El compromiso del paciente con la enfermedad: papel en el control del riesgo cardiovascular.
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Bloque: NUEVOS RETOS EN PREVENCIÓN Y TRATAMIENTO DE LA ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR ...

Bloque: NUEVOS RETOS EN PREVENCIÓN Y TRATAMIENTO DE LA ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR
Ponente: Dr. Javier García Alegría
Curso Medicina Cardiovascular que tuvo lugar el 8 y 9 octubre 2012 en Barcelona.
Enlace: www.riesgocardiovascular.com

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El compromiso del paciente con la enfermedad: papel en el control del riesgo cardiovascular. El compromiso del paciente con la enfermedad: papel en el control del riesgo cardiovascular. Presentation Transcript

  • El compromiso del paciente con la enfermedad: Papel en el control del riesgo cardiovascular Javier García Alegría Hospital Costa del Sol Marbella (Málaga)
  • Adherencia a la medicación de los pacientes con cardiopatía isquémica/ACV en países del mundo según la renta (n = 153.996) ALTA MEDIA BAJA 80 70 60 50 % 40 30 20 10 0 Yusuf S. The PURE Study: a prospective epidemiological survey. Lancet. 2011;378:1231-43.
  • Sayed H. Naderi , Jonathan P. Bestwick , David S. WaldAdherence to Drugs That Prevent Cardiovascular Disease: Meta-analysis on 376,162 Patients.American Journal of Medicine 2012; 125: 882 – 887.
  • 100Gadkari AS. Medication nonfulfillment rates and reasons: narrative systematic review.Curr Med Res Opin. 2010;26:683-705.Ho PM. Adherence to cardioprotective medications and mortality among patients with diabetes and ischemicheart disease. BMC Cardiovasc Disord. 2006;6:48.
  • 100Gadkari AS. Medication nonfulfillment rates and reasons: narrative systematic review.Curr Med Res Opin. 2010;26:683-705.Ho PM. Adherence to cardioprotective medications and mortality among patients with diabetes and ischemicheart disease. BMC Cardiovasc Disord. 2006;6:48.
  • Time course of adherence/compliance parameters (execution, persistence). Vrijens B et al. BMJ 2008;336:1114-1117©2008 by British Medical Journal Publishing Group
  • Ensayos Ensayos Práctica clásicos pragmáticos clínica Pacientes con criterios Población general estrictos de inclusión/ de pacientes exclusión Seguimiento estrecho Seguimiento según necesidad Tratamiento estricto Tratamiento a juicio del médicoCumplimiento y adherencia Cumplimiento y adherencia reforzada según comportamiento del paciente Brass EP. The Gap Between Clinical Trials and Clinical Practice: The Use of Pragmatic Clinical Trials to Inform Regulatory Decision Making. Clinical Pharmacology & Therapeutics 2010; 87, 351-355.
  • Los medicamentosno funcionan si lospacientes no se los toman C. Everett Koop
  • Jerarquía de necesidades de Maslow
  • Causas habituales de mala adherencia terapéutica farmacológica80 73,2706050 39,840 35,8 3230 22,620 16 14,6 13,310 2 0 Desconocimiento Olvido Desmotivación/desidia Efectos adversos Otras Conthe P, Tejerina F. Rev Esp Cardiol 2007; 7 (supl): 57-66.
  • Motivación hacia la saludProcesos autoregulatorios que involucran la selección,activación y la dirección sostenida de conductas quecontribuyen positivamente en la salud física.ComponentesØ preocupación general por la saludØ orientación preventivaØ la salud como metaØ conductas instrumentales al logroØ persistencia
  • them Non Generic Cost Availability in the US/Out of US Time Schedule Doctors How Often? Prescription Travel Illness/Mortality Medications How long do you take? Side Don’t like Effects taking Dizzy medication When do I Take It? Discipline Minimize number of meds Necessity Weight Loss 10Burkholder R.Prescription Medication Adherence Provider and Patient PerspectiveNational Consumers League. Matheus Marketing, LLC Oakton, VA. 2009
  • Comorbilidad en pacientes con hipertensión arterial en adultos mayores de 55 años (N= 1.153) Estudio EXCELENCESEH-LELHA 2012. Prieto Díaz MA, García Alegría J.
  • Prevalencia de más de 2 enfermedades en la población generalFortin M. A Systematic Review of Prevalence Studies on Multimorbidity: Toward aMore Uniform Methodology. Ann Family Medicine 2012; 10: 142.
  • Las consecuencias imprevistas de las acciones bien intencionadas:1.  Ineficiencia2.  Ineficacia3.  Inequidad4.  Comercialización5.  Desprofesionalización6.  Despersonalización7.  Desesperación e insatisfacción
  • “En casos de prescripcionesmuy complejas, si el médicono hace esta priorización,será el paciente quien la haga,con mucha menosinformación al respecto”.
  • Clasificación sencilla de medicamentos para los pacientes1.  Para vivir más2.  Para vivir mejor3.  Placebos4.  Perjudiciales JGA
  • En prevención cardiovascular losfármacos no hacen que el paciente sesienta mejor, evitan eventos
  • Evolución conceptualCumplimiento Concordancia Adherencia
  • Evolución conceptualCumplimiento Concordancia Adherencia Medida en la que en paciente asume las recomendaciones del profesional sanitario tras una decisión razonada
  • Toma de decisiones por parte del paciente Adherencia intencionalINFORMACIÓN •  Creencias PROCESAMIENTO TOMA DE DECISION •  Costo-beneficio DECISION RACIONAL
  • Toma de decisiones por parte del paciente Adherencia intencionalINFORMACIÓN •  Creencias PROCESAMIENTO TOMA DE DECISION •  Costo-beneficio DECISION DECISION IRRACIONAL RACIONAL
  • Diagrama conceptual del efecto mediador de la falta de adherencia no intencional Falta de adherencia no intencional Variable mediadora Falta de adherencia Creencias del intencional paciente Variable independiente Variable dependiente Gadkari and McHorney Unintentional non-adherence to chronic prescription medications: How unintentional is it really? BMC Health Services Research 2012, 12:98.
  • Razones por las que los pacientes no quieren tomar medicinasIngerir productos químicos Conservación/seguridad de niñosQue cause adicción o Daños posiblesdependenciaReacción potencial Contraindicaciones
  • Tipo de incumplimiento 1)  Recibir una receta pero no sacarla 2)  Tomar una dosis incorrecta 3)  Tomar medicamentos en el momento equivocado 4)  Aumentar o disminuir la frecuencia de las dosis 5)  Parar el tratamiento demasiado pronto 6)  Retraso en la atención médica 7)  No cumplir las visitas 8)  Inobservancia terapéutica 9)  "Vacaciones de medicamentos” 10) ”Cumplimiento cercano a la visita”Jin J. Factors affecting therapeutic compliance: A review from the patient’sperspective. Therapeutics and Clinical Risk Management 2008: 4 (1): 269–286.
  • Adherencia a medicamentos Enfermedad Paciente Medicación Proveedor
  • Características de la medicaciónü  Tipoü  Complejidadü  Empaquetadoü  Cambios de estilo de vida necesariosü  Número de medicacionesü  Duración del tratamientoü  Efectos secundarios Dhanuka PK, et al.. Compliance with cardiovascularü  Costos drug treatment. In: Frishman WH, Sonnenblick EH, Sica DA, eds. Cardiovascular Pharmacotherapeutics. McGraw Hill; 2003:27.
  • Características de la enfermedadü Síntomasü Duraciónü Severidadü Hospitalización previaü Enfermedades previasü Nivel de discapacidad Dhanuka PK, et al.. Compliance with cardiovascular drug treatment. In: Frishman WH, Sonnenblick EH, Sica DA, eds. Cardiovascular Pharmacotherapeutics. McGraw Hill; 2003:27.
  • -  Tiempo de espera Provisión de cuidados-  Entrevista clínica-  Demora entre visitas-  Continuidad de cuidados-  Accesibilidad-  Satisfacción en el contacto inicial-  Evaluación de adherencia-  Tiempo de consulta-  Nivel de empatía y ayuda al paciente-  Calidad de instrucciones Dhanuka PK, et al.. Compliance with cardiovascular drug treatment. In: Frishman WH, Sonnenblick EH, Sica DA, eds. Cardiovascular Pharmacotherapeutics. McGraw Hill; 2003:27.
  • Factores del paciente que afectan al cumplimiento terapéutico Factores demográficos Limitaciones Psicosociales Hábitos Nivel tóxicos Paciente cultural Relación Historia de médico- cumplimiento paciente Conocimiento Therapeutics and Clinical Risk Management 2008; 4: 269–286.
  • Características del paciente-  Edad -  Estabilidad mental-  Género -  Convicciones religiosas-  Nivel educativo y -  Historia de adherencia económico -  Creencia en eficacia del tratamiento-  Estabilidad y soporte familiar -  Apropiación de creencias-  Conocimiento de la -  Asistencia a citas enfermedad -  Expectativas-  Actitud hacia los cuidados de salud-  Convivencia Dhanuka PK, et al.. Compliance with cardiovascular drug treatment. In: Frishman WH, Sonnenblick EH, Sica DA, eds. Cardiovascular Pharmacotherapeutics. McGraw Hill; 2003:27.
  • Modificación de conducta en los seres humanos •  Coacción 1 •  Incentivos 2 •  Convicción 3
  • Los siete elementos principales para el éxito de la relación médico-paciente Comunicación Experiencia Resultados ambulatoria Toma de decisiones 7 Experiencia en hospitalización Integración/ continuidad Educación 11 Disease Management Outcomes Summit 2003
  • Problemas de comunicación a evitar 1.  Uso de lenguaje o jerga científica 2.  No mostrar interés a los problemas expresados por el paciente 3.  No hacer una escucha activa 4.  No verificar que el paciente ha entendido la información 5.  Usar una comunicación impersonal o apática 6.  No ser accesible Travaline J M et al. J Am Osteopath Assoc 2005;105:13-18Published by American Osteopathic Association
  • Means (and 95% CI) of assessments of medical technical quality, psychosocial quality and quality of interpersonal behaviour. Butalid L et al. BMJ Open 2011;1:e000203©2011 by British Medical Journal Publishing Group
  • Allan Peterkin . Practical strategies for practising narrative-basedmedicine. Canadian Family Physician 2012; 58: 63. 1.  Haga preguntas abiertas 2.  No interrumpa 3.  Invite a sus pacientes a escribir sobre su enfermedad 4.  Facilite la expresión de preocupaciones 5.  Aprenda de las historias de sus enfermos 6.  Busque una metáfora o una palabra clave 7.  Vea la falta de adherencia como un bloqueo narrativo 8.  Registre en la historia clínica 9.  Cuide su lenguaje corporal 10.  Examine sus suposiciones y estereotipos 11. Pregunte ¿qué está ocurriendo? o ¿qué no hemos revisado?
  • Annals of Family Medicine 2011; 9: 538.
  • Los mayores motivadores para tomar la medicación prescrita por el médico Mas motivadores 2º mas motivadores Menos motivadoresEmpeoramiento de unaenfermedadConyugeGravedad de la enfermedadDolorAcceso a la medicaciónMejora en calidad de vidaEnfasis del médico en explicarel problema
  • Los mayores motivadores para tomar la medicación prescrita por el médico Mas motivadores 2º mas motivadores Menos motivadoresEmpeoramiento de una Estilo de vidaenfermedadConyuge EmpeoramientoGravedad de la enfermedad HijosDolor Convencimiento del médico de necesidadAcceso a la medicación MiedoMejora en calidad de vida Nivel de dolorEnfasis del médico en explicar Confianza después deel problema investigación Conveniencia/Facilidad de uso Costes Recordatorio del médico
  • Los mayores motivadores para tomar la medicación prescrita por el médico Mas motivadores 2º mas motivadores Menos motivadoresEmpeoramiento de una Estilo de vida Reducción a largo plazo de losenfermedad costosConyuge Empeoramiento Familia/ApoyoGravedad de la enfermedad Hijos VidaDolor Convencimiento del médico de Cuando me quiero sentir necesidad mejorAcceso a la medicación Miedo Sentirse mejorMejora en calidad de vida Nivel de dolor Ayudas (pastilleros/ recordatorios)Enfasis del médico en explicar Confianza después de Buena relación con el médicoel problema investigación cuando hay diálogo Conveniencia/Facilidad de uso Ausencia de efectos secundarios Costes Mantenimiento del problema Recordatorio del médico
  • Componentes comunes de los programas1.  Autoconfianza en la eficacia del manejo por parte del propio paciente2.  Aproximación multidisciplinar3.  Ayudas al automanejo4.  Individualización de necesidades5.  Basado en teorías de motivación humana y toma de decisiones Patient Intelligence 2010:2 33–44.
  • Efectos de las intervenciones: meta-análisisAutomonitorizaciónEducación del pacienteEducación del médicoAtención por enfermera o farmacéuticoIntervenciones organizativasRecordatorio de citas
  • Efectos de las intervenciones: meta-análisisAutomonitorización PAS: - 2.5 (IC: - 3.7 a – 1.3) mmHg PAD: - 1,8 (IC: - 2,4 a – 1,2) mmHgEducación del paciente Resultados heterogéneosEducación del médico Resultados heterogéneosAtención por enfermera o farmacéutico Resultados heterogéneos Más favorableIntervenciones organizativas FavorableRecordatorio de citas Favorable
  • Sep 2012 Diabetes HTA HiperlipemiaEmpaquetado de blisterGestión de casosCuidados colaborativos (teléfono)Ayudas a la decisiónEducación (farmacéutico)Soporte comportamiento (Tfno,mail, y vídeo)Educación y soporte socialCapacitación en saludIntervención multicomponenteComunicación de riesgos
  • a population-based approach to commissioning – key challenge for commissioners is to direct resources to the patients with greatest need and redress the ‘inverse care law’ by which those who need the most care often receive the least. This means shifting their focus from the patients that present most frequently in their practice to the wider population that they serve: more integrated models of care – this will take a variety of forms from ‘virtual’ integration through shared protocols to integrated teams and in some cases shared budgets and organisational integration. The aim is to improve the quality of care for patients and reduce waste (Ham et al 2011). We describe below the ten priorities. In our discussion at the end of this document, we review their collective impact and look at some of the key organisational factors that will help commissioners not only ‘to do the right thing’ but just as important, ‘to make the right things happen’. The authors would like to acknowledge input and support from Dr Stephen Shortt and Dr Shane Gordon © The King’s Fund 2011ü  Gestión mas proactiva de los enfermos crónicosü  “Empoderamiento” de los enfermosü  Aproximación basada en poblaciónü  Modelos de cuidados integrados
  • •  Información y educación del paciente Individuo Entrevista cara a 1 (programas de enfermedades crónicas) cara •  Dispositivos de ayuda 2 Teléfono •  Grupos de soporte Internet 3 •  Asesoramiento Cursos grupales 4 •  Campañas de promoción Información 5 escrita •  Educación médica y entrenamiento Población Multimedia 6Jordan JE, Briggs AM, Brand CA, Osborne RH. Enhancing patient engagement in chronic disease self-management support initiatives in Australia: the need for an integrated approach. MJA 2008; 189 (10Suppl): S9-S13.
  • © 2011 Elsevier Espa˜a, S.L. All rights reserved. n1. Introduction This highlights the importance of defining the basic knowledge Introducción and skills that any European internist must possess, regardless of For some time, the European Federation of Internal Medicine workplace or personal interests. However, it is difficult to distinguish La Federación Europea de Medicina Interna (European Fede-(EFIM) and the Section of Internal Medicine of the European Union between essential and advanced competencies. Moreover, there is a ration of Internal Medicine [EFIM]) y la Sección de Medicinaof Medical Specialists (UEMS) have been trying to define the core tendency to misinterpret what should be acquired during specialised Interna de la Unión Europea de Especialistas Médicos (UEMS)competencies which should be acquired by all internists in Europe, training with professional skills acquired later. These concerns are not ∗ Autor para la correspondencia. llevan un tiempo intentando definir las competencias básicasirrespective of the model of each national health system, years and unique for Europe. In the U.S. there have been several initiatives to es- (J.M. Porcel). Correo electrónico: jporcelp@yahoo.es que todo internista europeo debería adquirir, independien- ♦ En el Anexo 1 se relacionan los miembros del Grupo de Compe- temente del modelo sanitario de cada sistema nacional deform of training in each country [1]. tablish what skills should be acquired by competent internists. How- tencias del Internista de la SEMI. salud y de los a˜os y tipo de formación1 . n The role of internal medicine is heterogeneous and the activity of ever, the results in general have been dissimilar and are not verythe internists also varies in different areas. For example, the patient operative [2–4]. 0014-2565/$ – see front matter © 2011 Elsevier Espa˜a, S.L. Todos los derechos reservados. ncare provided by an internist in a local hospital or in a referral hospi- Internal medicine in southern European countries is essentially doi:10.1016/j.rce.2011.03.003tal is often different. In some circumstances internists act as true sub- considered as an independent specialty and has a great influencespecialists in their specific areas of interest. In others, they play an within their respective national health care systems, while in otherimportant role outside the hospital setting. In addition, the medical European countries general internists are less common. In Spain, In-problems that an internist faces cannot easily be distinguished from ternal Medicine Departments are responsible for more than 16% ofthose of other medical specialties. Certainly, the internists have to all hospital discharges [5]. The Spanish Society of Internal Medicinedeal with older adults, in whom comorbidities and drug side effects (SEMI) has also an important role within the European Federationand interactions are common while evidence based treatments are of Internal Medicine (EFIM) and, therefore, its position has a signifi-often lacking. cant impact at the European level. According to the strategy of SEMI [6], the development of a “hand- book of the competencies of the internist” has been established as a priority, which must be complementary to the Internal Medicine ⁎ Corresponding author. Tel.: + 34 935565609; fax: +34 935565938. training programme revised in depth in 2007 [7]. In this spirit, the E-mail address: jcasademont@santpau.cat (J. Casademont). 1 These authors have contributed equally to the composition of the manuscript. SEMI Board of Directors established a working group whose initial 2 On behalf of the working group named “Competencies of the Internist” from the conclusions are reflected in this document and presented as a work-Spanish Society of Internal Medicine (SEMI). ing document possibly useful to open a debate in this journal0953-6205/$ – see front matter © 2012 European Federation of Internal Medicine. Published by Elsevier B.V. All rights reserved.doi:10.1016/j.ejim.2012.03.003 Please cite this article as: Porcel JM, et al, Core competencies in Internal Medicine, Eur J Intern Med (2012), doi:10.1016/j.ejim.2012.03.003 Eur J Intern Med. 2012 Jun; 23(4):338-41. ü  Atención clínica al paciente ü  Conocimientos clínicos ü  Habilidades técnicas y de interpretación ü  Habilidades de comunicación ü  Profesionalidad ü  Actividades académicas ü  Cuidados eficientes
  • Adherencia terapéutica Mejorar en el pacienteComprensión Motivación Recuerdo
  • ‘‘It is more important to know what sort of apatient has a disease, than what sort of adisease a patient has’’W. Osler (1849-1919)
  • 1.  Control cognitivo (entendimiento sustancial de la enfermedad, “conocer es poder”)2.  Control de la decisión3.  Control del comportamiento4.  Regulación emocional5.  Esperanza futura
  • Medication Adherence: WHO Cares? Marie T. Brown MT, Bussell JK. Mayo Clin Proc. 2011;86 (4):304-3141.  El 50% de los pacientes no toma la medicación2.  La adherencia no es un problema exclusivo del paciente3.  La mejora en la adherencia tiene un efecto en salud mayor que el efecto de la terapia4.  El comportamiento hacia la medicación es complejo y afecta al paciente, al médico y al proceso de atención5.  La identificación de la no adherencia es un reto y requiere técnicas de entrevista específicas6.  Las soluciones incluyen un ambiente favorable, la simplificación de la pauta terapéutica, la educación del paciente, la evaluación del conocimiento en salud, y atender a la falta de adherencia no racional.7.  Hay herramientas disponibles en la Web
  • Glader EL.Persistent use of secondary preventive drugsdeclines rapidly during the first 2 years afterstroke.Stroke. 2010;41(2):397-401.
  • Test de Haynes•  Primera parte:” la mayoría de pacientes tienen dificultades en tomar todos sus comprimidos”.•  En la segunda parte del test se realiza la siguiente pregunta: ¿tiene usted dificultad en tomar los suyos? Si responde que no, es posible que no diga la verdad por diversas causas. Entonces se insistirá preguntando “¿cómo los toma?”.
  • Test de Morisky-Green-Levine1.  “¿Olvida alguna vez tomar los medicamentos para tratar su enfermedad?”2.  “¿Toma los medicamentos a las horas indicadas?”3.  “Cuando se encuentra bien, ¿deja de tomar la medicación?”4.  “Si alguna vez le sienta mal, ¿deja usted de tomarla?” Buen cumplidor: si a todas
  • Test de Batalla (Test de conocimiento del paciente sobre la enfermedad)1.  “ ¿ E s l a h i p e r t e n s i ó n a r t e r i a l u n a enfermedad para toda la vida?”2.  “ ¿ S e p u e d e c o n t r o l a r c o n d i e t a y medicación?”3.  “Cite 2 o más órganos que pueden dañarse por tener la presión arterial elevada”. Incumplidor: falla alguna de las respuestas
  • Test de Hermes1.“¿Puede decirme usted el nombre del medicamento quetoma para la HTA? (sí/no)”.2.“¿Cuántos comprimidos de este medicamento debe tomarcada día? (sabe/no sabe)”.3.“¿Ha olvidado alguna vez tomar los medicamentos? (nunca,a veces/muchas veces, siempre)”.4.“En las últimas semanas, ¿cuántos comprimidos no hatomado? (0-1/ 2 o más)”.5.“¿Toma la medicación a la hora indicada? (sí/no)”.6.“¿Ha dejado en alguna ocasión de tomar la medicaciónporque se encontraba peor tomándola? (no/sí)”. 7.“Cuando seencuentra bien, ¿se olvida de tomar la medicación? (no/sí)”.8.“Cuando se encuentra mal, ¿se olvida de tomar lamedicación? (no/sí)”.