LITIASIS URINARIA

Prof. Adjunto Norberto Bernardo

¿Cuandodebemospensarqueun pacientepadeceuna litiasis urinaria?
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La obstrucción provocada por un calculo ureteral por lo general no es completa
y suele ser intermitente. Por esta razón cu...
Pionefrosis [Definición:dilataciónde las cavidadesrenalescon contenidode orinapurulenta]
Un calculo pielico puede provocar...
2- asegurar la permeabilidad de la vía urinaria
(requiere en algunos casos colocar un catéter ureteral que permita evacuar...
del 80 se estimab que más del 70% de las litiasis podía ser tratadascon monoterapiaa través de esta
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Tratamiento de litiasis renales con litotricia
Contraindicaciones
Existen pocas contraindicaciones como desórdenes de la c...
el cual a su vez se conectacon aire comprimidopor un compresor.El generadorregulala presióndel aire a
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debe sospecharse una enfermedad granulomato...
Radiografí simpledel árbol urinariomostran olitiasis coraliformeizquierda
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Primerequipode litotriciaextracorporeacon generadorelectrohidráulicodesarrolladoen Alemania




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Litiasis

  1. 1. LITIASIS URINARIA Prof. Adjunto Norberto Bernardo ¿Cuandodebemospensarqueun pacientepadeceuna litiasis urinaria? Cuandonosmanifiesta que: 1- Presentadolorlumbarsostenidoo detipo cólico 2- Dolorhipogástricoquesepuedeacentuaral orinar 3- Infecciónurinariapersistente 4- Hematuria 5- Anuria Litiasis Urinaria La litiasis urinaria afecta a un 4-7% de la población general según diversos estudios epidemiológicos. La frecuencia en aumento de esta patología obliga a buscar sus causas en la evolución del modo de vida y en los hábitos alimentarios. La litiasis es una patología multifactorial en la que factores exógenos se unen a factores endógenos para inducir la germinación cristalina y el crecimiento del cálculo. El 80% de los cálculos están compuestos por una sal de calcio y en más del 80% de estas predomina el oxalato de calcio. Existen varias formas de oxalato de calcio y varias causas responsables de su formación. Las otras formas de litiasis representan más del 25% de los casos. La litiasis renal ha sufrido profundos avances en su control tras la aparición de métodos no invasivos para su tratamiento. Sin embargo, persiste en el trasfondo una enfermedad de carácter recidivante, con una variada etiopatogenia y graves complicaciones que pueden provocar una limitación en la vida de las personas al menos durante la fase aguda del cólico renal y el deterioro progresivo de la función renal llegando en algunos casos al síndrome urémico. Manifestación Clínica Cólico renal La manifestación más frecuente de la litiasis en el árbol urinario es el cólico renal. Este es un síndrome doloroso de aparición súbita que se produce como consecuencia de alteraciones mecánicas y dinámicas del flujo urinario. Estas alteraciones traducen un aumento de la presión urinaria asociada a distensión del árbol urinario que se manifiestan con un intenso dolor renoureteral. Mas del 70% de los cálculos urinarios se descubren a partir de un episodio de cólico renal. El dolor es intenso que aparece de manera repentina a nivel del flanco y a veces se irradia por el trayecto ureteral hacia el área inguinal o el testículo homo lateral en el hombre o el labio mayor en la mujer. Fibras nerviosas autónomas que inervan el árbol urinario están implicadas en la transmisión de sensaciones dolorosas hacia la medula espinal que las conduce al cerebro. Este dolor tan intenso esta provocado por un aumento brusco de presión dentro de la vía urinaria proximal al obstáculo que provoca una distensión violenta intrauminal. Cursa con exacerbaciones paroxísticas intoleradas que generan un estado de agitación y ansiedad importantes. 1
  2. 2. La obstrucción provocada por un calculo ureteral por lo general no es completa y suele ser intermitente. Por esta razón cuando desaparece la obstrucción y disminuye la presión pielica por debajo del umbral del dolor hasta un nuevo episodio de obstrucción se explica el carácter paroxístico de su presentación. El aumento de la presión intrapielica proximal a la obstrucción genera la síntesis de prostaglandina E2 en la medula renal y en consecuencia aumenta el flujo sanguíneo renal y la diuresis. El dolor intenso y brusco suele acompañarse de síntomas digestivos, fundamentalmente nauseas y vómitos justificado por la innervación común del ganglio celiaco de los riñones y el estomago. Estos pacientes están agitados y casi siempre se mueven nerviosos sin hallar una posición de alivio. El dolor provoca aumento de la frecuencia cardiaca y la presión arterial en pacientes normotensos. A medida que el cálculo se aproxima a la vejiga el paciente puede experimentar irritativos o de llenado vesical: polaquiuria, urgencia miccional y estranguria. Puede también padecer disuria y tenesmo pronunciados. Dolor lumbar Se trata de un dolor localizado en la fosa lumbar, sordo, continuo, sin episodios paroxísticos, que en ocasiones desaparece con el reposo. Este dolor sordo también puede localizarse en la fosa iliaca y provocar meteorismo intestinal por íleo reflejo, de manera que en ocasiones es difícil de diferenciar de una apendicitis o puede simular clínicamente una oclusión intestinal. Hematuria asintomática El calculo renoureteral puede manifestarse en forma de hematuria sin dolor renal. Esta hematuria microscópicamente puede ser total, recidivante y de duración variable. La hematuria provocada por un cálculo desaparece con el reposo y reaparece con el esfuerzo. Suele ser de poca cuantía y obliga a descartar la presencia de una neoplasia urológica. Bacteriuria persistente Es conocido que la presencia en la orina de gérmenes que desdoblan la urea ocasiona la formación de cálculos de fosfato amonio magnesio (cálculos de estruvita), que presentan un crecimiento rápido hacia una litiasis coraliforme. Estos cálculos infecciosos son más frecuentes en mujeres y en muchos casos son asintomático provocando bacteriuria persistente de gérmenes Gram. negativos. La bacteriuria obliga a realizar estudios que ponen en evidencia la litiasis infecciosa. Anuria [Definición:ausenciade orinaen la vejiga comprob blepor cateterismoo imágenes] a En Pacientes monorrenos (por ausencia anatómica o funcional de un riñón), un calculo renoureteral puede provocar obstrucción de la vía urinaria y la consiguiente falla renal aguda con anuria. Una ecografía nos indicara la presencia de obstrucción del tracto urinario superior que debe corregirse mediante derivación urinaria urgente y el tratamiento posterior del cálculo causante de la obstrucción. En casos raros un paciente con dos unidades renales puede sufrir una obstrucción de ambos tractos urinarios con cálculos bilaterales. 2
  3. 3. Pionefrosis [Definición:dilataciónde las cavidadesrenalescon contenidode orinapurulenta] Un calculo pielico puede provocar una obstrucción incompleta favoreciendo la formación de hidronefrosis que posteriormente originara una atrofia y destrucción del parénquima renal. La agregación de una infección originara una pionefrosis que se manifestara como sepsis urológica y obligará a un tratamiento quirúrgico urgente para drenar la orina purulenta. Calculo asintomático La presencia de un calculo renoureteral a veces es asintomático y se descubre casualmente al realizar exámenes de imágenes (ecografías, radiografías o TAC) durante el estudio de otra enfermedad. Localización de la litiasis Litiasis renal Los cálculos demasiado grandes para ser eliminados espontáneamente varían de tamaño desde 1cm hasta los cálculos coraliformes que ocupan y moldean la pelvis renal y los cálices. Litiasis ureteral Los cálculos ureterales se originan en el riñón y luego pasan al uréter. Ciertas características anatómicas determinan el sitio de impactación de un calculo a medidas que desciende en el uréter. Los puntos de constricción relativa se encuentran en el nivel que el uréter cruza los vasos iliacos, en el lugar por donde el uréter penetra la cubierta muscular de la vejiga y en el orificio vesical Litiasis vesical Habitualmente las litiasis vesicales se asocian a obstrucción infravesical o vejigas neurogénicas, siendo la disfunción vesical la causa de la generación y crecimiento de la litiasis dentro de la vejiga. Otra causa se origina en el pasaje de litiasis ureterales que no han podido ser eliminadas inmediatamente. En algunos pacientes la asociación de la infección vesical, la obstrucción urinaria y la irritación mecánica del cálculo (que a su vez agrava la obstrucción) hacen intolerable la vida del paciente quienes se manifiestan con pérdida de peso y marcado deterioro del estado general. Diagnóstico La evaluación radiológica de los pacientes previamente al tratamiento debe ser individualizada para cada uno de ellos. El urograma excretor provee información esencial acerca de la anatomía renal y de la piedra como así también una evaluación inicial de la función renal bilateral. En aquellos pacientes con pobre función renal o con alergia al contraste documentada, es necesaria la ecografía diagnostica. La tomografía helicoidal de abdomen y pelvis es el estudio inicial en pacientes en emergencia o con situaciones médicas complejas. La tomografía es también el mejor estudio individual para evaluar litiasis y alteraciones anatómicas complejas. Tratamiento de la litiasis urinaria Objetivo primario: erradicar la litiasis Objetivos inmediatos: 1- calmar el dolor (AINES, analgésicos de 1ª línea) 3
  4. 4. 2- asegurar la permeabilidad de la vía urinaria (requiere en algunos casos colocar un catéter ureteral que permita evacuar una unidad renal con obstrucción pielica o ureteral, requiriendo en algunas la instalación de una nefrostomía [Definición:catétertubularinsertadopor métodosquirúrgicos o percutáneosque drenalas cavidadesrenalesal exterior] 3- antibióticos para tratar la infección urinaria La gran mayoría de las litiasis del árbol urinario se eliminan espontáneamente y se denominan viables. Sin embargo aquellas que no son expulsadas se denominan no viables y requieren su eliminación a través de distintas técnicas En los últimos 30 años, el tratamiento de ninguna enfermedad urológica se modificó tanto como el de la litiasis de las vías urinarias. No sólo se acrecentaron nuestros conocimientos acerca de la causa de esta patología sino también las opciones terapéuticas médicas y quirúrgicas, sustentadas en la implementación de innovaciones tecnológicas. Erradicarla litiasis renal 1- Litoricia extracorpóreamedianteondasdechoque(noinvasivo) 2- Litotricia percutánea, accediendo a las cavidades renales mediante la colocación transcutánea de un nefroscopio y empleando elementos mecánicos, sonoros u ópticos de tricción (invasivo) 3- Cirugíaa cieloabiertoy laparoscópicapielolitotomia(invasivo) Erradicarla litiasis ureteral 1- Litoriciaextracorpóreamedianteondasdechoque(noinvasivo) 2- Litotricia endoscópica,accediendoa la cavidadureteral mediante la colocaciónendocavitaria de un ureteroscopio y empleando elementos de extracción (pinzas o canastillas) o de tricción mecánicos,sonorosu ópticos (minimamenteinvasivo) 3- Cirugíaa cieloabiertoy laparoscópicaureterolitotomia(invasivo) Erradicarla litiasis vesical 1- Litotricia endoscópica,accediendoa la cavidad vesical mediante la colocaciónendocavitaria deun cistososcopioy empleandoelementosdeextracción(pinzas)o detricciónmecánicos,sonoros u ópticos (minimamenteinvasivo) 3- Cirugíaa cieloabiertocistolitotomia(invasivo) A comienzos de la década del 80, los procedimientos endourológicos alcanzaron gran popularidad seguidos por el desarrollo de la litotricia extracorpórea, que se introduce a mediados de los años 80 hasta ser hoy la técnica más utilizada. Estos avances indudablemente mejoraron la calidad de atención del paciente. Visiblemente, más del 95% de los pacientes con litiasis renal que antes necesitaban una operación abierta, ahora pueden ser tratados con esas modalidades menos invasivas en forma individual o combinada.i . Antes de la incorporación de esos avances, la cirugía abierta fue la única opción quirúrgica para la litiasis urinaria. La litotricia extracorpórea, desde la presentación de Chaussy en 1980, ha sido el factor con mayor ii responsa bilidaden la disminu de la cirugíaabiertaen el trata ción mientode la litiasis. A fines de la década 4
  5. 5. del 80 se estimab que más del 70% de las litiasis podía ser tratadascon monoterapiaa través de esta a n iii modern tecnología. En la mism época, la litotricia renal percutánea, era la técnica de elección para el a a iv 20% de los pacientes con litiasis renal y ureteral. Assimos reportó en 1989, un 4,1% de pacientes con litiasis urinarias tratados a través de cirugía abierta y de ellos, la mitad provena de un procedimiento ín nv endoscópicofallido previame te. Litotricia extracorpórea Existen pocos avances médicos que hayan tenido más rápido y revolucionario impacto en la práctica de la medicina que la aparición de la litotricia extracorpórea por ondas de choque. Como son generadas las ondas de choque En la fragmentación de litiasis con litotricia extracorpórea las ondas de choque son generadas por una fuente externa al cuerpo del paciente y luego son propagadas en el interior del cuerpo y focalizadas en las piedras del riñón. Cuando la energía es depositada rápidamente en un fluido, invariablemente resulta una onda de choque. Debido a que la impedancia acústica de muchos líquidos es casi la misma que la del tejido, si la onda de choque son generadas en liquido como el agua y si el liquido esta en contacto con el cuerpo del paciente, las ondas se propagan desde el liquido casi sin modificaciones. Las ondas de choque son superficies que dividen material hacia adelante desde material detrás de la onda que ha sido comprimida como consecuencia de la energía. Estas ondas se mueven más rápido que la velocidad del sonido en el medio a través del cual se propagan y cuanto más fuerte es el choque más rápido se propagan. Generadoreselectro hidráulicos En un litotritor electro hidráulico las ondas de choque se propaga esferica n a partir de una descarga n me te eléctrica bajo agua. Para focalizar la onda de choqueen un cálculo, el electrodo es colocado en un foco (F1) de un elipsoidey el objetivo es colocadoen el otro foco (F2). El cuerpodel electrodoes ubicadoen la maquinaparafavorecersu rápidoaccesoe íntercambiabilidad. GeneradoresElectromagnéticos En un generador electro agm nético un pulso de corriente es pasado a través de uno o ambos de dos conductoreseléctricos que son separadospor una fina vaina de material aislante. Como consecue de la ncia corrientese generaun poderosocampomagnético entre los conductores.La interaccióndel campomagnético con las corrientes en los dos conductores genera una fuerza que tiende a separar los platos. Esta fuerza electrom nética es llamad presión magnética y ella causa una presión en el agua. Los generadores ag a electrom néticos vienen en dos diferentes configuraciones geométricas: planar y cilíndrica. En el modelo ag planar,dos platos conductoresson separadospor unafina vainaaislante.El plato externoesta sumergidoen aguay es la fuentede la ondade choque.El frentede choquees planoy con el mismodiámetroque los platos portadores de la corriente eléctrica. La energía es concentra a en el objetivo a través de lentes d acústicas. Los parámetrosde control de un generadorelectro ag m nético incluyenlos elementosdel circuito eléctrico, la configuraciónen la cual la corrienteeléctricaes llevadaa fluir entre los platos conductores,el material y el espesor de los platos conductoresy el aislador y por ultimo el diseño del reflector de la lente acústica que incluyen el sistema de apertur y la distancia focal. Los generadores electrom néticos son más a ag controlablesque los generadoreselectro hidráulicos porqueellos no incorpora un mecanis estadística e t n mo m ne variablecomola descargade la bujíabajo agua. Generadorespiezoeléctricos Los generadorespiezoeléctricos están hechosde un mosaico de pequeñoselementoscerámicoscada uno de los cuales puedeser estimuladoa expandirserápida e tepor la aplicaciónde un pulso de alto voltaje. Los mn materiales que tienen la propiedad de cambiar su volume bajo la aplicación de un campo eléctrico se n denomin npiezoeléctricos. El proceso inverso es decir el cambio de voltaje medido a través del material a cuando la tensión es aplicada pueden entonces estos materiales ser adecuados para medir la presión. La manera de focalizar del generador piezoeléctrico es colocar los múltiples elementos piezoeléctricos en el interior de un plato esférico. El foco de este sistema esta en el centro geométrico del plato esférico. Obviam n la mejor focalización de la onda puede ser lograda con un gran número de elementos e te piezoeléctricos colocados mas cerca entre sí. La región focal del generadorpiezoeléctrico es 2 a 5 mmde 5
  6. 6. anchopor 1 a 2 cm de largo, lo cual representaun área considerable e temás chico que el del generador mn electrohidráulico. Los parámetrosque controlanla actuaciónde un generadorpiezoeléctricoincluyenlas propiedadesdel circuito eléctrico formadordel pulso de energía,el material con el que están fabricadoslos elementospiezoeléctricos, el tamañoy configuración de los elementospiezoeléctricos, el método de montaje de los elementosen el plato, el diseñode plato y el sistemade apertur y la distanciafocal. a Elcomportamiento de las ondas de choque En litotricia extracorpóreapor ondas de choque las ondas son generad y preparad en agua porque las as as propiedadesacústicasdel aguason similaresa aquellasde los tejidos del cuerpoque las ondasatraviesanen la rutahaciael cálculo. Fractura de la piedra con ondas de choque Los mecanis ospor los cuales los cálculos se fractur nen litotricia son desconocidos. De todas formaslos m a parámetrosdel choquecontrolan la fracturade las litiasis renales son tambiéncomplejos. Ellos incluyenla do amplitud y la duración del pulso, la geometra de la onda, y la superficie exterior del cálculo. Las í condiciones requeridas para fracturar un cálculo son la compresión y descom resión, la tensión y la p cavitacióninducidapor tensión. La compresión y descomp resión repetitivas deben ser considerad candidatas primarias del mecanis ode as m fragme ntación.La cavitaciónes un procesode producciónde burb microscópicasque se producencientos ujas de microsegu d posterioresal paso de la ondade choquey luego se colapsangenerand un efecto erosivo n os o que crea pequeñoscráteresen la superficie de la piedra. Sistemas de litotricia El litotritorideal deberí tenerlas siguientescaracter a ísticas: • Ser poderoso • Fácil de usar • Confiable • Con fuentede energíaajustable • Sin requeriranestesia • Comp y portable acto • Adaptablea otros procedimientosurológicos • De bajo costo de compray mante mie de operación. ni nto Generacióny enfoquede las ondas de choque Unavariedadde fuentesde energíaha sido desarrolladae investigada.El primerlitotritor, el DornierHM3usa bujías bajo agua que generan vaporización el cual genera una onda de presión hidrodiná mica, de ahí el términoelectro hidráulico. Con los sucesivos disparos el electrodose gasta aume n oel espacio entre el nta d electrodonegativo y positivo lo cual increme ala geometradel reflectorelipsoide. Asíun increme tode 1mm nt í n en el foco de generación produce un increme de 1cm en el tamaño del foco de la litiasis. Como nto consecue se requiereel recam frecuentedel electrodo. ncia bio Los generadores electrom néticos produce ondas debido a la vibración de un diafrag aconteniendo un ag n m electrodo.En estos generadoresla ondase puedefocalizarpor unalente acústicacomoen el Siemenso por un reflector parabólico como en el Karl Storz. Estos generadores eliminanla necesidad de reemplazar los electrodoscon frecuencia. El poder de un litotritor es una función dependientedel pico de presión al punto focal y del tamañodel puntofocal. La energíadistribuidapor un litotriptores medidaen joules y el más poderosoes el generador electrohidráulicopor su mayorpresióny área focal a nivel del cálculo. Localizaciónde la litiasis La focalizaciónde la litiasis se realizapor control fluoroscópicoy/o ecográfico. Acoplede la onda de choque El litotritor original de Dornier teníauna gran bañaderadonde sumerga al paciente durantela litotricia. La ín desventaja consistió en que la onda de choque se trans í en el agua pasando también a través del mita corazón y generan oarritmias por lo tanto requerala emisión de la onda de choque durante el periodo d í refractariodel ventríc paraprevenirlas arritmias. ulo Anestesia El discomfortexperime t d durantela litotricia esta directa e terelaciona a la densidadde energíade la na o mn do ondade choquecuandopasaa través de la piel y tambiénel tamañofocal. Litotritores disponibles en la actualidad Existen15 fabricantesde litotritoresque hanintrod ucido29 modelosdistintosde litotritores. 6
  7. 7. Tratamiento de litiasis renales con litotricia Contraindicaciones Existen pocas contraindicaciones como desórdenes de la coagulación, hipertensión no corregida o aneurismas de Aorta. Las contraindicaciones urológicas son las obstrucciones distales a la piedra. Indicaciones Las indicaciones son litiasis menores de 1,5cm se tratan sin doble J, aquellas mayores de 1,5cm requieren su colocación para evitar la obstrucción con los fragmentos. Limitaciones Las limitaciones se vinculan con alteraciones anatómicas que impidan posicionar al paciente de la forma requerida. Tratamiento de las litiasis ureterales con litotricia Aquellas litiasis ubicadas por encima de la cresta ilíaca pueden ser tratadas con litotricia quedando como alternativas el tratamiento in situ o la elevación hacia el riñón de la piedra con la colocación de un catéter. Litotricia Percutánea El perfecciona ntodel instru e t y las técnicasquirúrgicashanincreme t d las indicacionesde la cirugía mie m nal na o renal percutánea de manera espectac durante los últimos 20 años. Actual e te los cálculos renales ular mn grandes son tratados inicialme por vía percuatáne al igual que las litiasis coraliformes y esta vía de nte a abordaje terapéutico se convierten en el trata nto adecuado cuando otras modalidades como la litotricia mie extracorpóreahanfallado. El éxito de la cirugíarenal percutáneadependede varios factores de los cuales el primeroy principales obtenerun acceso seguroy preciso. El acceso exitoso dependedel conocimientode la anato í intrarenaly de la precisiónde la técnicaquirúrgica. ma La creación de un acceso percutáneoen el sistemacolector renal requiere de un equipo de imágenespara guiarnos. El paso inicial de la extracción percutáneade litiasis renales consiste en la colocación de un catéter ureteral de 6 Fr bajo control fluoroscópico a través del tiempoinicial de la cistoscopia. El extremo del catéter se posiciona dentro de la pelvis renal y a continu ación se retira el cistscopio colocando una sondaFoley 16 Fr en la vejiga y se fija con unasuturael catéter ureterala la sondaFoley. El pacientese posiciona luego en decúbito ventral colocando protección a las promine ncias óseas. El procedimiento a continu aciónse realiza siemprerespetan los pasos de establecimientodel acceso percutáneo, dilatacióndel do tracto, manip ulación de las piedras con fragme ntación y extracción y drenaje postextracción y taponaje del tracto. Inicialme el nefroscopiose introducea través de la vainade Amplatzcon la luz y el sistemade irrigación nte conectados. La irrigación seleccionad habitual e te es la solución fisiológica que evita la hiponatre a mn mia secund a la absorción intravasc de soluciones hipoos aria ular móticas como el agua destilada. Inicialme la nte visión puedeverse oscurecidapor la presenciade coágulos, los cuales son evacua ajustan la irrigación dos do y la succióna través de la vainade Amplatz.El uso de la sondade litotriciaultrasónicapermitela succión de los coágulos. Las piedras menores de 10m pueden ser extraí asa través de pinzas rígidas que se m d introduce por el nefroscopio. Sin embargola mayorí de las litiasis que hoy trata son demasiadograndes n a mos paraser extraíd intactas.Entoncesunode los mediosde litotriciamás usadoses la litotriciaultrasónicaque as se introd a través del nefroscopiorígidocon su sondaque permitela succiónde las litiasis fragment d s. uce aa Bajo control visual se aplica el extremode la sondadel litotritorcontrala piedra.Luego se aplica succióny se activa el litotritor con el pedal visualizand la fragment o ación y aspiración simultáneas. Las frecuencias acústicasmás allá del rango de audición del oído hum n se llamanultrasónicasy estas ondastienenuna ao 10 frecuenciade 20000a 10 ciclos por segundo.Un generadorde alta frecuenciase activa con el pedal que origina una energíavibratoria de 23000 a 27000 ciclos por segundo. Esta energíavibratoria se trans a mite través de una sonda metálica hueca y en su extremo provoca un efecto taladro que resulta en la fragme ntación del cálculo. El canal central de la sonda metálica permite la succión de los fragme y ntos coágulosmientrassimultánea e teenfría el metal recalenta por el efecto vibratorio. La sondametálicasólo mn n do puedeutilizarsecon endoscopiorígido Otra alternativa útil de fragme ntación es la litotricia neumática que permite una fragme ación similar a la nt realizada por un martillo neu mático y los fragme son extraíd a través de pinzas o canastillas. Este ntos os método de litotricia consiste en un generador, un elemento de mano o mango y una sonda o broca. Las sondasson metálicas, macizasy tienenun diámetrode 0.8 a 3mm.Su extremogruesose conectaal mango que contieneen su interiorun proyectil metálico. El mangose conectapor un tubo flexible con el generador 7
  8. 8. el cual a su vez se conectacon aire comprimidopor un compresor.El generadorregulala presióndel aire a 2 atmósferas y se activa a través del pedal. El choque de la sonda metálica sobre la piedra genera un efecto mecánicorepetidoque la fragme a. nt Posterior n se introduceunasondade nefrosto í que permiteel drenajede orinadesdeel riñón tratado me te ma Ureteroscopía Con el desarrollo de ureteroscopiosde pequeñocalibresemirrígidosy flexibles asociadosa los avancesde la litotricia intracorpórea,la realizaciónde ureterolitoto í sse realiza con menosfrecuenciaen el trata ntode ma mie litiasis ureterales. Actual e tecon el desarrollo de ureteropieloscopios flexibles, el árbol urinario alto es accesible a litotricia mn retrógrada endoscópica. Estos endoscopios, con un diámetroexternode 2,2m (similar a cualquiercatéter m doble J, de los que se usan común e tepara desobstr la vía urinaria o evitar cólicos en el periodo mn uir posterior a la litotricia extracorpórea), ofrecen la posibilidad de inspeccionarla totalidad del árbol urinario intrarre al y de tratar bajo visión cualquier litiasis hallada en cualquier cáliz. La fragme ación de litiasis n nt ureteralescon endoscopiossemirrigidospuederealizarsea través de litotricianeumáticao ultrasónica. El uso del láser de Holmiu ,que a diferencia de otras fuentes de energía, permite la fragme aciónde todas las m nt litiasis, cualquierasea su composiciónquí ica permitetratarlos cálculos urinariosa través de unafibra que m, se introd a través del ureteroscopio flexible Esto posibilita acceder a cualquierlocalización dentro del uce . árbol urinario por la flexibilidaddel instru e to. Los ureteroscopios tradicionales se encuentr nlimitados al mn a uréter bajo por su rigidez que impideascenderal uréter superior. Por otra parte el único medio de litotricia endoscopica pasible de ser utilizado en ureteroscopios flexibles es el láser de Holmiu .Por otra parte, la m preservaciónde la anatomanorm al no requerir puncionespercuta e so incisionespor míni a que estas í al, na ms fueran,reducela morbilidadpermitiendorealizareste procedimientode maneraamb ulatoria. Cirugía Laparoscópica Existenpocasindicacionesparael uso de la cirugíalaparoscopicaen la litiasis renal cuandose disponede la tecnologíaadecuad parael trata nto.Aunasílitiasis voluminosasdel urétersuperiorpuedenser extraí a sin a mie ds fragme a través de un abordaje laparoscopico retroperitoneal, realizandouna ureterolitoto laparoscopica ntar mia siguiendolos pasosrealizadosen la cirugíaabiertacon menosmorbilidadque en aquella. Cirugía abierta En1998,Paik reportó el uso de la cirugíaa cielo abiertoen el 5,4% de los pacientesque eranenviadosa un centro de derivaciónde patologíalitiásica, indicandoque este abordajeaún es la mejor alternativaen un pequeño porcentaje de situaciones, ya sea como resolución del fracaso de un procedimie endoscópico o nto vi biencomotrata mientoinicial de casos complejos. Prevención En la actualidad disponemos de medios efectivos para evitar la formación de nuevos cálculos basados en la evaluación completa del enfermo que debe averiguar la naturaleza química de la litiasis, el diagnóstico de su causa y la identificación de mecanismos asociados. Los análisis de laboratorio se realizan lejos de un episodio de cólico o de una intervención quirúrgica cuando el enfermo esta libre de síntomas y su alimentación es habitual. El examen de la estructura y composición química de la litiasis se hace con técnicas cristalográficas ópticas y con espectroscopia de infrarrojos en un cálculo expulsado o extraído del paciente. La litiasis urinaria se puede clasificar en litiasis cálcica (oxalato o fosfato cálcico), litiasis úrica (ácido úrico), litiasis de estruvita (litiasis infecciosa) y litiasis de cistina (cistinuria). Litiasis calcica En el enfermo con litiasis calcica (78% del total) hay que averiguar antes que nada la existencia de hipercalcemia. Si hay hipercalcemia, el paso siguiente consiste en analizar la parathormona. Si es alta, el enfermo tiene probablemente un hiperparatiroidismo primario. Si la 8
  9. 9. PTH es normal se analiza el nivel serico de 1,25(OH) vitamina D. Si es elevado debe sospecharse una enfermedad granulomatosa como la sarcidosis o un linfoma. Si es normal hay que descartar un hipertiroidismo un mieloma o un tumor maligno. Si la calcemia es normal, las causas de litiasis pueden ser varias. Si hay hipercalciuria conviene averiguar el equilibrio ácido base para descartar una acidosis tubular distal que es rara Si el enfermo con hipercalciuria no presenta acidosis tubular distal caben varias posibilidades: abuso de antiácidos o alimentos que contienen calcio, ricos en sal o hidratos de carbono o una hipercalciuria idiopática. Esta puede ser absortiva renal o mixta. Si el enfermo con litiasis cálcica con normo-calcemia no presenta hipercalciuria cabe la posibilidad que tenga una hiperuricosuria, hiperoxaluria, hipocitraturia o estasis urinaria. La hiperuricosuria puede deberse a gota o glotonería de purinas averiguables por la historia clínica. La mayoría de las hiperoxalurias son secundarias a circunstancias averiguables: enfermedad del intestino delgado, mala-absorción grasa o abuso de alimentos ricos en oxalatos. La hipocitraturia puede deberse a acidosis tubular renal, estados diarreicos crónicos, ingesta exagerada de proteínas animales, de sal o infección urinaria. En algunos enfermos es imposible descubrir ninguna de las alteraciones mencionadas en ellos, cabe la posibilidad que la causa sea un bajo volumen urinario que aumenta la concentración de productos cristalizables. Litiasis úrica En estos enfermos (10% del total) hay que descartar que la uricemia este elevada. En este caso puede deberse a gota. Si la uricemia es normal la causa de la hiperuricosuria puede deberse a glotonería de purinas o consumo de medicamentos uricosuricos. Litiasis infecciosa Comprende la compuesta por estruvita (10%) del total, que se debe a la infección por un germen que produce ureasa desdoblando la urea en CO2 y amoniaco que aumenta el pH y el contenido urinario de amonio, habitualmente el Proteus. Litiasis de Cistina La cistinuria (2% del total) es un defecto de la reabsorción tubular renal de cistina como consecuencia de un trastorno autosomico recesivo. Como consecuencia se precipitan cristales de cistina en el aparato urinario. Ecografiamostra d litiasis ureteraladyacenteal meatoureterovesicalcon dilataciónureteralproximal no 9
  10. 10. Radiografí simpledel árbol urinariomostran olitiasis coraliformeizquierda a d Ureteroscopiocon fibrade laser de holmiu en su canalde trabajopararealizarlitotricia m endoscopica Imagende litiasis renal tratadacon litotriciapercuta autilizandolitotritorultrasónico ne 10
  11. 11. Primerequipode litotriciaextracorporeacon generadorelectrohidráulicodesarrolladoen Alemania Modernoequipode litotriciaextracorporeacon generadorde ondaselectro ag m néticoy focalizaciónpor fluoroscopia. 11
  12. 12. i Assimos DG, Wrenn JJ, Harrison LH, et al. A comparison of anatrophic nephrolitotomy and percutaneous nephrolithotomy with and without extracorporeal extracorporeal shock wave lithotripsy for management of patients with staghorn calculi. Journal of Urology . 1991, 145:710-714. ii Chaussy C, Schmiedt E, Jocham D, et al: First clinical experience with extracorporeally induced destruction of kidney stones by shock waves. Journal of Urology, 1982. 127:417. iii Chaussy CG, Fuchs GJ: Current state and future developments of noninvasive treatment of human urinary stones with extracorporeal shock wave lithotripsy. Journal of Urology 1989, 141:782-789. iv Segura JW. The role of percutaneous surgery in renal and ureteral stone removal. Journal of Urology. 1989, 141:780- 781. v Assimos DG, Boyce WH, Harrison LH, et al: The role of open stone surgery since extracorporeal shock wave lithotripsy. Journal of Urology, 1989. 142:263-267. vi Paik ML, Wainstein MA, Spirnak JP, et al.:Current indications for open stone surgery in the treatment of renal and ureteral calculi. Journal of Urology. 1998, 159: 374-379.

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