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Presentación realizada por Pilar Román Sánchez (Presidente de la Sociedad Española de Medicina Interna y Coordinadora del Abordaje de la Cronicidad del SNS) en las Jornadas Científicas "Guías de ...

Presentación realizada por Pilar Román Sánchez (Presidente de la Sociedad Española de Medicina Interna y Coordinadora del Abordaje de la Cronicidad del SNS) en las Jornadas Científicas "Guías de Práctica Clínica y Pluripatología" de GuíaSalud, Madrid, 21 de febrero de 2013.

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El papel de las guías de práctica clínica en el abordaje del paciente con … El papel de las guías de práctica clínica en el abordaje del paciente con … Presentation Transcript

  • 21 de febrero de 2013Guías de Práctica Clínica y Pluripatología El papel de las guías de práctica clínica en el abordaje del paciente con pluripatología Pilar Román Sánchez Presidente Sociedad Española Medicina Interna Co‐coordinadora Abordaje Cronicidad SNS
  • Guías de Práctica Clínica y Pluripatología
  • Proporción de pacientes con enfermedades crónicasGuías de Práctica Clínica y Pluripatología 74% 3 ó >3 enfermedades 1 ó 2 enfermedades 26%
  • The Lancet. May 10, 2012 DOI:10.1016/S0140‐6736(12)60240‐2 Encuesta andaluza salud 2007Guías de Práctica Clínica y Pluripatología % de pacientes con limitaciones  para las actividades diarias 80 67 70 60 52 50 42 percent 40 28 30 20 15 10 4 0 Ninguna Una Dos Tres Cuatro 5+ Número de enfermedades crónicas
  • Los pacientes con varias enfermedades crónicas son  los mayores consumidores de servicios sanitariosGuías de Práctica Clínica y Pluripatología Visitas domicilio 82% Fármacos 69% Hospitalizaciones 55% Visitas médicas 50% Source: Medical Expenditure Panel Survey,2000 0% 20% 40% 60% 80% 100% Porcentaje de servicios sanitarios consumidos por los pacientes crónicos
  • Pacientes vulnerables (0,6%) Pacientes vulnerables (23%) > 65 años (17%)Guías de Práctica Clínica y Pluripatología > 65 años (40%) Población general Camas hospitalarias ocupadas
  • Guías de Práctica Clínica y Pluripatología
  • ESTRATEGIA PARA EL ABORDAJE DE LA  CRONICIDAD EN EL SNSGuías de Práctica Clínica y Pluripatología
  • REORIENTACIÓN DE LA ATENCIÓN SANITARIA OBJETIVO 12Guías de Práctica Clínica y Pluripatología Garantizar intervenciones  sanitarias efectivas, seguras,  eficientes, sostenibles y  proporcionadas, basadas en la  mejor evidencia científica  disponible
  • REORIENTACIÓN DE LA ATENCIÓN SANITARIA OBJETIVO 12 Intervenciones seguras, eficientes, sosteniblesGuías de Práctica Clínica y Pluripatología
  • REORIENTACIÓN DE LA ATENCIÓN SANITARIA OBJETIVO 13Guías de Práctica Clínica y Pluripatología Optimizar la terapia farmacológica en los  pacientes con tratamientos crónicos, con  especial atención a los pacientes  polimedicados
  • REORIENTACIÓN DE LA ATENCIÓN SANITARIA OBJETIVO 13 Optimizar la terapia farmacológicaGuías de Práctica Clínica y Pluripatología
  • Pero…Guías de Práctica Clínica y Pluripatología Las guías clínicas se basan en las evidencias de los ensayos Combinar recomendaciones puede resultar peligroso y  gravoso para  los pacientes
  • Pero… Las recomendaciones pueden ser contradictorias o imposibles de  seguir por cierto tipo de pacientesGuías de Práctica Clínica y Pluripatología La polifarmacia es una importante  consecuencia de seguir  recomendaciones  de múltiples guías, especialmente en  los pacientes frágiles No es fácil comparar el beneficio neto de cada uno de los tratamientos de las diferentes guías para seleccionar los imprescindibles, especialmente para los tratamientos preventivos
  • Clinical practice guidelines and quality of care for older patients with multiple comorbid diseases: implications for pay for performance.Guías de Práctica Clínica y Pluripatología This review suggests that adhering to current CPGs in caring for an older person with several comorbidities may have undesirable effects. Basing standards for quality of care and pay for performance on existing CPGs could lead to inappropriate judgment of the care provided to older individuals with complex comorbidities and could create perverse incentives that emphasize the wrong aspects of care for this population and diminish the quality of their care. Developing measures of the quality of the care needed by older patients with complex comorbidities is critical to improving their care. Boyd CM,  JAMA. 2005 Aug 10;294(6):716‐24.
  • ‐ Alrededor del 20% de pacientes en la población reciben más de 10 fármacosGuías de Práctica Clínica y Pluripatología ‐ Recibir múltiples fármacos se asocia a falta de adherencia, mayor probabilidad de recibir medicación inapropiada y dificultad de financiación ‐ Aumenta exponencialmente  la probabilidad de efectos adversos tanto específicos como generales (caídas, pérdida de peso, deterioro cognitivo) ‐ Los efectos adversos se producen en un 5‐35% y son responsables del 10% de las hospitalizaciones Steinman et al. JAMA 2011 
  • Guías de Práctica Clínica y Pluripatología Bruce Guthrie BMJ 2011;342:d3514 doi: 10.1136/bmj.d3514
  • High risk prescribing in primary care patients particularly vulnerable to  adverse drug events: cross sectional population database analysis in Scottish general practiceGuías de Práctica Clínica y Pluripatología Bruce Guthrie et al. BMJ 2011;342:d3514 doi: 10.1136/bmj.d3514
  • CASO CLÍNICO DE TODOS LOS DIASGuías de Práctica Clínica y Pluripatología Varón de 78 años, obeso, diabético, hipertenso, fibrilación auricular permanente, EPOC estadio III fenotipo bronquitis agudizador, Insuficiencia renal estadio 2. Independiente para las actividades de la vida diaria. No alteración cognitiva. Buen apoyo social. Ingresa por Síndrome coronario agudo sin elevación del ST.  Cateterismo: lesión de dos vasos . Se implantan dos stents farmacoactivos. 
  • Algoritmo terapéutico de la diabetes mellitus tipo 2 en el anciano Modificaciones del estilo de vida (Dieta yyejercicio) ) Modificaciones del estilo de vida (Dieta ejercicio HbA1c ≥ 8,5 % HbA1c ≥ 8,5 % HbA1c < 8,5 % HbA1c < 8,5 % Considerar como única terapia inicial las Considerar como única terapia inicial las Hiperglucemia Asintomático modificaciones del estilo de vida modificaciones del estilo de vida sintomática (Dieta yyejercicio) (Dieta ejercicio) o HbA1c ≥ 9,5%Modificaciones del estilo de vida (Dieta yyejercicio) ) AlternativasModificaciones del estilo de vida (Dieta ejercicio Modificaciones del estilo de vida (Dieta yyejercicio) ) Modificaciones del estilo de vida (Dieta ejercicio Modificaciones del estilo de vida Insulina basal IDPP4 (2) (3) + Metformina Metformina (1) sulfonilurea(4) o glinida(5) No se alcanza el objetivo de  No se alcanza el objetivo  de HbA1c * HbA1c * Metformina + sulfonilurea o glinida o análogos GLP-1(6) Metformina + IDPP4 + sulfonilurea o glinida IDPP4 Sulfonilurea o glinida + análogos GLP-1 No se alcanza el objetivo  de HbA1c * Metformina Metformina IDPP4 (7) + IDPP4 + IDPP4 + sulfonilurea o glinida + Insulina basal + sulfonilurea o glinida + Insulina basal No se alcanza el objetivo  de HbA1c * Pacientes frágiles : 7,6 ‐8,5 % Metformina + Insulinoterapia intensiva Pacientes no frágiles: 7‐7,5% Modificaciones del estilo de vida (Dieta y ejercicio)
  • Guías de Práctica Clínica y Pluripatología Hipertensión arterial
  • Guías de Práctica Clínica y Pluripatología Fibrilación auricular
  • Guías de Práctica Clínica y Pluripatología EPOC
  • Varón de 78 años, obeso, diabético, hipertenso, fibrilación auricular permanente, EPOC estadio III fenotipo bronquitis agudizador, Insuficiencia renal estadio 3. Independiente para las actividades de la vida diaria. No alteración cognitiva.Guías de Práctica Clínica y Pluripatología Buen apoyo social Ingresa por Síndrome coronario agudo sin elevación del ST.  Cateterismo: lesión de dos vasos . Se implantan dos stents farmacoactivos.  Tratamiento habitual: metformina, lenagliptina, glicazida olmesartan + hidroclorotiazida, diltiazem Acenocumarol LAMA + LABA + CI + roflumilast benzodiacepinas
  • Guías de Práctica Clínica y Pluripatología SCASEST con ACTP
  • ¿AAS +  Clopidogrel +       Sintrom? Letter Clinical Characteristic Points Awarded H Hypertension 1 Abnormal renal and liver  A 1 or 2 function (1 point each)Guías de Práctica Clínica y Pluripatología S Stroke 1 B Bleeding 1 L Labile INRs 1 E Elderly 1 D Drugs or alcohol (1 point each) 1 or 2 Maximum possible score is 9 Risk was 4.1% in one validation study and 1.88 bleeds per 100 patient‐years in  another validation study
  • Guías de Práctica Clínica y Pluripatología Cardiopatía isquémica
  • Criterios BEERS modificados/STOPP  START TRATAMIENTO HABITUAL: metformina, lenagliptina, glicazida olmesartan + hidroclorotiazida, diltiazem Acenocumarol 10 fármacos LAMA, LABA + CI, roflumilast benzodiacepinasGuías de Práctica Clínica y Pluripatología AÑADIR: AAS,  IBP,   clopidogrel, ¡14 fármacos! betabloqueante (retirar diltiazem), estatina. Conocemos el beneficio de mantener una TA en <140/90 para mayores de  80 años pero ¿sabemos qué beneficio aportará un nuevo fármaco si el  paciente lleva ya 10? Control de  hemorragias, TA, diabetes, función renal,  frecuencia cardiaca FORMACIÓN EN AUTOCUIDADO, DIETA, EJERCICIO
  • ¿ Y si empeora la función renal? ¿Y si aparece otra enfermedad ej. Insuficiencia cardiaca?Guías de Práctica Clínica y Pluripatología ¿Y si presenta dolor por osteoartrosis? ¿Y cuando avance la EPOC? ¿Y si aparece depresión? ¿Y si aparece deterioro cognitivo? ¿Y si se producen caídas? ¿Qué hacer cuando se considere una expectativa de vida de 6‐12 meses?
  • Arch Intern Med. 2011;171(1):75‐80. Primary Care Clinicians’ Experiences With Treatment Decision Making for Older Persons With Multiple Conditions Terri R. Fried, MD; Mary E. Tinetti, MD; Lynne Iannone, MAGuías de Práctica Clínica y Pluripatología ‐ Dudas sobre la adherencia al tratamiento en regímenes tan complejos ‐ Variabilidad entre los profesionales acerca de los riesgos‐beneficios de aplicar las guías específicas de enfermedad ‐ Variabilidad en el modo de afrontar la valoración de los riesgos‐beneficios  de las guías específicas de enfermedad ‐ Dificultad para integrar al paciente en las decisiones ‐ Barreras añadidas: expectativas no reales del paciente y la familia; indicadores de calidad cuestionables; visión parcial de los especialistas de órgano; falta de tiempo y de incentivos.
  • Guías de Práctica Clínica y Pluripatología
  • ¿Qué necesitamos?Guías de Práctica Clínica y Pluripatología ‐ Nuevas guías que apoyen el inicio y cese de los tratamientos en  los pacientes con varias enfermedades  ‐ Que crucen las evidencias disponibles de las enfermedades más prevalentes de forma estructurada y accesible ‐ En formato electrónico, disponibles en el punto de asistencia, con entradas  múltiples    ‐ Que contemplen situaciones especiales (caídas, demencia, dolor etc.)  y expectativa de vida ‐ Que especifiquen beneficio neto esperado al tomar una decisión (NNT)
  • Guías de Práctica Clínica y Pluripatología ¡Ya estamos en ello!