Caso clínico

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Bloque: TEMAS A DEBATE EN EL DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DEL PACIENTE CON INSUFICIENCIA CARDIACA: CONTROVERSIAS.
Ponente: Dr.Francesc Formiga, Dr. Pedro Conthe
Curso Medicina Cardivascular que tuvo lugar el 8 y 9 octubre de 2012 en Barcelona
Enlace: www.riesgocardiovascular.com

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Caso clínico

  1. 1. TEMAS A DEBATE EN EL DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DEL PACIENTECON INSUFICIENCIA CARDÍACA: CONTROVERSIAS Caso clínico interactivo: Dr. Francesc Formiga (Barcelona), Dr. Pedro Conthe (Madrid)
  2. 2. Caso clínico Varón de 74 años hipertenso de largaevolución con un primer episodio sugestivo de insuficiencia cardíaca
  3. 3. MesaIC Historia clínica •  Varón de 74 años. Independiente para actividades instrumentales y básicas de la vida diaria. No historia de deterioro cognitivo. •  HTA de larga evolución tratada con calcioantagonistas (amlodipino 10mg/ 24h). No DM, no DL. •  Ex fumador hasta hace 2 años. Diagnosticado ambulatoriamente de EPOC (sin tto actualmente).
  4. 4. MesaIC Historia clínica•  Refiere en los últimos meses dificultad para realizar actividades por “falta de aire” que anteriormente realizaba sin fatigarse. Se inició tratamiento por su MAP con aerosoles (Salbutamol y Atrovent).•  Sin dolor torácico•  Un mes antes empieza con disnea de esfuerzos moderados que progresivamente se hizo de reposo con ortopnea de 2 almohadas por lo que acudió a urgencias…
  5. 5. MesaIC Historia clínica•  El paciente fue tratado también durante la última semana por su MAP con diuréticos orales (furosemida 40mg/24h) y presentó alguna mejoría de los síntomas•  Remitido a la consulta de Dg rápido (Medicina Interna – Disnea ) para valoración especializada en 48 horas: Destaca –  Grado funcional II-III NYHA. ( muy sugerente IC) –  Sin datos clínicos inicialmente sospechoso de C. Isquémica –  Se solicitan p. Complementarias tras Expl Física
  6. 6. MesaIC Exploración física •  TA 160/95 FC 82 lpm IMC 27 no IY •  AC: rítmico, soplo sistólico I/VI en punta que se irradia a axila •  AP: crepitantes en bases •  Leve edema maleolar bilateral •  Resto sin hallazgos
  7. 7. MesaIC Pruebas complementarias Analítica básica: FG 50 mil/m K 5,4 mEq/l. No realizado BNP Resto normal. (incluyendo:hemograma, glu, perfil lipídico…) ECG V1 I aVR V4 V2 II aVL V5 V3 V6 III aVF Pruebas F. Respiratoria: disfunción ventilatoria obstructiva leve
  8. 8. MesaIC Pruebas complementarias Rx tórax Claros signos de IC: cardiomegalia, edema intersticial incipiente…
  9. 9. MesaIC Tratamiento inicial •  Se inició tratamiento ambulante con: –  IECAs (enalapril) con aumento de dosis de forma progresiva. –  Diurético (Furosemida 40 mg/día) –  AAS ante la sospecha por ECG de CI –  Se supendieron Broncodilatadores •  Se solicitó ecocardiograma •  Se realiza Interconsulta a Cardiología
  10. 10. MesaIC Ecocardiograma (realizado al mes) 1.  VI dilatado 2.  Fracción de eyección de VI severamente deprimida: 25% 3.  Insuficiencia mitral moderada Se realiza consulta a Cardiología
  11. 11. MesaIC Ecocardiograma Ante el hallazgo del ecocardiograma se solicita prueba de detección de isquemia (prueba de esfuerzo isotópica) y se inicia tratamiento con betabloqueantes a dosis bajas (Bisoprolol 2.5 mg/dia)
  12. 12. MesaIC Prueba de esfuerzo isotópica
  13. 13. MesaIC Prueba de esfuerzo isotópica •  Concluyente (FCMT) (10 Mets) •  Clínica negativa y eléctrica no valorable por cambios basales •  Isótopos: necrosis anterior con signos de isquemia asociados •  FEVI 21% Ante el resultado de la prueba isotópica solicitan un cateterismo
  14. 14. MesaIC Cateterismo •  Ventriculografía: VI dilatado con hipoquinesia anterior y FE del 30% •  Coronarias: Lesión severa en DA proximal Lesiones no significativas en CX y CD
  15. 15. MesaIC Cateterismo
  16. 16. 1MesaIC DISCUSION: Temas a debate •  -¿Habría ayudado tener los valores de los pépticos natriuréticos en el diagnostico inicial de la disnea?
  17. 17. 2MesaIC DISCUSION: Temas a debate •  -¿Que aporta el estudio ecocardiografico básico en un paciente como el descrito?
  18. 18. 3MesaIC DISCUSION: Temas a debate •  ¿En un paciente con criterios de EPOC estarian contraindicados los betabloqueantes?
  19. 19. 4MesaIC DISCUSION: Temas a debate •  ¿Qué fármaco podría ser útil en caso de intolerancia o contraindicación a los betabloqueantes para controlar la frecuencia cardiaca?
  20. 20. 5MesaIC DISCUSION: Temas a debate •  ¿En este paciente con IECA y betabloqueantes deberíamos intentar añadir inhibidores aldosterona incluso antes de alcanzar dosis altas de ambos fármacos?
  21. 21. 6MesaIC DISCUSION: Temas a debate •  ¿Habría que retirar los IECAS o los antialdosteronicos si la función renal empeorase a un FG entre 30-40?
  22. 22. 7MesaIC DISCUSION: Temas a debate •  ¿Habría que anticoagular a este paciente aunque este en ritmo sinusal?
  23. 23. 8MesaIC DISCUSION: Temas a debate •  ¿Tendría algún papel la digoxina en este paciente?

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