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Implementación de la GPC de uso seguro de opioides en situación terminal
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Implementación de la GPC de uso seguro de opioides en situación terminal

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Andalucía. Implementación de la GPC de uso seguro de opioides en situación terminal. Juan Antonio Guerra Hoyos. Coordinador Director del Plan Andaluz de Atención a Personas con Dolor. Consejería ...

Andalucía. Implementación de la GPC de uso seguro de opioides en situación terminal. Juan Antonio Guerra Hoyos. Coordinador Director del Plan Andaluz de Atención a Personas con Dolor. Consejería de Salud. Junta de Andalucía.

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  • Objetivos: 1 compartir y conocer las experiencias. 2 identificar barreras 3 explorar estratégias.
  • http://www.juntadeandalucia.es/salud/channels/temas/temas_es/P_3_POLITICAS_Y_ESTRATEGIAS_DE_CALIDAD/P_13_GPC_OPIOIDES_TERMINAL/gpc_opioides?idioma=es&perfil=org&tema=/temas_es/P_3_POLITICAS_Y_ESTRATEGIAS_DE_CALIDAD/P_13_GPC_OPIOIDES_TERMINAL/&contenido=/channels/temas/temas_es/P_3_POLITICAS_Y_ESTRATEGIAS_DE_CALIDAD/P_13_GPC_OPIOIDES_TERMINAL/gpc_opioides&desplegar=/temas_es/P_3_POLITICAS_Y_ESTRATEGIAS_DE_CALIDAD/
  • El abordaje de la organización para alcanzar estos 3 componentes debe declararse de forma expresa en la política de implementación. Debe ser acordado con la organización o la comunidad sanitaria y por los equipos gestores de las organizaciones afectadas TTM trans theoretical model of behaviour change Prochaska, J. O., DiClemente, C. C., & Norcross, J. C. (1992). In search of how people change: Applications to addictive behaviors. American Psychologist , 47 , 1102–1114.
  • Referencias y datos obtenidos de Guia ASSIP Pain Physician: July Special Issue 2012; 15:S1-S66 La mayoría de los datos son del CDC
  • Las recomendaciones son la esencia de la guía, estás se reflejan en el algoritmo de manejo que puede resultar más fácil de utilizar para los profesionales. Las recomendaciones son la esencia de la guía, estás se reflejan en el algoritmo de manejo que puede resultar más fácil de utilizar para los profesionales. Si no se tienen claros los conceptos de calidad de la evidencia y de fuerza de las recomendaciones, puede encontrarse una definición de los mismos en la guía a texto completo que se recomienda consultar.
  • Se debería producir un incremento en el uso de la morfina oral, sobre todo en el inicio de los tratamientos con opioides mayores Para el abordaje de aspectos de tratamiento que esta gpc no incluye se recomienda la guía de CP de Guías Salud, disponible en: http://www.guiasalud.es/GPC/GPC_428_Paliativos_Osteba_compl.pdf
  • El grupo de posibles usuarios de la guía es amplio, pero son de especial importancia los profesionales de atención primaria que no utilizan o utilizan poco estos fármacos y los pacientes y cuidadores que tienen resistencias al uso de estos fármacos, para conseguir un uso mayor y más seguro de estos fármacos y la adherencia al tratamiento por parte de pacientes y allegados.
  • En el foro online, se debaten las dudas sobre la guía, el manejo de los opioides, y se suministran datos sobre los cambios en la literatura sobre los opioides, nuevas guías o herramientas, y se suministra información prersonalizada sobre la prescripción de opioides.

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  • Implementación de la GPC de uso segurode opioides en situación terminal.Juan Antonio Guerra Hoyos.Coordinador Director del Plan Andaluz deAtención a Personas con Dolor. Consejeríade Salud. Junta de Andalucía.Juan Antonio Guerra Hoyos.Coordinador Director del Plan Andaluz deAtención a Personas con Dolor. Consejeríade Salud. Junta de Andalucía.
  • Esquema de la ExposiciónIntroducción al Proyecto de Implantación de la Guía.Primera fase: estudio de barrerasSegunda fase: ECA sobre la efectividadde la una intervención multicomponente para implantar la guíaAspectos aprendidos en la experiencia y Conclusiones
  • Implementación GPC.Proyecto de investigación: “Efectividad de una intervención multicomponente enel uso seguro de opioides en pacientes en situación terminal”Financiación Convocatoria de ayudadas de Investigación Junta de Andalucíahttp://www.juntadeandalucia.es/salud/channels/temas/temas_es/P_3_POLITICAS_Y_ESTRATEGIAS_DE_CALIDAD/P_13_GPC_OPIOIDES_TERMINAL/gpc_opioides?idioma=es&perfil=org&tema=/temas_es/P_3_POLITICAS_Y_ESTRATEGIAS_DE_CALIDAD/P_13_GPC_OPIOIDES_TERMINAL/&contenido=/channels/temas/temas_es/P_3_POLITICAS_Y_ESTRATEGIAS_DE_CALIDAD/P_13_GPC_OPIOIDES_TERMINAL/gpc_opioides&desplegar=/temas_es/P_3_POLITICAS_Y_ESTRATEGIAS_DE_CALIDAD/
  • PRINCIPIOS PARA LA IMPLEMENTACIONLa evidencia y la experiencia muestran queexisten 6 aspectos clave6 aspectos clave para un procesode implementación con éxito1. Apoyo de autoridades y liderazgo claro2. Suministrar recursos específicos (1 gestorNICE)3. Apoyo de un equipo multidisciplinar4. Un abordaje sistemático de la planificacióneconómica5. Un abordaje sistemático de laimplementación de las guías.6. Un proceso para evaluar el uso de lasguías y el feedbackA NIVEL ORGANIZATIVO: 7ESTADIOS DE CAMBIO:1. Conciencia del problema2. Busqueda de respuestas.3. Evaluar alternativas4. Decidir curso de accion y priorizar5. iniciar la actuación teniendo encuenta los recursos y la política delsistema6. Implementar los cambios en elsistema.7. Institucionalizar el cambio o incluirloen las rutinas (competencias,procesos, presupuestos)Goodman RM, Steckler A, Kegler MC. Mobilizing organizations for healthenhancement: theories of organizational change. In: Glanz K,Lewis FM, Rimer BK, eds. Health behaviour and health education:theory, research and practice. 2nd ed. San Fransisco: Jossey-Bass, 1997:287–312.Modelo de Barreras y Facilitadores para la Implantaciónde Recomendaciones. PRECEDE-PROCEDEGreen LW, Kreuter MW. Health promotion planning. Aneducational and environmental approach. 2nd ed.Mountain View: Mayfield Publishing Company, 1999
  • 1. Diana y Objetivo a plantear en el tema sobre el que vamos aactuar. Los profesionales, organización.....2. Análisis del problema. ESTUDIO DE BARRERAS.3. Diseño de las estrategias: en relación a objetivos y barreras.4. Pruebas previas a la puesta en marcha: de materiales/acciones,pilotaje, ensayos de investigación.5. Formalizar plan evaluación/comunicación, pase a la acción.6. Evaluación: efectos, proceso, reacciones al cambio.7. Mejoras en los materiales/estrategias: segmentar audiencia,comunicación multimodal, multicanal, bidireccional.....van Bokhoven, M A et al. Qual Saf Health Care 2003;12:215-220Éxito en la implementación=Alta adherencia a lasRecomendacionesMejora de resultados en losPacientesEsquema para la Implementación
  • Diana y Objetivos:Que y Quién deben cambiar
  • En EEUU y otros países desarrollados hayEn EEUU y otros países desarrollados haytendencia al crecimiento de la prescripcióntendencia al crecimiento de la prescripciónhttp://www.justice.gov/dea/index.htm.1999 2010Lib controlada: 9,3mll 22,9 mll =146% (21%/año)Acc rápida: 164 mll 234 mll = 42%(6%/año)
  • Feb 2012 European Association for Palliative Care (EAPC)European Society for Medical OncologyRipamonti, 2011 y Oct 2012recommendationsIndividual titration of dosages by means ofnormal release morphine administeredevery 4 h plus rescue doses (up to hourly)for BTP are recommended in clinicalpractice [IV, C]Immediate release formulation of opioids must be usedto treat exacerbations of controlled background pain [I,A].Immediate release oral morphine is appropriate to treatpredictable episodes of BTP (i.e. pain on moving, onswallowing, etc.) when administered at least 20 minbefore such potential pain triggers [II, A].Intravenous opioids; buccal, sublingual and intranasalfentanyl drug delivery have a shorter onset of analgesicactivity in treating BTP episodes in respect to oralmorphine [I, A].Starting strong opioids – titrating the dose1.1.4 When starting treatment with strong opioids, offerpatients with advanced and progressive disease regularoral sustained-release or oral immediate-releasemorphine (depending on patient preference), with rescuedoses of oral immediate-release morphine forbreakthrough pain.1.1.9 Do not routinely offer transdermal patchformulations as first-line maintenance treatment topatients in whom oral opioids are suitable.First-line treatment for breakthrough pain in patients who cantake oral opioids1.1.14 Offer oral immediate-release morphine for the first-linerescue medication of breakthrough pain in patients onmaintenance oral morphine treatment.1.1.15 Do not offer fast-acting fentanyl as first-line rescuemedication.
  • Utilización de Opioides según datos deUtilización de Opioides según datos dela Estrategia Nacional de CPla Estrategia Nacional de CP
  • Uso de opioides en AndalucíaUso de opioides en Andalucía
  • RECOMENDACIONES DE LA GPC (11 Rs)1. ¿Cuál es el fármaco de primera elección para el tratamiento depacientes en situación terminal con dolor moderado no controladoo intenso?En pacientes en situación terminal, con dolor moderado o intenso,se recomienda utilizar morfina oral como opioide primera elección.• Calidad de la evidencia baja. Fuerza de la recomendación débil a favor11. ¿Cuál es el opioide de elección en el dolor irruptivo?En pacientes en situación terminal con dolor irruptivo se recomiendautilizar la morfina de liberación rápida como fármaco de elección. Enpacientes con dificultad para la deblución, se debe utilizar elfentanilo transmucoso o sublingual..• Calidad de la evidencia baja. Fuerza de la recomendación débil a favor
  • Objetivos y beneficios a alcanzarObjetivos y beneficios a alcanzarProporcionar recomendaciones basadas en la evidenciacientífica a los profesionales que atienden a pacientes ensituación terminal, a los propios pacientes y a las personascuidadoras, para tomar las mejores decisiones en el usoseguro de opioides ante los síntomas Dolor y Disnea, tantoen el ámbito de la atención primaria como de la hospitalaria.Se debería poder alcanzar una mayor eficacia en el control delos síntomas y una reducción en los efectos adversos de losopioides, al tiempo que una mayor satisfacción y control porparte de los profesionales y de los pacientes y allegados.Solo se incluyen aspectos relacionados con los opioides (existenrecomendaciones sobre el tratamiento con los fármacosanalgésicos / coadyuvantes, suficientemente desarrolladas enotras GPC de buena calidad).
  • ¿A quién se dirigen las recomendaciones?¿A quién se dirigen las recomendaciones?– Profesionales médicos y de enfermería que atienden a lospacientes en situación terminal, tanto de enfermedadesoncológicas como no oncológicas, independientemente desu ámbito de actuación:• Médicos de familia de AP y dispositivos de urgencias, internistas,oncólogos, y todos los profesionales médicos de la atenciónhospitalaria, tanto de servicios, unidades de gestión clínica como derecursos avanzados de CP (ESDCP UCP).‐• Enfermeras de AP, de AH y de Urgencias que tienen la oportunidad deprestar atención a los pacientes en situación terminal.– Personas en situación terminal y las personas cuidadoras(formato especifico: guía en versión para pacientes).
  • 1ª Fase: Análisis del problema.ESTUDIO DE BARRERAS:Estudio Cualitativo sobre Barreras yFacilitadores a la Implementación de la GPC
  • BARRERAS EN APBARRERAS EN AP FACILITADORESFACILITADORESFalta de conocimientos y habilidades del profesional, eficaciareal, seguridad, nuevos opioides, control de EAsFormación y materiales educativos (ppt, articulos): brevedad(resúmenes), concrección, accesibilidad. Contar con losresponsables de formaciónDesconfianza sobre los elaboradores de las recomendaciones oen los que difunden la guía: no clínicos de consulta,intencionalidad de recortar gastos por parte de laadministración.Información de la experiencia e independencia (transparencia)del grupo elaborador. Información sobre guías de nivelnacional o internacional. Elaboración e implantación porparte de líderes clínicos (la opinión de colegas es uno delos recursos más utilizados para cambiar la PC)Falta de implicación de la organización sanitaria: nodisponibilidad de opioides en la farmacia del distrito,complejidad de la realización de la receta (doble)Intervención sobre los servicios de farmacia de los distritos.Cambio en la prescripción electrónica para simplificar laprescripción y maximizar la seguridad (eliminar doblereceta, incluir en receta XXI). Participación de los gestoresdel centro u hospital (notificación o carta a los mismospara que introduzcan la presentación de la guía?)Falta de criterios comunes AP-AH-Urgencias Implantación conjunta y consensuada en ambos nivelesFalta de tiempo en jornada laboral (exceso de carga de trabajo).Falta de acceso a materiales de información (incluido acceso ainternet) y cursos de formaciónFalta de apoyo en gral de la organización sanitaria para facilitarla PCAumento de la disponibilidad de tiempo, servicio de apoyodesde el distrito a la práctica clínica.Distribución de materiales desde el distrito y desde laimplantación en formato electrónico y en papel.Creación de un foro de discusión y apoyo a la prescripciónMiedo/inseguridad a los efectos adversos inmovilismo Información y formación sobre los riesgos reales y la forma deevitarlos, medidas de control de los Eas inevitables.Falta de aceptación de la responsabilidad de tratar a estospacientes y o traslado a otros profesionales.Información y debate sobre el compromiso ético y la obligaciónlegal de tratar a estos pacientes con independencia delnivel de atención sanitaria.Miedos y resistencias en ptes/familiares Buena información a partir de personas de confianzaCaída en el olvido Recordatorios y actualizaciones
  • BARRERAS EN AH FACILITADORESTrabas burocráticas Cambio a prescripción electrónica con receta única(receta XXI).Interés económico del SAS en morfina Información sobre otras guías y sobre el grupo deelaboración y la no tenencia de conflictos deinterés para elaborar la guiaFalta de tiempo y recursos Implicación de la organización en la dotación derecursos y mejores condiciones de trabajoNo necesidad, ya se hace bien y la experiencia es unafuente muy importante para tomar las decisionesSuministrar feed back con datos de la prescripción(eficacia y seguridad).Imposición de la guía por el SAS Información sobre la voluntariedad y laresponsabilidad ética de los profesionales a lahora de seguir o no las recomendacionesLas recomendaciones no sirven para pacientescomplejos. Baja innovación de las mismas (faltade utilidad)Debate en entorno docente o clínico sobre si realmentepueden mejorar los resultados en estos pacientesy datos de prescripción (eficacia y seguridad).Resistencias a uso opioides por pacientes Buena informaciónFalta de aceptación de la responsabilidad de tratar aestos ptes y o translado a otros profesionales ounidades.Información y debate sobre el compromiso ético y laobligación legal de tratar a estos pacientes conindependencia del nivel de atención sanitaria o deunidad.Demasiadas guías e incoherencias entre ellas Establecer un organismo a nivel nacional o regionalque establezca la validez de las guías,actualizarlas y se encargue de difundirlas.
  • Cuestionario de Opiniones y ActitudesSobre GPC y Opioides para el estudioDe implementación “antes-después”Intervención Multicomponente.Productos de la 1ª FaseProductos de la 1ª Fase
  • 2ª Fase: IntervenciónECA UNIDADES DE GESTIÓN CLÍNICASEVILLA Y JAÉN
  • Métodos I. VariablesMétodos I. Variables• Variable de resultado principal:cambios en la prescripción de opioides, medido mediante el indicadorpoblacional de prevalencia de prescripcón de opioides en atenciónprimaria, (DDD/mil habitantes ajustados por edad y día), comodiferencia absoluta en el valor de este indicador entre el periodo post-intervención y pre-intervención.• Variable de resultado secundaria:– cambios en la puntuación de los items del cuestionario de actitudes yadherencia hacia las recomendaciones de la guía.– Cambios en la selección de opioides, a nivel de médico (en ambos ámbitosde trabajo), medidos mediante un indicador de uso relativo de morfina(DDD morfina/DDD opioides)*100) y como diferencia absoluta en el valor deeste indicador entre el periodo post-intervención y pre-intervención.– Cambios en el % de cumplimiento de cada indicador de la Guía, medidocomo diferencia absoluta en el % de cumplimiento entre el periodo post-intervención y pre-intervención.• Medidas antes de la intervención y a los 6 meses de la misma.
  • Métodos IIMétodos II• Se considera que la intervención ha tenido éxito si la prescripción deopioides se incrementa un promedio de 2 DHD (pasaría de 2,64 a4,64).. Aceptando un nivel de riesgo alfa de 0,05 y un poder estadísticopara detectar dicha diferencia del 80 %, y teniendo en cuenta que ladesviación estándar de la prevalencia de uso de opioides es de 1,21 elnúmero de UGCs en cada grupo de estudio debería ser de 29.Asumiendo un 20 % de pérdidas, el número final de UGC a incluir en elestudio sería de 70.• Se aleatorizaron todos los hospitales de las provincias de Sevilla yJaén a intervención / control.• Cada hospital aporta a la muestra un número de UGC proporcional alnº de UGC que tiene.– Este nº de UGC se obtiene multiplicando el nº total de UGC que ha de haberen cada grupo de estudio (35) por la proporción de UGC, en relación altotal de UGC del grupo, que un hospital tenga asociadas.
  • Métodos III. Aleatorización.Métodos III. Aleatorización.HospitalNºdeUGC Fracción Grupo ProvinciaNº CENTROS ENLA MUESTRA (encada grupo)BAZA 1 0,0136986 control Jaén 0C.H. CIUDAD DE JAÉN 18 0,2465753 control Jaén 9PUERTA DE SEGURA 3 0,0410959 control Jaén 1ÁREA HOSPITALARIA VIRGEN DE VALME 18 0,2465753 control Sevilla 9ÁREA HOSPITALARIA VIRGEN MACARENA 23 0,3150685 control Sevilla 11HOSPITAL SAN JUAN DE DIOS DE BORMUJOS 10 0,1369863 control Sevilla 5Total control 73 1 35HOSPITAL ALTO GUADALQUIVIR ANDUJAR 3 0,0555556 intervención Jaén 2HOSPITAL SAN AGUSTIN DE LINARES 7 0,1296296 intervención Jaén 5ÚBEDA 8 0,1481481 intervención Jaén 5ÁREA HOSPITALARIA VIRGEN DEL ROCÍO 26 0,4814815 intervención Sevilla 17H.MERCED 10 0,1851852 intervención Sevilla 6Total intervención 54 1 35ResumenProncia Sevilla intervención 36 23Proncia Sevilla control 51 25Proncia Jaen intervención 18 12Proncia Jaen control 22 10TotalTotal 127127 7070
  • Intervención MulticomponenteIntervención Multicomponente• Contacto con los– gerentes, directores de centros, responsables de formacióncontinuada, y los farmacéuticos de los distritos, pidiendosu apoyo al proyecto y ayuda en la gestión de la difusión ypresentación de la guía.• Presentación y debate en los centros de la guía.Entrega de material (la guía y la ppt para sudiscusión en la unidad).• Curso Online de 2 meses de duración.• Foro de apoyo y feedback online, de 4 meses deduración.
  • FormaciónFormación
  • ConclusionesConclusiones• Utilizar un modelo de implementación sistemático como en estaexperiencia puede ser efectivo, sus resultados finales aún estánpendientes de terminar la 2ª fase del estudio antes de extender laimplementación al resto de las provincias e incorporar las mejorasque se deriven de estos resultados y del trabajo de campo de las 2fases.• El estudio de barreras/ facilitadores parece un instrumento potentepara conocer los problemas reales en ámbitos concretos y orientar laimplementación.• Entre las barreras más importantes detectadas tanto en el estudiocualitativo como en la difusión y presentación en los centros sedestacan– la falta de formación (no solo en referencia a los opioides).– la desconfianza en las guías y más si se perciben como elaboradas por laorganización a nivel regional (desconocimiento de GuiaSalud). Frente a laconfianza en la experiencia y en los expertos que a su vez confían poco enlas guías.– la falta de continuidad en criterios - asistencia AP-AH.• Para superar algunas de estas barreras hacen falta cambiosprofundos de la organización sanitaria además de los puestos enmarcha dentro de la intervención de la implantación de la guía
  • jantonio.guerra.sspa@juntadeandalucia.es