2. ¿QUÉ ES EL EXPEDIENTE CLINICO?
• CONJUNTO DE DOCUMENTOS
ESCRITOS, GRÁFICOS E IMAGEN
LÓGICOS O DE CUALQUIER OTRA
ÍNDOLE, EN LOS CUALES EL PERSONAL
DE SALUD,DEBERA HACER LOS
REGISTROS ,ANOTACIONES Y
CERTIFICACIONES CORRESPONDIENTES
ASU INTERVENCIÓN ,CON ARREGLO
ALAS DISPOSICIONES SANITARIAS
3. • LOS PROFESIONALES DE LA SALUD
ESTÁN OBLIGADOS A
PROPORCIONAR INFORMACIÓN
VERBAL AL PACIENTE, A QUIÉN
EJERZA LA PATRIA POTESTAD, LA
TUTELA, REPRESENTANTE LEGAL,
FAMILIARES O AUTORIDAD
COMPETENTE.
4. INTEGRACION DEL EXPEDIENTE
CLINICO
• DATOS GENERALES
*Nombre y Domicilio del
establecimiento y tipo de hospital.
* Nombre, Sexo, Edad, Domicilio y
ocupación del usuario.
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HOJA DE ENFERMERÍA
*Resultados de estudios de
laboratorio y gabinete
*Carta de consentimiento
*Hoja de egreso voluntario
*Hoja de notificación al
Ministerio Publico
*Reporte de causa de Muerte
*Nota defunción Y Muerte fetal
9. HISTORIA CLÍNICA
• Documento que se contempla en los
servicios de consulta externa y hospital, tiene
como finalidad principal establecer un
conocimiento amplio del paciente ,factores de
riesgo .
10. NOTA DE INGRESO
• Debe elaborarla el médico que ingresa ala
paciente y contener como mínimo S.V.,
resumen del interrogatorio, exploración física,
resultados de estudios de gabinete,
tratamiento, y razones de internamiento.
11. NOTA DE REFERENCIA Y
TRASLADO
• Deberá contemplar:
Estableciento que envía y
establecimiento receptor
• Resumen clínico y motivo de envió
• La impresión diagnóstica
• Fecha, hora, nombre y firma del médico
12. NOTA QUIRÚRGICA
• Debe de contener la nota preoperatoria
y tendrá que ser elaborada por el
cirujano que va intervenir al paciente
Debe de realizarla el cirujano ,al término de la
cirugía constituye el resumen de la operación
realizada.
13. NOTA DE REGISTRO ANESTÉSICO
• Las notas deben de contener la vigilancia y
registros anestésicos . El anestesiologo bajo
ninguna circunstancia debe de abandonar la
paciente hasta que se haya recuperado.
14. NOTA EGRESO
• Debe de contener fecha de ingreso/egreso , resumen
de la evolución y el estado actual, diagnósticos
finales, tratamiento aplicado ,plan de manejo
recomendaciones de la vigilancia ambulatoria
• En caso de defunción ,señalar las causas de la
muerte acorde al certificado de defunción se solicito
necropsia.
15. NOTA DE ENFERMERÍA
• Debe de elaborarse por el personal de turno, según la
frecuencia establecida por las normas del establecimiento y
las ordenes medicas deberá contener como mínimo:
• Habitus exterior
• Grafica de signos vitales
• Administración de medicamentos fecha
o dosis
o hora
o vía correcta
o paciente correcto
o medicamento correcto
16. • Procedimientos realizados, observaciones.
• ES IMPORTANTE EN EL ANÁLISIS LA CUIDADOSA
REVISIÓN DE LAS NOTAS DE ENFERMERÍA QUE
PUEDE SER UN AUXILIAR VALIOSOS EN LA
EVOLUCIÓN DEL ACTO MEDICO .
