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 Experiencias en la implementación de GPC en Osakidetza (Servicio Vasco de Salud): de 2003 a 2013
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País Vasco. Experiencias en la implementación de GPC en Osakidetza (Servicio Vasco de Salud): de 2003 a 2013. Arritxu Etxeberria Agirre. Farmacéutica de Atención Primaria (Comarca Guipuzcoa). ...

País Vasco. Experiencias en la implementación de GPC en Osakidetza (Servicio Vasco de Salud): de 2003 a 2013. Arritxu Etxeberria Agirre. Farmacéutica de Atención Primaria (Comarca Guipuzcoa). Servicio Vasco de Salud-Osakidetza.

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 Experiencias en la implementación de GPC en Osakidetza (Servicio Vasco de Salud): de 2003 a 2013 Experiencias en la implementación de GPC en Osakidetza (Servicio Vasco de Salud): de 2003 a 2013 Presentation Transcript

  • Experiencias en la implementación deGPC en Osakidetza (Servicio Vasco deSalud): de 2003 a 2013.Arritxu Etxeberria Agirre.Farmacéutica de Atención Primaria(Comarca Guipuzcoa). Servicio Vasco deSalud-Osakidetza.
  • Guión de la presentación• Trayectoria en implementación de guías en Osakidetza• ¿Cómo surge y en qué consiste el proyecto de implementación delas guías cardiovasculares?• El ensayo clínico CLUES: diseño de la intervención, metodología,resultados.• Monitorización de indicadores después del ensayo• Reflexiones más allá del ensayo CLUES• Retos actuales• Recomendaciones para las Organizaciones Sanitarias
  • Trayectoria en implementación de guías en Osakidetza- Difusión MBE: Redeguías, Fisterra,Cochrane-Esp , CASPe, Grupo MBE PaísVasco- Iniciativas relacionadas con guías:- SSCC: semFYC- Institucionales: Osakidetza, ICS…)- Difusión del instrumento AGREE- Creación del portal Guiasalud- Difusión de GRADE- Programa de elaboración de GPCbasadas en la evidencia en el SNS- Manual de elaboración y primerageneración de GPC-Manual deimplementación- Generaciones sucesivas de guías- Guías y cronicidad2001200420002008200620092013Proyecto de implementación de guías CV- Continúa….
  • • Presentación institucional• Envío postal nominal (AP) y difusión en Internet• Sesiones de presentación en los centros de AP• Talleres puntuales• Boletín INFAC sobre la metodología empleada• Introducción de indicadores en Contrato de GestiónClínica• Mínima difusión en especializada• Implicación variable de gestores según comarcasTrayectoria en implementación de guías en Osakidetza.Implementación de la guía de HTA (2002)
  • Evaluación de la implementación de la guía HTA 2002Se invierte la tendencia a la disminución de los diuréticos0%5%10%F/My2000Jn/S2000O2000-E2001F/My2001Jn/S2001O2001-E2002F/My2002Jn/S2002O2002-E2003F/My2003Jn/S2003O2003-E2004F/My2004Jn/S2004O2004-E2005F/My2005Jn/S2005O2005-E2006F/My2006Jn/S2006O2006-E2007F/My2007Jn/S2007O2007-E2008- 0.035 % + 0,05 %Cambio cuatrimestral
  • 60%65%70%75%80%F/My2000Jn/S2000O2000-E2001F/My2001Jn/S2001O2001-E2002F/My2002Jn/S2002O2002-E2003F/My2003Jn/S2003O2003-E2004F/My2004Jn/S2004O2004-E2005F/My2005Jn/S2005O2005-E2006F/My2006Jn/S2006O2006-E2007F/My2007Jn/S2007O2007-E2008Evaluación de la implementación de la guía HTA 2002Se aplana la pendiente de descenso en“antihipertensivos seleccionados”- 0,56 % - 0,15 %Cambio cuatrimestral
  • ¿Cómo surge el proyecto de implementaciónde las guías cardiovasculares?Contexto (2007-2008):Fuerte impulso institucional para elaboración de GPC.Escaso conocimiento local de barreras y procesos de cambio.Iniciativa liderada por profesionales sanitarios.Confluye:- Años de trayectoria en la elaboración e implementación de guíasen Osakidetza.- Profesionales con perfil clínico y/o metodológico elaborando ocoordinando las guías CV y participando en el manual de implementación.- Convocatoria para el proyecto de implementación de guías, en elmarco del convenio de colaboración MSC-Osteba.
  • ¿En qué consiste el proyecto deimplementación?Equipo de investigación:Rafael Rotaeche del Campo (MAP, Osakidetza)Idoia Alcorta Michelena (MAP, Osakidetza)Itziar Pérez Irazusta (MAP, Osakidetza)Arritxu Etxeberria Agirre (FAP, Osakidetza)Barreras: Esther Torres (psicóloga, UPV) y Eva Reviriego (socióloga, Osteba)CLUES: Jose Ignacio Emparanza (epidemiología clínica, Osakidetza), MaiteGaspar (bioestadística, Osakidetza), Elena Ruiz de Velasco (FAP, Osakidetza)• La exploración de barreras y facilitadores hacia las GPC (técnica Delphi).• La evaluación de una estrategia de implementación multifactorialbasada en la identificación de barreras de tres GPC del áreacardiovascular en atención primaria mediante un ensayo aleatorizado porgrupos (EAG, cluster).• El diseño de un cuestionario para la identificación de actitudes demédicos hacia las GPC.
  • Diseño de la intervención y del estudio: marcoMRC para intervenciones complejasMedical Research Council, 2000.Teoría Modelización Estudio piloto ECA definitivo Implementación alargo plazoPre-clínicaFase IFase IIFase IIIFase IVGradiente de evidencia
  • Factibilidad/Pilotaje:Probar procedimientosReclutamiento/ permanenciaCalcular el tamaño muestralDiseñoIdentificar la base teóricaIdentificar la base de evidenciaModelizar proceso y resultadosEvaluaciónMedir la efectividadEntender el proceso de cambioEvaluar el coste-efectividadImplementación/Seguimiento a largo plazoDiseminaciónVigilancia y monitorizaciónSeguimiento a largo plazo- Medical Research Council, 2008.Diseño de la intervención y del estudio: marcoMRC para intervenciones complejas
  • Factibilidad/Pilotaje de laintervención y del estudio:Probar procedimientosReclutamiento/ permanenciaCalcular el tamaño muestralDiseño de la intervención ydel estudioIdentificar la base teóricaIdentificar la base de evidenciaModelizar proceso y resultadosDiseño de la intervención y su factibilidad:•¿Tiene la intervención una base teórica coherente?•¿Existe evidencia de que la intervención sea efectiva?•¿Cuáles son las barreras y facilitadores para el cambio?•¿Cómo es el contexto ?•¿Se describe la intervención de forma completa y reproducible?Diseño del estudio y su factibilidad:•¿Cuál es el diseño elegido y por qué?• ¿Es factible?• ¿Cuáles son las variables de resultado?:validación de indicadores• ¿Cuáles son las asunciones y cuestionesmetodológicas?Diseño de la intervención y del estudio: marcoMRC para intervenciones complejas
  • Diseño de la intervención: modelo teórico- Grol. Milbank Q. 2007; 85(1)93-138.- Grol & Wensing, Improving Patient Care, 2005.Modelo de 10 pasos de GrolEstadio de OrientaciónFase 1- Conocimiento de la innovaciónFase 2- Interés, implicaciónEstadio de InteriorizaciónFase 3- ComprensiónFase 4- Incorporación en las actividades diariasEstadio de AceptaciónFase 5- Actitud positivaFase 6- Decisión para el cambioEstadio de CambioFase 7- Aplicación de la innovación en la prácticaFase 8- Confirmación del beneficio del cambioEstadio de MantenimientoFase 9- Integración de la innovación en la práctica diariaFase 10- Integración dentro de la organización
  • - Cochrane Effective Practice and Organization of Care Group- Grimshaw 2004; Robertson, NICE, 2006. Farmer 2008; Mansouri 2007; Marinopoulus 2007;Forstlund 2009;Kaufman 2003; O’Brian 2007; Flodgren 2011; Jamtvedt 2006; Shaw 2005; Baker 2010Difusión dematerialeseducativosAuditoriay feed-backFormacióncontinuaAjustadasa barreras,(“tailoredinterventions”)MultifactorialesLíderes deopiniónRecordatoriosDiseño de la intervención: evidencia acerca de laefectividad de las intervenciones para el cambio- Diabetes. Shojania 2004; Shojania 2006.- Hipertensión: Fahey 2005, Walsh 2005.- Cálculo de riesgo cardiovascular: van Steenkiste 2008.
  • • Presentación de las guías: método didáctico(participativo, casos clínicos, debate), elección delponente, agenda del centro.• Formato de las guías: versión resumida, on-line,búsqueda de términos, material de apoyo, forosde debate.• Facilitadores de uso y utilidad: consideran que laaplicación de guías da buenos resultados en lapráctica clínica.• Barreras internas: predisposición del médico, faltade aceptación como instrumento de trabajo.• Barreras externas: falta de acuerdo entre atenciónprimaria y especializada, injerencia de la industriafarmacéutica.Diseño de la intervención: Barreras
  • • Ámbito asistencial de implementación• Cultura de la organización• Equipos, servicios y unidades implicadas• Recursos• Posible impacto de la intervención en la organización de servicios• Sistemas de información• Validación de indicadoresIntervención diseñada por profesionales y dirigida a profesionalesDiseño de la intervención: Contexto
  • IntervencionesprofesionalesGrupo control Grupo intervenciónDistribución dematerial educativoGuías (versión larga yresumida), papel y pdf.Guías (versión larga y resumida), papel y pdf.Sesiones clínicas Sesión de presentación(formación deformadores)N=22Sesión de presentación impartida por clínicos autores dela guía.Contenido y formato idéntico a la del grupo control.N=21Página Web ---- Recomendaciones dirigidas a la acciónMaterial para pacientes y herramientas (calculadora RCV)PreguntasSesión de presentación de la página WebTalleres conmetodologíainteractiva---- Talleres basados en resolución de casos prácticos,impartidos por líderes locales y enfocados a distintosusuarios:Enfermería: RCV (8) , pie diabético (6).Profesionales médicos: RCV (8).Intervención
  • • Evaluar la efectividad de una intervenciónmultifactorial ajustada a barreras en laimplementación de las cardiovasculares sobreindicadores de proceso y variables clínicasintermedias en:– Pacientes con DM2– Pacientes hipertensos– Población susceptible de cribado del riesgo cardiovascular– Prescripción de estatinas en prevención primaria ysecundariaOBJETIVOS
  • • Ensayo clínico aleatorizado por grupos (“cluster”)• Dos comarcas de atención primaria de Osakidetza:Bilbao y EkialdeDiseño y Población• Implementación habitual vs. Multifactorial (talleres,página Web, liderazgo local)Intervención• % diabéticos con analítica anual de HbA1c• % hipertensos con analítica básica anual• % de mujeres entre 45 y 74 años y hombres entre40 y 74 años sin cardiopatía isquémica con riesgocoronario calculadoVariablesprincipales• Indicadores de proceso y variables clínicasintermedias: % diabéticos con HbA1c <7,hipertensos con PA < 140/90 mmHg, prescripciónde estatinas en prevención primaria y secundariaVariablessecundarias• CCI= 0,1; Efecto diseño=2• Fuente de datos: historia electrónica central• Análisis principal: a nivel de UAP• Secundario multinivel (MLwiN)Tamaño muestral,análisis estadísticoMETODOLOGÍA
  • DiferenciaponderadaIC 95% p CCIVariable principal:HbA1c anual (%)3,83 -3,49 a 11,15 0,297 0,031Buen control HbA1c (%), <7% -0,22 -7,20 a 6,76 0,320Buen control HTA (%), <140/80 mHg -2,52 -10,07 a 5,27 0,598Cálculo Anual de RCV (%) 28,16 7,23 a 49,09 0,010Metformina monoterapia (%) 17,83 -3,23 a 38,88 0,095Analítica básica anual 3,83 -30,75 a 38,41 0,824Inspección anual de pie diabético (%) 13,08 -5,30 a 31,46 0,158RESULTADOS en DIABETES
  • HipertensiónDiferenciaponderadaIC 95% p CCIAnalítica básica 14,46 -9,60 a 38,52 0,232 0.0039Buen control de la HTA 3,76 -4,13 a 11,66 0,342Cálculo anual RCV 27,55 7,38 a 47,71 0,009Diuréticos en MT 20,58 6,44 a 34,73 0,005Beta-bloqueantes en MT -8,24 -21,77 a 5,29 0,226ARA-2 en MT 11,32 32,81 0,293RESULTADOS en HIPERTENSIÓN
  • LípidosDiferenciaponderadaIC 95% pCribado RCV_Mujeres 13,58 5,00 a 22,16 0,003Cribado RCV_Hombres 12,91 5,24 a 20,57 0,001Estatinas con cálculo del RCV23,09 7,26 a 38,92 0,005Estatinas en prevención primaria-3,08 -5,20 a -0,94 0,006Estatinas en prevención secundaria13,47 -14,36 a 41,30 0,334RESULTADOS en RCV
  • DISCUSIÓN DE LOSRESULTADOS• Efectos desigual dependiendo del procesoestudiado (diabetes, HTA, lípidos).• Diabetes y HTA: mejora en el cribado del RCV y enla prescripción, sin modificaciones en variables depacientes.• Guía de lípidos: mejora el cribado del RCV ydisminuye el uso de estatinas en prevenciónprimaria.• RCV: nexo de unión entre las tres guías y el mensaje centralde la estrategia de implementación.EvaluaciónMedir la efectividadEntender el proceso de cambioEvaluar el coste-efectividad
  • Diabetes e hipertensión• Resultados menos optimistas que los encontradospreviamente (Shojania, 2004, Walsh 2005), aunque en la líneade RS más recientes:• Tendencia secular a menos beneficio: niveles basales mejores,diseños aleatorizados.- Las intervenciones dirigidas únicamente a profesionalespueden mejorar el proceso de atención, con menorprobabilidad los resultados clínicos (de Belvis, 2009). Han decombinarse con intervenciones organizativas y sobre pacientes(Seitz, 2011)Lípidos- Recomendaciones más novedosas desde el punto de vista de ladifusión del conocimiento.- La barrera principal es el conocimiento.- Denominador común de las tres guíasRCV
  • Fase IV:“Implementación”DiseminaciónVigilancia y monitorizaciónSeguimiento a largo plazoMonitorización despuésdel ensayo:Nuevos Ttos con estatinas con cálculo de RCVEstatinas y RCV051015202530354045502010 2ct 2010 3 ct 2011 1 ct 2011 2 ct 2011 3 ct 2012 2ct 2012 3ct%cálculoRCVFuente: datos del Contrato de Gestión Clínica, Osakidetza
  • Fase IV:“Implementación”DiseminaciónVigilancia y monitorizaciónSeguimiento a largo plazoMonitorización despuésdel ensayo010000020000030000040000050000060000070000000 1tr00 3tr01 1tr01 3tr02 1tr02 3tr03 1tr03 3tr04 1tr04 3tr05 1tr05 3tr06 1tr06 3tr 071tr 07 3tr08 1tr08 3tr09 1tr09 3tr10 1tr10 3tr11 1tr11 3tr12 1tr12 3tr13 1trEnvasesEnvases+ trim: 2.381Fuente de datos: Departamento de Sanidad del Gobierno Vasco+ trim: 3.622
  • Proceso de implementación en Osakidetza• Clínicos con experiencia enmetodología (MBE-Osatzen)• Colaboración con Osteba• Equipo multidisciplinar deimplementación(MF, pediatría, FAP, gestión)• Autores-implementadores• Conocimiento del medio• Compromiso eninvestigación/evaluación• Autonomía en la extracción dedatos (no centralizada, OBI)Favorece la implementación Dificulta la implementación• Organización compartimentada(AP-AE)• Falta de sensibilidad y apoyodecidido de la organización• Desigual recorrido en AE:o En la “cultura MBE”o En el uso racional de fármacoso En políticas de evaluación• Conflictos de interés• Injerencia de la industriafarmacéutica en las agendas deformación e investigación• Dependencia de Informática(extracción de datos, página Web)
  • Reflexiones más allá del estudio• En los últimos años las GPC han experimentado un desarrolloespectacular en nuestro contexto.• Las guías basadas en la opinión de expertos han dado paso a lasGPC basadas en la evidencia realizadas por instituciones públicasy refrendadas por sociedades científicas.• Estudios cualitativos recientes muestran que para lo mayoría deMAP las guías son una valiosa fuente de información y lasconsideran útiles para mejorar la práctica clínica. Sánchez2010, Calderón 2011, Atienza 2012, Pérez-Irazusta 2009.
  • Reflexiones más allá del estudio.• La aplicación de la MBE resulta demasiado compleja parala mayoría de los MAP (“usuarios de la MBE”), quereclaman a los “expertos en MBE” una MBE en formatode GPC fáciles, claras y a modo de “recetarios”. Calderón2011.• La evolución de los indicadores (RCV, prescripción)apoya la estrategia de implementaciónsecuencial, primero destinadas a profesionales(conocimientos y actitudes), seguida de las organizativasy de gestión (cambio, mantenimiento), que multiplica yextiende el efecto de las primeras.
  • Retos actuales• GPC y morbilidad• Actualización de GPC e incorporación de GRADE• La implementación no es posible sin la implicacióndecidida de las estructuras de gestión• Contexto actual crisis económica con mínimainversión en gestión del conocimiento y eninvestigación.
  • NICE do not do recommendations
  • RECOMENDACIONES PARA LAS ORGANIZACIONESSANITARIASImplementar de forma planificada un número limitado derecomendaciones claves relevantes, mejor que guíascompletas. Qué, ¿por qué?, quién, cómo, cuándoAcciones de implementación (formación, plataformas deconocimiento, talleres) integradas en las actividades rutinariasde las estructuras sanitarias.Intervenciones dirigidas a profesionales, seguidas porintervenciones organizativas y sobre pacientes.Los estudios futuros deberían profundizar en la comprensiónde los procesos de cambio y la eficiencia de lasintervenciones, con disciplinas como la investigacióncualitativa o la evaluación económica.
  • Muchas graciasRafa, Idoia, Itziar, JoseIgnacio, Maite, Elena, Rosa, Esther,Eva, y a todas las personas que hancolaborado en el proyecto