2. Introdução
O conceito de hormonioterapia é baseado na
dependência dos tumores de mama aos hormônios
esteróides.
A presença de receptores hormonais positivos ou
negativos está relacionada com a capacidade de divisão
celular.
O bloqueio desse hormônio será responsável pela
incapacidade de divisão celular.
3.
4. Principais tipos de
hormonioterapia
Moduladores seletivos dos receptores de estrogênio
(SERMS)
O mecanismo ocorre pela competição pelo receptor de
estradiol, impedindo a transcrição genética.
Possui ação complexa, pois também age como agonista
em outros tecidos como osso e o endométrio.
O tamoxifeno é a droga mais conhecida.
Relacionado com eventos tromboembólicos.
5. Principais tipos de
hormonioterapia
Inibidores da Aromatase
Eles inibem ação da enzima aromatase, impedindo a
conversão de androgênio em estrogênio nas pacientes
pós- menopausa.
São contra – indicados nas mulheres pré- menopausa e
devem ser usados com cautela em pacientes com
amenorréia induzida pela quimioterapia.
Os principais representantes são Anastrozol, Letrozol
e o Exemestano.
6. Mecanismo de ação das terapias
hormonais
Terapia Mecanismo de ação
Ablação ovariana Reduz estrogênio- efetivo na pré-
menopausa
Tamoxifeno Antiestrogênio- efetivo na pré e pós-
menopausa
Inibidores da Aromatase Bloqueio da conversão de estrona em
estradiol
Análogos GnRH Bloqueio do estrogênio por diminuir LH
efetivo, na pré- menopausa somente
7. Efeitos Colaterais
Tamoxifeno Inibidores da Aromatase
Cardiovasculares: rubor,
hipertensão,
tromboembolismo,angina.
Genitourinários:
sangramento vaginal,pólipos,
câncer de endométrio.
Endócrinos: fogachos,
amenorréia, retenção hídrica.
Oculares: catarata,
retinopatia, trombose veia
retiniana.
Músculos –esqueléticos:
fraqueza, parestesia, dor
óssea e osteoporose.
Cardiovasculares:
vasodilatação, hipertensão,
edema periférico.
Cutâneos: rash, alopecia,
prurido.
Gastrointestinais: náuseas,
vômitos, dor abdominal e
anorexia
8. Terapia neoadjuvante
Objetivos:
Oferecer condições para aquelas pacientes com câncer
de mama cuja abordagem cirúrgica primária não é
viável.
Oferecer a possibilidade de cirurgia conservadora, para
pacientes que desejam conservação da mama.
A terapia neoadjuvante também permite avaliação
inicial da eficácia da terapia sistêmica.
9. Hormonioterapia neoadjuvante
O potencial da hormonioterapia neoadjuvante foi
verificado inicialmente com uso do Tamoxifeno.
Em pacientes idosas, risco cirúrgico elevado,
receptores hormonais positivos e em tumores
localmente avançados.
Estudos recentes em mulheres mais jovens na pós-
menopausa, mostraram bons resultados
cirúrgicos,independente da idade.
10. Hormonioterapia neoadjuvante
Atualmente também tem sido indicada para tumores
operáveis, reduzindo as taxas de mastectomias e
aumentando o índice de cirurgias conservadoras.
Em pacientes pré – menopausa a terapia endócrina
neoadjuvante permanece no campo investigacional.
Outra opção recente e promissora é o uso de inibidores
da Aromatase.
A eficiência dos inibidores da Aromatase foi
comprovada por 3 estudos principais.
11. Estudo P024
Publicado em 2001 por Eiermann.
Estudo duplo- cego, randomizado, utilizou 337
pacientes com receptores hormonais positivos.
As pacientes eram inelegíveis para a cirurgia
conservadora de mama.
Comparou uso do Letrozol ao Tamoxifeno.
12. Estudo P024
A resposta global foi de 55% para inibidores da
Aromatase e 36% para o Tamoxifeno.
As pacientes submetidas ao tratamento com inibidores
da Aromatase tiveram taxa de cirurgia conservadora de
45% e as submetidas com Tamoxifeno uma taxa de 35%
O Letrozol foi mais eficiente em reduzir a proliferação
celular medida pelo Ki67.
A taxa de resposta global foi mais alta entre as
pacientes HER2 positivas.
13. Estudo IMPACT
Publicado em 2005, por Smith.
Randomizou 330 pacientes para uso de Anastrozol ou
Tamoxifeno, ou ambos 3 meses antes da cirurgia.
Os objetivos do estudo foram avaliar a redução tumoral
ao exame clínico e ultrassonográfico e o índice de
cirurgias conservadoras.
14. Estudo IMPACT
Não houve diferença estatisticamente significativa
entre os grupos.
Mostrou uma tendência à melhor resposta clínica com
o uso de Anastrozol nos tumores HER 2 positivos.
15. Estudo PROACT
Publicado em 2006 por Cataliotti.
Randomizou 403 pacientes, com critérios semelhantes
ao IMPACT, incluiu mulheres com tumores
inoperáveis e aquelas em uso de quimioterapia.
Não houve diferença significativa entre os grupos.
Mostrou tendência a favor do uso do Anastrozol nas
pacientes em terapia hormonal sem quimioterapia.
16.
17. Conclusão
A meta- análise destes 3 estudos concluiu que inibidores da
Aromatase são mais efetivos que o Tamoxifeno no que se
refere à conservação da mama.
Em 2oo8,foi realizado um estudo por Mlineritsch , que
utilizou examestane na pós- menopausa por 12 semanas,
em pacientes com tumores maiores ou igual a 3,0
cm,apresentou taxa de 76% na conservação da mama.
Os resultados iniciais do estudo Z1031,realizados em 2010,
por Ellis et al, mostraram que os 3 inibidores da Aromatase
são semelhantes na resposta clínica neoadjuvante.
18. Hormonioterapia neoadjuvante na
pré-menopausa
Esse estudo ainda permanece em campo
investigacional.
Nessas pacientes, o tratamento cirúrgico e a
quimioterapia devem ser oferecidos.
Em 2001, foi publicado um estudo por Gazet et al. que
abordou 13 pacientes na pré-menopausa receptor
hormonal positivo.
Elas receberam Análogo do GNRH durante 3 meses.
Depois de 3 meses, 7 dessas 13 pacientes apresentaram
resposta clínica.
19. Hormonioterapia neoadjuvante na
pré- menopausa
Em 2007, foi feito um estudo por Torrisini et al. para
investigar o uso do Letrozol associado ao Análogo do
GnRH nesse grupo de pacientes.
Elas receberam Análogo de GnRH durante 5 meses, em
média, e o Letrozol durante 4 meses.
Dessas 32 pacientes avaliadas, uma obteve resposta
patológica completa e 15 tiveram resposta clínica
parcial.
20. Comparação entre quimioterapia e
hormonioterapia neoadjuvante
A comparação foi publicada por Semiglazov em 2007
Nesse trabalho avaliou 239 pacientes na pós-
menopausa com câncer de mama não operável e
receptor hormonal positivo, estágio II ou III.
118 pacientes receberam a combinação de
Doxorrubicina com Paclitaxel a cada 3 semanas por 4
ciclos.
60 receberam Examestane, 61 receberam Anastrozol
por 3 meses
21. Comparação entre quimioterapia e
hormonioterapia neoadjuvante
Conclusão:
A taxa de cirurgia conservadora foi maior no grupo que
utilizou inibidores da Aromatase ( 33%), o grupo que
realizou quimioterapia teve uma taxa de 24%.
A taxa de resposta clínica , taxa de resposta patológica
e a taxa de progressão da doença não tiveram
diferenças significantes.
A terapia primária com IA apresenta menos efeitos
colaterais do que a quimioterapia.
22. Comparação entre quimioterapia e
hormonioterapia neoadjuvante
Estudo realizado pelo GEICAM (2010):
O estudo foi realizado com 95 pacientes, com câncer de
mama receptor hormonal positivo na pré e pós menopausa.
47 pacientes receberam quimioterapia durante 3 meses,
total de 4 ciclos.
48 pacientes receberam Exemestane, durante 24 semanas.
As pacientes na pré-menopausa receberam Análogo de
GnRH.
O tumor era medido por RM.
23. Comparação entre quimioterapia e
hormonioterapia neoadjuvante
Conclusões:
A taxa de resposta foi maior nas pacientes pré
menopausa que realizaram quimioterapia.
A pior resposta foi observada no grupo tratado com
examestane e análogos de GnRH.
A resistência a terapia endócrina foi maior nas
pacientes pré menopausa.
As pacientes pós menopausa com Ki 67 baixo, tiveram
resultados melhores com hormonioterapia.
24. Comparação entre quimioterapia e
hormonioterapia neoadjuvante
Conclusões:
As pacientes que realizam tratamento com quimioterapia
são prováveis de alcançar resposta patológica completa do
que as que utilizaram exemestane.
A quimioterapia resultou em 3 casos de resposta patológica
completa, nenhum caso foi observado nas pacientes que
utilizaram exemestane.
56% pacientes que usaram exemestane foram submetidas a
cirurgia conservadora.
O grau de toxicidade foi maior nas pacientes que
realizaram quimioterapia, incluindo neutropenia febril.
25. Critérios para seleção
hormonioterapia neoadjuvante
A positividade do receptor de estrogênio, continua
sendo critério mais importante; expressão do RE deve
ser maior do que 6, pelo escore de Allred.
A positividade do receptor de progesterona não é
considerada como critério de seleção.
A positividade do HER 2 foi associada com baixa
supressão do Ki67, tanto na resposta ao tamoxifeno
quanto ao letrozol.
26. Tempo de duração da
hormonioterapia neoadjuvante
O tempo de duração da terapia endócrina deve ser
individualizada para cada paciente.
A duração mínima é de 3 a 4 meses.
Caso o tumor esteja respondendo à terapia endócrina,
o tratamento pode ser estendido para 6 meses ou mais.
Se em algum momento for evidenciada progressão ao
tratamento, a cirurgia será recomendada.
27. Tempo de duração
Foi realizado um estudo clínico em que 32 mulheres
com tumor maior ou igual 2,0 centímetros foram
tratadas com Letrozol, por um tempo mínimo de 4
meses.
72% das pacientes foram aptas para cirurgia
conservadora.
As pacientes que conseguiram uma boa resposta,
continuaram o tratamento, com duração máxima de 8
meses.
28. Tempo de duração
Desse grupo,15 pacientes ( 47%) permaneceram no
tratamento com duração média de 7 meses.
A cada mês, 4,6% de respostas ao tratamento foram
alcançadas.
29. Prognóstico
O Ki 67 é um marcador precoce da resposta ao
tratamento hormonal neoadjuvante.
As pacientes que permaneceram com alta taxa do Ki67
depois de 2 semanas de terapia endócrina, tiveram
menor sobrevida livre da doença.
As pacientes com alta taxa do Ki 67 devem realizar
quimioterapia neoadjuvante ou cirurgia.
São tumores com alta resistência a terapia endócrina.
30. Conclusão
A literatura não mostra diferença significativa na
sobrevida global e na sobrevida livre da doença,
quando comparado ao tratamento adjuvante.
O uso da hormonioterapia neoadjuvante tem como
vantagem avaliação da resposta tumoral ao
tratamento.
Permite maiores índices de cirurgia conservadora
31. Conclusão
Nas pacientes pós-menopausa o inibidor da Aromatase tem
se mostrado superior ao Tamoxifeno, em reduzir o risco de
recorrência da doença.
O Anastrozol se mostrou agente antiproliferativo superior,
comparado ao Tamoxifeno.
O tratamento neoadjuvante na pré- menopausa pode
beneficiar um grupo selecionado de pacientes,desde que
com adequada supressão ovariana.
Pesquisas atuais têm focado em identificar a base
molecular de resposta para endocrinoterapia e subtipos
tumorais resistentes a manipulação endócrina.