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Dra.Georgina Alejandra Ochoa Curiel
El abdomen agudo designa signos y
síntomas de Enf. Intra abdominal

Responden
bien al tx
quirúrgico

Muchas enf. Producen ...


El tx adecuado para px con dolor abdominal agudo obliga a tomar una
decisión sobre el momento adecuado para la interven...


El dolor abdominal responde del 5-10% de todas las visitas a los servicio de
urgencia.

Apendicitis es mas
común en la
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ANATOMÍA Y FISIOPATOLOGÍA
-Faringe
-Esófago
-Estomago
-Porción prox del
duodeno



El intestino anterior comparte

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Intestino anterior
Enfermedad
duodenal
proximal

Estimulan la
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eje celiaco

Producen
dolor
epigastrio
Intestino medio

Los estímulos del
ciego o apéndice

Activan nervios
eferentes junto con la
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Inducen d...
Intestino posterior
La enf. Del
colon distal

Excita fibras
aferentes que
acompañan la
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• El nervio
frénico y las
fibras
aferentes de
dermatomos

C3 C4 C5

• Inervan
musculatura
diafragmática

• En la cara
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Peritoneo parietal es muy sensible

Las maniobras q exacerban la irritación van a provocar el dolor  así se
originan múlt...


Los estímulos diafragmáticos generan dolor referido al hombro

La inflamación
visceral irrita la
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peritoneal
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La doble inervación sensorial de la cavidad abdominal por los N. aferentes
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Innominados

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Nervios aferentes de la capsula hepática

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Ligamentos hepát...


La medula espinal entre T6 Y T9 , recibe fibras dolorosas

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Fibras dolorosas del colon , apéndice y vísceras pélvicas...


Las fibras dolorosas del colon sigmoideo, recto , pelvis y capsulas renales,
uréteres y testículos.

Se introducen en e...


FIUGURA 43-1
incisión

No casusa dolor en
las vísceras
abdominales

Desgarro y
aplastamiento

quemadura


El estiramiento o distención del peritoneo genera dolor



La inflamación bacteriana o química produce dolor visceral ...
El dolor abdominal puede ser

referido
parietal
visceral
Dolor visceral


Este es sordo y mal localizado casi siempre en:



Hipogastrio



Región peri umbilical



Supra púbi...
Dolor parietal o somático


Se asocia con trastornos intra abdominales y resulta mas intenso y se localiza
con presión

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Dolor referido


Se percibe en un lugar remoto al origen del estimulo



La irritación en el diafragma puede causar dolo...
Se siente en zonas distantes del órgano afectado.
FISIOPATOLOGIA PERITONEAL


La cara peritoneal diafragmática esta perforada por orificios para los vasos
linfáticos.

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...


Los vasos linfáticos del diafragma representan la vía mas importante para la
depuración de bacterias y detritos celular...
• El intestino
responde a la
inflamación con
una parálisis

• La superficie
fibrinosa ,
contribuye al
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

El absceso puede causar un dolor muy intenso con un peristaltismo y una
función gastrointestinal conservados.



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La peritonitis puede afectar toda la cavidad
abdominal o una parte del peritoneo visceral
o parietal.
Inflamación
peritoneal de
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origen
La mas común es por
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Infección o gangrena
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Peritonitis química


Las secreciones



Gastrointestinales

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Pancreáticas



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Sangre

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La ulcera péptica

se sigue de una variante de
peritonitis química

Peritonitis biliar

puede obedecer a la perforación de...


Los pacientes operados en estado critico, puede sufrir una peritonitis terciaria.

Cuya mortalidad llega del 30%- 64%
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

La peritonitis produce dolor abdominal generalizado o localizado

Apendicitis suele causar dolor localizado
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TRATAMIENTO CLINICO


DIAGNOSTICO DIFERENCIAL



Después de la anamnesis, exploración física, pruebas de laboratorio y e...
Un tercio de los pacientes con dolor abdominal agudo
inespecífico jamás se llega a establecer su diagnostico

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Decisión de operar


A pesar de las dificultades el cirujano debe decidir si opera o no .

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Existen indicaciones quirúr...


Los pacientes con dolor abdominal y signos de sepsis que no pueda explicarse
por ninguna otra causa requieren cirugía.
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

La incertidumbre DX puede persistir aun después de una exploración y
evaluación cuidadosa.

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Posible abdomen agudo , paciente
obeso

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Laparoscopia o
laparotomía

normal

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Características especiales de algunos
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Px con ulcera duodenal perforada
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Algunos px dificultan el estudio

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

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de graves son tratados con un drenaje percut...
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la diverticulitis suele controlarse mejor con tx conservador.

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Preparación preoperatoria

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

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Colecistitis aguda

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laparoscopia
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Las técnicas de laparoscopia dx y terapéutica ocupan un lugar primordial en
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ISQUEMIA VISCERAL AGUDA

Obstructiva o
no obstructiva

Obstructiva

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embolico o
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DOLOR ABDOMINAL AGUDO
durante el embarazo


Este resulta un problema dx  dilatación uterina y a dificultad de exploració...


La colecistitis también se dan en el embarazo

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Colecistectomías del 3-8% de 10 mil embarazos

Aquellas pacientes con...
Si el cólico biliar
produce
invalides pero no
es urgente  la
intervención se
aplazara al 2°
trimestre.

Si se presenta
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Complicación grave y
difícil de tratar


Las mujeres con preeclamsia pueden sufrir rotura espontanea del hígado.

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CASUSA NO QUIRÚRGICAS DE DOLOR
ABDOMINAL
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  1. 1. Dra.Georgina Alejandra Ochoa Curiel
  2. 2. El abdomen agudo designa signos y síntomas de Enf. Intra abdominal Responden bien al tx quirúrgico Muchas enf. Producen dolor abdominal y no requieren cirugía Se necesita de exploración metódica y cuidadosa en estos px
  3. 3.  El tx adecuado para px con dolor abdominal agudo obliga a tomar una decisión sobre el momento adecuado para la intervención quirúrgica. Evaluar • Anamnesis • Exploración física • Laboratorillos • Estudios de imagen
  4. 4.  El dolor abdominal responde del 5-10% de todas las visitas a los servicio de urgencia. Apendicitis es mas común en la infancia -La enfermedad biliar -diverticulitis del colon -infarto intestinal se dan mas en ancianos Intestino toma sus tres divisiones en la 3° semana de desarrollo fetal
  5. 5. ANATOMÍA Y FISIOPATOLOGÍA -Faringe -Esófago -Estomago -Porción prox del duodeno  El intestino anterior comparte  La arteria mesentérica superior irriga el intestino medio( la 4° porción del duodeno a la mitad del colon transverso)  Intestino posterior lo forman el colon distal y el recto.
  6. 6. Intestino anterior Enfermedad duodenal proximal Estimulan la aferencia del eje celiaco Producen dolor epigastrio
  7. 7. Intestino medio Los estímulos del ciego o apéndice Activan nervios eferentes junto con la A. mesentérica sup. Inducen dolor peri umbilical
  8. 8. Intestino posterior La enf. Del colon distal Excita fibras aferentes que acompañan la mesentérica inf Causan dolor supra púbico
  9. 9. • El nervio frénico y las fibras aferentes de dermatomos C3 C4 C5 • Inervan musculatura diafragmática • En la cara anterior del peritoneo
  10. 10. Peritoneo parietal es muy sensible Las maniobras q exacerban la irritación van a provocar el dolor  así se originan múltiples signos peritoneales utilizados para dx clínico del abdomen agudos dolor a la palpación del abdomen defensa muscular dolor de rebote.
  11. 11.  Los estímulos diafragmáticos generan dolor referido al hombro La inflamación visceral irrita la superficie peritoneal parietal El peritoneo parietal, la pared abdominal y tejidos blandos reciben la inervación somatica correspondiente a las raíces de los nervios segmentarios . “Signos peritoneales”
  12. 12.  La doble inervación sensorial de la cavidad abdominal por los N. aferentes viscerales y N. somáticos  dan lugar a un patrón clínico que facilita el dx El dolor de la apendicitis aguda comienza de forma poco localizada En el momento en quela inflamación alcanza al peritoneo parietal Región peri umbilical Fosa iliaca derecha
  13. 13.  Pequeños nervios simpáticos aferentes  Innominados  Nervios aferentes de la capsula hepática  Ligamentos hepáticos  Porción central del diafragma  Capsula esplénica  pericardio Transmiten a la medula espinal el dolor del esófago En el SNC entre C3 Y C5
  14. 14.  La medula espinal entre T6 Y T9 , recibe fibras dolorosas  Fibras dolorosas del colon , apéndice y vísceras pélvicas Penetran el el SNC por segmentos torácicos 10° y 11° de la periferia al diafragma Vesícula biliar Estomago Páncreas Intestino delgado
  15. 15.  Las fibras dolorosas del colon sigmoideo, recto , pelvis y capsulas renales, uréteres y testículos. Se introducen en el SNC por T11 Y L1 La vejiga y colon recto sigmoideo Emiten nervios aferentes en S2 –S4
  16. 16.  FIUGURA 43-1
  17. 17. incisión No casusa dolor en las vísceras abdominales Desgarro y aplastamiento quemadura
  18. 18.  El estiramiento o distención del peritoneo genera dolor  La inflamación bacteriana o química produce dolor visceral al igual que la isquemia.  El cáncer ocasiona dolor abdominal al invadir los nervios sensoriales.
  19. 19. El dolor abdominal puede ser referido parietal visceral
  20. 20. Dolor visceral  Este es sordo y mal localizado casi siempre en:  Hipogastrio  Región peri umbilical  Supra púbica Sudor Agitación nauseas
  21. 21. Dolor parietal o somático  Se asocia con trastornos intra abdominales y resulta mas intenso y se localiza con presión Suele ser agudo, bien localizado y se percibe en el lado de la irritación.
  22. 22. Dolor referido  Se percibe en un lugar remoto al origen del estimulo  La irritación en el diafragma puede causar dolor en el hombro  Las enf. De vesícula y conductos biliares también producen dolor en el hombro  Distención del intestino delgado puede causar dolor referido a la espalda.
  23. 23. Se siente en zonas distantes del órgano afectado.
  24. 24. FISIOPATOLOGIA PERITONEAL  La cara peritoneal diafragmática esta perforada por orificios para los vasos linfáticos.  La entrada a bacterias a esta cavidad motiva el vertido del liquido desde la membrana peritoneal.  Esta fuga de liquido ocasiona deshidratación y signos clínicos de hipotensión En reposo ortos tatica taquicardia
  25. 25.  Los vasos linfáticos del diafragma representan la vía mas importante para la depuración de bacterias y detritos celulares de la cavidad abdominal. residuos, generalmente sólidos permanentes, que provienen de la descomposición de fuentes orgánicas El liq. Que no se depura tiende a acumularse en el extremo profundo de la pelvis La perforación visceral se acompaña de colecciones sub diafragmáticas, sub hepaticas o pélvicas de líquidos.
  26. 26. • El intestino responde a la inflamación con una parálisis • La superficie fibrinosa , contribuye al descenso del peristaltismo de intestino • Provoca adherencia entre el intestino y el epiplón , delimita eficazmente la inflamación
  27. 27.  El absceso puede causar un dolor muy intenso con un peristaltismo y una función gastrointestinal conservados.  Un proceso diseminado como la ulcera perforada , da lugar a un dolor generalizado con abdomen saliente
  28. 28. La peritonitis puede afectar toda la cavidad abdominal o una parte del peritoneo visceral o parietal.
  29. 29. Inflamación peritoneal de cualquier origen La mas común es por perforación Infección o gangrena de un órgano intraabdominal casi siempre el tubo digestivo Peritonitis secundaria Peritonitis primaria Pneumococcus o streptococcues hemolitico Primaria o espontanea puede ocurrir por infección bacteriana difusa sin un foco claro de contaminación intrabdominal.
  30. 30. Peritonitis química  Las secreciones  Gastrointestinales  Pancreáticas  Bilis  Sangre  Orina  Meconio Producen peritonitis química
  31. 31. La ulcera péptica se sigue de una variante de peritonitis química Peritonitis biliar puede obedecer a la perforación de la vesícula o fuga de bilis por conductos biliares
  32. 32.  Los pacientes operados en estado critico, puede sufrir una peritonitis terciaria. Cuya mortalidad llega del 30%- 64% Define • sx de infección intraabdominal mal localizada • Alteración de flora microbiana • Disfunción orgánica progresiva
  33. 33.  La peritonitis produce dolor abdominal generalizado o localizado Apendicitis suele causar dolor localizado Ulcera péptica perforada  dolor abdominal generalizado Colecistitis dolor en hipocondrio derecho, hacia la escapula u hombro derechos.
  34. 34. TRATAMIENTO CLINICO  DIAGNOSTICO DIFERENCIAL  Después de la anamnesis, exploración física, pruebas de laboratorio y estudios de imagen  permite establecer un Dx.  la apendicitis es la causa mas común de abdomen agudo pero hay que tener en cuenta  colecistitis aguda  obstrucción intestinal  canceres  algunas lesiones vasculares agudas. El Dx en mujeres jóvenes • • • • • salpingitis Dismenorrea Lesiones ováricas Infecciones urinarias Complicaciones del embarazo
  35. 35. Un tercio de los pacientes con dolor abdominal agudo inespecífico jamás se llega a establecer su diagnostico  Para los pacientes con dolor abdominal persistente, espontaneo y con la palpación, contractura defensiva y rebote Abdomen agudo característico Laparoscopia o laparotomía
  36. 36. Decisión de operar  A pesar de las dificultades el cirujano debe decidir si opera o no .  Existen indicaciones quirúrgicas claras para esto  SIGNOS DEFEINITIVOS DE PERITONITIS Dolor a la palpación Contractura muscular defensiva Dolo rebote El dolor abdominal localizado con la palpación intenso y progresivo , obliga a intervenir de inmediato
  37. 37.  Los pacientes con dolor abdominal y signos de sepsis que no pueda explicarse por ninguna otra causa requieren cirugía.  Si se sospecha de isquemia intestinal aguada hay que operar después de realizar un estudio completo Rx de tórax en bipedestación Los signos radiológicos predicen de manera fiable la necesidad de intervención . • Neumoperitoneo • Perforación gastrointestinal Aire libre Ausencia de aire libre Laparoscopia o laparotomía Observación y nuevo estudio
  38. 38.  La incertidumbre DX puede persistir aun después de una exploración y evaluación cuidadosa.  Los signos físicos de algunos pacientes son equívocos. Posible abdomen agudo presentación atípica , paciente delgado ecografía anómala normal Laparoscopia o laparotomía Observación y nuevo estudio
  39. 39. Posible abdomen agudo , paciente obeso TC con contraste anómala Laparoscopia o laparotomía normal Observación y nuevo estudio Cuando el Dx no esta claro y el estado general del paciente tampoco, se puede aplazar la operación y revisar meticulosamente unas horas mas tarde.
  40. 40. Características especiales de algunos pacientes Px con ulcera duodenal perforada  Algunos px dificultan el estudio alteraciones neurológicas secundarias EVC Lesión medular en fases tardías  mal durante varios días precisan medidas cuidadosas de apoyo. • aspiración nasogástrica • líquidos por vía IV • analgésicos  Los pacientes con efecto de drogas o alcohol precisan una exploración especial o diferida.  Los que toman esteroides y inmunodepresión enmascaran la intensidad del dolor abdominal y sinos físicos de enfermedad intraabdominal grave.
  41. 41.  Algunos px con empiema vesicular biliar , sobre todo con enf. Concomitante de graves son tratados con un drenaje percutáneo de la vesícula infectada y cuidados de soporte y no por colecistectomía.  Los px con apendicitis aguda tardan unos días en solicitar asistencia y la perforación se encuentra delimitada, habiéndose establecido un absceso apendicular. Lo mejor es drenar el absceso por vía percutánea Evitar por el momento la apendicectomía
  42. 42.  la diverticulitis suele controlarse mejor con tx conservador.  Si el px sufre un absceso diverticular  basta con drenaje percutáneo  mantener al paciente con medidas de soporte  mas adelante extirpar el divertículo de manera programada.
  43. 43. Preparación preoperatoria Px estable  admn. Antibiótico antes de intervención Colocación de una sonda nasogástrica Una vía para admin. IV de líquidos Sonda Foley en vejiga para registrar diuresis y analgésicos Una vez que se ha decidió operar Administración de opiáceo u otro analgésico idóneo Salvo que el paciente sea trasladado de inmediato al quirófano
  44. 44.  Aunque si el paciente presenta hipotensión , taquicardia u oliguria y signos de deshidratación  Precisaran medidas de de soporte así como la administración IV de líquidos durante cierto tiempo antes de emprender la anestesia general y la Cx  Se prestara atención a pacientes diabéticos para: • controlar la hiperglucemia • el equilibrio acido básico • Función cardiovascular Operar solo si se encuentra hemodinamicamente estable y con diuresis adecuada
  45. 45. operación El cirujano debe planear la intervención Precisar anestesia general El cirujano valora si se efectúa una laparotomía o una laparoscopia • Las laparotomías previas múltiples • Inestabilidad hemodinámica • Distención abdominal avanzada impiden la laparoscopia.
  46. 46.  Si se decide realizar una laparotomía el cirujano debe escoger la incisión.  Apendicetomía  Colecistitis aguda  Cuando el dx es incierto  incisión en la línea media
  47. 47. laparoscopia  Las técnicas de laparoscopia dx y terapéutica ocupan un lugar primordial en el tratamiento de los pacientes con dolor abdominal agudo. Los pacientes con laparoscopia permanecen menos días en el hospital y ocacionaron menos gastos hospitalarios. La exactitud dx evita laparotomía innecesaria en pacientes
  48. 48. ISQUEMIA VISCERAL AGUDA Obstructiva o no obstructiva Obstructiva origen embolico o trombotico. Enf venosa también puede causar el sx Trombosis venosa
  49. 49. DOLOR ABDOMINAL AGUDO durante el embarazo  Este resulta un problema dx  dilatación uterina y a dificultad de exploración del abdomen. Dolor abdom. Derecho espontaneo Dolor a la palpacion Operar a la paciente de inmediata por laparoscopia El dx es difícil ya que el útero empuja el ciego – hipocondrio derecho Defensa muscular La ecografía ayuda a reconocer los signos de apendicitis La apendicitis ocurre 1/1500 embarazos Se distribuye por igual en los 3 trimestres
  50. 50.  La colecistitis también se dan en el embarazo  Colecistectomías del 3-8% de 10 mil embarazos Aquellas pacientes con episodios aislados y leves de dolor que remiten espontáneamente Deben aplazar la cx hasta después del parto
  51. 51. Si el cólico biliar produce invalides pero no es urgente  la intervención se aplazara al 2° trimestre. Si se presenta colelitiasis con dolor persistente, espontaneo, defensa y fiebre Monitorización hemodinámica Controlar valores de CO2 Hay que operarla mediante colecistectomía laparoscópica Monitorizar tonos cardiacos fetales
  52. 52. Complicación grave y difícil de tratar  Las mujeres con preeclamsia pueden sufrir rotura espontanea del hígado.  Otras casusas de dolor abdominal en gestación:  Desprendimiento placentario  Rotura uterina  Torsión de ovario  Infecciones uterinas  Embolia pulmonar • Dolor en el cuadrante sup derecho. • Signos de shock hipovolémico ( lesión de grandes hematomas debajo de la capsula de Glisson )
  53. 53. CASUSA NO QUIRÚRGICAS DE DOLOR ABDOMINAL CARDIACAS IAM Pericarditis aguda PULMONARES Neumonía Infarto pulmonar GASTROINTESTINALES Pancreatitis aguda Hepatitis aguda ENDOCRINAS Cetoacidosis diabética Insuficiencia suprarrenal aguda METRABOLICAS Porfiría aguda Fiebre mediterránea familiar Hiperlipidemia MUSCULOESQUELETICAS Hematoma del musculo recto SNC Y PERIFERICO Tabes dorsal Compresión radicular GASTROURINARIAS Pielonefritis salpingitis aguda HEMATOLOGICAS Crisis falciforme
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