Manejo das pacientes com alto risco para câncer de mama

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Manejo das pacientes com alto risco para câncer de mama

  1. 1. Manejo das pacientes com altorisco para câncer de mamaLara Morales – R3Orientadora: Dra. Flávia ClímacoLara Morales
  2. 2. IntroduçãoMulheres + Câncer de mama: A cada ano 22% dos novos casos de CA Aos 90 anos 13% 75 a 80% sem fatores de risco 10% são hereditários EUA em 2012 39,920 mortes por CA de mamaFrasson A et al. Doenças da mama: Guia prático baseado em evidências 2011NCCN guidelines 2013: Breast cancer risk reduction. www.nccn.orgUptodate 2013: Risck predicton models for breast cancer screening. www.uptodate.com
  3. 3. Estimativa 2012 : Incidência de câncer no Brasil. INCA 2011
  4. 4. DefiniçãoPacientes de alto risco: São aquelas que apresentam risco vitalício de desenvolvimentode câncer de mama ≥ a 20% ( RR >2,5)Frasson A et al. Doenças da mama: Guia prático baseado em evidências 2011
  5. 5. Análise do riscoAnálise subjetiva: História clínica pessoalAntecedentes pessoais RRBiópsia mamária prévia com atipia ou carcinoma 4Irradiação torácica antes dos 30 anos 3Menarca precoce 1,3Menopausa tardia 1,2-1,5Nuliparidade ou 1° gestação após os 30 anos 1,7-1,9Ausência de amamentação 1,2Uso de TH( E + P ou Tibolona) na pós-menopausa 1,2Densidade mamária elevada na pós-menopausa 5,23Obesidade na pós-menopausa 1,2-1,9Níveis elevados de estrogênio circulante 5Consumo constante de álcool (>2 taças/dia) 1,24Frasson A et al. Doenças da mama: Guia prático baseado em evidências 2011NCCN guidelines 2013: Breast cancer risck reduction breast cancer risck reduction. www.nccn.org
  6. 6. Análise do riscoAnálise subjetiva: História clínica familiarAntecedentes familiares RRCâncer de mama ou ovário (1 parente de 1° grau > 50 anos) 1,8Câncer de mama ou ovário (1 parente de 1° grau < 50 anos) 3,3Câncer de mama ou ovário (1 parente de 2° grau ) 1,5Câncer de mama ou ovário (2 parente de 1° grau > 50 anos) 3,6Câncer de mama bilateral 3,2Câncer de mama e ovário no mesmo indivíduo 3Câncer de mama masculino 3-5Mutação genética conhecida 4-8Origem judaica Ashkenazi 4-8Frasson A et al. Doenças da mama: Guia prático baseado em evidências 2011NCCN guidelines 2013: Breast cancer risck reduction breast cancer risck reduction. www.nccn.org
  7. 7. Análise do riscoAnálise qualitativa: Modelos matemáticos quantificam o risco de CA de mama,validados principalmente para população branca norteamericana• Gail - é o mais utilizado• Claus• BRCAPRO• Tyrer-CuzickFrasson A et al. Doenças da mama: Guia prático baseado em evidências 2011NCCN guidelines 2013: Breast cancer risck reduction breast cancer risck reduction. www.nccn.org
  8. 8. PessoalFamiliarVariáveis analisadas Gail Claus BRCAPRO Tyrer-CuzickIdade Sim Sim Sim SimIMC Não Não Não SimMenarca Sim Não Não SimMenopausa Sim Não Não SimPrimeiro parto Não Não Não SimBiópsias prévias Sim Não Não SimHiperplasia com atipia Sim Não Não SimNeoplasia lobular Não Não Não SimParente de 1° grau Sim Sim Sim SimParente de 2° grau Não Sim Sim SimIdade de câncer Não Sim Sim SimCâncer de mama bilateral Não Não Sim SimCâncer de ovário Não Não Sim SimCâncer de mama masculino Não Não Sim NãoFrasson A et al. Doenças da mama: Guia prático baseado em evidências 2011NCCN guidelines 2013: Breast cancer risck reduction breast cancer risck reduction. www.nccn.org .
  9. 9. Análise do riscoHerança genética: Genes de suscetibilidade Alelos raros de genes são causados por mutações germinativas(ou constitucionais) e são transmitidos de geração em geração.Penetrância Aumento do risco Incidência napopulação geralBaixa < 15% AltaModerada* 15-30% BaixaAlta* >30% BaixaFrasson A et al. Doenças da mama: Guia prático baseado em evidências 2011
  10. 10. Análise do riscoSíndromes Genéticas: Características comuns a todas as síndromes• Múltiplos casos de câncer• Frequentemente diagnosticados em idade jovem (< 40 anos)• Tumores múltiplos sincrônicos ou metacrômicos• Multifocais ou bilateraisFrasson A et al. Doenças da mama: Guia prático baseado em evidências 2011
  11. 11. Características das síndromes genéticasSíndrome Gene Tumores associados Risco aos 70 anosHBOC BRCA 1 Ovário e pâncreas 55%HBOC BRCA 2 Ovário, pâncreas e próstata 47%Li-Fraumeni p53 Sarcomas de partes moles,osteossarcomas, SNC, adrenal,leucemia e colón.> 90%Cowden PTEN Tireoide, endométrio e geniturinário 25-50%Peutz-jeghers STK11/LKB1Intestino, útero e testículos. 45-54%Carcinoma gástricodifuso hereditárioCDH1 Carcinoma lobular e CA gástrico difuso 39%Ataxia-telangiectasia ATM Mama e ovário RR 3-4Variante deLi- FraumeniCHEK2 Mama, colorretal, ovário e bexiga RR 2Frasson A et al. Doenças da mama: Guia prático baseado em evidências 2011
  12. 12. Teste genéticoTeste preditivo: DNA extraído do sangue ou saliva Objetivo: saber se indivíduo é ou não portador de mutação• Risco cumulativo maior de desenvolvimento de outros tumores primários• Maioria destas mutações são autossômicas dominantes• Rastreamento intensivoFrasson A et al. Doenças da mama: Guia prático baseado em evidências 2011
  13. 13. BRCA1 e BRCA2Sindrome do câncer de mama e do ovário hereditário (HBOC) Mutações germinativas Autossômica dominante Altamente penetrantesUptodate 2013: Genetic testing for hereditary breast and ovarian cancer syndrome. www.uptodate.com
  14. 14. BRCA1 e BRCA2 A prevalência de mutações varia entre os gruposétnicos e área geográfica - efeitos de fundador (judeusAshkenazi) São genes supressores de tumor Desenvolvimento do câncer em portadores é variável:Interações gene-gene e gene-ambiente, idade, fatoreshormonais ou reprodutiva, e os fatores de estilo de vida.Uptodate 2013: Genetic testing for hereditary breast and ovarian cancer syndrome. www.uptodate.com
  15. 15. BRCA1 e BRCA2Mulheres Risco para câncer de - mama 50 a 85%- ovário 15 a 40%Homens BRCA1: risco para câncer de mama e de próstata. BRCA2: risco de câncer de - mama <10%- próstata 5-7% BRCA1 forte associação com tríplo negativo – 80%Uptodate 2013: Genetic testing for hereditary breast and ovarian cancer syndrome. www.uptodate.com
  16. 16. BRCA1 e BRCA2Ford et al, 1998 Breast Cancer Linkage Consortium, 1999
  17. 17. Teste genético: BRCA1 e BRCA2Quando solicitar o teste? Risco >10%Modelos estatísticos específicos para cálculo do risco deapresentar a mutação:• BRCAPRO• Penn II• Ferramenta de Avaliação de Risco mama IBIS• Escore de ManchesterFrasson A et al. Doenças da mama: Guia prático baseado em evidências 2011Uptodate 2013: Genetic testing for hereditary breast and ovarian cancer syndrome. www.uptodate.com
  18. 18. Critérios para teste genético na síndrome do câncer de mama e ovário hereditárioIndivíduo de uma família com mutação deletéria BRCA1 e BRCA2História pessoal de CA de mama + 1 dos abaixo:-Idade do diagnóstico ≤ 45 anos-Parente próximo CA de mama ≤ 50ª e/ou CA epitelial de ovário em qualquer idade- 2 CA de mama primários ( 1° diag ≤ 50 a)- Tumor triplo negativo ≤ 60 anos- CA de mama ≤ 50 a, com hist. Familiar limitada- 2 ou mais parentes próximos com CA de mama em qq idade- 2 ou mais parentes próximos com CA de pâncreas ou próstata- Parente próximo com CA de mama masculino- Etnia associada a maior frequência de mutaçãoHist. Pessoal de CA epitelial de ovário, trompa, peritônio, mama masculino, pâncreas,agressivo de próstata*≥ 2 Parentes próximos com* em qualquer idadeNCCN guidelines 2013: Genectic/familial high-risk assessment: Breast na ovarian 2. www.nccn.org
  19. 19. Teste genético: BRCA1 e BRCA2• Preenche os critérios: encaminhar ao geneticista.• Genes BRCA são grandes e centenas de diferentes mutaçõesforam identificadas.• Busca do probando.• Judeus Ashkenazi - testes limitados as três mutações dofundador (triteste).Uptodate 2013: Genetic testing for hereditary breast and ovarian cancer syndrome . www.uptodate.com
  20. 20. Teste genético: BRCA1 e BRCA2Avaliação dos resultados: Positivo - mutação deletéria foi identificada. Negativo - verdadeiro resultado negativo: mutaçãoidentificada na familia não foi encontrada no teste individual. Não informativo - nenhuma mutação é identificada numindivíduo de alto risco, que é o primeiro a ser testado.Uptodate 2013: Genetic testing for hereditary breast and ovarian cancer syndrome . www.uptodate.com
  21. 21. Teste genético: BRCA1 e BRCA2Justificativas para resultado negativo: Métodos disponíveis não detectam a mutação Variante de significado incerto (VUS): Alteração no BRCA1 ouBRCA2 é identificada, mas seu significado não é claro(mutação ainda indefinida como deletéria, polimorfismobenigno ou variante com um risco intermédio de câncer) O indivíduo desenvolveu câncer esporádicoUptodate 2013: Genetic testing for hereditary breast and ovarian cancer syndrome . www.uptodate.com
  22. 22. ManejoMedidas comportamentais IMC >28 - Risco para CA na pós-menopausa- Protetor na pré-menopausa Exercício físico 4-7h/sem – reduz o risco em 20% Álcool Alimentação: chá verde, alimentos ricos em vit D efitoestrogêniosFrasson A et al. Doenças da mama: Guia prático baseado em evidências 2011
  23. 23. Manejo• Mulher: Auto exame das mamas ≥ 18 anos Exame clínico das mamas a cada 6-12 meses ≥ 25 anos MMG e RNM anual ≥ 25 anos ou individualizarConsiderar Quimioprevenção Mastectomia redutora de risco Salpingooforectomia redutora de risco: 35 - 40 anos Se paciente não desejar cirurgia: USG TV + Ca 125 anualNCCN guidelines 2013: Genectic/familial high-risk assessment: Breast na ovarian 2. www.nccn.org
  24. 24.  Estudo retrospectivo: Mulheres com mutação no BRCA1 eBRCA2 de atendidas na Universidade do Texas de 1997-2009,que foram acompanhadas de 6/6meses com MMG e RNMalternadas.• Resultado: 15% (13 pacientes) diagnóstico de CA de mama• 12 foram detectados pela RNM e não pela MMG prévia.Cancer 2011;117:3900-7
  25. 25. Quimioprevenção• Indicação: Alto risco para CA de mama: benefícios > efeitos colaterais Prole constituída Apenas ≥ 35 anos Expectativa de vida ≥ 10 anos• Drogas utilizadas: Tamoxifeno Raloxifeno Inibidores da AromataseFrasson A et al. Doenças da mama: Guia prático baseado em evidências 2011NCCN guidelines 2013: Breast cancer risk reduction. www.nccn.org
  26. 26. QuimioprevençãoLocal de ação Tamoxifeno RaloxifenoOsso pré-menopausapós-menopausapré-menopausapós-menopausaMamaEndométrioCoagulaçãoColesterolEfeito agonistaEfeito antagonistaSERMs: Agem nos receptores de estrogênio → ação varianos diferentes tecidos - inibi ou estimula seletivamenteFrasson A et al. Doenças da mama: Guia prático baseado em evidências 2011
  27. 27. Quimioprevenção• Tamoxifeno: É a droga de escolha - Reduz risco em 50 - 62% Pré e pós-menopusa RH+ Dose: 20mg/d – 5 anos Efeito protetor por 5-10 anos após término do tratamento OBS: Mutação BRCA-1 – ineficazUptodate 2013- Selective estrogen receptor modulators and aromatase inhibitors for breast cancer preventionUptodate 2013- Management of hereditarybreast and ovarian cancer syndrome and patients with BRCA mutations www.uptodate.com, NCCN quidelines- Genectic/familial high-risk assessment:Breast na ovarian 2.2013 www.nccn.org
  28. 28. QuimioprevençãoContra-indicação: História TEP, SUA ou gestantes Risco alto para CA de endométrio e fenômenos tromboembólicos:Idade avançada, obesidade, tabagismo e hipertensão Antidepressivos inibidores da recaptação de serotoninaFrasson A et al. Doenças da mama: Guia prático baseado em evidências 2011Uptodate 2013: Selective estrogen receptor modulators and aromatase inhibitors for breast cancer prevention. www.uptodate.com .
  29. 29. QuimioprevençãoEfeitos colaterais: Sintomas climatéricos (fogacho, ressecamento vaginal) Irregularidade menstrual Hiperplasia de endométrio Reduz densidade mineral óssea na menacme Fenômenos tromboembólicos (TVP e TEP)Frasson A et al. Doenças da mama: Guia prático baseado em evidências 2011Uptodate 2013: Selective estrogen receptor modulators and aromatase inhibitors for breast cancer prevention. www.uptodate.com .
  30. 30. Quimioprevenção• Raloxifeno SERM de segunda geração Contraindicação ao TMX ou que não o toleram Bloqueia os efeitos endógeno do estrogenio na mama eútero Efeito nos casos de RH+ Dose: 60mg/d – 5 anosFrasson A et al. Doenças da mama: Guia prático baseado em evidências 2011Uptodate 2013: Selective estrogen receptor modulators and aromatase inhibitors for breast cancer prevention. www.uptodate.com .
  31. 31. Quimioprevenção• Raloxifeno Benefício em comparação ao TMX: não aumenta o riscode hemorragia uterina ou câncer de endométrio. Dados limitados para as mulheres na pré-menopausa Confere menor proteção que o TMXFrasson A et al. Doenças da mama: Guia prático baseado em evidências 2011Uptodate 2013: Selective estrogen receptor modulators and aromatase inhibitors for breast cancer prevention. www.uptodate.com
  32. 32. • Tamoxifeno e raloxifenoRedução do risco de CA invasivo - 50%.• Tamoxifeno> risco de CA de endométrio, hiperplasiauterina e doença tromboembólica• Raloxifeno: maior risco de CA invasivoEfeitos/ eventospor 1000mulheresTamoxifeno RaloxifenoCA de mamainvasivo247 310CA de mama nãoinvasivo111 137CA uterino 2,3 1,2Hiperplasiauterina4,4 0,84Doençatromboembólica3,3 2,5Estudo prospectivo, randomizado, duplo cego (n=19.490 mulheres,seguimento = 81 meses)
  33. 33. QuimioprevençãoInibidores da aromatase Diminuir os níveis de E circulante na pós-menopausa Contra-indicados na pré-menopausa Dois estudos: IBIS II – AnastrazolMAP3 – Exemestano NCCN incluiu como uma opção = Exemestano (25mg/d) FDA não aprovouUptodate 2013: Selective estrogen receptor modulators and aromatase inhibitors for breast cancer prevention. www.uptodate.com .
  34. 34. Quimioprevenção• Anticoncepção hormonal Portadores da mutação BRCA1 e 2Diminui o risco Ca de ovárioAumenta risco de Ca de mama ? ControversoUptodate 2013: Management of hereditary breast and ovarian cancer syndrome and patients with BRCA mutations. www.uptodate.com .
  35. 35. Meta-análise 18 estudos - Associação entre usuárias de anticoncepcionaisorais e CA de mama ou de ovário em portadoras da mutação do BRCA 1/2n= 2.855 casos de CA de mama e 1.503 casos de CA de ovárioRESULTADOS• Associação entre ACO e redução significativa do risco de CA de ovárioRedução do risco de 36% para cada ano adicional após 10 anos• Sem evidência de associação significativa entre ACO e risco de CA de mamaEuropean journal of cancer 2010; 46 ,2275-2284
  36. 36. Cirurgia redutora de riscoSíndrome HBOC Existem 2 tipos- Mastectomia bilateral risco de CA de mama- Salpingooforectomia bilateral risco de CA de ovário e mama Seleção de pacientes- Não existe consenso- Mulheres jovens com mutação comprovada no BRCA1Frasson A et al. Doenças da mama: Guia prático baseado em evidências 2011Uptodate 2013: Management of hereditary breast and ovarian cancer syndrome and patients with BRCA mutations. www.uptodate.com
  37. 37. Cirurgia redutora de riscoMastectomiao Totalo Preservadora de pele (skin-sparing)o Preservadora de CAP (nipple-sparing) A biópsia de LS não deve ser realizada de rotinaMelhor resultado estéticoParece não ter maior riscode recorrência localNCCN guidelines 2013: Genectic/familial high-risk assessment: Breast na ovarian 2. www.nccn.org
  38. 38. Preservadora de pele (skin-sparing)
  39. 39. Preservadora de CAP (nipple-sparing)
  40. 40. Rusby JE, Smith BL & Gui GPH. Br J Surg 2010;97(3):305-326Complicação
  41. 41. Cirurgia redutora de riscoMastectomia total bilateral incidência de câncer de mama em 90%Estudos retrospectivos de pacientes com riscomoderado a alto com seguimento de 13-14 anos.NCCN guidelines 2013: Genectic/familial high-risk assessment: Breast na ovarian 2. www.nccn.orgUptodate 2013: Management of hereditary breast and ovarian cancer syndrome and patients with BRCA mutations. www.uptodate.com
  42. 42. Estudo retrospectivo de pacientes submetidas a MBP bilateral naClínica Mayo entre 1960 e 1993, seguimento =14 anosn= 639 mulheres com história familiar de CA de mama submetidas àMBP: 214 de alto risco e 425 em risco moderado575(90%)- Preservadora de CAP64(10%)- Mastectomia totalCONCLUSÃO: MBP diminui incidência de CA de mama em 90-94% naspacientes de alto risco e 100% na mutação BRCA1 e BRCA 2. Não houvedifernça da incidencia comparando as tecnicas
  43. 43. Estudo prospectivo, 570 mulheres portadoras da mutação BRCA1 e2. Acompanhamento médio de 8.4anos.Comparou a eficácia da mastectomia bilateral (212 pacientes) com avigilância clinica(358 pacientes)Resultados: 27 casos de Ca de mama no grupo de vigilância X 0 nogrupo da MBAnnals of Oncology 2013 ;00: 1–7
  44. 44. • Estudo prospectivo, 60 pacientes submetidas a mastectomiacontralateral profilática com reconstrução mamária imediata.• Objetivo avaliar a qualidade de vida, ansiedade ,depressãoimagem corporal e sexualidade.• Conclusão: alguns aspectos da imagem corporal foramnegativamente afetadas depois de CPM.European journal of cancer 2010; 46 ,2275-2284
  45. 45. Tratamento promissor.Inibição PARP: enzima responsável pelo reparo do DNA poruma via diferente do BRCA.
  46. 46. My Medical ChoiceBy ANGELINA JOLIEPublished: May 14, 2013
  47. 47. Obrigada!
  48. 48. Bibliografia• Doenças da mama. Guia prático baseado em evidencias 2011• NCCN quidelines- breast cancer risck reduction 1.2013• NCCN quidelines- Genectic/familial high-risk assessment: Breast na ovarian 2.2013• Uptpdate 2013 Risck predicton models for breast cancer screening.• Uptodate 2013-Genetic testing for hereditary breast and ovarian cancer syndrome• Uptodate 2013- Selective estrogen receptor modulators and aromatase inhibitorsfor breast cancer prevention• Uptodate 2013- Management of hereditary breast and ovarian cancer syndromeand patients with BRCA mutations• Smith and Isaacs, BRCA Mutation Testing in Determining Breast Cancer Therapy,Cancer J. 2011 November ; 17(6): 492–499.• Le-petross et al, Effectiveness of alternating mammography and magneticresonance imaging for screening women with deleterious BRCA mutations at highrisk of breast cancer,Cancer 2011;117:3900-7

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