Misión medica
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Misión medica Misión medica Document Transcript

  • Cruz Roja Colombiana Dirección General de Doctrina y Protección Dirección General de Salud Dirección General de Operaciones y Socorro Nacional PR OGRA M A DE PR OTECCION A LA M IS ION MEDI CA EN SI TUA CI ON ES DE CON FL I CTO MATERIAL DE REFERENCIA Este es un documento de discusión preparado como apoyo a los cursos del Programa de Protección a la Misión Médica, las opiniones presentadas aquí, no son necesariamente las de la Cruz Roja Colombiana Versión 3.2, octubre de 2002
  • Tabla de Contenido 1. Derecho Internacional Humanitario . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5 1.1. ¿Como surge el DIH? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5 1.2. ¿Qué es DIH y cuál es su finalidad? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5 1.3. Principios del DIH . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5 1.4. DIH aplicable en Colombia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7 2. Concepto de Misión Médica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9 2.1. Misión médica y conflicto armado . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9 2.2. ¿Cuáles son los derechos y deberes del personal sanitario? . . . . . . . . . . . . . . . . 11 2.3. ¿En qué consiste la protección del personal sanitario? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14 2.4. Infracciones contra la misión medica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15 2.5. Protección de unidades y transporte sanitarios . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16 3. Etica en Salud . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18 3.1. Derechos y deberes del Paciente. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18 3.2. Las Profesiones de Salud: ¿Ciencias o Técnicas? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19 3.3. Ética y valores . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20 4. Generalidades sobre el Secreto Profesional . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23 4.1. Definición de Secreto Profesional . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23 4.2. El Secreto Profesional en el Derecho Internacional Humanitario . . . . . . . . . . . . . 23 4.3. El Secreto Profesional en las Normas Jurídicas Colombianas . . . . . . . . . . . . . . . 23 4.4. Probables excepciones al secreto profesional . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25 5. Jurisprudencia relacionada con el Secreto Profesional . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26 5.1. Inviolabilidad del Secreto Profesional . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26 5.2. Limites del Secreto Profesional . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27 5.3. Deber de reserva . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28 5.4. Historia clínica después de la muerte . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29 5.5. Secreto profesional en los procesos penales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29 3 Cruz Roja Colombiana © 2001
  • 6. Aspectos Jurídicos relacionados con la Historia Clínica . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32 6.1. Naturaleza Jurídica de la Historia Clínica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32 6.2. Alcance Penal de la Divulgación Injustificada de la Historia Clínica . . . . . . . . . . . 32 6.3. Propiedad de la Historia Clínica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33 6.4. Entrega de la Historia Clínica cuando hay cambio de médico . . . . . . . . . . . . . . . 33 6.5. Costo de copias de Historias Clínicas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33 6.6. La Historia Clínica solicitada por compañías aseguradoras . . . . . . . . . . . . . . . . . 34 6.7. Entidades Oficiales que rutinariamente solicitan Historias Clínicas . . . . . . . . . . . 34 6.8. Restricción Legal sobre los contenidos de la Historia Clínica que pueden ser conocidos por el enfermo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35 7. Recomendaciones de seguridad en el terreno para el personal de salud . . . . . 36 7.1. Introducción . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36 7.2. Recomendaciones de seguridad en el trabajo extra mural . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36 7.3. Recomendaciones para las instalaciones de salud . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39 7.4. Recomendaciones para los transportes asistenciales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40 7.5. Recomendaciones para las comunicaciones vía radio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43 7.6. Recomendaciones generales para la preparación de una misión . . . . . . . . . . . . 44 7.7. Recomendaciones generales para el desarrollo de la misión . . . . . . . . . . . . . . . . 46 7.8. Recomendaciones en caso de alteración del orden público o enfrentamientos armados . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 46 8. Bibliografía . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 48 4 Material de Referencia, Ver: 3.2
  • Generalidades del D.I.H. 1. Dere cho Inte rnacio nal Hu man itario 1.1. ¿Como surge el DIH? Ante las necesidades humanitarias, presentadas en el desarrollo de las guerras, de atender y asistir a los heridos y proteger al personal que prestaba dicha asistencia, surge en 1864 una norma escrita que recoge estos planteamientos dándoles carácter imperativo. Esta norma conocida como Convenio de Ginebra para aliviar la suerte de los heridos en el campo de batalla, es el origen del DIH como norma escrita que brinda protección a las víctima de los conflictos y a la misión médica en general. 1.2. ¿Qué es DIH y cuál es su finalidad? El DIH es un conjunto de normas internacionales, de origen convencional o consuetudinario, específicamente destinado a ser aplicado en los conflictos armados internacionales o no internacionales y que limita, por razones humanitarias, el derecho de las partes en conflicto a elegir libremente los métodos y medios utilizados en la guerra y que protege a determinadas personas y a los bienes afectados o que pueden ser afectados por el conflicto y tiene por finalidad limitar los sufrimientos provocados por los conflictos armados, garantizando, tanto como sea posible, la protección y la asistencia a las víctimas. 1.3. Princip ios del D IH Los principios y reglas del DIH constituyen el mínimo humanitario que ha de respetarse en todo tiempo, lugar y circunstancia, los cuales se extraen de la esencia de las normas humanitarias consagradas en los Convenios de Ginebra y sus Protocolos adicionales. 1.3.1. Distinción entre combatiente y no combatiente y entre objetivos militares y bienes civiles Combatiente: Es quien participa di rectamente en las hostilidades. No combatiente: Es el que no participa directamente en las hostilidades (población civil) o ha dejado de participar (heri dos, enfermos, náufragos o capturados). 5 Cruz Roja Colombiana © 2001
  • Protec ción a l a Misión Médica en Confl ictos Objetivo militar: Son aquellos bienes que por su naturaleza, ubicación, finalidad o utilización contribuyan eficazmente a la acción militar y cuya destrucción total o parcial, captura o neutralización ofrezcan en la circunstancia del caso una ventaja militar definida. Bienes civiles: Son todos los bienes que no son objetivos militares. Todos los bienes civiles gozan de la protección general que brinda el DIH; algunos bienes en particular gozan de una protección especial. El principio de distinción se concreta en las siguientes reglas: P No serán objeto de ataques las personas que no participan directamente en las hostilidades. P La población civil y las personas civiles gozarán de protección general contra los peligros procedentes de operaciones militares. P Las partes en conflicto tomarán todas las precauciones a fin de salvar a la población civil, y procurarán reducir al mínimo las pérdidas y los daños que se le puedan causar incidentalmente. P Los heridos y enfermos deben ser recogidos y asistidos. Se garantizará en todo tiempo el ejercicio de la Misión Médica. 1.3.2. Limitación del empleo de la fuerza para quienes participan en las hostilidades: Mediante este principio se busca limitar y regular el uso de los métodos (estrategias) y medios (armas) utilizados por los combatientes en el desarrollo de las hostilidades. Se concreta en las siguientes reglas: P Los ataques deben limitarse estrictamente a los objetivos militares. P Las partes en conflicto no tienen derecho ilimitado en la elección de los medios y métodos de guerra. P El uso de la fuerza debe ser el estrictamente necesario para obtener la ventaja militar, a fin de evitar daños superfluos y sufrimientos innecesarios. P Se tomarán en todo tiempo las precauciones en los ataques. P Se prohíbe los desplazamientos forzados. 6 Material de Referencia, Ver: 3.2
  • Generalidades del D.I.H. 1.3.3. Trato Humano La población civil y las personas civiles gozarán de la protección general contra los peligros procedentes de operaciones militares, será respetada, protegida y asistida. Se prohíbe, entre otras, las siguientes conductas contra las personas civiles: P Los atentados contra la vida, la salud y la integridad física o mental P Los castigos colectivos P La toma de rehenes P Los actos de terrorismo P Los atentados contra la dignidad personal, en especial, los tratos humillantes y degradantes, la violación, la prostitución forzada. P La esclavitud. P El pillaje. Este principio se concreta en las siguientes reglas: P Toda persona tiene derecho al respeto de la vida, la integridad física, mental y moral, la libertad personal y sus garantías judiciales. P La población civil y los combatientes puestos fuera de combate han de ser respetados, protegidos y asistidos. P Si una persona va a ser juzgada, tiene derecho a un juicio con garantías. No lo pueden culpar por un acto que no ha cometido. 1.4. DIH ap licable e n Colo mbia Los instrumentos jurídicos contemplados en el Derecho Internacional Humanitario, para aplicarse en los conflictos armados internos son: P Artículo 3 común a los cuatro Convenios de Ginebra P Protocolo II adicional a los Convenios de Ginebra 1.4.1. Artículo 3 común a los Convenios de Ginebra El artículo 3 es un quot;miniconvenioquot; insertado en los Convenios de Ginebra de 1949, que contempla el mínimo de humanidad que se exige a las partes en un conflicto armado interno. Sus disposiciones se resumen en: 7 Cruz Roja Colombiana © 2001
  • Protec ción a l a Misión Médica en Confl ictos P Ámbito de aplicación: hace alusión a las circunstancias o tipo de conflicto en que se cumple esta norma. P Trato Humano: busca aplicar como mínimo el núcleo básico o fundamental de los Derechos Humanos a saber respeto a la vida, a la dignidad, a la integridad física, mental y moral, la libertad personal y las garantías judiciales. Su aplicación es una obligación para las partes en conflicto. P Asistencia Humanitaria: un organismo humanitario imparcial, tal como el Comité Internacional de la Cruz Roja, podrá ofrecer sus servicios a las Partes en conflicto. P Acuerdos Especiales: son las posibilidades que tienen las partes en conflicto para poner en vigor la totalidad o parte de las normas del DIH consagradas en los convenios. P Cláusula de Salvaguardia: la aplicación de las normas humanitarias no altera el estatuto jurídico de las partes en conflicto. 1.4.2. Protocolo II Adicional a los Convenios de Ginebra Estas normas humanitarias complementan y desarrollan el artículo 3 común, y fueron adoptadas en 1977. Sus preceptos se compendian en: P Ámbito de aplicación: al igual que el artículo 3 común determina las circunstancias o tipo de conflicto en que se cumple esta norma. Es más especifico en determinar las condiciones para que haya un conflicto armado interno. P Cláusula de Salvaguarda: al igual que el artículo 3, su aplicación no altera el estatuto jurídico de las partes en conflicto. P Trato Humano: además del núcleo fundamental de Derechos Humanos contemplado en el artículo 3, éste amplia las prohibiciones para los combatientes y hace una especial protección a los niños en el conflicto armado. P Heridos, enfermos y náufragos: se estipula tanto la obligación de asistir y recoger a los heridos como la protección especial a la Misión Médica. P Población civil: incluye una protección general a la población civil no prevista en el artículo 3 así como la protección especial a ciertos bienes. P Disposiciones Finales. 8 Material de Referencia, Ver: 3.2
  • Concepto de Misión Médica 2. Concepto de Misión Médica 2.1. Misión médica y conflicto armado La normatividad humanitaria al consagrar el derecho a la atención médica de heridos y enfermos, civiles o combatientes, estableció, correlativamente, la necesidad de regular la actividad médica en el conflicto armado, reconociendo derechos y estableciendo deberes especiales para el personal dedicado a las labores sanitarias y humanitarias. Antes de conocer tales reglamentaciones, es procedente delimitar conceptualmente qué entiende el Derecho Internacional Humanitario, por personal sanitario y misión médica. 2.1.1. Definición: ¿Qué se entiende por Misión Médica? El Protocolo II utiliza la expresión “Misión Médica” en el artículo 10, incluyendo el respeto al secreto profesional. Aunque no existe una definición exacta del concepto “misión médica” en las normas del DIH, sí la hay de sus componentes. Por lo anterior, se puede considerar que el término misión médica comprende el conjunto de personas, unidades (instalaciones), medios de transporte, equipos, materiales y actividades, transitorios o permanentes, civiles o militares, fijos o móviles, de destinación exclusiva y necesarios para la administración, el funcionamiento y la prestación de servicios médico-asistenciales, en las áreas de prevención y promoción, atención, y rehabilitación, a las personas afectadas o que puedan resultar afectadas, a causa o con ocasión de un conflicto armado. ¿Qué tipo de actividad cumple? Cubre, las personas y los elementos necesarios para cumplir las actividades de: a) atención, búsqueda, recogida, transporte, diagnóstico, tratamiento y rehabilitaci ón de los heridos, enfermos y náufragos; b) prevención de enfermedades; c) administración y funcionamiento de unidades y medios de transporte sanitario. ¿Cuáles son los elementos de la Misión Medica? Los elementos contenidos en la Misión Médica son: 9 Cruz Roja Colombiana © 2001
  • Protec ción a l a Misión Médica en Confl ictos a) el personal sanitario b) las unidades sanitarias c) los medios de transporte sanitarios d) los equipos y los medicamentos e) las actividades El conjunto de actividades de la misión médica incluye, además de las ya mencionadas, el control de vectores, el programa de vacunación, el control de fuentes de agua potable, el programa de zoonosis, la atención extramural y, en general, todo tipo de servicios humanitarios propios de la asistencia en salud, entendiendo así la salud como un proceso integral. 2.1.2. ¿Quién es el Personal Sanitario? De conformidad con el artículo 8, apartado c) del Protocolo I adicional a los Convenios de Ginebra: c) Se entiende por quot;personal sanitarioquot; las personas destinadas por una Parte en conflicto exclusivamente a los fines sanitarios enumerados en el apartado e), o a la administración de las unidades sanitarias o al funcionamiento o administración de los medios de transporte sanitarios. El destino a tales servicios podrá tener carácter permanente o temporal. La expresión comprende: P el personal sanitario, sea militar o civil, de una Parte en conflicto, incluido el mencionado en los Convenios I y II, así como el de los organismos de protección civil; P el personal sanitario de las Sociedades Nacionales de la Cruz Roja (Medialuna Roja, León y Sol Rojos) y otras sociedades nacionales voluntarias de socorro debidamente reconocidas y autorizadas por una Parte en conflicto; P el personal sanitario de las unidades o los medios de transporte sanitarios mencionados en el párrafo 2 del artículo 9; 1 1 Se refiere a las unidades y a los medios de transporte sanitarios permanentes, así como al personal de esas unidades o de esos medios de transporte, puestos a disposición de una Parte en conflicto con fines humanitarios: a) por un Estado neutral o que no sea Parte en ese conflicto; b) por una sociedad de socorro reconocida y autorizada de tal Estado o c) por una organizaci ón internacional humanitaria imparcial. 10 Material de Referencia, Ver: 3.2
  • Concepto de Misión Médica Para definir unidades sanitarias, este texto hace referencia al apartado e) del mismo artículo: e) se entiende por “unidades sanitarias” los establecimientos y otras formaciones, militares o civiles, organizados con fines sanitarios: la búsqueda, recogida, transporte, diagnóstico o tratamiento (incluidos los primeros auxilios) de los heridos, enfermos y náufragos, así como la prevención de las enfermedades. La expresión comprende, entre otros, los hospitales y otras unidades similares, los centros de transfusión de sangre, los centros e institutos de medicina preventiva y los depósitos de material sanitario, así como los almacenes de material sanitario y de productos farmacéuticos de esas unidades. Las unidades sanitarias pueden ser fijas o móviles, permanentes o temporales. Los apartados f) y g) del artículo 8 del Protocolo I, definen los transportes sanitarios así: f) se entiende por “trasporte sanitario” el transporte por tierra, por agua o por aire de los heridos, enfermos y náufragos, del personal sanitario o religioso o del equipo y material sanitarios protegidos por los Convenios y por el presente Protocolo; g) se entiende por “medio de transporte sanitario” todo medio de trasporte, militar o civil, permanente o temporal, destinado exclusivamente al transporte sanitario, bajo la dirección de una autoridad competente de una Parte en conflicto. 2.2. ¿Cuáles son los derechos y deberes del personal sanitario? 2.2.1. Derechos Analizaremos los principales derechos del personal sanitario, definido anteriormente, aplicables en situaciones de conflicto armado y consagrados en las normas del Derecho Internacional Humanitario, en concordancia con las leyes internas. Estos derechos son: P Respeto y Protección 2 Norma esencial del Derecho Internacional Humanitario, que implica no sólo la prohibición de ataques al personal sanitario, sino el respeto, ayuda y apoyo para la ejecución de sus labores humanitarias en situaciones de conflicto. 2 Fundamento: Art. 24 al 27 G I, Art. 36 y 37 G II, Art. 20 GIV; Art. 15, 62 y 67 P I; Art. 9 P II, Art. 10 Dec. 860 de 1998, Art. 11, 12, 15, 17, 21, 24, 28, 29 CN. 11 Cruz Roja Colombiana © 2001
  • Protec ción a l a Misión Médica en Confl ictos Igualmente implica el respeto del núcleo fundamental de los derechos humanos, a saber: la vida, la integridad física, moral y mental, la dignidad, la Libertad personal y las garantías judiciales. El protocolo II establece que quot;el personal sanitario y religioso será respetado y protegidoquot;. P Derecho al ejercicio de la Misión Médica 3 Es obligación de las Partes en conflicto atender y facilitar la atención de las personas afectadas o que pueden ser afectadas por el conflicto; frente al Personal Sanitario esta obligación se convierte tanto en un deber como en un derecho con las siguientes connotaciones: P Obtener, poseer y/o disponer de los medios y facilidades necesarias para garantizar la asistencia a las víctimas. P Acceder a los lugares donde se requieran los servicios humanitarios, sin perjuicio de las medidas de seguridad y control propias de las situaciones conflictivas. P Recibir la cooperación necesaria, tanto de las autoridades como de los particulares, para la adecuada prestación de los servicios. P Prohibir los castigos o represalias por el ejercicio de la misión conforme a la ética profesional. P Ejercer sus actividades exclusivamente de conformidad con los dictados de la ética, y de las normas destinadas a la protección de las víctimas. P Cumplir el principio de no-distinción desfavorable en la atención de las víctimas. La única distinción estará basada en criteri os médicos. P Prohibir, a las Partes en conflicto, la exigencia de realizar tareas que no sean compatibles con la misión médica. P Respetar el secreto profesional del Personal Sanitario. Estos derechos mínimos, han de ser respetados por todas las Partes en conflicto, puesto que permiten garantizar la asistencia humanitaria a quienes sufren las consecuencias de las confrontaciones bélicas. 3 Fundamentos: Art. 15, 18 y 28 G I; Art. 18 G II, Art. 33 G III, Art. 15, 16 P I, Art. 9, 10 P II; Art. 10 Dec. 860 de 1998. 12 Material de Referencia, Ver: 3.2
  • Concepto de Misión Médica P Derecho al Secreto Profesional El numeral 3 del Artículo 10 del Protocolo II adicional a los Convenios de Ginebra establece que quot;A reserva de lo dispuesto en la legislación nacional, la persona que ejerza una actividad médica no podrá ser sancionada de modo alguno por el hecho de no proporcionar o de negarse a proporcionar información sobre los heridos y los enfermos a quienes asista o haya asistidoquot;. El Estado tiene todo el derecho de reglamentar el secreto profesional. En Colombia, este derecho tiene consagración y protección constitucional. Para profundizar el tema ver el módulo de secreto profesional. P Derecho a defenderse Al personal sanitario perteneciente a los servicios de sanidad militar, se le garantiza el derecho a portar armas ligeras individales, con el propósito exclusivo de ser usadas en defensa propia o en defensa de los heridos y enfermos a quienes presta asistencia. 4 En el caso específico de la Cruz Roja Colombiana, las normas y la doctrina institucionales indican claramente que el personal de la Cruz Roja, en ninguna circunstancia portará armas. 2.2.2. Deberes P Atender y asistir El deber primordial del personal sanitario es el de cumplir su labor de brindar asistencia y ayuda a las víctimas de los conflictos (heridos y enfermos, tanto civiles como militares). Esta atención conlleva elementos característicos: 5 P Todos los heridos, enfermos, náufragos, prisioneros de guerra, personas privados de la libertad por razón del conflicto, han de ser tratados humanamente. P Deberá otorgarse asistencia sin ninguna distinción basada en criterios que no sean médicos. P Debe desarrollarse la misión médica de conformidad con la ética profesional. 4 Art. 22 G I; Art. 35 G II; Art. 13, 28, 63, 65 y 67 P I. 5 Fundamento: Art. 95 C.N. Decreto 860 de 1998, Art. 3, G. I, II, III, IV; Art. 12 G I y II ; Art. 13, G III; Art. 27 G IV; Art. 10 P I; Art. 4 y 7 P II. 13 Cruz Roja Colombiana © 2001
  • Protec ción a l a Misión Médica en Confl ictos P Abstenerse de someter a las personas protegidas por DIH a cualquier acto médico no indicado por su estado de salud, así como realizar en ellas experimentos médicos, biológicos o científicos. P Abstenerse de cometer actos contra la vida, la integridad física, mental o moral, la dignidad de las personas protegidas, por ejemplo, la tortura, los tratos inhumanos, degradantes, el homicidio. P No abandonar los heridos o enfermos que requieran asistencia médica. P Abstenerse de cometer actos de hostilidad El personal sanitario ha de dedicarse a su función estrictamente humanitaria y asistencial, para el goce pleno de los derechos y la protección debida a su particular función. De otra parte, implica no hacer uso pérfido del emblema de la cruz roja sobre fondo blanco, lo cual se considera una conducta expresamente prohibida en el Derecho Internacional Humanitario. P Identificación del personal La identificación del personal genera, frente a las partes en conflicto, la confianza necesaria para el cumplimiento de la labor asistencial. Tanto las normas internacionales como las internas reiteran la importancia de la plena identificación del personal sanitario militar o civil. Para el servicio de sanidad militar la tarjeta de identificación será expedida por el Ministerio de Defensa. 2.3. ¿En qué consiste la protección del personal sanitario? En suma, la protección del personal sanitario se concreta en la aplicación de las normas nacionales y los tratados internacionales para el ejercicio de la Misión Médica en conflictos armados. Las principales normas están consagradas en: P Los cuatro Convenios de Ginebra P Protocolos adicionales a los Convenios de Ginebra P Constitución Política artículos 74 y 75 P Ley de ética médica (ley 23 de 1981) 14 Material de Referencia, Ver: 3.2
  • Concepto de Misión Médica P Decreto 860 de 1998 artículo 10: quot;Protección del Personal Sanitario, de socorro y humanitario. Todas las personas en Colombia deberán proteger al personal médico, paramédico, de socorro, a los miembros del Movimiento Internacional de la Cruz Roja y a las personas que de manera permanente o transitoria presten sus servicios humanitarios en situaciones de conflicto armado o de catástrofes naturales (...). Las personas a que se refiere el inciso anterior que en cumplimiento del deber de solidaridad social respondan con acciones humanitarias (...) contarán con todas las garantías de seguridad y derecho de confidencialidad, respecto de los hechos que por razón de sus labores hubieren conocido. (...)quot; Igualmente hay disposiciones aplicables para la protección de la misión médica en los Códigos Penal y de Procedimiento Penal, y en la reglamentación para el ejercicio del llamado quot;año ruralquot; de los profesionales médicos. La protección es efectiva en la medida que las partes en conflicto cumplan la obligación de respetar y proteger a la misión médica en general. 2.4. Infracciones contra la misión medica En el contexto del conflicto armado colombiano, podemos clasificar las principales infracciones contra el personal sanitario y la misión médica, de la siguiente forma: 2.4.1. Infracciones contra la vida y la integridad personal. Hace referencia este acápite a una serie de conductas que afectan derechos fundamentales del personal sanitario y protegidos ampliamente tanto en la normatividad interna como internacional, incluyendo: P Homicidio. P Lesiones Personales. P Amenazas. P Desapariciones Forzadas. P Desplazamiento Forzado. P Privaciones Arbitrarias de la Libertad. 2.4.2. Infracciones contra la Infraestructura En este concepto de infraestructura incluimos los medios de transporte y las unidades sanitarias. Las principales infracciones son: 15 Cruz Roja Colombiana © 2001
  • Protec ción a l a Misión Médica en Confl ictos P Ataques a medios de transporte sanitarios. P Ataques a unidades sanitarias. P Conversión de medios de transporte sanitarios en objetivos militares. P Conversión de unidades sanitarias en objetivos militares. 2.4.3. Actos de perfidia El Derecho Internacional Humanitario establece como infracción grave la perfidia, dado que este hecho afecta no sólo a la contraparte sino que disminuye la confianza que las partes en conflicto deben tener frente al personal sanitario y la misión médica. Se entiende por perfidia la definición del Artículo 37 del Protocolo I: “Prohibición de la perfidia”: “Queda prohibido matar, herir o capturar a un adversario valiéndose de medios pérfidos. Constituirán perfidia los actos que, apelando a la buena fe de un adversario con la intención de traicionarla, den a entender a éste que tiene derecho a protección, o que está obligado a concederla de conformidad con las normas de derecho internacional aplicables en los conflictos armados. Son ejemplos de perfidia los actos siguientes: P Simular la intención de negociar bajo bandera de parlamento o de rendición; P Simular una incapacidad por heridas o enfermedad; P Simular el estatuto de perso na civil , no combatiente; y P Simular que se posee un estatuto de protección, mediante el uso de signos, emblemas o uniformes de las Naciones Unidas o de Estados neutrales o de otros Estados que no sean Partes en el conflicto.” Otros ejemplos de perfidia son: P Usar medios de transporte protegidos para acciones de guerra. P Usar identificación del personal sanitario para acciones de guerra. 2.4.4. Infracciones contra el secreto profesional El secreto profesional se encuentra ampliamente protegido por las normas del Derecho Internacional Humanitario. Sin embargo, en los conflictos armados internos se encuentra restringida por la regulación que la legislación nacional haga del tema. 2.5. Protección de unidades y transporte sanitarios Los medios de transporte y las unidades sanitarias, que correspondan a las definiciones del artículo 8 del Protocolo I, (enunciadas anteriormente) serán respetados y protegidos 16 Material de Referencia, Ver: 3.2
  • Concepto de Misión Médica en todo tiempo. Se establecen prohibiciones de acciones concretas de los combatientes contra ellos: P Ser objeto de ataques o daños. P Ser destruidos, menoscabados, deteriorados. P Ser utilizados para actos hostiles o acciones bélicas. P Ser utilizados para fines diversos a los sanitarios. Esta protección también incluye, en lo pertinente, la facilidad, acceso, libre tránsito para la ejecución de las labores sanitarias. Los medios de transporte y las unidades sanitarias serán identificados con el emblema de la cruz roja sobre fondo blanco, que deberá iluminarse de tal forma que permita su mayor visibilidad. El párrafo 2 del artículo 11 del Protocolo II establece la única situación en la cual podrá cesar esta protección y en qué condiciones: 2. La protección debida a las unidades y medios de transporte sanitarios solamente podrá cesar cuando se haga uso de ellos con objeto de realizar actos hostiles al margen de sus tareas humanitarias. Sin embargo, la protección cesará únicamente después de una intimación que, habiendo fijado cuando proceda un plazo razonable, no surta efectos. 17 Cruz Roja Colombiana © 2001
  • Protec ción a l a Misión Médica en Confl ictos 3. Etica en Salud 3.1. Derechos y deberes del Paciente. La resolución 13437 de 1991 adopta el Decálogo de los Derechos de los Pacientes, que establece que todo paciente debe ejercer sin restricciones por motivos de raza, sexo, edad, idioma, religión, opiniones políticas o de cualquier índole, origen social, posición económica o condición social: 1. Su derecho a elegir libremente al médico y en general a los profesionales de la salud, como también a las instituciones de salud que le presten la atención requerida, dentro de los recursos disponibles del país. 2. Su derecho a disfrutar de una comunicación plena y clara con el médico, apropiadas a sus condiciones sicológicas y culturales, que le permitan obtene r toda la información necesaria respecto a la enfermedad que padece, así como a los procedimientos y tratamientos que se le vayan a practicar y el pronóstico y riegos que dicho tratamiento conlleve. También su derecho a que él, sus familiares o representantes, en caso de inconciencia o minoría de edad consientan o rechacen estos procedimientos, dejando expresa constancia ojalá escrita de su decisión. 3. Su derecho a recibir un trato digno respetando sus creencias y costumbres, así como las opiniones personales que tenga sobre la enfermedad que sufre. 4. Su derecho a que todos los informes de la historia clínica sean tratados de manera confidencial y secreta y que, sólo con su autorización, puedan ser conocidos. 5. Su derecho a que se le preste durante todo el proceso de la enfermedad, la mejor asistencia médica disponible, pero respetando los deseos del paciente en el caso de enfermedad irreversible. 6. Su derecho a revisar y recibir explicaciones acerca de los costos por los servicios obtenidos, tanto por parte de los profesionales de la salud como por las instituciones sanitarias. Al igual que el derecho a que en casos de emergencia, los servicios que reciba no estén condicionados al pago anticipado de honorarios. 7. Su derecho a recibir o rehusar apoyo espiritual o moral cualquiera que sea el culto religioso que profesa. 8. Su derecho a que se le respete la voluntad de participar o no en investigaciones realizadas por personal científicamente ca lificado, siempre y cuando se haya enterado acerca de los objetivos, métodos, posibles beneficios, riegos previsibles e incomodidades que el proceso investigativo pueda implicar. 9. Su derecho a que se le respete la voluntad de aceptación a rehusar la donación de sus órganos para que estos sean transplantados a otros enfermos. 18 Material de Referencia, Ver: 3.2
  • Etica y Secreto Profesional 10. Su derecho a morir con dignidad y a que se le respete su voluntad de permitir que el proceso de la muerte siga su curso natural en la fase terminal de su enfermedad. Una lectura detenida de estos derechos brinda más argumentos de peso en la defensa del deber y derecho al secreto profesional, en cuanto si la razón de ser de la misión médica es el paciente, que mejor defensa de las profesiones de salud que lograr que se permita con el libre y adecuado ejercicio de ellas, facilitar un adecuado ejercicio de los derechos del paciente. Sin embargo, se debe recordar que todo derecho conlleva un deber proporcional y equivalente, por lo cual enunciamos los deberes de los pacientes, según lo dispuesto en la Ley 100 de 1993: ARTÍCULO 160. DEBERES DE LOS AFILIADOS Y BENEFICIARIOS. Son deberes de los afiliados y beneficiarios del Sistema General de Seguridad Social en Salud los siguientes: 1. Procurar el cuidado integral de su salud y la de su comunidad. 2. Afiliarse con su familia al Sistema General de Seguridad Social en Salud. 3. Facilitar el pago, y pagar cuando le corresponda, las cotizaciones y pagos obligatorios a que haya lugar. 4. Suministrar información veraz, clara y completa sobre su estado de salud y los ingresos base de cotización. 5. Vigilar el cumplimiento de las obligaciones contraídas por los empleadores a las que se refiere la presente Ley. 6. Cumplir las normas, reglamentos e instrucciones de las instituciones y profesionales que le prestan atención en salud. 7. Cuidar y hacer uso racional de los recursos, las instalaciones, la dotación, así como de los servicios y prestaciones sociales y laborales. 8. Tratar con dignidad el personal humano que lo atiende y respetar la intimidad de los demás pacientes. 3.2. Las Profesiones de Salud: ¿Ciencias o Técnicas? Con la velocidad de las innovaciones tecnológicas y científicas que trajo el siglo XX y que en el XXI parecen cotidianas, la respuesta a esta pregunta puede eludirse en largas discusiones, no es objetivo de esta publicación dilucidar el tema, más bien aportar elementos de reflexión. En ocasiones una pregunta genera más respuestas que múltiples argumentos, por tanto se invita a los lectores a responder la interrogación de ¿qué es más científico?: 19 Cruz Roja Colombiana © 2001
  • Protec ción a l a Misión Médica en Confl ictos ¿aplicar en la evaluación y tratamiento de nuestros pacientes instrumentos derivados de las llamadas ciencias puras (química, física, biología, etc), esperando y manejando las respuestas concretas con variables y tendencias estadísticamente calculadas? o ¿abordar a los seres humanos entendiendo las relaciones sociales, económicas, psicológicas y antropológicas que facilitan o dificultan el mantenimiento de la salud para que al aplicar los principios de las ciencias puras se establezca una relación más participativa del paciente y los resultados se puedan asimilar y conducir dentro de la variabilidad y complejidad con que se presentan?. La humildad de entender la limitación de las ciencias puras en buscar el mantenimiento o restablecimiento de la Salud Humana nos compromete a enriquecer nuestro conocimiento para beneficio del paciente y por tanto de nuestra sociedad. 3.3. Ética y valores En consecuencia con lo anterior, el abordaje de la ética debe superar los razonamientos puramente legales y considerando que es el conjunto de normas y principios del comportamiento, nutrirse en todos los antecedentes y principios universales: Los históricos como los papiros médicos egipcios y el Juramento de Hipócrates; los sociales que podemos derivar del estudio de los aspectos antropológicos, sociológicos y psicológicos de las profesiones de la salud; e incluso los que se pueden encontrar en los fundamentos de la filosofía y la religión. Sería muy dispendiosa la revisión de todos estos temas que en general brindarán múltiples argumentos a consolidar una estructura muy firme en el ejercicio ético de las profesiones de salud, pero no se puede pasar por alto la importancia de enriquecer la ética con los valores. Es más fácil trabajar en lo que nos gusta, en el común de las gentes se dice que afortunada es la persona que le pagan por trabajar en lo que le gusta, pero más grandioso es trabajar en lo que queremos, en lo que amamos. Entendiendo los valores como un carácter afectivo atribuido a un objeto y en sentido positivo aplicando el concepto a lo que hace que el ser humano proponga y entienda la trascendencia de su vida atribuyéndole una categoría que está por encima incluso de su propias necesidades básicas, concluiremos la importancia que tiene en momentos y situaciones difíciles el ejercer las profesiones de salud en función de valores ya que ante tanta adversidad solo ellos brindarán las razones y soporte para continuar ejerciéndolas en función de los pacientes y con un alto sentido del deber. 20 Material de Referencia, Ver: 3.2
  • Etica y Secreto Profesional En el libro quot; Antología de los Valores Humanosquot;, publicado por el Hospital Pablo Tobón Uribe en el capítulo de valores del personal de salud, el Doctor Roberto Esguerra propone como determinantes de quienes trabajamos en la salud los siguientes: P Honestidad. P Respeto. P Responsabilidad. P Humildad. Conviene resaltar la honestidad, por la razón de ser de las profesiones de salud y con el cumplimiento del compromiso que asumen los profesionales de proteger, la salud la vida y el respeto por la dignidad humana. La Constitución Política de Colombia incluye artículos que se relacionan con el tema y establecen derechos o deberes. Estos son: ARTICULO 1o. Colombia es un Estado social de derecho, organizado en forma de República unitaria, descentralizada, con autonomía de sus entidades territoriales, democrática, participativa y pluralista, fundada en el respeto de la dignidad humana, en el trabajo y la solidaridad de las personas que la integran y en la prevalencia del interés general. ARTICULO 11. El derecho a la vida es inviolable. ARTICULO 13. Todas las personas nacen libres e iguales ante la ley, recibi rán la misma protección y trato de las autoridades y gozarán de los mismos derechos, libertades y oportunidades sin ninguna discriminación por razones de sexo, raza, origen nacional o familiar, lengua, religión, opinión política o filosófica. ARTICULO 15. Todas las personas tienen derecho a su intimidad personal y familiar y a su buen nombre, y el Estado debe respetarlos y hacerlos respetar. En la recolección, tratamiento y circulación de datos se respetarán la libertad y demás garantías consagradas en la Constitución. ARTICULO 16. Todas las personas tienen derecho al libre desarrollo de su personalidad sin más limitaciones que las que imponen los derechos de los demás y el orden jurídico. ARTICULO 44. La familia, la sociedad y el Estado tienen la obligación de asistir y proteger al niño para garantizar su desarrollo armónico e integral y el ejercicio pleno de sus derechos. Los derechos de los ni ños prevalecen sobre los derechos de los demás. 21 Cruz Roja Colombiana © 2001
  • Protec ción a l a Misión Médica en Confl ictos ARTICULO 49. La atención de la salud y el saneamiento ambiental son servicios públicos a cargo del Estado. Se garantiza a todas las personas el acceso a los servicios de promoción, protección y recuperación de la salud. Corresponde al Estado organizar, dirigir y reglamentar la prestación de servicios de salud a los habitantes y de saneamiento ambiental conforme a los principios de eficiencia, universalidad y solidaridad. También, establecer las políticas para la prestación de servicios de salud por entidades privadas, y ejercer su vigilancia y control. Así mismo, establecer las competencias de la Nación, las entidades territoriales y los particulares, y determinar los aportes a su cargo en los términos y condiciones señalados en la ley. Los servicios de salud se organizarán en forma descentralizada, por niveles de atención y con participación de la comunidad. La ley señalará los términos en los cuales la atención básica para todos los habitantes será gratuita y obligatoria. Toda persona tiene el deber de procurar el cuidado integral de su salud y la de su comunidad. ARTICULO 74. El secreto profesional es inviolable. ARTICULO 95. Deber de obrar conforme al principio de solidaridad social, respondiendo con acciones humanitarias ante situaciones que pongan en peligro la vida o la salud de las personas. 22 Material de Referencia, Ver: 3.2
  • Etica y Secreto Profesional 4. Generalidades sobre el Secreto Profesional 4.1. Definición de Secreto Profesional Guillermo Cabanelas plantea una definición de esta figura en los siguientes términos: quot;Por secreto profesional se entiende la información reservada o confidencial que se conoce por el ejercicio de determinada profesión o actividad: como los sacerdotes, por confesión de los delincuentes; los abogados o defensores, por revelación de sus patrocinados; los militares, por estar en cierto establecimiento de la defensa nacional, en investigaciones o cargos que impiden toda manifestaciónquot;. 4.2. El Sec reto Pro fesion al en el D erech o Intern aciona l Huma nitario El Artículo 10 del Protocolo II adicional a los Convenios de Ginebra establece que: 4. A reserva de lo dispuesto en la legislación nacional, la persona que ejerza una actividad médica no podrá ser sancionada de modo alguno por el hecho de no proporcionar o de negarse a proporcionar información sobre los heridos y los enfermos a quienes asista o haya asistido. 4.3. El Secreto Profesional en las Normas Jurídicas Colombianas 4.3.1. Constitución Política de Colombia de 1991 El artículo 74 establece claramente la inviolabilidad del secreto profesional a nivel constitucional: “El secreto profesional es inviolable”. 4.3.2. Ley 23 de 1981 El código de ética médica (artículos 37 y 38 ley 23 de 1981 y su decreto reglamentario 3380 de 1981), protege la información que el médico conoce con ocasión del ejercicio de su profesión, estableciendo situaciones en las cuales puede ser revelado el secreto profesional; estas excepciones fueron analizadas por la Corte Constitucional y declaradas conforme a la Carta Política, y de plena operancia. La Ley de Ética Médica define así el secreto médico: “Entiéndase por secreto profesional médico aquello que no es ético o lícito revelar sin justa causa. El médico está obligado a guardar el secreto profesional en todo aquello que por razón del ejercicio de su profesión haya visto, oído o comprendido, salvo en los casos contemplados por disposiciones legales.” 23 Cruz Roja Colombiana © 2001
  • Protec ción a l a Misión Médica en Confl ictos El artículo 38 hace referencia a los casos en los cuales es éticamente correcto revelar el secreto profesional: ARTICULO 38. Teniendo en cuenta los consejos que dicte la prudencia, la revelación del secreto profesional se podrá hacer: a. Al enfermo, en aquello que estrictamente le concierne y convenga; b. A los familiares del enfermo, si la revelación es útil al tratamiento; c. A los responsable del paciente, cuando se trate de menores de edad o de personas mentalmente incapaces; d. A las autoridades judiciales o de higiene y salud, en los casos previstos por la Ley; e. A los interesados, cuando por defectos físicos irremediables o enfermedades graves infecto-contagiosas o hereditarias, se ponga en peligro la vida del cónyuge o de su descendencia. Queda claro, además, que el secreto profesional se impone legalmente tanto como un deber y como un derecho. 4.3.3. Código de Procedimiento Penal (Ley 600 de 2000) ARTICULO 28. EXONERACION DEL DEBER DE DENUNCIAR. Nadie está obligado a formular denuncia contra sí mismo, contra su cónyuge, compañero o compañera permanente o contra sus parientes dentro del cuarto grado de consanguinidad, segundo de afinidad o primero civil, ni a denunciar las conductas punibles que haya conocido por causa o con ocasión del ejercicio de actividades que le impongan legalmente secreto profesional. El Código de Procedimiento Penal, establece una norma como excepción al derecho de la reserva de información: 6 ARTICULO 291. AVISO DE INGRESO DE LESIONADOS. Quien en hospital, puesto de salud, clínica u otro establecimiento similar, público o particular, reciba o dé entrada a persona a la cual se le hubiere ocasionado daño en el cuerpo o la salud, dará aviso inmediatamente a la autoridad respectiva. 4.3.4. Decreto 860 de 1998 El capítulo quinto de “Protección de los servicios sanitarios, la misión médica y los servicios humanitarios”, específicamente establece un derecho a la confidencialidad así: 6 Se debe tener en cuenta que este artículo sólo hace referencia a pacientes que han sido lesionados por un tercero y que ingresan al hospital por tal causa. 24 Material de Referencia, Ver: 3.2
  • Etica y Secreto Profesional ARTÍCULO DÉCIMO.- Protección del personal sanitario, de socorro y humanitario. Todas las autoridades y personas en Colombia deberán proteger al personal médico, paramédico, de socorro, a los miembros del Movimiento Internacional de la Cruz Roja o Media Luna Roja y a las personas que de manera permanente o transitoria prestan sus servicios humanitarios en situaciones de conflicto armado o de catástrofes naturales, facilitándoles su libre tránsito y transporte de medicamentos, alimentos y ayudas humanitarias, evacuación de muertos, heridos y enfermos, cooperando con ellos en lo que fuere necesario para el buen desarrollo de sus actividades. Las personas a que se refiere el inciso anterior que en cumplimiento del deber constitucional de solidaridad social respondan con acciones humanitarias ante situaciones que pongan en peligro la vida o la salud de los seres humanos contarán con todas las garantías de seguridad y derecho de confidencialidad, respecto de los hechos que por razón de sus labores hubieren conocido. 4.4. Probables excepciones al secreto profesional Como referencia y para información del lector, en algunas normas de deontología de otros países, se establece, en forma muy concreta, ciertas y muy precisas circunstancias en las cuales podría el médico divulgar, dentro de justos límites, el contenido parcial o total de los datos del paciente. Es así como el Colegio Oficial de Médicos de Barcelona en 1978 expresaba que el médico revelará el secreto sólo en los siguientes casos y en ninguno otro: P Cuando con la revelación se presuma que puede obtenerse un bien cierto para la salud del paciente; es el caso de las enfermedades ocupacionales que obligan a que el patrono reubique al trabajador para evitar que su enfermedad progrese. P Certificación de nacimiento y de defunción. P Cuando con el silencio se presumiere en un perjuicio para el propio paciente, para otras personas o un peligro colectivo; es el caso de enfermedades contagiosas, algunos trastornos mentales que puedan ser una amenaza para la comunidad y cuando la divulgación del secreto procure obtener un beneficio para terceras personas indefensas. P Cuando se trate de medicina forense como peritaje judicial, y a solicitud expresa de las autoridades judiciales correspondientes. P Cuando el médico se vea injustamente perjudicado por causa del mantenimiento del secreto de un paciente y éste sea el autor voluntario del perjuicio, siempre que con la revelación no se perjudique a terceros. 25 Cruz Roja Colombiana © 2001
  • Protec ción a l a Misión Médica en Confl ictos 5. Jurisprudencia relacionada con el Secreto Profesional El siguiente texto esta construido con base en extractos de las siguientes sentencias de la Corte Constitucional: P Sentencia No. C-411/93 P Sentencia No. T-158/94 P Sentencia No. T-073A/96 P Sentencia No. C-264/96 P Sentencia No. T-650/99 Cuando un individuo deposita su confianza en un profesional, ello genera la obligación inviolable que contrae quien conoce la intimidad de una persona, de no revelar lo conocido. Es éste el llamado secreto profesional. El hombre, como ser único e irrepetible, guarda para sí aspectos íntimos, en principio no comunicables, que constituyen un patrimonio moral e intelectual privado, y que puede a su libre arbitrio compartir con quienes considere dignos de su confianza. Por otra parte, toda profesión requiere, para su ejercicio ordinario, de un mínimo de confianza por parte de la sociedad civil a cuyo servicio se ejerce. Quien acude ante un profesional se ve en la necesidad de revelar aspectos de su vida personal que son íntimos, y en cuanto tales no deben ser divulgados al público. Así, el ejercicio de una profesión debe orientarse a perfeccionar, y no a lesionar, el patrimonio moral privado de quienes se sirven de ella. De ahí que, desde tiempos remotos, se haya introducido, el secreto profesional como elemento esencial del equilibrio social, con el fin de mantener la necesaria intimidad de las personas y de garantizar su confianza hacia los profesionales, de modo especial los del derecho y la medicina. 5.1. Inviolabilidad del Secreto Profesional La calidad de inviolable que atribuye la Carta Política al secreto profesional, determina que no sea siquiera optativo para el profesional vinculado por él, revelarlo o abstenerse de hacerlo. Está obligado a guardarlo. Claro que en situaciones extremas en las que la revelación del secreto tuviera sin duda la virtualidad de evitar la consumación de un delito grave podría inscribirse el comportamiento del profesional infractor en alguna de las causales justificativas del hecho. 26 Material de Referencia, Ver: 3.2
  • Etica y Secreto Profesional El Constituyente consagró en el artículo 74 de la Constitución, la inviolabilidad del secreto profesional. La preservación del secreto profesional aparece como una necesidad urgente en las sociedades donde el grado de desarrollo y la complejidad de las relaciones interpersonales e intergrupales, determinan la prevalencia de la solidaridad orgánica (o por desemejanza) sobre la solidaridad mecánica (o por parecido), pues a medida que se acentúa la división social del trabajo, cada uno de los miembros del conglomerado, que ejerce un oficio específico -y sólo uno-, requiere más del aporte de los otros, para la satisfacción de sus necesidades más apremiantes. Esto por contraste con las sociedades embrionarias donde, en esencia, todos hacen lo mismo y desempeñan a la vez múltiples funciones. Lo anterior significa que en una sociedad como la nuestra, la información confiada a determinados profesionales, exige cada vez más protección en función de la confiabilidad que debe dársele. Las relaciones que las personas establecen con el Ministro del culto religioso que profesan, con el abogado, con el médico y con otros profesionales, pertenecen al fuero íntimo, personal y familiar y debe ser protegido. Como en el caso del derecho a la vida, en el del secreto profesional la Carta no dejó margen alguno para que el legislador señalara bajo qué condiciones puede legítimamente violarse un derecho rotulado quot;inviolablequot;. Esa calidad de inviolable que atribuye la Carta al secreto profesional, determina que no sea siquiera optativo para el profesional vinculado por él, revelarlo o abstenerse de hacerlo. Esta obligado a guardarlo. 5.2. Limites del Secreto Profesional No hay derechos ni libertades absolutas. En efecto, todo derecho y toda libertad tienen limitaciones, impuestas por la propia convivencia en sociedad. Con razón se afirma que todo derecho llega hasta donde comienza el de los demás; sus limitaciones, están determinadas pues, entre otras cosas, por el interés general, el orden público o la salubridad pública. Siendo ello así, la disposición del artículo 74, según la cual quot;el secreto profesional es inviolablequot;, no puede considerarse, como una excepción a este principio general, que es una regla de oro de la convivencia social. Es así como hay causas eximentes de la obligación que existe, en principio, de guardar el secreto profesional, en las cuales debe imperar el sentido de la prudencia, como manifestación de lo razonable. La circunstancia eximente es distinta a la hipótesis de violación del secreto, la cual opera cuando el profesional, debiendo guardar el secreto lo revela. La violación es diferente a la circunstancia eximente, ya que esta última tiene su razón de ser en la legitimidad del bien común y en la protección del interés general. También debe distinguirse el acto de revelar al de divulgar. El primero puede ser hecho con toda la discreción que exija el caso 27 Cruz Roja Colombiana © 2001
  • Protec ción a l a Misión Médica en Confl ictos y ante personas o autoridades indicadas por la prudencia, al paso que la segunda es una acción de publicación para el vulgo, lo cual atenta contra la privacidad de la persona. El secreto profesional no puede servir como pretexto para encubrir hechos que atenten directa, grave e inminentemente contra el bien común y el interés general. El atentado debe ser actual, no una simple expectativa, ni un mal ya consumado; debe revestir las características de gravedad (en el sentido de lesionar bienes necesarios para la comunidad) y de inminencia, para que entonces el deber de solidaridad que obliga a todas las personas y todos los ciudadanos, sin excepción, obligue también al profesional a evitar el mal irreparable y grave contra la comunidad. 5.3. Debe r de res erva Se trata de algo más que de la simple discreción, pues el secreto implica un deber de reserva plena y total. Como deber, supone un vínculo jurídico, un lazo interpersonal en torno a un objeto corporal o incorporal del que se comparte el conocimiento. La reserva significa ocultar al vulgo y dejar para sí el objeto conocido, con el fin de no alterar la intimidad de la persona. Se reserva para la privacidad o exclusividad, con un doble fin: primero, para no dejar indefensa a la persona, al despojarla de la introspección necesaria para vivir dignamente, con su privacidad natural. Y segundo, por la honra, buen nombre y buena fama del depositante del secreto, que deben quedar incólumes. Se habla de reserva, lo cual indica que el conocimiento se guarda para algo específico, que debe ser utilizado en la confidencialidad y exclusividad propias del oficio. Se viola el secreto cuando se divulga, no necesariamente cuando se revela ante quienes también deben, jurídicamente hablando, compartir la reserva. En el tema del secreto profesional, el hecho conocido nunca debe divulgarse. Para entender este juicio, es necesario advertir que divulgar consiste en el acto de poner en el conocimiento abierto e indeterminado del público, algo de lo que se tiene noción o percepción. Es decir, se entiende por divulgación el revelar ante el público una información, sin seleccionar a los receptores. Así las cosas, divulgar implica difundir un hecho ante personas que no tienen el deber de reserva. En cambio, no es tal conducta la comunicación natural entre individuos legítimamente vinculados a un mismo asunto, reservado para ellos. Luego una cosa es la divulgación y otra la información dentro de la reserva profesional. La obligación de guardar el secreto profesional no supone forzosamente el ocultamiento absoluto de la información respecto de terceras personas que tengan, en razón de su oficio, interés legítimo en ser partícipes de dicha información. Debe advertirse, eso sí, que estos terceros quedan igualmente obligados a mantener la reserva sobre el contenido de dicho informe, el cual sólo debe servir como base para tomar determinaciones. 28 Material de Referencia, Ver: 3.2
  • Etica y Secreto Profesional 5.4. Historia clínica despué s de la mu erte En reciente fallo, la Corte Constitucional sostuvo que la reserva de la historia clínica no desaparece con la muerte del paciente. Según el alto tribunal, en principio, el fallecimiento del paciente no levanta el carácter reservado de su historia clínica. El pronunciamiento de la corporación se produjo al negar una tutela presentada por una persona que alegaba tener derecho a la historia clínica de su progenitor fallecido. Según la Corte, si el hijo requiere la historia clínica de su padre para incoar un proceso judicial, no es necesario interponer una tutela; basta con soli citar dicho documento como una prueba anticipada en el proceso, de conformidad con las normas del Código de Procedimiento Civil. Para la corporación, la autorización para levantar la reserva de la historia clínica es uno de aquellos derechos que la doctrina llama de la personalidad. quot;Es decir, se trata de derechos que están unidos a la persona, son inseparables de ella, son imprevisibles y tienen un carácter extrapecuniario. Tienen un interés de orden moral, no estimable en dinero, pero que en algunos casos puede dar lugar a indemnizacionesquot;. Distinto es el caso, si quot;la entidad aseguradora obtuvo en vida la autorización correspondiente, o si se trata de la historia clínica de un paciente fallecido que sea un menor de edad o carecía de capacidad para autodeterminarse, pues, frente a los padres del menor, o los representantes legales no obra, en principio, la restricciónquot;, aseguró el alto tribunal. La Corte aclaró que el derecho a conocer y solicitar una historia clínica quot;está ubicado no en el derecho fundamental de acceso a los documentos públicos, artículo 74 de la Constitución, sino en el ámbito del derecho a la intimidad, derecho consagrado en el artículo 15 de la Carta, ya que se trata de información privada, que sólo concierne a su titular, y excluye del conoci miento a otras personas, así sean éstas, en principio, sus propios familiaresquot;. Finalmente, la Corte advirtió que la tutela no era la acción adecuada para levantar el secreto profesional pues existen otros medios judiciales específicos para el efecto. 5.5. Secreto profesional en los procesos penales En este punto citamos algunos apartes del texto de la Casación N/ 14.043 de la CORTE SUPREMA DE JUSTICIA, SALA PENAL: ... 4. Falso juicio de legalidad y secreto profesional. De acuerdo con el testimonio del médico J.A.G. A. y de la auxiliar de enfermería L.M.D., la paciente A.L.R.C., en el curso de la anamnesis o exploración verbal 29 Cruz Roja Colombiana © 2001
  • Protec ción a l a Misión Médica en Confl ictos sobre los motivos de su consulta, les confió que ella había tomado a la criatura por el cuello hasta asfixiarla (fs. 33 y 34). Estas manifestaciones testimoniales sir vieron a los juzgadores para probar y reforzar la hipótesis de la estra ngulación manual, o quizá fue el malhadado prejuicio incrustado sin malicia en sus mentes para incurrir en los errores técnicos y judiciales que antes se han señalado. En este caso, el médico, el fiscal y los juzgadores olvidaron flagrantemente el derecho al secreto profesional, que no se traduce en un privilegio para el profesional que recibe la confidencia, sino que apunta a preservar los derechos fundamentales de la intimidad, la honra y el buen nombre de la persona confidente. La estructur a dinámica del secreto profesional es la de un derecho-deber, porque salvaguarda el derecho a la intimidad de la persona que se ve obligada a confiar en el profesional, quien correlativamente tiene el deber de protegerlo y no comunicarlo a terceros, ni aún a las autoridades, tanto por respeto al confidente como en virtud del interés publico en el correcto ejercicio de las profesiones. Para el médico, el secreto profesiona l está previsto en el ar tículo 37 de la Ley 23 de 1981 (Estatuto de Ética Médica), en el sentido de que no puede revelar sin justa causa lo que haya visto, oído o comprendido en razón del ejercicio de su profesión. Aunque la misma norma exceptúa los casos contemplados por las disposiciones legales, la Corte Constitucional ha señalado que tales excepciones legales son las contempladas en el artículo 38 del mencionado estatuto, entre las que no cuenta el requerimiento judicial como declarante, a tono con la rigidez que se otorga al secreto profesional en el artículo 74 de la Constitución Política (sentencias C-411 de 1993 y C-264 de 1996). La última sentencia de constitucionalidad citada, que declaró exequibles los artículos 37 y 38 de la Ley 23 de 1981, señaló que si bien el legislador podía regular todos los derechos y deberes consagrados en la Constitución Política, incluido obviamente el del secreto pr ofesional, no por ello la misma podía autorizar su violación por fuera de las condiciones de necesidad extrema. No sería del caso entrar a analizar la trascendencia procesal de los datos revelados, porque el secreto profesional se protege como contenido pero singularmente también como forma o medio de preservación de otros derechos básicos, de modo que cualquier divulgación, relacionada con la vida privada de la paciente y que necesariamente ella haya tenido que confiar al médico en la anamnesis para conservar su salud o su vida, lastimaría el derecho a la intimidad. En este sentido, la sentencia C-264 de 1996, con ponencia del entonces magistra do Eduardo Cifuentes Muñoz, expuso: quot;El derecho y el correlativo deber que se derivan de la prohibición de revelar el secreto profesional, tienen cará cter formal en cuanto que, en principio, son indiferentes respecto de su contenido concreto. En realidad, lo comprendido por el secreto no es tan significativo desde el punto de vista jur ídico como la necesidad de que permanezca oculto para los demás. Aquí se revela una faceta peculiar del secreto profesional y que consiste en servir de garantía funcional a otros derechos fundamentales, entre los que se destaca el derecho a la intimidad, a la honra, al buen nombre, a la información, a la libertad etc. De otra parte, este nexo funcional, explica porqué las limitaciones que en un momento dado pueden revelarse legítimas y proporcionadas en relación con un derecho fundamental, eventualmente pueden en una situación extrema repercutir sobre el propio ámbito del secreto profesional, inclusive restringiéndoloquot;. 30 Material de Referencia, Ver: 3.2
  • Etica y Secreto Profesional Y en cuanto al suministro de información a las autoridades, ciertamente el artículo 336 del anterior Código de Procedimiento Penal (así como el artículo 291 del vigente), apenas obliga al médico o personal encargado a dar aviso del ingreso al centro asistencial de la persona que padezca un daño en el cuerpo o en la salud, pero no más. Otros datos, salvo lo que tenga que ver directamente con la pericia, están vedados para su divulgación, como lo enseña la Corte Constitucional en el mismo fallo antes citado, así: quot;Las informaciones que se suministran a las autoridades judiciales o de higiene y salud, en los casos previstos por la ley, pueden comportar violación al secreto profesional médico si se dan ciertos supuestos. quot;En principio, siempre que la prueba o la diligencia en la que interviene un médico, hubieren sido válidamente ordenadas por un Juez o autoridad competente dentro de un proceso o actuación pública, la presentación del peritazgo o dictamen en cuanto corresponde al cumplimiento de un encargo legal, no puede considerarse violatorio del deber de sigilo. Esta situación, sin duda, es diferente de la que se presentaría a raíz de la declaración que eventualmente se le podría exigir al médico sobre hechos o circunstancias del paciente, conocidos en razón de su relación profesional, que podrían conducir a su incriminación. En este caso, la condición de quot;alter egoquot; que se predica del médico, impediría que por su conducto se llegare a dicho resultado y la prueba así practicada no podría tenerse en cuenta (C.P arts. 29 y 34)quot;. Como el mismo deber de secreto profesional se extiende y compromete a los auxiliares del servicio médico, conforme con el artículo 39 de la Ley 23 de 1981, resultan manifiestamente ilegales las declaraciones del médico J.A.G.A. y de la enfermera L.M.D., tan caras al fundamento de la imputación material de una conducta homicida a la procesada A.L.R.C. Esa manifiesta ilegalidad de los testimonios que se reciben en violación del secreto profesional, ya fue reconocida por la Corte en la sentencia de casa ción del 12 de diciembre de 1995, con ponencia del magistrado Carlos Augusto Gálvez Argote. A manera de conclusión, tanto el falso raciocinio cometido sobre la experticia médico-legal, como el falso juicio de legalidad que afecta los dos testimonios destacados, ambas pruebas fundamentales para sustentar la condena en las instancias, justifica la casación del fallo por error de hecho y de derecho. En consecuencia, de conformidad con el artículo 217-1 del Código de Procedimiento Penal, se sustituirá el fallo condenatorio demandado por otro de carácter absolutorio..... 31 Cruz Roja Colombiana © 2001
  • Protec ción a l a Misión Médica en Confl ictos 6. Aspectos Jurídicos relacionados con la Historia Clínica Dr. Alfonso Tamayo, Asesor Jurídico en Salud 6.1. Naturaleza Jurídica de la Historia Clínica La naturaleza jurídica de la historia clínica está consagrada en el artículo 34 de la ley 23 de 1981, por la cual se dictan normas en materia de ética médica, en los siguientes términos: “La historia clínica es el registro obligatorio de las condiciones de salud del paciente. Es un documento privado, sometido a reserva, que únicamente puede ser conocido por terceros previa autorización del paciente o en los casos previstos por la Ley.” (Resaltado fuera de texto). De conformidad con la disposición legal transcrita, no puede existir duda alguna sobre el carácter privado que tiene la historia clínica y sobre la reserva a que está sometida con respecto a sus contenidos, reserva ésta que, en principio, únicamente puede ser levantada cuando el paciente lo autorice o la ley lo prevea. Como quiera que además de los médicos tratantes de un paciente, quienes por derecho propio elaboran y conocen los contenidos de la historia clínica, también tienen acceso a sus contenidos los auxiliares del médico o de la institución en la cual éste labore, a fin de evitar restricciones inconvenientes, el Decreto 3380 de 1981 en su artículo 23 señaló: “El conocimiento que de la historia clínica tengan los auxiliares del médico o de la institución en la cual éste labore no son violatorios del carácter privado y reservado de ésta.” (Resaltado fuera de texto). Si el Decreto citado permite que los auxiliares del médico o de la institución en la cual éste preste sus servicios conozcan los contenidos de la historia clínica, resulta claro, desde el punto de vista jurídico, que igualmente equivale a dichos auxiliares, la guarda de la reserva de la historia clínica. 6.2. Alcance Penal de la Divulgación Injustificada de la Historia Clínica Si la historia clínica es revelada sin justa causa, es decir por fuera del contexto jurídico precedentemente indicado, y con tal revelación de llega a causar perjuicio a alguna 32 Material de Referencia, Ver: 3.2
  • Etica y Secreto Profesional persona, podría llegar a tipificarse el delito de Divulgación y empleo de documentos reservados, previsto en el artículo 289 del Código Penal en los siguientes términos: “El que en provecho propio o con perjuicio de otro divulgue o emplee el contenido de un documento que deba permanecer en reserva, incurrirá en arresto de 6 meses a 2 años, siempre que el hecho no constituya delito sancionado con pena mayor.” 6.3. Propiedad de la Historia Clínica Frente a la ya larga discusión con respecto a quién tiene la propiedad de la historia clínica, en Colombia sólo un texto legal se refiere a la materia y, por lo mismo, estimo que debe ser tenido en cuenta aún dentro de ámbitos distintos de aquel dentro del cual se dictó la norma correspondiente. Me refiero al Decreto 1543 de 1997 cuyo artículo 33 preceptúa: “Historia Clínica. La historia clínica es el registro obligatorio de las condiciones de salud de la persona; como tal, es una documento privado sometido a reserva; por lo tanto únicamente debe ser conocido por terceros previa autorización de su titular o en los casos previstos por la ley. La historia pertenece a la persona y la institución cumple un deber de custodia y cuidado.” (Resaltado fuera de texto). 6.4. Entrega de la Historia Clínica cuando hay cambio de médico El Artículo 36 de la Ley 23 de1981 prescribe al respecto: “En todos los casos la historia clínica deberá diligenciarse con claridad. Cuando quiera que haya cambio de médico, el reemplazado está obligado a entregarla, conjuntamente con sus anexos, a su reemplazante.” (Resaltado fuera de texto). 6.5. Costo de copias de Historias Clínicas Salvo que por razones justificadas, especialmente en los casos en los cuales la historia clínica deba servir de documento probatorio y las autoridades judiciales soliciten el original de la historia clínica, para atender sus obligaciones legales dentro del ejercicio profesional en relación con sus colegas y con respecto a sus pacientes el médico podrá suministrar fotocopia completa de las Historias Clínicas, siendo de cargo de los interesados el costo de las mismas y su autenticación cuando fuere del caso. 33 Cruz Roja Colombiana © 2001
  • Protec ción a l a Misión Médica en Confl ictos 6.6. La Historia Clínica solicitada por compañías aseguradoras Las compañías aseguradoras tienen por objeto principal la celebración de contratos de seguros mediante los cuales se asegura un riesgo de posible ocurrencia. Por consiguiente, en materia de salud, cuando se padece una enfermedad determinada previamente a la celebración de un contrato de seguros, con respecto a la misma desaparece obviamente la noción de riesgo y resulta entonces claro que aquello que constituye la certeza actual y, por lo mismo, no representa un riesgo, no es materia que pueda ser objeto de un contrato de seguro. Por esa razón, en algunos casos, especialmente para seguros individuales y algunos casos colectivos, la aseguradoras solicitan a las clínicas y hospitales copia de la historia clínica de la persona que pretende tomar el contrato de seguros, con el objeto de conocer las enfermedades pre-existentes y excluirlas de la respectiva cobertura. Cuando la aseguradora solicita la historia clínica de una persona, únicamente es posible atender este pedimento en los casos en que el paciente lo haya autorizado expresamente. Si en la solicitud de aseguramiento el paciente autoriza de manera general y abstracta a la aseguradora para que investigue sus antecedentes de salud o enfermedad antes de la firma de la respectiva póliza, tal autorización es válida como fundamento para que las entidades interesadas puedan solicitar historias clínicas a los centros médico-asistenciales y consultorios médicos. Conviene que en la solicitud de historia clínica se indique el nombre completo de la persona a quien ésta se refiere e igualmente su dirección residencial y su teléfono a fin de que el centro asistencial pueda confirmar, así sea por vía telefónica, la veracidad de la autorización otorgada a la aseguradora. 6.7. Entidades Oficiales que rutinariamente solicitan Historias Clínicas El Ministerio de Salud y las Secretarias de Salud Departamentales y Municipales pueden solicitar historias clínicas por razón de sus funciones de vigilancia y control epidemiológico o para otros fines del reporte propio de su acción sanitaria. Otras entidades tales como los Tribunales, Juzgados, Fiscalías, Instituto de Medicina Legal, el Ministerio Público o Procuraduría General de la Nación, la Superintendencia Nacional de Salud o la Defensoría del Pueblo, pueden igualmente solicitar historias clínicas para adelantar investigaciones judiciales o por razón de las funciones inherentes a vigilancia y control. 34 Material de Referencia, Ver: 3.2
  • Etica y Secreto Profesional 6.8. Restricción Legal sobre los contenidos de la Historia Clínica que pueden ser conocidos por el enfermo Es bien sabido que el secreto profesional que le médico está obligado a guardar, en una buena parte aparece consignado en la historia clínica. De conformidad con el artículo 37 de la Ley 23 de 1981: “Entiéndase por secreto profesional médico aquello que no es ético o lícito revelar sin justa causa. El médico está obligado a guardar el secreto profesional en todo aquello que por razón del ejercicio de su profesión haya visto, oído o comprendido, salvo en los casos contemplados por disposiciones legales.” La salvedad a que se refiere el texto transcrito podría comprender en principio el derecho del paciente derivado de la propiedad que tiene sobre la historia clínica de acuerdo con el artículo 33 del Decreto 1543 antes citado. Sin embargo, dado que este Decreto es de jerarquía inferior a la Ley 23 de 1981, es necesario tener en cuenta sus prevenciones al respecto las cuales están contenidas en el artículo 38 en los siguientes términos que constituyen evidentes condicionamientos: “Teniendo en cuenta los consejos que dicte la prudencia, la revelación del secreto profesional se podrá hacer: a.) Al enfermo, en aquello que estrictamente le concierne y convenga; b.) A los familiares del enfermo si la revelación es útil al tratamiento; c.) A los responsables del paciente, cuando se trate de menores de edad y de personas mentalmente incapaces; d.) A las autoridades judiciales o de higiene y salud, en los casos previstos por la Ley; e.) A los interesados, cuando por defectos físicos irremediables o enfermedades graves infectocontagiosas o hereditarias, se ponga en peligro la vida del cónyuge o de su descendencia. En cuanto se relaciona con los pronunciamientos de la Corte Constitucional, debe tenerse en cuenta que existe una sentencia mediante la cual la Corte decidió que la historia clínica de las personas fallecidas únicamente puede ser solicitada por las autoridades de carácter judicial, dado que la reserva de la misma únicamente puede ser levantada por el paciente a quien corresponda. 35 Cruz Roja Colombiana © 2001
  • Protec ción a l a Misión Médica en Confl ictos 7. Recomendaciones de seguridad en el terreno para el personal de salud 7.1. Introducción Se sugiere que el personal de salud aplique estas recomendaciones al ejecutar acciones de salud en zonas con presencia de partes en conflicto. Estas disposiciones fueron adaptadas del manual de normas de seguridad de la Cruz Roja Colombiana para ser aplicadas por el personal de salud, tanto en las situaciones relacionadas con el conflicto armado, como en aquellas que no tienen vínculo alguno con éste. El conocimiento de los principios éticos y las garantías de protección a la Misión Médica y la aplicación de los mismos por parte del personal de salud, constituyen el principal factor de seguridad para el ejercicio de la Misión Médica en situación de conflicto armado. La difusión de esta protección facilita el respeto del ejercicio de la misión médica por parte de las partes en conflicto. 7.2. Recomendaciones de seguridad en el trabajo extra mural 7.2.1. Conformación del equipo de trabajo Para la constitución del equipo de trabajo para cualquier actividad, se designará un coordinador que deberá escoger el recurso humano que participará en la acción, teniendo en cuenta los siguientes requisitos para las operaciones en zonas de conflicto: P Mayoría de edad. P Adecuado desempeño profesional. P Buen estado de salud, buen estado físico, madurez, autocontrol, capacidad para evaluar una situación en momentos difíciles, determinación y experiencia comprobada. Los equipos de trabajo deberán ser conformados por pocas personas y se procurará evitar recurrir a personas ajenas a la entidad de salud para trabajar en zonas particularmente tensas. 36 Material de Referencia, Ver: 3.2
  • Recomendaciones de Seguridad 7.2.2. Factores personales para tener en cuenta Personalidad: Madurez, autocontrol, capacidad para evaluar una situación en los momentos críticos, habilidad para sopesar el peligro y determinación, son algunas de las cualidades que debe reunir un buen miembro de un equipo de salud. No hay por qué sentirse avergonzado de abandonar un proyecto; por el contrario, siempre se ha valorado la sensatez de las personas que lo han hecho, reconociendo que no tenían - o que no tenían aún - las cualidades requeridas para este tipo de actividad. Sin embargo, por falta de experiencia, la misma persona no sabe cómo va a reaccionar ante un peligro, y puede suceder que, durante una misión se dé cuenta de que no está, en absoluto, hecha para ese trabajo. Una vez más, la verdadera valentía consiste en saber cuáles son sus propios límites. Debilitamiento de la resistencia: Diferentes factores pueden menoscabar la más firme personalidad; entre otros, la tensión nerviosa, el cansancio - es muy conocido el síndrome sociológico y médico del quot;cansancio de guerraquot; (apatía, indiferencia al peligro, automatismo en el comportamiento)-, el consumo excesivo de alcohol o de medicamentos, la tensión de relaciones con el equipo, un sentimiento de impotencia ante la magnitud de la labor. Los miembros del personal de asistencia deberían tener, en todo momento, conciencia de ello. Es esencial que, a largo plazo, se mantengan en buen estado físico, incluso a expensas, a veces, de tareas que parecen urgentes. Es evidente que hay períodos en que el trabajo es más agobiador, lo cual es necesario tener en cuenta; pero es de suma importancia que, de cuando en cuando, la persona descanse, lo que le ayudará a recuperar fuerzas. Miedo: Aparte de lo dicho anteriormente, el miedo, reacción natural ante el peligro, es un sentimiento normal que debería aceptarse tanto en uno mismo como en los demás. Puede, incluso, desempeñar la función de regulador o de mecanismo protector (que señala el quot;peligroquot;). Sin embargo, hay que evitar el exceso de miedo, que puede conducir tanto al pánico como a la temeridad. El pánico resulta de un miedo irrefrenado, que puede ser contagioso y causar desastres. Por lo tanto, es necesario que, en toda circunstancia se trate de presentar, al menos, una apariencia de tranquilidad y de confianza, lo que, disminuyendo la tensión, permite a menudo superar las situaciones más peligrosas. La mayoría de los accidentes nacen de la ausencia de miedo, es decir la temeridad. Por lo tanto el miedo de un equipo de asistencia debe servir para controlar, en todo momento, sus impulsos y no lanzarse de manera irreflexiba, por ejemplo, al rescate de víctimas en un lugar determinado, sin evaluar previamente el riesgo con calma, porque estar herido no es la mejor manera, para un miembro de un equipo de asistencia, de prestar ayuda. 37 Cruz Roja Colombiana © 2001
  • Protec ción a l a Misión Médica en Confl ictos Otros factores: Se deben evitar también sentimientos como el fatalismo, el presentimiento de la muerte o, en el otro extremo, sensaciones de euforia o de invulnerabilidad. En tales casos, es esencial que exprese sus sentimientos, que confíe en sus coordinadores o colegas; no hay que avergonzarse. Así, la conversación franca y abierta debe ser, en toda circunstancia, la norma de un equipo de asistencia. 7.2.3. Vestimenta y Objetos Personales P El personal se vestirá excluyendo de su indumentaria los vestidos y accesorios de estilo o color militar y los de colores particularmente estridentes (por ejemplo fosforescentes); llevará consigo el carnet o tarjeta de identidad de la entidad de salud con la cual labora. P Se debe ir a las misiones extramurales con una indumentaria que los identifique claramente como trabajadores del área de la salud. P Se evitará al máximo portar cámaras fotográficas, filmadoras o cualquier otro objeto similar durante las salidas al terreno o dentro de las actividades de asistencia. P Se recomienda evitar el porte de armas por parte del personal de salud, en cualquier actividad. P No se transportará en misión ningún documento confidencial. 7.2.4. Actitud P Atender humanamente a todas las víctimas, sin distinción alguna de carácter desfavorable, determinando la prioridad en la atención únicamente con base en criterios médicos. P El personal de salud se comportará siempre con cortesía y discreción. Evitará contactos estrechos con los habitantes y otros residentes que puedan tener tendencias o compromisos políticos con uno u otro bando. P Tomar todas las medidas necesarias para evitar que los comentarios, acciones, servicio inadecuado o actos hostiles interfieran en el ejercicio de la misión médica. P En las regiones en donde se efectúen actividades de tipo ilícito, no debe manifestarse interés alguno por estas acciones. 7.2.5. Identificación y Documentación del Personal Cuando se realicen salidas, se deben llevar los siguientes documentos: 38 Material de Referencia, Ver: 3.2
  • Recomendaciones de Seguridad P Cédula de ciudadanía. P Libreta Militar (salvo en zonas donde esto pueda constituir un peligro para la propia seguridad), P Carné de identificación de miembro de la entidad de salud vigente. P Licencia de conducción. P Tarjeta de propiedad del vehículo. P Certificados de seguros del vehículo y otros documentos obligatorios según las normas vigentes. P Carné de equipo beeper y/o celular. 7.3. Recomendaciones para las instalaciones de salud 7.3.1. Señalización Las instalaciones se identificarán mediante el logotipo o emblema de la entidad a la cual pertenece, y un aviso con letras grandes indicando la función de la instalación (Hospital, Puesto de Salud, etc.) colocados en un lugar visible cerca de la puerta. 7.3.2. Conservación de Documentos Confidenciales Todo documento confidencial y sujeto a secreto profesional (p.ej.: Historias Clínicas) se guardará bajo llave. 7.3.3. Toma de instalaciones Toda entidad de salud deberá disponer de un plan de acción frente a la toma de las instalaciones por personas ajenas a la institución, sean armadas o no, con el objeto de procurar asegurar la integridad de los pacientes y del personal y ponerle término lo más rápido posible y sin violencia. 39 Cruz Roja Colombiana © 2001
  • Protec ción a l a Misión Médica en Confl ictos 7.4. Recomendaciones para los transportes asistenciales 7.4.1. Vehículos Debe estar terminantemente prohibido viajar en un vehículo perteneciente a alguno de las partes en conflicto, o hacerse desvarar por ellos. Así mismo, solicitar o aceptar escolta. En lo posible, el personal de la salud no realizará desplazamientos sobre el terreno en moto, bicicleta, a pie o a caballo, a menos que pueda estar de regreso el mismo día. El conductor del vehículo siempre debe llevar consigo todos los documentos requeridos por ley. La documentación reglamentaria del vehículo (tarjeta de propiedad, seguros, SOAT, etc.), deberán tener vigencia al momento de realizar la operación y así mismo deberá permanecer en un lugar seguro del vehículo y su ubicación debe ser conocida por todos los componentes de la misión. En caso de ser necesario pedir prestado o alquilar un vehículo (carro, camión, avión o barco), se debe ser especialmente cuidadoso en la elección de este vehículo y asegurarse que no haya sido utilizado por personas que puedan ser partes en el conflicto. 7.4.2. Aspecto logístico Antes y después de cualquier desplazamiento es importante, que el coordinador del equipo haga que se verifique cuidadosamente el buen funcionamiento del vehículo (aceite, frenos, agua, batería, luces y llantas). Se llevará a un taller tan pronto como se percate de una anomalía, así como para el mantenimiento periódico. El Coordinador velará porque el vehículo esté siempre equipado con: P Equipo adecuado de acuerdo al tipo de vehículo (llanta de repuesto, caja completa de herramientas, botiquín de primeros auxilios, extintor, cable de arrastre). P Para las misiones en el terreno, los vehículos también deberán ser equipados con un botiquín médico (adicional al material de las actividades de salud), una llanta de repuesto suplementaria, una estaca metálica y un mazo. En las salidas de más de un día, se llevará, además, por lo menos una reserva de víveres y de agua potable (20 litros), así como material para dormir bajo cualquier condición. 7.4.3. Precauciones generales Se deben cumplir estrictamente las normas de tránsito, incluido el uso obligatorio del cinturón de seguridad o del chaleco salvavidas en botes. 40 Material de Referencia, Ver: 3.2
  • Recomendaciones de Seguridad La velocidad de los vehículos se adaptará siempre a las circunstancias y al estado de las vías. En las carreteras asfaltadas y en buen estado, la velocidad máxima será de 80 Km/h; en las carreteras en mal estado y en los caminos de herradura, la velocidad debe ser reducida. En las zonas urbanas y cerca de las casas aisladas, la velocidad máxima será de 50 Km/h, salvo reserva de limitaciones mayores, impuestas por las señales de tránsito. Nunca se deben programar recorridos nocturnos. En caso de necesidad, se deben encender todas las luces del vehículo (internas y externas) después de las 6:00 p.m. y durante todo el recorrido. En el terreno, el conductor se cerciorará que el vehículo se estacione en el sentido de la salida y abastecerlo de combustible al final de cada día. En caso de enfrentamientos armados, se deberá ubicar el vehículo a prudente distancia de la zona de los hechos, de modo que se garantice la seguridad del vehículo, la atención y la evacuación de heridos o enfermos. 7.4.4. Pasajeros de los vehículos asistenciales Los vehículos asistenciales nunca se utilizarán para el transporte de personal ni para ninguna labor que no sea estrictamente de atención en salud. Todos los miembros del equipo en misión deben conocer y memorizar los nombres de sus compañeros. En un vehículo asistencial sólo podrá transportarse personas que requieran asistencia médica. Se procurará nunca transportar a terceras personas, excepto por razones estrictamente humanitarias, por ejemplo evacuaciones de personas o traslado de un familiar sí las circunstancias lo ameritan. La presencia de armas o de personas armadas en un vehículo asistencial está prohibida. En toda misión debe haber dos conductores autorizados En toda misión, se le dará a conocer a las partes en conflicto las acciones de salud que el equipo extramural realizará, incluyendo lugares a visitar y cronograma de actividades. 7.4.5. Transporte de Auxilios y Material Sanitario Sólo se debe autorizar el transporte de medicamentos, vacunas, material médico y equipos destinados al uso de la institución de salud. 41 Cruz Roja Colombiana © 2001
  • Protec ción a l a Misión Médica en Confl ictos Está estrictamente prohibido transportar o transmitir correo, sobres, mensajes escritos o mercancías de y para terceros fuera del contexto de la misión médica. El contenido de TODO paquete transportado en vehículos asistenciales, será revisado por el coordinador del equipo extramural. 7.4.6. Precauciones Especiales en Zonas de Conflicto Condiciones de tránsito El personal del equipo extramural se informará periódicamente, especialmente antes de salir a carretera y en los diferentes controles en la carretera, sobre las condiciones generales de circulación (estado de la calzada, seguridad, etc.). Controles o retenes en la vía Ante la inminencia de un control o retén sobre la ruta (de cualquiera de los actores armados), el vehículo asistencial disminuirá su velocidad a fin de poder detenerse a la más mínima señal de quot;PAREquot;. Ante cualquier signo de una persona armada, el conductor se detendrá y se presentará manteniendo las manos perfectamente visibles, y mostrando su identificación de funcionario de la entidad de salud, así como la de los demás miembros del equipo. El personal de salud debe conservar la calma y actuar con cortesía. Nunca debe oponerse a una requisa del vehículo. Debe evitarse, siempre sea posible, que se lean los documentos confidenciales. Caravanas militares En caso de encontrarse con un convoy militar se requiere una prudencia particular. Está prohibido adelantar a un convoy o vehículo militar en movimiento. Cuando un convoy va a adelantar o cruzar al vehículo asistencial, éste debe detenerse. En la medida de lo posible, cuando el equipo encuentre una caravana sobre su ruta, deberá dejarla pasar, esperará un tiempo prudencial antes de proseguir y velará porque se mantenga una buena distancia con respecto a ella. El personal de salud se mostrará particularmente prudente en presencia de vehículos o convoyes militares detenidos en medio de una carretera rural. Antes de adelantar dichos vehículos, se informará sobre los motivos de la detención y preguntará si puede proseguir. Si se le solicita esperar antes de seguir o si no le parece oportuno continuar debido a la 42 Material de Referencia, Ver: 3.2
  • Recomendaciones de Seguridad configuración del lugar, el equipo extramural dará media vuelta y, dado el caso, esperará a prudente distancia, que la situación le permita seguir su camino. Peligro de minas No se realizarán actividades en zonas donde exista la posibilidad de la presencia de artefactos explosivos sin detonar. 7.5. Reco mend acione s para las com unicac iones vía radio 7.5.1. Contenido de las emisiones Las transmisiones radiales se limitarán a indicar la posición, a señalar si el trabajo se lleva a cabo normalmente y a precisar el momento del reporte siguiente. No se podrá intercambiar ninguna comunicación profesional que no esté relacionada con la salida. Todos los reportes por radio estarán precedidos de un llamado de indicativo. En la medida en que las conversaciones por radio pueden ser captados por terceras personas, se recomienda no transmitir información confidencial. 7.5.2. Periodicidad de las emisiones Cuando haya una salida al terreno, los equipos extramurales tienen la obligación de reportarse a su sede (el hospital o al servicio de salud) a la salida, cada 30 minutos durante la misión o cuando las condiciones lo permitan por medio de los equipos de telecomunicaciones de la institución, así como al regreso de la misión. Si la comunicación no puede establecerse por medios propios, los contactos con el hospital se harán por teléfono de acuerdo con las condiciones. Toda actividad extramural debe ser informada a la cabecera municipal y departamental. Las estaciones de radio comprometidas deben permanecer abiertas hasta la llegada definitiva del equipo extramural al destino previsto. 7.5.3. Líneas Telefónicas y Fax Se partirá del principio (verdadero o falso) de que las líneas telefónicas y del telefax son escuchadas. Por lo tanto, no se transmitirá ninguna información confidencial por estos medios. 43 Cruz Roja Colombiana © 2001
  • Protec ción a l a Misión Médica en Confl ictos Los documentos confidenciales se enviarán en sobre cerrado. 7.5.4. Manejo de Información y Medios de Comunicación El personal de salud no deberá dar declaraciones en el lugar de la misión. En caso necesario, la persona autorizada será el Coordinador del equipo extramural quien se limitará a comentar las acciones asistenciales, transporte, estado de salud de los pacientes e identificación del personal de salud. Las informaciones y declaraciones dadas deben estar conforme a la ética médica y al secreto profesional. A los medios de comunicación y terceras personas se dará a conocer únicamente la información que corresponda a la misión médica: ¿Qué hacemos? ¿Cómo lo hacemos? ¿Con qué lo hacemos? ¿Con quién lo hacemos? Únicamente se dará a conocer la información plenamente verificada y comprobada. Un adecuado manejo de la información permite realizar la misión médica en forma trasparente y segura. 7.6. Recomendaciones generales para la preparación de una misión 7.6.1. Evaluación El primer paso consiste en analizar y evaluar la información disponible (situación, necesidades en salud, condiciones logísticas, condiciones de seguridad, recursos humanos y logísticos disponibles, contactos con otras entidades). De acuerdo con el procedimiento estipulado para el tipo de atención, se movilizará el equipo extramural, siguiendo las pautas de la entidad. 7.6.2. Movilización de los recursos humano y logísticos Se constituirá un equipo según lo establecido en las quot;Normas de Seguridadquot; y se designará un coordinador del equipo extramural. 44 Material de Referencia, Ver: 3.2
  • Recomendaciones de Seguridad Al asignar personas para efectuar una misión peligrosa, se debe considerar que el riesgo al que se le expone no debe ser mayor al considerado aceptable para uno mismo. Nadie debe arriesgarse sin pleno conocimiento de los hechos ni ejercer presión alguna para que alguien efectúe una misión insegura. Antes de partir será necesario revisar todo lo relativo a identificación, indumentaria, material y equipo médico, transporte, equipo de comunicación, objeto, itinerario y horario de la misión. Con base en la información recogida en la etapa de evaluación o al llegar a la zona de la misión, se elaborará un plan de evacuación individual y colectivo. El Coordinador también recordará las normas esenciales de seguridad. Toda persona de la entidad que esté convocada para una misión, debe contar con información sobre los riesgos que se pueden correr en el transcurso de la misma. 7.6.3. Información a las partes en conflicto No se emprenderá ninguna actividad si hay alguna manifestación de las partes en conflicto en contra de su realización. Siempre se procurará averiguar las condiciones de seguridad con las autoridades locales, con la Cruz Roja Colombiana o el CICR, o por otros medios. Las acciones de salud no deberán interferir con operativos militares. 7.6.4. Difusión de la misión Se debe comunicar previa y detalladamente a las autoridades concernientes cuándo, cómo y dónde tendrán lugar las actividades del Equipo Extramural y la lista del personal que participa en éstas siguiendo el conducto institucional regular. También podrá ser necesario informar previamente a otras partes en conflicto. Esta información se hará siempre que sea posible a través de los delegados del CICR, o por los medios de comunicación locales exclusivamente desde el centro de coordinación, por una persona responsable de tal actividad. Se debe revisar con las autoridades correspondientes, antes del inicio de la acción lo relativo a salvoconductos, toques de queda, horarios de alto al fuego que deben ser respetados. 45 Cruz Roja Colombiana © 2001
  • Protec ción a l a Misión Médica en Confl ictos 7.7. Recomendaciones generales para el desarrollo de la misión 7.7.1. Horarios Fuera de las poblaciones, los desplazamientos terrestres, aéreos, marítimos y fluviales se efectuarán entre las 06:00 horas y las 18:00 horas. En los casos en que el vehículo asistencial deba circular por la noche, debe hacerlo con el máximo de cuidado y ser adecuadamente iluminado, manteniendo las luces interiores encendidas. En caso de que un actor armado accione su lámpara cerca de un puesto de control, el vehículo se detendrá de inmediato y el personal esperará otras indicaciones. En zona de conflicto, se sugiere no realizar desplazamiento nocturnos a pie; si fuera necesario en el perímetro urbano, los miembros del equipo extramural no deberán separarse. El equipo extramural deberá permanecer en la zona solamente el tiempo necesario para la misión. Se respetarán escrupulosamente las órdenes y horarios en cuanto a los toques de queda y altos al fuego. 7.7.2. Agenda El equipo extramural se atendrá al itinerario previsto y a las actividades programadas. El Coordinador del equipo extramural deberá reportarse a las autoridades e informarlas sobre las actividades por desarrollar. Si es necesario, hacer difusión sobre el concepto de “Misión Médica” En caso que sea indispensable realizar un cambio de programa, el equipo informará de inmediato al Servicio de Salud respectivo, así como a los interlocutores concernientes. 7.8. Recomendaciones en caso de alteración del orden público o enfrentamientos armados Queda claro que en caso de ataque armado o alteración del orden público, el personal no debe tomar ningún riesgo físico para tratar de proteger bienes o valores. En caso de enfrentamientos armados, el personal de salud no tendrá participación alguna en estos y procederá de conformidad con el plano de evacuación enunciado por su Coordinador al iniciar la actividad extramural. 46 Material de Referencia, Ver: 3.2
  • Recomendaciones de Seguridad En caso de que un miembro del equipo de salud en particular esté sujeto a actos hostiles de una Parte del conflicto (amenazas, secuestro), deberá comunicar inmediatamente el caso a las autoridades respectivas o a los organismos humanitarios presentes en la zona. En situaciones específicas de enfrentamiento armado o alteración del orden público: En campo abierto: P Siempre debe prevalecer su seguridad P De ser posible, se debe retirar del lugar P Busque protección P Realice la señalización del lugar P El grupo de trabajo debe permanecer unido. P Informe de la situación En un vehículo en marcha: P Detenga la marcha P Encienda las luces (tanto las interiores como las exteriores) P Salga del vehículo P Protéjase P Informe de la situación P Asegure los documentos de valor En las instalaciones hospitalarias o de salud: P Cierre puertas y ventanas P Protéjase P Informe de la situación En caso de presentarse agresiones físicas en contra del personal de salud, el elemento determinante para salir airoso de tales situaciones sigue siendo la intuición de cada persona. No obstante, la experiencia ha permitido establecer cierto número de reglas que, en lo esencial, están destinadas a tranquilizar al agresor: P Permanecer calmado o dar la impresión de estarlo. P Mantener siempre las manos visibles. P Hablarle al agresor todo lo que sea posible mirándole a los ojos. P Obedecer las órdenes terminantes y en caso de agresión física, no responder a ella. P En ningún caso huir. 47 Cruz Roja Colombiana © 2001
  • Protec ción a l a Misión Médica en Confl ictos 8. Bibliog rafía P Normas Fundamentales de los Convenios de Ginebra y sus Protocolos adicionales- Comité Internacional de la Cruz Roja. P Desarrollo y Principios del DIH, Jean Pictet, Instituto Henry Dunant, Ginebra, 1986. P Manual sobre el derecho de la guerra para las fuerzas armadas, Frédéric de Mulinen- Comité Internacional de la Cruz Roja. P Manual del Movimiento Internacional de la Cruz Roja y de la Media Luna Roja - CICR- Federación Internacional de Sociedades Nacionales de la Cruz Roja y de la Media Luna Roja. P MEEROFF, Marcos. quot; Sobre un nuevo concepto en éticaquot;. Revista Electrónica de Etica en Medicina, Sociedad de Etica en Medicina. Buenos Aires (Argentina). Número 3. Junio de 1998. Dirección: www.sem.intramed.net.ar/revista/003.htm. P DE ZUBIRIA, Samper Andrés. quot;Fundamentos de la Constitución Política de Colombiaquot;, Una propuesta de Pedagogía Constitucional. Rodríguez Quito Editores, Bogotá marzo de 1992. P Constitución Política de Colombia. Dirección: www.fij.edu.co/constitucion/cons.htm. P Ley 23 de 1981. Por la cual se dictan normas en materia de ética médica. P Decretos 3380 de 1981 y decreto 01 de 1984, reglamentarios de la Ley 23 de 1981. P Ley 35 de 1989 y Decreto Número 491 de 27 de Febrero de 1990 Código de ética del Odontólogo Colombiano. Publicación de la Federación Odontológica Colombiana. P Ley No. 266 de 1996 Enero 25, Por la Cual se reglamenta la Profesión de Enfermería en Colombia y se dictan otras disposiciones. Publicación de la Asociación nacional de Enfermeras de Colombia ANEC. P MALAGON, Valentín. quot;Ley 100 de 1993. Reforma y Crisis de la Saludquot;, Documento. Academia Nacional de Medicina. Febrero de 1999. Capítulo VI, Conclusiones y Recomendaciones. Páginas 91-95. P VELEZ, Atehortua Iván Darío. quot;Antología de los valores y del crecimiento Humanoquot;. Hospital Pablo Tobón Uribe. Ediciones Gráficas Limitada. Octubre de 1998. P Pacto Internacional de Derechos Económicos, Sociales y Culturales, Asamblea General de las Naciones Unidas. Resolución 2200 A (XXI), de 16 de diciembre de 1966. Entrada en vigor: 3 de enero de 1976, artículo 27. Parte I Derechos del Paciente. 48 Material de Referencia, Ver: 3.2
  • Anexos P quot;Juramento hipocráticoquot;, Enciclopedia Microsoft® Encarta® 98 © 1993-1997 Microsoft Corporation. Reservados todos los derechos. P SISTEMA DE PREPARATIVOS PARA DESASTRES quot;SERIE 3000quot;, Modulo Administración en Desastres. Cruz Roja Colombiana, tercera edición, Santafé de Bogotá D.C. - Colombia, agosto de 1992. P LOS PRINCIPIOS FUNDAMENTALES DE LA CRUZ ROJA Y DE LA MEDIA LUNA ROJA. Comité Internacional de la Cruz Roja, Ginebra - Suiza, noviembre de 1991. P PROGRAMA PARA LA ATENCIÓN DE LAS VÍCTIMAS DE LA VIOLENCIA EN COLOMBIA quot;CAPACITACIÓN E INSTALACIÓN DE BOTIQUINES EN ZONAS DE CONFLICTOquot;. Sociedad Nacional de la Cruz Roja Colombiana, División de Difusión y Protección, Santafé de Bogotá D.C. - Colombia, abril de 1993. P POLÍTICA Y PROCEDIMIENTOS PROGRAMA DE PROTECCIÓN. Sociedad Nacional de la Cruz Roja Colombiana, División de Difusión y Protección, Santafé de Bogotá D.C. - Colombia, noviembre de 1993. P DERECHOS Y DEBERES INTERNACIONALES DE LAS SOCIEDADES NACIONALES DE LA CRUZ ROJA Y LA MEDIA LUNA ROJA. Richard Perruchoud, Ginebra - Suiza, 1986. P LOS PRINCIPIOS FUNDAMENTALES DE LA CRUZ ROJA, PAZ Y DERECHOS HUMANOS. Jacques Moreillon, San Remo - Italia, julio de 1980. P LOS PRINCIPIOS FUNDAMENTALES DE LA CRUZ ROJA Y LA PAZ. Jean Pictet, Ginebra - Suiza, marzo de 1984. P DERECHOS Y DEBERES INTERNACIONALES DE LAS SOCIEDADES NACIONALES DE LA CRUZ ROJA Y LA MEDIA LUNA ROJA. Richard Perruchoud, Ginebra - Suiza, 1986. P NORMAS FUNDAMENTALES DE LOS CONVENIOS DE GINEBRA Y DE SUS PROTOCOLOS ADICIONALES. Comité Internacional de la Cruz Roja, Ginebra - Suiza, septiembre de 1991. P GUIA PARA LAS SOCIEDADES NACIONALES DE LA CRUZ ROJA Y DE LA MEDIA LUNA ROJA SOBRE SUS ACTIVIDADES EN CASO DE CONFLICTOS. Comité Internacional de la Cruz Roja, Ginebra - Suiza, septiembre de 1991. P MEDIDAS NACIONALES DE APLICACIÓN DEL DERECHO INTERNACIONAL HUMANITARIO quot;PROGRAMA DE DIFUSIÓN DE LA CRUZ ROJA COLOMBIANA. Tercer Curso Interamericano y del Caribe Especializado en D.I.H., Chinauta - Colombia, abril de 1994. 49 Cruz Roja Colombiana © 2001
  • Protec ción a l a Misión Médica en Confl ictos P VISIÓN GENERAL SOBRE MANEJO DE DESASTRES. Programa de Entrenamiento para el Manejo de Desastres (PNUD) UNDRO, segunda edición, 1992. P EL MOVIMIENTO, LOS REFUGIADOS Y LAS PERSONAS DESPLAZADAS. Consejo de Delegados, Comité Internacional de la Cruz Roja y Federación Internacional de la Cruz Roja y de la Media Luna Roja, Ginebra - Suiza, octubre de 1993. 50 Material de Referencia, Ver: 3.2