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Las asistencias circulatorias implantables ya están aquí
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Las asistencias circulatorias implantables ya están aquí

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Presentación perteneciente a la quinta edición del curso de formación del Programa ITERA. …

Presentación perteneciente a la quinta edición del curso de formación del Programa ITERA.
Barcelona, 16 y 17 de Noviembre de 2012

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  • 1. www.bellvitgehospital.catLas asistenciascirculatoriasimplantables ya estánaquíCurso ITERA 2012José González CostelloServei de CardiologiaHospital Universitari de Bellvitge - IDIBELLUniversitat de BarcelonaL’Hospitalet. Barcelona.
  • 2. www.bellvitgehospital.cat• Varón de 56 años con IAM en 1999• Exfumador, HTA, DLP, DM2ID• 2009: DAI de prevención primaria• KT 2010: CD 100%; CF 100%; 80% DA. No serevascularizó por falta de viabilidad anterior y no sedemostró isquemia• ECG: FA con BRIHH (QRS de 130 ms)• Ecocardio: VI (DTD: 65 mm) con FE=27%; IM severa;IT moderada con PAP de 56 mm Hg• Estudio pre-TC en 2010: Adenocarcinoma de colonque se resecaCaso clínico
  • 3. www.bellvitgehospital.cat• Empeoramiento Clínico a CF IV NYHA a pesarde tto óptimo y aparece IC derecha• 2 ingresos por IC• Necesidad de inotropo para aliviar congestión• Libre de neoplasiaOtoño 2011
  • 4. www.bellvitgehospital.cat¿Qué dicen las guías?McMurray et al. Eur Heart J 2012
  • 5. www.bellvitgehospital.cat¿Por qué una AV de larga duración?Slaughter et al. NEJM 2009;361:2241; Starling et al. JACC 2011;57:1890Aaronson et al. Circulation 2012;125:3191
  • 6. www.bellvitgehospital.cat1007550250I II III IV110NYHA CLASSAnnualSurvivalRateHospitalizations/year.1DeceasedAdaptado de Bristow, MR Management of Heart Failure,Heart Disease: A Textbook of Cardiovascular Medicine,6th edition, ed. Braunwald et al.Class IV Severe symptomsdespite optimal medicaltherapy Sharp deterioration insurvival Increase inhospitalizationsSurvival RateHospitalizationsREMATCHLVAD 2012Historia natural de la IC
  • 7. www.bellvitgehospital.catClasificación INTERMACSSlaughter et al. J Heart Lung Transplant 2010;29:S1-S39
  • 8. www.bellvitgehospital.catGroup 1: Intermacs 1Group 2: Intermacs 2 y 3 (dependientes de inotropos)Grupo 3: Intermacs > 3 (ambulatorios)Boyle et al. J Heart Lung Transplant 2011;30:402Timing del implante
  • 9. www.bellvitgehospital.catValorar riesgo de IC DerechaRVSWI= (PAPm – PVC) x (IC/FC) x 1000Kato et al. Am J Cardiol 2012;109:246
  • 10. www.bellvitgehospital.catKato et al. Am J Cardiol 2012;109:246
  • 11. www.bellvitgehospital.cat• Urea: 39 mg/dl ; FG: 51 ml/min; Sodio: 137mmol/L; Alb: 41 g/L; GGT:5,7 ukat/L; INR:2,5;NTproBNP: 1831 ng/L• Hb: 10,7 g/L; Hto: 35%; Plaquetas: 248,000• Datos Swan-Ganz: IC: 2 l/min/m2; FC: 80 lpm;PCP: 30 mm Hg; PAP: 77/50/34 mm Hg; PVC:12 mm Hg; RVSWI: 900 mm Hg/ml/m2– Datos post test vasodilatador: PAPs: 45 mm Hg,pero GTP de 17 mm Hg, RVP: 5 UWCaso clínico
  • 12. www.bellvitgehospital.catCaso clínico
  • 13. www.bellvitgehospital.catEquilibrio trombosis y hemorragia• Biomateriales de AV inducen:– Hipercoagulación– Fibrinolisis– Disfunción plaquetar• AV flujo continuo inducen:– Déficit vWF adquirido– Angiodisplasia intestinalSuárez J et al. Circ Heart Fail. 2011Kurien et al. AACN Advanced Critical Care 2012
  • 14. www.bellvitgehospital.cat• Estudio pre-implante: TEG pre y post?• Quirófano: Revertir anticoagulación• Post-op inmediato: Si no sangra y TEG normaliniciar Heparina Na con TTPA:1,4-1,7• 2o-5o día: Si no sangra iniciar AAS 100-300mg/24 h y tras retirar drenajes iniciar ACO:– INR:2-3– Test de función plaquetarPrevención trombosisSlaughter et al. J Heart Lung Transplant 2010;29:S1-S39
  • 15. www.bellvitgehospital.catIncidencia TromboembolismoSlaughter et al. NEJM 2009 & Kato et al. JHLT 2012Predictores de eventos neurológicos:Historia previa de AVCInfección post-implante
  • 16. www.bellvitgehospital.cat• Sospecha clínica:– Clínica de IC izqda– Power spikes– LDH>750 U/L / Haptoglobinas– Cambio en el rudio del dispositivo• Evidencia de trombo en dispositivoTrombosis del dispositivo
  • 17. www.bellvitgehospital.cat• Hacer ecocardio para descartar trombo en VI oraíz aórtica• Si INR<1,8 administrar 60 UI/Kg heparina Na• Bajar velocidad a 8,000 rpm y subir 400 rpmcada 3 min hasta 12,000 rpm• Valorar:– Pendiente de DTDVI– Pendiente del Indice de pulsatilidad– Cierre de válvula aórtica– Reducción de IM a mínimaDiagnóstico: Ramp studyUriel et al. JACC in press
  • 18. www.bellvitgehospital.catRamp study¿Qué hacer si positivo?Si no repercusión órganos periféricos: Intensificar ACOSI repercusión órganos periféricos: Cambio dispositivoTopilsky et al. Cardiology research and practice 2011
  • 19. www.bellvitgehospital.catRiesgo sangrado con AV flujo continuoSlaughter M et al. NEJM 2009
  • 20. www.bellvitgehospital.cat¿Por qué el sangrado?Uriel N et al. JACC 2010
  • 21. www.bellvitgehospital.cat¿Qué hacer ante un sangrado?Suárez J et al. Circ Heart Fail 2011
  • 22. www.bellvitgehospital.cat• Definición INTERMACS:– Signos clínicos de infección: Dolor, fiebre, pus,leucocitosis– Cultivo positivo de piel o tejido adyacente– Precisa tratamiento antibiótico• Tipo de infecciones:– Específicas de la AV: Cable/Bolsa/Bomba– Relacionadas con la AV: Endocarditis/Infeccioneshematógenas/Mediastinitis– No relacionadas con la AV: Colecistitis, ITU, etc..Infecciones en pacientes con AVFelix SEA et al. Eur J Heart Fail 2012
  • 23. www.bellvitgehospital.catIncidencia de infeccionesSlaughter M et al. NEJM 2009
  • 24. www.bellvitgehospital.catUtah exit site scale
  • 25. www.bellvitgehospital.cat• Cura en seco con clorhexidina alcohólica– Diaria hasta los 14 días– Posteriormente 2-3 veces por semana– Si signos de infección 2 veces al día• Evitar traumatismos del cable, caída delcontrolador• Fijar el cable• Educación• Evitar duchaPrevenir infección del cable
  • 26. www.bellvitgehospital.catImplicaciones de complicacionesJohn R et al. J Thorac Cardiovasc Surg 2010
  • 27. www.bellvitgehospital.catCánula deentradaBomba axialBateria derepuestoUnidad deControlBateriaprincipalDrive lineSección angulada desalidaCánula desalidaEducación del paciente y familia
  • 28. www.bellvitgehospital.catAntes del alta• Paciente estable neurológica y psiquiátricamente• Buen soporte familiar• Fuente de electricidad segura y estable en casa• Asegurar correcta educación del paciente y familia:– Cómo mirar alarmas y flujo de UC– Reaccionar a todas las alarmas:• Alarmas batería solucionables por paciente• Otras alarmas consultar– Saber cambiar baterías– Saber cargar baterías y conectarse a la red eléctrica si quieto– Siempre 2 baterías cargadas conectadas a la UC– Evitar tirones o doblar del cable– Cambios de apósitos y signos de alarma de infección– Conocer funcionamiento de estación de carga y calibrar baterías– Saber cambiar UC
  • 29. www.bellvitgehospital.catAlta a los 40 días post-implante• Extubación precoz• Necesidad de milrinona > 14 días• Alta con sildenafilo, prostaglandinas inh,diurético y se retiró bbloq por IC derecha
  • 30. www.bellvitgehospital.catSeguimiento ambulatorio• Interrogar UC y ver si ha habido alarmas• Recoger los siguientes datos:– RPM– Diferencia de presiones– Flujos– Potencia del motor– Potencia de rodamiento• Comprobar correcto funcionamiento baterías y UC• Comprobar que cable y conexiones no estén dañadas• Realizar cura de la herida del cable y ver estado• Preguntar si la unidad de carga funciona bien• Control Bioq, hemograma, INR, LDH y agregometría siprecisa
  • 31. www.bellvitgehospital.catSeguimiento caso• Buena evolución clínica pero...– Reaparecen signos de IC derecha:• Medidas higiénico-dietéticas• Aumento diurético, sildenafilo y PG inhaladas– Descarga del DAI por TV:• Se descartan fenómenos de aspiración con ecocardio• Se añade amiodarona• A los 2 meses del alta:– Exitus por tormenta arrítmica y desconexión debaterías
  • 32. www.bellvitgehospital.cat