Your SlideShare is downloading. ×
Hematuria
Hematuria
Hematuria
Hematuria
Hematuria
Hematuria
Hematuria
Hematuria
Hematuria
Hematuria
Hematuria
Upcoming SlideShare
Loading in...5
×

Thanks for flagging this SlideShare!

Oops! An error has occurred.

×
Saving this for later? Get the SlideShare app to save on your phone or tablet. Read anywhere, anytime – even offline.
Text the download link to your phone
Standard text messaging rates apply

Hematuria

19,534

Published on

0 Comments
2 Likes
Statistics
Notes
  • Be the first to comment

No Downloads
Views
Total Views
19,534
On Slideshare
0
From Embeds
0
Number of Embeds
0
Actions
Shares
0
Downloads
157
Comments
0
Likes
2
Embeds 0
No embeds

Report content
Flagged as inappropriate Flag as inappropriate
Flag as inappropriate

Select your reason for flagging this presentation as inappropriate.

Cancel
No notes for slide

Transcript

  • 1. 1 LA HEMATURIA EN LA PRACTICA CLINICA Osvaldo N. Mazza 1 Pablo Contreras 2 ______________________________ La hematuria es la emisión de orina mezclada con sangre. No debe confundírsela con el escurrimiento de sangre a través de la uretra, lo que se denomina uretrorragia o hemouretrorragia, la que si bien es una entidad médica de importancia similar a la hematuria, es menos frecuente e implica la localización del sangrado en la uretra por debajo de su esfínter estriado. La hematuria en cambio, se expresa mediante una micción y el origen de la hemorragia se extiende desde los riñones hasta la uretra prostática. No es un padecimiento en si mismo pero la presencia de sangre puede indicar la posibilidad de una seria enfermedad dentro del tracto del urinario, en muchos casos de origen neoplásica. Toda manifestación hemorrágica no traumática (hematuria, proctorragia etc.) genera en el paciente sensaciones que pueden ser determinantes en la evolución de su enfermedad 1) el interés, que determina una rápida consulta, 2) el temor, que dilata la visita médica y 3) la negación del síntoma de nefastas consecuencias en las hematurias de origen neoplásico. Por su parte el profesional que afronta la consulta de un paciente con hematuria debe en primera instancia contener al paciente y orientarlo hacia un diagnóstico etiológico, independientemente de la magnitud o la frecuencia de sus episodios. A los efectos de ubicar los posibles orígenes de la hematuria debemos recordar que el tracto urinario consta de los riñones que secretan la orina; los uréteres que la transportan hasta la vejiga; ésta la almacena hasta su emisión (micción) la que se efectúa a través de la uretra quien la vehiculiza hasta fuera del cuerpo. En el varón también se debe incluir a la próstata, glándula que forma parte en la producción del esperma. Características de la hematuria Se describe como hematuria macroscópica cuando la orina es roja o color óxido; en este caso se debe tener la certeza de hallarse ante una autentica hematuria y no ante orinas coloreadas, La hematuria microscópica mantiene la orina con su tinte natural amarillo y claro porque la cantidad de sangre es tan pequeña que se puede ver sólo bajo la lente de un microscopio. Aunque es normal la presencia de 1 a 4 hematíes por campo microscópico, cifras superiores a 10 hematíes por campo merecen una sistemática investigación. La micro hematuria se puede expresar mediante glóbulos rojos de apariencia normal (originados en las vías urinarias) glóbulos rojos dismórficos que indican patología del ovillejo glomerular y cilindros hemáticos que se conforman en los túbulos renales, los que al igual que la presencia de glóbulos dismórficos implican la existencia de patología del nefrón. La hematuria macroscópica denota su intensidad de acuerdo al tinte de la orina; las hemorragias importantes se expresan mediante micciones de tinte netamente rojizo con coágulos informes de igual tinción. Si los coágulos tienen más de un día de evolución varían su coloración tornándose oscuros con forma definida (filiforme por modelado ureteral o uretral). Además de la intensidad de la hematuria resulta útil determinar si la tinción de la orina es evidente durante toda la micción, lo que se conoce como hematuria total. En la primera parte de ella aclarando a medida que se vacía la vejiga, finalizándola con orinas claras: hematuria inicial. O lo que se conoce como hematuria terminal en el caso de comenzar la micción con orinas claras y finalizarla con hematuria. En el varón esta comprobación es sencilla dado el contacto visual que éstos tienen del chorro miccional a diferencia de la mujeres. Una maniobra semiológica, ya en desuso por engorrosa, pero no por inefectiva, es orinar en tres vasos consecutivos (prueba de los tres vasos), determinando de acuerdo a la tinción hemática 1 Profesor Titular de la Cátedra de Urología Facultad de Medicina (UBA) 2 Adscripto a la Carrera Docente de Urología
  • 2. 2 de cada uno de ellos si la hematuria es total (los tres vasos con sangre), inicial (solo el primer vaso) o terminal (sangre en el segundo y/o tercer vaso). En algunos pacientes este dato puede ser altamente orientador de la posible etiología del sangrado. Una hematuria inicial en el varón puede suceder al evacuarse con el primer chorro la sangre contenida en la uretra prostática (entre el cuello vesical y el esfínter estriado de la uretra. Ella sería causada por una patología sangrante de la próstata (adenoma o carcinoma). Tales patologías, sangrando en forma copiosa, pueden transponer al cuello vesical mezclándose con la orina acumulada en la vejiga y dando lugar a una hematuria total (instancia menos frecuente). Nivel de la hematuria Hematuria Total Glomerulopat’as H. por ejercicio Trauma renal Ca renal Ca de v.excretora Ca vesical Un carcinoma de crecimiento papilar en la vejiga puede sangrar en el momento culminante de la micción, cuando las paredes vesicales ejercen presión directa sobre él (hematuria terminal). Otro tanto puede darse con una litiasis vesical de superficie espiculada o rugosa (oxalato de calcio) que lastime a punto de sangrado a las paredes vesicales (ya irritadas por la acción abrasiva del cálculo) al presionarlo al final de la micción. Una hematuria total no permite identificar una entidad definida. Si bien la mayoría de ellas pueden corresponder a sangrados originados en niveles superiores (parénquima renal, vía excretora alta) cuya orina mezclada con sangre confluye en la vejiga tiñendo todo el contenido miccional, no se excluyen los tumores vesicales que sangran en forma continua ni las cistitis hemorrágica. Nivel de la hematuria Hematuria Final C‡ncer de Vejiga Litiasis Vesical
  • 3. 3 Nivel de la hematuria Hematuria Inicial: Patolog’a de la Pr—stata Falsas hematurias Las falsas hematurias pueden ser originadas por la presencia en la orina de moléculas homólogas, no carentes de significación patológica, tales como en la porfiria, la rabdomiolisis (mioglobina) o hemólisis (hemoglobina). Ciertos pigmentos vegetales ingeridos en las comidas, tal como remolachas o las bayas dan a la orina un color rojizo. Medicaciones como piridinas, fenoftaleina, fenotiazinas, driamicina, rifampicina, cianocobalamina,sulfasalazina, fenazopiridina, etc. Si del interrogatorio surge la ingesta de tales medicamentos se requerirá la comprobación mediante un examen microscópico, cintas de inmersión “Dipsticks” o el clásico reactivo de Meyer. . Hematurias de causa renal “hematurias médicas” Al detectar una hematuria, el internista pone en movimiento una serie de acciones tendientes a cuantificar su magnitud, sus consecuencias inmediatas y causas que la originaron. Respecto a esto último y a los fines de orientar su posterior manejo y/o derivación las dividirá en “hematurias médicas” originadas por patología parenquimatosa o funcional renal (nefritis y nefrosis) y “hematurias urológicas” ¿quirúrgicas? provocadas por patología endoluminal o intramural de las vías urinarias. Si bien existen estados intermedios de gran significancía patológica como los tumores sólidos, la tuberculosis e infecciones del parénquima renal, estos deberían ser clasificados como hematurias urológicas dado que, en mayor o menor grado, requieren procedimientos quirúrgicos o instrumentales. Las “hematurias médicas” revesten el carácter de un signo visible -macroscópicas- o solo detectadas mediante el examen del sedimento urinario –microhematurias- que son las más. En muchos casos, sea por expresión visual o microscópica, la hematuria se presenta en un contexto sintomático complejo, constituyendo un signo más de una glomérulonefritis o de un síndrome nefrótico. En otros casos es el signo premonitorio de tales patologías y solo la perspicacia del internista permitirá dirigir su investigación hacia ese terreno. Los eritrocitos observados en el examen microscópico de la orina pueden ser un elemento significativamente orientador. Los encontramos en el sedimento urinario de dos tipos: dismórficos o epiteliales. Los eritrocitos eumórficos: habitualmente provienen de lesiones de las vías urinarias que requieren la intervención del urólogo. Muestran una distribución uniforme de la hemoglobina con un contorno redondeado o lobulado. Existen glóbulos rojos que han perdido la hemoglobina pero han retenido las membranas celulares y presentan un aspecto anular plano. Eritrocitos dismórficos: poseen una configuración irregular con una mínima cantidad de hemoglobina de distribución no uniforme en el citoplasma. Estos han superado a un ovillejo glomerular patológico y son característicos de las glomerulonefritis. Otros métodos tendientes a esclarecer el origen de esos hematíes lo constituyen la tinción de Wright, la microscopia electrónica de barrido y los autoanalizadores de glóbulos rojos.
  • 4. 4 Microhematurias y nefropatías Habitualmente la glomérulonefritis se presenta con microhematuria. Alrededor de 1/3 de los pacientes con nefropatía por IgA (Enfermedad de Berger) presenta la microhematuria como signo cardinal. Una muestra de orina bien hidratada por lo general no revela la presencia de cilindros hemáticos, pero la presencia de esta conformación es indicio de patología del nefrón. Un paciente con glomerulonefritis puede presentar además de eritrocitos dismórficos, eritrocitos intactos. Esto está en relación con la velocidad de la hemorragia, el estado de hidratación, la velocidad del flujo de orina y sus condiciones osmóticas. Microhematuria en las nefropatías glomerulares primitivas * ___________________________________ Nefropatía con cambio mínimos 20% Glomeruloesclerosis focal 70% Nefropatía membranosa 60% Nefropatía mesangial por IgA 90% Glomerulonefritis mesangiocapilar 80% ____________________________________ * Am Fam Physician 2001; 15;63(6):1145-54 La microhematuria, la medicina basada en la evidencia y la posición del médico en un país emergente La detección de una microhematuria no solo es un problema médico, sino social y económico. Los interrogantes son muchos, la bibliografía no evidencia criterios concordantes y las condiciones sanitarias de cada población justifican un mayor o menor accionar ante esta entidad. A los siguientes interrogantes básicos expondremos algunas de las muchas comunicaciones referentes y definiremos nuestra postura: 1. ¿cuál es el criterio de corte para considerar la presencia de eritrocitos en la orina como una microhematuria de trascendencia patológica? 2. ¿cuán frecuente es la entidad? 3. ¿ los métodos masivos como Dipsticks son confiables ? 4. ¿ a quienes se debe estudiar ? 5. ¿ como se deben estudiar ? 6. ¿ se debe efectuar seguimiento en los casos negativos ? 7. ¿ se debe efectuar screening de población para microhematuria ? 8. ¿ en un país con restrictivos recursos sanitarios, a costa de qué se deben estudiar las microhematurias ? Recomendaciones Nos remitiremos a reproducir cuatro de tantas posturas sugeridas por la bibliografía internacional a saber: The American Urological Association (AUA) Para el seguimiento de las hematurias sintomáticas en adultos: Define como microhematuria digna de ser controlada aquella que presente más de tres hematíes por campo microscópico de alta resolución, en dos de tres sedimentos urinarios seriados. La hematuria intermitente puede ser una característica de pacientes normales o denotar algún padecimiento renal o de las vías excretoras. Se recomienda no obstante una apropiada evaluación en los pacientes con factores de riesgo (fumadores, infecciones recurrentes, antecedentes familiares de cáncer urogenital etc.) _____________________________________ Am Fam Physician. 2000 May 1;61(9):2614.
  • 5. 5 Otros criterios acentúan más la exploración de las hematurias asintomáticas. Según la University of Kansas Medical Center, Kansas City, USA. Una vez que la hematuria asintomática ha sido demostrada por repetidos urianálisis su causa debe ser convenientemente estudiada a través de una detallada historia médica, (incluyendo la medicación que consume el paciente) , estudios por imágenes (urografía y ultrasonografía) y endoscopia del árbol urinario inferior. Destacan la microhematuria asociada a pacientes con terapia anticoagulante como un efecto asociado sin significación clínica. _____________________________________ Urol Clin North Am 1998 Nov;25(4):661-76 Para el Departamento de Urología de la University of California, San Francisco, USA. La microhematuria se detecta entre el 0.2% al 21.1% según las estadísticas publicada. Los extremos de este universo distan de representar una entidad vinculada a una patología digna de ser tenida en cuenta o de un hallazgo sin valor patológico. Por esta causa del 32% al 100% de los casos evaluados serán carentes de patología detectable y del 3.4% al 56% bajo una estricta examinación urológica tendrán al momento de la evaluación lesiones moderadas o significativas. En consecuencia una completa evaluación es una garantía para el paciente y un moderado aunque no extendido seguimiento será necesario. En la División de Nefrología del Tufts-New England Medical Center, Boston, Massachusetts. La hematuria microscópica es un problema común que afecta al 13 por ciento de la población, existiendo falta de consenso y dificultades para establecer la metodología y el número exacto de glóbulos rojos que define a la entidad, 3 a 8 puede ser aceptado para la mayoría de los investigadores. Aunque la prevalencia de la microhematuria es alta, su concordancia con un estado patológico es baja, no existiendo un algoritmo de evaluación universal. Criterios de la Cátedra de Urología, Facultad de Medicina de la UBA (2002) A los siguientes interrogantes básicos definiremos nuestra postura: • ¿ cuál es el criterio de corte para considerar la presencia de glóbulos rojos (GR) en la orina como una microhematuria de trascendencia patológica? - Más de 5 GR por campo merece la repetición del estudio al menos en dos oportunidades con inintervalos mensuales, más de 10 GR se considera una microhematuria atendible. Descartar la microhematuria constitucional asociada ala ejercicio con un sedimento basal al salir del lecho y uno post ejercicio (correr). • ¿ cuán frecuente es la entidad ? -Los datos se remiten a la literatura internacional • ¿ los métodos masivos como Dipsticks son confiables ? -No siempre, tienen tendencia a falsos resultados positivos, si su costo lo justifica pueden servir como método rápido de seguimiento de una hematuria ya controlada. • ¿ a quienes se debe estudiar ? -A los niños y adolescentes por la prevalencia de nefropatías, a los adultos con factores de riesgo oncológico (familiar, industrial, tabaquismo) de tumores urogenitales, a los que han sufrido un traumatismo reciente, a los hipertensos, a los que padecen vasculopatías, a los diabéticos y a los que presenten una microhematuria franca y repetitiva. • ¿ como se deben estudiar ?
  • 6. 6 -Primera línea: Laboratorio básico, de función renal y urocultivo, Rx simple del árbol urinario, ultrasonografía renal, vesical y prostática Segunda línea en concordancia con el urólogo o nefrólogo • ¿ se debe efectuar seguimiento en los casos negativos ? -Acorde a los factores de riesgo • ¿ se debe efectuar screening de población para microhematuria ? -Solo en poblaciones de riesgo • ¿ en un país con restrictivos recursos sanitarios, a costa de qué se deben estudiar las microhematurias ? - Habrá que balancear la existencia de recursos y la pérdida del tiempo laboral del paciente, con el grado de exposición y antecedentes de cada población Otras perlas del interrogatorio respecto a la hematuria • Si el paciente manifiesta hematuria total con eliminación de coágulos oscuros filiformes y largos que puedan corresponder a un moldeado del uréter, denota un origen renal, piélico o ureteral. • Si la hematuria es total pero el color se magnifica al final de la micción (refuerzo terminal) puede tratarse de un carcinoma papilar de vejiga continuamente sangrante que lo hace con mayor intensidad al final por el mecanismo antes explicado. • Si a continuación de uno o varios cólicos renoureterales con emisión inicial de orinas claras se sucede una hematuria total, puede deberse a una litiasis en tránsito (oxalato de calcio) que provoca erosión y sangrado de la mucosa pielo ureteral. El cólico precede a la hematuria. • Si a una hematuria total con coágulos le sucede un cólico renoureteral podría tratarse de un tumor sangrante del riñón o la vía excretora ipsilateral al tumor. La hematuria precede al cólico. • La hematuria en el trauma renal: es una constante, se encuentra siempre presente ya sea en su expresión macroscópica como microscópica. • La hematuria en el trauma renal: su intensidad no siempre es correlativa con la magnitud del daño parenquimatoso. Un estallido renal puede presentar una escasa hematuria y una fisura incompleta en comunicación con un cáliz, una copiosa hematuria. • La hematuria en el trauma renal: decrece a medida que pasa el tiempo y evoluciona el mecanismo de cicatrización. • La hematuria en el trauma renal: si decrece en la evolución inmediata al trauma (como es de esperar en una evolución favorable con “resitutio ad integrum” y luego recrudece, es indicio de una complicación como infección o coagulopatía por consumo. • La hematuria en el trauma renal: su intensidad inicial no es indicación absoluta de exploración quirúrgica, sino los parámetros hemodinámicos ya que el sangrado extrarrenal suele ser de una magnitud más determinante. • La hematuria en el cáncer renal se la suele denominar clásicamente como “hematuria fantasma” dado que a un episodio inicial de magnitud variable, generalmente único le pueden suceder largos períodos de silencio clínico, alterados o no por otros episodios fugaces o episodios de gran magnitud. Hasta que se suceda un episodio de hematuria sostenido. Un paciente “negador” o un internista “contemporizador”pueden dejar transcurrir un tiempo irrecuperable para determinar la posibilidad de un tratamiento curativo. • La aparición de hematuria en el cáncer renal baja las posibilidades de curación a menos de 60 por ciento a cinco anos. • Hematuria total de baja intensidad acompañada de dolor agudo en la fosa lumbar puede constituir un cuadro inflamatorio renal como pielonefritis aguda, xantogranulomatosa, tuberculosa, o necrosis papilar aguda (muy dolorosa). • Microhematurias de baja intensidad y esporádicas en pacientes aparentemente sanos pueden ser constitucionales y familiares. A esa conclusión se debe llegar a veces luego de completos y costosos exámenes auxiiares. • La hematuria que se acompaña de sintomatología de cistitis aguda en las mujeres (inicio agudo, dolor progresivo durante la micción, tenesmo doloroso post miccional, polaquiuria y desaparición
  • 7. 7 sintomática luego de 48 a 72 horas de la institución de antibióticos) corresponde a una cistitis hematúrica pasajera. • La hematuria total, asintomática, con orinas hedorosas acompañada de resto tisulares (tipo pequeñas membranas o colgajos esfacelados) pueden deberse a un cáncer vesical de crecimiento exofítico, complicado con necrosis o infección. Edad y Hematuria Aunque en medicina estas generalizaciones no tienen un carácter de absoluto y las variaciones pueden ser causa de gruesos errores por omisión, la prevalencia de los padecimientos que se expresan con hematuria en cada grupo etario permitirá la buena orientación diagnóstica en la mayoría de lo casos. Recién nacidos (hasta 6 semanas): Aunque la hematuria macroscópica es rara en este grupo, cuando ocurre lo más probable es a causa de infecciones sangrantes del riñón y del tracto del urinario. Primera, segunda infancia y adolescencia: Se pueden observar en niños cuadros febriles con hematuria microscópica. La causa mas común es una infección renal de origen bacteriano por gérmenes que acceden por vía hemáticas (estreptococus) o canalicular (pielonefritis por reflujo pieloureteral mas común en varones y estenenosis de la uretra distal en niñas, en ambos casos bacterias coliformes). . La hematuria se puede asociar al cáncer urinario, el nefroblastoma o tumor de Wilms, cuya incidencia se aleja al acercarse a la segunda infancia y el sarcoma del seno urogenital en los lactantes. No resultan infrecuentes en la infancia las litiasis piélicas como causa de sangrado renal y la tuberculosis urinaria en la adolescencia. Los diversos cuadros de nefritis detallados entre las causas de hematuria nefrológica tienen una prevalencia importante dentro de este grupo etario. Pacientes de 40 a 60 años de edad: En hombres y mujeres el tumor de la vejiga es la causa más común y seria de hematuria macroscópica, seguida de enfermedad litiasica de las vías urinarias y padecimientos inflamatorios del riñón. El carcinoma renal del adulto comienza a manifestarse en este grupo y se intensifica en la década siguiente. La oportunidad de que una hematuria constituya un signo de neoplasia del tracto urinario después de los 50 anos es superior al 25 por ciento de los casos , siendo dos veces más común en hombres que en mujeres. La patología prostática benigna podría explicar en el varón muchos de los casos restantes. … en el adulto con hematuria asintomática: descartar neoplasia renal ureteral o vesical … Pacientes de más de 60 años: En los hombres priman las lesiones que provocan agrandamiento de la glándula prostática (la hipertrofia prostática benigna o adenoma y el adenocarcinoma de la próstata. Este último cuando se manifiesta a través de una hematuria ya excedió las posibilidades de curación y solo será pasible de tratamiento curativo (el diagnóstico temprano del cáncer de próstata a partir de los 50 años, mediante el examen digital prostático y el dosaje del antígeno prostático específico son las herramientas válidas para afrontar un tratamiento curativo y la espera de una hematuria anos después). En hombres y mujeres, los tumores de la vejiga y en menor frecuencia del riñón, así como las infecciones del tracto del urinario, son la mayoría de causas de hematuria. Prevalencia de la hematuria
  • 8. 8 • no identificable 20% • originadas en el T.U.S. (*) 30% • macroscópica 40% • neoplásica 25% • litiasica 20% • infecciosa 25% • en el trauma renal 100% _____________________________ (*) Tracto Urinario Superior Procedimientos de Diagnóstico en Hematuria La hematuria es un signo evidente o confuso, alarmante o negado por el paciente según vimos al comienzo, pero a la corta o a la larga motivo de consulta por quien lo padece. El médico generalista o de cabecera será en la mayoría de los casos el primer receptor. De él se espera confirmar el síntoma como una hematuria real, obtener un panorama aproximado a su causa y dimensión de acuerdo a un interrogatorio general completo y otro dirigido al síntoma. Luego una semiología cuidadosa y detallada podrá aportar información de valor tal como la detección de renomegalias que denoten tumoraciones renales, puntos dolorosos lumbares o ureterales característicos de infecciones del parénquima renal, distensión vesical a causa de retención urinaria o tumores vesicales, glándula prostática hipertrófica o nodular y todo signo clínico que denote insuficiencia renal o síndrome nefrótico. De la información obtenida en esta primera y detallada evaluación clínica surgirán indicios de un cuadro banal y transitorio, susceptible de un manejo ambulatorio por el propio internista (cistitis aguda en su forma hemorrágica en las mujeres o un cólico renoureteral) que deberá ser seguido y evaluado. La orientación de un cuadro definido tumoral o traumático que será tratado conjuntamente con el urólogo o una nefropatía seguida con el nefrólogo. En ocasiones la semiología puede ser negativa o no concluyente y antes de una derivación a ciegas se pueden efectuar exámenes complementarios cuya complejidad y utilidad resumiremos: Algunas de las pruebas para su estudio Uronalisis: Esta prueba constituye un examen completo físico y químico de la orina con especial evaluación al sedimento. La orina fresca se envía al laboratorio donde mediante el examen microscópico se puede constatar de la manera más definida si se hallan hematíes y otros elementos como cristales (litiasis), colgajos de células tumorales o piocitos y bacterias (infección). El cultivo, recuento de unidades formadores de colonias y antibioticograma será el complemento que indicará fehacientemente la existencia de una infección bacteriana y como controlarla. Ante la sospecha de un tumor del urotelio (carcinoma de células transicionales que se pueden localizar en vías urinarias altas o vejiga) se puede indicar un examen citológico con técnica de papanicolau en orina o el dosaje del antígeno tumoral de vejiga (Bladder Tumor Antigen BTA). El papanicolau o PAP en orina permite detectar células tumorales exfoliadas como las del carcinoma in situ o colgajos de células de carcinomas papilares. Dipstick: En este procedimiento, muy simple una una tira de papel de filtro químicamente tratada que se sumerge en una muestra de orina. Esta prueba vira positivamente si hay sangre en la orina, constituyendo un auxiliar útil en el consultorio (cuando su costo lo justifica). Ultrasonografía: Es el primer procedimiento de diagnóstico por imágenes a emplear, rápido, inocuo y económico. Brinda una amplia información de la patología renal (tumores, dilataciones y litiasis entre otros) y vesical (cáncer y litiasis) y en menor grado prostática (hipertrofias sin distinguir los rasgos de benignidad ni malignidad). La utilización de un transductor transrectal permite una mejor obtención de datos de la glándula prostática; y si bien hay imágenes hipoecogénicas que podrían sugerir áreas de tejido neoplásico, estas no tienen el carácter de patognomónicas y resultan una orientación adecuada a la hora de efectuar un procedimiento de biopsia prostática dirigida a cuadrantes predeterminados o a áreas más sospechosas.
  • 9. 9 El uréter, salvo un pequeño segmento inicial y terminal es un órgano ciego para la exploración ultrasonográfica. Píelografía intravenosa o urografía excretora : En este estudio radiológico se inyecta un contraste fluido endovenoso que al filtrar por los riñones permite obtener imágenes radiográficas de las cavidades renales, uréteres, y vejiga para ver su apariencia y defectos en el relleno, siendo un estudio muy adecuado para el estudio de las litiasis renoureterales y vesicales, la tuberculosis y otras infecciones renales (piónefrosis). Las dilataciones renoureterales (uronefrosis) y los carcinomas de todo el urotelio desde los cálices renales hasta la vejiga. El valor distintivo de la urografía de excreción reside en ser un método adecuado para estudiar la patología del ureter y es además un estudio que arroja información sobre la función (filtración de la sustancia de contraste inyectada) de cada unidad renal. Por defecto, cuando una unidad renal no funciona (no filtra) esta se encuentra anulada y no permite inferir la patología canalicular existente salvo los cálculos radio opacos. Tomografía Axial Computada TAC & Resonancia Nuclear Magnética: La TAC es uno de los mejores recursos de diagnóstico por imágenes en la práctica urológica, solo superada por la Resonancia Nuclear Magnética RNM con técnicas de uro resonancia. Estos estudios combinan las posibilidades de la ultrasonografía y la urografía, en el caso de la TAC con el agregado de contraste urográfico y en el de la RNM con técnicas digitales que permitan imágenes similares a una urografía con el solo contenido acuoso de la orina, o más aún, con el complemento de la visualización del árbol vascular de los órganos explorados mediante la inyección de un contraste endovenoso para RNM, el gadolinio. TAC y RNM son elementos de diagnóstico que más allá de detectar la existencia de un cáncer renal, de las vías urinarias, vejiga o próstata en algunos casos, brindan información sobre la extensión hacia los ganglios y órganos vecinos de abdomen y pelvis. Imagen tomográfica de un tumor renal sintomático (hemat total). En este caso la masa tumoral invade la vía uria excretora,perforala cápsularenal y presentaun centroheterogeneoque podríacorrespond a necrosisy hemorragia. er Endoscopia urinaria: Este procedimiento instrumental es de resorte del especialista en urología. La exploración endoscópica más común es la uretrocistoscopia, que permite visualizar la patología de la uretra en toda su extensión y la vejiga, detectando los posibles focos de hemorragia. En el caso de los tumores vesicales verificará su extensión y etiología. La cistoscopia durante los episodios de hematuria total sin imágenes orientadoras, permite visualizar el meato ureteral que eyacula sangre identificando la unidad renal comprometida para someterla a ulteriores y más invasivos estudios como la ureteroscopia, pielografía ascendente, arteiografia y eventualmente biopsia renal (glomerulonefriis localizadas).
  • 10. 10 Se observa al meato ureteral izquierdo emitiendo el chorro o “eyaculado” de orina hemática. La cistoscopia intrahe au aes en ocasionesla unicaformade identíficarla unidadrenoureteralque originael sangrado m t ri … el acierto del internista ante una hematuria de origen tumoral consiste en diagnosticarla con presteza y derivarla sin dilación … Premisas en el tratamiento de una hematuria macroscópica complicada 1. Reposición de sangre y electrolitos. Las hematurias que llevan a una descompensación hemodinámica son las causadas por un traumatismo renal severo, o una neoplasia infiltrante de la vejiga, de la vía urinaria superior o un carcinoma renal avanzado. Estas medidas deben acompañarse de acciones tendientes a interrumpir la fuente del sangrado (cirugía oncológica ablativa, embolización del órgano sangrante u oclusión de la arteria nutricia a un tumor inextirpable mediante embolización o alcoholización). 2. Asegurar la permeabilidad uretral. Colocar un catéter uretral autofijable (sonda Foley) de un calibre adecuado para evitar que se ocluya con los coágulos (20F a 22F) de consistencia adecuada de sus paredes y con vía adicional para instilar soluciones acuosas estériles para una irrigación vesical contínua (sondas de tres vías de tipo “hematúricas”) 3. Evacuar los coágulos de la vejiga. Realizar lavajes iperiódicos (mediante jeringas de gran capacidad y poder de succión tipo Boneau o Toomey) o lavajes intermitentes mediante la colocación de una sonda de res vías como se cita en el punto precedente. Se puede irrigar suero helado para detener una hemorragia vesical en curso (sangre y coágulos rojos) o suero tibio para disolver coágulos previamente formados (coágulos negruzcos). Un sangrado intermitente por un cáncer extendido de vejiga puede detenerse empleando la acción astringente y coagulante de una solución de nitrato de plata al uno por mil dejándola permanecer en contacto con el tumor durante 30 minutos para luego evacuarla y proceder al lavado intermitente. 4. Calmar el dolor de una vejiga hiper distendida por el bloqueo con coágulos. Mediante la combinación de analgésicos y parasimpáticolíticos (cloruro de trospio, oxibutinina o tolterodina) 5. Quimioprofilaxis con antisépticos urinarios. Previos a las maniobras de cateterismo y lavado vesical con el empleo de quinolonas o el antibiótico indicado en un urocultivo y antibioticograma previo, si lo hubiere. … desde que la hematuria no es una enfermedad en sí misma, el sangrado definitivo se detiene una vez que la enfermedad o problema que lo causa se localiza y trata adecuadamente ... Se puede prevenir algún tipo de hematuria En algunos casos la hematuria se puede prevenir como en el caso de los atletas y en los eliminadores de cálculos urinarios al beber suficientes líquidos antes de las prácticas deportivas y
  • 11. 11 laborales con desgaste físico. En los ciclistas quienes deben bajar la nariz del asiento para evitar la presión perineal o usar un asiento mullido y en los pacientes con hipertrofia prostática benigna evitando la ingesta de picantes y los excesos de bebidas alcohólicas. … las hematurias de causa urológica que revisten cierta gravedad, tal como las de origen neoplásico, litiasico o infeccioso, requieren de la acción conjunta del urólogo ante la noxa y del internista para asistir las consecuencias sistémicas de la enfermedad y colaterales de las terapéutica …

×