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Sistema abo e fator rh uma revisao bibliografica
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  • 1. FUNDAÇÃO EDUCACIONAL DE FERNANDÓPOLIS - FEFFACULDADES INTEGRADAS DE FERNANDÓPOLIS - FIFE CURSO DE FARMÁCIA EDMIR GERALDO DE SIQUEIRA FRAGA FLÁVIA VALÉRIO DOS SANTOS OLIVEIRA SISTEMA ABO E FATOR Rh: Uma revisão bibliografica Fernandópolis 2011
  • 2. EDMIR GERALDO DE SIQUEIRA FRAGA FLÁVIA VALÉRIO DOS SANTOS OLIVEIRASISTEMA ABO E FATOR Rh: uma revisão bibliografica Monografia apresentada a Fundação Educacional de Fernandópolis, como pré- requisito para a obtenção do título de Graduação em Farmácia Orientador: Prof. Dr. Anísio Stori Fernandópolis 2011
  • 3. FOLHA DE APROVAÇÃO EDMIR GERALDO DE SIQUEIRA FRAGA FLÁVIA VALÉRIO DOS SANTOS OLIVEIRA SISTEMA ABO E FATOR Rh: UMA VISÃO SISTEMÁTICA Monografia apresentada a Fundação Educacional de Fernandópolis, como pré- requisito para a obtenção de graduação em Farmácia. Aprovada em: ___/___/2011Examinadores:___________________________________________Prof. Ms. / Dr.Fundação Educacional de FernandópolisFaculdades Integradas de Fernandópolis___________________________________________Prof. Ms. / Dr.Fundação Educacional de FernandópolisFaculdades Integradas de Fernandópolis___________________________________________Prof. Ms. / Dr.Fundação Educacional de FernandópolisFaculdades Integradas de Fernandópolis
  • 4. DEDICATÓRIA Dedico em primeiro lugar a Deus, por estar ao meu lado em todos osmomentos dessa caminhada, pelas alegrias aqui alcançadas em minha vida. Aos meus Pais, Ademir e Edna, que sempre me apoiaram em tudo eestiveram comigo em todos os momentos de minha vida, seja profissional ou comocidadão. E a minha esposa Deila pelo carinho, apoio, compreensão, sendo para mimuma companheira, conselheira e que acreditou em mim em todos os momentosnecessários dessa trajetória de Vida Profissional e Pessoal.Edmir Geraldo de Siqueira Fraga
  • 5. AGRADECIMENTOS Agradeço a minha amiga de Monografia Flávia Valério dos Santos Oliveirapela amizade e compreensão, passado esses anos de Graduação sendo uma boaparte de minha História. Aos professores da Fundação Educacional deFernandópolis pela atenção e dedicação, em especial ao Dr. Anísio Storti, que meorientou e ajudou na realização desse trabalho, sendo um amigo de todas horas. Agradeço ao professor Dr. Marcos de Lucca Júnior, pela amizade desde agraduação em Biomedicina, sendo uma referência de conduta. Aos meus Pais, que tanto me apoiaram na realização de mais uma etapa deminha vida. A minha esposa pela dedicação, apoio e compreensão, sendo umaauxiliadora em todos os momentos. Em especial, agradeço a Deus por estar ao meu lado, por me conduzir noscaminhos do aprendizado e da Vida.Edmir Geraldo de Siqueira Fraga
  • 6. “Um homem só pode descobrir novos oceanos setiver coragem de perder a terra de vista.” (Myles Munroe)
  • 7. RESUMOFRAGA, E.G.S. OLIVEIRA, F.V.S.; SISTEMA ABO E FATOR Rh: UMA VISÃOSISTEMÁTICA. 2011. 79 f. Monografia (Graduação em Farmácia) - FaculdadesIntegradas de Fernandópolis, Fundação Educacional de Fernandópolis,Fernandópolis-SP, 2011.Comprovando que havia diferenças no sangue de diversos indivíduos com adescoberta dos grupos sangüíneos no início do século XX, foi possível explicarentão por que algumas pessoas morriam depois de transfusões de sangue e outrasnão. Os tipos sangüíneos são determinados pela presença, na superfície dashemácias, de antígenos que podem ser de natureza bioquímica variada, podendoser compostos por carboidratos, lipídeos, proteínas ou uma mistura dessescompostos. A determinação laboratorial dos grupos sanguíneos ABO e Rh eraoriginalmente realizada fazendo-se reagir as hemácias do paciente com soros Anti-A, Anti-B e Anti-D produzidos em laboratório, em lâminas limpas de microscopia.Entretanto, no Brasil, determinou-se pela legislação que as provas de aglutinaçãonão sejam feitas em lâminas, mas sim por métodos mais precisos, como os métodosem microplacas escavadas e/ou em tubos de ensaio, ou o método da gel-centrifugação, mais recente. É preconizada a realização da Prova direta e da Provareversa no caso do Sistema ABO e Prova de Coombs no caso do Sistema Rh, se omesmo apresentar negativo, possibilitando assim distinguir sorologicamente oantígeno RhD fraco de alguns antígenos RhD parciais presente na amostra.Encontramos no Sistema ABO o grupo sangüíneo hh, também chamado de gruposangüíneo de Bombaim (Fenótipo de Bombaim), um grupo sangüíneo raro. Osindivíduos hh não expressam o antígeno H, que é encontrado no grupo sangüíneoO. Como resultado não consegue produzir quer o antígeno A, quer o B, nos seusglóbulos vermelhos, sendo, portanto conhecidos como “Falso O”. Não existemanticorpos naturais no sistema Rh, sendo os anticorpos presentes apenas nosindivíduos sensibilizados por inoculação prévia. A inoculação pode ocorrer porepisódios de transfusão incompatível ou, na mulher, devido à introdução, no sanguematerno da mãe Rh negativo, de hemácias provenientes de uma gravidez ou abortode filho Rh Positivo levando a criança a ter a doença Hemolítica do Recém-nascidoou Eritroblastose Fetal. As transfusões são realizadas para aumentar a capacidadedo sangue de transportar oxigênio, para restaurar o volume sangüíneo doorganismo, para melhorar a imunidade ou para corrigir distúrbios da coagulação. Dacombinação entre o Sistema ABO e do Fator Rh, podemos encontrar os chamadosdoadores universais (O negativo) e receptores universais (AB positivo).Palavras- chave: Grupos Sangüíneos.Tipagem Sangüínea.Sistema ABO e FatorRh.
  • 8. ABSTRACTFRAGA, E.G.S. OLIVEIRA, F.V.S; ABO and Rh SYSTEM: A SYSTEMATIC. 2011.79 f. Monograph (graduation in Pharmacy) - Faculdades Integradas deFernandópolis, Fundação Educacional de Fernandópolis, Fernandópolis-SP, 2011.Proving that there were differences in the blood of many people with the discovery ofblood groups in the beginning of the twentieth century, it was then possible to explainwhy some people died after transfusion of blood and other not. The blood types aredetermined by the presence, on the surface of red blood cells of antigens that can beof varied nature biochemistry and may be composed of carbohydrates, lipids,proteins or a mixture of these compounds. The laboratory determination of Rh andABO blood group was originally being held to react to red blood cells of patients withserum Anti-A, Anti-B and Anti-D produced in the laboratory, clean strip of microscopy.Meanwhile, in Brazil, it was determined by legislation that evidence of agglutinationare not made to strip, but a more accurate methods, such as in microplates methodsexcavated and / or in test tubes, or the method of gel-centrifugation, later. Itadvocated the holding of direct evidence and the evidence in the case of reverseABO system and Coombs Evidence in the case of Rh system, even if the presentnegative, thus enabling the distinguished serologically RhD antigen weak for somepartial RhD antigen present in the sample. We found in the ABO blood group systemhh, also called blood group of Mumbai (Bombay Phenotype), a rare blood group.Individual’s hh do not express the antigen H, which is found in the blood group O. Asa result can not produce either the A antigen, or B, in their red blood cells and istherefore known as "The False." There are no natural antibodies in the Rh system,and the antibodies present only in subjects sensitized by prior inoculation. Theinoculation may occur by episodes of incompatible transfusion or, in women, due tothe introduction in maternal blood mothers Rh negative, the red blood cells from apregnancy or abortion of Rh positive child taking the child to have hemolytic diseaseof the Newborn Fetal or Eritroblastose. The transfusions are carried out to increasethe capacity of the blood to carry oxygen to restore blood volume of the body, toenhance immunity or to correct disturbances in coagulation. The combination
  • 9. between the ABO system and the Rh factor, we can find so-called universal donor (Onegative) and universal receivers (AB positive).Keywords: Blood Groups, Blood Typing, ABO System and Factor Rh.
  • 10. LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLASFator Rh Fator RhesusMHC Complexo principal de histocompatibilidadeDHRN Doença Hemolítica do Recém-nascidoISBT Sociedade Internacional de Transfusão SanguíneaTeste AGH Teste da antiglobulina humanaP. knowlesi Plasmodium knowlesiP. vivax Plasmodium vivaxRN Recém-nascidoIgM Imunoglobulina M (anticorpo)IgG Imunoglobulina G (anticorpo)cDNA DNA complementarkb Kilobasesaa aminoácidosRFLP Polimorfismo no comprimento de fragmentos de restrição (marcadoresmoleculares mais amplamente utilizadas em genética e melhoramento de plantas)PCR Reação em Cadeia pela PolimeraseFDA Food and Drug Administration. Órgão governamental dos EstadosUnidos da América que faz o controle dos medicamentos, cosméticos, etc.AIDS Síndrome da Imunodeficiência AdquiridaVírus HIV Vírus da Imunodeficiência Humana (AIDS)Vírus HTLV Vírus linfotrópico de células T humanasVírus HCV Vírus da Hepatite CSistema YT Sistema Cartwright
  • 11. LISTA DE ILUSTRAÇÕESFigura 1- SOROS UTILIZADOS NA TIPAGEM DIRETA.............................................................33Figura 2- TIPAGEM EM LÂMINA.............................................................................................35Figura 3- SENSIBILIZAÇÃO MATERNA...................................................................................45Figura 4- DOAÇÃO E RECEPÇÃO DO SISTEMA ABO E SISTEMA Rh......................................47
  • 12. SUMÁRIO1 INTRODUÇÃO .................................................................................................................... 142 REVISÃO BIBLIOGRÁFICA ............................................................................................ 15 2.1 Sangue ......................................................................................................................... 15 2.1.1 Grupos Sangüíneos .......................................................................................... 15 2.1.2 Hemácias ............................................................................................................. 16 2.1.3 Complexo Principal de Histocompatibilidade – MHC .............................. 17 2.2 Grupos e Sistemas Sangüíneos ........................................................................... 18 2.3 Sistema ABO (ISBT n° 001) .................................................................................... 19 2.3.1 Genótipo do Sistema ABO .............................................................................. 20 2.3.2 Fenótipo do sistema ABO ............................................................................... 20 2.3.3 Genética do Sistema ABO ............................................................................... 21 2.4 Sistema H (ISBT n° 018) .......................................................................................... 28 2.5 Fenótipo Bombaim ................................................................................................... 29 2.6 Técnicas para Genotipagem ABO ........................................................................ 30 2.7 Determinação laboratorial dos grupos sanguíneos do Sistema ABO ....... 31 2.8 Discrepância na determinação do Sistema ABO ............................................. 33 2.9 Tipagem Sanguínea .................................................................................................. 33 2.9.1 Tipagem Sanguínea em lâmina .......................................................................... 33 Observando-se o resultado: ......................................................................................... 34 2.9.2 Tipagem sanguínea em tubo de ensaio........................................................... 35 Observando-se o resultado .......................................................................................... 35 3 Sistema Rh (ISBT n° 004) ........................................................................................... 35 3.1 Genética e Bioquimica do Sistema Rh............................................................ 36 3.2 Sistema Fisher ....................................................................................................... 37 3.3 Determinação laboratorial dos antígenos do sistema Rh ............................. 38 3.4 Du ou D Fraco ............................................................................................................. 39 3.5 Teste para a determinação de Rh Fraco ou D Fraco ....................................... 40 3.5.1 Amostra ................................................................................................................ 40 3.5.2 Coleta da amostra ............................................................................................. 40 3.5.3 Técnica em tubo................................................................................................. 40 3.5.4 Leitura ................................................................................................................... 41
  • 13. 3.5.5 Resultado ............................................................................................................. 41 3.5.6 Observações relativas ao Sistema Rh ......................................................... 41 3.6 Prevalência Rh + e Rh (-) ........................................................................................ 42 3.7 Transfusões no sistema Rh ................................................................................... 42 3.8 Eritroblastose Fetal ou Doença Hemolítica do recém-nascido .................... 43 3.8.1 Sensibilização materna .................................................................................... 44 3.8.2 Sintomas e Tratamento .................................................................................... 44 3.8.3 Incidência............................................................................................................. 45 3.9 Grupos Sanguíneos em doação de Sangue .................................................. 45 3.9.1 Indicações para Transfusão ........................................................................... 474 OBJETIVOS ........................................................................................................................ 485 METODOLOGIA................................................................................................................. 496 CONSIDERAÇÕES FINAIS ............................................................................................. 50 REFERÊNCIAS .................................................................................................................... 51
  • 14. 141 INTRODUÇÃO Os grupos sangüíneos ou tipos sangüíneos foram descobertos no início doséculo XX (cerca de 1900 - 1901), quando o cientista austríaco Karl Landsteiner sededicou a comprovar que havia diferenças no sangue de diversos indivíduos.Colhendo amostras de sangue de diversas pessoas, isolou os glóbulos vermelhos(hemácias) e fez diferentes combinações entre plasma e hemácias, tendo comoresultado a presença de aglutinação dos glóbulos em alguns casos, e sua ausênciaem outros (BEIGUELMAN, 2003). Os grupos sanguíneos são constituídos por antígenos que são a expressãode genes herdados da geração anterior. Quando um antígeno está presente, istosignifica que o indivíduo herdou o gene de um ou de ambos os pais, e que este genepoderá ser transmitido para a próxima geração. O Sistema ABO foi o primeiro dosgrupos sanguíneos a ser descoberto, e se caracteriza pela presença ou ausência dedois antígenos (A e B), classificando os seres humanos em três grupos sanguíneos:A, B e O, Em 1902, seus colaboradores Von Decastello e Sturli encontraram edescreveram o grupo AB, mais raro (BEIGUELMAN, 2003). Levin e Stone, em 1939, relataram o caso de um feto natimorto gerado poruma mulher que posteriormente manifestou reação hemolítica transfusional aoreceber sangue de seu marido (compatível quanto ao sistema ABO, o único entãoconhecido). Landsteiner e Wiener em 1940 descreveram um anticorpo produzido nosoro de coelhos e cobaias, pela imunização com hemácias de Macacus rhesus, queera capaz de aglutinar as hemácias de 85% das amostras obtidas de um grupo decaucasóides americanos. Wiener e Peters no mesmo ano aproximaram as duasobservações, determinando tratar-se do mesmo antígeno. O anticorpo produzido nosangue da cobaia foi denominado de anti-Rh (HENRY, 2001). Os indivíduos que apresentavam o fator Rh passaram a ser designados Rh+,o que geneticamente acreditava-se corresponder aos genótipos RR ou Rr. Osindivíduos que não apresentam o fator Rh foram designados Rh- e apresentavam ogenótipo rr, sendo considerados geneticamente recessivos (HENRY, 2001).
  • 15. 15 Numerosos sistemas antigênicos ertitrocitários foram descobertos, após asdescobertas dos sistemas ABO e Rh. Em sua maioria apresentam antígenospúblicos, comuns à maioria dos seres humanos.2 REVISÃO BIBLIOGRÁFICA2.1 Sangue O sangue é um tecido conjuntivo líquido que circula pelo sistema vascularsanguíneo dos animais vertebrados. Criado na medula ossea vermelha e tem comofunção a manutenção da vida do organismo,sendo constituído por diversos tipos decélulas (ocasionalmente chamadas de corpúsculos); esses elementos figurados (ouformadores) constituem a parte "sólida" do sangue e cerca de 45% de volume total.Já os 55% restantes são formados de uma parte líquida chamada plasma (ou soro -plasma sem fibrinogênio),formado por 90% de água, 1% de substâncias inorgânicas(como potássio, sódio, ferro, cálcio), 7% de proteínas plasmáticas (albumina,imunoglobulinas e fibrinogénio, principalmente) e 1% de substâncias orgânicas nãoprotéicas, resíduos resultantes do metabolismo, hormonas (hormônios) e deaproximadamente 45% de outros componentes que agrupados constituem oselementos figurados do sangue. São dividos em Leucócitos ou Glóbulos Brancos(células de defesa), Glóbulos vermelhos, eritrócitos ou Hemácias (transporte deOxigênio) e Plaquetas (fatores de coagulação sanguínea).Devido à presença damolécula da hemoglobina nas hemácias, nos animais vertebrados o sangue é de corvermelha.A quantidade total do sangue no animais representa cerca de 8% de suamassa total (BEIGUELMAN, 2003).2.1.1 Grupos Sangüíneos Segundo Beiguelman (2003) os grupos sangüíneos ou tipos sangüíneosforam descobertos no início do século XX (cerca de 1900 - 1901), quando o cientistaaustríaco Karl Landsteiner se dedicou a comprovar que havia diferenças no sanguede diversos indivíduos . Ele colheu amostras de sangue de diversas pessoas, isolouos glóbulos vermelhos (hemácias) e fez diferentes combinações entre plasma ehemácias, tendo como resultado a presença de aglutinação dos glóbulos em alguns
  • 16. 16casos, e sua ausência em outros. Landsteiner explicou então por que algumaspessoas morriam depois de transfusões de sangue e outras não. Em 1930 eleganhou o Prêmio Nobel por esse trabalho. Os tipos sangüíneos são determinadospela presença, na superfície das hemácias, de antígenos que podem ser denatureza bioquímica variada, podendo ser compostos por carbobohidratos, lipídeos,proteínas ou uma mistura desses compostos. Estes antígenos eritrocitários sãoindependentes do Complexo principal de histocompatibilidade (MHC), o qualdetermina a histocompatibilidade humana e é importante nos transplantes.2.1.2 Hemácias Glóbulos vermelhos são células sem núcleo celular nem orgânulos, tambémdesignadas por eritrócitos, hemácias ou células vermelhas, que estão presentes nosangue em número de cerca de 6 milhões por milímetro cúbico, em condiçõesnormais. São constituídas basicamente por globulina e hemoglobina (composta de 4moléculas protéicas de estrutura terciária e 4 grupamentos heme que contém o ferro(cada íon ferro é capaz de se ligar frouxamente a dois átomos de oxigênio), um paracada molécula de hemoglobina), e a sua função é transportar o oxigênio(principalmente) e o gás carbônico (em menor quantidade) aos tecidos. Oseritrócitos vivem por aproximadamente 120 dias. As hemácias costumam ficar nacirculação por 150 dias, em média. Nos mamíferos, os eritrócitos são discosbicôncavos que não têm núcleo e medem 0,007mm de diâmetro; em outrosvertebrados são ovais e têm núcleo. A cor vermelha se deve à alta concentração damolécula de transporte de oxigênio dentro das células, a hemoglobina. Há cerca de5 milhões de eritrócitos em um milímetro cúbico de sangue humano; eles sãoproduzidos numa velocidade de 2 milhões por segundo por um tecido especial quese localiza na medula óssea de quase todos os ossos no recém nascido, e apenasem ossos membranosos em adultos (arcos costais, corpo vertebral, esterno e ílio) otecido hematopoiético, e as células velhas são destruídas e removidas pelo baçoliberando bilirrubina. As baixas tensões de oxigênio, hipoxia, nas grandes altitudesestimulam maior produção de hemácias para que o transporte de oxigênio sejafacilitado. A hipoxia é detectada pelo sistema renal, e este produz o hormônioEritropoetina que estimula a medula óssea a produzir maior numero de células
  • 17. 17vermelhas, consequentemente causando a correção da hipoxia (BEIGUELMAN,2003). Quando colocadas em solução hipotônica (menos concentrada), as hemáciassofrem hemólise, ou seja, se rompem. Em meio hipertônico (mais concentrado),perdem água e murcham, ocorrendo plasmólise. Quando os eritrócitos se rompem,liberam a hemoglobina, que é convertida em bilirrubina e eliminada pela vesículabiliar ao sistema gastrintestinal. Na membrana dos glóbulos vermelhos existemvários tipos de proteínas que são: a anquirina, actina, glicoforina, banda 3,espectrina e banda 4.1 (HENRY, 2001).2.1.3 Complexo Principal de Histocompatibilidade – MHC O complexo principal de histocompatibilidade ou MHC (do inglês majorhistocompatibility complex) é uma grande região genômica ou família de genesencontrada na maioria dos vertebrados. É a região mais densa de genes do genomados mamíferos e possui importante papel no sistema imune, auto-imunidade e nosucesso reprodutivo. As proteínas codificadas pelo MHC são expressas nasuperfície das células de todos animais com mandíbula, e apresenta tanto antígenospróprios (fragmentos de peptídeos da própria célula) e antígenos externos(fragmentos de microorganismos invasores) para um tipo de leucócito chamadocélula T que tem a capacidade de matar ou coordenar a morte de patógenos, célulasinfectadas ou com função prejudicada (HENRY, 2001). De acordo com Henry (2001) cada indivíduo possui um conjunto diferente deantígenos eritrocitários, e por seu número, existem hoje cerca de 27 sistemasantigênicos conhecidos, mais alguns antígenos diferenciados que ainda não foramatribuídos a nenhum sistema específico. É difícil (se não impossível) encontrar doisindivíduos de mesma composição antigênica. Daí a possibilidaade da presença, nosoro, de anticorpos específicos (dirigidos contra os antígenos que cada indivíduonão possui), o que resulta na aglutinação ou hemólise quando ocorre umatransfusão incompatível (ou, em determinações laboratoriais, quando se fazemreagir soros específicos com os antígenos correspondentes presentes nashemácias). Diferentes sistêmas antigênicos se caracterizam por induzir a formaçãode anticorpos em intensidades diferentes; além do que, alguns são mais comuns eoutros, mais raros. Estes dois fatos associados determinam a importância clínica de
  • 18. 18cada sistema. Os sistemas antigênicos considerados mais importantes são osistema ABO e o Sistema Rh. Estes são os sistemas mais comumente relacionadosàs temidas reações transfusionais hemolíticas. Reações contra antígenoseritrocitários também podem causar a Doença Hemolítica do Recém-nascido (DHRNou Ertiroblastose Fetal), cuja causa geralmente (mas não sempre) se associa adiferenças antigênicas relacionadas ao Sistema Rh. Para Alves, Berthier e Sad (1982) a determinação dos grupos sanguíneostem importância em várias ciências: Em Hemoterapia, torna-se necessário estudar pelo menos alguns desses sistemas em cada indivíduo para garantir o sucesso das transfusões. Assim, antes de toda transfusão eletiva, é necessário se determinar, pelo menos, a tipagem ABO e Rh do doador e do receptor; Em ginecologia/obstetrícia e neonatologia, é possível se diagnosticar a DHRN através do seu estudo, adotando-se medidas preventivas e curativas; Em Antropologia, é possível estudar diversas raças e suas interrelações evolutivas, através da análise da distribuição populacional dos diversos antígenos, determinando sua predominância em cada raça humana e fazendo-se comparações; Em Medicina legal, é possível se determinar, por exemplo, o tipo sanguíneo de um criminoso a partir de material colhido na cena do crime, auxiliando na investigação criminal.2.2 Grupos e Sistemas Sangüíneos A “Sociedade Internacional de Transfusão Sanguínea” (ISBT) instituiu umsistema numérico de nomenclatura para ajudar a regularizar a terminologia dosgrupos sangüíneos. Essa convenção dizia que a cada sistema é dado um número eletra, e cada antígeno é numerado seqüencialmente em ordem de descobrimento.Com o designado mais de 20 sistemas de grupos sangüíneos (tabela 01) e 07grupos de antígenos (tabela 02) foram definidos. Antígenos de alta-freqüência ou“públicos” e antígenos de baixa-freqüência ou “privados” não estão associados aosconhecidos sistemas ou grupos também delineados em números de série(CAVASINI et al., 2001).
  • 19. 192.3 Sistema ABO (ISBT n° 001) De acordo com Alves, Berthier e Sad (1982) os Sistema ABO foi o primeirodos grupos sanguíneos descobertos (1900-1901) no início do século XX em 1900),pelo cientista austríaco Karl Landsteiner. Fazendo reagir amostras de sangue dediversas pessoas, ele isolou os glóbulos vermelhos (hemácias) e fez diferentescombinações entre plasma e hemácias, tendo como resultado a presença deaglutinação dos glóbulos em alguns casos, e sua ausência em outros. Assim,Landsteiner classificou os seres humanos em três grupos sanguíneos: A, B e O, eexplicou por que algumas pessoas morriam depois de transfusões de sangue eoutras não. Em 1902, seus colaboradores von Decastello e Sturli encontraram edescreveram o grupo AB, mais raro. Em 1930 Landsteiner ganhou o Prêmio Nobelpor seu trabalho. Beiguelman (2003) afirmou que este sistema se caracteriza pela presença ouausência de dois antígenos (A e B) chamados aglutinógenos, isolada ousimultaneamente, em cada indivíduo. A grande maioria dos seres humanos(excetuados os lactentes até uma idade aproximada de 3 a 6 meses, eeventualmente os indivíduos que apresentam imunossupresão ou outrascircunstâncias especiais) apresenta também anticorpos naturais ou aglutininas,dirigidos contra o(s) antígeno(s) que cada indivíduo não possui, estabelecendoassim as conhecidas regras de compatibilidade sanguínea para este grupo: Indivíduos do grupo O não possuem nenhum dos dois antígenos, portanto possuem anticorpos anti-A e anti-B; podem receber apenas sangue do grupo O, mas podem doar para todos os grupos. Indivíduos do grupo A possuem apenas o antígeno A, e portanto apresentam os anticorpos anti-B; podem receber sangue dos grupos O e A, e doar para os grupos A e AB. Indivíduos do grupo B possuem apenas o antígeno B, e portanto apresentam os anticorpos anti-A; podem receber sangue dos grupos O e B, e doar para os grupos B e AB. Indivíduos do grupo AB possuem ambos os antígenos, e nenhum anticorpo. Podem receber sangue de qualquer grupo, mas doam apenas para o grupo AB.
  • 20. 20 Da combinação entre o Sistema ABO e do Fator Rh, podemos encontrar os chamados doadores universais (O negativo) e receptores universais (AB positivo) no concentrado de hemáceas. Estas regras não levam em conta o raríssimo O Bombay o qual somente pode receber sangue de outro indivíduo O Bombay nem os subgrupos de A e Bos quais não representam interferência na maioria das circunstâncias clínicas.2.3.1 Genótipo do Sistema ABO As hemácias humanas podem apresentar na membrana as substânciasaglutinógenos ou aglutinogênios, sintetizadas pelos alelos IA ou IB sendo:aglutinógenos A ou aglutinógenos B ou a coexistência dos dois tipos e também asubstância química aglutinina contida no plasma das hemácias: Anti-A, Anti-B ouausência dessas (BEIGUELMAN, 2003). Na relação alélica existente, o alelo i é recessivo aos seus alelos IA e IB.Assim, quando em um indivíduo é encontrado homozigose do alelo recessivo i, essepertencerá ao grupo O (genótipo ii). Caso sejam encontrados em heterozigose osalelos IA e IB, ambos manifestam seu caráter dominante, e o indivíduo será dogrupo sangüíneo AB (genótipo IA IB). Um indivíduo pertencerá ao grupo sangüíneoA, se enquadrado em duas situações: quando em homozigose dominante IA IA, ouem heterozigose do alelo dominante IA com o recessivo i, apresentando genótipo IAi. Da mesma forma para o grupo sangüíneo B: quando em homozigose dominante IBIB, ou em heterozigose do alelo dominante IB com o recessivo i, apresentandogenótipo IB i. A figura 01 esquematiza as possibilidades entre os alelos paradeterminação do sistema ABO (BEIGUELMAN, 2003).2.3.2 Fenótipo do sistema ABO Beiguelman (2003) disse que a classificação dos fenótipos ABO eritrocitárioscorrespondem a presença e/ou ausência de antígenos A e/ou B na membrana dahemácia. Os indivíduos formam naturalmente anticorpos contra os antígenos quenão possuem. Esses anticorpos podem ser detectados no soro e/ou plasma.Portanto, para determinação do fenótipo ABO, recomenda-se pesquisar osantígenos (prova direta) e os anticorpos (prova reversa). Pode-se concluir que cada
  • 21. 21antígeno presente na hemácia corresponde ao anticorpo no soro e/ou plasma, deespecificidade contra o antígeno que o indivíduo não possui.2.3.3 Genética do Sistema ABO Os genes são codificados por meio de seqüências específicas presentes noDNA, localizadas em pontos estratégicos ao longo do cromossomo. Já os alelos sãoformas alternativas de genes, que ocupam um único lócus em cromossomoshomólogos. Os principais alelos do gene ABO são A1, B e O, que darão origem aosquatro grupos sangüíneos: A, B, AB e O (YAMAMOTO et al., 1990). Noventa anos após a descoberta do grupo sangüíneo ABO, a base genéticamolecular do sistema foi definida e os polimorfismos dos alelos comuns a esse lócusestabelecidos. A clonagem do cDNA da transferase A, realizada por Yamamoto et.al., em 1990, foi baseada na seqüência parcial do gene dessa enzima, na sua formasolúvel, a partir do tecido do pulmão humano, e a construção da biblioteca de cDNAdo gene ABO foi feita por meio do poli-A do RNA de células humanas cancerígenasdo estômago, as quais expressaram altos níveis de antígeno A (YAMAMOTO, 2000). O lócus ABO estende-se por uma região de 18-20 kilobases (kb), na posição9q34.1-9q34.2, consistindo de 7 éxons (cujo tamanho varia entre 26-688 pares debase, sendo que grande parte da seqüência codificadora se encontra nos éxons 6 e7) e 6 íntrons. Desse modo, o gene ABO tem no total 19514 pares de bases (pb),contando desde o códon de iniciação até o terminal (o número exato de nucleotídeospode variar entre os diferentes alelos). Alguns estudos realizados demonstraram quea proteína transferase apresenta três domínios: um N-terminal, transmembranahidrofóbica e um C-terminal. A forma solúvel e purificada da enzima é ativacataliticamente. A ausência dos domínios N-terminal e da transmembranahidrofóbica, demonstraram que provavelmente a porção C-terminal da enzima, é aresponsável pela sua atividade catalítica, sendo os exons 6 e 7, que respondem poraproximadamente 90% da seqüência codificadora do gene ABO, responsáveis pelatradução do domínio C-terminal da enzima glicosiltransferase. A análise daseqüência de nucleotídeos do cDNA da transferase A1 revelou uma região decódigo de 1062 pb, produzindo um polipeptídeo de 354 aminoácidos (aa), cujamassa molecular é de 41KDa (YAMAMOTO et al., 1990; YAMAMOTO, 2000). Yamamoto (2001) relatou que pesquisas realizadas com o gene ABO humanoe seus homólogos, entre as diferentes espécies de mamíferos, demonstraram grau
  • 22. 22elevado de conservação durante a sua evolução. O gene ABO apresenta tambémuma elevada homologia entre os não-primatas para a a1,3-galactosiltransferase epara os pseudogenes humanos, que estão localizados no mesmo lócus. As substituições de nucleotídeos que ocorrem em um dos sete exons do geneABO e que conduzem a mudança do aminoácido na proteína, podem alterar aatividade catalítica dos antígenos resultantes da enzima. As mutações encontradasnos vários subgrupos dos alelos A ou B tem sido revistas recentemente.Teoricamente, a menor reatividade encontrada nos subgrupos do sistema sangüíneoABO é causada pelas mutações na região de código do gene, ou pela influênciainibitória de outros loco no gene ABO. Poucos alelos (A1, A2, B, B(A), O2), até hoje,tiveram suas transferases expressas em sistemas sintéticos para estudo da causa eefeito entre as mutações e os fenótipos associados. O conhecimento da estruturatridimensional da proteína junto com as propriedades cinéticas das enzimas quantoà especificidade entre o açúcar aceptor e o substrato, podem revelar como asubstituição do nucleotídeo e/ou aminoácido afeta a atividade dasglicosiltransferases dos subgrupos do sistema sangüíneo ABO (OLSSON et al.,2001).2.3.3.1 Base estrutural do alelo A A clonagem e o seqüenciamento do cDNA da célula humana deadenocarcinoma de cólon dos fenótipos A, B e O, demonstraram que os doisprincipais alelos do gene ABO, A1 e B, diferem entre si em sete mutações: A297G,C526G, C657T, G703A, C796A, G803C e G930A, das quais apenas quatro (526,703, 796 e 803) são responsáveis pelas substituições dos aminoácidos; Arg176Gly,Gly235Ser, Leu266Met e Gly26Ala. As duas últimas substituições são consideradascríticas na determinação da especificidade das glicosiltransferases. É importantelembrar que a seqüência do alelo A1 (A101) é tomada como base de comparaçãoem relação a todos os outros alelos do gene ABO (OLSSON et al., 2001).2.3.3.2 Subgrupos A1 e A2 Olsson et al., (2001) disse que a mudança estrutural no alelo A1 que daráorigem ao A1variante ou A1v (A102), é decorrente da mutação no nucleotídeo (nt)
  • 23. 23467, que resulta na substituição do aminoácido Pro156Leu. Os dois alelos sãocomuns, porém com freqüências extremamente diferentes, nas poucas populaçõesestudadas. Segundo Olsson et al., (2001) outros dois alelos A1 mutantes foram descritos,sendo que o primeiro apresenta as substituições C467T (Pro156Leu) e C564T, e osegundo a mutação silenciosa A297G. As alterações nesses dois alelos não afetama atividade das transferases, mas a mutação A297G, presente também no alelo B,pode conduzir à predição errônea do genótipo se essa posição for utilizada como umdos marcadores para pesquisa em genotipagem desse alelo. O fenótipo A2, comum em caucasianos, é detectado, sorologicamente, pormeio da capacidade desses eritrócitos aglutinarem com o soro anti-A e de nãoaglutinarem com o soro lectina anti-A1, ao contrário do fenótipo A1 cujas hemáciassão aglutinadas na presença desse reagente. O alelo A2 (A201) é caracterizado pelasubstituição de uma única base no nt 467 e uma deleção no nt1060.11,14,21,37Essa deleção ocorre em um dos três resíduos consecutivos de citosina (C), próximoà carboxila terminal. Em conseqüência disso são adicionados à transferase A 21aminoácidos, o que diminui a sua atividade e leva a um espectro limitado desubstrato aceptor. A mutação no nt 467, C-T, leva a troca do aminoácido prolina pelaleucina, não apresentando nenhuma relação quanto à atividade da transferase(YAMAMOTO, 2001). Recentemente, alguns estudos demonstraram a presença de outros trêsvariantes em indivíduos detectados sorologicamente como A2, A106, A107 e R101.Os alelos A106 e A107 são caracterizados pela alteração do nt 1054, (C-T e C-G,respectivamente), resultando na permuta do aminoácido 352 (Arg-Trp e Arg-Gly).Essa substituição Arg352Trp é encontrada também no alelo B3.12,38 O terceiroalelo R101, o mais raro dos três, tem 6 mutações quando comparado ao alelo A1,sendo 3 silenciosas, A297G, C657T e C771T, e 3 missenses, C526G, G703A eG829A, que resultam nas seguintes substituições de aminoácidos; Arg176Gly,Gly235Ser e Val277Met. Acredita-se que esse alelo (R101) tenha sua origem devidoa uma recombinação gênica entre os alelos B (B101) e O1v (O102) na região dosnt703-771. Outro exemplo do alelo A2 onde não se detecta a mutação C467T foidescrito recentemente (YAMAMOTO, 2001).
  • 24. 242.3.3.3 Subgrupo A3 Para Yamamoto (2000) os diversos estudos realizados sobre o alelo A3(A301) têm demonstrado que esse subgrupo possui um alto grau deheterogeneidade, uma vez que diversas mutações já foram associadas a ele. Eminvestigações no cDNA de indivíduos A3, encontraram em dois exemplos deamostras A3B a mutação G871A, nas quais há substituição do aminoácido 291(Acido Aspártico-Asparagina), nas outras amostras pesquisadas, as seqüências dosexons 6 e 7 mostraram-se idênticas à da transferase A1. Em um estudo com três famílias brasileiras sobre a heterogeneidademolecular do alelo A3, não encontrou a mutação 871, mas durante a análise daseqüência dos nucleotídeos dessas amostras identificou outras substituições(YAMAMOTO, 2001). Barjas e Saad (1997) em uma pesquisa disseram que duas amostras damesma família (A3B e A3O1) foi encontrada a substituição C467T associada à del1060C, essa última responsável pela redução da atividade da transferase, sendocaracterística do alelo A2. Na segunda família, em outras duas amostras (A3O1 eA3O1) analisadas, somente a del1060C estava presente, enquanto que nos doismembros da terceira família (A3O1V e A3O1) foram encontradas a del1060C e amutação do nucleotídeo G829A associado.2.3.3.4 Outros subgrupos de A Comparando com o consenso A1, o alelo Ax (A108) possui uma únicamutação T646A, resultando na substituição do aminoácido 216, onde a fenilalanina ésubstituída pela isoleucina (YAMAMOTO et al., 1990). Nas pesquisas realizadas, por Olsson, para identificação do alelo Ael (A109),em 20 indivíduos pertencentes a 14 famílias suecas, foi encontrada em todas asamostras analisadas, a inserção de uma base G (guanina) no nucleotídeo 798-804do gene da transferase A, produzindo uma fita de oito G e não sete, tendo comoconseqüência a alteração do "frame" de leitura a partir do códon 268, estendendo aproteína traduzida em 37 aminoácidos (BARJAS E SAAD, 1997).
  • 25. 252.3.3.5 Base estrutural do alelo B Para Olsson e Chester (2001) o tamanho do DNA traduzido nas transferasesA e B (B101) é idêntico, diferindo apenas em sete substituições de nucleotídeos(A297G, C526G, C657T, G703A, C79A, G803C e G930A). Essas mutações resultamem apenas quatro mudanças de aminoácidos que serão expressas nas proteínastraduzidas (nt 526, 703, 796 e 803). Em um estudo detalhado sobre as diferenças moleculares e seus significados,adicionou a essas sete mutações, que diferenciam os alelos A1 e B, uma oitavasubstituição G109A, localizada além do códon terminal, que é útil para a triagem dogenótipo ABO. Outros três variantes do alelo B têm sido pesquisados na populaçãojaponesa, sendo caracterizados pela perda de um dos pontos das mutações que osdiferenciam da transferase A. Essa mutação resulta na alteração do aminoácido queserá expresso na proteína em um desses variantes, na qual a primeira das quatrosubstituições de aminoácidos (nt 526) esta ausente, não alterando a expressão daatividade da transferase B. Esses 3 alelos raros, previsivelmente, devem ser formasintermediárias entre os alelos A e B, tendo sua origem provável nos eventos deconversão gênica (OLSSON; THURESSON; CHESSER, 1995).2.3.3.6 Subgrupos de B Barjas e Saad (1997) afirmaram que os subgrupos de B são mais raros doque os de A. Eles são caracterizados pela fraca aglutinação dos eritrócitos com osoro anti-B e/ou anti-AB, bem como pela baixa absorção dessas células na presençade anti-B. A saliva dos indivíduos desses secretores exibem altas concentrações doantígeno H. Em geral e, ao contrário dos subgrupos de A, a classificação dossubgrupos de B é bastante controversa. Os fenótipos B, que possuem a atividade da transferase mais fraca que onormal, designados como B3, Bx e Bel, são de grande importância uma vez quepermitem a caracterização das suas glicosiltransferases, pelo estudo das mutaçõespresentes nesses alelos (YAMAMOTO et al., 1993). Em um estudo realizado com uma amostra A1B3, sobre o subgrupo B3(B301), atribuiu a ele uma única mutação na posição do nucleotídeo 1054(C-T),
  • 26. 26resultando na troca do aminoácido 352(arginina - triptofano) (YAMAMOTO et al.,1993). Recentemente foram analisadas as seqüências dos sete exons e dos sítiosadicionais de "splice" do gene ABO de 14 amostras de indivíduos com o fenótipo B3.Em uma das amostras foi encontrada a mutação missense G247T, localizada noexon 6 e responsável pela substituição Asp83Tyr, enquanto que as outras 13amostras apresentaram a mutação G-A no nucleotídeo +5 do íntron 3 (IVS3 + 5G-A),que irá destruir a seqüência da região de splice levando a perda do exon 3 durante oprocesso do RNA mensageiro, com conseqüente diminuição de 19 aminoácidos nosegmento N-terminal na proteína expressa, a transferase B. Investigaçõesrealizadas com o subgrupo Bx revelaram a mutação no nucleotídeo G871A,causando a substituição do aminoácido 291 (Ácido Aspártico-Asparagina), que porsua vez é encontrada nas amostras de indivíduos A3. Quanto ao subgrupo Bel,foram atribuídos a ele as mutações; T641G, que dará origem a substituição dametionina pela arginina na posição 214 (B105), e G669T, que irá alterar o ácidoglutâmico pelo ácido aspártico na posição 223 (B106), encontradas isoladamentenas duas amostras analisadas. (OLSSON; THURESSON; CHESTER, 1995).2.3.3.7 Subgrupos B(A) e cis-AB Em relação ao alelo B, o alelo B(A) possui duas mutações, T657C e A703G,resultando na alteração do aminoácido, Ser235Gli. A primeira substituição, T657C,torna o alelo idêntico ao alelo A, enquanto que a segunda, A703G, comum ao aleloB, está localizada no segundo dos quatro sítios que discriminam as transferaseshumanas A e B, possuindo uma influência significativa no reconhecimento e/ouligação entre o substrato H e seus respectivos resíduos de açúcares. (YAMAMOTO,et. al., 1993). Para o fenótipo raro, cis-AB, dois mecanismos genéticos sãopropostos para explicá-lo. O primeiro é baseado em um crossing-over desigualresultando em um gene que irá apresentar partes tanto do alelo A quanto do B,enquanto que o segundo tem como base uma mutação estrutural do gene daglicosiltransferase A ou B, tendo como conseqüência a atividade bifuncional damesma. A análise molecular mostrou que o alelo cis-AB é idêntico ao A1 à exceçãode duas substituições de nucleotídeos; C467T (Pro156Leu) e G803C (Gli268Ala).Acredita-se que essas mutações na transferase A do alelo cis-AB, fizeram parte da
  • 27. 27evolução do gene ABO, ocorrendo antes da combinação entre os alelos A e B.Embora o fenótipo B(A) seja herdado em uma posição cis, ele é classificadoseparadamente do cis-AB devido às diferenças sorológicas entre esses dois alelos.Com a substituição da glicínia pela alatina (aa 268) no alelo cis-AB da transferase A,podemos dizer que ele tem a transferase B, porém com a estrutura principal datransferase A. Similarmente, a substituição da serina pela glicínia na posição 235 noalelo B(A) da transferase B, faz com que o mesmo tenha a transferase A, mas com aestrutura principal da transferase B. Esses resultados implicam que ambos os aleloscis-AB e B(A) codificam proteínas que possuem em sua estrutura quimeras dastransferases A e B (YAMAMOTO et al., 1993).2.3.3.8 Base estrutural do alelo O Estudos realizados demonstraram que as seqüências dos alelos do geneABO possuem diferenças mínimas entre si, desse modo a inabilidade do gene O emcodificar as transferases A ou B é devido a uma diferença estrutural em relação aosnucleotídeos e não devido à falha da expressão das transferases A ou B.(YAMAMOTO; MCNEIL, 1996). Nos testes sorológicos de rotina o grupo sangüíneo O é caracterizado por nãoapresentar os antígenos A e B na membrana das hemácias, assim os seuseritrócitos não aglutinam na presença dos soros anti-A, anti-B e anti-AB.(YAMAMOTO; MCNEIL, 1996).2.3.3.9 Subgrupos de O Yamamoto, Mcneil e Hakamori (1995) disseram que o primeiro alelo Odescrito, nomeado originalmente como O1 (O01), possui uma estrutura idêntica aogene A1, com exceção de uma única deleção (G) no nt261 do exon 6, próximo àregião N-terminal da proteína. Essa deleção irá causar uma alteração na leitura daproteína e com isso provocar um stop códon nos nucleotídeos 352-354 e conduzindoà tradução de uma proteína de 117 aminoácidos enzimaticamente inativa. Estudosposteriores revelaram um segundo alelo O denominado de O1 variante ou O1V(O02), que além de apresentar a deleção de uma única base no nt261 tem tambémoutras 9 (nove) substituições de nucleotídeos (G106T, G188A, C189T, C220T,
  • 28. 28A297G, T646A, G681A, C771T e G829A) que o diferem da seqüência do consensoA1. Em 1994, Grunnet, identificou e seqüenciou um alelo O mutante, denominadoposteriormente de O2 (O03), no qual a deleção na posição 261 estava ausente, masdiferindo do gene A1 em quatro substituições de nucleotídeos: 297 526, 802, e 1096,das quais apenas duas resultam em alterações de aminoácidos (C526G: Arg176Glye G802A: Gly268Arg). Dessas quatro mutações, duas, nt297 e 526, são específicasdo alelo B, enquanto que a terceira, G802A, é utilizada para explicar a perda daatividade da transferase A e B, uma vez que a alteração do aminoácido glicínia pelaarginina, na posição 268, está localizada na região da glicosiltransferase envolvidacom a atividade enzimática (YAMAMOTO, 2000). Para Yamamoto, Mcneil e Hakamori (1995) um alelo o inicialmentedenominado de O3, encontrado em uma família sueca, mostrou as mutações C467Te del1060C, sendo que ambas são características do alelo A2. A esse variante foiadicionado também uma outra substituição passível de ser encontrada, que seria ainserção do nucleotídeo G (guanina) na posição 798-804, semelhante ao que ocorreno alelo Ael. Como outros exemplos de variantes do grupo sangüíneo O, podemos citar oalelo O4 que é caracterizado por uma inserção G no nt87-88, tendo por resultado aalteração na leitura da proteína e conseqüente stop códon no aa 56, e o alelo O5com a mutação C322T que irá criar um stop códon direto. Recentemente uma sériede outros alelos O tem sido pesquisados e acredita-se que eles são formadosprovavelmente devido a um crossing-over ou uma conversão gênica, eventos essesque ocorrem entre os alelos conhecidos do sistema ABO, como por exemplo: O1v-B,B- O1v, O1-A2, O1- O1v e O1v-O1 (OLSSON; CHESTER, 2001; YAMAMOTO,2001).2.4 Sistema H (ISBT n° 018) De acordo com Yamamoto e Mcneil (1996) o sistema H tem dois genes, H e he um antígeno ou substrato H, sobre a qual ocorre a ação das glicosiltransferasespara a formação dos antígenos A e B, podendo ser expresso tanto no estadohomozigoto (H/H) como no heterozigoto (H/h). O alelo h é considerado amorfo e
  • 29. 29nenhum produto antigênico é associado a ele, enquanto que o gene hh éextremamente raro, e nessa situação nenhuma substância H é produzida. O seqüenciamento do gene humano H que codifica a enzima a1,2-Lfucosiltransferase, identificou uma proteína de 365 aminoácidos com uma massamolecular de 41,249Da, que é codificada no lócus FUT1 no braço longo docromossomo 19. Esse gene é formado por quatro exons, sendo que a região decódigo da proteína está localizada no éxons 4 (YAMAMOTO et al., 1990). O primeiro variante deficiente do gene H foi detectado ,em 1952, chamado defenótipo Bombay ou Oh. Esse fenótipo é caracterizado sorologicamente pela perdatotal da atividade das transferases ABH nos eritrócitos e nas secreções corpóreas epelas grandes quantidades de anti-H que fazem com que os eritrócitos Oh sejamincompatíveis com aqueles do tipo O, uma vez que esses últimos apresentamantígeno H na superfície dos seus eritrócitos. Outro variante deficiente do gene H, écaracterizado como para-Bombay (Ah, Bh, e ABh). Portadores desse fenótipo sãoidentificados por apresentarem quantidades mínimas dos antígenos A e B noseritrócitos e pouco ou nenhum antígeno H. Nesse fenótipo, ao contrário do Bombay,a transferase H esta presente com atividade muito fraca, sendo que as poucasquantidades de substância H produzidas são convertidas aos antígenos A e B pelassuas respectivas transferases (YAMAMOTO et al., 1990). Yamamoto e Mcneil (1996) fizeram investigações moleculares em amostrasBombay e para-Bombay identificaram um número grande de mutações, sendo que amaioria dessas produzem alelos silenciosos que, quando transcritos codificam umafucosiltransferase inativa. Alguns alelos, entretanto, codificam a fucosiltransferase,porém com baixa atividade, as quais são responsáveis pela expressão fraca do geneH.2.5 Fenótipo Bombaim O grupo sangüíneo hh, também chamado de grupo sangüíneo de Bombaim(Bombay phenotype), é um grupo sangüíneo raro. Os indivíduos com o raro fenótipode Bombaim (hh) não expressam o antígeno H, que é encontrado no gruposangüíneo O. Como resultado não conseguem produzir quer o antígeno A, quer o B,nos seus glóbulos vermelhos, não importando quais alelos eles venham a ter dos
  • 30. 30genes dos grupos A e B, porque os antígenos A e B são produzidos a partir doantígeno H (YAMAMOTO; MACNEILL, 1996) O paciente que receber sangue contendo um antígeno que jamais esteve noseu próprio sangue terá uma reação imune. Assim sendo, os indivíduos com ofenótipo de Bombaim podem doar sangue para qualquer membro do sistema ABO (anão ser que outro fator sangüíneo, como o Rh, seja incompatível), mas não podemreceber de nenhum membro do sistema ABO (cujo sangue contém sempre um oumais antígenos A, B e H); somente recebem sangue de indivíduos com o fenótipo deBombaim. Os testes costumeiros para o sistema ABO apontam-nos comointegrantes do grupo O (BEIGUELMAN, 2003).2.6 Técnicas para Genotipagem ABO Segundo Beiguelman (2003) os avanços na biologia molecular na últimadécada têm providenciado aos bancos de sangue o conhecimento de diferentesalelos ABO, assim como diversas técnicas para sua detecção. Ao longo de todoesse tempo, mais de 30 diferentes métodos para a genotipagem do gene ABO têmsido descritos em diversas publicações científicas. Entre os mais freqüentes métodos descritos para a genotipagem do lócusABO, destacam-se a reação de polimerase em cadeia (PCR) juntamente com oestudo do polimorfismo de comprimento de fragmentos de DNA (RFLP- RestrictionFragment Length Polymorphism), a amplificação do DNA por meio dos primersalelos específicos (ASP), a detecção de alterações de conformação das cadeiassimples do DNA (SSCP-Single Strand Conformation Polymorphism) e outrasdiversas técnicas como o seqüenciamento automático (BEIGUELMAN, 2003). Para Olsson e Chester (2001) o polimorfismo de comprimento de fragmentosde DNA (RFLP), obtido pelo tratamento do DNA com enzima de restrição, consistena digestão do produto amplificado com uma ou mais endonucleases, seguido deeletroforese para separação dos fragmentos de acordo com o seu comprimento. Onúmero de fragmentos obtidos corresponde ao número de sítios de restriçãoreconhecidos pela(s) enzima(s). Por exemplo, a deleção G261-encontrada no aleloO1 pode ser convenientemente detectada pelo uso de duas endonucleases, a KpnIque é apta para clivar o alelo O1, mas não o é para o consenso A1 no nt261, e aenzima BstEII que tem ação inversa.
  • 31. 31 Em 1995, através de uma pesquisa de um método de triagem paragenotipagem do gene ABO, por meio de uma reação "multiplex" de amplificaçãoutilizando vários primers simultaneamente; mo46, mo57, mo71 e mo101 e asenzimas de restrição KpnI e HpaII para identificação dos alelos A1, A2, B, O1 e O2.Esse método utiliza a observação prévia da existência de um sítio de clivagem paraa enzima HpaII na região 3 UTR (untraslated region) dos alelos A1 e O1, sendo queos alelos B e O2 não possuem esse sítio. Assim, a mutação G1096A presentenesses dois últimos alelos (B e O2) é utilizada como um marcador genético, uma vezque ela irá abolir o sítio de clivagem com a enzima HpaII. A presença das mutaçõesassociadas aos alelos A2 (C467T), B (G703A e G1096A) e O2 (G1096A) tambémremovem os sítios da HpaII presentes na seqüência do consenso do gene ABO(SBHH, 2011). Outra técnica amplamente empregada é o PCR alelo específico, onde cadaamostra de DNA é submetida a duas amplificações com o intuito de que opolimorfismo do gene ABO seja detectado por meio de primers específicos para aseqüência pesquisada, sendo considerada "positiva" a reação que apresentar o alelopesquisado e "negativa" a reação que não apresentar o alelo em questão. Essesprimers são formulados de maneira que permitam a amplificação de uma região pré-determinada do gene onde se encontra a mutação do nucleotídeo que se desejadetectar, devendo ter entre 19 e 21 pb, e permitir uma hibridização diferencialbaseada em uma única mudança de base, fornecendo uma especificidade elevadacom o lócus a ser estudado. Os fragmentos obtidos após amplificação deverão serseparados e identificados por meio de eletroforese. Esse tipo técnica pode serutilizada em conjunto com o RFLP, uma vez que é possível criar sítios de clivagempara determinadas enzimas, com uso de primers durante as reações de amplificação(DENOMME; RIOS; REID, 2000).2.7 Determinação laboratorial dos grupos sanguíneos do Sistema ABO Para Beiguelman (2003) à determinação do grupo sanguíneo ABO eraoriginalmente realizada fazendo-se reagir às hemácias do paciente com soros Anti-Ae Anti-B produzidos em laboratório, em lâminas limpas de microscopia. Entretanto,no Brasil, determinou-se pela legislação que as provas de aglutinação não sejamfeitas em lâminas, mas sim por métodos mais precisos. Podem ser utilizados os
  • 32. 32métodos em microplacas escavadas e/ou em tubos de ensaio, ou o método da gel-centrifugação, mais recente. É preconizada a realização da Prova direta e da Provareversa, após a centrifugação do sangue a ser testado, separando-se o soro (ouplasma) das hemácias. É recomendada, em todos os métodos, a determinação dossubgrupos de A: A1 e A2. Na prova direta, faz-se reagir uma porção das hemácias (de tipagemconhecida) com soros anti-A, anti-B e anti-AB. Hemácias que reagem com o soroanti-A são ditas do grupo A, e hemácias que reagem com o soro anti-B são do grupoB. Hemácias do grupo AB reagem com ambos os anti-soros, e hemácias do grupo Onão reagem com nenhum dos anti-soros. O soro divalente anti-AB é usado comoconfirmatório, e somente não reagirá com hemácias do grupo O. O procedimentooposto é feito na prova reversa, em que se faz reagir o soro (de tipagemdesconhecida) com hemácias conhecidas dos grupos A e B. Assim, o soro deindivíduos do grupo O reagirá com ambas às hemácias (pois possuem ambos osanticorpos); se do grupo A, reagirá apenas com as hemácias B, e se do grupo B,apenas com as hemácias A. O soro do grupo AB não reagirá com nenhuma dashemácias. Esta prova pode ser complementada pelo uso de hemácias conhecidasA1 e A2, o que auxilia na diferenciação destes dois subgrupos e na solução dasprincipais discrepâncias ABO (BEIGUELMAN, 2003). Caso as provas direta e reversa apresentem resultados de alguma maneiracontraditórios (discrepância ABO), deverão ser feitas investigações adicionais paradeterminação de sua causa, antes da liberação definitiva do resultado do exame(BEIGUELMAN, 2003).Figura 1 – Soros utilizados na Tipagem Direta.Fonte: Vamos ao Laboratório: Qual o meu grupo sangüíneo? 2008. Disponível em:www.dossierdebiologia.com/dossierbio12/laboratorio.htm
  • 33. 332.8 Discrepância na determinação do Sistema ABO De acordo com Harmening (1999), Henry (2008) e SBHH (2011) éconsiderado discrepância quando o resultado das provas direta e reversa não sãoconcordantes. Muitas das discrepâncias são devidas a erros técnicos. Quando issoocorrer verificar:a) Se o soro e as hemácias usadas pertencem ao mesmo paciente/doador.b) Se os reativos usados não estão contaminados e funcionam adequadamente,para isso, testar uma amostra de grupo já conhecida, por exemplo, uma bolsa desangue coletada e tipada há 3 dias.c) Se a concentração de hemácias usada no teste está correta (pode haver muita oupouca hemácia). Preparar uma suspensão em salina a 5%, colocando 1 gota da"papa de hemácias"e 19 gotas de salina.d) Se as provas foram centrifugadas na velocidade e/ou tempo correto.e) Se o registro das reações e interpretações é correto.f) Após verificar todas estas etapas, repetir o teste com uma suspensão dehemácias lavadas. Caso continue o problema deve se pensar na possibilidade decontaminação da amostra do paciente. Nova amostra deve ser coletada e testada.Coletar algumas informações sobre o paciente que podem esclarecer o problema,dentre elas: idade, sexo, doença base (se for o caso), testes imunológicos anteriorese resultado de outras classificações.2.9 Tipagem Sanguínea2.9.1 Tipagem Sanguínea em lâmina 1. Coloca-se numa lâmina de microscopia, lado a lado, uma gota de soro anti-A e outra de soro anti-B. 2. Sobre cada gota de soro coloca-se uma gota do sangue a ser identificado (HARMENING ,1999; HENRY, 2008; SBHH, 2011).
  • 34. 34Observando-se o resultado:a) Se não houver aglutinação em nenhum dos lados, o sangue em exame é dogrupo O.b) Se houver aglutinação nos dois lados, o sangue é do grupo AB.c) Se houver aglutinação somente com o soro anti-A, o sangue é do grupo A.d) Se aglutinar somente com o soro anti-B, o sangue é do grupo B (HARMENING,1999; HENRY, 2008; SBHH, 2011).Figura 02 – Tipagem em LâminaFonte: Tipagem Sangüínea. Disponível em:www.iped.com.br/colegio/biologia/tipagem-sanguinea
  • 35. 352.9.2 Tipagem sanguínea em tubo de ensaio 1. Coletar sangue total, no mínimo 2 mL de sangue, com ou sem anticoagulante; 2. Preparo da suspensão de hemácias: Colocar no tubo 100 µL de sangue e adicionar 1000 µl solução fisiológica; 3. Para cada amostra de sangue marcar três tubos de ensaio com a identificação: A, B, e AB 4. Colocar em cada tubo duas gotas de anti-soro correspondente, como segue: 5. Tubo A: soro anti A, Tubo B: soro anti B Tubo AB: soro anti AB 6. Colocar em cada tubo duas gotas da suspensão de hemácias; 7. Centrifugar a 2.700 rpm por um minuto; 8. Fazer a leitura. Consiste na observação da presença ou ausência de aglutinação. (HARMENING ,1999; HENRY, 2008; SBHH 2011).Observando-se o resultadoa) Se houver aglutinação nos soros A e AB, o sangue é do grupo A;b) Se houver aglutinação nos soros B e AB, o sangue é do grupo B;c) Se houver aglutinação tanto nos soros A, B e AB, o sangue é do grupo AB;d) Se não houver aglutinação em nenhum dos soros, o sangue é do grupo O.Obs.: Na tipagem em tubo, a liberação do botão de hemácias formado no fundo dotubo após a centrifugação deve ser delicada, pois movimentos bruscos podemdesmanchar aglutinações mais fracas. (HARMENING, 1999; HENRY, 2008; SBHH,2011).3 Sistema Rh (ISBT n° 004) Para Alves, Berthier e Sad (1982) o sistema Rh é o maior, mais complexo emais imunogênico sistema de grupos sanguíneos. Representa um dos sistemas demaior interesse clínico, por seu envolvimento na Doença Hemolítica Peri-Natal, nasReações Transfusionais Hemolíticas e nas Anemias Hemolíticas Auto-Imunes. Suadeterninação, juntamente com a dos antígenos pertencentes ao sistema ABO, no
  • 36. 36procedimento laboratorial denominado Tipagem sanguínea (ABO e Rh),ousimplesmente tipagem sanguínea, é obrigatória antes de qualquer transfusãosangüínea. Foi relatado em 1939 o caso de um feto natimorto gerado por uma mulher queposteriormente manifestou reação hemolítica transfusional ao receber sangue deseu marido (compatível quanto ao sistema ABO, o único então conhecido).Landsteiner e Wiener (1940) descreveram um anticorpo produzido no soro decoelhos e cobaias, pela imunização com hemácias de Macacus rhesus, que eracapaz de aglutinar as hemácias de 85% das amostras obtidas de um grupo decaucasóides americanos. Wiener e Peters (1940) aproximaram as duasobservações, determinando tratar-se do mesmo antígeno. O anticorpo produzido nosangue da cobaia foi denominado de anti-Rh. Os indivíduos que apresentavam ofator Rh passaram a ser designados Rh+, o que geneticamente acreditava-secorresponder aos genótipos RR ou Rr. Os indivíduos que não apresentam o fator Rhforam designados Rh- e apresentavam o genótipo rr, sendo consideradosgeneticamente recessivos (BEIGUELMAN, 2003).3.1 Genética e Bioquimica do Sistema Rh Segundo Beiguelman (2003) os antígenos do sistema Rh são de naturezaglicoprotéica, de grande variabilidade. Com o avançar das pesquisas, o sistema serevelou na prática bem mais complexo do que a tipificação simplesmente em RhPositivo e Rh negativo. Hoje, conhecem-se mais de 40 antígenos diferentespertencentes a este sistema. A presença de vários fenômenos de expressão incompleta, fraca e/ou parcialdos antígenos, além da síndrome do Rh Nulo (caracterizada pela ausência total deantígenos do sistema Rh, associada a uma anemia hemolítica compensada e àpresença de estomatócitos no sangue periférico) dificulta o estabelecimento de umateoria única, capaz de explicar todos os fenômenos observados. Duas teorias sãoatualmente aceitas para explicar a fenomenologia do sistema Rh. A teoria deFischer-Race (Race,1944; Race et al, 1944) estabeleceu sua determinação pelospares de alelos autossômicos D,_, C,c e E,e , resultando em um conjunto devariações genotípicas desde o CCDDEE até o cc,ee , correspondendo cada variaçãogenética a uma expressão antigênica diferente. (o antígeno correspondente ao alelo
  • 37. 37d do gene D, nunca foi encontrado é considerado inexistente). Esta teoria nunca foiaceita unanimemente. Uma outra teoria, de Wiener, também aceita por algunsautores, propõe que cada um dos alelos determinaria a produção de umaglutinógeno, o qual seria um antígeno de efeitos múltiplos capaz de produzirdiferentes anticorpos distintos, correspondentes a fatores de antígenos. Existiriamportanto os fatores Rh0, rh´, rh´´, hr´ e hr´´, correspondendo, respectivamente, aosantígenos D, C, E, c e e da teoria de Fisher-Rice. A teoria de Fisher-Rice é a maisutilizada na prática, embora se tenha revelado que nenhuma das duas explicacompletamente todos os fenômenos observados no sistema Rh. Assim, foi realizadauma correspondência entre as duas teorias, na tentativa de se chegar a uma teoriaconsensual. Desta maneira, às oito combinações gênicas de Fischer -respectivamente cDe, CDe, cDE, CDE, cde, Cde, cdE e Cde - corresponderiam osalelos de Wiener: R0, R1, R2, Rz, r, r´,r´´, e ry. As combinações dos oito haplótiposde Fischer (ou dos alelos de Wiener) resultariam na formação dos diversosantígenos associados ao sistema Rh. Do ponto de vista prático as duas teorias são [1]equivalentes, sendo a teoria de Fischer-Race de mais fácil memorização.Entretanto nenhuma das duas teorias explica todas as mutações existentes, e outrasvariáveis antigênicas originalmente não previstas, como as variantes Cx, Cw e Ew (eos anticorpos correspondentes) já foram descobertas. Numerosos outros fenômenosmuito raros, mas também bastante complexos, resultam em antígenos eaglutinogênios que ainda hoje desafiam a imunohematologia (ALVES; BERTHIER;SAD, 1982; BEIGUELMAN, 2003).3.2 Sistema Fisher É sabido que o sistema Rh é muito complexo, e o conhecimento atual ébaseado no sistema Fisher (tabela 04). Existem três genes determinando o antígenoRhesus: C, D e E, encontrados no cromossomo 1. Existem dois alelos possíveis emcada lócus: c ou C; d ou D e e ou E. Um aplotipo consiste em c/C, d/D, e/E e éherdado de cada um dos pais. O tipo resultante Rhesus de um indivíduo depende dogenótipo herdado. Aos aplotipos é dado um código (BEIGUELMAN, 2003). Se um genótipo Rh de um indivíduo contém pelo menos um dos antígenos C,D, E eles são Rhesus positivo. Apenas indivíduos com o genótipo cde/cde (rr) sãoRhesus negativo. Com objetivo a transfusão sanguínea, doador possuidor de C ou
  • 38. 38E, mesmo tipo Rh r’r e r”r são classificados como Rh positivo. Receptores detransfusão sanguínea com os tipos Rh r’ e r” devem receber sangue Rh negativo (rr).Isso para prevenir a sensibilização a antígenos Rh e subseqüente formação deanticorpos Rh. O mais comum anticorpo Rh é anti-D, mas é possível formaranticorpos para c, C, e e E também, e formar combinações de anticorpos. Não existeo anti-d (BEIGUELMAN, 2003).3.3 Determinação laboratorial dos antígenos do sistema Rh Para Beiguelman (2003) e Henry (2008) não existem anticorpos naturais nosistema Rh, sendo os anticorpos presentes apenas nos indivíduos sensibilizados porinoculação prévia. A inoculação pode ocorrer por episódios de transfusãoincompatível ou, na mulher, devido à introdução, no sangue materno da mãe Rhnegativo, de hemácias provenientes de uma gravidez ou aborto de filho Rh Positivo.Este fato tem duas implicações importantes: Toda mulher Rh negativa grávida de um pai Rh Positivo deve tomar medidas especiais para evitar ser sensibilizada. Inexiste na determinação laboratorial dos antígenos do sistema Rh, prova reversa análoga à praticada no caso do sistema ABO. A presença de antígenos fracos torna desaconselhável a determinação dosantígenos do sistema Rh em lâmina, pois nesta metodologia alguns dos antígenosmais fracos (que deveriam ser classificados como Rh positivos) podem serincorretamente classificados como Rh negativos. No Brasil, a legislação estabelececomo necessária à determinação do fator Rh em microplacas escavadas e/ouatravés da centrifugação em tubos de ensaio. Nessas metodologias, é obrigatória ainvestigação dos antígenos Rh fracos (antigamente designados como Du ou DFraco) por meio de incubação a 37ºC e com acréscimo de Albumina bovina a 22%, epela prova de Coombs. É também possível à determinação direta do D fraco pelométodo de gel-centrifugação, também admitido na legislação brasileira. Nestemétodo, o Rh fraco é determinado diretamente através da intensidade deaglutinação, classificada em ausente ou se positiva em intensidades de (+) até(++++). (ALVES; BERTHIER; SAD, 1982; HENRY, 2008). Em todos os métodos, é recomendada para os pacientes Rh negativos adeterminação dos antígenos C, c E, e, a qual pode ser executada através do uso de
  • 39. 39soro poliespecífico "CDE". Isto classifica estes pacientes em Rh Negativo e Rhnegativo, CDE Positivo (HENRY, 2008).3.4 Du ou D Fraco A grande importância em se caracterizar molecularmente o antígeno RhDfraco deve-se ao fato de não ser possível distinguir sorologicamente o antígeno RhDfraco de alguns antígenos RhD parciais e não se conseguir determinar o tipo deantígeno RhD fraco presente na amostra. De acordo com a literatura, a maioria dosindivíduos que apresentam o fenótipo RhD fraco não desenvolve anticorpos anti-D epode ser transfundida com sangue RhD positivo (WAGNER; FLEGEL, 2004). Para Wagner et al., (2000) o antígeno RhD fraco, apresenta fraca expressãodo antígeno RhD e, dependendo do anti-soro anti-D utilizado, reage apenas peloteste da antiglobulina humana. O antígeno RhD fraco surgiu como umaconseqüência de mutações de ponto missenses em diferentes éxons do geneRHD.9 Atualmente, mais de 30 tipos já foram descritos. As substituições dosaminoácidos dos diferentes tipos de RhD fraco estão localizadas nos segmentostransmembranares e intracelulares da proteína RhD. Este fato explica a fracaexpressão do antígeno RhD na membrana da hemácia, bem como a ausência dealoanticorpo anti-D na maioria dos indivíduos RhD fracos. O mecanismo relacionado com a expressão reduzida do antígeno RhD fraconão está totalmente esclarecido, e sua expressão difere dependendo do tipopresente na membrana da hemácia. Mutações missenses que ocorrem no geneRHD fraco parecem envolver regiões importantes relacionadas com a integração daproteína Rh com a membrana das hemácias ou com a glicoproteína RhAG(WAGNER et al., 2000). O reconhecimento de amostras com fraca expressão do antígeno RhDdepende do método e da qualidade do reagente anti-D empregado. A utilização deanti-D monoclonais de baixa afinidade e a dificuldade na obtenção de anti-Dpoliclonais de boa qualidade têm causado discrepâncias entre os resultados dafenotipagem RhD e algumas vezes deixado de detectar antígenos RhD fraco combaixa densidade antigênica. (WAGNER et al., 2000). A não detecção destes antígenos em doadores de sangue pode causaraloimunização anti-D nos pacientes RhD- negativo transfundidos com estas
  • 40. 40hemácias. Por outro lado, muitos indivíduos classificados sorologicamente comoRhD fraco são na verdade RhD parcial. Como a diferenciação entre os antígenosRhD fraco e RhD parcial é difícil de ser caracterizada na rotina sorológica, muitospacientes têm produzido anti-D pelo fato de terem sido considerados RhD positivo.(MOLLISON; ENGELFRIET; CONTRERAS, 1997) Anti-soros monoclonais anti-D IgG e IgM têm sido produzidos para substituiros policlonais na determinação do antígeno D. No entanto, pouco se conhece arespeito da utilização destes reagentes na detecção dos antígenos RhD fraco(MOLLISON; ENGELFRIET; CONTRERAS, 1997).3.5 Teste para a determinação de Rh Fraco ou D Fraco3.5.1 Amostra Sangue total3.5.2 Coleta da amostra Colher no mínimo 2 mL de sangue total com ou sem anticoagulante.3.5.3 Técnica em tubo Obs.: Os itens “a ao f” é o teste para determinação do fator Rh. Caso apesquisa para o "D Fraco" seja feita imediatamente após o Rh deve ser continuadocom esses mesmos tubos (BEIGUELMAN, 2003; HENRY, 2008).a) Para cada amostra de paciente marcar dois tubos de ensaio com a identificação:D, C;b) Colocar em cada tubo duas gotas de soro correspondente, como segue:c) tubo D: soro anti-D; tubo C: controle de Rh;d) Colocar em cada tubo duas gotas da suspensão de hemácias;e) Centrifugar a 2.700 rpm por um minuto;f) Fazer a leitura. Continuar o teste se esta leitura for negativa ou duvidosa;
  • 41. 41g) Colocar esse tubo no Banho-Maria a 37° por 15 minutos junto com os mesmos Ctubos de ensaio identificados como D e C da classificação direta no Banho-Maria;h) Centrifugar por 15 segundos a 2.500 rpm;i) Fazer a leitura;j) Lavar 03 (três) vezes com salina;k) Adicionar 02 gotas de soro antiglobulina humana;l) Centrifugar por 1minuto 2.700 rpm;m) Fazer a leitura.3.5.4 Leitura Consiste na observação da presença ou ausência de aglutinação. Aglutinação: esta leitura deve ser feita utilizando o aglutinoscópio como fontede luz abaixo dos tubos, e verificando a presença de aglutinação (grumos). Graduara reação quanto à intensidade da reação. Obs.: A liberação do botão de hemácias formado no fundo do tubo após acentrifugação deve ser delicada, pois movimentos bruscos podem desmancharaglutinações mais fracas (BEIGUELMAN, 2003; HENRY, 2008).3.5.5 Resultado Doador com teste para a variante D Fraco Positivo: deverá ser tratado como Rh positivo para fins de uso desse sangue em transfusão. Paciente com teste para a variante D Fraco Negativo: deverá ser tratado como Rh foi negativo (BEIGUELMAN, 2003; HENRY, 2008).3.5.6 Observações relativas ao Sistema Rh No tubo C não deve haver aglutinação, pois é um controle negativo. Caso isso ocorra, não é valido o resultado obtido na classificação. Repetir a prova com uma suspensão de hemácias lavadas. Caso continue o problema deve se pensar na possibilidade de contaminação da amostra do paciente. Nova amostra deve ser coletada e testada.
  • 42. 42 Coletar algumas informações sobre o paciente que podem esclarecer essa discrepância. São elas: idade, sexo, diagnóstico, medicamentos em uso, testes imunológicos anteriores, resultado de outras classificações. Se após essas mudanças iniciais continuar o problema, solicitar ajuda ao bioquímico responsável pelo setor ou ao médico diretor plantonista do dia. Sempre que a classificação o paciente/doador for negativa, deve ser feito o teste para determinar a presença da variante D fraco (BEIGUELMAN, 2003; HENRY, 2008).3.6 Prevalência Rh + e Rh (-) 85% das pessoas possuem nas hemácias um antígeno Rh. Estas pessoas são Rh+ (positivas). 15% das pessoas não possuem nas hemácias o fator Rh e são Rh- (negativas) (PORTARIA 1.376 DO MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2008).3.7 Transfusões no sistema Rh Segundo Henry (2008) três situações descrevem os fenômenos encontradosna quase totalidade das situações clínicas: Os pacientes Rh negativo representam em torno de 15% dos receptores; estes pacientes devem receber sangue Rh negativo, e podem doar para qualquer tipo. Em circunstâncias especiais, é considerada aceitável a transfusão de sangue Rh negativo, CDE positivo a estes pacientes. Esta, contudo, deve ser evitada. Pacientes Rh negativo, CDE positivo perfazem menos de 1% dos indivíduos. Devem receber sangue Rh negativo, mas seu sangue ordinariamente é doado a receptores Rh positivo. Os pacientes Rh fraco (antigamente designados como Rh negativo, Du positivo) são equiparados aos pacientes Rh Positivo, considerando-se haver uma diferença apenas quantitativa (e não qualitativa) na expressão de seu antígeno. Juntos, perfazem o total de aproximadamente 85% dos indivíduos. Podem receber sangue de qualquer tipo, mas doam apenas aos pacientes Rh positivo ou fraco.
  • 43. 433.8 Eritroblastose Fetal ou Doença Hemolítica do recém-nascido A eritroblastose (do grego eritro, "vermelho" e blastos, "germe", "broto") fetal,doença de Rhesus, doença hemolítica por incompatibilidade Rh ou doençahemolítica do recém-nascido ocorre quando uma mãe de Rh- que já tenha tido umacriança com Rh+ (ou que tenha tido contacto com sangue Rh+, numa transfusão desangue que não tenha respeitado as regras devidas) dá à luz uma criança com Rhpositivo. Depois do primeiro parto, ou da transfusão acidental, o sangue da mãeentra em contacto com o sangue do feto e cria anticorpos contra os antígenospresentes nas hemácias caracterizadas pelo Rh+. Durante a segunda gravidez,esses anticorpos podem atravessar a placenta e provocar a hemólise do sangue dasegunda criança. Esta reação nem sempre ocorre e é menos provável se a criançativer os antigénios A ou B e a mãe não os tiver (CHAUDHURI et al., 1995). Os anticorpos anti-Rh não existem naturalmente no sangue das pessoas,sendo fabricados apenas por indivíduos Rh-, quando estes recebem transfusões desangue Rh+. Pessoas Rh+ nunca produzem anticorpos anti-Rh, pois se o fizessemprovocariam a destruição de suas próprias hemácias (CHAUDHURI et al., 1995). No passado, a incompatibilidade podia resultar na morte da mãe ou do feto,sendo, também, uma causa importante de incapacidade em longo prazo - incluindodanos cerebrais e insuficiência hepática. A situação era tratada através datransfusão do sangue do bebe, caso este sobrevivesse, logo após o nascimento ou,mais raramente (e com alguma controvérsia) através de terapia fetal, como em 1963- altura em que se realizou a primeira transfusão de sangue a um feto. Hoje se podetratar com alguns anti-soros anti-Rh (+) (Mathergan, Partogama ou RhoGAM - estaúltima também designada por imunoglobulina anti-D, em referência ao antigénio D, omais importante antigénio do fator Rh). Nesse caso, sempre que uma mãe tenhasangue RhD negativo (o D refere-se especificamente ao antigénio D - não aparecenas habituais análises para determinação do grupo sanguíneo), é necessárioverificar qual é o grupo sanguíneo do bebe. Se este for Rh+, a mãe deve receberuma injeção de imunoglobulina contra o fator Rh nas primeiras 72 horas após oparto, de forma a impedir a formação dos anticorpos que poderiam criarcomplicações nas gestações seguintes (CHAUDHURI et al., 1995; HENRY, 2008).
  • 44. 443.8.1 Sensibilização materna De acordo com Henry (2008) mulheres Rh- produzem anticorpos anti-Rh aogerarem filhos Rh+. Durante a gravidez, e principalmente na hora do parto, ocorremrupturas na placenta, com passagem de hemácias da criança Rh+ para a circulaçãoda mãe. Isso estimula a produção de anticorpos anti-Rh e adquirir a memóriaimunitária, ficando sensibilizada quanto ao fator Rh. Na primeira gravidez asensibilização é geralmente pequena e o nível de anticorpos no sangue não chega aafetar a criança. Na hora do parto, porém, a sensibilização é grande, de modo que,em uma segunda gestação, se o feto for Rh+, o sistema imunológico já estápreparado e vacinado contra o fator Rh, os anticorpos anti-Rh atravessam a placentae destroem as hemácias fetais, processo que ocorre incessantemente ao longo detodo período da gestação.Figura 3 – Sensibilização MaternaMãe Sensibilizada pelo sangue Passagem do anti- Anticorpos da mãe Rh- Rh+ do filho produzindo Rh da mãe para o atacando as Hemácias do filho anticorpos anti-Rh. feto Rh+, causando a hemólise destas.Fonte: Eritroblastose Fetal. Autora: Sandra Eulália Santos. Disponível no site:www.ufv.br3.8.2 Sintomas e Tratamento A destruição das hemácias leva à anemia profunda, e o recém-nascidoadquire icterícia (pele amarelada), devido ao acúmulo de bilirrubina, produzida nofígado a partir de hemoglobina das hemácias destruídas. Como resposta à anemia,são produzidas e lançadas no sangue hemácias imaturas, chamadas de
  • 45. 45eritroblastos. A doença é chamada de Eritroblastose Fetal pelo fato de havereritroblastos em circulação ou doença hemolítica do recém-nascido. (HENRY, 2008). Se o grau de sensibilização da mãe é pequeno, os problemas se manifestamapenas após a criança nascer. Nesse caso, costuma-se substituir todo o sangue dacriança por sangue Rh-. Com isso, os anticorpos presentes no organismo não terãohemácias para aglutinar. Como as hemácias têm em média três meses de vida, ashemácias transferidas vão sendo gradualmente substituídas por outras fabricadaspela própria criança. Quando o processo de substituição total ocorrer, já não haverámais anticorpos da mãe na circulação do filho (HENRY, 2008). Logo após uma mulher Rh- dar à luz a um filho Rh+, injeta-se nela um aquantidade de anticorpos anti-Rh, imunoglobulina, cuja função é destruirrapidamente as hemácias fetais Rh+ que penetram na circulação da mãe durante oparto, antes que elas sensibilizem a mulher, para que não haja problemas nasseguintes gestações (YAMAMOTO, 2001; HENRY, 2008).3.8.3 Incidência Estima-se que a incompatibilidade do fator RH seja a causa do retardamentomental de 3 a 4% dos portadores de deficiência mental institucionalizados naAssociação dos Pais e Amigos dos Excepcionais de Araraquara (APAE). Calcula-sehaver um caso em cada 150 a 200 nascimentos (APAE, 2008).3.9 Grupos Sanguíneos em doação de Sangue Há quatro principais grupos sangüíneos: A, B, AB, e O. Esses grupos diferemquanto à presença ou à ausência das duas substâncias químicas (A e B) nosglóbulos vermelhos, e quanto à presença ou à ausência dos dois fatores (anti-A eanti-B) no soro (tabela 08). Deve-se notar que embora o soro e o plasma sejamsemelhantes, a diferença entre eles é que no soro, o fator fibrinogênio e muitos dosoutros fatores coagulantes estão ausentes. Assim, o soro, por si só, não se podecoagular por causa da falta desses atores, os quais encontram-se, ao contrário, noplasma (BEIGUELMAN, 2003; HENRY, 2008). Um indivíduo do grupo O (ó) é conhecido como doador universal, em vista dofato de que os seus glóbulos vermelhos não contêm a substância A nem a B.
  • 46. 46Contudo, tal indivíduo não poderá receber sangue de ninguém a não ser de umoutro do grupo O, uma vez o soro deste contém ambos os fatores Anti-A e Anti-B.Por outro lado, uma pessoa com o grupo AB pode receber transfusão de sangue dequalquer doador, e será denominado receptor universal; mas poderá doar sanguesomente a uma outra pessoa do grupo AB (BEIGUELMAN, 2003; HENRY, 2008). Além dos grupos A, B, O, um outro item de suma importância no trabalho detransfusão é o fator Rh, como mostra a figura 07. Esse fator ou essa substância étransportado/a nos glóbulos vermelhos do sangue. Cerca de 83% da população temo fator Rh no sangue, e diz-se que pessoas nessa condição possuem fator Rhpositivo. Os restantes 17 por cento, que não possuem o fator Rh no sangue, sãoditas ter o fator Rh negativo. Assim sendo, se uma pessoa de sangue Rh negativoreceber a transfusão de sangue de Rh positivo, seu corpo começará a produziranticorpos, coisa que, conseqüentemente, destruirá o sangue transfundido. Asensitização (ou seja, o processo de se produzirem anticorpos), quecostumeiramente resulta, poderá causar uma séria reação. Talvez seja necessárioaqui acrescentarmos que, antes de se aceitar o sangue de um doador em potencial,é preciso que se o analise para se detectar doenças como a hepatite, malária, sífilise a síndrome da deficiência imunológica adquirida (AIDS), em vista do fato de queessas doenças poderão ser transmitidas pela transfusão (BEIGUELMAN, 2003;HENRY, 2008).Figura 04 – Doação e Recepção do Sistema ABO e Sistema Rh.Fonte: AnikLab: Site de apoio para estudantes e profissionais da área de AnalisesClínicas. Por Carlos Eduardo Maia. Disponível em:http://aniklab.blogspot.com/2007/05/tipos-de-sangue.html
  • 47. 473.9.1 Indicações para TransfusãoSegundo Beiguelman (2003) e Henry (2008) há basicamente duas razõesgeneralizadas que poderão necessitar de uma transfusão, e estas são: (a) perda desangue e (b) falta de elementos vitais no sangue. a) Perda de Sangue A perda de sangue poderá resultar na redução do volume de sangue emcirculação, e isso poderá ser precipitado pelos seguintes fatores: Hemorragiascausadas por ferimentos, ou em casos de úlcera e distúrbio gastrointestinal, ou nospartos. Ferimentos, queimaduras e escaldamento, em casos acidentais. Cirurgiaoperatória, como no caso da cardiovascular, e em outras formas de cirurgia.Incompatibilidade de sangue entre a mãe e o filho. Em tais casos, uma troca detransfusões tem de ser empreendida para salvar a vida da criança. Anemia, aguda ecrônica, bem como desordens coagulatórias, tal como hemofilia. b) Falta de Elementos Vitais O paciente poderá às vezes não requerer a transfusão por inteiro, masprecisará apenas e certos elementos vitais, como nos seguintes casos: Um pacienteanêmico que esteja sofrendo de falta de glóbulos vermelhos poderá então requerer atransfusão apenas dos glóbulos vermelhos. Um paciente com hemofilia, resultantede uma desordem congênita, estará arriscado a ter anemia ou uma perigosa perdade sangue, caso mantenha aberto qualquer ferimento, por menor que seja. Isso épor causa que o seu (dele ou dela) sangue tende a se coagular mui lentamente.Portanto, para estancar a sangria ou hemorragia ele ou ela iria requerer a transfusãodo plasma sangüíneo. Alternativamente, o paciente deverá ser injetado compreparados de FAH (isto é, fator antihemofílico). Deve ser notado aqui que, uma vezque o plasma é destituído de corpúsculos sangüíneos, um paciente que sofre deséria hemorragia necessita pelo menos de um quartilho (0, 568 mL) de sangueintegral para cada quartilho de plasma transfundido.
  • 48. 484 OBJETIVOS 4.1 GERAL Os objetivos gerais deste trabalho foram: • Verificar textos relacionados ao assunto a ser estudado; • Conhecer a forma como esse assunto foi abordado e analisado em estudos anteriores. 4.2 ESPECÍFICO Os objetivos específicos deste estudo foram: • Conhecer os Sistemas de Grupos Sangüíneos ABO e Fator Rh; • Determinar a tipagem sanguínea;
  • 49. 495 METODOLOGIA Foi realizado um levantamento bibliográfico, utilizando-se as palavras-chave"Grupos Sanguíneos, Sistema ABO e Fator Rh" nos indexadores MEDLINE(Literatura Internacional em Ciências da Saúde), PubMed, LILACS (LiteraturaLatinoamericana em Ciências da Saúde), COCHRANE, SCIELO (ScientificElectronic Library Online), BIREME, Google Scholar, dissertações e teses noperíodo até outubro de 2011, estudos adicionais foram manualmente pesquisadosnas listas de referências bibliográficas dos artigos potencialmente relevantes. Foramconsideradas somente publicações em língua portuguesa, espanhola e inglesa.
  • 50. 506 CONSIDERAÇÕES FINAIS O Sistema ABO foi descrito em 1900 e permanece até hoje como o sistemamais importante dentro da prática transfusional, seguido pelo Sistema Rh,descoberto em 1940. A transfusão ABO/Rh incorreta pode resultar na morte dopaciente, com uma reação hemolítica intravascular, seguida de alteraçõesimunológicas e bioquímicas. Quando observamos o sistema ABO temos, nas hemácias, dois tipos deproteínas denominadas aglutinogênios A e aglutinogênios B, determinando ofenótipo sangüíneo. O plasma sangüíneo pode abrigar outras duas proteínasdenominadas aglutininas anti-A e anti-B. Assim, os indivíduos pertencentes ao grupoAB possuem aglutinogênios A e aglutinogênios B, mas são desprovidos dequaisquer aglutininas. Os indivíduos portadores de sangue tipo A possuem aglutinogênios A eaglutininas anti-B. Os pertencentes ao grupo B possuem aglutinogênios B eaglutininas anti-A. Os indivíduos do grupo O, possuem aglutininas anti-A e aglutininas anti-B, ouseja, não possui aglutinogênios. Além do tipo de sangue A, B, AB ou O, o fator Rhtem grande importância clínica, pois uma pessoa com Rh negativo recebendosangue de um doador com Rh positivo poderá produzir anticorpos anti Rh. Osistema Rhesus é o segundo mais importante sistema de tipagem e classificaçãosanguínea, descoberto nos anos 40 por Landsteiner e Wiener, quando perceberamque, injetando sangue do macaco do gênero Rhesus em cobaias, ocorria a produçãode anticorpos para combater as hemácias introduzidas, sendo assim, concluíramque na membrana das hemácias do macaco Rhesus havia um antígenodenominado fator Rh (Rhesus). Testando sangue humano com anticorpos anti-Rhcientistas verificaram que em 85% do sangue humano testado ocorria aglutinação,ou seja, os anticorpos anti-Rh reconheciam o antígeno Rh na superfície dashemácias humanas. Foram descritos cinco antígenos Rh diferentes (C, c, D, E, e)sendo o antígeno RhD o mais imunogênico. Portanto, o termo fator Rh refere-se somente ao antígeno RhD. Indivíduosque apresentam o antígeno RhD na superfície das suas hemácias são denominadosde Rh positivos (Rh+) e os que não possuem o antígeno RhD são chamados de Rhnegativos (Rh -).
  • 51. 51REFERÊNCIASALVES, L.M.; BERTHIER, ME.; SAD W.E. Transfusion, United States of America,ed. 3, v.22, p.246-247, maio/jun. 1982. Disponível em:<http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/trf.1982.22.issue-3/issuetoc>. Acesso em:10 julho. 2011.APAE - Associação dos pais e amigos dos axcepcionais de Araraquara, 2008.Disponível em: <www.apae.com.br/araraquara>. Acesso em: 28 setembro. 2011.BARJAS, M.L.R.; SAAD, S.T.O. Absence of the G871A mutation in A3 blood donorsfrom Brazil. Transfusion, United States of America, ed. 5, v. 37, p.564, maio. 1997.Disponível em: <http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1046/j.1537-2995.1997.37597293890.x/abstract>. Acesso em: 17. agosto 2011.BEIGUELMAN, B. Os sistemas sanguíneos eritrocitários. Ribeirão Preto:Funpec, 2003. 3. ed. 243 p.Cavasini et al. Duffy blood group genotypes among malaria patients in Rondônia,Western Brazilian Amazon. Revista Sociedade Brasileira Medicina Tropical, v. 34,n. 6, p.591-595, dez. 2001. Disponível em:<http://www.sbhh.com.br/reservado/revista/20050002/79.pdf> Acesso em: 15 julho.2011.CHAUDHURI, A.; POLYAKOVA, J.; ZBRZEZNA, V.; POGO, O. The codingsequence of Duffy blood group gene in humans and simians: restriction fragmentlenght polymorphism, antibody and malarial parasite specificities, and expression innon-erithroid tissues in Duffy negative individuals. Blood, United States of America,v. 85, n. 3, p. 615-621, fev. 1995. Disponível em:<http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?cmd=Link&db=pubmed&dbFrom=PubMed&from_uid=7833467>. Acesso em: 26 setembro 2011.
  • 52. 52DENOMME, G.A, RIOS, M.; REID, M.E. Molecular Protocols in TransfusionMedicine. 1. ed. San Diego: Academic Press, 2000. 186 p.HARMENING, D.M. Modern blood banking and transfusion practices. 4. ed.Philadelphia: F. A. Davis Co, 1999. 2069 p.HENRY, J.B. Diagnósticos clínicos e tratamento por métodos laboratoriais. 20ed. São Paulo: Manole, 2008. 304 p.Imunohematologia Eritrocitária – SBHH – Sociedade Brasileira de Hematologiae Hemoterapia. Disponível em:<http://www.sbhh.com.br/home/imunoterapia.htm>.Acesso em: 02 outubro. 2011.MOLLISON, P.L.; ENGELFRIET, C.P.; CONTRERAS, M. Transfusion in ClinicalMedicine. 10. ed. Oxford: Blackwell Science, 1997. 1010 p.OLSSON, M.L.; CHESTER, M.A. Polymorphism and recombination events at theABO locus: a major challenge for genomic ABO blood grouping strategies.Transfusion Medicine, United States of America, v. 11, n. 4, p. 295-314, ago. 2011.Disponível em: < http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1046/j.1365-3148.2001.00320.x/full>. Acesso em: 14 agosto. 2011.OLSSON, M.L.; THURESSON, B; IRSHAID, N.M.; HOSSEINI-MAAF, B.; HELBERG,A.; MOULDS, M.K.; SARENEVA, H.; CHESSER, A. Genomic analysis of clinicalsamples with serologic ABO blood grouping discrepancies: identification of 15 novelA and B subgroup alleles. Biochem Biophys Res Commun, United States ofAmerica, v. 216, n. 2, p. 642-647, nov. 1995. Disponível em:<http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=s151684842003000100008>.Acesso em: 16 agosto. 2011.PORTARIA 1.376 DO MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2008. Disponível em: <www.prosangue.sp.gov.br/prosangue/arquivos/constituição/portaria.> Acesso em: 04 outubro.2011.
  • 53. 53WAGNER, F.F.; FLEGEL, W.A. The molecular basis of the Rh blood groupphenotypes (review). Immunohematology, United States of America, v. 20, n. 1, p.23-26, jan. 2004. Disponível em:<http://a1881.g.akamai.net/7/1881/26640/v0001/redcross.download.akamai.com/26640/pubs/immuno/20_1_04.pdf> Acesso em: 14 setembro. 2011.WAGNER, F.F.; FROHMAJER, A.; LADEWIG, B.; EICHER, N.I.; LONICER, C.B.;MULLER, T.H. Weak D alleles express distinct phenotypes. Blood, United States ofAmerica, v. 95, n. 8, p. 2699-2708, abr. 2000. Disponível em:<http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10753853>. Acesso em: 20 setembro. 2011.YAMAMOTO, F.; MCNEIL, P.D. Amino acid residue at codon 268 determines bothactivity and nucleotide-sugar donor substrate specificity of human histo-blood groupa and B transferases. In vitro mutagenesis study. J. Biol. Chem, United States ofAmerica, v. 271, n. 18, p. 10515-10520, maio. 1996. Disponívelem:<http://www.jbc.org/content/271/18/10515.full.pdf>. Acesso em: 22 agosto. 2011.YAMAMOTO, F.; CLAUSEN, H.; WHITE, T.; MARKEN, J.; HAKOMORI, S. Moleculargenetic basis of the histo-blood group ABO system. Nature, United States ofAmerica, v. 345. p. 229-233, maio. 1990. Disponível em:<http://www.nature.com/nature/journal/v345/n6272/abs/345229a0.html>. Acesso em:08 agosto. 2011.YAMAMOTO, F.; MCNEIL, P.D.; HAKAMORI, S. Genomic organization of humanhisto-blood group ABO genes. Glycobiology, United States of America, v. 5, n. 1, p.51-58, fev. 1995. Disponível em:<http://glycob.oxfordjournals.org/content/5/1/51.abstract?ijkey=3e029382a0c314218a10292ffd592d370d4da94a&keytype2=tf_ipsecsha>. Acesso em: 25 agosto. 2011.YAMAMOTO, F. Cloning and regulation of the ABO genes. Transfusion Medicine,United States of America, v. 11, n. 4, p-281-294, ago. 2001. Disponível em:<http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1046/j.1365-3148.2001.00316.x/abstract>Acesso em: 19 agosto. 2011.
  • 54. 54YAMAMOTO, F. Molecular Genetics of ABO. Vox Sang, United States of America, v.78, n. 2, p. 91-103, set. 2000. Disponível em:<http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10938936>. Acesso em: 15 agosto. 2011.YAMAMOTO, F.; MCNEIL, P.D.; YAMAMOTO, M.; HAKOMORI, S.; HARRIS, T.;JUDD, W.J.; Davenport, R.D. Molecular genetic analysis of the ABO bloodsystem:1.Weak subgroups: A3 and B3 alleles. Vox Sang, United States of America,v. 64, n. 2, p. 116-119, ago. 1993. Disponível em:<http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/8456555>. Acesso em: 23 agosto. 2011.

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