Gineeeee

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Gineeeee

  1. 1. David Isai Rosales Molina Julio Cesar Sánchez Mejía Ekrixa Sarmiento Tovar Miomatosis uterina
  2. 2. Leiomioma, mioma, fibroma, f ibromioma, fibroide, esclero ma, fibromiomatosis     Tumor benigno Mas frecuente del útero Fibras musculares lisas Tejido conjuntivo
  3. 3. Prevalenci a        Mas frecuente Asintomático 2.0 y 12.8 por 1000 personas/año 10 al 20% de mujeres con 35 a. Edad reproductiva Menopausia Mujeres negras
  4. 4. Factores de riesgo         Edad de la menarquía Posmenopausia – 70 al 90% Paridad – 20 al 55% Esterilidad Tratamiento hormonal sustitutivo de la menopausia Ligadura tubarica Infecciones del tracto genital Diabetes e hipertensión.
  5. 5. Etiología Hormonas producidas en el ovario -- estrógenos y progesterona. Datos clínicos Datos experimentales bioquímicos y moleculares • Posmenopausia • Edad de menarquía • Administración de agonista de hormona liberadora de gonadotrofina. • Estradiol estimula proliferación. • RE y RP aumentados. • Enzima aromatasa P450 • Actividad proliferativa y apoptosis • Proteína bcl2 aumentada • Factores de crecimiento
  6. 6. Factores de crecimiento    Miometrio normal – TGFβ-1 y TGFβ-3 – acción inhibitoria Leiomioma – TGFβ1– No acción inhibitoria TGFβ3 – incrementa proliferación.
  7. 7. Factores de crecimiento heparin-binding  Factores de crecimiento fibroblastico  Factor de crecimiento epidérmico heparin-binding  Factor de crecimiento endotelial vascular  Factor de crecimiento plaqueta-derivado  Incrementan la proliferación muscular – accion angiogenica – trastornos menstruales Factores de crecimiento insulin-like (IGF)
  8. 8. Citogenética Anormalidades cromosómicas 40%  Translocacion entre cromosomas 12 y 14  Redistribuciones del brazo corto del cromosoma 6 y del largo del cromosoma 10.  Deleciones de cromosomas 3 y 7  Base genética o tendencia hereditaria.
  9. 9. Anatomía patológica Aspecto macroscópico       Único o varios nódulos Varios tamaños Forma redonda o esférica Consistencia dura Separado del miometrio por capa de tejido areolar Blanco rosado a gris
  10. 10. Mioma intramura l Mioma submucoso Mioma subseroso
  11. 11. Mioma subseroso  Constituye el 40% de los miomas. Situados bajo la capa serosa haciendo resalto en la superficie del útero. Pueden alcanzar un gran tamaño permaneciendo asintomáticos o dar síntomas por comprensión de órganos vecinos Este tipo de mioma no suele producir reglas abundantes o sangrado entre reglas, pero al crecer hacia fuera puede ocasionar dolor irradiado en el sacrococcix o sensación de presión en el hipogastrio, constipación.
  12. 12. v
  13. 13. Mioma submucos o  Menos frecuentes, constituyen el 5-10% de todos los miomas.  Crecen hacia la cavidad uterina produciendo un resalte en el endometrio  Son los mas sintomáticos: producen aumento del sangrado menstrual en forma de hipermenorreas y polimenorreas
  14. 14. Mioma intramura l Son los mas frecuentes: 50- 55%.  Proliferan en la porción central del miometrio, lo que traduce en un aumento de tamaño del útero.  Pueden causar reglas muy abundantes o sangrado entre reglas, dolores en el hipogastrio y aumento de la frecuencia urinaria
  15. 15.  1 -2% en el cuello uterino – mioma cervical Mioma intraligamentario  Compresión y dilatación de las venas. 
  16. 16. Aspecto Fibras musculares lisas y tejido microscópico fibroso. EDEMA • Obstrucción venosa parcial y produce la separación de las fibras musculares. • Al tacto tumor esta reblandecido y húmedo. ATROFIA • Se produce principalmente en la menopausia debido a la disminución de los estrógenos. DEGENERACION HIALINA • Sustitución del tejido conjuntivo por material hialino • Común en miomas subserosos
  17. 17. DEGENERACION QUISTICA DEGENERACION INFECCIOSA NECROSIS • Se produce por licuacion del material hialino • Cuando es completa en el tumor puede tranformarse en una enorme cavidad quistica • En miomas submucosos y es muy infrecuente • Debida a al fallo circulatorio de los vasos del tumor. • Necrosis Focal: parte central del mioma. Consistencia pastosa. • Necrosis difusa: afecta a todo el mioma, adquiere color carne cruda y un cierto olor a pescado.
  18. 18. DEGENERACION GRASA • Rara • suele producirse tras una degeneración hialina o necrosis muy avanzada • Tumor es blando DEGENERACION CON CALCIFICACIONES • Aparece tras la menopausia • Puede ser total o parcial y el calcio puede depositarse en el interior o en la periferia del mioma. • Aspecto duro
  19. 19.  Degeneración maligna – Poco frecuente .5% Células grandes con varios núcleos hipercromaticos en periferia de aéreas de necrosis.  Leiomiomas metastatizantes – en pulmón, pelvis, retroperitoneo y en epiplón.
  20. 20. Trastornos menstruales      Mas frecuente Mas próximo a la cavidad endometrial hay mas trastorno Hipermenorrea Metrorragias (leiomiomas mucosos) Si es continua realizar biopsia
  21. 21. Síntomas      30% asintomáticos Trastornos menstruales Síntomas de compresión Dolor Leucorrea
  22. 22. Mecanismo de trastornos de la regla  A) alteración vascular y estasis por acción mecánica del tumor  B) aumento y deformidad de la cavidad uterina incrementa la superficie sangrante  C) hiperplasia de endometrio *  D) interferencia en la contractilidad hemostática del útero
  23. 23. Síntomas de compresión  Condicionada por el volumen y localización  Útero de mujer gestante de 15 semanas(abombamiento y pesadez)  Localizados en la pared anterior , síntomas urinarios (polaquiuria , disuria tenesmo)  Muy raro producen retención urinaria, hidroureter o hidronefrosis
  24. 24.  Compresión de gruesas venas y linfáticos.edemas y varices en piernas RAROS: Compresión de recto Compresión de plexos nerviosos o del nervio obturador 
  25. 25. Dolor     A) torsión de un leiomioma subseroso pediculado B) expulsión desde el útero a la vagina(parto del leiomioma) C) fenomenos degenerativos D) compresión de nervios
  26. 26. Leucorrea    Poco especifico Puede ser abundante Acompañado por sangre
  27. 27. Síntomas generales     Anemia. Mayor incidencia en hipertensión y diabetes que tienen leiomiomas. Sobrepeso. No existe relación entre ellos.
  28. 28. Exploración     Hallazgos físicos son variables a numero, situación ,tamaño y de la presencia o no de signos de degeneración ABDOMEN Tumor voluminoso como primer síntoma Se evidencia una masa centrada dura en hipogastrio Superficie lisa o rugosa
  29. 29. Inspección de cuello y vagina  Poco frecuente encontrar un leiomioma pediculado con el especulo Tracto Vaginoabdominal  Se delimita aumentado de volumen , consistencia dura y morfología según el tumor  Leiomioma submucoso solo aumenta de tamaño  Leiomioma intramural y subseroso la forma esta muy alterada delimitándose nódulos
  30. 30. Diagnostico  Ente mas cerca de la capa serosa mas fácil se detectan  El error no es trascendente en el error del tumor ovárico  Los de muy poco volumen son casi indetectables a la palpación  Si hay trastornos menstruales el dx se plantea con adenomiosis , pólipos o lesiones malignas
  31. 31. ALTERNATIVAS DIAGNÓSTICAS TACTO VAGINAL BIMANUAL
  32. 32. Ecografía
  33. 33.  Mioma submucoso
  34. 34. Histeriografía
  35. 35. Histeroscopia
  36. 36. Síntomas y signos que indican complicación  Dolor + fiebre + alteración de velocidad de sedimentación.- necrosis o infección del tumor  Dolor+ cuadro agudo de irritación peritoneal: torsión del leiomioma pediculado o torsión de útero  Anemia aguda : rotura de un vaso del leiomioma  Crecimiento rápido: degeneración maligna
  37. 37. Nota :  Nunca omitir el estudio de citología exfoliativa y colposcopia , y si se detecta un mioma realizar biopsia de útero
  38. 38. Leiomioma y embarazo   Esterilidad: Morfología del útero , contracciones anormales  Leiomiomas submucoso : el útero puede ser atrófico por compresión , mientras el sobrante puede ser hiperplasico  Vasculares: estenosis , dilatación u obstrucción.mala implantación  Miomectomia
  39. 39. Estudios Leiomiomas deformantes Leiomiomas no deformantes sanas
  40. 40. Gestación No se puede establecer reglas 25% de los miomas aumentan de volumen Incremento de vascularización y secreción hormonal. Degeneración roja e infección Torsión desgarro de los vasos incarcercacion en la pelvis
  41. 41.  Inducción del aborto o parto prematuro  A) estimulo de la dinámica uterina  B) interferencia en el espacio  C)dificultad del desarrollo de la placenta
  42. 42. TRATAMIENTO Isaí Rosales
  43. 43. CONDUCTA ESPECTANTE  Abstenerse de todo tratamiento cuando…  Leiomas pequeños y asintomáticos.  Proximidad  Embarazo. de la menopausia.
  44. 44. TRATAMIENTO MEDICO       Analogos de GnRH Antagonistas GnRH Danazol Gestrinona Antiprogesterónicos Otros.
  45. 45. ANALOGOS GnRH  > afinidad y eficacia. Fase de estimulacion (FSH-LH) Menopausia artificial Reducción de volumen 31% – 61% Estradiol Hipogonadismo hipogonadotrofico Desaparición/mit igación de síntomas Caida de receptores Descenso LH, FSH y estradiol Amenorrea 65% de las mujeres
  46. 46.  Menos eficaz en pacientes obesas  Duracion del Tx no > a 6 meses  Al suprimir Tx, reaparecen las molestias  Empleo casi exclusivo preoperatorio  Incremento de las recidivas  Se recomienda la asociación de estrógenos y gestágenos de forma cíclica.
  47. 47. ANTAGONISTAS DE LA GnRH    Bloquean receptores de GnRH No hay fase de estimulación FSH y LH. Reducen el volumen del leioma
  48. 48.  DANAZOL Accion androgenica  Reduccion de volumen de leioma (23.6%)  Acción se mantiene 6 meses  Efectos secundarios   GESTRINONA Accion androgenica  Reduccion de volumen de leioma (40%)  Accion persiste hasta 18 meses  Efectos secundarios 
  49. 49.  ANTIPROGESTERONICOS     OTROS    > Receptores de progesterona en leioma. Reducción de volumen de tumor (49%) Mejoría de los síntomas Antiangiogénicos (glicoproteínas, interferones) Antifibróticos (pirfenidona) MODULADORES SELECTIVOS DE RECEPTORES DE ESTROGENOS   Tamoxifeno y raloxifeno Solo en animales.
  50. 50. TRATAMIENTO QUIRURGICO Tratamiento de elección del leioma uterino en la mayoría de los casos.     Miomectomía abdominal Histerectomía abdominal Vía vaginal Miomectomía laparoscópica.
  51. 51. MIOMECTOMIA ABDOMINAL  Enucleación del nódulo miomatoso conservando el resto del útero y anexos.  Se conserva función menstrual y genésica Mayor riesgo de histerectomía. Posibilidad de recidivas Posibilidad de complicaciones en embarazo y parto.   
  52. 52.        Indicada en mujeres jovenes (<40) Sin hijos y que desean descendencia En mujeres >40 que desean conservar funcion menstrual. Multiples nodulos Localizacion peligrosa Utero gestante Solo en miomas subserosos Durante cesarea muy pediculados
  53. 53. HISTERECTOMIA ABDOMINAL  Ventaja de evitar recidivas  Pérdida la función menstrual y genésica.  Indicada en..  Edad >40 años  Mujeres jovenes (<40), miomectomia imposible o con patologia asociada.
  54. 54.  Histerectomía total, conservando los anexos si macroscópicamente son normales y la mujer tiene 50 años, con el fin de evitar síntomas consecutivos a la castración quirúrgica.
  55. 55. VIA VAGINAL  Posibles ventajas:       < morbilidad febril < pérdida de sangre < estancia hospitalaria < tiempo de convalescencia < costo Indicada en…:    Leiomas poco voluminosos (utero con buena movilidad) Leiomas submucosos infectados en uteros no muy voluminosos Leiomas submucosos pediculados paridos en la vagina.
  56. 56. Otros procedimientos…    Miomectomía via vaginal con ayuda de histeroscopio Miometria por laparoscopia Miolisis laparoscópica
  57. 57. EMBOLIZACION DE LAS ARTERIAS UTERINAS   Alternativa a la cirugia Poco agresiva, anestesia local.
  58. 58.       Resultados favorables Sintomatología mejora o desaparece (8696%) Volumen se reduce (40-61%) Se conserva función menstrual y la fertilidad. Complicaciones raras, leves y de corta duración No existe acuerdo sobre las indicciones, pero se puede aceptar   Mujeres portadoras de leiomioma sintomático y que rechaza la cirugía Recidiva tras miomectomia o fallo del tratamiento medico

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