¿Por qué un caso clínico de titulación de beta-bloqueantes por enfermería?

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Presentación perteneciente a la quinta edición del curso de formación del Programa ITERA.
Barcelona, 16 y 17 de Noviembre de 2012

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¿Por qué un caso clínico de titulación de beta-bloqueantes por enfermería?

  1. 1. ¿ Por qué un caso clínico de titulaciónde beta-bloqueantes por enfermería ?Juana Oyanguren. Enfermera de IC del Equipo PromicOsakidetza-Servicio Vasco de Salud( Hospital de Galdakao-Comarca Interior)
  2. 2. Tratamiento inicial en IC crónica,con F.E.<= 40% , ( NYHA II-IV)• Diuréticos: para aliviar los signos y sintomas de congestión• I.E.C.A. ( A.R.A. II si no son tolerados)• Beta-bloqueantes Guías ESC 2012. Fig. 2.Juana Oyanguren. ITERA 2012
  3. 3. Beta-bloqueantesRecomendación clase 1, Nivel de Evidencia ACIBIS II: BisoprololCOPERNICUS: carvedilolMERIT-HF: metoprolol succinatoSENIORS: nevibololReducción de mortalidad y hospitalización por ICReducción de síntomas,Mejoría de calidad de vida y capacidad de ejercicioMejoría de la función ventricularJuana Oyanguren. ITERA 2012
  4. 4. Mecanismo de acción BBAntagonizan efectos de catecolaminasEstabilizan ritmo cardiaco. Revierten remodeladoJuana Oyanguren. ITERA 2012
  5. 5. Pero… hay que titular los BBPara ello hay que realizar un control estrechoy educación del pacienteSe debe comenzarcon dosis bajasde BBe intentarprogresivamentealcanzardosis optimasobjetivorecomendadasen guíasJuana Oyanguren. ITERA 2012
  6. 6. ¿ A los pacientes de ICse les prescriben BBa las dosis recomendadas por las Guías ESC?La prescripción de BB esta aumentando últimamente,sobre todo en pacientes a cargo de cardiología,pero es sub-óptima en ancianos, mujeres,cuando están a cargo de otros especialistascomo med. interna, med. de primariaY sobre todo,no se consiguen las dosis objetivo optimas toleradas(González-Juanatey JR, EPISERVE, Rev Esp Car. 2008)(Garcia-Molla X, CARACTER-BETA. Rev Esp Cardiol.2011)Juana Oyanguren. ITERA 2012
  7. 7. ¿ Cuales son causas posibles de no prescripciónen dosis adecuadas de los BB?Necesidad de formación en ICPero, aún teniendo esta formación …La necesidad de control clínico estrecho ,al menos durante el periodo de la titulaciónLa necesidad de educar al paciente y familia yen ocasiones, la necesidad de aumentar el soporte socialimpiden en muchos casos conseguir el objetivoJuana Oyanguren. ITERA 2012
  8. 8. Se plantea quelas enfermeras especialistas en ICpueden ayudar a resolveruna causa importantede no toma adecuada de los BB:La necesidad de titulación progresiva ycontrol estrecho del paciente en este proceso.Pero…Juana Oyanguren. ITERA 2012
  9. 9. ¿ Que dicen las Recomendaciones Europeasdel rol de enfermera especialista en ICen relación a la titulación de fármacos?Juana Oyanguren. ITERA 2012
  10. 10. Una Enfermera Especialista en IC puede realizar :Es necesario que el staff sea competente ( especialista )Guías ESC 2012. Tabla 12Seguimiento del pacienteEducarTitular BBJuana Oyanguren. ITERA 2012
  11. 11. El principal rol de las enfermeras especialistas debiera ser:– La Educación del paciente y la- Optimización de la terapia médica– En algunos países Europeos las enfermeras están autorizadas aprescribir fármacos de IC.– En otros pueden titular terapias médicas prescritas.European Journal of Heart Failure (2011) 13, 235–241Hay que garantizar la Formación acreditada de las enfermerasTender a un currículum europeoJuana Oyanguren. ITERA 2012
  12. 12. ¿ Pero Cual es la realidadde las Enfermeras en Europa?¿ Realmentetitulan?Juana Oyanguren. ITERA 2012
  13. 13. La titulación de fármacos por enfermería suele serguiada por protocolosIncluye:• Diuréticos (78%),• Beta-bloqueantes (76%),• I. E.C.A. (74%),• A. R.A. II (59%),• Antagonistas de aldosterona (53%),• Suplementos de potasio (26%).Rol de enfermería en los programas europeos.Juana Oyanguren. ITERA 2012“Heart Failure management programmes in Europe.T. Jaarsma. J.ejcnurse.2006.04.002
  14. 14. ¿ Y las enfermeras titulan fármacos en nuestro medio?En algunas Unidades o Programas de ICCon protocolos avalados por el Servicio y o/InstituciónFirma de prescripción medica en cada paciente( la enfermera debe estar protegida ante la ley)El médico debe y suele estar a disposición de la demanda dela enfermera ante problemas no protocolizados o dudas( recomendación ESC)Juana Oyanguren. ITERA 2012
  15. 15. Pero lo esencial esLA FORMACIÓN:• en IC,• en cardiología y• en titulación.LA ACREDITACIÓN: En algunos lugares se realizan exámenespara acreditar a las enfermerasExiste en la actualidadun grupo de enfermeras de IC de la AEEC ycardiólogos de la SECelaborando una guía de practica clínicade titulación de fármacos, para enfermera de ICExisten cursos on-line de formación de enfermeras de IC yestas jornadas de actualización Juana Oyanguren. ITERA 2012
  16. 16. Derivado a Enfermera de IC por ingresode descompensación de IC para:• Seguimiento• Educación• Titulación de BBIñaki57 añosVive con su madreque tiene AlzheimerTiene un hermano,que no vive con élJuana Oyanguren. ITERA 2012
  17. 17. 1. La indicación de titulación de BB2. Que no haya contraindicaciones3. Si hay precauciones especiales para este pacienteLa enfermera de IC lee la historia clínica y comprueba :La enfermera siempre protegela seguridad del pacienteJuana Oyanguren. ITERA 2012
  18. 18. Enfermedades, FRCV, hábitos de vidaIC. NYHA III. F.E. 23%I.M ( etiología de IC)D.A.I.Enf. Arterial periférica ( claudic.Intermitente a 500 metros)Diabetes ( Glic. 12)DislipemiaTabaquismo ( 20/dia)Bebedor excesivo (6 u./dia)Insuficiencia Renal ( F.G. 56)Anemia.( Hgb. 10,5)No toma ninguna medicación los 2 últimos añosNo sigue ningún tipo de dietaNo acude a consulta médica, ni de enfermería excepto el DAIHistoria ClínicaJuana Oyanguren. ITERA 2012
  19. 19. 1. ¿ Está indicada la titulación de BBpara Iñaki?Iñaki tiene indicaciónporque tieneIC NYHA III, con F.E. 23%.C. isquémica.Ramipril optimizado, 10 mgSin inotrópicos IV.Mejoría de sobrecarga de volumen.Indicado para PACIENTES• F.E.<=40%• NYHA II-IV• Asintomáticos tras IAM, con disfuncionsistolica de VI.• Con dosis optima de IECA/ARAII oantagonistas de aldosterona si indicado• Estables( no cambio reciente de diurético.• Recientemente descompensados pero conmejoría y sin inotrópico IV, con al menos24 h. de hospitalJuana Oyanguren. ITERA 2012
  20. 20. 2. ¿ Hemos comprobado que Iñakino tiene contraindicaciones para los BB?Contraindicado en:• Asma ( el EPOC no es una contraindicación)• BAV de 2º o 3er grado. , Enf. nodo sinusal, o bradicardia < 50Reviso sus enfermedades:• en historia clínica del hospital y• de primaria….ES fumador, no tiene diagnóstico claro de EPOC pero muy probable.A pesar de ello no tiene contraindicación por sus enfermedadesJuana Oyanguren. ITERA 2012
  21. 21. ¿ Tiene BAV de 2º o 3er grado ?Reviso EKG reciente o hago uno de inicio y compruebo:Si estuviera en FA: ¿ Frecuencia > 60? ¿ Regularidad del ritmo?¿ Enf. Nodo sinusal?Fc < 50x´? ¿ R. Sinusal?IñakiJuana Oyanguren. ITERA 2012
  22. 22. 3. ¿ Tiene otros fármacos que pueden inducirbradicardia o BAV?Digoxina, amiodarona, ivabradina: más precauciónVerapamil, diltiazem: deben stoparse.Medicamentos Iñaki al alta ( ninguno bradicardizante excepto el BB)Adiro 100 mg.Efficib (Sitagliptina+metformina: antidiabeticos orales. La sitag puede darhipogluc.Seguril 2 cInspra ( eplerenona) 25 mgBisoprolol 2,5 mg ( 1/2c). Fc 87Acovil( ramipril) 5 mg ( 1-0-1)Simvastatina 40 mg. 1 cHidrosaluretil( hidroclorotiazida) 50 mg ( ½ c)VareniclinaJuana Oyanguren. ITERA 2012SE analizarán otros condicionantes más tarde
  23. 23. Pero¿ Podemos titular desde el principioa Iñaki?1. Debe estar estable sin sobrecarga de volumen2. Debe conocer los signos y síntomas de alarma en IC( sobrecarga de líquidos)3. Debe saber pesarse y anotar4. Debe comprender las ordenes de cambios demedicación5. Debe garantizar la adherenciaJuana Oyanguren. ITERA 2012
  24. 24. 1. Debe estar estable sin sobrecargade volumen¿ Como esta Iñaki al alta ?Ingresó con 17 kilos de sobrecarga líquida.Al alta aunque han disminuido sus edemas,continúa con edemas en EEII hasta raíz de miembroaumento del per. abdominal ydisnea NYHA IIIJuana Oyanguren. ITERA 2012
  25. 25. 2. Debe conocer los signos y síntomas de alarma en IC( sobrecarga de líquidos)3. Debe saber pesarse y anotar4.Debe comprender las ordenes de cambios demedicaciónEn la primera visita de la enfermera de IC al paciente enel hospital, le resulta imposible casi comunicarse con elpaciente.SE le realiza una evaluación cognitiva• con el Memory Impairment Screen y• posteriormente con el mini-mentaldando valores < de lo normal.No diagnósticos previos de demenciaJuana Oyanguren. ITERA 2012
  26. 26. La enfermera de IC se pone en contacto con su hermano,familiar mas directo ( su madre con la que vive tiene Alzheimer)y le interroga sobre función cognitiva previa, adherencia a lamedicación…IÑAKI LLEVABA 2 AÑOS SIN TOMAR MEDICACIÓN PAUTADA.SE SOLICITA APOYO AL HERMANO y a la cuidadora de su madre para :Toma de medicación adecuada y a sus horas y que se le puedancomunicar cambios por teléfono.Garantizar peso correcto y anotadoSea receptor de educación yGarantice comida sin salse solicita a farmacia entrega de pastillero semanal( el hermano no vive con el y trabaja pero puede garantizarorganización de medicación con el pastillero)Juana Oyanguren. ITERA 2012
  27. 27. Evaluar conocimientos del paciente y del hermano : NOC ICConocimiento nulo 11 conocimiento escaso 5 extenso 1 2 3 4 5Causa y factores contribuyentesBeneficios del manejo de la enfermedadAcciones básicas del corazónSignos y síntomas de ICSignos y síntomas de hipotensión ortostáticaPrevenir el distres respiratorioEstrategias para controlar el edemaFactores que contribuyen cambios de pesoEstrategias para controlar el pesoEstrategias para estimular el seguimiento de la dietaEfectos terapéuticos de la medicaciónEfectos secundarios de la medicaciónEfectos adversos de la medicaciónPapel de las pruebas diagnósticasTécnicas de autocontrolEfectos sobre el estilo de vidaEstrategias para equilibrar actividad y reposoImportancia del reposoEfectos sobre la sexualidadAdaptaciones para la función sexualAumentar la resistencia a la infecciónCuando obtener ayudaEfecto psicosocial de la IC sobre sí mismoEfecto psicosocial de la IC en la familiaEstrategias para controlar la ansiedadJuana Oyanguren.
  28. 28. Evaluar Autocuidado paciente ,Self Behaviour Scale, Escala de autocuidado en IC europea= 5 (nulo)JuanaOyanguren.ITERA 2012
  29. 29. La enfermera de IClos primeros quince díasdedica bastante tiempo al plan degarantizar los requisitos de titulación1. Debe estar estable sin sobrecarga de volumen ( cambiando dosis dediuréticos según pauta y evaluando clínica y analítica)2. Educando y evaluando conocimientos (NOC)los signos y síntomas dealarma en IC ( sobrecarga de líquidos)3. Educando y evaluando comprensión y conducta, modo de pesarse yanotar ( NOC, SBS)4. Debe comprender las ordenes de cambios de medicación5. Observar si se garantiza la adherenciaJuana Oyanguren. ITERA 2012
  30. 30. A los 15 días tras tener éxito ennuestros requisitos previos a titularRealizamos evaluación clínica:- Euvolémico. NYHA II.- TA 110/50, F.C. 85x´….- Orientado: resultado límite del mini-mental ( estáorientado, se desenvuelve bien en la sociedad perosigue necesitando tutela para el autocuidado, aunquetoma por sí mismo la medicación organizada por suhermano, se pesa y anota bien.)- La causa de su desorientación fue la vareniclina que leadministraron para el síndrome de abstinencia en elhospital- El hermano muy colaborador y educado- La cuidadora de su madre cocina sin salJuana Oyanguren. ITERA 2012
  31. 31. Pauta de titulación prescrita por el médicoBisoprolol:• Dosis a salida del hospital 1,25 mg.• Dosis objetivo: 10 mg• Pauta lenta de subida:• A los 14 días 2,5 mg• A los 14 días 5 mg• A los 14 días 7,5 mg• A los 14 días 10 mgObservaciones:• Si no baja de 75x´con 10 mg. de bisoprolol, añadirivabradina ( 5-7,5 mg cada/12horas).• Objetivo F.C. 50-60.• Vigilar efectos no deseados y EducarJuana Oyanguren. ITERA 2012
  32. 32. ¿ Cada cuanto se sube dosis de BB?Se doblan dosis cada no menos de 15 días.Puede ser más lento ocon subidas más pequeñassegún pacienteIñaki:Tenemos en cuenta el conjunto de condicionantes:• EPOC• Diabetes• Claudicación• Soporte social y• AdherenciaEl médico ha prescrito pauta lentaJuana Oyanguren. ITERA 2012
  33. 33. Dosis objetivo de otros BB¿ Hasta cuanto se sube el BB?Hasta dosis máxima toleradaen relación a dosis objetivoJuana Oyanguren. ITERA 2012Guías ESC de IC 2012
  34. 34. ¿ Que debo vigilar?Vigilar en todos los pacientes:TA: ausencia de hipoTA sintomáticaFc > 50Ausencia de BAV/ Enf. Nodo sinusalSignos y síntomas de congestión ( aumentobrusco de peso, disnea, crepitantes, edemas…En Iñaki además vigilaremosAusencia de hipoglucemiasAusencia de hiper-reactividad bronquialPero sobre todo:Que nunca deje de tomar por su cuenta el BB.Que tome correctamente la dosis indicadaQue su hermano conozca y aplique pauta flexible dediuréticos y nos avise ante signos de empeoramiento.Juana Oyanguren. ITERA 2012
  35. 35. No debe aumentarse la dosisen presencia deSignos de empeoramiento de la IC,Hipotensión sintomática (mareos…)Bradicardia excesiva (FC< 50/min).Juana Oyanguren. ITERA 2012
  36. 36. ¿ Que/cómo debo educar?Explicar los beneficios del tratamiento: mejorar síntomas a medioplazo, prevenir recaídas e ingresos hospitalarios y mejorar lasupervivenciaExplicar que la mejoría puede desarrollarse de forma lenta y puedellevar 3-6 meses.Que a corto plazo puede sentir aumento de disnea o fatiga, peroque estos síntomas se pueden mejorar ajustando el tratamiento.Que vigile signos y síntomas de sobrecarga de volumen y anteempeoramiento aviso precoz. Peso diarioQue nunca deben dejar de tomar el fármaco sin consultarnosIdealmente: modo de tomar TA y Fc.( En este caso dadas las dificultades económicas y educativas se optapor educar solo en peso y síntomas y medicación y avisar si mareoJuana Oyanguren. ITERA 2012
  37. 37. Dar Instrucciones por escritoDar cuaderno de autocuidado para que anote peso diariamentey si hay cambios en diuréticosIdealmente le damos un peso fiableLe damos nuestro teléfono para que avise ante signos de alarmaPlanificamos visitas regulares de control clínico y educaciónJuana Oyanguren. ITERA 2012
  38. 38. Resolución de problemas:Signos de congestióncon la primera subida de dosisLlamó el hermano para avisarLa Enfermera de IC evalúa clínicamente al paciente• Evalúa causas de la sobrecarga de volumen• Educa en pauta flexible de diuréticos• Mantiene dosis hasta volver a peso habitual• Saca analítica para comprobar función renal y electrolitos.• Mantiene la subida de BB .• Se resuelve sobrecarga en tres días.• Si no se hubiera resuelto, bajar a mitad la dosis del BBJuana Oyanguren. ITERA 2012
  39. 39. Resolución de problemas:TAS 100 mm Hgasintomáticotras dosis de bisoprolol 7,5 mg.La hipoTA bien tolerada no requiere cambios.No obstante antes de proceder a próxima subida a 10 mg, prevenimos posible hipoTAsintomática:• Revisamos si hay fármacos hipotensores que puedan ser adecuados/suprimidos.:nitritos, antagonistas del Ca, otros…No hay excepto ramipril ( no interesa retirar en IC)• Revisamos horario de medicación: Cambiamos horario de ramipril , para que nocoincida con BB ( Separar 2 horas. En este caso c/24h al mediodía)• Reducimos un poco el diurético porque esta asintomático y lo permite.Juana Oyanguren. ITERA 2012
  40. 40. Subimos bisoprolol a 10 mg.Fc 55x´.¿ Que hacemos?Un EKG yRevisamos si hay otros farmacos bradicardizantesNo tiene otros farmacos bradicardizantesencontramos un BAV 1er gradoIñaki se encuentra mejor que nunca,¿ La Fc de 55 x´y el BAV de 1er gradonos lleva a reducir dosis?No. Solamente si Fc < 50 y BAV de 2º -3er gradoVigilaremos sintomas y realizaremos EKG regularmente.Juana Oyanguren. ITERA 2012
  41. 41. ¿Iñaki tiene otras enfermedades o condiciones quepuedan ser objeto de precaución?Enfermedades y FRCVIC. NYHA III. F.E. 23%I.M ( etiología de IC)D.A.I.DislipemiaBebedor excesivo (6 u./dia)Insuficiencia Renal ( F.G. 56)Anemia.( Hgb. 10,5)DIABETES ( GLIC. 12)TABAQUISMO ( 20/DIA)PROBABLE EPOC pendientede confirmarENF. ARTERIAL PERIFÉRICAPosibles EFECTOS ADVERSOS de BBEnmascaramiento de hipoglucemiasBroncoespasmoExacerbación de la enfermedadvascular periféricaNO CONTRAINDICACIÓN.Juana Oyanguren. ITERA 2012
  42. 42. Diabetes y BBLos BB no estan contraindicados y mejoran pronóstico.Aunque pueden tener efectos sobre la glucemia, enmascaranlos síntomas de hipoglucemia.La Enfermera de IC educa también al hermano en diabetes:• signos y síntomas de hipoglucemia• modo de realizar Dx y cifras de aviso.Habla con el medico y la enfermera de endocrinopara ajuste de tratamiento antidiabético.Se retira la Sitagliptina, se ajusta tto. solo con metformina que no sueledar hipoglucemias y su función renal lo permite en la actualidad F.G. 55.Se va regulando la Hgb glicosilada.Comprueba exitosamente la inexistencia de hipoglucemias yregularidad de dieta y ejercicioLas hipoglucemias son graves en sí mismas y además pueden inducir angina( Roberto tiene c. isquémica) y arritmias. Juana Oyanguren. ITERA 2012
  43. 43. Fumador ¿EPOC?Tras revisión por medico de primaria y realizaciónde espirometría se diagnostica EPOCEl EPOC no contraindica el uso de BBaunque hay BB más cardioselectivos: Bisoprolol, nevibolol.Este paciente tiene pautada titulación de bisoprololEn ocasiones el EPOC ocasiona dificultades en la titulación porhiper-reactividad bronquial( broncoespasmo)Se suele realizar, como en este caso, titulación más lenta (subir muy poco a poco y en más tiempo) y control estrecho.No tuvimos problemas.Si los hubiéramos tenido se puede ir más despacio, o bajardosis e intentarlo más adelante.Juana Oyanguren. ITERA 2012
  44. 44. Ya hemos titulado¿ Aquí se acabó todo?No. La Educación para el autocuidado y su evaluacióndebe ser regular y periódica.De otro modo los conocimientos y conductadecaen con el tiempoJuana Oyanguren. ITERA 2012
  45. 45. PUEDE HABER EPISODIOS NUEVOSQUE PUEDEN INFLUIR EN EL USO DE BBIntervención Quirúrjicapor Enfermedad Arterialperiférica ( EII)Tiene cefalea ytoma anti-inflamatoriosque su madre tenía en el armarioJuana Oyanguren. ITERA 2012
  46. 46. Ingreso para intervención quirúrjica porenfermedad arterial periférica (E.I.I.)¿ Se debe retirar los betabloqueantes enenfermedad arterial periférica?Se habla con CCV y se acuerda en un principio noretirarlos, pero en el último momento los retiran.Peligro de supresión repentina:….Actualización BB. 2011. Dr Juanatey, Dr Lopez SendónEur Heart J. 2009;30:2769-812Am Coll Cardiol. 2009;54:2102-28. 29.J Cardiovasc Pharmacol Ther. 2009;14:258-68.No es necesario.El paciente pierde el ritmo sinusal y entra en flutterauricular. Se anticoaguló y al mes se le cardiovertióreinstaurando el bisoprolol de nuevo, sin problemasJuana Oyanguren. ITERA 2012
  47. 47. Tuvo cefalea ytomó anti-inflamatorios de su madreque estaban en el armarioSubida muy importante de creatinina, K y retención de líquidos. BAV 2º.Se detecto a tiempo. Se redujo dosis.( los BB no están contraindicados en I.R.)Al mejorar la creatinina, desapareció el BAV 2º y se le optimizó de nuevo dosisEl hermano retiró los anti-inflamatorios del armario.En la actualidad medicación estabilizada hace mesesJuana Oyanguren. ITERA 2012
  48. 48. Conclusiones: Requisitos titulaciónIndicaciones: IC, F.E. deprimida, NYHA II-IVContraindicado si Asma o BAV 2º-3er gradoEducar paciente familia en manejo de IC., peso diario. Si se puede TAy FC.Asegurarse comprensión y adherenciaEvaluar necesidad de soporte social/familiarProtocolos firmados.Pauta concreta del paciente firmada.Médico para consulta de dudas, problemasFormación de la enfermera en IC, cardiología, titulación.Juana Oyanguren. ITERA 2012
  49. 49. Conclusiones: TitulaciónPara titular debe estar estable, sin sobrecargaRevisar indicaciones, contraindicaciones, precauciones para el paciente( revisar enfermedades y hábitos)Comenzar con dosis bajasSubir/doblar cada 2 semanas o mas lento según pacienteVigilar signos de congestión, hipo-TA sintomática, FC < 50 ,BAV 2º,3er grado, Enfermedad del Nodo Sinusal.Educar en autocuidado.Soporte si precisaJuana Oyanguren. ITERA 2012Guías ESC 2012 de IC. Web tabla 12.Recomendaciones para uso de BB
  50. 50. ¿Cuanta responsabilidad debieran de asumir las enfermeras de IC?Una enfermera con un conocimiento teórico sólido, intensivo entrenamientopráctico, buen soporte medico, trabajando en un sistema que cultural ylegalmente respalda la autonomía enfermera y sujeta a control auditado decalidad debiera ser responsable de:a)Diagnósticob)Tratamientoc)Monitorizard)Educación del pacientee) Solución de problemas.Las enfermeras con menos experiencia pueden sentirse vulnerables en estaexpansión del rol.Es necesario el soporte legal, ,ser consciente de las limitaciones y límites del roly de su conocimiento, que tenga un acceso fácil al consejo clínico y que hayarecibido apropiado entrenamiento y educación. L. Blue. EJHF 7(2005) 351-361.Juana Oyanguren. ITERA 2012
  51. 51. Iñaki sigue contento.Cuando le vemos por la calle siempre conamigos o saludando a todo el mundo,le decimos:¡ Que popular eres¡Y nos dice:Y nos recuerda lo útil que es nuestra profesiónEs que voy para alcaldeJuana Oyanguren. ITERA 2012
  52. 52. Muchas graciasJuana Oyanguren. Enfermera de IC del Equipo PROMIC( Osakidetza- H. Galdakao-Comarca Interior)

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