BI-RADS® 3, 4 E 5 – COMO      CONDUZIR?                ELIZABETE ROMANO – R3             ORIENTADORA: FLÁVIA CLÍMACO
INTRODUÇÃO                          CÂNCER DE MAMA•   Segundo tipo de câncer mais frequente do mundo.•   O mais frequente ...
BREAST IMAGING AND                REPORTINGDATA SYSTEM – BI-RADS® Cooperação:   ACR – American College of Radiology   N...
EM QUE CONSISTE O BI-RADS® : Léxico; Sistematização do laudo; Acompanhamento e monitorização do resultado  final; Cria...
LÉXICO   Nódulos                         Localização     Tamanho     Morfologia                Linfonodos     Calcif...
SISTEMATIZAÇÃO DO LAUDO:   Indicação para o exame   Composição da mama   Achados   Comparação com exames anteriores  ...
 104 laudos de MMG (jan/2003 a jun/2003). 77% utilizavam o BI-RADS® (n=80). Nenhum utilizava a organização recomendada....
 É baixa a submissão às recomendações do BI-RADS®  nas categorias 0 e 3; e moderada na categoria 4. 30% das mulheres com...
MAMOGRAFIA
MAMOGRAFIA:Crânio-caudal   Médio-lateral-oblíqua
MAMOGRAFIA Rastreio: não há evidência clínica.   Positivo.   Negativo. Diagnóstica: há evidência clínica.   Positiva....
MAMOGRAFIA Sensibilidade: 74 - 95%.    Aumenta com a idade da paciente (>50 anos). Especificidade: 89,4 - 99,1%.    Au...
CATEGORIAS Categoria 0 – Avaliação adicional Categoria 1 – Negativo Categoria 2 – Achados benignos Categoria 3 – Achad...
CATEGORIAS DE AVALIAÇÃO Categoria 0 – necessita de exames  adicionais de IMAGEM – compressão  localizada/ incidências esp...
Assimetria focal   Compressão localizada
CATEGORIAS DE AVALIAÇÃO Categoria 1 – exame normal / sem achados –  seguimento: rotina
CATEGORIAS DE AVALIAÇÃO Categoria 2: achados benignos – seguimento: rotina   cistos simples                    calcific...
Nódulo calcificado                     Cisto oleoso
Linfonodo intramamário                         Calcificações com centro lucente                          Próteses mamárias...
Calcificações cutâneas        Calcificações cutâneas                                 Calcificações de fio-                ...
CATEGORIAS DE AVALIAÇÃO Categoria 3 – achado provavelmente  benigno    <2% de risco de malignidade    Requer incidência...
Nódulo não-palpável, não-calcificado, redondo ou oval, levemente lobulado.
Assimetria focal
Agrupamento de calcificações redondas
CATEGORIAS DE AVALIAÇÃO Categoria 4 – anormalidade suspeita –  considerar biópsia.   Não    possui    características   ...
CATEGORIA 4A - SUSPEIÇÃO BAIXANódulo lobulado comlimites definidos.Nódulo com característicasmorfológicas de CAT 3,mas pal...
CATEGORIA 4B –SUSPEIÇÃOINTERMEDIÁRIA Nódulo lobulado com limites parcialmente definidos ou mal definidos. Distorção arquit...
CATEGORIA 4C – SUSPEIÇÃO MODERADA:Nódulo sólido irregularcom limites maldefinidos.Novo agrupamento decalcificaçõespleomórf...
CATEGORIAS DE AVALIAÇÃO Categoria 5 – altamente sugestiva de malignidade –  biópsia mandatória    Probabilidade >95% de ...
Nódulo irregular associado a                            calcificações pleomórficasNódulo denso e espiculado
 Revisão da literatura (11 artigos). Objetivo: capacidade de prever malignidade das CAT 3, 4  e 5, além de analisar os c...
 Avaliação de 6.999 laudos de MMG 61 (0,87%): lesão suspeita 45 (0,64%): lesão altamente suspeita Exame histopatológic...
CATEGORIAS DE AVALIAÇÃO• Categoria 6 – lesão em seguimento com  histopatológico positivo para malignidade
BI-RADS® USG
BI-RADS® USGPrincipais Indicações USG: Melhorar a especificidade da MMG na caracterização de  nódulos Avaliação de mamas...
BI-RADS® USGCategorização dos achados Ultra-sonográficos Categoria 0 → inconclusivo (Necessita avaliação adicional) Catego...
BI-RADS® USG                              Cisto simplesCategoria 2    Nódulo sólido    Eixo AP<T    Textura homogênea    P...
BI-RADS® USG                            Nódulo sólido                            Textura heterogênea                      ...
BI-RADS® RNM Principais indicações da RNM:   Avaliação de achados radiológicos duvidosos.   Avaliação de lesões residua...
BI-RADS® RNM• Estudo morfológico.• Estudo dinâmico.• Tipos de curva:
BI-RADS® RNM                  CATEGORIAS Categoria 0 → inconclusivo (avaliação adicional) Categoria 1 → negativo (nada a...
CONDUTAS           CAT 0
CONDUTAS Categoria 3:    Incidências complementares e/ ou USG.    Comparação com exames anteriores.    Seguimento em c...
12 meses   24 meses
17 meses
CONCLUSÃO: A natureza benigna da maioria das lesões CAT 3 (provavelmente benignas/não palpáveis) pode ser acompanhada com ...
13 meses
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CONCLUSÃO: Eventualmente, o seguimento mamográfico é recomendado para lesões que,retrospectivamente, não preenchem critéri...
Diagnóstico histológico
 Como escolher o método de biópsia. Indicações:    Lesões não palpáveis suspeitas ou altamente suspeitas;    Lesões pr...
Método de Biópsia para cada tipo de lesão e de mama:          Lesão                 Característica            Método de Bx...
O QUE FAZER NOS CASOS DISCORDANTES Lesão         Resusltado histológico           Análise do procedimento               In...
CONCLUSÕES• O BI-RADS® não deve ser utilizado exclusivamente como  um sistema de classificação final do exame, mas sim com...
OBRIGADA!
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS:•   Controle do câncer de mama: documento de consenso. Ministério da Saúde, 2004.•   Mamografia...
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  1. 1. BI-RADS® 3, 4 E 5 – COMO CONDUZIR? ELIZABETE ROMANO – R3 ORIENTADORA: FLÁVIA CLÍMACO
  2. 2. INTRODUÇÃO CÂNCER DE MAMA• Segundo tipo de câncer mais frequente do mundo.• O mais frequente entre as mulheres (22% do total de cancer no mundo em 2010).• Em 2008: 1,4 milhão de novos casos (OMS)• No Brasil: • Estimativa de novos casos em 2012: 52.680 • 12.852 mortes em 2010 (sendo 12.705 mulheres) • As maiores taxas foram observadas em São Paulo, Distrito Federal e Porto Alegre• Nos últimos anos: • Países desenvolvidos: aumento da incidência + diminuição da mortalidade • Brasil/ países em desenvolvimento: aumento da incidência + aumento da mortalidade• Importância da mamografia como método de rastreamento
  3. 3. BREAST IMAGING AND REPORTINGDATA SYSTEM – BI-RADS® Cooperação:  ACR – American College of Radiology  NCI – National Cancer Institute  AMA – American Medical Association  ACS – American College of Surgeons  CAP – College of American Pathologists
  4. 4. EM QUE CONSISTE O BI-RADS® : Léxico; Sistematização do laudo; Acompanhamento e monitorização do resultado final; Criação de um banco de dados nacional. Atlas BI-RADS (ACR) 4ª edição
  5. 5. LÉXICO Nódulos  Localização  Tamanho  Morfologia  Linfonodos  Calcificações  Intra-mamários  Localização  Axilares Calcificações  Assimetrias  Morfologia  Focais  Distribuição  Globais  Localização  Dados sobre Distorção arquitetural  Pele  Calcificações  Papila Atlas BI-RADS (ACR) 4ª edição Radiol Bras 2004; 37(6):413-417
  6. 6. SISTEMATIZAÇÃO DO LAUDO: Indicação para o exame Composição da mama Achados Comparação com exames anteriores Impressão final:  Categorização do exame  Recomendação de conduta Atlas BI-RADS (ACR) 4ª edição Radiol Bras 2004; 37(6):413-417
  7. 7.  104 laudos de MMG (jan/2003 a jun/2003). 77% utilizavam o BI-RADS® (n=80). Nenhum utilizava a organização recomendada. 98,75% não respeitavam o léxico. 65% não recomendavam conduta. O BI-RADS® tem sido utilizado exclusivamente como forma de classificação final dos exames. Radiol Bras 2004; 37(6):413-417
  8. 8.  É baixa a submissão às recomendações do BI-RADS® nas categorias 0 e 3; e moderada na categoria 4. 30% das mulheres com categoria 0 não se submeteram à avaliação adicional por imagem. Radiol Bras 2004; 37(1):21-23
  9. 9. MAMOGRAFIA
  10. 10. MAMOGRAFIA:Crânio-caudal Médio-lateral-oblíqua
  11. 11. MAMOGRAFIA Rastreio: não há evidência clínica. Positivo. Negativo. Diagnóstica: há evidência clínica. Positiva. Negativa. Atlas BI-RADS (ACR) 4ª edição
  12. 12. MAMOGRAFIA Sensibilidade: 74 - 95%.  Aumenta com a idade da paciente (>50 anos). Especificidade: 89,4 - 99,1%.  Aumenta com: Idade da paciente (>50 anos). Avaliações sucessivas. Kerlikowske, 2003
  13. 13. CATEGORIAS Categoria 0 – Avaliação adicional Categoria 1 – Negativo Categoria 2 – Achados benignos Categoria 3 – Achados provavelmente benignos Categoria 4 – Achados suspeitos  4A: suspeição baixa  4B: suspeição intermediária  4C: suspeição moderada Categoria 5 – Altamente suspeito Categoria 6 – Achados já com diagnóstico de câncer Atlas BI-RADS (ACR)4ªedição
  14. 14. CATEGORIAS DE AVALIAÇÃO Categoria 0 – necessita de exames adicionais de IMAGEM – compressão localizada/ incidências especiais/ US/ RNM  Diferenciação entre cicatriz cirúrgica e recorrência da doença (indicada ressonância magnética).  Comparar com exames anteriores – estabilidade de uma imagem.  Nódulo na mamografia – fazer USG para diferenciar cisto x sólido. Atlas BI-RADS (ACR) 4ª edição
  15. 15. Assimetria focal Compressão localizada
  16. 16. CATEGORIAS DE AVALIAÇÃO Categoria 1 – exame normal / sem achados – seguimento: rotina
  17. 17. CATEGORIAS DE AVALIAÇÃO Categoria 2: achados benignos – seguimento: rotina cistos simples  calcificações vasculares linfonodos intramamários  calcificações cutâneas próteses  calcificações com centro lucente nódulo calcificado  calcificações de doença nódulo com densidade de secretória gordura (lipoma,  calcificações tipo “leite de fibroadenolipoma) cálcio” cisto oleoso (esteatonecrose)  calcificações redondas (> 0,5 nódulos que provam ser cistos mm de diâmetro) simples após ultra-sonografia  calcificações de fios de sutura cicatriz pós-cirúrgica estável prováveis fibroadenomas sem modificações em estudos sucessivos Atlas BI-RADS (ACR) 4ª edição
  18. 18. Nódulo calcificado Cisto oleoso
  19. 19. Linfonodo intramamário Calcificações com centro lucente Próteses mamárias – “silicone”
  20. 20. Calcificações cutâneas Calcificações cutâneas Calcificações de fio- de-sutura
  21. 21. CATEGORIAS DE AVALIAÇÃO Categoria 3 – achado provavelmente benigno  <2% de risco de malignidade  Requer incidências complementares e/ou USG  Seguimento: “short term” – 6/6 meses durante 2 - 3 anos de estabilidade – passa a Categoria 2  Achados típicos:  Nódulo sólido, circunscrito, não-calcificado  Assimetria focal  Agrupamento de calcificações redondas Atlas BI-RADS (ACR) 4ª edição
  22. 22. Nódulo não-palpável, não-calcificado, redondo ou oval, levemente lobulado.
  23. 23. Assimetria focal
  24. 24. Agrupamento de calcificações redondas
  25. 25. CATEGORIAS DE AVALIAÇÃO Categoria 4 – anormalidade suspeita – considerar biópsia.  Não possui características clássicas de malignidade  Probabilidade 3-94% de CA  “Subcategorias”  4A – baixa suspeita de malignidade (<15%)  4B – suspeita intermediária de malignidade (15- 75%)  4C – suspeição moderada (>75%)
  26. 26. CATEGORIA 4A - SUSPEIÇÃO BAIXANódulo lobulado comlimites definidos.Nódulo com característicasmorfológicas de CAT 3,mas palpável.
  27. 27. CATEGORIA 4B –SUSPEIÇÃOINTERMEDIÁRIA Nódulo lobulado com limites parcialmente definidos ou mal definidos. Distorção arquitetural.
  28. 28. CATEGORIA 4C – SUSPEIÇÃO MODERADA:Nódulo sólido irregularcom limites maldefinidos.Novo agrupamento decalcificaçõespleomórficas.
  29. 29. CATEGORIAS DE AVALIAÇÃO Categoria 5 – altamente sugestiva de malignidade – biópsia mandatória  Probabilidade >95% de CA  Imagens suspeitas: Nódulos espiculados/irregulares/de alta densidade Calcificações finas/lineares Nódulos espiculados/irregulares com calcificações pleomórficas Atlas BI-RADS (ACR) 4ª edição
  30. 30. Nódulo irregular associado a calcificações pleomórficasNódulo denso e espiculado
  31. 31.  Revisão da literatura (11 artigos). Objetivo: capacidade de prever malignidade das CAT 3, 4 e 5, além de analisar os critérios morfológicos que determinam a estratificação das lesões nas categorias. VPP: 0-8% CAT 3 (mediana 2%). 4-62% CAT 4 (mediana 21%). 54-100% CAT 5 (mediana 89%). Nódulo espiculado foi o critério com maior valor preditivo positivo. Radiol Bras 2007; 40(3):173-177
  32. 32.  Avaliação de 6.999 laudos de MMG 61 (0,87%): lesão suspeita 45 (0,64%): lesão altamente suspeita Exame histopatológico:  Das pacientes CAT 4, obteve-se 55,55% de malignidade.  Das pacientes CAT 5, obteve-se 96,29% de malignidade
  33. 33. CATEGORIAS DE AVALIAÇÃO• Categoria 6 – lesão em seguimento com histopatológico positivo para malignidade
  34. 34. BI-RADS® USG
  35. 35. BI-RADS® USGPrincipais Indicações USG: Melhorar a especificidade da MMG na caracterização de nódulos Avaliação de mamas densas Monitorização de procedimentos invasivos Avaliação da resposta a QT neoadjuvante Processos inflamatórios Utilizar nas lesões identificadas somente na USG Utilizar nas lesões palpáveis sem expressão na MMG Utilizar nas lesões classificadas CAT 0 na MMG Atlas BI-RADS (ACR) 4ª edição
  36. 36. BI-RADS® USGCategorização dos achados Ultra-sonográficos Categoria 0 → inconclusivo (Necessita avaliação adicional) Categoria 1 → exame negativo (nada a fazer) Categoria 2 → benigno (nada a fazer) Categoria 3 → provavelmente benigno (controle por 3 anos) Categoria 4 → suspeito (estudo histopatológico) Categoria 5 → altamente suspeito (estudo histopatológico) Categoria 6 → lesões biopsiadas com diagnóstico de cancerEscolher a classificação mais grave para o laudo final Atlas BI-RADS (ACR) 4ª edição
  37. 37. BI-RADS® USG Cisto simplesCategoria 2 Nódulo sólido Eixo AP<T Textura homogênea Parede Regular Sem atenuação posterior Categoria 3
  38. 38. BI-RADS® USG Nódulo sólido Textura heterogênea IrregularCategoria 4 Nódulo sólido Eixo AP>T Textura heterogênea Irregular Com atenuação posterior Categoria 5
  39. 39. BI-RADS® RNM Principais indicações da RNM:  Avaliação de achados radiológicos duvidosos.  Avaliação de lesões residuais ou tumores recorrentes pós-tratamento.  Estadiamento e planejamento terapêutico.  Avaliação da resposta a QT neoadjuvante.  Próteses.  Rastreio em mulheres do grupo de alto risco.
  40. 40. BI-RADS® RNM• Estudo morfológico.• Estudo dinâmico.• Tipos de curva:
  41. 41. BI-RADS® RNM CATEGORIAS Categoria 0 → inconclusivo (avaliação adicional) Categoria 1 → negativo (nada a fazer) Categoria 2 → benigno (nada a fazer) Categoria 3 → provavelmente benigno (TRH: repetir em 3 meses s/ hormônio; outros: em 6 meses) Categoria 4 → suspeito (estudo histopatológico) Categoria 5 → altamente suspeito (estudo histopatológico) Categoria 6 → lesões c/ diagnóstico de CA
  42. 42. CONDUTAS CAT 0
  43. 43. CONDUTAS Categoria 3:  Incidências complementares e/ ou USG.  Comparação com exames anteriores.  Seguimento em curto prazo (6/6 meses). Categorias 4 e 5: diagnóstico histológico.  Biópsia cirúrgica: Excisional. Incisional.  Biópsia de fragmento: Core biópsia. Biópsia direcional à vácuo (= Mamotomia).
  44. 44. 12 meses 24 meses
  45. 45. 17 meses
  46. 46. CONCLUSÃO: A natureza benigna da maioria das lesões CAT 3 (provavelmente benignas/não palpáveis) pode ser acompanhada com o seguimento mamográfico a curto prazo. Estaabordagem permite a identificação de poucos carcinomas em estagio inicial, masgeralmente, a progressão das calcificações provavelmente benignas não teve relação commalignidade.
  47. 47. 13 meses
  48. 48. 6 meses
  49. 49. 4 meses
  50. 50. CONCLUSÃO: Eventualmente, o seguimento mamográfico é recomendado para lesões que,retrospectivamente, não preenchem critérios diagnósticos de lesões provavelmentebenignas.
  51. 51. Diagnóstico histológico
  52. 52.  Como escolher o método de biópsia. Indicações:  Lesões não palpáveis suspeitas ou altamente suspeitas;  Lesões provavelmente benignas em situações especiais: Mastectomia Cirurgia conservadora CAT 3 – mama oposta Tumor localmente avançado Período do climatério, candidatas à TRH
  53. 53. Método de Biópsia para cada tipo de lesão e de mama: Lesão Característica Método de Bx Recomendação Nódulo < 5 mm BC, CM* CM* Nódulo 5 - 15 mm BC, CB, CM CM BC, CB (se por USG), Nódulo > 15 mm CM (se a lesão não tiver CB por USG, CM expressão na USG) mesmo critério dos Densidade assimétrica similar aos nódulos CM, CM* nódulos agrupadas, área até 5 Microcalcificações BC, CM* CM mm2, em mama adiposa agrupadas, área acima de Microcalcificações BC, CM CM 5 mm2, em mama adiposa agrupadas, área acima de Microcalcificações BC, CB, CM CM 5 mm2, em mama densa não agrupadas, em Microcalcificações** BC, CM CM segmento mamário Distorção arquitetural lesão espiculada BC, CM BCBC: biópsia cirúrgica; CB: core biópsia; CM: mamotomia; CM*: mamotomia com colocação de clip metálico
  54. 54. O QUE FAZER NOS CASOS DISCORDANTES Lesão Resusltado histológico Análise do procedimento IndicaçãoPB ou S Benígno CB ou CM adequada Controle mamográficoPB ou S Benígno CB ou CM não adequada Bx cirúrgica Ca in situ, radial scar, hiperplasia CB ou CM adequada. CB ou CM nãoPB ou S atípica ou se o patologista Bx cirúrgica adequada solicitar mais material CB ou CM adequada. CB ou CM nãoPB ou S Carcinoma infiltrante Tratamento adequada CB ou CM adequada. CB ou CM não AS Benigno Bx cirúrgica adequada Ca in situ, radial scar, hiperplasia CB ou CM adequada. CB ou CM não AS atípica ou se o patologista Bx cirúrgica adequada solicitar mais material CB ou CM adequada. CB ou CM não AS Carcinoma infiltrante Tratamento adequada PB: provavelmente benigna; S: suspeita; AS: altamente suspeita
  55. 55. CONCLUSÕES• O BI-RADS® não deve ser utilizado exclusivamente como um sistema de classificação final do exame, mas sim como um método de organização estrutural da redação e dos termos utilizados para padronização e uniformização.• A comparação com exames anteriores e a associação com outros métodos de imagem são, por vezes, essenciais para melhor definição do quadro e aumentar a sensibilidade.• BI-RADS®, assim como outros sistemas de classificação, não é perfeito.• A conduta correta depende inteiramente de uma boa análise dos exames e de um seguimento adequado.• O bom senso é indispensável...
  56. 56. OBRIGADA!
  57. 57. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS:• Controle do câncer de mama: documento de consenso. Ministério da Saúde, 2004.• Mamografia: da prática ao controle. Ministério da Saúde. Instituto Nacional de Câncer. – Rio de Janeiro: INCA, 2007.• Sistema de laudos e registro de dados de imagem da mama / equipe de revisão Norma Medicis de Albuquerque Maranhão, (coordenadora); tradutora Ângela Caracik. – São Paulo: Colégio Brasileiro de Radiologia, 2005.• Godinho ER, Koch, HA. Breast Imaging Reporting and Data System (BI-RADS®): como tem sido utilizado? Radiol Bras 2004; 37 (6): 413-417.• Godinho ER, Koch, HA. Submissão às recomendações do BI-RADS® por médicos e pacientes: análise preliminar de 3000 exames realizados em uma clínica particular. Radiol Bras 2004; 37 (1): 21-23.• Vieira AV, Toigo FT. Predição de malignidade em pacientes das categorias 4 e 5 BI- RADS. Radiol Bras 2004; 37(1): 25-27.• Vizcaíno I, et all. Short-term follow-up results in 795 nonpalpable probably benign lesions detected at screenins mammography. Radiology 2001; 219:475-483.• Rosen EL, Baker JA, Soo MS. Malignant Lesions Initially Subjected to Short-term Mammographic Follow-up. Radiology 2002;223:221-228.• Saslow D, et all. American Cancer Society Guidelines for Breast Screening with MRI as na Adjunct to Mammography. CA Cancer J Clin 2007; 57; 75-89.

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