1. HISTORIA CLINICA GERIATRICA
FICHA DE IDENTIFICACION
NOMBRE: EDAD:
ESTADO CIVIL: soltero O casado O viudo O divorciado O SEXO:
ESCOLARIDAD:
DOMICILIO:
RESPONSABLE DEL PACIENTE:
TIPO DE ANAMNESIS: directa O indirecta O directa e indirecta O
FECHA DE INGRESO:
HISTORIA FARMACOLOGICA
NOMBRE DOSIS INTERVALO TIEMPO DE USO CUMPLIMIENTO
1.-
2.-
3.-
4.-
5.-
SÍNDROMES GERIÁTRICOS ACTUALES
Confusión aguda Inmovilización
Deprivacion sensorial Incontinencia
Sincope Constipación
Caídas Ulceras de presión
Insomnio
EVALUACIÓN FUNCIONAL (ACTIVIDADES DE LA VIDA DIARIA)
ACTIVIDAD DEPENDIENTE INDEPENDIENTE CALIFICACION
Bañarse O O
Vestirse O O Independiente 0
Ir al baño O O dependiente parcial
Levantarse O O 1-4
Continencia O O dependiente total
Alimentación O O 5-6
PROBLEMAS GERIÁTRICOS ACTUALES
EVALUACIÓN NUTRICIONAL EVALUACIÓN BUCAL
Desnutrición (IMC <24) O Piezas completas O
Eutrófico (IMC 24-26.9) O Piezas incompletas O
Sobrepeso ( IMC 27-29.9) O Prótesis O
Obesidad (IMC 30 y + ) O
2. EXAMEN MINIMENTAL
Orientación
¿En que fecha estamos? Bien Mal No sabe o No responde
Día
Mes
Año
¿Qué día de la semana es hoy?
¿En que estación del año estamos?
¿En que calle está este lugar?
¿En que piso estamos?
¿Cerca de que calle esta este lugar?
¿En que entidad estamos?
¿En que país estamos?
Memoria
1.-Decir lentamente; árbol, mesa, perro. Pedir al paciente que repita estas palabras.
Repite correctamente árbol mesa perro
2.- Pedir al paciente que reste 7 a 100 y luego que reste 7 sucesivamente a los resultados.
Respuesta correcta
93 86 79 72 65
3.- Pedir al paciente que repita la revés la siguiente secuencia: 1 3 5 7 9
Repite correctamente
9 7 5 3 1
4.-Pedir al paciente que repita las mismas palabras dichas anteriormente
Repite correctamente
árbol mesa perro
5.- Mostrar secuencialmente un reloj de pulsera y un lápiz. Preguntar que está mostrando.
Repite correctamente
reloj lápiz
6.- Decir "tres perros en un trigal". Pedir al paciente que repita la oración
Repite bien Repite mal o no repite
7.- Muestre una tarjeta que diga "CIERRE LOS OJOS"
Cierra los ojos No cierra los ojos
8.-Muestre una foto o dibujo con una persona con los brazos en alto. Pedir al paciente que haga lo mismo que el sujeto de la foto.
Levanta los brazos No levanta los brazos
9.- Decir al paciente "Le voy a dar un papel y cuando se lo entregue, tome el papel con su mano derecha dóblelo por la mitad con ambas
manos y colóquelo sobre sus rodillas"
Toma el papel Lo dobla por la mitad Lo coloca sobre sus rodillas
10.- Pedir al paciente que escriba una oración. Esta debe tener sujeto, verbo y sentido. NO tomar en cuenta faltas ortográficas.
Escribe oración correctamente No escribe oración
11.- Pedir al paciente que copie alguna de las figuras siguientes (solo requiere una de las dos)
Bien Mal
6. ¿Cuales de las siguientes situaciones son aplicables a usted como cuidador de ese paciente?
SÍ
NO
*El sueño se turba (p.e. porque el paciente se sube y se baja de la cama o porque vagabundea por la noche)
*Esto es muy incómodo (p.e. porque ayudar al paciente me toma demasiado tiempo, o porque he de acudir
desde muy lejos)
*Esto me somete a tensión física (p.e. a causa de tener que levantarme de la silla una y otra vez; se
requiere esfuerzo o concentración)
*Esto es aprisionante (p.e. el ayudarle me reduce el tiempo libre o no me permite ir de visita)
*Hemos tenido que realizar reajustes en la familia (p.e. porque ayudar al enfermo ha roto la rutina; no hay
intimidad)
*He tenido que realizar cambios en mis planes personales (p.e. he tenido que renunciar a un empleo o no
he podido irme de vacaciones)
*Tengo que atender otras necesidades al mismo tiempo (p.e. de otros miembros de la familia)
*Ha habido trastornos emocionales (p.e. a causa de asuntos graves)
*Algún comportamiento del paciente es especialmente molesto (p.e. incontinencia de esfínteres, no
recuerda las cosas, acusa a la gente de llevarse cosas)
