Ruta asistencial para pacientes crónicos complejos con insuficiencia cardiaca

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Presentación perteneciente a la quinta edición del curso de formación del Programa ITERA. …

Presentación perteneciente a la quinta edición del curso de formación del Programa ITERA.
Barcelona, 16 y 17 de Noviembre de 2012

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  • 1. Ruta Asistencial para pacientes crónicoscomplejos con insuficiencia cardiaca.Experiencia del Programa Integrado deInsuficiencia Cardiaca Litoral-MarJuanjo ZamoraGestor de CasosCAP BesòsBarcelona Litoral
  • 2. Guión Antecedentes y Estado Actual del ProgramaIntegrado de Insuficiencia Cardiaca Litoral Mar Programa de Prevención y Atención a laCronicidad (PPAC) Elementos Clave del Proceso de Atención IC Ruta Asistencial, Definición, Características yobjetivos Trayectoria básica de enfermería Hospital-AP Puntos críticos y aspectos clave Planes de cuidados Aspectos a desarrollar en el futuro Criterios de complejidad
  • 3. Área Integral de Salud: Barcelona Litoral Mar1A Barceloneta (Pamem)1B Casc Antic (ICS)1C Gòtic (ICS)1D Raval Sud (ICS)1E Raval Nord (ICS)10A Vila Olímpica (Pamem)10B Ramon Turró (ICS)10C Poble Nou (ICS)10H Sant Martí.Verneda N (ICS)10J Sant Martí. Verneda S (ICS)10I La Pau (ICS)10D Besòs (ICS)10G El Clot (ICS)La Mina (ICS)
  • 4. Antecedentes. Programa Integrado IC BCN- Litoral Mar 2000: Unidad Insuficiencia Cardiaca H Mar 2005. Acción Integrada. Actuación coordinadaHospital Mar – Atención Primaria (AP) Intervención● Fomento del autocuidado del paciente● Seguimiento Hospital de dia de IC● Gestión de casos de AP● Diseño de protocolos y diseño de flujos Resultados● Disminución de mortalidad, reingresos y uciasReingresos a 180 d: 18,68% (Catsalut 31,97%)
  • 5. Estado Actual Programa de Prevención y Atención a laCronicidad (PPAC). Pla Salut 2001-2015 Linea actuación 2: Un sistema más orientado alos enfermos crónicos Proyectos estratégicos● 2.1. Implantar procesos clínicos integrados• Consensos para la detección de Elementos ClaveElementos Clavede Procesode Proceso (ECP)(ECP)• Priorización de GPCPriorización de GPC. Agencia d’Informació,Avaluació i Qualitat en Salut (AIAQS)• Diseño de rutas asistencialesrutas asistenciales
  • 6. Elementos Clave de Proceso en IC Integración Funcional / Coordinación Asistencial● Ruta Asistencial sobre IC definida e implantada en el territorio● Comunicación por mensajería electrónica segura entre nivelesasistenciales. Consulta sobre pac IC Tratamiento farmacológico basado en GPC● IECA● Betabloqueantes Historia Clínica Compartida● Ecografías, Tratamiento, Cursos Clínicos Promoción del Autocuidado● Protocolo de autocuidado en IC en AP, evaluación anual.Incluye autocontrol del peso
  • 7. Elementos Clave de Proceso Liderazgo de la dirección Liderazgo Clínico● Cardiólogos referentes del proceso de IC. ConsultoresIntegración de atención especializada de cardiologia enlos equipos de Atención Primaria (AP)● Enfermera de la UIC Hospitalaria y Gestoras de Casosde AP. Coordinación entre niveles asistenciales● Enfermería especializada en IC (UIC, Hospital de dia,Telemedicina)● Referentes de IC en todos los equipos de AP.Médico y Enfermera referentes en ICConsultores en el Equipo de Atención PrimariaVelar por el Seguimiento de la Ruta Asistencial
  • 8. Definición Ruta Asistencial Una Ruta Asistencial (RA) es el plan operativoque explica la organización de los cuidados yacciones estructuradas y multidisciplinariasnecesarias para implementar GPC en unterritorio determinado Consecuencia del pacto escrito y formal entrelos profesionales de los diferentes dispositivos La RA establece cómo se organizan losprofesionales de los diferentes dispositivos yproveedores para aplicar la mejor praxisclínica
  • 9. Ruta Asistencial Vs Guía de Práctica ClínicaRA # GPC GPC. QUÉ HACER● Criterios de buena práctica● Basados en la mejor evidencia científica RA. CÓMO● Cómo nos organizamos para hacer aquello que laGPC recomienda● Realidad Territorial y momentos evolutivos de laenfermedad
  • 10. Objetivos de la Ruta Asistencial en IC Mejorar el abordaje clínico de los pacientes con IC, en elámbito territorial, ofreciendo el recurso asistencial másadecuado según grado y fase evolutiva, de manera quese reduzca la morbilidad, la mortalidad y mejore lacalidad de vida de los pacientes y el autocontrol de lapatología. Reducir la variabilidad clínica en la gestión de lospacientes, asegurando que las GPC sean aplicadas deforma uniforme, y favoreciendo la continuidad asistenciala lo largo del proceso, a través de la cooperación entreprofesionales, la coordinación entre proveedores y elestablecimiento y optimización de circuitos asistenciales.
  • 11. Circuitos que engloba la RA de IC Basados en los momentos evolutivos de laenfermedad● Nuevo diagnóstico● Seguimiento de paciente estable● Agudizaciones● Dificultades de manejo. Interconsultas a otrosprofesionales● Planificación de altas● Complejidad
  • 12. Evidencia de modelos de atención a pacientes crónicos
  • 13. Continuidad de atención. Trayectoria de enfermeríaHospital de dia Alta hospitalaria TelemedicinaSeguimiento AP Seguimiento estructurado, que alterna visitas presenciales yseguimiento telefónico (aprox 8 contactos al año) Visita precoz post.alta (preferiblemente domiciliaria) Potenciación de Educación Sanitaria sobre conocimientoenfermedad, signos alarma, autocontroles, tratamiento,ejercicio, dietaALTA S1-2DOMM1TELM2TELM3VISM4-5TELM6VISM9TELM12VIS
  • 14. Esquema resumen trayectoría enfermeríaALTA Sem1 M1M2M3M4-5M6M9M12Informe de alta enfermeríaValoración integral +Minnesota-- - - - - - - -Escala Europea deAutocuidado- - - -Analítica * FRIO, Alb, PT** FRIO * * * - - - -* - -EuroQol-5D - - - - - - -Valoración integral - - - - - - -NYHA, Signos alarmaCumplimiento terapeutico,dietético y ejercicioRestricción líquidos.Régimen flexible diurético
  • 15. Puntos sensibles de la trayectoria de enfermería Preparación al alta:● Reunión semanal multidisciplinaria UICProfesionales UIC-Gestores de Casos AP● Comunicación: HC, email, teléfono, PREALT● Informe de alta de enfermería• Criterios de complejidad• Clase Funcional• Peso• Escala Europea de Autocuidado en IC• DUKE• Minnessota• MMSE• Barthel• Test 6 minutos● Analítica Función Renal / Ionograma / Albúmina / prot Totales
  • 16. Puntos sensibles de la trayectoria de enfermería Visita precoz post.alta● Preferentemente domiciliaria, y especialmente enpacientes complejos y/o frágiles● Valoración integral en pacientes complejos● Calidad de vida. EuroQol-5D● Escala Europea de Autocuidado en IC● Conciliación de medicación, vigilancia de posiblesefectos adversos relacionados con nuevo tratamiento● Programación de control analítico (FR + Ionograma)● Valoración sistemática según hoja de monitorizaciónGPC en IC
  • 17. Puntos sensibles de la trayectoria de enfermería Homogeneización de registros. Lenguajecomún entre dispositivos asistenciales ICS: Hoja de monitorización – GPC● Clase Funcional● Signos de alarma● Cumplimiento peso diario● Cumplimiento terapéutico● Restricción de líquidos● Dieta recomendada● Ejercicio Recomendado● Régimen flexible de diuréticos
  • 18.  Cumplimiento del peso diario● Adecuado. Peso diario + registro + horario regular● No adecuado. Comentario Cumplimiento terapéutico● Nulo No cumple el tratamiento● Bajo Comete errores importantes. Comentar● Moderado Comente errores puntuales. Comentar● Adecuado Cumple el tratamiento● Alto Cumple el tratamiento y realiza elrégimen flexible de diuréticos
  • 19.  Restricción de líquidos● Adecuado: ≤ 1,5-2 litros● Inadecuado > 2 litros Valoración dieta recomendada● Nulo Trangresión dietética● Bajo Cumplimiento superficial de la dieta● Moderado Comete algunos errores● Adecuado Cumple la dieta correctamente● Alto Cumple una dieta estricta
  • 20.  Control ejercicio recomendado● Nulo Sedentarismo. No cumple las recomendaciones● Bajo Realiza actividades ligeras. No cumple lasrecomendaciones● Moderado Sigue las recomendaciones 3 d/semana● Adecuado Sigue las recomendaciones 5 d/semana● Alto Sigue las recomendaciones diariamente Signos de alarma● Aumento clase funcional, aumento de peso, ortopnea,etc Régimen flexible de diuréticos● SI. Lo verbaliza y lo realiza correctamente● NO. No lo verbaliza ni realiza
  • 21. Consenso Planes de cuidados DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERIA/NOC/NIC● Gestión ineficaz de la propia salut (00078)NOC 1601. Conducta de cumplimientoNOC 1609. Conducta terapéutica: enfermedad o lesiónNOC 1802. Conocimiento: dietaNOC 1808. Conocimiento: medicaciónNOC 1813. Conocimiento: régimen terapéuticoNIC 2300. Administración de medicaciónNIC 2380. Manejo de medicaciónNIC 5520. Facilitar el aprendizajeNIC 5612. Enseñanza: Actividad /Ejercicio prescrito
  • 22. • Conocimientos deficientes (0026)• NOC 1830. Conocimiento: control de la enfermedad cardíaca• NOC 1902. Control del riesgo• NIC 5510. Educación Sanitaria• NIC 8190. Seguimiento Telefónico• NIC 6650. Vigilancia• Riesgo de desequilibrio del volumen delíquidos (0025)• NOC 1902. Control del riesgo• NIC 6650. Vigilancia
  • 23. • Riesgo de desequilibrio nutricional: ingestasuperior a las necesidades (00003)NOC 1008. Estado nutricional: ingesta de alimentos y líquidosNOC 100803. Ingesta de líquidos oralesNOC 1628. Conducta de mantenimiento de pesoNIC 1260. Manejo del pesoNIC 4360. Modificación de la conducta
  • 24.  PLAN DE CUIDADOS A PARTIR DE DIAGNÓSTICOMÉDICO de INSUFICIENCIA CARDIACANOC. Autocontrol de la enfermedad cardíacaNIC. Educación sanitariaNIC. Enseñanza: proceso enfermedadNIC. Identificación de riesgosNIC. VigilanciaNIC. Seguimiento telefónicoNOC. Conocimiento de la medicaciónNIC. Manejo de la medicaciónNIC. Educación sanitariaNIC. seguimiento telefónico
  • 25. Expectativas de mejora /desarrollo Fomento el autocuidado.● Promover programas específicos en AP● Programa paciente experto Promover rol del referente en IC y el rol de losGestores de Casos Consenso criterios complejidad y circuitos deatención, con especial interés Gestores deCasos Pautas diagnósticas terapéuticas en función desituaciones específicas y delegación a DUI enciertos casos Régimen flexible de diuréticos Rehabilitación cardiaca a nivel domiciliario
  • 26. Expectativas de mejora /desarrollo Detección precoz de las descompensaciones a niveldomiciliario y tratamiento en el ámbito de los CUAP Coordinación entre Gestor de Casos / médico Familia /Cardiólogo de zona y la UIC en caso dedescompensación para atención en domicilio o Hospitalde dia Consolidación de la participación de Neuropsicólogos,farmacéuticos hospitalarios y comunitarios y Trabajosocial Explorar sinergias con Psicología Clínica y Nutricionistahospitalario Consolidar circuitos de apoyo con Geriatría para elpaciente tributario de seguimiento en unidad de final dela vida
  • 27. Paciente Crónico Complejo (PCC)
  • 28. Paciente Crónico Complejo (PCC) 2 grandes perfiles clínicos:● Multimorbilidad● Enfermedad de órgano diana en situación clínicagrave, que cursa con claudicación de órgano osistema (Insuficiencia Cardiaca...)Situaciones de complejidad añadida● Trastorno Mental Severo● Esquizofrenia● Demencia evolucionada
  • 29. Características diferenciadoras del PCC Alta probabilidad de presentar crisis en la evolución naturalde la enfermedad, con presencia de mucha sintomatología,mal controlada Precisa seguimiento y vigilancia para adaptarse a laintensidad de atención de cada momento Alta uso de visitas a urgencias y hospitalizaciones Polifarmacia, con frecuentes efectos secundarios y riesgode interacciones Activación de diferentes dispositivos asistenciales,especialmente en periodos de crisis Puede ir acompañado de fragilidad de base Alta probabilidad de que se produzca un empeoramientofuncional o cognitivo Síndromes geriátricos de nueva aparición Situaciones psicosociales adversas
  • 30. ESCALA DE VALORACIÓN DE LA COMPLEJIDAD (ICS)(Complejidad ≥ 5 criteris) Edad>75a ≥ 4 Patologías crónicas ≥ 5 fàrmacos o algun psicofármaco Atención al final de la vida Barthel ≤ 55 Demencia y deterioro cognitivo (Pfeiffer ≥ 5) ≥ 2 ingresos hospitalarios por exacerbación depatología crónica en el último año ≥ 3 visitas a UCIAS hospitalarias el último año Vive solo o cuidador con capacidad limitada para elapoyo (cuidador >75 a, o Lawton/Brody ≤5 ♀, ≤3 ♂) ≥ 1 caída en el último año que ha requeridoactivación del servicio de urgencias
  • 31. Modelo Estratificación pacientes Cataluña Agrupador por CRG (Clinical Risk Group)1. Sanos2. Enfermedad Aguda3. Enfermedad Crónica Menor4. Múltiples Enfermedades Crónicas menor5. Una Enfermdad Crónica Dominante6. Dos Enfermedades crónicas dominantes7. Tres enfermedades crónicas dominantes8. Neoplasias en fase avanzada9. Enfermedades catastróficas Agrupador por nº ingresos(Ojo, complementar con dimensión fragilidad)
  • 32. Agrupador CRG + ingresos hospitalariosESTRATIFICACIÓNCRG + IngresosHospitalariosHOSP NIVEL CRG0 CRG 6-71 CRG 6-72 CRG 6-73 CRG 6-7CRG 8CRG 9 Ejemplo de Implicación en lapráctica:CAP Besòs. Altas hospitalarias Ene-Set2012 por IC o EPOCn=82CRG 6-7 + 2 ING: 32 (39%)
  • 33. Debilidad modelo agrupador CRG / ingresos Complementar el modelo con criterios defragilidad / complejidad social● Edad avanzada● Soledad● Problemas sociales (TIRS /Barber)● Dependencia (Barthel / lawton)● Caídas