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Yalom II  Factores Terapeuticos Efectivos
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Yalom II Factores Terapeuticos Efectivos

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Factores terapéuticos efectivos en terapia grupal, según Irvin Yalom

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  • 1. II. FACTORES TERAPÉUTICOS EFECTIVOS SEGÚN IRVIN YALOM Psicoterapia y Logoterapia en Adicciones Licda. María de los Angeles de Mollinedo TRABAJO REALIZADO PARA EL SIMPOSIO: TERAPIA GRUPAL EN EL AQUÍ Y EL AHORA Rossana Cabañas de Paniagua Bárbara Martín Glazer de Valle Mónica Saravia de Berger Gerardo Viau Mollinedo Guatemala, Mayo de 2013
  • 2. 2.1 ¿Qué es lo que cura? Uno de los principales temas de investigación de Yalom, en su libro “The Theory and Practice of Group Psychotherapy” junto con el Aquí y el Ahora, son los denominadores comunes de efectividad de los grupos de terapia. Yalom propone que el cambio terapéutico es un proceso enormemente complejo que sucede a través de un intrincado intercambio de experiencias humanas a las cuales se refiere como “factores terapéuticos”. Según su criterio, estos se dividen por líneas naturales de fragmentación en 11 factores primarios. El autor los considera independientemente pero son interdependientes y operan en conjunto, y se les puede considerar como un mapa cognitivo, pero considera que no existe un sistema explicativo que pueda abarcar toda la terapia.
  • 3. 2. 2 Fuentes de información de los factores terapéuticos: Para hacer este inventario de factores terapéuticos, Yalom se basa en cuatro fuentes de información: A) Su experiencia clínica B) La experiencia de otros terapeutas C) Consideraciones de los pacientes D) Investigación sistemática relevante. De estas cuatro fuentes cabe mencionar que de la experiencia de los otros terapeutas (B), sus respuestas están determinadas en gran medida por las convicciones de su particular escuela, pero incluso entre los que comparten escuela puede no haber consenso en el por qué del progreso de los pacientes.
  • 4. 2. 2 Fuentes de información de los factores terapéuticos: Asimismo, los pacientes (C) pueden suministrar datos que consideran mas o menos útiles, y lo pueden hacer ya sea durante la terapia, aunque sus visiones puedan estar distorsionadas por la naturaleza de su relación con el terapeuta. También hay datos suministrados tiempo después de la terapia, que demuestran diferencias frente a los suministrados durante la terapia, así como también hay factores de confusión en la evaluación. Otro aspecto complicado de esta forma de recabar datos es la medida en la que distintos pacientes de grupo perciben y experimentan los mismos sucesos de diferentes maneras: incluso una experiencia positiva para uno puede ser percibida como perjudicial para otro. A pesar de las limitaciones de la información del paciente, estos resultan ser una rica fuente de información, ante todo porque es SU experiencia.
  • 5. 2. 2 Fuentes de información de los factores terapéuticos: Debe tomarse en cuenta que hay aspectos del proceso que operan al margen de la conciencia del paciente pero no debemos desestimar lo que el paciente dice sino mas bien aprender a interpretar lo que el paciente quiere decir. En el planteamiento de la evaluación sistemática (D), la estrategia de investigación más común es la correlación de variables intraterapéuticas con los resultados de la terapia. Con estos cuatro factores Yalom establece una base razonable con la cual delinea los factores terapéuticos, y advierte también que estos factores no los considera definitivos, pero espera que constituyan una base para una aproximación efectiva a la terapia.
  • 6. 2.3 Factores Terapéuticos para la efectividad de la terapia de grupo:  Infundir esperanza  Universalidad  Información participada  Altruismo  Recapitulación correctiva del grupo familiar primario  Desarrollo de técnicas de socialización  Conducta imitativa  Catarsis  Factores existenciales  Cohesión de grupo  Aprendizaje interpersonal
  • 7. 2.3.1. Infundir esperanza:  Infundir y mantener la esperanza es crucial en toda psicoterapia: primero, se requiere para mantener al paciente en la terapia, y para que puedan tener efecto otros factores terapéuticos, además, la fe en un modo de tratamiento puede por sí misma ser efectiva terapéuticamente.  Algunas encuestas demuestran que una elevada expectativa de ayuda antes de la terapia se correlaciona significativamente con un resultado positivo. Considera también el Efecto Placebo: terapias mediatizadas completamente a través de la esperanza y el convencimiento. El terapeuta debe hacer todo lo posible por incrementar la creencia en los pacientes y su confianza en la eficacia de la modalidad de grupo. Esta tarea empieza antes que inicie el grupo, en la orientación pre-grupal. Aquí se refuerzan las expectativas positivas, y deben eliminarse las preconcepciones negativas.  Ya en el grupo se vuelve importante el constatar las mejorías de otros. En el grupo hay contagio al ver la mejoría de otros. Es importantísimo también que el mismo terapeuta crea en sí mismo y en su trabajo, así como en la eficacia del grupo.  Infundir esperanza también puede hacerse desde la parte del testimonio, los informes de otros grupos, y en grupos como Alcohólicos Anónimos. El hecho que los conductores de grupo sean todos ex alcohólicos constituye inspiraciones vivas para los asistentes. (El “sí se puede”).
  • 8. 2.3.2. Universalidad: Una idea inquietante para el paciente es ser únicos en su desdicha; que sólo ellos tienen esos problemas, pensamientos, impulsos y fantasías espantosas o inaceptables. Algunos pacientes, debido a su extremo aislamiento social, tienen un elevado sentimiento de su carácter único. En terapia grupal, después de oír revelar a otros miembros, preocupaciones similares a las propias, los pacientes se dan cuenta que no son casos únicos. Al descubrir esto describen la experiencia de “bienvenida a la raza humana”, o de “todos estamos en el mismo barco”. No hay acto o pensamiento humano que esté completamente fuera de la Experiencia de otra persona.
  • 9. 2.3.3. Información Participada: Informar es importante porque el no saber genera ansiedad. La transmisión de información al paciente incluye:  a) La instrucción didáctica sobre la salud mental, la enfermedad mental, y las psicodinámicas generales dadas por los terapeutas, (qué es y qué no es el trastorno o problema) La psicoeducación es importante, y hay que recordar que entre los pacientes pueden surgir voluntarios y conductores de grupo. Los grupos de autoayuda ponen especial importancia en la información participada. Una herramienta básica es promover la lectura de literatura informativa médica, o de otra índole, como los ciclos de duelo.  b) El dar consejo: No sirve directamente pero indirectamente es parte del proceso. Este se da en forma de sugerencias, o la guía directa, tanto del terapeuta como la de otros pacientes. Generalmente el proceso educativo está implícito, y para quien lo da, puede ser también terapéutico.
  • 10. 2.3.4. Altruismo: Los pacientes reciben cuando dan. En todo grupo de terapia, los pacientes se ayudan mucho entre sí. Comparten problemas similares; se ofrecen mutuamente ayuda, sugerencias e insights, y se tranquilizan unos a otros. Para un paciente que inicia la terapia, que se siente desmoralizado y cree que no puede ofrecer nada de valor a nadie, la experiencia de ser útil a otros miembros del grupo puede resultar sorprendentemente gratificante, y es una de las razones por las cuales la terapia de grupo incrementa con tanta frecuencia la autoestima. El factor terapéutico del altruismo es exclusivo dentro de la terapia de grupo. Los pacientes sometidos a terapia individual casi nunca viven la experiencia de ser útil al psicoterapeuta. El acto altruista no sólo potencia la autoestima, sino que también distrae a quienes malgastan su energía psíquica en la autoobservación. El paciente que se encuentra atrapado en cavilaciones sobre sus propias tribulaciones psicológicas se ve repentinamente obligado a ser útil a otra persona. Debido a su misma estructura, el grupo de terapia fomenta la ayuda a los demás y contrarresta el solipsismo. En términos logoterapéuticos, es la autotrascendencia. El mejor modo de ayudar a un hombre es que te ayude a ti.
  • 11. 2.3.5. Recapitulación correctiva del grupo familiar primario: La mayoría de pacientes de terapia grupal tienen una experiencia insatisfactoria con su familia primaria. Gracias a que la terapia de grupo ofrece una selección de posibilidades de recapitulación tan amplia, los pacientes pueden empezar a interactuar con los líderes o con otros miembros, tal como interactuaron antes con sus padres y hermanos. Relaciones con el líder como dependencia, desafío, desconfianza, siembra de divisiones, competencia por atención, coaliciones, surgimiento del pacificador… En la familia se dan roles o patrones de comportamiento, y es de suma importancia en la psicoterapia de grupo interactivo no sólo que estas formas de conflictos familiares tempranos vuelvan a interpretarse, sino que se recapitulen de forma correctiva.
  • 12. 2.3.5. Recapitulación correctiva del grupo familiar primario: El líder del grupo no debe permitir que estas relaciones que inhiben el crecimiento se congelen en el sistema rígido e impenetrable que caracteriza a muchas estructuras familiares. En su lugar, el líder debe examinar y cuestionar los roles fijos existentes en el grupo y alentar continuamente a los miembros para que prueben nuevos comportamientos.
  • 13. 2.3.6. Desarrollo de técnicas de socialización:  El aprendizaje social o desarrollo de habilidades sociales básicas, varían por su naturaleza, dependiendo del tipo de grupo. En algunos grupos, como los que preparan a los pacientes ingresados por mucho tiempo para cuando sean dados de alta, o aquellos para adolescentes que sufren problemas conductuales, se subraya explícitamente el desarrollo de las habilidades sociales.  Muchas veces se usan las técnicas del juego de rol para preparar a los pacientes para entrevistas de trabajo, o enseñar a adolescentes a cómo invitar a bailar a una chica.  En los grupos de mayor orientación interactiva, los pacientes profundizan en su comportamiento social inadaptativo a partir del sincero feedback o retroalimentación que se ofrecen unos a otros. Por ejemplo, corregir la tendencia de evitar el contacto ocular durante la conversación, voz susurrante, brazos siempre cruzados, o de otros muchos hábitos que sin saberlo él, minan sus relaciones sociales. Entre otros aprendizajes estan la escucha activa, el manejo de ira, el interés por los otros, la resolución de conflictos, la empatía, el aprendizaje a entablar conversaciones, etc.
  • 14. 2.3.7. Conducta imitativa: Durante la terapia en grupo, los miembros se benefician de la observación de la terapia de otro paciente que tiene problemas similares, un fenómeno llamado aprendizaje vicario. El tímido observa al extrovertido, el desarreglado al atractivo, el solitario al expresivo, y recibe una retroalimentación positiva del grupo.
  • 15. 2.3.8. Catarsis: El dar rienda suelta a las emociones en sí mismo pocas veces promueve el cambio duradero en el paciente, aunque lo acompañe una sensación de alivio emocional. Pero es importante compartir con los demás el propio mundo interior para ser aceptado por el grupo. Ser capaz de expresar emociones fuertes y profundas y aun así ser aceptado es algo que pone en entredicho que seamos repugnantes o inaceptables, y que no se nos puede querer. La catarsis es más útil una vez que se han formado los vínculos grupales de apoyo.
  • 16. 2.3.9. Factores existenciales: La lucha primordial del ser humano es aquella que tiene lugar contra los hechos dados de la existencia: la muerte, el aislamiento, la libertad y la carencia de sentido. Existen tres preguntas orientadas existencialmente que fueron muy ponderadas por los pacientes:  a) Reconocer que no importa lo próximo que se esté orientado a otras personas, debo todavía afrontar mi vida solo.  b) Afrontar las cuestiones básicas de mi vida y mi muerte, y de este modo, vivir mi vida más honestamente y ser menos propenso a trivialidades.  c) Aprender que debo asumir la última responsabilidad por el modo en que vivo mi vida, no importa cuanta guía y apoyo consiga de los demás. Estos tres factores juegan un papel supremo en los grupos especializados donde los pacientes están gravemente enfrentados a cuestiones existenciales, como el dolor, el sufrimiento y la enfermedad.
  • 17. 2.3.10. Cohesión de grupo: Este es uno de los factores con mayor fuerza y complejidad. En terapia individual, la calidad de la relación es básica e independiente de la escuela de pensamiento del terapeuta, pero al tratarse de un grupo, la relación grupal o cohesión es un concepto más amplio no sólo en relación al terapeuta y a cada miembro del grupo sino también la relación del grupo como un todo. Para los pacientes, la definición es: “lo atractivo que resulta el grupo para sus miembros”. Otro acuerdo es que la cohesión más que factor terapéutico es una pre-condición y por eso es importante seleccionar con criterio a los miembros de cada grupo. En general hay acuerdo que los grupos que valoran más la solidaridad, lo defenderán de amenazas internas y externas, pero a partir de esto, las características de la cohesión se solapan y difuminan entre sí y son demasiado dinámicas para poder distinguirlas. Factores como la aceptación, la afinidad, la valoración del grupo como familia, la apertura, el manejo y resolución de conflictos, reconocer y aceptar puntos de vista distintos, entre otros, son los que hacen que la cohesión se mantenga a pesar de las amenazas a esta cohesión.
  • 18. 2.3.11. Aprendizaje interpersonal: Somos seres sociales, y nos movemos en una matriz social. Sin unos vínculos interpersonales recíprocos profundos y positivos, no habría sido posible la supervivencia del individuo o la especie. Con objeto de definir y comprender la utilización del aprendizaje interpersonal en la terapia de grupo, debemos estudiar cuatro conceptos subyacentes:  1. La importancia de las relaciones interpersonales.  2. La necesidad de experiencias emocionales correctivas para lograr el éxito de la psicoterapia.  3. El grupo como microcosmos social.  4. El aprendizaje de los patrones de comportamiento en el microcosmos social. Una de las principales tareas del psicoterapeuta es desarrollar la habilidad de identificar y plantearse cómo aprovechar terapéuticamente el comportamiento interpersonal inadaptado en el microcosmos social de un grupo. Hay que tomar en cuenta también el tipo de grupo, para determinar sus principales factores terapéuticos. Asimismo, la fase de la terapia, identificando las cambiantes necesidades y objetivos que los pacientes desarrollan; y finalmente las diferencias individuales entre los pacientes, pues cada uno tiene sus propias necesidades, estilo de personalidad, nivel de rendimiento y psicopatología. Cada uno de ellos posee un conjunto de factores terapéuticos que le resulta beneficioso. Dentro del mismo grupo, los pacientes de mayor rendimiento, por ejemplo, valoran más el aprendizaje interpersonal que los pacientes que funcionan en un nivel más bajo.
  • 19. El grupo como microcosmos social: Tarde o temprano, empiezan a aflorar tensiones y distorsiones interpersonales subyacentes de cada uno de los miembros. Cada persona del grupo empieza a interactuar con otros miembros de la misma manera en que lo hace con otras personas fuera de él. Los pacientes crean dentro del grupo el mismo tipo de mundo interpersonal que habitan en el exterior. Salen a la luz la competencia por atraer la atención, la lucha por conseguir la dominación y el status y las tensiones sexuales, así como las o distorsiones estereotipadas sobre la extracción social y los valores. El grupo se convierte en un experimento de laboratorio en el que la fortaleza y la debilidad interpersonales se despliegan en miniatura. Lenta pero previsiblemente, la patología interpersonal de cada individuo se exhibe ante el resto de los miembros del grupo. La arrogancia, la impaciencia, el narcisismo, el orgullo, la sexualidad; todos estos rasgos acaban por salir a la superficie y se representan dentro de los límites del grupo.
  • 20. El grupo como microcosmos social: En un grupo al que se alienta a desarrollarse libremente de un modo seguro y orientado hacia la interacción, casi no hay necesidad de que los miembros describan su pasado o informen sobre las dificultades actuales a las que se enfrentan en las relaciones que mantienen en la vida fuera del grupo. El comportamiento grupal de los pacientes proporciona datos más exactos e inmediatos. Los miembros individuales empiezan a exteriorizar sus problemas interpersonales específicos ante los ojos de todos los integrantes del grupo, y perpetúan sus distorsiones bajo la mirada colectiva de sus compañeros. Un grupo que interactúa libremente acaba por convertirse en el microcosmos social de cada uno de los miembros que integran dicho grupo.
  • 21. Conclusiones: Los factores terapéuticos presentados por Yalom no son definitivos, pero si son una guía de efectividad de la terapia de grupo, y es fundamental tomarlos en cuenta y promoverlos en la práctica. Algunos son comunes a la terapia individual pero otros son exclusivos, como la recapitulación correctiva del grupo familiar, las técnicas de socialización, la conducta imitativa, la cohesión de grupo y el aprendizaje interpersonal.
  • 22. Bibliografía:  Yalom, Irvin D.  Psicoterapia Existencial y Terapia de Grupo  Cuarta edición  Paidós, Espasa Libros  Paseo de recoletos, 4, 28001 Madrid, España  2010  ISBN: 978-84-493-0950-2   Vinogradov, Sophia; Yalom, Irvin D.  Guía Breve de Psicoterapia de Grupo  Cuarta edición  Editorial Paidós  Buenos Aires  1996 Rossana Cabañas de Paniagua Bárbara Martín Glazer de Valle Mónica Saravia de Berger Gerardo Viau Mollinedo Guatemala, Mayo de 2013