúe independientemente. • Ayudarlo en su aprendizaje de reconocer senti- ciente independencia, sus nuevos desafíos y sus mientos propios y ajenos. nuevas expectativas. • Prepararlo gradualmente a situaciones adversas. • Instarlo a que acepte la responsabilidad de sus • Animarlo a que demuestre simpatía y afecto por comportamientos. los demás. • Promover y desarrollar su flexibilidad para que • Comunicarse a menudo con él para discutir acon- seleccione diferentes valores de resiliencia. tecimientos y problemas cotidianos, así como com- partir ideas, observaciones y sentimientos. El adolescente de 12 a 16 años de edad • Enseñarle a que acepte responsabilidades por su Hay un conflicto en el joven que ahora tiene su propio comportamiento negativo. cuerpo con funciones sexuales adultas, pero con una • Aceptar sus errores y fallas, pero al mismo tiem- organización psicosocial con características infantiles. po orientarlo para que logre su mejoramiento. El crecimiento rápido de los adolescentes también des- • Darle consuelo y aliento en situaciones orienta a padres y educadores. Muchas veces no saben estresantes. si tratarlos como a niños o mayores. Los padres perci-El niño de 8 a 11 años de edad ben que el niño está cambiando y que van perdiendo al En esta etapa, sus actividades se centran en apren- niño-hijo. El joven percibe la pérdida de su propia infan-der las habilidades de la vida diaria. Desea tener amigos cia, de las figuras paternas que lo acompañaron en esosíntimos y ser objeto de la aceptación de sus pares, los años y del cuerpo que materializaba una identidad decuales van cobrando una importancia cada vez mayor. niño. Mientras tanto, para buscar su propia identidad tra-Si se burlan de él o le muestran que es incapaz se sentirá tará de separarse de las figuras parentales. Busca lainseguro. El manejo adecuado de los fracasos consiste diferencia para llegar a la afirmación de lo propio, y aen hacer un análisis sobre cómo se produjeron y engenerar opciones de solución en conjunto. El amigo o causa de la rebeldía que esto a veces engendra, los con-amiga íntimo asume un lugar de privilegio. Le cuesta flictos familiares se incrementan. El grupo adquiere unmucho más que antes aceptar límites. El cuerpo infantil significado especial. Las dificultades con los padres pue-que conocía y dominaba, comienza a modificarse de di- den ser desplazadas hacia los profesores. Aquellos ade-ferentes maneras produciendo una gran inseguridad. Para más, reviven situaciones con sus propios hijos. Laque la confianza regrese es de gran ayuda que conozca confianza básica se tambalea. La irrupción de cambioslos cambios que se produzcan en él y que entienda que físicos, emocionales y sociales le hace perder confianzason parte de un hecho positivo, su crecimiento físico. en sus propias posibilidades, puesto que aún no las cono- ¿Qué pueden hacer los padres, trabajadores de la ce bien. A esto contribuye también el cambio en el nivelsalud y educadores? de escolaridad con nuevas exigencias y nuevos grupos de pares. Lo mismo ocurre si sale a buscar trabajo y no • Proveer amor incondicional y expresarlo de ma- lo encuentra. Para tomar la mayoría de sus decisiones, nera apropiada a la edad. el adolescente precisa de un adulto que lo acompañe, • Usar comportamientos tranquilizadores para ayu- dar a que maneje y module sus sentimientos. para recibir información, escuchar una opinión. Este • Desarrollar comportamientos consecuentes que apoya, pero quien decide es el joven. La actitud de cola- trasmitan valores y normas, incluyendo factores boración y de respeto por la decisión del adolescente de resiliencia. fortalece la resiliencia.Parte III. Salud mental 99
    • ¿Qué pueden hacer los padres, trabajadores de la esto implica estimulará la necesidad de adquirir otrassalud y educadores? destrezas y así sucesivamente. Mejor coordinación mano-ojo. La coordinación mano- • Estimular el desarrollo de las capacidades de escu- ojo es imprescindible en cualquier acción que se ejecute y en el juego esto se pone de manifiesto de manera sin- char, de expresión verbal y no verbal, y de comu- gular, pues hay juegos que prácticamente consisten en nicación en general. demostrar quién tiene una mejor coordinación (Canicas, • Fortalecer la capacidad de manipulaciòn de ra- trompos, saltar la cuerda, béisbol, tenis de mesa, etc.). bia-enojo y de las emociones en general. Imaginación. No podríamos en este espacio mencio- • Reforzar la capacidad de definir el problema, de nar todos los juegos de imaginación que los niños son optar por la mejor solución y de aplicarla cabal- capaces de elaborar y cómo esto contribuye a desarro- mente. llar esta importante función del psiquismo humano. • Ofrecer preparación para enfrentar las dificulta- Parafraseando podemos decir “imagínense todo lo que des de los cambios escolares y laborales. es capaz de imaginar un niño”. • Reforzar los conceptos de protección familiar y Mejora la concentración, la observación y la expe- procreación responsable. rimentación. El niño tiene un afán lógico de obtener un • Fomentar la habilidad de reconocer esfuerzos y resultado satisfactorio en la realización del juego. Para lograr su deseo de “querer ganar” necesita concentrar- logros. se, observar todas las situaciones y experimentar va- • Desarrollar la capacidad de comunicación riantes que lo hagan ser más eficiente para obtener afectiva. mejores resultados que los otros jugadores. La satisfac- • Aclarar los roles y favorecer el establecimiento ción que produce un buen resultado lo estimula a seguir de límites razonables para todos los miembros de manteniendo estas actitudes y las refuerza. la familia. Mejores relaciones interpersonales. Las reglas del • Favorecer la presencia de al menos un adulto sig- juego hacen que los participantes mantengan una “éti- nificativo para el adolescente. ca” que contribuye a mejores relaciones. La necesidad de respetar los derechos de los demás y hacer valer los propios va a resultar en una relación armoniosa y pro- ductiva. . Capítulo 10 . La cooperación y la colectividad. Cuando el juego es por equipos obliga a un trabajo en colectivo que estimu- la la colaboración entre los miembros. Evidentemente Importancia del juego este aspecto también contribuye a mejorar las relacio- en el desarrollo social nes interpersonales Conocimientos acerca de las consecuencias de las y emocional trampas, el aislamiento y la pérdida de amistades. Cristðbal Martˇnez Gðmez Cuando uno de los participantes hace trampas es “san- cionado” de alguna manera (salir del juego, recibir unFUNCIONES DEL JUEGO puntaje negativo, etc.). A veces conlleva al aislamiento y la pérdida de las amistades, lo cual es algo muy doloro- El juego desarrolla porque proporciona: so para los niños y habitualmente es una “experienciaSatisfacción emocional. No creo que sea necesario emocional correctiva” de un gran efecto educativo.insistir en lo beneficioso que es, desde el punto de vista Sentido de honradez. No ser honrado en el juego pro-emocional, el juego para los niños y la necesidad que duce la misma reacción que el hacer trampas, pues losellos manifiestan de realizar esta actividad placentera. niños lo hacen equivalente, las consecuencias van a serSentido de eficacia. Cuando el niño logra realizar una las mismas y los efectos similares.determinada tarea durante el juego comprueba que él es El aprendizaje de perder con ecuanimidad y digni-eficaz, que es capaz de hacer “cosas”, que puede supe- dad. Mantener una actitud digna y ecuánime ante larar obstáculos, etc. pérdida prepara para aceptar las frustraciones que ne-Mejor utilización de la agresividad. Aprende que cesariamente van a ocurrir en la vida real de cualquiercuando es agresivo con los de su edad estos le respon- ser humano.den de la misma manera y que cuando no lo es reina la Ejercicio al aire libre, mejora su salud y fortaleza.armonía y disfruta más de la actividad. La realización de los juegos que implican ejercicio va aAdquisición de destrezas. En el mismo desarrollo del mejorar el desarrollo muscular, la capacidad respirato-juego se van produciendo exigencias que van a presio- ria, el apetito, la coordinación, el equilibrio, etc. Todo ello,narlo a ser cada vez más diestro. El placer funcional que por supuesto, que mejora su salud y su fortaleza. 100 Tomo I
    • ¿Qué pueden hacer los padres, trabajadores de la esto implica estimulará la necesidad de adquirir otrassalud y educadores? destrezas y así sucesivamente. Mejor coordinación mano-ojo. La coordinación mano- • Estimular el desarrollo de las capacidades de es- ojo es imprescindible en cualquier acción que se ejecute y en el juego esto se pone de manifiesto de manera sin- cuchar, de expresión verbal y no verbal, y de co- gular, pues hay juegos que prácticamente consisten en municación en general. demostrar quién tiene una mejor coordinación (Canicas, • Fortalecer la capacidad de manipulaciòn de ra- trompos, saltar la cuerda, béisbol, tenis de mesa, etc.). bia-enojo y de las emociones en general. Imaginación. No podríamos en este espacio mencio- • Reforzar la capacidad de definir el problema, de nar todos los juegos de imaginación que los niños son optar por la mejor solución y de aplicarla cabal- capaces de elaborar y cómo esto contribuye a desarro- mente. llar esta importante función del psiquismo humano. • Ofrecer preparación para enfrentar las dificulta- Parafraseando podemos decir “imagínense todo lo que des de los cambios escolares y laborales. es capaz de imaginar un niño”. • Reforzar los conceptos de protección familiar y Mejora la concentración, la observación y la expe- procreación responsable. rimentación. El niño tiene un afán lógico de obtener un • Fomentar la habilidad de reconocer esfuerzos y resultado satisfactorio en la realización del juego. Para lograr su deseo de “querer ganar” necesita concentrar- logros. se, observar todas las situaciones y experimentar va- • Desarrollar la capacidad de comunicación riantes que lo hagan ser más eficiente para obtener afectiva. mejores resultados que los otros jugadores. La satisfac- • Aclarar los roles y favorecer el establecimiento ción que produce un buen resultado lo estimula a seguir de límites razonables para todos los miembros de manteniendo estas actitudes y las refuerza. la familia. Mejores relaciones interpersonales. Las reglas del • Favorecer la presencia de al menos un adulto sig- juego hacen que los participantes mantengan una “éti- nificativo para el adolescente. ca” que contribuye a mejores relaciones. La necesidad de respetar los derechos de los demás y hacer valer los propios va a resultar en una relación armoniosa y pro- ductiva. . Capítulo 10 . La cooperación y la colectividad. Cuando el juego es por equipos obliga a un trabajo en colectivo que estimu- la la colaboración entre los miembros. Evidentemente Importancia del juego este aspecto también contribuye a mejorar las relacio- en el desarrollo social nes interpersonales Conocimientos acerca de las consecuencias de las y emocional trampas, el aislamiento y la pérdida de amistades. Cristóbal Martínez Gómez Cuando uno de los participantes hace trampas es “san- cionado” de alguna manera (salir del juego, recibir unFUNCIONES DEL JUEGO puntaje negativo, etc.). A veces conlleva al aislamiento y la pérdida de las amistades, lo cual es algo muy doloro- El juego desarrolla porque proporciona: so para los niños y habitualmente es una “experienciaSatisfacción emocional. No creo que sea necesario emocional correctiva” de un gran efecto educativo.insistir en lo beneficioso que es, desde el punto de vista Sentido de honradez. No ser honrado en el juego pro-emocional, el juego para los niños y la necesidad que duce la misma reacción que el hacer trampas, pues losellos manifiestan de realizar esta actividad placentera. niños lo hacen equivalente, las consecuencias van a serSentido de eficacia. Cuando el niño logra realizar una las mismas y los efectos similares.determinada tarea durante el juego comprueba que él es El aprendizaje de perder con ecuanimidad y digni-eficaz, que es capaz de hacer “cosas”, que puede supe- dad. Mantener una actitud digna y ecuánime ante larar obstáculos, etc. pérdida prepara para aceptar las frustraciones que ne-Mejor utilización de la agresividad. Aprende que cesariamente van a ocurrir en la vida real de cualquiercuando es agresivo con los de su edad estos le respon- ser humano.den de la misma manera y que cuando no lo es reina la Ejercicio al aire libre, mejora su salud y fortaleza.armonía y disfruta más de la actividad. La realización de los juegos que implican ejercicio va aAdquisición de destrezas. En el mismo desarrollo del mejorar el desarrollo muscular, la capacidad respirato-juego se van produciendo exigencias que van a presio- ria, el apetito, la coordinación, el equilibrio, etc. Todo ello,narlo a ser cada vez más diestro. El placer funcional que por supuesto, que mejora su salud y su fortaleza. Parte III. Salud mental 100
    • SELECCIÓN DE LOS JUGUETES a uno mismo. Además, es la capacidad de controlar el impulso y la base de la voluntad y el carácter. Otro aspecto que se debe tener en cuenta en toda Este enfoque es un desafío a aquellos que afirmanactividad de juego ya sea diagnóstica o terapéutica es la que nuestro destino está fijado por el CI y que la inteli-selección de los juguetes, para ello hay que tener pre- gencia es un factor genético no modificable.sente las siguientes premisas: Nos surgen varias preguntas que vamos a tratar de responder: ¿Qué podemos hacer para que niños y • Los juguetes más caros no son los mejores. A adolescentes tengan una vida más feliz? veces algunos especialistas tienen la idea de que ¿Cómo es que personas con un CI elevado tienen cuando un juguete es muy caro, muy llamativo, dificultades y otras con uno modesto se desempeñan muy espectacular va a rendir mejores resultados. Lo real es que entonces el niño no va a mostrar excelentemente? sus verdaderos conflictos o no se va expresar Es evidente que si enseñamos a los niños y adoles- espontáneamente a causa precisamente de la centes las destrezas que aparecen destacados tendrán fascinación que le produce el juguete. una vida más feliz. • Los juguetes demasiado simples no son los mejo- Otro ejemplo de la importancia de la inteligencia res. Si este es demasiado simple no hace que el emocional es una investigación que se realizó en la Uni- niño se esfuerce y ejercite su inteligencia lo sufi- versidad de Harvard. Se entrevistaron egresados de esta ciente como para que la actividad sea productiva. prestigiosa institución a los 10 años de graduados y se • No deben tener bordes cortantes, ya que se pue- encontró algo sorprendente, algunos eran profesionales den herir y eso detendría el proceso y crearía una exitosos y un grupo no había alcanzado éxito alguno. dificultad con los padres. ¿Cuál era la diferencia? Muy sencillo, los primeros po- • No deben ser muy pequeños por la posibilidad de seían los atributos de personas con inteligencia emocio- una broncoaspiración, la cual podría ser fatal. nal. Conclusión final: Los más “hábiles” en controlar las • No deben desprender pintura por que la ingestión emociones tenían más éxitos. Así queda respondida la de esta es altamente tóxica. segunda pregunta, para contestar la primera que es la • Debe haber un lugar para guardarlos, lo cual mo- que más nos ocupa seremos un poco más explícitos. dela un sentido de organización y permite apre- ciar hasta dónde es aceptado por el niño o qué La emoción puede aplastar a la razón hábitos de ordenamiento tiene. Para bien o para mal, la inteligencia puede no tener • Es conveniente disponer de un cuarto de juego si la menor importancia cuando dominan las emociones, el niño es mayor de 3 años, pues así tendrá más ya que la emoción es capaz de bloquear o aplastar todo libertad de movimiento y se estimula su esponta- nuestro razonamiento. neidad. La urgencia de salvar a un hijo puede llevar a un • Un libro bien usado es un buen juguete, dada la padre a pasar por alto su supervivencia y adoptar una posibilidad que se le brinda al niño de fanta- conducta totalmente “irracional”. Para ilustrar esta pre- sear acerca del contenido del libro, de identifi- misa se usa una anécdota muy dramática. Un matrimo- carse con los personajes, de crear su propia nio viaja en un tren con su hija que es portadora de una versión. Independientemente que estimula el há- parálisis cerebral absoluta, por lo cual está afásica y bito de la lectura. cuadripléjica. Al pasar sobre un puente un barco choca contra este y el tren cae al río, ambos padres logran “salvar” a su hija muriendo ambos. Un biólogo evolucionista lo calificaría como “éxito reproductivo”, . Capítulo 11 . nosotros como padres lo calificamos como una reacción emocional de “amor” la paradoja es: morir por amor. El miedo nos puede llevar a matar a un hijo. Otro Inteligencia emocional dramático relato nos va a servir para entender esta ho- Cristóbal Martínez Gómez rrible paradoja. Mamá, papá y su hija adolescente están invitados a una cena en casa de unos amigos; pero la Este novedoso concepto incluye: el autodominio, joven decide no asistir y pide permiso para ir a casa deel celo y la persistencia, y la capacidad de motivarse una amiguita a quedarse en su casa; los padres salen y 101 Tomo I
    • Selección de los juguetes a uno mismo. Además, es la capacidad de controlar Otro aspecto que se debe tener en cuenta en toda el impulso y la base de la voluntad y el carácter.actividad de juego ya sea diagnóstica o terapéutica es la Este enfoque es un desafío a aquellos que afirmanselección de los juguetes, para ello hay que tener pre- que nuestro destino está fijado por el CI y que la inteli-sente las siguientes premisas: gencia es un factor genético no modificable. Nos surgen varias preguntas que vamos a tratar • Los juguetes más caros no son los mejores. A de responder: ¿Qué podemos hacer para que niños y veces algunos especialistas tienen la idea de que adolescentes tengan una vida más feliz? cuando un juguete es muy caro, muy llamativo, ¿Cómo es que personas con un CI elevado tienen muy espectacular va a rendir mejores resultados. dificultades y otras con uno modesto se desempeñan Lo real es que entonces el niño no va a mostrar excelentemente? sus verdaderos conflictos o no se va expresar Es evidente que si enseñamos a los niños y adoles- espontáneamente a causa precisamente de la centes las destrezas que aparecen destacados tendrán fascinación que le produce el juguete. una vida más feliz. • Los juguetes demasiado simples no son los mejo- Otro ejemplo de la importancia de la inteligencia res. Si este es demasiado simple no hace que el emocional es una investigación que se realizó en la Uni- niño se esfuerce y ejercite su inteligencia lo sufi- versidad de Harvard. Se entrevistaron egresados de esta ciente como para que la actividad sea productiva. prestigiosa institución a los 10 años de graduados y se • No deben tener bordes cortantes, ya que se pue- encontró algo sorprendente, algunos eran profesionales den herir y eso detendría el proceso y crearía una exitosos y un grupo no había alcanzado éxito alguno. dificultad con los padres. ¿Cuál era la diferencia? Muy sencillo, los primeros po- • No deben ser muy pequeños por la posibilidad de seían los atributos de personas con inteligencia emocio- una broncoaspiración, la cual podría ser fatal. nal. Conclusión final: Los más “hábiles” en controlar las • No deben desprender pintura por que la ingestión emociones tenían más éxitos. Así queda respondida la de esta es altamente tóxica. segunda pregunta, para contestar la primera que es la • Debe haber un lugar para guardarlos, lo cual mo- dela un sentido de organización y permite apre- que más nos ocupa seremos un poco más explícitos. ciar hasta dónde es aceptado por el niño o qué La emoción puede aplastar a la razón hábitos de ordenamiento tiene. • Es conveniente disponer de un cuarto de juego si Para bien o para mal, la inteligencia puede no tener el niño es mayor de 3 años, pues así tendrá más la menor importancia cuando dominan las emociones, libertad de movimiento y se estimula su esponta- ya que la emoción es capaz de bloquear o aplastar todo neidad. nuestro razonamiento. • Un libro bien usado es un buen juguete, dada la La urgencia de salvar a un hijo puede llevar a un posibilidad que se le brinda al niño de fanta- padre a pasar por alto su supervivencia y adoptar una sear acerca del contenido del libro, de identifi- conducta totalmente “irracional”. Para ilustrar esta pre- carse con los personajes, de crear su propia misa se usa una anécdota muy dramática. Un matrimo- versión. Independientemente que estimula el há- nio viaja en un tren con su hija que es portadora de una bito de la lectura. parálisis cerebral absoluta, por lo cual está afásica y cuadripléjica. Al pasar sobre un puente un barco choca contra este y el tren cae al río, ambos padres logran “salvar” a su hija muriendo ambos. Un biólogo evolucionista lo calificaría como “éxito reproductivo”, . Capítulo 11 . nosotros como padres lo calificamos como una reacción emocional de “amor” la paradoja es: morir por amor. El miedo nos puede llevar a matar a un hijo. Otro Inteligencia emocional dramático relato nos va a servir para entender esta ho- Cristóbal Martínez Gómez rrible paradoja. Mamá, papá y su hija adolescente están invitados a una cena en casa de unos amigos; pero la Este novedoso concepto incluye: el autodominio, joven decide no asistir y pide permiso para ir a casa deel celo y la persistencia, y la capacidad de motivarse una amiguita a quedarse en su casa; los padres salen y Parte III. Salud mental 101
    • después de eso la joven decide que no va salir. Al regre- • Mostrarse demasiado liberal. Se dan cuenta deso de sus padres (3 am) a la joven se le ocurre la broma lo que siente el niño, pero afirman que sea cualde esconderse en un closet; papá ve que se apagan las fuera la forma en que el niño lo enfrenta siempreluces y oye ruidos, lo cual le hace suponer que hay un es adecuada.ladrón, pues su hija está en casa de su amiga; entra con • Mostrarse desdeñoso y sin respeto por lo que sien-pistola en mano y al llegar frente al closet la joven abre te. Desaprobadores duros en castigos y críticas.la puerta y le grita ¡PAPÁ!. Un disparo en la frente es larespuesta del padre, que no reconoció ni la voz ni la figu- En ese sentido se ha creado una concepción deno-ra de su hija. Para un biólogo esta sería una “reacción minada “tiempo especial”.automática”, para nosotros se trata de una reacción En un libro titulado Hacerse cargo de los TDAH,emocional de “miedo”, la paradoja es cruel: ha matado a de Russell Barkley, se sugiere que los padres les dedi-su hija por proteger a su familia. quen veinte minutos diarios de “tiempo especial” a sus hijos como una forma de asegurar que reciban una “aten-LA EMOCIÓN ción positiva”. Hasta ahora hemos estado analizando el porqué la Los principios generales del “tiempo especial” son:inteligencia emocional es un concepto valioso y cómolas emociones pueden tener una influencia importante • Elogie a su hijo por las conductas adecuadas,en nuestras vidas, pero quizás sea prudente analizar tam- pero sea preciso, sincero y evite la adulación.bién qué es la emoción. Demuestre interés por lo que su hijo está ha- El diccionario de la Real Academia dice: Emoción: ciendo, participando en la actividad, describien-(Lat. Emótio). Excitación repentina del ánimo. do lo que ve y reflejando sus sentimientos El Larrousse dice: Agitación, turbación del ánimo. cuando sea posible. El Oxford dice: Cualquier agitación y trastorno de • No haga preguntas ni dé órdenes. Su trabajo esla mente, el sentimiento, la pasión, cualquier estado mental observar y reflejar lo que ve, no controlar o guiar.vehemente o excitado. Evidentemente son definiciones • De 4 a 9 años: Programar período de juego alingüísticas pero no satisfacen nuestras inquietudes. una hora determinada varios días a la semana. Para Bustamante, las emociones son reacciones • Mayores de 9: Buscar oportunidades para pasarafectivas de aparición brusca, de gran intensidad, de un tiempo similar con sus hijos desarrollandocarácter transitorio y acompañadas de cambios somá- actividades apropiadas según la edad sin emitirticos ostensibles. Se presentan siempre como reacción juicios.ante una situación de emergencia o ante estímulos decarácter sorpresivo o de gran intensidad. Se vinculan ¿Cómo desarrollar una “atencióncon las necesidades biológicas y bajo el control de las positiva”?formaciones subcorticales. Preocuparse por los niños y consentir cualquiera ¿Qué podemos hacer para que niños y adoles- de sus caprichos son dos cosas muy diferentes. Un es-centes tengan una vida más feliz? tudio hecho en Harvard College muestra que los estu- diantes secundarios que habían descrito a sus padres Un equipo de la Universidad de Washington des- como más cariñosos, tuvieron menor cantidad de enfer-cubrió que cuando los padres son emocionalmente ex- medades graves en su edad madura. Los que califica-pertos, sus hijos se muestran más afectuosos y menos ron a sus padres de injustos tuvieron enfermedades físicastensos, son más populares, tienen menos problemas de más graves.conducta y pueden prestar más atención. Son padres Atención positiva significa brindar a los niños alientoque aprovechan la oportunidad de un trastorno del hijo y apoyo emocional en forma tal que resulten claramentepara actuar como un entrenador emocional. reconocidos por el niño. Es algo más que un elogio, un Lo contrario ocurre cuando usan estilos como: abrazo y un beso, implica una participación activa en la vida emocional de su hijo. Significa jugar con los más • Ignorar los sentimientos tratando las afliccio- pequeños y participar en las actividades de los mayo- nes emocionales de sus hijos como un proble- res (Parecido a como se hace en un asesoramiento ma trivial. profesional). 102 Tomo I
    • Enseñando a los niños a resolver nes emocionales básicas acerca de lo seguro que está,problemas de lo eficaz que se siente, y de cómo depende de los demás. Erikson lo expresa como “confianza básica”. Lev Vygotsky postuló que los niños aprenden mejor Imaginemos un niño de 2 meses que se despier-las capacidades para resolver problemas cuando se une ta llorando. Si la madre lo amamanta con amor será una ellos un socio experimentado. Para enseñarles a los niños “competencias niño feliz que se duerme tranquilo. Si la madre está ten-prosociales”, Goldstein enuncia siete pasos: sa e irritable, el niño se pone rígido, deja de mamar y la madre lo aparta, el niño llora hasta que se duerme ex- • Enseñar la importancia de frenarse para pensar hausto. detenidamente las cosas. • Enseñar a identificar y definir el problema. ¿Cómo enseñar el control emocional • Enseñar a reunir información, incluyendo opinio- mediante el juego? nes y hechos desconocidos. El juego de mantén la calma. Un niño juega a los • Enseñar a reunir información desde la perspecti- palitos chinos y el otro está autorizado a hacerle burlas va de otros. de cualquier forma siempre que no lo toque. Se da un • Enseñar a considerar estrategias alternativas ante punto por cada palito que tome y dos si no muestra nin- los obstáculos. gún tipo de reacción. • Evaluar las consecuencias, los resultados y deci- Contar hacia atrás. Este método tan sencillo consiste dir entre varias elecciones anticipando qué ocu- en comenzar contando mentalmente por el 10 hasta el 1. rrirá. Respirar profundo. También es un método muy sencillo • Lograr que practiquen el proceso de resolución pero, a veces, muy eficaz para controlar las emociones. de problemas y alentarlos a persistir hasta alcan- Negociar en lugar de pelear. Se ubican los niños sen- zar una solución bien pensada. tados frente a frente. Deben convenir trabajar juntos, respetar la opinión del otro, evitar insultos y humillacio- Los adolescentes y niños de más edad pocas ve- nes. Cada uno expresa su punto de vista (qué quiere yces acuden a los padres para que los ayuden a resolver por qué. Es importante que se elaboren soluciones paraun problema interpersonal, a menos que se hayan senta- todos. Se toman acuerdos que son concesiones, perodo los cimientos para esa relación. que permiten que cada uno obtenga algo). Juegos de crear confianza. Tener confianza en uno • Demuestre no solo su disposición para ayudar mismo y en los demás es muy importante para el desa- (desde antes, en la infancia), y su competencia en rrollo de la inteligencia emocional, como ejemplos de estos la solución de problemas. • Prepárese para iniciar una relación de andamiaje tenemos el juego de guiar al ciego y el juego del secreto cada vez que surja un problema. y la caída hacia atrás. El juego de guiar al ciego consiste en que un adulto se tape los ojos y le pida al niño que loEducación emocional guíe por dentro de la casa, después se cambian los pa- peles y es el niño quien se deja guiar con toda confianza. La educación emocional (“alfabetización emocio- El juego del secreto consiste en que cada participantenal” para algunos) se debe orientar hacia la parte emo- (pueden ser todos los miembros de la familia) escribe encional y pensante del cerebro. La primera oportunidad un papel un secreto, se dobla el papel y se le escribe elpara dar forma a los ingredientes de la inteligenciaemocional son los primeros años de la vida. La vida en nombre por fuera. Se colocan en una caja y cada unofamilia es nuestra primera escuela emocional. Allí toma uno con el nombre de otra persona. En una prime-aprendemos cómo sentirnos respecto a nosotros mis- ra vuelta cada jugador debe narrar una ocasión en quemos, cómo los demás reaccionarán a nuestros sentimien- le confió a alguien algo importante. En otra vuelta cadatos, a pensar sobre esos sentimientos y qué alternativas uno debe narrar una ocasión en que alguien traicionó sutenemos para interpretar y expresar esperanzas y temo- confianza. Por cada tarea cumplida a cada jugador se leres. Los tres primeros años, el cerebro crece hasta dos anota un punto, pero puede optar por “pasar”. En la terce-tercios de su tamaño definitivo. La interacción madre - ra vuelta, cada jugador le pregunta a la persona que es-hijo en esa etapa es definitoria. Dependiendo de cómo cribió el secreto que él sostiene en la mano si debe serlos padres tratan al niño en esos años, se inculcarán leccio- leído; si dice ¡no! se le devuelve sin abrir, si responde Parte III. Salud mental 103
    • ¡sí! se lee y gana un punto. La caída hacia atrás se rea- Como muchas otras capacidades de la inteligencializa así: Colocarse detrás del niño y decirle que se deje emocional, la capacidad para el humor, comienza en lascaer hacia atrás, tomándolo por las axilas. Después se primeras semanas de la vida. A los 6 meses de edad,invierten los papeles; si es muy pequeño para invertir los usted se puede colocar un pañuelo sobre el rostro, qui-papeles se puede hacer la demostración con otro adulto társelo rápidamente y obtener una sonrisa del bebé. Peroo niño mayor. el humor verdadero comienza en el segundo año de vida,Definir el problema como “el enemigo”. El propósi- que es cuando comienzan a comprender la naturalezato es lograr que los niños puedan diferenciarse de un simbólica de las palabras y los objetos. Un niño entre 1 yproblema que están experimentando. Debe ver el pro- 2 años se ríe ante un zapato en la cabeza (incongruen-blema como algo que está fuera de sí mismo. Según las cia). A los 3 años, los errores verbales pueden ser gra-técnicas narrativas se trata de “externalizar” el proble- ciosos (mano-pie, gato-ratón. La repetición refuerza.ma, con todas las ventajas que esto conlleva. Una incongruencia física de su papá es divertida, si esHablarse a sí mismos. Es una forma de aprender un extraño, no; por ejemplo, a veces sucede que las in-nuevas conductas: Por ejemplo: Para controlar conduc- congruencias físicas de un payaso en lugar de divertir,tas impulsivas, para reducir la angustia, etc. asustan). La idea de esta estrategia es lograr que al repetir La etapa siguiente comienza a los 5 años, cuando los niños desarrollan una mayor capacidad lingüística yesta declaración el niño llegue a creer en ella. Se puede comprenden que las palabras pueden tener más de unapreciar en los actores, los deportistas, las embarazadas. significado. Es el origen de las bromas de “doble senti- La repetición de pensamientos genera actividad en do” que se ha descrito como bisociación o sea doblela neocorteza, la cual inhibe al cerebro emocional. asociación de la misma palabra. También generan mu-Utilizar el poder de las imágenes. Ante todo hay que cha gracia los acertijos y juegos de palabras. Es nece-elegir la imagen apropiada para la edad y el problema sario enseñar a distinguir entre humor verdadero y hostil.que hay que enfrentar. Hay que explicarle al niño lo que De ninguna manera deben estimularse las bromas sobrese está haciendo y por qué. El adulto debe practicar, raza, religión, discapacidades o características perso-antes de enseñar al niño. Se procede de la siguiente nales que ofendan o entristezcan a los demás.manera: Juegos ridículos. Las “peleas” con agua o comida son muy divertidas, los niños las disfrutan mucho y ge- • Cierra los ojos y escucha música. Dime qué te neran un clima de confianza, entre los padres y ellos, evoca y se le habla sobre esto. muy positivo. • Mostrar imágenes abstractas y preguntarle qué La hora de los chistes. En todo hogar debe existir una formas le recuerdan algo. Se le pide que dibuje hora para contar anécdotas simpáticas que generen ale- una imagen basada en esa forma. gría, lo cual hará a la familia disfrutar de la compañía de • Mira ese cuadro (debe tener muchos detalles). los demás y crear una tendencia en todos de compartir Ahora sin verlo dime qué recuerdas de él. felizmente el hecho de ser una familia. Para el desarro- • Con los ojos cerrados le doy a oler varias cosas y llo de la inteligencia emocional y como promotor de fac- le pido dibuje algo en relación. tores protectores de la salud mental es una herramienta muy útil. • Acuérdate de algo “bueno”. Cierra los ojos y cuéntame. El desafío de AristótelesUsos del humor. El humor es una capacidad social im- Cualquiera puede ponerse furioso........portante. Es uno de los rasgos más apreciados por los eso es fácil.niños. Todos los niños nacen con una valoración del hu- Pero ponerse furioso con la persona correcta,mor (individualizada). El humor cumple diferentes pro- en la intensidad correcta,pósitos en diferentes edades, pero es una ayuda para en el momento correcto,llevarse bien con los demás y enfrentar una amplia va- por el motivo correcto y de la forma correcta ............. Eso no es fácilriedad de problemas. 104 Tomo I
    • gún integrante de la familia tiene que poder decir “esto no me puede volver a suceder, necesito ayuda” o “esto . Capítulo 12 . yo no me lo merezco”. Pero desafortunadamente, no todas las madres saben cómo pedir ayuda y mucho me- nos los niños, en general, hay silencio. Maltrato infantil Habitualmente se trabaja con la demanda, que es Cristóbal Martínez Gómez la mujer golpeada o los niños, pero es de importancia estratégica trabajar con el golpeador, acercarnos a él. Evidentemente este, sea el padre o la madre, necesitaVIOLENCIA INTRAFAMILIAR ayuda terapéutica, aunque casi siempre no tiene con- Se entiende por violencia intrafamiliar toda acción ciencia de ello. Hablamos de la mujer golpeada, pero nou omisión cometida por algún miembro de la familia, nos ocupamos tanto del hombre golpeador. Últimamenteque viole el derecho al pleno desarrollo y bienestar de se plantea por muchos estudiosos del tema ¿qué pasaotro. La violencia familiar se dirige fundamentalmente con la mujer? ¿no agrede, no ejerce la violencia o algunahacia las mujeres, los niños y los ancianos. Paradójica- forma de violencia? Son preguntas abiertas.mente el lugar donde se produce es habitualmente el Ahora bien, todas esas disquisiciones teóricas sonhogar. muy útiles y dan luz al problema y a su solución, pero de Las consecuencias son: Pérdida de dignidad, segu- lo que sí nadie tiene dudas, es que los niños educados enridad, confianza en sí mismo y en los demás. Pérdida de este ambiente de violencia, sean o no golpeados, se vanla capacidad de controlar el medio y de “rebelarse”. a desarrollar de manera anormal, lo cual constituye unDisminuye el sentido de competencia y de la autoestima. maltrato.Las víctimas experimentan impotencia y desesperaciónal ver que los esfuerzos que se hacen son inútiles para DEFINICIÓN DE MALTRATO INFANTILcontrolar o salir de la violencia. Se define el maltrato infantil, como toda agresión La violencia familiar aparece con más frecuencia producida al niño por sus padres, hermanos, familiares ude lo que imaginamos. En muchos casos, la víctima si- otros, con la intención de castigarlo o hacerle daño. Haylencia el hecho, en otros, busca ayuda, pero es evidente maltrato también cuando no se atienden las necesidadesque es un asunto al cual hay que prestarle atención ya del niño: Alimentación, salud, protección, afecto y cuida-que en ese marco se están gestando las nuevas genera- do. Entre las causas más comunes están ciertas carac-ciones. terísticas de los padres: Muchos de los padres que El esfuerzo que implica sobrevivir cotidianamente, maltratan a sus hijos fueron niños maltratados o apren-en todos los países, provoca una acumulación de tensio- dieron en su familia que el castigo físico era un métodones, desde lo económico, lo familiar, lo laboral, que inci- de enseñanza. También hay características de los niñosden en la calidad de las relaciones afectivas. Las pautas que están presentes como causa aparente: Los niñosculturales van marcando, asimismo, formas de convi- inquietos, problemáticos, con conductas inadecuadas envencia que suelen dañar a los integrantes de una pareja sentido general (TDAH, Retraso mental, etc.).o de un grupo familiar. Los conflictos no resueltos en el Características del medio: situaciones medionivel personal van conformando una madeja de situacio- ambientales pueden servir de catalizadoras a padres enes que generan violencia. hijos para que se produzca el abuso. Se destacan entre Un experto acotaba “no hay tiempo para desaho- ellas los problemas económicos, dificultades en la pareja,gar todas las tensiones que se acumulan porque la mujer desempleo, incultura, hacinamiento, vivienda inadecuada.trabaja todo el día, los niños tienen a veces doble La tendencia a buscar la causa en la víctima, cuando seescolaridad (la normal más música o danza, etc.) y el culpa “científicamente” (mecanismos psicológicospadre trabaja las 24 h del día. No queda tiempo para sofisticados) o “popularmente” (ellos mismos se lo hanhablar. Se ha perdido lo que es la estructura familiar, el buscado), no es aceptable.diálogo, el poder comentar lo que pasa”. Otro apunta: Es evidente que de estos hechos se deriven secue-“Tampoco es bueno lo que sucede en aquellas familias las en las distintas edades, por ejemplo en:en las que abunda el ocio, donde la mujer no trabaja , niel marido, ni los hijos estudian”. • Preescolar. Patrones anormales de interacción Hay que hacer hincapié, sea cual sea el grupo so- social. Suelen evitar a las personas, responden decial en cuestión, en la importancia de conocer, qué es lo forma agresiva a sus acercamientos o son abusivosque está pasando, qué es lo que hay que modificar. Al- con otros niños. Parte III. Salud mental 105
    • • Escolar. Baja autoestima, conducta retraída o agre- médico). Simula y describe síntomas y signos falsos o siva. Desajustes conductuales o emocionales en provocados, obligando a hospitalización, exploraciones y la escuela. Menor rendimiento intelectual. tratamientos innecesarios que a veces ponen en peligro • Adolescente. Internalizan estilos de reacción agre- la vida del niño. sivos. Riesgo suicida. • Adulto. Conductas antisociales. Maltrato psicológico En realidad, se desconoce la magnitud de este gra-Maltrato físico ve problema, a causa de lo sutil de sus manifestaciones En casos extremos se pueden producir lesiones que y su difícil detección por parte del equipo de salud, perocausen la muerte: asfixia, hemorragias, fracturas de crá- sí hay un hecho evidente, independientemente del nú-neo, ruptura de órganos vitales (corazón, pulmón, híga- mero de casos, el hecho de que un niño sea maltratadodo, etc.). Las conductas más frecuentes de los niños psicológicamente, sea por desconocimiento, sea porsometidos a maltratos son: temeroso de sus padres, des- omisión, sea por desidia o por pura maldad, es ya algoconfiado de los adultos, inquieto cuando otros niños llo- que nos debe preocupar y hacernos tomar las medidasran. Dificultades en el rendimiento escolar. Agresivo o apropiadas, oportunas y necesarias para evitar los da-distraído y aus