¿Cómo organizar la ultrafiltración?

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Presentación perteneciente a la quinta edición del curso de formación del Programa ITERA. …

Presentación perteneciente a la quinta edición del curso de formación del Programa ITERA.
Barcelona, 16 y 17 de Noviembre de 2012

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  • 1. Cristina EnjuanesUnidad de ICServicio de cardiologíaHospital del Mar. Barcelona.¿Cómo organizar laultrafiltración?
  • 2. INTRODUCCIÓNULTRAFILTRACIÓN --- GPC --- EVIDENCIA CIENTÍFICA
  • 3. INTRODUCCIÓN- El SCUF es una técnica extracorpórea continua de depuración renal que mediante lacreación de un gradiente de presión a través de una membrana, consigue laextracción de H2O y moléculas de pequeño tamaño.ULTRAFILTRACIÓN --- GPC --- EVIDENCIA CIENTÍFICAVENTAJAS INCONVENIENTES- vol extracorpóreo bajo- técnica lenta- vía periférica- no requieremonitorización- mayor extracción de Nacon UF- ↓ estancia hospitalaria y elreingreso- coste elevado- necesidad anticoagulación- precisa entrenamiento delpersonal- complicaciones
  • 4. INTRODUCCIÓNULTRAFILTRACIÓN --- GPC --- EVIDENCIA CIENTÍFICA
  • 5. INTRODUCCIÓNULTRAFILTRACIÓN --- GPC --- EVIDENCIA CIENTÍFICAESTUDIO RAPID-HFn= 40UF vs tto diuréticoObj primario: ↓ peso 24hBart B, Boyle A, Bank AJ et al. Ultrafiltration versus Usual Care for Hospitalized Patients with Heart Failure: The Relief for Acutely Fluid-Overloaded Patients with DescompensatedHeart Faliure (Rapid-CHF) Trial. J. Am. Coll. Cardiol. 2005;46;2043-2046RESULTADOS
  • 6. INTRODUCCIÓNULTRAFILTRACIÓN --- GPC --- EVIDENCIA CIENTÍFICAESTUDIO UNLOADn = 200Ultrafiltración vs tratamiento stándarObjetivo primario:- Eficacia: peso a las 48 horas, score de disnea a las 48 horas.- Seguridad: cambios en BUN, creatinina, electrolitos a las 8, 24, 48 horas. Episodios de hipotensión.Costanzo MR, Guglin ME, Saltzberg MT et al. Ultrafiltration Versus Intravenous Diuretics for patientshospitalized for Acute Descompensated Heart Faliure. JACC 2007;49(6):675-83
  • 7. INTRODUCCIÓNULTRAFILTRACIÓN --- GPC --- EVIDENCIA CIENTÍFICA
  • 8. INTRODUCCIÓNULTRAFILTRACIÓN --- GPC --- EVIDENCIA CIENTÍFICAESTUDIO CARRESS-HFN= 188UF vs tto diurético basado en algoritmos.Pacientes con IC y empeoramiento de función renal.Obj primario: cambios en creatinina y peso a las 96 h de la randomización.
  • 9. ¿CÓMO FUNCIONA?PRINCIPIOS FÍSICOS: transporte de solutos a través de una membrana semipermeable.DIFUSIÓN (DIÁLISIS)- Movimiento de solutos generadopor un gradiente de concentracióna ambos lados de la mb del filtro.CONVECCIÓN (ULTRAFILTRACIÓN)- Movimiento de agua y solutosdel compartimento sanguíneogenerados por un gradiciente depresión a ambos lados de la mb.Las técnicas pueden usarse de forma combinada o aisladas.
  • 10. TÉCNICAS DE DEPURACIÓN RENALTÉCNICAS INTERMITENTES:• Hemodiálisis intermitente (HDI)TÉCNICAS CONTINUAS:- Difusión• Hemodiálisis venovenosa continua (HDVVC)- Convección• Hemofiltración venovenosa continua (HFVVC)• Ultrafiltración lenta continua (SCUF)• Hemofiltración venovenosa continua de alto volumen (HFAV)- Técnicas mixtas• Hemodiafiltración venovenosa continua (HDFVVC)• Hemodiafiltración continua de alto flujo
  • 11. CIRCUITOSULTRAFILTRACIÓN HEMODIAFILTRACIÓN
  • 12. PRIMEROS PASOS1.- ENCONTRAR SITIO ADECUADO- Hospital de día - UIC- Planta de Hospitalización- Unidad Coronaria2.- ELEGIR Y CONSEGUIR LA MAQUINA- Aquadex ® (Gambro)- Dedyca ® (Bellco)3.- ENTRENAMIENTO Y APRENDIZAJE DE LA TÉCNICA- Conseguir disponibilidad de enfermería- Asesoramiento del equipo técnico casa comercial- Visitar centros donde la técnica está en marcha
  • 13. ¿ A QUIÉN APLICAMOS LA TÉCNICA?INDICACIONES- Pacientes con IC – sobrecarga de volumen:- edema periférico- ingurgitación yugular- edema pulmonar o derrame pleural- hepatomegalia o ascitis- crepitantes pulmonares- DPN, ortopnea- Refractariedad al tratamiento diurético(no respondedores)- ↓ o pérdida de la respuesta a losdiuréticos por debajo del objetivoterapeútico.- 30 % de pacientes con ICAguda
  • 14. ¿ A QUIÉN APLICAMOS LA TÉCNICA?¿REFRACTARIEDAD AL TRATAMIENTO DIURÉTICO?CAUSASExcesiva depleción intravascular↓ de perfusión renalActivación neurohormonalReabsorción de sodio tras pérdida de volumen↑ Na de la dieta o de H2OFármacos (aines, iecas, nefrotóxicos...)↓ absorción diuréticoSOLUCIONESAdministración de volumen (si fasehipovolemia)Asegurar restricción hídrica/salDescartar fármacos nefrotóxicos↓ o suspender iecasConfirmar que el paciente se toma lamedicaciónDescartar procesos subyacentesPACIENTE REFRACTARIO↑ DIURÉTICOCOMBINAR DIURÉTICOSMEJORAR PERFUSIÓN RENALTOLVAPTAN (si asocia Hiponatremia)TÉCNICAS DE DEPURACIÓN RENALULTRAFILTRACIÓN
  • 15. ¿ A QUIÉN APLICAMOS LA TÉCNICA?ALGORITMOS EN DESCOMPENSACIÓN AGUDAComentar con facultativoToma de decisión segúncriterio medicoComentar con facultativoToma de decisión segúncriterio medico
  • 16. Criterios InclusiónValoración Inicial enfermería con soporte médicoVia venosaFurosemida ev 20 mg x 3HCTZ 25 mgBoi-K Aspártico“FRIO”: Función Renal + IonesNT-proBNP (posible)Rx tórax (posible)DesencadenantesControl Descompensación1. Plan terapéutico: retitulación de fármacos2. Solicitud de pruebas complementarias)3. Sesiones de refuerzo de la educación4. Necesidad de tratamiento de las comorbilidades(EPOC, anemia) con APProtocolo 2-3 dias (8h-17h)Monitorizar RespuestaMonitorizar “FRIO”Valorar NT-proBNPCorregir Desencadenantes (AP?)Criterios de GravedadCriterios de No-respuestaSeguir Protocolo SeguimientoHDIA o Telemedicina1. IC Grave clínicamente2. HipoTA sintomática3. Sat O2 menor de 93% con FiO2 21%4. FA con FVM no controlada5. Arritmias ventriculares severas6. BAV 2º o 3º grado7. Signos de bajo gasto8. Fiebre > 38ºValorar Ingreso ProgramadoDerivación UCIASContacto con UCIAS & Cardio GuardiaIC refractaria sin Criterios de gravedad
  • 17. Criterios InclusiónValoración Inicial enfermería con soporte médicoVia venosaFurosemida ev 20 mg x 3HCTZ 25 mgBoi-K Aspártico“FRIO”: Función Renal + IonesNT-proBNP (posible)Rx tórax (posible)DesencadenantesControl Descompensación1. Plan terapéutico: retitulación de fármacos2. Solicitud de pruebas complementarias)3. Sesiones de refuerzo de la educación4. Necesidad de tratamiento de las comorbilidades(EPOC, anemia) con APProtocolo 2-3 dias (8h-17h)Monitorizar RespuestaMonitorizar “FRIO”Valorar NT-proBNPCorregir Desencadenantes (AP?)Criterios de GravedadCriterios de No-respuestaSeguir Protocolo SeguimientoHDIA o Telemedicina1. IC Grave clínicamente2. HipoTA sintomática3. Sat O2 menor de 93% con FiO2 21%4. FA con FVM no controlada5. Arritmias ventriculares severas6. BAV 2º o 3º grado7. Signos de bajo gasto8. Fiebre > 38ºValorar Ingreso ProgramadoDerivación UCIASContacto con UCIAS & Cardio GuardiaIC refractaria sin Criterios de gravedad
  • 18. Criterios InclusiónValoración Inicial enfermería con soporte médicoVia venosaFurosemida ev 20 mg x 3HCTZ 25 mgBoi-K Aspártico“FRIO”: Función Renal + IonesNT-proBNP (posible)Rx tórax (posible)DesencadenantesControl Descompensación1. Plan terapéutico: retitulación de fármacos2. Solicitud de pruebas complementarias)3. Sesiones de refuerzo de la educación4. Necesidad de tratamiento de las comorbilidades(EPOC, anemia) con APProtocolo 2-3 dias (8h-17h)Monitorizar RespuestaMonitorizar “FRIO”Valorar NT-proBNPCorregir Desencadenantes (AP?)Criterios de GravedadCriterios de No-respuestaSeguir Protocolo SeguimientoHDIA o Telemedicina1. IC Grave clínicamente2. HipoTA sintomática3. Sat O2 menor de 93% con FiO2 21%4. FA con FVM no controlada5. Arritmias ventriculares severas6. BAV 2º o 3º grado7. Signos de bajo gasto8. Fiebre > 38ºDerivación UCIASContacto con UCIAS & Cardio GuardiaIC refractaria sin Criterios de gravedadVALORAR ULTRAFILTRACIÓN
  • 19. PRECAUCIONESLa técnica está CONTRAINDICADA en los siguientes casos:– Si existe contraindicación paraanticoagulación– Inestabilidad hemodinámica o necesidad dedrogas vasoactivas.– IC aguda asociada a síndrome coronario agudo.– Creatinina > 3 mg/dL, y/o hiperpotasemia: posibleinicio de diálisis– Pacientes en diálisis– Ht > 45%
  • 20. PROTOCOLO DE ULTRAFILTRACIÓNACCESO VENOSOMONTAJE DE LA MÁQUINACEBADO DEL SISTEMACONEXIÓN AL PACIENTEPROGRAMACIÓN DE PARÁMETROSCONTROLES DURANTE LA TERAPIADESCONEXIÓN Y FIN
  • 21. PROTOCOLO DE ULTRAFILTRACIÓNACCESO VENOSO- Vía períferica: Abbocath ® 14-16-18 G.Un abbocath en cada brazo, evitar flexuras.- Vía central: catéter de 8 Fr, dos luces.Femoral (20 cm) > Yugular (15 cm) > SubclaviaACCESO VENOSOMONTAJE DE LA MÁQUINACEBADO DEL SISTEMACONEXIÓN AL PACIENTEPROGRAMACIÓN DE PARÁMETROSCONTROLES DURANTE LA TERAPIADESCONEXIÓN Y FIN
  • 22. TERAPIA AMBULATORIA SI……¿Es factible la SCUF vena-vena con accesoperiférico?
  • 23. InsuficienciacardiacaValidar el uso de la vía periféricaAmpliar el uso de la ultrafiltración en plantaconvencional / hospital de Día Insuficiencia cardiaca.Estudio ULISESNUESTRA EXPERIENCIA
  • 24. PROTOCOLO DE ULTRAFILTRACIÓNMONTAJE LA MÁQUINA- Tiempo aproximado: 30 minutos (15 de montaje + 20 de cebado del sistema)- Necesitamos:- Desechables (lineas hemàticas + filtro +bolsa de UF + jeringa heparina).ACCESO VENOSOMONTAJE DE LA MÁQUINACEBADO DEL SISTEMACONEXIÓN AL PACIENTEPROGRAMACIÓN DE PARÁMETROSCONTROLES DURANTE LA TERAPIADESCONEXIÓN Y FIN
  • 25. PROTOCOLO DE ULTRAFILTRACIÓNMONTAJE LA MÁQUINA- Conexión a la electricidad. Botónde encendido.- Colocación del fitro y de las lineas(aspiración, retorno yultrafiltración).- Ajuste de sensores ( sensor depresión venosa, presión arterialy prefiltro).- Colocación de bolsa deultrafiltrado.- Cargar y conectar heparina conjeringa precargada.- Una vez finalizado el montaje, sepuede iniciar el cebado.ACCESO VENOSOMONTAJE DE LA MÁQUINACEBADO DEL SISTEMACONEXIÓN AL PACIENTEPROGRAMACIÓN DE PARÁMETROSCONTROLES DURANTE LA TERAPIADESCONEXIÓN Y FIN
  • 26. CIRCUITO DE ULTRAFILTRACIÓN
  • 27. CIRCUITO DE UFLECTOR HEMATOCRITOBOLSA RECOGIDA UFSALIDA ART RECOGIDAMUESTRASBOMBA DE SANGRESENSOR PRESION ASPSENSOR PREFILTROFILTROSENSOR PRESION RETORNODETECTORDE AIRECLAMP DESEGURIDADBOMBA DE UF
  • 28. PROTOCOLO DE ULTRAFILTRACIÓNCEBADO DEL SISTEMA- Suero 1000 cc + 5000 UI de heparina.- Eliminación de aire del sistema mediante la infusión de suero salinoheparinizado.- Comprobación del sistema (uniones, bombas, sensores...)- 20 minutosACCESO VENOSOMONTAJE DE LA MÁQUINACEBADO DEL SISTEMACONEXIÓN AL PACIENTEPROGRAMACIÓN DE PARÁMETROSCONTROLES DURANTE LA TERAPIADESCONEXIÓN Y FIN
  • 29. PROTOCOLO DE ULTRAFILTRACIÓNCONEXIÓN MÁQUINA-PACIENTE- El médico debe estar presente en la conexión:– Ajuste de parámetros– Identificación de problemas con los accesos– Pauta: vel bomba y tasa de UF- Frecuentes paradas de la bomba hasta correcto funcionamiento del sistema.ACCESO VENOSOMONTAJE DE LA MÁQUINACEBADO DEL SISTEMACONEXIÓN AL PACIENTEPROGRAMACIÓN DE PARÁMETROSCONTROLES DURANTE LA TERAPIADESCONEXIÓN Y FIN
  • 30. - Progama continuo:- PÉRDIDA DE PESO OBJETIVO- VELOCIDAD DE PERFUSIÓN DE HEPARINA- FLUJO DE LA SANGRE (ml/min)- TASA DE ULTRAFILTRACIÓN (ml/h)PROTOCOLO DE ULTRAFILTRACIÓNPROGRAMACIÓN DE PARÁMETROSACCESO VENOSOMONTAJE DE LA MÁQUINACEBADO DEL SISTEMACONEXIÓN AL PACIENTEPROGRAMACIÓN DE PARÁMETROSCONTROLES DURANTE LA TERAPIADESCONEXIÓN Y FIN
  • 31. PROGRAMACIÓN DE PARÁMETROS: v sangre y UF
  • 32. PROTOCOLO DE ULTRAFILTRACIÓNPROGRAMACIÓN DE PARÁMETROS¿Qué flujo de sangre debo poner?- Según el acceso venoso.- Rango 25- 100 ml/h¿Qué tasa de ultrafiltración debo poner?- Dependerá de vel sangre (no > 20%)- Según las Pérdida de peso objetivo- Tolerancia clínica (volemia).ACCESO VENOSOMONTAJE DE LA MÁQUINACEBADO DEL SISTEMACONEXIÓN AL PACIENTEPROGRAMACIÓN DE PARÁMETROSCONTROLES DURANTE LA TERAPIADESCONEXIÓN Y FINFLUJO DE SANGRE(mL/min)TASA ULTRAFILTRACIÓNMÀXIMA (mL/H)35 42040 48045 54050 60055 660
  • 33. PROTOCOLO DE ULTRAFILTRACIÓNPROGRAMACIÓN DE PARÁMETROS- Es necesaria la heparinización del sistema (aunque el paciente esté anticoagulado).- Disponible una jeringa de 30 cc- “Nuestra receta”:- 3000 ui + 27 cc de suero → dilución 100 UI/cc- INICIO:• Paciente INR normal: Bolo de 2000 UI (vía sistémica) + perfusión (de lamáquina) a 7 UI/Kg/h.• Paciente INR > 1.5: No administramos bolo. Iniciar perfusión a 600UI/hora (6 ml/h)- MANTENIMIENTO:• Modificación de la velocidad de la perfusión en función del TTPA.• Rango óptimo de anticoagulación 1.5 - 2TTPAControlTTPASegundosBolo StopPerfusiónCanviU/hCanviml/h< 1.25 < 39 2000* 0 +100 +1 ml/h1.25-1.49 39-46 0 0 +50 +0.5ml/hACCESO VENOSOMONTAJE DE LA MÁQUINACEBADO DEL SISTEMACONEXIÓN AL PACIENTEPROGRAMACIÓN DE PARÁMETROSCONTROLES DURANTE LA TERAPIADESCONEXIÓN Y FIN
  • 34. PROTOCOLO DE ULTRAFILTRACIÓNCONTROLES DURANTE LA TERAPIA ¿Qué debemos vigilar?- PACIENTE- Efectividad- Seguridad- MÁQUINA- Vigilancia de alarmas- Control heparina: velocidad y cambio de jeringaACCESO VENOSOMONTAJE DE LA MÁQUINACEBADO DEL SISTEMACONEXIÓN AL PACIENTEPROGRAMACIÓN DE PARÁMETROSCONTROLES DURANTE LA TERAPIADESCONEXIÓN Y FIN
  • 35. CONTROLES DURANTE LA TERAPIA ¿Qué debemos vigilar?- Ctes antes de la terapia ( FC, TA y TºC).- ANALÍTICA: realizaremos una analítica (hemograma, bioquímica y coagulación) inicialy un control de TTPA a las 4 horas del inicio.- BALANCE HÍDRICO: control de ingesta, control diuresis.- PESO inicial y final- Control de datos en hoja de recogidaPROTOCOLO DE ULTRAFILTRACIÓNACCESO VENOSOMONTAJE DE LA MÁQUINACEBADO DEL SISTEMACONEXIÓN AL PACIENTEPROGRAMACIÓN DE PARÁMETROSCONTROLES DURANTE LA TERAPIADESCONEXIÓN Y FIN
  • 36. CONTROLES DURANTE LA TERAPIAVOLEMIA:– Hematocrito continuo– diuresis– VCIPROTOCOLO DE ULTRAFILTRACIÓNACCESO VENOSOMONTAJE DE LA MÁQUINACEBADO DEL SISTEMACONEXIÓN AL PACIENTEPROGRAMACIÓN DE PARÁMETROSCONTROLES DURANTE LA TERAPIADESCONEXIÓN Y FIN
  • 37. CONTROLES DURANTE LA TERAPIAACCESO VENOSOMONTAJE DE LA MÁQUINACEBADO DEL SISTEMACONEXIÓN AL PACIENTEPROGRAMACIÓN DE PARÁMETROSCONTROLES DURANTE LA TERAPIADESCONEXIÓN Y FIN
  • 38. PROTOCOLO DE ULTRAFILTRACIÓNDESCONEXIÓN Y FIN DE TERAPIA¿ CUANDO PARAMOS ?- Resolución de signos IC- Aparición signos de hipovolemia intravascular: hipotensión,oliguria, ↑ Ht)- Complicaciones graves de la técnica/punciónACCESO VENOSOMONTAJE DE LA MÁQUINACEBADO DEL SISTEMACONEXIÓN AL PACIENTEPROGRAMACIÓN DE PARÁMETROSCONTROLES DURANTE LA TERAPIADESCONEXIÓN Y FIN
  • 39. CASO CLÍNICO76 añosDM (INS), HTA, DL con IRC (FG 40 ml/h) yvasculopatía periférica.Antecedentes cardiológicos:Cardiopatía isquémica crónica norevascularizada con disfunción sistólicamoderada.Ingreso actual en el contexto depostoperatorio de cirugía ortopédica.Situación de ICBV refractaria con pobrerespuesta a tratamiento diurético.Traslado a UCC → SCUFAcceso venoso: vía centralInicio terapia de ultrafiltración con objetivoterapeútico aproximado de 6 Kg.PÉRDIDA DE PESO: 2,900 cc UF + 1500 ccde diuresis: 4400 cc
  • 40. CASO CLÍNICO
  • 41. FIN