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Guías de Práctica Clínica y PlurIpatología                                                                       21 de feb...
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Discusión y conclusiones de la experiencia                                             • La implementación de GPC con inte...
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¿Cómo elaborar e implementar GPC dirigidas a pacientes con enfermedades cr…

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Presentación realizada por Rafael Rotaeche, médico de familia en el Centro de Salud Alza, del Servicio Vasco de Salud - Osakidetza en las Jornadas Científicas "Guías de Práctica Clínica y Pluripatología" de GuíaSalud, Madrid, 21 de febrero de 2013.

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  1. 1. Guías de Práctica Clínica y PlurIpatología 21 de febrero de 2013 ¿Cómo elaborar e implementar GPC  dirigidas a pacientes con enfermedades  crónicas y  pluripatología?  Rafael Rotaeche Cs.Alza,Osakidetza
  2. 2. Guías de Práctica Clínica y Pluripatología Conflictos de interés • Pertenezco al grupo de investigación  Kronikgune sobre gestión de conocimiento • Colaboro en dos iniciativas de la estrategia de  cronicidad del País Vasco (Paciente activo y  Asistencia integrada) • No tengo relación con empresas  farmacéuticas
  3. 3. Contenido • GPC y Pluripatología: algunos conceptosGuías de Práctica Clínica y Pluripatología • GPC en el País Vasco: – Experiencia  en el plan de intervención  poblacional  – Integración de GPC cardiovasculares:  implementación y actualización  • Conclusiones y propuestas para el debate
  4. 4. Papel de las GPC en las estrategias de cronicidad Guías de Práctica Clínica y Pluripatología Objetivos y recomendaciones Objetivo 12‐Garantizar intervenciones sanitarias efectivas, seguras, eficientes, sostenibles y  proporcionadas basadas en la  mejor evidencia científica disponible o Recomendaciones: elaborar e implementar en todos los ámbitos protocolos comunes  de prevención diagnóstico y atención de las patologías crónicas ajustadas a estándares  de calidad Objetivo 13‐Optimizar la terapia farmacológica en los pacientes con tratamientos crónicos, con  especial atención a los pacientes polimedicados o Garantizar la toma de decisiones de los profesionales sobre terapéutica farmacológica  basada en la evidencia científica y en la individualización de los tratamientos de  acuerdo con las características de los paciente Objetivo 18‐Promover la innovación tecnológica, su evaluación y su utilización  práctica y racional y basada en la evidencia, para soporte de los procesos de  abordaje de la cronicidad desde las necesidades de los ciudadanos, los profesionales y las organizaciones sanitarias
  5. 5. Guías de Práctica Clínica y Pluripatología Toma de decisiones Evidencia: Creencias,  •ECA expectativas   •RS preferencias  •GPC Decisión clínica Medio sociosanitario ‐Limitaciones políticas y  económicas
  6. 6. GPC y PluripatologíaGuías de Práctica Clínica y Pluripatología Las GPC MBE • Definir preguntas prácticas e identificar de forma explícita  todas las alternativas de decisión y resultados • Identificar, valorar  y resumir de forma explícita y adecuada  para los que han de tomar decisiones las mejores evidencias  sobre todos los aspectos que   puede presentar el la  condición o problema objeto de la guía: prevención,  diagnóstico, pronóstico, tratamiento, efectos adversos y  costo‐efectividad • Identificar explícitamente los puntos de decisión en los  que es necesario integrar estas evidencias con la  experiencia clínica individual
  7. 7. Estratificación de pacientes Gestión de caso
  8. 8. Estratificación de pacientesSoporte de autogestión‐Riesgo cardiovascular  
  9. 9. GPC y pluripatología Adapting clinical guidelines to take account of multimorbidity. Guthrie, Bruce; Payne, Katherine; Alderson, Phil; McMurdo, Marion; Mercer, Stewart BMJ. 345:e6341, October 6, 2012. DOI: 10.1136/bmj.e6341
  10. 10. GPC y comorbilidad Guías de Práctica Clínica y Pluripatología Comorbilidad discordante/concordante GPC Concordante Discordante EPOC Insuf cardíaca Osteoporosis,Depresión, Cor pulmonale Angina,Artrosis ACXFA Depresión Ansiedad,Trastorno Cardiovascular,diabetes, bipolar,Demencia,Dolor Parkinson, Cáncer crónico, Abuso drogas  Diabetes Enfermedad  Lumbalgia crónica,  cardiovascular Asma, EPOC,ACxFA,  Gota Artrosis Artritis reumatoide,  Cardiovascular Lumbalgia crónica 2011;6:10:e25987
  11. 11. GPC y comorbilidad JAMA.2005;294:716‐724
  12. 12. GPC y comorbilidad JAMA.2005;294:716‐724 CriteriosGuías de Práctica Clínica y Pluripatología Temas desarrollados  Incluye ancianos  Pacientes con comorbilidad  Ancianos+ comorbilidad Calidad de la evidencia  Incluye ancianos  Pacientes con comorbilidad  Ancianos+ comorbilidad Recomendaciones  Específicas para pacientes con una comorbilidad  Específicas para pacientes con dos comorbilidades  Específicas para pacientes con > 2 comorbilidades Carga del tratamiento  Beneficios del tratamiento en el tiempo en función de la expectativa de vida  Discusión sobre la carga de trabajo para paciente y cuidadores  Discusión sobre el costo económico para los pacientes  Discusión sobre la calidad de vida Preferencias de los pacientes
  13. 13. GPC y comorbilidad Criterios JAMA.2005;294:716‐724 Temas desarrollados  Incluye ancianosGuías de Práctica Clínica y Pluripatología  Pacientes con comorbilidad  Ancianos+ comorbilidad Calidad de la evidencia  Incluye ancianos  Pacientes con comorbilidad  Ancianos+ comorbilidad Recomendaciones  Específicas para pacientes con una comorbilidad  Específicas para pacientes con dos comorbilidades  Específicas para pacientes con > 2 comorbilidades Carga del tratamiento  Beneficios del tratamiento en el tiempo en función de la expectativa de vida  Discusión sobre la carga de trabajo para paciente y cuidadores  Discusión sobre el costo económico para los pacientes  Discusión sobre la calidad de vida Preferencias de los pacientes Uso de medicación  Descripción de Efectos secundarios  Adaptación a los efectos 2º  Interacciones BMC Family Practice 2011, 12:74
  14. 14. GPC y comorbilidad: evaluación 16 GPC Canadienses Criterios Cumplen N Temas desarrollados • Dislipemia  Incluye ancianos 8 • I.RenalGuías de Práctica Clínica y Pluripatología  Pacientes con comorbilidad 9  Ancianos+ comorbilidad 3 • Insuf Cardíaca Calidad de la evidencia • Anticoagulación  Incluye ancianos 9 • Obesidad  Pacientes con comorbilidad 12  Ancianos+ comorbilidad 3 • Fibrilación auricular Recomendaciones • Arteriop Periférica  Específicas para pacientes con una comorbilidad 15 • EPOC  Específicas para pacientes con dos 3 comorbilidades • Osteoporosis  Específicas para pacientes con > 2 1 • A.Reumatoide comorbilidades Carga del tratamiento • HTA  Beneficios del tratamiento en el tiempo en función 9 • DM 2 de la expectativa de vida  Discusión sobre la carga de trabajo para paciente 6 • Asma y cuidadores • Demencia  Discusión sobre el costo económico para los 4 • Glaucoma pacientes  Discusión sobre la calidad de vida 13 • Ansiedad Preferencias de los pacientes 9 Uso de medicación  Descripción de Efectos secundarios 16  Adaptación a los efectos 2º 12  Interacciones 10 Fortin et al. BMC Family Practice 2011, 12:74
  15. 15. Table 3. Characteristics of comorbidity‐related treatment recommendations (N = 59).Lugtenberg M, Burgers JS, Clancy C, Westert GP, et al. (2011) Current Guidelines Have Limited Applicability to Patients with ComorbidConditions: A Systematic Analysis of Evidence‐Based Guidelines. PLoS ONE 6(10): e25987. doi:10.1371/journal.pone.0025987http://www.plosone.org/article/info:doi/10.1371/journal.pone.0025987
  16. 16. GPC NICE  y carga de trabajo Mrs A:78 años post IAM,DM 2,Artrosis,COPD y depresión 2012:0:1‐8MedicaciónCitalopram, Omeprazole, Metformina, salbutamol ,salmeterol, Aspirin  11 medicacionesLisinopril, Simvastatin, Bisoprolo,l Paracetamol o ibuprofen gel,  o más ¡¡¡¡abandono del tabaco (nicotina, varenicline o buproprion)Autocuidados 9 consejos Higiene del sueño, 20–30 min, ejercicio aeróbico, estiramientos sobre muscular, dieta mediterránea con indicación de pérdida de peso,  estilos de programa automonitorización glucemia integrado con otro programa vidapara dejar de fumar, cuidado de los piesContactos con el sistema sanitario 8‐10 visitas a APPrograma de control por su GP,Intervención psicosocial ,Revisiones 4‐6 al MFanuales: diabetes, EPOC,Artrosis,retinopatía, HbA1c 3‐6 m, PA cada 8‐30 otros4‐6 meses,Vacuna neumococo y gripe,Programa de deshabituación programastabáquica,Programa de rehabilitación pulmonar
  17. 17. GPC y pluripatología resumenGuías de Práctica Clínica y Pluripatología • Las GPC se orientan a un único problema de salud y no tienen  en cuenta la comorbilidad • El cumplimiento de las recomendaciones de varias GPC en un  mismo paciente suponen una carga de trabajo inviable para  los pacientes y su entorno. • Las GPC son fuente de indicadores de calidad de buen  atención cuya aplicación sin tener en cuenta la comorbilidad  puede producir efectos contrarios a los deseados. 
  18. 18. Resumen• GPC y Cronicidad: algunos conceptos• Papel de las GPC en las estrategias de  cronicidad • GPC y “cronicidad” en el País Vasco: – Experiencia  en el plan de intervención  poblacional  – Integración de GPC cardiovasculares:  implementación y actualización 
  19. 19. Trayectoria de las GPC en Osakidetza/Dpto de SanidadGuías de Práctica Clínica y Pluripatología 2002 2005 2007 Convenio colaboración Plan de Calidad 2008 2010 2012 2013 Actualización asma y  GPC cardiovasculares
  20. 20. Estrategia de la cronicidad en el País Vasco
  21. 21. GPC y “cronicidad” en el País VascoGuías de Práctica Clínica y Pluripatología Experiencia  en el plan de intervención poblacional  • Gestión del caso 43.000 enfermedades crónicas 863.888 pacientes con • Gestión de la enfermedad 173.000 • Autogestión 636.000 Población sin enfermedades crónicas • Prevención y promoción 1.394.539 http://cronicidad.blog.euskadi.net/
  22. 22. GPC y “cronicidad” en el País Vasco Experiencia  en el plan de intervención poblacional  Resumen de las intervenciones 2012:Guías de Práctica Clínica y Pluripatología Grupo de pacientes a intervenir PI Pluripatológicos Gestión del caso Vac. antigripal PI Diabetes PI EPOC PI IC Gestión de enfermedad Vac. antigripal Vac. antigripal Vac. antigripal Paciente activo Soporte a la Actividad física autogestión y dieta Riesgo cardiovascular Vac. Antigripal Deshabituación tabáquica Prevención y Cribado y consejo antitabáquico Promoción Vacunación antigripal http://cronicidad.blog.euskadi.net/
  23. 23. GPC y “cronicidad” en el País VascoGuías de Práctica Clínica y Pluripatología Experiencia  en el plan de intervención poblacional  • Gestión del caso 43.000 • Gestión de la enfermedad 173.000 • Autogestión 636.000 Población sin enfermedades crónicas • Prevención y promoción 1.394.539
  24. 24. Estratificación de pacientes Gestión de enfermedad
  25. 25. GPC y “cronicidad” en el País Vasco Experiencia  en el plan de intervención poblacional  Gestión de enfermedadGuías de Práctica Clínica y Pluripatología Diabetes > 30 años con un índice de complejidad > 3  Intervenciones •Fomentar el autocuidado de los pacientes del grupo de intervención  para evitar agudizaciones y, en consecuencia, ingresos/urgencias •Fomentar la coordinación entre niveles asistenciales para resolver las  dudas relacionadas con los pacientes en el nivel asistencial más  correcto •Asegurar la continuidad asistencial  •Garantizar que, sobre el grupo de intervención, se realizan las pruebas  y procesos reconocidos como los más adecuados para llevar un buen  control del paciente y evitar complicaciones 
  26. 26. GPC y “cronicidad” en el País Vasco Experiencia  en el plan de intervención poblacional  Gestión de enfermedadGuías de Práctica Clínica y Pluripatología Diabetes > 30 años con un índice de complejidad > 3  Intervenciones • Estudio analítico anual completo y  HbA1c cada 6 meses •Fomentar el autocuidado de los pacientes del grupo de intervención  • Detección anual de microalbuminuria para evitar agudizaciones y, en consecuencia, ingresos/urgencias • Cribado anual del pie diabético  • Valoración del riesgo coronario  •Fomentar la coordinación entre niveles asistenciales para resolver las  según Regicor dudas relacionadas con los pacientes en el nivel asistencial más  • Determinación de PA correcto • Cribado de retinopatía  •Asegurar la continuidad asistencial  •Garantizar que, sobre el grupo de intervención, se realizan las pruebas  y procesos reconocidos como los más adecuados para llevar un buen  control del paciente y evitar complicaciones 
  27. 27. GPC y “cronicidad” en el País Vasco Barreras en la implementación  • La forma de presentación • El formato actual de las  GPC • La resistencia al cambio • La escasa implicación de la  atención especializada
  28. 28. – Grupo control (implementación habitual): envío postal de la GPC, publicación en la Intranet, sesión de presentación en las UAP.– Grupo intervención: estrategia multifactorial, diseñada en base a un estudio sobre detección de barreras •Diseño de una página Web específica con el contenido de las GPC y herramientas para su aplicación, •Sesiones de presentación impartidas por profesionales clínicos autores de las guías•Talleres para médicos de familia y profesionales de enfermería
  29. 29. – Grupo control (implementación habitual): envío postal de la GPC, publicación en la Intranet, sesión de presentación en las UAP.– Grupo intervención: estrategia multifactorial, diseñada en base a un estudio sobre detección de barreras •Diseño de una página Web específica con el contenido de las GPC y herramientas para su aplicación•Sesiones de presentación impartidas por profesionales clínicos autores de las guías•Talleres para médicos de familia y profesionales de enfermería
  30. 30. Plataforma de GPC cardiovasculares de OsakidetzaGuías de Práctica Clínica y Pluripatología
  31. 31. • Mensajes esenciales en forma de recomendaciones que  responden a preguntas clínicas• Acceso a contenido completo de las GPC en formato pdf• Herramientas para profesionales y pacientes• Enlaces de los fármacos al portal Fisterra• Actualizaciones • Material para sesiones y Osabide
  32. 32. Plataforma de GPC
  33. 33. Plataforma de GPC Herramientas
  34. 34. Plataforma de GPCHerramientas pacientes
  35. 35. Plataforma de GPCHerramientas profesionales
  36. 36. Plataforma de GPC cardiovasculares de OsakidetzaGuías de Práctica Clínica y Pluripatología Flujograma ensayo clínico “cluster”
  37. 37. Resultados del ensayoDiabetes HTA Variable Efecto Variable Efecto Anal anual No Solicitud de HbA1c No Buen control PA No Cálculo RCV Si Cálculo RCV Si Anal básica anual No Diuréticos Sí Inspección del pie No BB en monoterapia No Ara 2 monoterapia  No Buen control PA No RCV Variable Efecto Cálculo RCV Si Estatinas con RCV Si Estatinas en mujeres en  SI prev 1ª Cardiopatía isquémica No con estatinas
  38. 38. Discusión y conclusiones de la experiencia • La implementación de GPC con intervenciones educativas Guías de Práctica Clínica y Pluripatología sólo sobre profesionales son insuficientes para la mejor de  resultados en pacientes • La integración de GPC en un plataforma electrónica es útil  para los clínicos y facilita la gestión de actualizaciones • La mejora en la atención a procesos crónicos como la diabetes  y factores de riesgo cardiovascular precisa estrategias que  incluyan cambios organizativos, estrategias sobre el  profesionales (Atención primaria y especializada) y  actuaciones sobre los pacientes • Cualquier futura iniciativa en este campo debe evaluarse con  una metodología apropiada
  39. 39. GPC y pluripatología Conclusiones para el debate • Las propias estrategias de crónicos y los cambios que proponen su propuestas Guías de Práctica Clínica y Pluripatología necesitan se evaluadas en base a la mejor evidencia disponible • Los pacientes situados en la vértice de la pirámide (gestión de caso) necesitan de  investigación propia de calidad que pueda ser recogida por las GPC • Se necesita adaptar el desarrollo metodológico de las  GPC para recoger la  pluripatología y la carga de trabajo al paciente y su entorno. • Las  preguntas sobre la eficacia en la organización y coordinación en la  atención a  las personas con enfermedades crónicas podrían incluirse en futuras GPC • Los indicadores que se derivan de las actuales GPC se deberían adaptarse a los  pacientes con comorbilidad • Por último y más importante  los clínicos tenemos la obligación de flexibilizar la  aplicación de las GPC para que sean asumibles por el paciente y su entorno 
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