Ostomías en la infancia
Upcoming SlideShare
Loading in...5
×
 

Ostomías en la infancia

on

  • 1,300 views

 

Statistics

Views

Total Views
1,300
Views on SlideShare
1,300
Embed Views
0

Actions

Likes
0
Downloads
8
Comments
0

0 Embeds 0

No embeds

Accessibility

Categories

Upload Details

Uploaded via as Adobe PDF

Usage Rights

© All Rights Reserved

Report content

Flagged as inappropriate Flag as inappropriate
Flag as inappropriate

Select your reason for flagging this presentation as inappropriate.

Cancel
  • Full Name Full Name Comment goes here.
    Are you sure you want to
    Your message goes here
    Processing…
Post Comment
Edit your comment

Ostomías en la infancia Ostomías en la infancia Document Transcript

  • Ostomías en la infancia. Revisión para profesionales de la atención primaria de salud.Dr. Jesús Yasoda Endo Milán. Especialista de I Grado en Medicina General Integral. Master en AtenciónIntegral al Niño. Residente de 4to año Cirugía Pediátrica. Instructor.Misión Médica Cubana en Venezuela Barrio Adentro. Hospital Pediátrico José Luis Miranda. Santa Clara.Villa Clara. CubaResumenUna enterostomía en la infancia es una disrupción mayor de la normalidad y frecuentemente dejasustanciales traumas psicológicos para el niño y los padres. No obstante, la mayoría de los estomasintestinales en los grupos de edades pediátricos son temporales y la corrección del problemasubyacente, muchas veces permite su cierre. Se hace una revisión amplia del tema para que puedaservir de literatura informativa a los profesionales de la Atención Primaria de Salud, y constituya unaherramienta más en el tratamiento y manejo ambulatorio de estos pacientes una vez egresados delhospital, garantizando así su reinserción temprana a la sociedad.Como método de tratamiento de la oclusión intestinal, las colostomías datan de finales del siglo XVIII y 1 – 5algunos de los primeros sobrevivientes de este proceder fueron niños con ano imperforado. Adespecho de algunos éxitos tempranos, el uso de los estomas en el intestino grueso y posteriormente en 3el intestino delgado en niños evolucionó lentamente. Webster, señala en su revisión histórica, que loscirujanos estaban desentendidos y renuentes a realizar este drástico proceder, con el cual estabanasociadas complicaciones mayores. Con el advenimiento de las prácticas modernas de la CirugíaPediátrica y la supervivencia de niños con condiciones probablemente fatales, la necesidad de estomasse incrementó. Las técnicas de construcción de enterostomías y el desarrollo alcanzado a la vuelta del 5 – 8siglo para los adultos, fueron modificadas y adaptadas para su uso en niños, particularmente en 9 – 14recién nacidos con obstrucción intestinal congénita. Nuevas técnicas que combinaban ladescompresión proximal y la alimentación distal de neonatos con atresia de duodeno o yeyuno alto, 15 – 17fueron introducidas posteriormente. Procederes diseñados para proveer accesos de alimentación 18 – 21postpilórica en niños con dismotilidad, continúan siendo desarrollados y evaluados, y eladvenimiento contemporáneo de la cirugía mínimamente invasiva, proveen nuevas y excitantes 22 – 24oportunidades para la creación de estomas para la alimentación, descompresión e irrigación.En las dos décadas pasadas, la terapia con enterostomías se ha convertido en una especialidad por 25derecho propio, y se han dado grandes pasos en el cuidado de los estomas pediátricos, incluyendoaplicaciones específicas en niños, biomateriales mejor tolerados y la creación de sistemas de soporte no 26médicos. La creación, manejo y cierre de las enterostomías, ahora ocupa una porción sustancial de lapráctica moderna de la Cirugía Pediátrica.Una enterostomía en la infancia es una disrupción mayor de la normalidad y frecuentemente dejasustanciales traumas psicológicos para el niño y los padres. No obstante, la mayoría de los estomasintestinales en los grupos de edades pediátricos son temporales y la corrección del problemasubyacente, muchas veces permite su cierre.Aunque los cirujanos pediátricos, continuamente buscan alternativas para la exteriorización intestinal,una indicación adecuada y un estoma temporal convenientemente construido es inevitable y salva vidas,además, en varias condiciones patológicas incorregibles del intestino grueso bajo, un estomapermanente y con buen funcionamiento contribuye a aumentar la calidad de vida. Aunque a veces,considerados simples mecanismos, las enterostomías abarcan un amplio espectro de tipos básicos,técnicas y métodos de cuidados y están asociados con un sorprendente alto rango de complicacionestempranas y tardías. Estos hechos presentan al cirujano, terapistas, enfermeras, padres y niños amayores desafíos. Por lo tanto, cuando la necesidad de un estoma aparece, el mejor resultado esalcanzado con una cuidadosa evaluación de la condición patológica del niño y de su estado de salud,sopesando los pro y los contra de la derivación, planificando con antelación cuando sea posible y 11, 27 – 41considerando la construcción y el cierre como intervenciones mayores. Según plantea Gauderer,
  • 42 en adición a las bien establecidas guías para la colocación de estomas en adultos, factores comodiferencias anatómicas y psicológicas, estructuras delicadas, crecimiento, maduración física y emocional,necesitan ser consideradas; el cirujano y los miembros del equipo quirúrgico deben tener en mentesiempre, que la calidad de vida del paciente con un estoma está ampliamente relacionado con la calidadde ese estoma. 43Suzanne Borkowski, en su trabajo “Pediatric stomas, tubes and appliances” resaltó que los pacientespediátricos con una ostomía intestinal, continúan siendo un desafío para los pediatras. En dichospacientes el rol del especialista es de vital importancia, en proveer a los mismos, cuidados cualitativoscon apropiada intervención, prevención y manejo de las complicaciones potenciales, educación familiar ydel paciente, así como, previsiones para el servicio y otras ofertas. A veces, condiciones adquiridas oanomalías congénitas hacen necesario brindar asistencia a las familias con el ánimo de que dominennuevas destrezas y habilidades.Motivados por el apasionante tema, que este acápite representa y por la experiencia acumulada ennuestro servicio al respecto, es que se decide realizar la presente revisión, la cual nos permitirásensibilizar a todos los profesionales y técnicos de la Atención Primaria de Salud, padres, maestros,organizaciones de masas y sociedad en general, cuyo dominio insuficiente del tema ha sido puesto demanifiesto a diario en nuestras consultas y que con su interés y apoyo se lograría hacer más llevadera lavida de estos niños, fomentando además el terreno para un programa comunitario integral, que en unfuturo, no muy lejano, se pretende modestamente tratar de poner en práctica.Los avances de la ciencia y la tecnología han proporcionado a la sociedad una mayor esperanza de vida,se han ganado años a la vida; el reto en estos momentos es proporcionar los medios necesarios paraque estos años de vida no se dediquen a una mera supervivencia, sino para que estos años se dediquena la “vida” en su más amplia concepción.La agangliosis de colon, conocida como enfermedad de Hirschsprung, constituye una obstrucciónintestinal funcional, originada por la ausencia congénita o agenesia de los ganglios nerviososparasimpáticos mientéricos en el colon distal y el recto, dando lugar a un estado de contracción tónicadel segmento afecto, incapaz de transmitir las ondas peristálticas, determinando una constipacióncrónica desde el nacimiento, con la correspondiente dilatación e hipertrofia del intestino proximal.Usualmente se requiere una ostomía, cuando los síntomas aparecen y el diagnóstico se realiza en elperíodo de recién nacido o lactante, no sólo para descomprimir el intestino, sino también para favorecerla disminución del calibre del intestino proximal dilatado, lo que facilita una buena anastomosis posterior,mejora la nutrición y facilita su cuidado en el hogar. Los cirujanos prefieren realizar la colostomíaproximal a la zona de transición entre el segmento agangliónico inferior y el intestino normalmente 47ganglionado por encima actualmente el nivel de la colostomía es elegido mediante biopsias de cortepor congelación transoperatorias, asegurando su realización en el sitio en el cual aparecen las células 48ganglionares; después de la colostomía, la mayoría de los recién nacidos, evolucionan bien. Algunosautores han dejado la colostomía para casos específicos: perforación, megacolon tóxico, enterocolitis 49,50severa, patología cuestionable e infantes prematuros; existiendo la tendencia actual de no realizar lamisma siempre que sea posible, evitándole así al niño varias intervenciones y resolviendo lo anormal enun solo tiempo.Vázquez Rueda y Ocaña Losa, 45 señalan en sus estudios a la agangliosis de colon, como la primeraindicación para la realización de ostomías digestivas, mientras que otras series revisadas, señalan a las 46malformaciones anorrectales en primer lugar.En la asistencia a un recién nacido con ano imperforado, una de las consideraciones a tener en cuenta,es la necesidad de una colostomía, es obviamente importante no realizar la misma innecesariamente, noobstante, cuando existan dudas, puede ser necesaria su realización, teniendo en cuenta los resultadospara el niño a largo plazo y dejando el periné virgen, hasta que se disponga del diagnóstico exacto de lamalformación, por lo que es importante esperar 24 horas antes de proceder a la creación del estoma y 51permitir que el gas o el meconio aparezca en el periné.
  • Los niños con malformación anorrectal alta, no experimentan reconstrucción definitiva en la etapa derecién nacido y requieren una colostomía, la cual debe ser derivativa para evitar el paso de heces alestoma distal, con la subsecuente contaminación del tracto urinario a través de la fístula urinaria, 52usualmente presente. Esta colostomía tiene como objetivos fundamentales evitar el paso de materiafecal al cabo distal, evitar el prolapso del cabo proximal, facilitar la realización de estudios contrastados,garantizar suficiente superficie de absorción de agua y suficiente longitud de colon distal para realizar, encaso necesario, un proceder abdominal combinado.Están también indicadas las colostomías temporales para excluir la corriente fecal de una zona inflamadade colon o recto, como una zona de perforación con formación de abscesos, así como también, paraexcluir la corriente fecal de un recto herido, estando demostrada su eficacia en la reducción de la 44mortalidad y morbilidad en los individuos con herida del recto. 53Beiler y col, concluyen en su estudio sobre empalamiento e injurias anorrectales de la infancia, que losprincipios estándares actuales en el tratamiento de esta afección, son la derivación fecal, el drenaje de laherida y el uso de antibióticos de amplio espectro y que la reconstrucción primaria en casos deempalamiento, sólo es recomendable después de la exclusión de la injuria anorrectal. Otros señalan, quelos principios de tratamiento de estas lesiones son el desbridamiento amplio de los tejidos heridos y la 54colostomía sistemática para heridas de recto.La atresia intestinal constituye la tercera parte de todos los casos de obstrucción intestinal en el neonato, 55siendo las atresias yeyuno-ileales, las más frecuentes.La mayoría de las atresias intestinales no complicadas del recién nacido son reparadas por anastomosisprimaria de los segmentos intestinales, las complicadas por perforación in útero con peritonitis meconiale infección bacteriana, pueden requerir una enterostomía con la esperanza de poder realizar una 52,56reintervención y anastomosis temprana, cuando la inflamación peritoneal haya desaparecido.En la cirugía pediátrica, la mayoría de las ostomías se realizan durante el primer año de vida,especialmente en el período neonatal; esto se explica por el hecho de que las principales afecciones enlas que están indicadas las ostomías, son malformaciones congénitas, las cuales generalmente sediagnostican durante el primer día de vida; tal es el caso de las malformaciones anorrectales, la atresiaesofágica y las atresias intestinales.El análisis de las series pediátricas revela un rango de complicaciones propias de las ostomías que 11,27,28,37,40 45alcanza y a veces excede el 50%; Vázquez Rueda y col, encontraron complicaciones en el38,2% de los pacientes con ostomías.Las complicaciones locales de las ostomías digestivas pueden ser inmediatas (necrosis, absceso,dehiscencia cutáneo-mucosa, hundimiento, hemorragia, edema) o tardías (estenosis, hernia paraostoma,prolapso, retracción, fístula, irritación cutánea, malposición, obstrucción intestinal, úlceras, granulomas, 45etc.)La erosión de la piel periostoma es una complicación muy frecuente, tanto de las colostomías como delas ileostomías, resultando por su manejo, un problema médico social, tanto para los padres de los niñosostomizados, como para el personal sanitario que los atiende, encontrándose en varios estudios como la 45,57complicación más frecuente.El prolapso de uno de los extremos del ostoma está producido por la protrusión del asa intestinal sobre elplano cutáneo abdominal, a través del orificio de la ostomía; esta complicación es más frecuente en elniño que en el adulto, debido al menor calibre del colon y epiplón más corto, 45 puede ayudar a suprevención la sutura cuidadosa de la circunferencia intestinal al peritoneo y aponeurosis, si ocurre,usualmente involucra al cabo distal desfuncionalizado; el grado de prolapso, generalmente, no es grandey aunque feo y molesto, no es perjudicial; sólo es necesaria su revisión si ocasiona problemas en el 52estoma proximal o impide su funcionamiento.
  • La estenosis del estoma y / o del orificio cutáneo, se presenta generalmente, en niños con infecciones dela herida y tiene lugar por una sutura apretada a nivel de la aponeurosis; puede resolverse mediante 45dilataciones digitales, necesitando, a veces plastia quirúrgica. Otros autores reportan una incidencia de1,9% y 5,5%.La hemorragia del asa por sangrado de algún vaso submucoso o de la mucosa, es relativamentefrecuente en las colostomías y en las ileostomías pudiéndose prevenir y tratar mediante un protector 45tópico de la mucosa.También puede ocurrir, durante el postoperatorio inmediato, debido a una inadecuada hemostasia, o sercausado por traumas por dispositivos o bolsas de tamaño impropio o incorrecta aplicación de los 43 45,46mismos, algunos autores, reportan su aparición entre el 3,8% y 8,3% de los pacientescomplicados.Según la literatura revisada, las ileostomías y yeyunostomías, debido a su mayor incidencia decomplicaciones, tanto generales como locales, presentan mayor dificultad en el manejo que lascolostomías, ya que en estas últimas, al eliminar heces menos líquidas, son menos corrosivas para lapiel que el contenido de las ileostomías, por lo que la permanencia de los dispositivos de contención delas heces, es mayor en las colostomías que en las ileostomías. Además, durante el postoperatorio, hayque reponer las pérdidas hidroelectrolíticas, que son muy abundantes en las ileostomías, provocando en 45,58 – 60algunos casos deshidratación y alteraciones del equilibrio ácido-básico.En la cirugía pediátrica, las ostomías tienen unas connotaciones que las diferencian de los adultos: lamayoría se realiza en el período neonatal y suelen ser temporales, por lo que una vez resuelto el 45problema que las originó, se procede a su cierre.Como se observa, el control de todas estas causas, muchas veces está en manos de la instituciónhospitalaria y fundamentalmente en la Atención Primaria de Salud, la cual ha jugado un papel pasivo enel seguimiento y manejo adecuado de estos pacientes es por ello la importancia de la interrelaciónadecuada entre la Atención hospitalaria y el Equipo Básico de Salud.Uno de los aspectos que merece ser destacado es la importancia que tiene la familia, esa gran olvidadadel sistema y sin dudas, la gran aliada de los profesionales sanitarios (médico de familia) y que con suayuda contribuye de una forma decidida a mejorar esa calidad de vida a la que todos aspiran.Referencias bibliográficas 1. MacKcgan JM, Cataldo PA. Intestinal stomas. Principles, techniques and management. St. Louis: Quality Medical Publishing; 1993. 2. Turmbull Jr, Weakley FL. Atlas of intetinal stomas. St Louis: Mosby; 1967. 3. Webster R. Historical review. En: Stephens FD, Smith ED. Ano-rectal malformations in children. Chicago: Year Book Medical Publishers; 1971. 4. Winkler R. Stoma therapy, an atlas and guide for intestinal stomas. New York: Thieme; 1986. 5. Witzel O. Zur technik der Magenfistelanlegung, Zentralbl Chir 1891; 18: 601. 6. Brooke BN. Historical perspectives. En: Dozois RR. Alternatives to conventional ileostomy. Chicago: Year Book Medical Publishers; 1985. 7. Maydl K. Zur technik der kolostomie. Zentrabl Chir 1888; 15: 433. 8. Mikulicez J. Chirurgische erfahrungen über das darmearcinom. Arch Klin Chir 1903; 69: 28. 9. Bishop HC, Koop CE. Management of meconium ileus: resection, Roux-en-Y anastomosis and ileostomy irrigation with pancreatic enzymes. Ann Surg 1957; 145: 410. 10. Bishop HC. Colostomy in the newborn: Indications, techniques, complications and care. Am J Surg 1961; 101: 642. 11. Cain WS, Kieswitter WB. Infant colostomy. Arch Surg 1965; 91: 314. 12. Nixon HM. Colostomy: a simple technique, and observations on indication. Z Kinderchir 1966; 3: 98. 13. Randolph JG, Zolinger RM, Jr Gross RE. Mickulicz resection in infants and children: a 20 year survey of 196 patients. Ann Surg 1963; 158: 481. 14. Santulli TV, Blane WA. Congenital atresia of the intestine: pathogenesis and treatment. Ann Surg 1961; 154: 939. 15. Colm D, Cywes S. Simultaneus drainage gastrostomy and feeding jejunostomy in the newborn. Surg Gynecol Obstet 1977; 145: 594. 16. Gauderer MWL. Double-tube enterostomy for temporary small bowell decompression. Pediatr Surg Int 1986; 1: 60. 17. Rehbein F. Dünndarmatresie. En: Kinderchirurgische operationen. Stuttgart: Hippokrates Verlag; 1971. 18. Andrassy RJ. Continual catheter administrations of an elemental diet in infants and children. Surg 1977; 82: 205.
  • 19. De Cou JM, Shorter NA, Karl SR. Feeding Roux-en-Y jejunostomy in the management of severely neurologically impaired children. J Pediatr Surg 1993; 28: 1276.20. Ryan JA Jr, Page CP. Intrajejunal feedings: development and current status. J Parenter Enteral Nutr 1984; 8: 187.21. Stellato TA, Gauderer MWL. Jejunostomy feedings. Surg Gynecol Obstet 1989; 168: 552.22. Gauderer MWL, Stellato TA. Gatrostomies: evolution, techniques indications and complications. Curr Probl Surg 1986; 23: 661.23. Lyerly HK, Mault JR. Laparascopic ileostomy and colostomy. Ann Surg 1994; 219: 317.24. Shandling B, Chait PG, Richards HF. Percutaneus cecostomy: a new technique in management of fecal incontinence. J Pediatr Surg 1996; 31: 534.25. Turnbull RW, Turnbull GB. The history and current status of paramedical support for the ostomy patient. J Enterostomal Nurs 1993; 20: 102.26. Davi A. Children with ostomies: parents helping parents. JET Nurs 1992; 19: 207.27. Millar ALW. Bowel stomas in infants and children. J Surg 1993; 31: 110.28. Al-Salem AH, Grant C, Khawa JS. Colostomy complications in infants and children. Int Surg 1992; 77: 164.29. Cooney DE, Grosfel JL. Care of the child with a colostomy. Pediatrics 1977; 59: 469.30. Festen C, Severjnen RSVM. Early closure of enterostomy after exteriorization of the small intestine for abdominal catastrophies. J Pediatr Surg 1987; 22: 144.31. Fonkalsrud EW. The creation and care of enterocutaneous stomas. Curr Probl Surg 1975; 12: 54.32. Gauderer MWL. Colostomy for anorectal malformations-problems related to technique and management. En: Hofmann-V, Kap-Herr S. Anorectale fehlbildungen. Stuttgart: Gustav Fisher; 1983.33. Gauderer MWL, Izant RJ Jr. A technique for temporary control of colostomy prolapse in children. J Pediatr Surg 1985; 20: 653.34. Gertler JP, Scashore JH, Touloukian RJ. Early ileostomy closure in necrotizing enterocolitis. J Pediatr Surg 1987; 22: 140.35. Haberlik A. Problems of ileostomy in necrotizin enterocolitis. Acta Paediatr 1994; 396: 74.36. MacMahon RA, Cohen SJ, Eckstein HB. Colostomies in infancy and childhood. Arch Dis Child 1963; 38: 114.37. Mollit DL. Colostomy complications in children. Arch Surg 1980; 115: 455.38. Pearl RK. Early local complications from intestinal stomas. Arch Surg 1985; 120: 1145.39. Schier F, Antoniv D, Waldschmidt J. Komplikationen der kolotimis im kindesalter. Zentralbl Chir 1990; 115: 1435.40. Smith D, Souey P. Complications of long-term jejunostomy in children. J Pediatr Surg 1996; 31: 787.41. Wilkins S, Peña A. The role of colostomy in the management of anorectal malformations. Pediatr Surg Int 1988; 3: 105.42. Gauderer MWL. Stomas of the small and large intestine. Pediatr Surg 1998; 91: 1349.43. Borkowski S. Pediatrics stomas, tubes, and appliances. Pediatr Clin North Am 1998; 45: 1419-1435.44. Shackelford RT. Cirugía del aparato digestivo. Vol 2. La Habana: Instituto del Libro; 1968. p. 911.45. Vázquez Rueda F, Ocaña Losa JM. Análisis de la morbilidad y cuidados de las enterostomías en el niño. Rev Cir Infantil 2001; 11(2): 108-112.46. Weber TR, Tracy TF, Silen ML. Enterostomy procedures in childhood. Arch Surg 1999; 130: 534-537.47. Teitelbaum DH, Coran AG, Weitzman JJ, Ziegler M. Hirschsprung´s disease and related neuromuscular disorders of the intestine. En: O´Neill JA, Rowe MI, Grasfeld JL, Fonkalsrud EW, Coran AG. Pediatric surgery. Vol 2. 5ª ed St Louis: Mosby-Year Book, Inc; 1998. p. 1381-1424.48. Dillon PW, Cilley RE. Anomalías gastrointestinales. Clin Pediatr Norteam 1998; 6: 1387-406.49. Santos MC, Giacomantonio JM, Lau HY. Primary Swenson pull-through compare with múltiple-stage pull-through in the neonate. J Pediatr Surg 1999; 43(7): 1079-81.50. Sidler D, Millar AJ, Rode H, Brown RA, Franck M. Neonatal soave endorectal pulls-through for Hirschsprung´s disease. J Surg 1999; 47(2): 47-9.51. Kiely EM, Peña A. Anorectal malformations. En: O´Neill JA, Rowe MI, Grosfeld JL, Fonkalsrud EW, Coran AG. Pediatric surgery. Vol 2. 5ª ed. St Louis: Mosby-Year Book, Inc; 1998. p. 1425-1448.52. Bishop HC. Ileostomy and colostomy. En: Welch KJ, Randolph JG, Rabitch MM, O´Neill JA, Rowe MI. Pediatric surgery. Vol 2. 4ª ed Chicago: Year Book Medical; 1986. p. 978-986.53. Beiler HA, Zachariou Z, Daum R. Impalement and anorectal injuries in childhood: a retrospective study of 12 cases. J Pediatr Surg 1998; 33(8): 1287.54. Pons F, Rigal S, Dupeyron C. Abdomino-pelvic-gluteal war injurie. Principles of treatment. Ann Urol 2001; 31(5): 294-302.55. Sánchez Jarquin MR, Alonso Calderón JL, Díaz Porta RJ. Atresia de intestino delgado (yeyuno-ileal y cólica). Pediatrika 1993; 13(6-7): 229-34.56. Grosfeld JL. Jejunoileal atresia and stenosis. En: O´Neill JA, Rowe MI, Grosfeld JL, Fonkalsrud EW, Coran AG. Pediatric surgery. Vol 2. 5ª ed. St Louis: Mosby-Year Book, Inc; 1998. p. 1145-1158.57. Leape LL. Patient care in pediatric surgery. Boston: Little Brown; 1997. p. 189-198.58. Jeter K. The pediatric patient: ostomy surgery in growing children. En: Broadwell DC, Jackson BS. Principles of ostomy care. St Louis: Mosby; 1982. p. 489-533.59. Weber TR, Tracy TF, Silen ML. Enterostomy and its closure in newborns. Arch Surg 1999; 130: 534-537.60. Boarini JH. Principles of stomas care for infants. J Enterostomal Ther 1999; 1681: 21-25.