Seminário 22/11/13

1. HIGHLIGHTS XVII CONGRESSO
BRASILEIRO DE MASTOLOGIA
CÂNCER DE MAMA: NA
DIREÇÃO DE UMA ABORDAGEM
PERSONALIZADA
ORIENTADOR: DR. AFRÂNIO COELHO DE OLIVEIRA
Paula Saldanha – R1 Mastologia

2. HIGHLIGHTS
1. Resposta á Quimioterapia Neoadjuvante:
Imunohistoquímica X Grau histológico X Subtipos intrínsecos
2. Otimização das Margens cirúrgicas em Cirurgias conservadoras
3. Receptor de Andrôgenio como Terapia Alvo
4. Manejo na Paciente Idosa

3. 1. RESPOSTA À QUIMIOTERAPIA NEOADJUVANTE:
IMUNOHISTOQUÍMICA X GRAU HISTOLÓGICO X
SUBTIPOS INTRÍNSECOS
Breast Cancer Res Treat (2013) 140:63–

4. RESPOSTA À QUIMIOTERAPIA NEOADJUVANTE:
IMUNOHISTOQUÍMICA X GRAU HISTOLÓGICO X SUBTIPOS
INTRÍNSECOS
• Avaliar se diferentes definições dos subtipos intrínsecos podem auxiliar na
determinação dos benefícios da quimioterapia
• Comparação dos Subtipos determinados por:
- Imunohistoquímica
- Ki 67
Substitutos
- Grau histológico
- Resposta endócrina
- Expressão genética (PAM50)
• Correlacionados com resposta á quimioterapia e sobrevida livre de recorrência

5. RESPOSTA À QUIMIOTERAPIA NEOADJUVANTE:
IMUNOHISTOQUÍMICA X GRAU HISTOLÓGICO X SUBTIPOS
INTRÍNSECOS
• Foram realizados 560 biópsias em pacientes antes da QT neoadjuvante, entre
2004 e 2012
• Dados da expressão do gene foram realizadas em 247 pacientes
• Tumor ≥ 3cm/ PAAF na presença de linfonodo clinicamente positivo
• Avaliação patológica após ressecção da lesão:
 Resposta patológica completa X SEM resposta patológica completa
• Maior importância ao grupo ER +/HER2 – ( diferentes prognósticos e resposta
à QT)

6. RESPOSTA À QUIMIOTERAPIA NEOADJUVANTE:
IMUNOHISTOQUÍMICA X GRAU HISTOLÓGICO X SUBTIPOS INTRÍNSECOS
Definição
IHC
Triplo negativo
ER - ;PR - ;HER2 -
HER2+ ; ER-
HER2 +; ER - ; PR -
HER2 +; ER +
HER2 + ; ER – PR ±
ER +; HER2 -
ER +; HER2 - ; PR ±
PAM50
Basal
RE, RP e Her-2 negativos; EGFR e/ou citoceratina 5/6
positivo(s)
Luminal A
expressão de RE, RP e Ki-67 =14%; Her-2 negativo
Luminal B(HER2 -/HER2 +)
RE e/ou RP positivo (s); Ki-67 > 14%; Her-2 -/+
HER2 enriquecido
RE e/ou RP negativo; Her-2 positivo
Normal
elevação na expressão de genes comuns às células
epiteliais normais da mama
Substitutos ( Ki 67/grau
histológico)
Luminal A
ER +; HER2 - ; Ki 67 ≤ 14%; Grau 1/2
Luminal B/HER2 -
ER +; HER2 - ; Ki 67 ≥ 14%; Grau 3
Resposta endócrina
Incompleta
ER ou PR < 50 %
Elevada
ER e PR ≥ 50 %
• Claudin-low
 baixa expressão de
genes envolvidos com
junções celulares
ocludentes e
glicoproteínas de
adesão célula-célula,
incluindo as claudinas
3, 4 e 7; as ocludinas e
a E-caderina.
 É normalmente um
carcinoma do tipo
ductal invasor.
 Triplo-negativo não
basaloide e não possui
ainda marcadores
imunoistoquímicos
protocolados para a sua
caracterização e nem
terapêutica específica

7. RESPOSTA À QUIMIOTERAPIA NEOADJUVANTE:
IMUNOHISTOQUÍMICA X GRAU HISTOLÓGICO X SUBTIPOS
INTRÍNSECOS
• Conclusão
 ER+/HER2- : grau histológico alto – melhor correlação com os benefícios da
quimioterapia, resposta patológica completa e sobrevida livre de recorrência
 Ki 67: não mostrou valor prognóstico
 Grau histológico; RE; RP e HER2, continuam como melhores fatores
preditores da resposta à quimioterapia

8. RESPOSTA À QUIMIOTERAPIA NEOADJUVANTE:
IMUNOHISTOQUÍMICA X GRAU HISTOLÓGICO X SUBTIPOS
INTRÍNSECOS

9. 2. OTIMIZAÇÃO DAS MARGENS CIRÚRGICAS EM
CIRURGIAS CONSERVADORAS
International Journal of Surgical Oncology Volume 2012, Article ID 585670

10. OTIMIZAÇÃO DAS MARGENS CIRÚRGICAS EM
CIRURGIAS CONSERVADORAS
• Margens cirúrgicas em cirurgia conservadora importante preditor das taxas de
recorrência local
• Ainda não existe consenso sobre margem cirúrgica adequada
• Avaliação pré-operatória no planejamento da excisão cirúrgica (
MMG/USG/RM)
• Localização pré-operatória e intraoperatória
• Estratégias intra-operatórias para avaliar o tumor e o leito tumoral com mais
precisão
• Técnicas de ablação – radiofrenquencia e irradiação intraoperatória
• Técnicas de oncoplastia – taxas de recorrência local aceitáveis

11. OTIMIZAÇÃO DAS MARGENS CIRÚRGICAS EM
CIRURGIAS CONSERVADORAS
• LOCALIZAÇÃO DA LESÃO
 Marcação do entorno da lesão: auxilia a remoção de toda a lesão, mas não
melhorou as taxas de margens positivas
 Ultrassonografia intraoperatória
- Margens positivas: 45% Fio metálico X 11% US ( Rahusen et. Al)
- Somente lesões visualizadas aos USG
- CDIS
- Clipe de hidrogel – visível à US; Alta taxa de migração durante o
procedimento ou durante a transsecção do local da biópsia ( 6,4%/45,2% - Klein
et.al)
- Cryoprobe assisted localization ( CAL) – Taxas de margens positivas e reexcisão similares quando comparadas ao fio metálico ( 28%/31% ; 19%/21%);
Resultado estético melhor

12. OTIMIZAÇÃO DAS MARGENS CIRÚRGICAS EM
CIRURGIAS CONSERVADORAS
• TÉCNICAS DE ABLAÇÃO
 Crioablação – necrose completa do tumor em 14 de 15 pacientes ( Manenti
et.al)
 Ablação com laser – lesões detectadas pela mamografia
 Ablação por radiofrequência
•



FUTURO
Tratamento menos invasivo
Melhoria do tratamento sistêmico
Papel da cirurgia no controle local

13. 3. RECEPTOR DE ANDROGÊNIO COMO TERAPIA ALVO
Am J Cancer Res 2012;2(4):434-445 www.ajcr.us /ISSN:2156-6976/ajcr0000123

14. RECEPTOR DE ANDROGÊNIO COMO TERAPIA ALVO
• HISTÓRICO
 Câncer de mama – causado por um desequilíbrio entre Estrogênio e Androgênio
 Androgênio exógeno – utilizado na 1ª metade do século 20 em mulheres pósmenopausa
 Conversão androgênio → estrogênio
 Efeitos colaterais
 1970: SERM´s X Androgênios
 Novos estudos iniciados utilizando agentes contra os receptores de androgênios
ou a produção de androgênios

15. RECEPTOR DE ANDROGÊNIO COMO TERAPIA ALVO
• MECANISMO DE AÇÃO
 Poucas linhagem celulares do câncer de mama que expressão apenas RA
 Várias teorias e pesquisas

16. RECEPTOR DE ANDROGÊNIO COMO TERAPIA ALVO
• VALOR PROGNÓSTICO:
 Métodos de avaliação mais sensíveis demonstraram que a expressão de RA é a
mais comum
 Maior interesse nos Triplos Negativos – 10-35% são RA+
 ↑ Grau histológico ↓ Expressão dos receptores hormonais ↑ HER2
 Maior valor prognóstico quando comparado RE,RP,HER2,EGFR,p53
 Maior intervalo livre de doença e sobrevida global
• Em teste: Dosagem de PSA ( Níveis elevados - Maior Grau histológico
• CONCLUSÃO:
 Múltiplos tratamentos combinados
 É um excelente alvo para terapia por ser comumente expresso no câncer de
mama

17. 4. MANEJO NA PACIENTE IDOSA
Tracey O’Connor, MD, Arvind Shinde, MD, MBA, MPH, Caroline Doan, BS,
Vani Katheria, BS, MS, and Arti Hurria, MD
http://www.hematologyandoncology.net/index.php/archives/june-2013/managing-breast-cancer-in-the-older-

18. MANEJO NA PACIENTE IDOSA
• O câncer de mama está associado ao envelhecimento
• Metade dos novos casos diagnosticas anualmente nos EUA são em
mulheres > 65 anos
• A idade cronológica apenas, não deve guiar o manejo dessas pacientes
• Estado funcional; Expectativa de vida; Riscos e benefícios do tratamento
• Preferência da paciente deve ser respeitada
• Idosas são sub-representadas nos estudos clínicos

19. MANEJO NA PACIENTE IDOSA
• Tumores menos agressivos ( ↑RE; ↓Ki67;HER2 - ; Grau I/II)
• Geralmente encontram-se em estágio mais avançados no diagnóstico
• Tratamento menos agressivo e individualizado
• TRATAMENTO CIRÚRGICO
 Taxa de mortalidade baixa ( <1%)
 Hormonioterapia com Tamoxifeno é inferior a cirúrgia em termos de controle
local e sobrevida livre de progressão.
 Indicações cirúrgicas são as mesmas para paciente jovem
 Indicação de Linfonodo Sentinela

20. MANEJO NA PACIENTE IDOSA
• TRATAMENTO SISTÊMICO
 Não existe tratamento específico para idosa
 Considerar subtipo histológico do tumor e riscos e benefícios de cada
abordagem
QUAL PACIENTE NÃO DEVE SER TRATADA?
 > 60 anos, Ca ductal GI ou lobular GI/II, axila negativa, RE positivo e tumor ≤
1,0cm
SOBREVIDA EM 15 ANOS IDÊNTICA A DA
POPULAÇÃO GERAL NA MESMA FAIXA
ETÁRIA
INDICAÇÃO DE TRATAMENTO
 RE positivo - Hormonioterapia
 RE negativo – Quimioterapia – Esquema preferencial
Docetaxel e
Ciclofosfamida

21. MANEJO NA PACIENTE IDOSA
 HER2 positivo:
- não há evidencia que de suporte ao uso de Trastuzumabe adjuvante isolado
- Alto risco para metástases, sem cardiopatia: associar Traztuzumabe com QT
- RE positivo, não há evidências que dê suporte de sua associação com
hormonioterapia
• RADIOTERAPIA
 Bem tolerada
 Taxa de recorrência local↓ - benefício?
• TRATAMENTO DOENÇA METASTÁTICA
 RE+ - Hormonioterapia
 RE -, hormonio-refratária, ou doença agressiva – Quimioterapia
- Poucos dados sobre poliquimioterapia
- Monoterapia sequencial
 HER2 +

22. BIBLIOGRAFIA
1) Defining Negative Margins in DCIS Patients Treated with Breast Conservation Therapy:
The University of Chicago Experience: Sunati Sahoo, MD,Wendy M. Recant, MD, Nora
Jaskowiak, MD, Liping Tong, BS,and Ruth Heimann, MD, PhD
2) Androgen receptor as a targeted therapy for breast cancer:Joseph P Garay1, Ben H
Park1,2
3) Breast cancer subtyping by immunohistochemistry and histological grade outperforms
breast cancer intrinsic subtypes in predicting neoadjuvant chemotherapy response E.
H. Lips,L. Mulder ,J. J. de Ronde ,I. A. M. Mandjes, B. B. Koolen, L. F. A. Wessels, S.
Rodenhuis J. Wesseling
4) Optimizing SurgicalMargins in Breast Conservation Preya Ananthakrishnan

23. OBRIGADA
OBRIGADA