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  • 1. Manejo de la Vía Aérea Dr. Enrique Lee Practica Medica Elemental
  • 2. Anatomía
  • 3. Laringoscopia
  • 4. INDICACIONES:
    • Tratamiento de pacientes críticamente enfermos y que necesitan un soporte ventilatorio:
    • - Apnea (la más urgente).
    • - Insuficiencia respiratoria.
    • - Obstrucción de vías respiratorias.
    • - Control de la ventilación (tétanos, estados epilépticos).
    • - Función insuficiente de la pared torácica (S. Guillen-Barre).
    • - Incapacidad del paciente para proteger sus vías respiratorias debido a actividad refleja incorrecta
  • 5. MATERIAL
    • 1.- Laringoscopios: Con Hojas de diversos tamaños y con sus fuentes de luz en perfecto funcionamiento.
    • 2.- Tubos endotraqueales de distintos tamaños.
    • 3.- Jeringa para inflar Globo o Balon
    • 4.- Pinza de Magill.
    • 5.- Ambú con mascarillas de distintos tamaños.
    • 6.- Conexiones para el tubo.
    • 7.- Sonda o Cánula de Aspiración conectada a toma de vacío.
    • 8.- Una vía venosa para la administración de medicamentos (adrenalina, bicarbonato,...).
    • 9.- Monitorización ECG.
  • 6. TECNICA
    • 1.- Necesaria la ayuda de una persona para mantener la posición del paciente, aspirar y oxigenar,...
    • 2.- Colocar SNG para evacuar contenido gástrico.
    • 3.- Hiperoxigenar al paciente durante unos minutos.
  • 7.
    • 4.- Colocación del paciente:
      • Cabeza: Ligeramente extendida con la mandíbula proyectada hacia delante.
      • En RN y lactantes la colocación de una almohadilla debajo de los hombros permitirá la extensión máxima de la cabeza y cuello.
      • En niños mayores y adolescentes: En supino, con la cabeza elevada y extendida.
  • 8. TECNICA
    • 5.- Dar laringoscopio y después el tubo.
    • 6.- Preparar pinzas de Magill.
    • 7.- Estar preparados por si es necesario presionar el cartílago Cricoides y aumentar la exposición de la laringe.
    • 8.- Una vez colocado el tubo fijarlo a la cara con esparadrapo.
  • 9. TECNICA
    • 9.- Ventilar al paciente y comprobar la perfecta colocación del tubo:
      • a) Comprobando bilateralmente los ruidos respiratorios.
      • b) Ausencia de ruidos respiratorios sobre el estómago.
      • c) Movimientos de la pared torácica al ventilarlo.
      • d) Observar situación clínica del paciente.
      • e) Rx de tórax urgente para comprobar que el extremo del tubo está por encima de la carina.
    • 10.- Inmovilizar la cabeza.
    • 11.- Colocar los brazos del respirador para evitar tensión en las tubuladuras que conectan la máquina al tubo.
    • 12.- En ocasiones es necesaria la sedación.
  • 10. Cuidados posteriores
    • Prevenir posibles lesiones cutáneas, en nariz y pabellón auricular.
    • Vigilar posibles desplazamientos del tubo.
    • Observar la constante permeabilidad del tubo endotraqueal.
    • Mantener la higiene bucofaríngea (según técnica).
    • Alternar la fijación del tubo endotraqueal.
    • Evitar la sequedad de los labios, mediante un protector labial.
    • Vigilar durante la alimentación, que el balón esté inflado.
    • Observar el monitor cardíaco para detectar la aparición de arritmias.
  • 11. Ventajas de la intubación nasotraqueal
    • 1.- Posición más segura del tubo en relación con la laringe y tráquea, evitando movimientos innecesarios y traumatismos sobre esas estructuras.
    • 2.- La extubación accidental parece menos frecuente.
    • 3.- Se evita mordeduras del tubo y reduce la posibilidad de acodaduras.
    • 4.- Parece mejor tolerada, disminuyendo la necesidad de sedación.
  • 12. Desventajas de Intubación Nasotraqueal
    • En caso de una urgencias es menos rápida y tiene más dificultad que la orotraqueal.
  • 13. COMPLICACIONES DE I O T A. Inmediatas : la mayoría se presenta durante la intubación
    • - Abrasiones y laceraciones de lengua, faringe, laringe...
    • - Introducción de secreciones contaminadas en el árbol traqueo-bronquial.
    • - Neumotórax por barotrauma.
    • - Espasmo laríngeo, broncoespasmo...
    • - Hemorragias y tapones por mal cuidado del tubo.
    • - Disfagia y aspiración post-extubación.
    • - Perforaciones traqueo-esofágicas.
    • - Auto-extubación.
  • 14. COMPLICACIONES I O T
    • B. Tardías:
    • - Granulomas y cicatrices en las cuerdas vocales.
    • - Ulceraciones.
    • - Anillos laríngeos.
    • - Condritis laríngea (estenosis).
    • - Traqueomalácia (estenosis).
  • 15. Paciente de riesgo Factores
    • 1. Intubación traumática.
    • 2. Tubo endotraqueal grande.
    • 3. Larga duración de la intubación.
    • 4. Cuidados inadecuados del paciente, con técnica de aspiración traumática o poco frecuente o no inserción de gases humidificados.
    • 5. Infección.
    • 6. Enfermedad sistémica subyacente.
  • 16. EXTUBACION:
    • Posible cuando el paciente está tolerando una ventilación no asistida por lo menos 24 horas con estabilidad de gases arteriales o una FiO2 no superior a 0,35 ó 0,40.
    • - Necesidades antes de la extubación:
    • 1.- Rx de tórax.
    • 2.- Gasometria.
    • 3.- Hematocrito.
    • 4.- PA sistemica y ritmo cardiaco normal.
    • 5.- Buena diuresis.
    • 6.- Examen neurológico normal.
    • 7.- Ausencia de infección aguda.
    • 8.- Estado metabólico normal. Con determinaciones de Na+, K+ ,Cl- ,Ca++ y glucosa serica.
  • 17.
    • Preparación para la extubación:
    • 1.- Dejar a dieta las ultimas 4 horas antes de la extubación.
    • 2.- Disponer del equipo de reanimación.
    • 3.- Interrumpir la administración de cualquier medicación que deprima el esfuerzo respiratorio.
    • 4.- Preparar monitor de apnea.
  • 18.
    • Técnica:
    • 1.- Aspiración de secreciones en vías respiratorias.
    • 2.- Hiperventilar al paciente manualmente.
    • 3.- Inmovilizar la cabeza.
    • 4.- Extraer el tubo en el punto culminante del esfuerzo inspiratorio mientras se mantiene la presión positiva con el ambú, haciéndole toser.
    • 5.- Auscultación para comprobar que los ruidos respiratorios son iguales en ambos lados.
    • 6.- Estar preparados para posible reintubación.
  • 19. Control despues de la extubación
    • * Problemas más frecuentes que hacen necesaria la reintubación:
    • 1. Obstrucción, generalmente secundaria al edema, o debida a secreciones viscosas.
    • 2. Fatiga.
    • 3. Apnea.
    • 4. Inestabilidad cardio-pulmonar.
  • 20. Cuidados Post Extubacion
    • 1. Observación estricta del paciente durante al menos 24 horas.
    • 2. Evitar líquidos orales durante un mínimo de 4 horas, por el cierre incompleto de la Glotis durante el periodo postintubación inmediato.
    • 3. Suspender cualquier medicación sedante.
    • 4. Determinaciones de gases y pH arteriales de 30 a 60 minutos después de la extubación.
    • 5. Rx de tórax después de 12 ó 24 horas.
    • 6. Fisioterapia respiratoria.
  • 21.  
  • 22.  
  • 23.  
  • 24.  
  • 25. Pinza Magill
  • 26.  
  • 27.  
  • 28.  
  • 29.  
  • 30. Conectores
  • 31.  
  • 32.  
  • 33.  
  • 34.  
  • 35.  
  • 36.  
  • 37.  
  • 38. Portable chest radiograph shows endotracheal intubation and extensive, bilateral, and upper field-predominant opacification and cavitation.
  • 39.
    • Identifique al paciente y retire el cabezal de la cama y separe ésta de la pared.
    • Coloque al paciente en decúbito supino con la cabeza en hiperextensión .
    • Si el paciente tiene sonda nasogástrica, colóquela en declive.
    • Aspire las secreciones bucofaríngeas.
    • Administre la medicación prescrita.
  • 40.
    • El tamaño habitual de los tubos utilizados en varones adultos es del 8-8 1/2, y, en mujeres, del 7-7 1/2.   Debe ser comprobado previamente inflando el balón de neumotaponamiento. El laringoscopio se debe coger siempre con la mano izquierda, quedando la pala por el borde cubital.
    • Se introduce la pala por el lado derecho de la boca, desplazando la lengua hacia la izquierda, y se deben reconocer las diferentes estructuras, hasta llegar a la zona donde se colocará la punta de la pala: La vallecula, si es una pala curva, o pisando la epiglotis, si es una pala recta.
    • Una vez colocada en posición, y para poder ver las cuerdas vocales, se tracciona del mango hacia arriba y delante, con el fin de no apoyar la pala sobre los dientes de la víctima.
    • Al visualizar las cuerdas, se cogerá el tubo y, siguiendo el mismo trayecto que llevó la pala, se introducirá a través de éstas hasta dejar de ver el balón de fijación que tiene en su extremo distal.
  • 41. Cuidados del paciente con vía aérea
    • Higiene de la boca con un colutorio, de la nariz con suero fisiológico e hidratar los labios con vaselina cada 8 horas, o más si lo precisa.
    • Cambiar la fijación y los puntos de apoyo del tubo periódicamente evitando los decúbitos.
    • Marcar con rotulador en el tubo el nivel de la comisura labial.
    • Verificar por turnos la presión del neumotaponamiento que debe estar en torno a los 20 cmH2O.
    • Comprobar por turno la posición del tubo, auscultando ambos campos pulmonares.
    • Aspirar secreciones cuando sea necesario.
    • Manipular el tubo en las distintas maniobras con estricta asepsia.
  • 42. Complicaciones
    • Malposición del tubo, ya sea intubación esofágica, selectiva del bronquio principal o corta.
    • Hiperinsuflación del manguito.
    • Traumatismo directo, con rotura de dientes o lesiones en faringe u otras estructuras.
    • Aspiración, es una de las más frecuentes.
    • Reflejos laríngeos, que pueden provocar laringo-espasmo, cierre glótico, bradicardia e hipotensión.
    • Barotrauma, debida a una ventilación que alcanza niveles de presiones alveolares superiores a 40 cm H2O. Provoca neumotórax que debe ser drenado de inmediato, o también, neumomediastino, enfisema subcutáneo, embolismo gaseoso sistémico, las principales.
  • 43. Tamaño de Tubo Endotraqueal
    • Adultos: en varones se recomienda un tubo endotraqueal del 8,5 y un número 8 en mujeres.
    • Niños menores de 1 año: números 3-4.
    • Niños entre 1 y 8 años: número 4 + (edad en años/4).
    • Niños entre 8 y 10 años: números 6-6,5.
    • Niños entre 10 y 12 años: número 6,5.
    • Mayores de 12 años: números 7-8.
  • 44.
    • " Midazolan
    • " Analgésicos opioides
    • " Miorrelajantes
  • 45. Midazolan
    • Sistema nervioso central
    • Ansiolítico (dosis bajas y administración lenta: 0.02-0.1 mg/kg).
    • Hipnótico (dosis altas: 0.1-0.4 mg/kg).
    • Miorrelajante.
    • Anticonvulsivante.
    • Amnesia anterógrada.
    • Respiratorio: Depresión respiratoria dosis dependiente. Ocurre en el 15 % de los casos
  • 46. Adultos: 0.05-0.2 mg/kg/h Niños: 0.1-0.2 mg/kg/h Adultos: 0.1-0.4 mg/kg    Niños: 0.01-0.2 mg/kg DORMICUM ®  Ampollas de 5 mg en 5 ml Ampollas de 15 mg en 3 ml Perfusión iv Dosis de inducción (bolo iv) Presentaciones
  • 47. Comienzo de acción:
    • Con premedicación narcótica:
    • 0.75 -1.5 minutos.
    • Sin premedicación narcótica: 1.5 - 3 minutos
  • 48. Analgésicos opioides
    • Son fármacos sedantes y analgésicos
    • La morfina es un opioide de acción prolongada. Su acción IV comienza a los 5-10 minutos. Su duración es de 2 a 5 horas.
    • Sus efectos principales son:
    • Depresión respiratoria, reversible con el antagonista puro naloxona ( 0.4-0.8 mg iv repetible a intervalos de 2 minutos hasta normalizar la frecuencia respiratoria. En caso de paro respiratorio puede administrase una dosis inicial de 2 mg iv)
    • La morfina no altera de forma importante la función cardiovascular.
    • Vía de administración y dosis recomendadas: vía IV, las dosis recomendadas en adultos son de 0.05-0.2 mg/kg.
  • 49. Adultos: 0.3-1.5 mcg/kg/h Niños: 1-3 mcg/kg/h Adultos:  1-2 mcg/kg  Niños: 0.5-1 mcg/kg 0.15 mg en 3 ml Fentanilo Adultos: 1-5 mg/h Niños: 0,02-2 mg/kg/h Adultos: 0.05-0.2 mg/kg Niños: 0.1-0,2 mg/kg 10 mg en 1 ml Morfina (cloruro mórfico) Perfusión Dosis Inducción vía IV Presentación (Ampollas) Opioide
  • 50. Miorrelajantes
    • La succinilcolina (suxametonio) es un relajante muscular despolarizante.
    • Provoca un bloqueo muscular potente, rápido (30 seg.) y breve (3 minutos).
    • Sus efectos principales son:
    • Puede provocar bradicardia y arritmias ventriculares.
    • Su acción va precedida de la aparición de fasciculaciones musculares.
    • Vía de administración y dosis recomendadas: vía IV, en bolos de 1-1.5 mg/kg.
  • 51.   ¿Qué material es necesario para realizar la intubación?
    • Laringoscopio y juego de palas (rectas o curvas) de diferentes tamaños.
    • Tubos endotraqueales de diferentes diámetros (de 3 a 8.5).
    • Fiadores o guías semirrígidas.
    • Cánulas orofaríngeas de diferentes tamaños.
    • Ambú con válvula y bolsa reservorio.
    • Fuente de oxigeno.
    • Sistema y sondas de aspiración (nº 14).
    • Lubricante hidrosoluble.
    • Jeringuilla  de 5-10 cm.
    • Pinza de Kocher.
    • Pinza de Magill.
    • Vendas y esparadrapo para fijación del tubo endotraqueal.
    • Guantes.
    • Fármacos para facilitar la intubación (sedantes, opioides, miorrelajantes).
    • Opcional: dispositivos de comprobación de la correcta posición del tubo.
  • 52.  
  • 53.
    • Objetivo
    • Mantener la permeabilidad de las vías aéreas del paciente y favorecer el intercambio gaseoso.
    • Facilitar la expulsión de secreciones traqueobronquiales.
    • Prevenir bronco-aspiración.
  • 54.
    • Material
    • Laringoscopio con pilas.
    • Palas de varios tamaños.
    • Pinza Magill.
    • Guías o fiadores.
    • Guantes estériles.
    • Tubos endotraqueales de varios tamaños.
    • Lubricante anestésico.
    • Spray anestésico.
    • Jeringa de 10 ml.
    • Cinta para fijación y esponja adhesiva.
    • Sondas de aspiración.
    • Medicación para analgesia, sedación y relajación muscular.
    • Aspirador.
    • Fonendoscopio.
    • Bolsa de ventilación (tipo ambu) con mascarilla.
    • Equipo de oxígeno completo.
  • 55.
    • Secuencia
    • Identificar al paciente.
    • Informarle sobre el procedimiento a realizar, siempre que sea posible.
    • Solicitar su colaboración siempre que sea posible.
    • Bajar la cama, dejándola completamente horizontal; retirando el cabezal separándola de la pared.
    • Retirar la almohada, colocando al paciente en decúbito supino con la cabeza en hiperextensión.
    • Lavarse las manos y colocarse guantes.
    • Aspirar secreciones bucofaríngeas (según técnica).
    • Administrar la medicación indicada para sedar o relajar al paciente, si éste está consciente.
    • Facilitar al facultativo el material de ventilación, laringoscopio, tubo endotraqueal revisado y lubrificado y pinza de Magill.
    • Una vez introducido el tubo endotraqueal, inflar el balón de neumotaponamiento con la jeringa.
    • Marcar con un rotulador la parte proximal de la entrada en nariz o boca.
    • Para fijar el tubo, rodear éste con material de esponja adhesivo, dejando el adhesivo hacia fuera. Colocar cinta de fijación sobre el adhesivo, haciendo doble nudo.
    • Llevar ambos extremos de la cinta, bien hacia detrás de la cabeza, por encima de las orejas y anudando en un lateral, o subir ambos extremos hacia la frente fijando con esparadrapo.
    • Comprobar la correcta ventilación de ambos campos pulmonares.
    • Colocar al paciente en posición cómoda y correcta.
    • Recoger, limpiar y ordenar el material utilizado.
    • Quitarse los guantes y lavarse las manos.
    • Anotar en Plan de Cuidados la técnica realizada.
  • 56.
    • Precauciones
    • Comprobar que el paciente no lleva prótesis dental.
    • Si el paciente lleva sonda nasogástrica, conectar a bolsa y colocarla en declive.
    • Comprobar el tapón de neumotaponamiento del tubo endotraqueal, antes de implantarlo para detectar posibles fugas.
    • Vigilar posibilidad de desinflado del balón.
    • El aumento de la presión del balón del tubo endotraqueal, es motivo de lesiones traqueales.