Estudio del evento adverso

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Estudio del evento adverso

  1. 1. calidad Seguridad del paciente: como en el caso de la muerte de una persona o de una incapacidad permanente mayor (daño cerebral, conceptos y análisis pérdida de un órgano o de una función corporal). Por supuesto, este tipo de daño es el más temido y, generalmente, el más fácil de identificar. Sin embargo, de eventos adversos existe otro tipo de daño que es preciso contemplar cuando se analiza una situación clínica para enmar- carla como evento adverso. De menor gravedad que el anterior es el daño no permanente. La temporalidad de un daño o n Sergio Luengas Amaya lesión, o la ausencia de secuelas, no descarta la MD. Asesor senior, Centro de Gestión Hospitalaria presencia de un evento adverso. Las infecciones E asociadas a la atención en salud (infecciones in- trahospitalarias o asociadas a procedimientos) son n los últimos días he recordado cuando en cuarto de bachillerato (en un ejemplo de esto. La Organización Mundial de la Salud (OMS), en su documento sobre prevención mi época) estudiaba álgebra. En el Álgebra de Baldor, libro que tal vigilancia y control de las infecciones intrahospi- vez el lector conozca, se estudiaba en cada tema, la teoría general talarias, las define como: y un ejercicio que la explicaba en la práctica, con el resultado del Una infección contraída en el hospital por problema. Yo me sentía satisfecho porque había entendido, hasta que un paciente internado por una razón distinta de intentaba, por mi cuenta, resolver los ejercicios sobre el mismo tema. esa infección. Una infección que se presenta en Casi tan matemático como el álgebra misma, me encontraba con tres fenómenos. En un paciente internado en un hospital o en otro primer lugar, me daba cuenta de que en realidad no había entendido a cabalidad el establecimiento de atención de salud en quien la infección no se había manifestado ni estaba concepto y por eso trataba infructuosamente de resolver muchos de los ejercicios. en período de incubación en el momento del En segundo lugar, los que lograba resolver siempre me confirmaban el concepto internado. Comprende las infecciones contraídas original, sin importar cuánto hubiera peleado con Baldor. Por último, en tercer lugar, en el hospital, pero manifiestas después del alta hospitalaria y también las infecciones ocupacio- el no haber sido sistemático en el análisis siempre era la causa de haber fallado en nales del personal del establecimiento. la solución del problema. Creo que de Baldor se aprende mucho más que álgebra. Por cierto, para mí fue una sorpresa enterarme que Baldor es de origen cubano. Es decir, por definición es un evento adverso. No obstante, el mayor número de infecciones se resuelve satisfactoriamente sin dejar secuelas y, con frecuencia, su efecto en el paciente no supera El déjà vu lo he tenido cuando aplico con las te es abordando los análisis de posibles eventos una incomodidad menor: las flebitis asociadas acentro de gestión hospitalaria | víasalud | número 48 | Julio de 2009 instituciones y con los profesionales de salud el adversos de manera metódica y sistemática. Un catéteres se controlan, en su gran mayoría, con concepto evento adverso. Una cosa es conocer el buen modo de iniciar este abordaje metodológico medios físicos; la sobredosificación de medica- concepto y leer los ejercicios de análisis y resolu- es precisando y homologando el concepto central de mentos no llega, por lo general, a generar daños ción de eventos adversos —hoy tan abundantes en evento adverso. La literatura es una gran ayuda en funcionales; la mayor parte de los sangrados qui- la literatura sobre el tema—, y otra, enfrentarse a los este propósito. En la actualidad hay conceptos clara- rúrgicos se resuelven, a lo sumo, con transfusiones, casos concretos no resueltos aún. Como en álgebra, mente homologados que sería necio desconocer. y en ocasiones el paciente ni se entera. Todos los ejercicios fáciles son los que ya están resueltos los anteriores son ejemplos de eventos adversos en la literatura, que a veces no ayudan tanto para Daño en el paciente temporales, cuya baja severidad, a menudo, nos resolver los difíciles casos que presenta la realidad lleva a descartarlos como eventos adversos o a del día a día en la práctica clínica. El primer elemento que constituye la esencia del con- no registrarlos como tal. Sin embargo, este tipo cepto de evento adverso es el daño en el paciente. No de eventos entrañan una gran relevancia por su También, como en álgebra, la mejor forma de hay evento adverso sin daño. Este primer elemento potencialidad de generar daños más graves y, en enfrentar el reto y mejorar la seguridad del pacien- es fácil de determinar cuando el daño es evidente, consecuencia, su capacidad de alertarnos para 6
  2. 2. reducir la probabilidad de ocurrencia de eventos en una persona cuyas creencias son contrarias industrial, salud ocupacional, vigilancia de bie-severos. a ello o la realización de procedimientos sin el nes…), con estrategias de prevención, control y consentimiento del paciente. mitigación que evidentemente escapan al ámbito Existe otro tipo de evento adverso aún más de la seguridad del paciente, especialmente porquecomplicado de identificar. Aquel en el que es Hasta ahora hemos abordado ejemplos y condi- este ámbito tiene tantas herramientas y estrategiasdifícil establecer un límite claro entre su origen ciones que nos llevan al subdiagnóstico de eventos específicas para el manejo de los eventos adversosen la atención en salud o su origen en la enfer- adversos, es decir, no considerar con la suficiente asistenciales como carencias de herramienta ymedad de base. Un par de ejemplos nos ayudan a amplitud el concepto. Sin embargo, en algunas estrategias para otro tipo de riesgos.entender con mayor facilidad este tipo de casos. instituciones, y en ciertos casos, inducido por laSupongamos a un recién nacido con un cuadro de normatividad en Colombia, encuentro la tendencia No intencionalidadincompatibilidad de grupo sanguíneo, que genera exactamente opuesta, el sobrediagnóstico. Es consi-una ictericia y durante la hospitalización sufre un derar que evento adverso es sinónimo de “todo lo Un segundo elemento que es parte del concepto decuadro de kernícterus. El cuadro clínico es clara- malo que pasa en la institución”. De hecho, existen evento adverso es la no intencionalidad. Claramente,mente consecuencia de su patología de base; pero definiciones institucionales de evento adverso como implica un daño involuntario. Cualquier análisis deun kernícterus intrahospitalario, por definición, “cualquier evento inesperado”. evento adverso debe partir de la base de que nadiees un evento adverso. Es responsabilidad de la en el equipo de salud ni en la institución tiene laatención en salud modificar el curso natural de la En mi concepto, el tema de la seguridad del intención de hacerle daño al paciente. El propósito deenfermedad. De eso se trata la atención en salud, paciente es el arte de precisar el foco de interven- los profesionales, de los equipos y de las instituciones¿no? Si no se le hizo un seguimiento adecuado a ción, y el sobrediagnóstico nos lleva a perderlo. de salud es mantener, recuperar o mejorar las condi-este neonato o no hubo una intervención oportuna Un par de ejemplos. El primer caso, hablamos de ciones de salud de los pacientes, y bajo el principio(por ejemplo, una exanguíneo transfusión), ¿qué eventos adversos en el contexto de la seguridad hipocrático, al menos no hacer daño.sentido tiene la atención en salud? del paciente, pero en ocasiones encuentro que se clasifican como eventos adversos los accidentes Por el contrario, si se sospecha intencionalidad Veamos otro ejemplo. Un paciente con un de trabajo: un cirujano que se contamina en el en el daño al paciente, es una sospecha de un actocáncer en un estadio avanzado cuyo pronóstico acto quirúrgico con la sangre de un paciente VIH delictivo, doloso, que hace parte del Código Penales muy reservado, y finalmente fallece. No es un positivo. Ciertamente, es una situación catastrófica, colombiano y que escapa al alcance de los procesosevento adverso. Simplemente es la consecuencia pero no hace parte de un evento adverso. Se trata de seguridad del paciente. Las herramientas y lasde una patología de base para la cual la ciencia de un accidente de trabajo que tiene un manejo metodologías corresponden al ámbito de la justiciamédica aún no cuenta con la tecnología necesaria en la prevención, atención y control específico y penal y, nuevamente, la seguridad del pacientepara revertirla o modificar su curso natural; pero diferente al del manejo de eventos adversos en el carece de metodologías o herramientas que puedansi añadimos que el paciente fue sometido a una ámbito de la seguridad del paciente. abordar el análisis o prevenir la ocurrencia de dañosquimioterapia con una dosificación subterapéutica intencionales a los pacientes, entre otras razonesde citostáticos, esto es claramente un evento ad- El segundo caso son los daños económicos porque los conceptos y metodologías de seguridadverso. El daño está en que se le quitaron sus pocas al paciente. No me refiero a las consecuencias del paciente se basan en el trabajo mancomunadoprobabilidades de supervivencia. financieras que pueda tener para el paciente un con los miembros del equipo de salud para analizar evento adverso. Estas son un componente del y prevenir los eventos adversos. La intencionalidad, Otro tipo de evento adverso que con cierta evento adverso como secuela de este. Me refiero obviamente, deja sin piso estos principios. centro de gestión hospitalaria | víasalud | número 48 | Julio de 2009frecuencia se descarta como tal es el de los daños a eventos o situaciones en que se presenta pérdidapsicológicos y los daños morales, particularmente financiera para la persona sin que se encuentre El concepto de involuntariedad descarta,cuando no se asocian a un daño físico. Por supues- ligada a un evento adverso físico, psicológico o de hecho, algunos eventos que en ocasiones seto, los daños psicológicos o morales en el paciente moral, como la pérdida de pertenencias del pa- asocian a eventos adversos en el marco de segu-o en su familia como consecuencia, por ejemplo, de ciente por robo. Suficientemente complejos son ridad del paciente. En concreto, se abordan comouna incapacidad mayor y permanente o a la muerte la prevención, atención y mitigación de eventos eventos adversos las acciones criminales contradel paciente son componentes del evento adverso. adversos asistenciales como para involucrar los pacientes por parte de las personas ajenas a lasSin embargo, no hay que olvidar la presencia de problemas de vigilancia institucionales. instituciones de salud. Nada más lejano al conceptoevento adverso sin daño físico, por ejemplo, con de evento adverso.el estrés al que se somete a un paciente en quien La seguridad del paciente tiene un contextose haya iniciado un procedimiento quirúrgico sin específico en salud por sus connotaciones asis- Ciertamente el robo de niños o la muertela suficiente profundidad analgésica, el daño moral tenciales y clínicas. Existen otros muchos riesgos de pacientes “rematados por sus agresores”, porsin daño físico cuando se realiza una transfusión comunes a cualquier otro sector (seguridad personas que se “infiltran” como personal de salud 7
  3. 3. calidad o simplemente ingresan por la fuerza a las institu- Como ya vimos, la primera pregunta que debe • Una relación causal: si la dosis hubiera sido la ciones, son conductas tipificadas en el Código Penal responderse es si hubo un daño en el paciente. La adecuada o si se hubiera asociado a radiote- como secuestro u homicidio que debe abordar la causa de la muerte la produjo la patología de base; rapia, el pronóstico habría mejorado. Fiscalía General de la Nación, sea que ocurran en no obstante, si estaba indicado un tratamiento con una institución de salud o en cualquier otra parte. citostáticos, había alguna posibilidad de sobrevida Dadas las tres condiciones anteriores, se esta- Así, carece de todo sentido catalogarlas como del paciente. Una dosis subterapéutica o un trata- blece la existencia de un evento adverso evitable, eventos adversos de la atención en salud. miento insuficiente reduce esa posibilidad. El daño que es realmente el evento en el cual se centra el en cuestión es entonces la disminución de la posibi- tema de la seguridad del paciente. Los eventos El concepto de involuntariedad permite, lidad de sobrevida del paciente como consecuencia adversos no evitables son aquellos sobre los que además, entender más fácilmente la definición de de un error en la atención en salud. el conocimiento científico actual no tiene la capa- seguridad del paciente propuesta por la Alianza cidad de intervención. De manera que los eventos Mundial para la Seguridad del Paciente: “ausencia El punto central que quiero resaltar es que, adversos no evitables son campo de acción de la de injuria accidental”. con frecuencia, caemos en la prisa de identificar la investigación científica y los desarrollos tecnoló- causa del daño sin tener claro cuál es, lo que nos gicos —por ejemplo, cómo prevenir que este pa- Rol de la atención en salud en el lleva a conflictos innecesarios. La diferencia estriba ciente tuviera cáncer o cómo evitar que muera un evento adverso en que si nos preguntamos primero la causa de la paciente con cáncer muy avanzado—. Es decir, los muerte, descartamos la existencia de un evento eventos adversos no evitables escapan al ámbito Un tercer elemento constitutivo del concepto de adverso y la posibilidad de corregir fallas en la del tema de la seguridad del paciente. evento adverso es el de daño causado por la atención atención potencialmente nocivas. Si partimos de en salud y no por la patología de base. Este concepto identificar primero cuál es el daño y luego cuál Nuevamente, el tema en la práctica es menos resulta sencillo cuando es taxativo el límite entre fue el papel de la atención brindada al paciente en simple de lo que parece. La primera dificultad que el daño o evento adverso y la patología de base. ese daño, probablemente, tengamos mucha mayor se presenta es identificar el error. Entendemos por Supongamos la canalización de un catéter subclavio probabilidad de detectar y corregir las fallas laten- error el uso de un plan equivocado para el logro de como procedimiento de rutina, para la administra- tes de la atención que estamos prestando. También un resultado esperado (error de planeación) o la fa- ción de quimioterapia oncológica, y que durante el tendremos una mayor probabilidad de discutir el lla en completar una acción como estaba planeada procedimiento se presenta un neumotórax. tema con el equipo de salud tratante sin convertirlo (error de ejecución). La acción y la omisión pueden en un inefectivo memorial de agravios mutuo. causar tanto los errores de planeación como los El daño en el paciente, el neumotórax, es con- de ejecución. Error por acción es el resultante de secuencia de la atención o intervención en salud (la Evento adverso evitable “hacer lo que no había que hacer”, mientras el canalización del catéter en la vena subclavia) y no error por omisión es el causado por “no hacer lo de la patología oncológica de base. En este caso, El ejemplo anterior es útil para presentar un concep- que había que hacer”. el límite entre la patología de base y la atención to clave en la definición del evento adverso. ¿Se trata en salud es claro; sin embargo, este límite entre el de un evento adverso evitable? El deterioro del pro- Sin embargo, nos queda un tema por resolver evento adverso y la patología de base no siempre nóstico, ciertamente, es un evento adverso, como en esta definición. ¿Cómo identificamos si el plan resulta tan evidente. ya se explicó; pero lo importante es determinar si fue equivocado o qué había o no había que hacer? el deterioro del pronóstico del ejemplo hubiera Para identificar un error es necesario comparar la En un ejemplo hipotético, un paciente con un sido evitable. ¿Cómo establecerlo? Para identificar atención prestada con un referente (el deber ser).centro de gestión hospitalaria | víasalud | número 48 | Julio de 2009 cuadro oncológico altamente agresivo y de mal si un evento adverso es evitable o no es necesario El referente utilizado es la evidencia científica, ya pronóstico tiene un porcentaje de probabilidades abordar la presencia o no de un error en la atención. sea incorporada en un protocolo, una guía clínica de mejoramiento del pronóstico mediante la admi- El evento adverso evitable se da en presencia de un o un procedimiento asistencial, o consultada direc- nistración de citostáticos. Se procede con los ciclos error asociado. Es decir, es necesario establecer cuál tamente de la literatura técnica. de quimioterapia, pero el paciente fallece. En una fue el evento adverso: cuál fue el error y la relación revisión retrospectiva del caso se encuentra que causal entre este y aquel. Siguiendo con el ejemplo, Volviendo al ejemplo, ¿cómo identificamos si la administración de la quimioterapia se realizó si tenemos… la dosis de medicamentos fue la correcta o cuál a dosis subterapéuticas o que estaba indicado es la efectividad de asociar la quimioterapia a para mejorar la sobrevida el uso de radioterapia • Un evento adverso: deterioro del pronóstico radioterapia? Es necesario consultar los protocolos concomitante ¡o ambos! ¿Podríamos hablar de la del paciente con cáncer. institucionales o la evidencia científica en relación existencia de un evento adverso? ¿La muerte del • Un error: dosis de citotóxico subterapéutica o con la posibilidad de sobrevida con el uso de uno paciente fue producida por la patología de base o falta de asociación con otros procedimientos, u otro medicamento, con la dosis que se considera fue causada por la atención en salud? por ejemplo, radioterapia. efectiva y con la efectividad de la radioterapia 8
  4. 4. en un tipo específico de cáncer y de su estadio. sangrado es mucho mayor y, en consecuencia, la ejes centrales y, tal vez, comunes. Es una “enferme-Probablemente esta misma evidencia establece el posibilidad de prevenirlo se reduce. dad secundaria”, una “reacción” o un “problemapronóstico aproximado del paciente con un cáncer adicional”. Se presenta durante una enfermedad oespecífico en un estadio específico. Entonces, es Normalmente el trabajo sobre la seguridad del un procedimiento y es secundario a ellos.útil no sólo para diseñar las intervenciones en paciente se enfoca en aquellos eventos adversossalud, sino para analizar casos en seguridad del más evitables, es decir, en aquellos en los cuales En general, las diferencias entre los dospaciente. la capacidad de intervención y las probabilidades conceptos radican en que la complicación puede de éxito de su prevención son mayores. Siguiendo originarse en la enfermedad de base, mientras el Surge otro inconveniente con esta solución. con el tema oncológico, la posibilidad de prevenir evento adverso no. La similitud relevante es queY ¿si no hay evidencia científica? Esto nos lleva a un evento adverso —como el deterioro del pronós- ambos, tanto la complicación como el evento ad-dos posibilidades: o no hay un avance tecnológico tico en un paciente con una patología de muy mal verso, pueden evitarse. La complicación puede sersuficiente, caso en el cual estamos ante un evento pronóstico— es mucho menor que la posibilidad evitable si se trata de un “problema” secundario aadverso no evitable, o no se encuentra evidencia de intervenir en una patología oncológica de un procedimiento. También pueden ser evitableso es contradictoria sobre el qué hacer. En este crecimiento lento, con una rata de metástasis o las complicaciones de enfermedades en las que laúltimo caso, es fundamental la presencia de un diseminación baja, con una alta probabilidad de ciencia médica tiene posibilidad de detectarlas yprofesional con conocimientos y experiencia en el detección precoz y de intervenir en la modificación prevenirlas o de modificar el curso natural de lacaso clínico específico. Por ello, los protocolos de del pronóstico y la disponibilidad de la literatura enfermedad o su complicación.análisis de eventos adversos recomiendan contar sobre la prevención o el diagnóstico y tratamientocon un profesional clínico en el equipo que realice precoz. Para efectos prácticos, el análisis de unael análisis. complicación sigue exactamente la misma lógica Es decir, se hace mucho más evidente como del análisis de un evento adverso. A manera de Aunque sea una verdad de Perogrullo, es de re- evento adverso evitable la mortalidad o el deterioro ejemplo, veamos algunas de las complicacionessaltar la condición de establecer la relación causal del pronóstico en casos de patologías como el descritas en el tema obstétrico. Entre ellas se en-entre el error y el evento adverso para identificar cáncer de cuello uterino o el cáncer de próstata, cuentran abortos, embarazo ectópico, enfermedadeste último como evitable. Por supuesto, si hubo que la mortalidad o el deterioro del pronóstico trofoblástica, teratología y medicación, distocias,un error en la atención, pero este no tiene relación por un cuadro como una leucemia linfocítica anormalidades de la placenta, cordón umbilicalcon el evento adverso, es imposible hablar de un aguda estadio III. Sin embargo, cualquiera de estos y membranas, enfermedades y lesiones del fetoevento adverso evitable. En el ejemplo, si encon- ejemplos puede llegar a identificarse como evento y del recién nacido, infección puerperal, trastor-tramos que el paciente presentó una infección, mas adverso evitable cuando se identifica la existencia nos hipertensivos, hemorragia obstétrica, partola dosificación y las indicaciones y dosificación de de un error asociado. pretérmino, embarazo postérmino, trastornos della quimioterapia están acordes con los protocolos crecimiento fetal, entre otros.y la literatura específica en el tema, no podemos Por otra parte, la factibilidad de intervenir unhablar de un deterioro del pronóstico por causa de riesgo no es el único factor que debe incidir en la Si de entre ellas tomamos el aborto, encontra-la atención asistencial. Probablemente, los citostá- selección o priorización de los riesgos que se van mos que esta complicación puede ser o no evitable,ticos generen condiciones de inmunosupresión que a intervenir. La severidad del riesgo o del evento dependiendo de la causa. Una gran proporción defaciliten las infecciones oportunistas, y salvo que adverso evitable potencial, la frecuencia de su ocu- abortos son secundarios a patologías genéticasla causa de muerte sea la infección, esta no tiene rrencia, la posibilidad de detección, entre otros, son o congénitas no detectables, lo que las hace no centro de gestión hospitalaria | víasalud | número 48 | Julio de 2009una relación con el pronóstico, como sí la tiene una factores que también se toman en consideración evitables. La ciencia médica no cuenta con losdosis subterapéutica. para la priorización de riesgos. avances necesarios para determinar o prevenir muchos de los abortos espontáneos (una gran Es de resaltar que el concepto de evitable de un Complicaciones clínicas proporción quedan sin diagnóstico). Tendríamosevento adverso no es absoluto. Existen diferentes que acudir a desarrollos, por ejemplo, en ingenieríagrados para que un evento adverso sea evitable. De acuerdo con el Diccionario virtual de Google, genética para evitarlos.Pongamos como ejemplo el sangrado intraopera- “Una complicación, en medicina, es una enfer-torio. En una cesárea, si se trata de un sangrado medad secundaria o una reacción que ocurre Sin embargo, existen abortos cuyo origensecundario a la sección de la arteria uterina, es durante el curso de una enfermedad, usualmente puede ser la atención en salud, por ejemplo, conmuy claro que se trata de un sangrado y un evento agravándola”, y según el Webster’s New World Me- el uso de fármacos mutagénicos, caso en el cualevitable; sin embargo, si el sangrado es por un acre- dical Dictionary, “Es un problema adicional que se el aborto puede evitarse. Adicionalmente, si setismo o, más aún, si se trata de la extracción de una presenta luego de un procedimiento o enfermedad presentan abortos a repetición, es claro que la res-masa con múltiples adherencias, la probabilidad de y es secundaria a ellos”. Las dos definiciones tienen ponsabilidad de la atención en salud es intervenir 9
  5. 5. calidad en aquellos factores que los están produciendo Definiciones diferentes. Existen errores sin eventos adversos y (por ejemplo, malformaciones anatómicas). La eventos adversos sin errores (Gráfico1). no detección de un factor anatómico en una pa- A partir de los conceptos planteados, las defini- ciente con abortos iterativos puede ser un evento ciones sobre evento adverso y error son: El Gráfico 1 no ilustra proporciones. De hecho, adverso evitable. las teorías de riesgo plantean esta proporción Evento adverso: es una lesión o daño no entre errores (o incidentes) y eventos adversos (o Por otra parte, el aborto en sí conlleva otras intencional causado al paciente por accidentes) con gráficas parecidas a un iceberg. Las complicaciones (hemorragias, infecciones, etc.), la intervención asistencial, no por la puntas que sobresalen de la superficie son los even- cuyo curso natural debe ser intervenido por la patología de base. tos adversos, mientras que la mayor proporción de atención en salud. No obstante, cuando son ma- Evento adverso no evitable: lesión o masa de hielo del iceberg son los errores nejadas inadecuadamente, pueden ser eventos daño no intencional causado por la adversos evitables o complicaciones evitables. intervención asistencial ejecutada La proporción entre errores y eventos adver- Dicho de otra manera, del conjunto de eventos sin error, no por la patología de base. sos nos puede dar una idea de lo riesgoso de una asociados al aborto y sus complicaciones muy Ocurre cuando, por ejemplo, se admi- actividad en particular. Suponemos que una acti- pocos son inevitables. nistra un medicamento o se aplica una vidad es de mayor riesgo porque más se estrecha tecnología en dosis y forma adecuada, la proporción de número de errores por evento A pesar de esto, existe una tendencia a interpre- para la patología adecuada. adverso. Esta relación, por ejemplo, es menor en tar las complicaciones como antónimo del evento Evento adverso evitable: lesión o daño no los medicamentos denominados de estrecho mar- adverso. En términos de la seguridad del paciente, intencional causado por la interven- gen terapéutico frente a los de mayor margen. Es aducir que la complicación es simplemente un caso ción asistencial ejecutada con error, probable que un solo error en la administración de desafortunado que se encuentra en la estadística no por la patología de base. opiáceos, citotóxicos o digitálicos pueda conducir a de la “tasa esperada de complicaciones” es el Error: uso de un plan equivocado para un daño en el paciente, mientras que es probable error de análisis más peligroso en que se puede el logro de un resultado esperado o que pueden pasar muchos errores en la dosificación incurrir, ya que es la manera como una falla activa falla en completar una acción como de antiinflamatorios no esteroideos antes de que se vuelva latente. estaba planeada. Los errores se pue- suceda un evento adverso. den cometer por omisiones o acciones, En conclusión, las complicaciones clínicas evita- conscientes o inconscientes. Al comparar un par de análisis realizados en la bles son sinónimos de eventos adversos evitables, y misma institución, con la misma metodología, encon- las complicaciones clínicas no evitables, sinónimos tramos que en la atención de pacientes hipertensos de eventos adversos no evitables. De igual manera, Concepto de error se presentaron 116 errores y 36 eventos adversos el análisis de una complicación clínica es el mismo (una proporción de 3,2 errores por evento adverso), que el realizado con un evento adverso, es decir, el De acuerdo con los conceptos anteriores, el evento mientras que en la administración intrahospitalaria análisis se dirige a identificar, primero, si fue evita- adverso está intrínsecamente ligado al concepto de antibióticos encontramos 80 eventos adversos ble (esto es, si hubo un error asociado) y, segundo, de error o falla, particularmente al evento adverso por 39 eventos adversos (una proporción de 2,2). a prevenir que ocurra nuevamente. evitable. No obstante, siguen siendo dos conceptos Suponemos que es de mayor riesgo la administra- ción de antibióticos.centro de gestión hospitalaria | víasalud | número 48 | Julio de 2009 Este concepto puede usarse para priorizar Gráfico 1 acciones en seguridad, de manera que se incre- Errores y eventos adversos menten las barreras de seguridad en los procesos o actividades de mayor riesgo. Existen diferentes ERROR EVENTO ADVERSO categorías de error en el contexto de la causalidad de los eventos adversos y en el propósito de la prevención del evento adverso: casi evento adverso, errores de planeación o de ejecución, fallas activas Error sin evento adverso Evento adverso evitable Evento adverso NO evitable y latentes, errores por omisión o acción y errores conscientes o inconscientes. 10
  6. 6. Casi evento adverso terapéutico evitó la intoxicación clínica del pacien- pregunta qué necesita y luego le permite el ingreso te. En este último estamos ante proceso inseguro y lo orienta hacia la entrada del servicio de urgen-Un primer concepto relevante asociado al error es de atención en el cual el daño a un paciente queda cias, a unos 30 metros desde la reja. En el servicioel de casi evento adverso, que en la literatura an- en manos del azar. de urgencias, otro portero le pregunta qué le pasaglosajona se asimila a expresiones como near miss y adónde se dirige, y orienta al paciente para queo close call. Se trata de situaciones en las cuales la El análisis de los casi eventos adversos nos vaya a la sala de triage, donde debe esperar a que laintervención asistencial se ejecuta con error, por ayuda a construir barreras de seguridad y procesos enfermera lo clasifique. Al salir de esta, el pacienteacción o por omisión; pero como resultado del azar, seguros de atención. Esto implica que un proceso vuelve a la sala de espera mientras la enfermerade una barrera de seguridad o de una intervención seguro no es sólo aquel con ausencia absoluta de pone el registro de triage y los datos del pacienteoportuna, no se presenta un daño en el paciente. errores (lo cual resulta virtualmente imposible), en una estantería donde, por orden de llegada, las sino un proceso seguro donde aun cuando se recogen los médicos de turno y llaman al paciente En Colombia, en el tema de los riesgos profe- presentan los errores, su diseño evita que estos a consulta, excepto si es triage 1, caso en el cual sesionales existen dos conceptos muy similares: los alcancen al paciente y le produzcan daño. Segu- le conduce o instala en una camilla para pasarloaccidentes y los incidentes. Los primeros están ridad es un concepto en el cual se reconoce que directamente a la sala de procedimientos. Allí loasociados al daño en el trabajador y en los segun- los errores se pueden producir, se identifican, se recibe un equipo de salud dispuesto para este tipodos se presenta una situación de riesgo, pero no controlan y se evita que dañen al paciente. de casos. En cualquier nivel de triage, el familiarhay lesión en el trabajador —una fractura como es orientado para que en admisiones dé los datosconsecuencia de un resbalón es un accidente de Errores de planeación o de ejecución sobre la afiliación y presente los papeles que setrabajo, el resbalón sin la fractura es un incidente—, requieran para la atención.de manera que el casi evento adverso, con frecuen- Una de las categorías descritas para los errores escia, es denominado incidente. Sin embargo, debe la relacionada con la ejecución o la ejecución de En el análisis del caso se encuentra lo siguiente.tenerse cuidado en la literatura, pues repetidamen- un proceso de atención en salud. En la primera Es un paciente de 75 años de edad, diabético ete se encuentra el concepto de incidente como la se trata de un proceso de planeación diseñado hipertenso, obeso, quien hacia las once de la nocheagrupación de eventos adversos y errores. correctamente, pero en la ejecución por parte del presentó dolor en el maxilar inferior. Los familiares equipo de salud se realiza una actividad no prevista relataron que el paciente, acompañado de su espo- La relevancia de este concepto estriba en su en el proceso o se pretermite una actividad prevista, sa y sus dos hijos adultos, llegó al hospital en taxi.potencialidad para prevenir un verdadero evento conducente a un evento adverso. En los errores de Al solicitar atención, fue orientado por un portero,adverso. Si en los análisis de la seguridad de la planeación se presenta una ejecución del proceso quien le señaló que la entrada a urgencias era poratención en salud logramos identificar los casi de acuerdo con su diseño, pero aun así se presenta la otra reja, en la otra esquina. Cuando llegaron aeventos adversos, tendremos la fortuna de prevenir un evento adverso, porque el proceso no contempla la reja correcta, coincidieron con otro paciente quelos verdaderos eventos adversos, sin daños que una barrera o, peor, porque su diseño conduce al tenía la cara ensangrentada por alguna lesión enlamentar. Un ejemplo típico son las sobredosis evento. Su relevancia estriba en que tener presentes la cabeza, por lo que el portero de la reja los dejóde medicamentos. Con una gran frecuencia se los errores de planeación nos ayuda a identificar y afuera, mientras conducía al paciente del traumapresentan estos incidentes, pero el margen entre corregir causas, no síntomas, como estrategia de en la cabeza directamente a urgencias.la dosis terapéutica y la dosis tóxica protege al prevención de eventos adversos.paciente de sufrir un daño. Lo relevante es ser Cuando el portero volvió, se disculpó. Les dijocapaces de detectar los casi eventos y actuar en Donald Berwick nos ha enseñado que los que podían seguir, pero solamente el paciente con centro de gestión hospitalaria | víasalud | número 48 | Julio de 2009consecuencia. errores vienen de los sistemas, no de las personas, un acompañante. Así, ingresó con él el hijo mayor, y las estadísticas de análisis de eventos adversos mientras la esposa y el otro hijo se quedaron afue- Sin embargo, la causa de que el daño no comprueban una y otra vez este planteamiento. ra. Al llegar a servicio de urgencias, la enfermerallegue al paciente puede ser la diferencia entre Esto nos orienta a que cualquier análisis de evento de triage y el portero estaban ayudando con latener un proceso de atención segura y uno que adverso debe identificar las fallas existentes en camilla del paciente con el trauma en la cabeza, deno lo sea. El primer caso ocurre cuando por virtud los procesos. Pongamos un caso hipotético de un modo que debieron esperar un tiempo mientras elde una barrera de seguridad —por ejemplo, la paciente que fallece en la sala de espera de un portero volvió a la puerta y los hizo seguir con larevisión de la dosis de un medicamento por parte hospital como consecuencia de un infarto agudo enfermera de triage.de enfermería— se evita la administración de una del miocardio.sobredosis ya prescrita, y es un ejemplo de una La enfermera le realizó una anamnesis rápidabarrera de seguridad que actúa en un proceso El proceso de atención es el siguiente: el pa- y registró “paciente odontológico”, “triage 2 o 3”.seguro. El segundo caso es cuando, a pesar de la ciente que requiere el servicio se acerca a la reja Les dijo tanto al paciente como al acompañanteadministración del medicamento, su amplio rango del hospital, donde lo recibe un portero quien le que no sabía si lo podían atender, porque es una 11
  7. 7. calidad institución de alta complejidad y no había un - No se encuentra señalizado adecuadamente no es muy frecuente utilizarlas de manera indistin- odontólogo de turno, pero que de todas formas el ingreso a urgencias. ta. Es más corriente hablar de fallas activas y fallas iba a pasar la historia al médico. El paciente esperó - La valoración del riesgo es realizada por latentes, y de errores de planeación o de ejecución. sentado en la sala de espera junto con otros cuatro personal de portería. Las fallas activas son los errores resultantes de las pacientes mientras el hijo se dirigía a admisiones - Se encuentran restricciones al ingreso de los decisiones y acciones de las personas que partici- para el papeleo respectivo. pacientes a la institución. pan en un proceso; entre tanto, las fallas latentes se - Se encuentran restricciones al ingreso de los encuentran en los procesos o en los sistemas. Uno de los familiares de los pacientes en la pacientes al servicio de urgencias sala de espera vio que el paciente se cayó de la - La clasificación de triage se realiza con Si en el ejemplo la enfermera de triage hubiera silla, y llamó a la enfermera de triage, quien al ver categorías sintomáticas y por diagnósticos. utilizado o aplicado un método diferente al estableci- las condiciones del paciente, da la alarma. Así, el No por gravedad. do por la institución o el portero restringiera la entra- equipo de salud trae una camilla y lo ingresan a la - No hay seguimiento de los pacientes en la da de pacientes en contra de las instrucciones que le sala de procedimientos. La historia clínica registró: sala de espera. fueron dadas, se trataría de fallas activas. Entonces, “1:30 a. m. Paciente quien ingresa con paro cardio- al partir de la base que cada una de las personas rrespiratorio. Se inician maniobras de resucitación Recomendaciones: que intervinieron ejecutaron las instrucciones y y al no obtener respuesta después de 15 minutos actividades como se diseñaron institucionalmente, se abandonan. Se les informa a los familiares”. Por - Señalizar el ingreso al servicio de urgencias. las fallas descritas en el ejemplo son fallas latentes relato del hijo, lo llamaron cuando todavía estaba Avisos luminosos en la noche. en el proceso de atención de urgencias. Es decir, en haciendo trámites para darle la información y final- - Habilitar un servicio de orientación telefónica un futuro son potencialmente generadoras de fallas mente logró que su hermano y su madre ingresaran de urgencias. activas y de eventos adversos. para la información del médico. - Suprimir las restricciones al ingreso de pacientes y familiares. La relevancia de las fallas latentes estriba en el Como hallazgo complementario se revisó la - Implementar con el personal de vigilancia carácter preventivo de las acciones para su detección historia del paciente con el “trauma en la cabeza”. sistemas de comunicaciones y procedimien- e intervención. La intervención en las fallas activas En la historia clínica se registró: “Paciente con heri- tos de alarma, a fin de avisar al personal está dirigida a corregir a las personas; mientras que la da en el cuero cabelludo en la región temporal, de asistencial y a los equipos de salud. intervención de las fallas latentes, a corregir los pro- dos centímetros de diámetro, sangrado abundante, - Entrenar al personal de portería para brindar cesos. Con mucha frecuencia estas intervenciones se sin compromiso radiológico de cráneo. Se realiza servicios de orientación a los pacientes. oponen. Cuando se corrige a las personas, se da por hemostasia y se sutura. Paciente alerta, orientado, - Modificar el sistema de categorización del sentado que fue suficiente y no se toman acciones sin hallazgos de compromiso neurológico. Se le da triage, por gravedad. para corregir los procesos y, en consecuencia, es salida con recomendaciones de alertas de posible muy probable que la falla activa vuelva a cometerse compromiso neurológico”. Hay dos alternativas La primera alternativa de análisis es una forma y se vuelva a presentar el evento adverso. de análisis: de buscar culpables. En este caso, el paciente. La segunda alternativa muestra el ejemplo del análisis Igualmente, el concepto de falla latente evi- • Los médicos de turno se encontraban en de un proceso, con el propósito de identificar las dencia cuán importante es la cultura justa. Cuando consulta, y en la sala de procedimientos la en- posibles fallas o errores existentes. Las fallas iden- son repetitivas las intervenciones de correctivos fermera de triage estaba ayudando al paciente tificadas en el proceso de urgencias son las que a las personas, la conducta natural adoptada porcentro de gestión hospitalaria | víasalud | número 48 | Julio de 2009 del trauma craneoencefálico. Conclusión: evento denominamos errores de planeación. Que otro las personas es “evitar que se conozcan las fallas adverso no evitable. El paciente llega en condi- paciente con el proceso descrito vuelva a presentar activas”. Si la expectativa cuando cometo un error ciones irreversibles. Recomendaciones: nombrar un evento adverso es casi una certeza. En realidad, es el castigo, simplemente no lo reporto. Si no se a más personal en urgencias. no se presentaron errores de ejecución. Cada uno reportan las fallas activas, la organización no puede de los miembros de la institución cumplió las acti- identificar y menos corregir las fallas latentes. Por • Evento adverso evitable, por un tiempo pro- vidades como estaban previstas. ello el tema de la cultura justa promueve el reporte longado de atención. Transcurren alrededor con el propósito de identificar e intervenir en las de dos horas desde la solicitud de atención y la Fallas activas y fallas latentes fallas latentes. valoración clínica. Errores detectados: El caso de la atención de urgencias del ejemplo es Errores por acción o por omisión - No existen mecanismos para que los pa- útil para explicar los conceptos de falla activa y falla cientes soliciten la atención desde la casa y latente. En el presente documento entendemos Otra categoría de errores es la de los que se cometen puedan recibir orientación. como sinónimos las palabras error y falla, aunque por acción o por omisión. El error por acción es el 12
  8. 8. 13 centro de gestión hospitalaria | víasalud | número 48 | Julio de 2009
  9. 9. calidad resultante de “hacer lo que no había que hacer”, Los errores se pueden combinar en categorías. conciencia en el error, nunca la intencionalidad mientras el error por omisión es el causado por “no Por ejemplo, pueden existir errores de planeación o del daño. hacer lo que había que hacer”. Ambos tipos están de ejecución, por acción o por omisión. La Tabla 1. relacionados con un referente: “el deber ser de la describe algunos ejemplos de estos cruces. Existen errores denominados actos riesgosos atención”. Un ejemplo obvio de error por acción intencionales, en los cuales la persona comete es el de las intoxicaciones medicamentosas. Se dio Errores conscientes o inconscientes acciones imprudentes durante la atención en un medicamento o una dosis que no se debía. El salud. Un ejemplo de ello es un acto relacionado referente está en las dosis establecidas en las guías Una forma de caracterizar las fallas activas es con abuso de alcohol o de sustancias psicoactivas. clínicas o en las guías farmacoterapéuticas. indagar si el error es cometido por la persona de La intencionalidad y el acto riesgoso estriban en el manera consciente o inconsciente. Esta caracteri- uso de la sustancia psicoactiva, no en la comisión Un error por omisión es, por ejemplo, no reali- zación explora la causa del error. En los errores del error. zar el protocolo de anticoagulación en un paciente inconscientes, la persona no se da cuenta del error con períodos prolongados de reposo, como un y no interviene la voluntad de la persona. Por ejem- También relacionado con las causas del error se postoperatorio de reemplazo total de cadera, para plo, puso una coma equivocada en la dosificación encuentran conceptos en la literatura denominados prevenir un embolismo pulmonar, si así está indi- del medicamento, envasó por equivocación un mistakes o slips. Los primeros son actos asociados a cado. Generalmente, los errores por omisión están medicamento que no era el indicado, se le olvidó la falta de competencia, conocimiento, habilidades o asociados a la no realización de las actividades esta- medir la altura uterina de la embarazada o se le experiencia en la actividad en salud que se ejecuta. blecidas en los protocolos o en las guías de atención olvidó averiguar con el paciente los antecedentes Por ejemplo, el uso de un medicamento en el que o en pretermitir barreras de seguridad. alérgicos. Se asocian con frecuencia al cansancio de no se tiene experiencia —un analgésico nuevo de las personas o sobrecargas de trabajo. depósito que se debe dosificar cada 24 horas se La relevancia de esta categoría de errores prescribe a la misma dosis, pero cada ocho horas—. radica en los errores por omisión. En general, Los errores conscientes implican la voluntad de Los slips son actos inconscientes —slip es resbalón o los errores por acción son mucho más notorios y la persona en el error. Normalmente se asocian a descuido—, aunque se cuenta con la competencia, fáciles de detectar y, por ello, menos peligrosos. exceso de confianza. Por ejemplo, llegó a la cirugía los conocimientos, la experiencia o las habilidades La omisión tiene menos probabilidades de ser después de anestesiado el paciente y no verificó el necesarias para su ejecución. Como se mencionó, detectada. Un ejemplo puede ayudar a explicarlo: órgano par correcto; omite intencionalmente la an- los actos inconscientes se asocian con frecuencia una sobredosificación de citotóxicos en un pa- ticoagulación en pacientes en reposo prolongado, a cansancio o sobrecargas de trabajo. El grado de ciente con cáncer probablemente se detecte casi confiando en que el paciente no haga una trom- alerta de una persona con más de 72 horas de turno en el momento mismo de la administración del bosis, o no verifica los correctos del medicamento continuo se homologa a una intoxicación alcohólica medicamento, pero es muy baja la probabilidad antes de administrarlo, confiando en la capacidad de II o más; de manera que es tan imprudente de detectar, en este mismo ejemplo, si la dosis es del médico que lo formuló. realizar una cirugía después de turnos prolongados subterapéutica. Probablemente la conclusión de como realizarla embriagado. estos análisis es que la severidad de la patología y En los errores conscientes es muy importante no un error en la dosis fue la causante de la muerte. entender que no hay intención de hacer daño. Un La relevancia de estas categorías estriba en De esta manera, los errores por omisión tienen un daño intencional en el paciente, como lo vimos an- que el abordaje de las barreras de seguridad es mayor riesgo de que sólo cuando se presenta el teriormente, no es el ámbito de un evento adverso muy diferente. En los errores inconscientes y los evento adverso es detectado. evitable. El error consciente o “intencional” es la slips, su prevención radica en la búsqueda de pro-centro de gestión hospitalaria | víasalud | número 48 | Julio de 2009 cedimientos o tecnologías que eviten el depender de la memoria de las personas para realizar las Tabla 1 actividades de salud. Por ejemplo, las listas de Categorías de los errores chequeo (muy utilizadas en enfermería y en aneste- siología), los mecanismos de generación de alertas ERRORES DE PLANEACIÓN ERRORES DE EJECUCIÓN automáticas o las herramientas tecnológicas (como Se ejecutan acciones que no se deben realizar y los software para la formulación de medicamentos) El proceso de atención contempla actividades que no están previstas en los procesos. Por ejemplo: son estrategias orientadas a evitar los errores in- ERRORES POR no se deben realizar. Por ejemplo: reuso de insumos la administración de un medicamento o una dosis ACCIÓN conscientes. Igualmente, se busca evitar los factores donde la evidencia indica que genera riesgo mayor a las dosis establecidas en las guías clínicas o en las guías farmacoterapéuticas de cansancio y sobrecarga de trabajo. Se omiten acciones que se deben realizar y están El proceso de atención no contempla actividades que previstas en los procesos. Por ejemplo: se omite ERRORES POR se deben realizar. Por ejemplo: el proceso de adminis- Las estrategias para la corrección de mistakes el protocolo de anticoagulación en pacientes con OMISIÓN tración de medicamentos no contempla la verificación reposos prolongados (postoperatorio de reemplazo se centran en el entrenamiento, inducción y rein- por farmacia o por enfermería de cadera), cuando la guía contempla su realización 14
  10. 10. Gráfico 2 cación adecuada de la gravedad, sumado a factores Modelo explicativo de la multicasualidad como el arribo tardío del paciente y la llegada simultánea de otro paciente, lograron “activar” las fallas latentes y una consecuencia final que podría haberse evitado. Causalidad de eventos adversos y errores De acuerdo con el modelo del queso suizo, muchos factores inciden en la secuencia de un evento adver- Fuente: tomado de Reason J. Human error: models and management. BMJ. 2000;320:769. so evitable. Por lo tanto, a efectos de evitarlos y de prevenir la presentación de los errores, es necesario ducción de los miembros del equipo de salud. En que ocurran es el de multicausalidad, reconocido explorar la causas por las cuales surgen los errores. las fallas conscientes por exceso de confianza, el universalmente en los procesos de seguridad de El objetivo no es “corregirlos”, sino identificar las trabajo se debe desarrollar en torno a la transfor- todos los sectores. causas y bloquearlas, para evitar que se vuelva mación cultural —por ejemplo, campañas de lavado al error. Existen muchos modelos y herramientas de manos, estrategias en el día a día de insistencia Implica que un evento adverso es el resultado diseñados para el análisis causal, como el análisis en la seguridad, cápsulas y rondas de seguridad—, de una serie de circunstancias concatenadas in- de causa-raíz (root cause analysis), las espinas de orientada a promover la adherencia a los protocolos teractuantes. A este concepto se le conoce como pescado (modelo de Ishikawa), la lluvia de ideas y barreras de seguridad. el modelo del queso suizo: un conjunto de fallas (brainstorm), entre otros. latentes que se activa simultáneamente durante El lector habrá observado la intención de con- la atención de un paciente y se representa por los En el tema de la seguridad, las causas iden- catenar los conceptos sobre seguridad del paciente agujeros de las lonjas del queso. El Gráfico 2 ilustra tificadas se han agrupado de diferentes maneras en un propósito específico de prevenir la presencia el concepto. (causas organizacionales, de equipos, de insumos, de errores y de eventos adversos. De manera que de personas, etc.), y específicamente en el tema más que revisar y transcribir de la literatura unas Si aplicamos este modelo al ejemplo referido de la seguridad del paciente, en el Reino Unido, se definiciones aisladas, la homologación de conceptos sobre la atención en urgencias, observamos que desarrolló un modelo organizacional de causalidad —crucial en la implementación de políticas institu- existen varios factores presentes en el sistema o en de errores y eventos adversos (Organizational cionales o nacionales sobre seguridad del paciente— el proceso que limitaron la posibilidad de ofrecerle Accident Causation Model), en el contexto del debe desarrollarse de manera contextualizada en al paciente una mayor probabilidad de supervivencia denominado Protocolo de Londres, que busca propósitos específicos y conceptos armónicos. en el curso de un infarto de miocardio. Las instruc- facilitar los análisis de errores y eventos adversos. ciones a los porteros, la demora en la atención en A continuación se reproduce dicho documento, El propósito y contexto de los conceptos descri- triage, la falta de seguimiento en la sala de espera, cuyo contexto permite entender la causalidad de tos se encuentra en su utilización para los análisis de las fallas de señalización, la ausencia de una clasifi- los eventos adversos. casos, a fin de prevenir errores y reducir los eventos adversos evitables. Lo importante de los conceptos Protocolo de Londres1 centro de gestión hospitalaria | víasalud | número 48 | Julio de 2009 es su viabilidad. En este caso, la operación se traduce en el análisis de los eventos adversos evitables. Si Introducción observamos, la secuencia desarrollada en los con- ceptos descritos, podemos fácilmente identificar la El Protocolo de Londres es una versión revisada y actualizada de un documento previo conocido secuencia lógica para la realización del análisis de un como Protocolo para investigación y análisis de incidentes clínicos2. Constituye una guía práctica para caso en el que se presente un evento adverso. administradores de riesgo y otros profesionales interesados en el tema. Multicausalidad La nueva versión se desarrolló teniendo en cuenta la experiencia en investigación de accidentes, tanto en el sector de la salud como de otras industrias, que ha avanzado enormemente en su preven- Hasta ahora hemos revisado las formas de catego- ción. Su propósito es facilitar la investigación clara y objetiva de los incidentes clínicos, lo cual implica rizar el error. No obstante, rara vez los eventos son ir mucho más allá de simplemente identificar la falla o de establecer quién tuvo la culpa. consecuencia de un solo error, y un concepto esencial 1. Traducción con modificaciones del documento de Sally Taylor-Adams y Charles Vincent: System Analysis of Clinical Incidents: The London Protocol. London: Clinical Safety Research Unit, para entender la manera como se producen los Imperial College; 2004. eventos adversos evitables y, en consecuencia, evitar 2. En este documento incidente clínico es una expresión para referirse a errores o eventos adversos que ocurren durante el proceso clínico-asistencial. 15

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