Endometriosis

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Endometriosis

  1. 1. ENDOMETRIOSIS
  2. 2.  Presencia de tejido endometrial en lugares distintos al endometrio. 2 tipos de endometriosis Adenomiosis Endometriosis
  3. 3. ADENOMIOSIS Proliferación de la capa basal del endometrio y penetración en el espesor del miometrio.  Engrosamiento de la zona de unión endometriomiometrial   La penetración se da: Intersticios musculares  Vía hemática  Vía linfática 
  4. 4. TEORÍA METAPLÁSICA  Los focos de endometriosis se producirán por metaplasia a partir de tejido muscular o conjuntivo.
  5. 5. Inflamación Multipariedad Legrados repetidos Traumas quirúrgicos Tumores uterinos Factores hereditarios Edad avanzada
  6. 6. ENDOMETRIOSIS Teoría metaplásica  Meyer 1930, Novak y cols 1948  Los focos de endometriosis se originan por metaplasia a partir de epitelio peritoneal
  7. 7. Estímulos Se pone en marcha proliferación de células de la serosa peritoneal Adquieren propiedades semejantes a las células primitivas del celoma Producción del epitelio y estroma endometrial
  8. 8. Teoría implantativa  Sampson 1921 Masas de cel. endometriales desprendidas en la menstruación  Pasan por la trompa hacia cavidad peritoneal  Se anclan 
  9. 9.  Deberá existir: 1. Menstruación retrograda 2. Que las células conserven su vitalidad 3. Células que sean trasplantables y con capacidad de crecimiento 4. Que la distribución anatómica se adecua a los principios de trasplante biológico
  10. 10. Propagación linfática  Transporte de células endometriales por la vía linfática para su implantación en lugares alejados.
  11. 11. Propagación hemática  Transporte de células endometriales por vía sanguínea para implantarse en lugares muy distantes
  12. 12. Teoría inmunitaria  Alteración que impedirá la destrucción y desaparición de las partículas del endometrio menstrual que llegan a la cavidad peritoneal
  13. 13. El endometrio ectópico es fagocitado por macrófagos Los macrófagos poseen Ag endometriales que estimulan la actividad citotoxica de cel. T CT y NK acaban con el endometrio ectópico
  14. 14.  Al no eliminarse el endometrio ectópico la inflamación persiste y origina: Factores de crecimiento  Citosinas  Que facilitan la implantación y crecimiento del endometrio. Penetra el peritoneo  Se adhiere   TNF- α Crece y se desarrolla  Produce endometriosis 
  15. 15. Enfermedad autoinmune Expresión de HLA – DR  Aumento de Ac tumorales  Aumento de Ig y complemento C3 
  16. 16. Factores estimulantes Hormonas sexuales  Receptores de hormonas sexuales en tejido endometrio  Factores de crecimiento   EGF, TGF, FGF, IGF, PDGF Acción frenadora  Anti estrógenos  Análogos de GnRH
  17. 17. Localización Aparato genital Fuera del aparato genital Lugares muy alejados del aparato genital
  18. 18. LOCALIZACIÓN UTERINA (ADENOMIOSIS) Útero aumenta de tamaño  Mas pesado  A corte podemos ver 3 formas  Engrosamiento difuso de la pared  Localizado, semejando un mioma  Masa polipode que hace relieve en la cavidad uterina 
  19. 19. ENDOMETRIOSIS OVÁRICA Bilateral  Quiste de diámetro 1 – 6cm  “quistes de Chocolate” 
  20. 20. OTRAS LOCALIZACIONES  Quistes pequeños Diam. 1cm  Varia el color  Rojo,  azul,  negro,  blanco   Forma nodular  Proliferación de tejidos circundantes, fibras conjuntivas y musculares.
  21. 21.  Presencia de endometrio con sus 2 componentes  Adenomiosis:   Endometriosis:   Zonas de endometrio se localizan en la profundidad del endometrio Localización en los lugares ya expuestos. Epitelio que reviste las glándulas sufre alteraciones Semeja el epitelio de la trompa  Se encuentra muy aplanado 
  22. 22. Hiperplasia glandular del endometrio  Malformaciones uterinas y tuberculosis genital  Transformación maligna. 
  23. 23. Según grupos de mujeres estudiadas  Población en general 10%  Edad reproductiva 3-10%  Estériles 25-50%  Mujeres con dolor pelvico  Tercer lugar de problemas ginecológicos 
  24. 24. Edad  Raza  Nivel socioeconómico  Estado civil  Anomalías congénitas del tracto genital  Patología del ovario  Paridad  Menstruación  Factores genéticos 
  25. 25. 15 -19 años es muy baja  40-44 años prevalencia muy alta  Comienzo de menopausia existe descenso de prevalencia 45-49 años 
  26. 26. Mujeres blancas  Endometriosis alta en mujeres orientales  Particularmente japonesas   Alto nivel socioeconómico
  27. 27. Elevada frecuencia en solteras  Ausencia de embarazo y coito  Anomalías obstructivas de cuello uterino predispone y exacerbar la menstruación retrograda  Tabique vaginal transversal e himen imperforado 
  28. 28. Sindrome del folículo no roto y luteinizado  Defectos en la fase lútea  Niveles de hormonas sexuales alterados facilitarían la implantación.  Falta de hijos por deseo de evitarlo  Por estimulación permanente de hormonas ováricas no interrumpida por las gestaciones. 
  29. 29. Menarquía  Antes de los 12 años  Ciclos cortos de 27 días o menos  Flujo menstrual largo mas de 7 días  Dolor menstrual 
  30. 30. Herencia 7% familiares de primer grado  Esto sugiere un patrón multifactorial  Herencia del 2% familiares de segundo grado   Tabaco y ejercicio descienden nivel de estradiol teniendo efecto protector contra endometriosis
  31. 31. Dolor pélvico no cíclico  Esterilidad  Dismenorrea  Dispareunia  Disuria  Dolor durante la defecación 
  32. 32. DOLOR PELVICO característico y esterilidad  el 32% lo cursa crónico  Intenso, profundo, constante y localizado a los lados de la pelvis  Origina por cambios secretorios y descamación menstrual 
  33. 33. Aparece entre las 24 y 48 horas antes de la menstruación  Tiene mala respuesta ante AINES  Ibuprofeno , naproxeno  Anticonceptivos orales combinados. 
  34. 34. Por endometriosis casi siempre causada por un tabique recto vaginal  Problema de ligamentos uterosacros algunas veces acompañada de trastornos ováricos   Durante el coito la distención de los ligamentos uterosacros enfermos desencadena el dolor
  35. 35. Endometriosis de la vejiga  Disuria y polaquiuria  Tenesmmo vesical y hematuria  Cuando se trata de urocultivo negativo se sospecha endometriosis 
  36. 36. Proctalgia y tenesmo rectal  Menos frecuentes que el dolor pélvico y refleja un problema recto sigmoideo  Puede cursar crónico  Acompañar de estreñimiento diarrea o hematoquezia 
  37. 37. Se asocia en un 30% de los casos  Las que padecen endometriosis graves  lesiones anatómicas importantes  Extensas adherencias  Alteran la movilidad de la trompa o bloquear el ovario e impedir que el ovocito se transporte  Rara obstrucción tubarica en 7%  Trompa no es normal y esta edematizada 
  38. 38. Endometriosis leve sin distorsión de órganos genitales internos  Prevalencia elevada de ciclos anovulatorios  Desarrollo folicular anormal con descenso de la esteroidogenesis por parte de las células de la granulosa  Sindrome de folículo luteinizado no roto. 
  39. 39. Inspección simple  Observan formas de endometriosis como nódulos de color azul. (vulva, perineo, cicatrices de laparotomía, ombligo)  Con especulo se observan los nódulos en cuello uterino y la vagina  Si se ulceran o biopsian su salida de sangre será obscura 
  40. 40. SENSIBILIDAD DEL 75-80%  ESPECIFIDAD DE 89-99%  Útil para el tamaño y localización 
  41. 41. Método mas valioso  Permite hacer tomas de biopsias de zonas sospechosas  Lesiones típicas: nódulos pardos , negros, quistes pequeños con hemorragia rodeado por grado variable de fibrosis. 
  42. 42.  Util en ciertos casos para el diagnostico de adenomiosis y endometriosis tubarica  Muy util en casos concretos  Endometriosis intestinal
  43. 43.  Endometriosis del tracto urinario  De focos accesibles. Como vulva, fondo de saco vaginal, cuellos uterino, cicatriz laparotomíca y ombligo.  El CA-125 elevado en endometriosis y guarda relación con la gravedad
  44. 44. Síntomas  Localización lesiones y extensión  Edad  Descendencia  Tratamientos previos  -Quirúrgico -Hormonal
  45. 45.  Laparoscopia (estandar de oro) - primera opción terapéutica (conservadora) - objetivos: curar dolor y/o esterilidad
  46. 46.  Tratamiento comprende: - ablación con laser en implantes endometriales en peritoneo - extirpación de endometriomas + 2 cm - resección de nódulos recto vaginales - resección de adherencias - interrupción vías nerviosas
  47. 47. Mínima o moderada - ablación de las lesiones y nervios uteresacros - alivio dolor en 6 meses siguientes   Nodulos profundo - extirpación total de peritoneo fibrotico adyacente
  48. 48.  Supresión hormonal - 6 a 8 semanas antes 12 a 24 semanas después  histerectomía total con ooforectomía bilateral, y con especial dedicación a la resección de todos los nódulos profundos, suele ser el tratamiento de elección
  49. 49. Mínima o leve - ablación de lesiones endometriales y liberación de adherencias - mejora fertilidad 1 año  Moderada o grave - no existe estudios que demuestren la mejoría de fertilidad con la extirpación de focos. 
  50. 50.  Con tratamiento hormonal - 6 a 8 meses antes sin tratamiento después de laparoscopia 20 % endometriosis recidiva  Reintervencion – reproducción asistida  Tratamiento hormonal sustitutivo 
  51. 51.  Objetivos  supresión de lesiones - dolor - infertilidad prevención de endometriosis recidiva
  52. 52.  AINES (analgesicos) - indirectamente - prostaglandinas producen dolor - (COX I – COX II) - desventaja largo plazo - ibuprofeno - naproxeno
  53. 53. Manejo inicial  Buena efectividad dolor pélvico, dispareunia, dismenorrea  regulan y reducen flujo menstrual - progestina   Conbinacion estrogenos progestagenos: - etinilestradiol 30 Mcg + progestageno 1 T/D 4 -6 meses
  54. 54.  Efectos secundarios - nausea - dolor - leucorrea - edema - insomnio - irritabilidad - molestia mamas - Interrupción: ovulación aparece 6-8 semanas - síntomas mejoran 75 – 100 % - Recidiva 25%
  55. 55. Acetato de medrogiporgesterona - considerado como primer tratamiento asociado infertilidad  Dosis - 50mg / semana IM 9 – 12 meses - 30 mg / dia VO  Efecto secundario ( pocos) - aumento peso - depresion - ovulacion tardia - hemorragia  estrogenos 
  56. 56. Danazol (pseudomenopausia)  Considerado estándar de oro  Depresión hipotalamo-hipofisiaria (FSH - LH) - descenso estrógenos aumento andrógenos liberación testosterona  - dosis : 400-800mg diarios por 4 meses en dosis bajas acompañado de anticonceptivo
  57. 57. Mejoría 66 – 100 %  Tazas de embarazo 26 – 76 % - 6 a 12 meses  Recidiva 10 – 12 %   Efecto secundario 75 % - aumento peso - aumento apetito - cambios de voz - masculinización feto - sudoración - depresión - mareos - acné - seborrea - bochornos - hirsutismo - insomnio - cefaleas - nauseas
  58. 58.  Contraindicaciones - embarazo - lactancia - insuficiencia renal / hepática - enf. Cardiovascular - HTA -irregularidades menstruales sin saber etiología
  59. 59. Tratamiento asociado a dolor, producen amenorrea - ovariectomia medica  Actúan en hipófisis: estimulando secreción y liberación de FSH y LH  Efecto Paradojico 2 – 4 semanas  semivida + receptores ocupadosdisminucion FSH LH Esteroides ovaricos
  60. 60. Leuprolide: 1mg subcutáneo diario  Leuprolide depot: 3.75mg Intramuscular cada 28días.  Buserelin: 300-400mcg tres veces al día intranasal.  Goserelin: 3.6mg Subcutaneo cada 28 días.  Nafarelin: 400-800mcg diarios intranasal  Durante 6 meses
  61. 61. Ovulación recupera 1-2 meses  Mejoría síntomas 85 – 90 %  tratamiento con laparoscopia 80 – 85%  Embarazos 30 – 52 % 
  62. 62. Efectos secundarios: - sofocación - sequedad vaginal - cefalgias - depresión - insomnio - irritabilidad - densidad ósea Estrógenos evitan o disminuyen efectos 2ª normalización efectos 3-4 meses suspender 

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