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  • 1. Laura M. Rojas DíazUniversidad Nacional de Colombia Reumavance 1
  • 2. Vasculitis!  Inflamación pared de los vasos Diferentes mecanismos patogénicos Complejos inmunes •Sistémicos •Locales Daño inmune •Celular 2
  • 3. Clasificación  VASCULITIS SEGÚN CONSENSO DE CHAPEL HILL 1994 - Arteritis temporal (células gigantes)Vasculitis de grandes vasos - Arteritis de Takayasu >10mm diámetro  ACR 1990Vasculitis de mediano calibre - Poliarteritis nodosa, clásica0,3 – 10mm diámetro aprox. - Enfermedad de Kawasaki  Consenso Chapel Hill 1994  Calibre vasos afectados Wegener - Enfermedad de - Síndrome de Churg-Strauss - Poliangeitis microscópica Vasculitis pequeño calibre - Púpura de Henoch Shönlein 10 – 300 micras - Vasculitis crioglobulinémica esencial Zazuleta B, Flores LF. Reumatol Clin 2011;7(S3): S1-S6 - Vasculitis leucocitoplástica cutánea 3
  • 4. ANCAS  Ac contra citoplasma del neutrófilo C-ANCA P-ANCA Patrón Patróncitoplasmático Perinuclear Proteinasa-3 Mieloperoxidasa 4
  • 5. Vasculitis ANCA +  Granulomatosis de WegenerCaracterísticas Evolución GW Clínicas Respuesta al tto Síndrome Poliangeítis Chrug- Strauss microscópica SCS PAM 5
  • 6. Clasificación..  6Watts R, Scott D. Best Practice & Research Clinical Rheumatology. 2009:23;429-443
  • 7. Manifestaciones Clínicas  No existe patrón evolutivo característico de cada enfermedad Curso: Rápido o insidioso Presentación, número y extensión orgánica es variable Síntomas inespecíficos: mialgias, artralgias, artritis, fiebre prolongada de origen desconocido Reto diagnóstico: Retraso tratamiento adecuado Zazuleta B, Flores LF. Reumatol Clin 2011;7(S3): S1-S6 Flores LF. Vasculitis. En: Alarcón-Segovia D. Tratado Hispanamericano de 7 Reumatología. Bogotá: Schering-Plough; 2007: Vol 2.
  • 8.  Gaffo AL. Rheum Dis Clin N Am. 2010:36;491-506
  • 9.  9Zazuleta B, Flores LF. Reumatol Clin 2011;7(S3): S1-S6
  • 10. GW (%) PAM (%) SCS (%) Manifestaciones 90 90 90 generales Fiebre 50 – 60 50 -60 50 – 60 Cutáneas Oculares 50 50  60 <5 50 <5 ORL y vía aérea 80 -95 50 90 – 100 superior Pulmonares 50 30 60 – 80 Cardiacas 20 10 – 20 30 – 50 Gastrointestinales <5 30 30 - 50 Renales 75-80 80 - 85 30 – 50 SN Periférico 20 30 - 60 75 SNC 10 10 - 20 10 Hematológico 20 - 30 20 - 30 90 – 100 10Flores LF. Vasculitis. En: Alarcón-Segovia D. Tratado Hispanamericano de Reumatología. Bogotá: Schering-Plough; 2007: Vol 2
  • 11. Tratamiento  Actividad enfermedad Monitorización Respuesta aToxicidad la terapia 11
  • 12. TRATAMIENTO!!  12
  • 13. EULAR 2009 1. Manejo • Centros de especialistas 3D2. ANCAS • IFI para proteinasa 3 y MPO • Negativos no descarta el dx de vasculitis 1A asociadas a ANCAS3. Biopsia • Gold Standard dx de vasculitis • Utilidad especial en pacientes ANCA (-) 3C • Ayuda descartar otros dx diferenciales 13 EULAR. Ann Rheum Dis 2009:68;310-317
  • 14. •Compromiso multiorgánico /Detección temprana •Uroanálisis: C/visita: infección, recaída o respuesta4. Valoración clínica renal, complicaciones vesicales en pacientes con ciclofosfamida 3C •Marcadores de inflamación , hemograma, pruebas de  funciión renal y hepática: 1 -3 meses. •Glucocorticoides: glicemia 5. Clasificación por •Respuesta diferente al tratamiento según el nivel de severidadniveles de severidad •Categorias EUVAS 2B •Cambios en el tratamiento 6. Inducción: •CFM VO 2mg/kg/día (máx 200mg/día) + Prednisolona 1mg/kg/día (max 60mg/día).Ciclofosfamida (IV o •CFM IV: 15mg/kg (Máx 1,2g) c/2 semanas x 3 ciclos VO) + + Infusiones c/3 semanas por 3 – 6 ciclos Glucocorticoides •Terapia antiemética con CFM IV •Profilaxis contra Pneumocystis jiroveci en todos los 1A pacientes con CFM: Trimetropim/Sulfa: 800/160mg 14
  • 15. 7. Metotrexate + •MTX 20-25mg/semana IV/VO Glucocorticoides •Enfermedad menos severa con función renal normalalternativa a CFM •Igual capacidad de remisión CFM 1B  •Suplemento con ácido fólico 8. •Prednisolona o Prednisona a 1mg/kg/día x 1 mes y no reducirse <15mg/día x primeros 3 mesesGlucocorticoides •Dosis de mantenimiento 10mg/día o menos durante dosis altas remisión •Metilprednisolona IV + prednisolona VO cuando se 3C requere rápida remisión9. Plasmaféresis • Enferemedad renal severa rapidamente progresiva • Creatinina >500mmol/L o 5,65mg/dL 1A 15
  • 16. • Azatioprina: 2mg/kg/día, 10. Terapia de • MTX 20-25mg/kg/semana. Creatinina mantenimiento <1,5mg/dL • Leflunomide 20-30mg/día. + efectiva q MTX > GC baja dosis + efectos adversos Azatioprina/leflunomide/MTX  • Mantenimiento por lo menos 18 meses • GC: 10mg/día o menos. Reducir gradualmente 6- 18 meses según la respuesta hasta descontinuar 11. Terapiasinmunomoduldoras • No alcancen remisión o recaigan con terapia estandar a dosis maxima alternativas • Remitidos a centros especializados 3C 12. Evaluación • Riesgo de CA vejiga hematuria enpacientes con CFM • Uso de agentes uroprotectores : Mesna • Cigarrillo 2C 16
  • 17. Clasificación severidad  17 Rua- Figueroa I, Eurasquin C. Reumatol Clin 2010:6(3); 161-172
  • 18. 6. Terapia Inducción  Terapia clásica CFM Predisolona 2mg/kg/día 1mg/kg/día Máx 200mg/día Máx 60mg/día CFM 1 año después de la remisión seguido reducción progresiva y suspensión GC: 4 semanas a dosis plena luego reducción 6 – 12 meses después remisión.  Primeros 3 meses no <15mg/día  Durante mantenimiento: 10mg/día o menos 18 Rua- Figueroa I, Eurasquin C. Reumatol Clin 2010:6(3); 161-172
  • 19. CFM  CFM + GC: mejor control de la enfermedad vs. GC:: sobrevida a largo plazo: igual Terapia combinada: remisión sostenida de 18 meses CFM en la inducción reduce la probabilidad de daño orgánico irreversible Morbilidad importante:  Toxicidad  Control subóptimo enfermedad 19 Rua- Figueroa I, Eurasquin C. Reumatol Clin 2010:6(3); 161-172
  • 20. CFM.  Duplica el riesgo de neoplasia Incrementa el RR, relación dosis - respuesta  CA vejiga 9-45  Linfoma 11 20 Rua- Figueroa I, Eurasquin C. Reumatol Clin 2010:6(3); 161-172
  • 21. CFMo vs. CFMp  Groot et al. 2001. Meta-análisis: CFMp  Mejores resultados remisión  Menor toxicidad CFMo  Más riesgo de recaida CYCLOPS (EUVAS) 140 pacientes. CFMo vs CFMp inducción vasculitis sistémicas con afectación órgano vital  Resultados preliminares no se encuentran diferencias tiempo medio de remisión ni efectos adversos  Menor mortalidad grupo CFMp 21 Rua- Figueroa I, Eurasquin C. Reumatol Clin 2010:6(3); 161-172
  • 22. CFMp  EUVAS CFM Infusiones c/3 15mg/kg (máx 1,2g) semanas x 3 – 6 c/2 semanas x 3 pulsos pulsos 22 EULAR. Ann Rheum Dis 2009:68;310-317
  • 23. Plasmaféresis  Retirar torrente sanguineo ANCAS, citoquinas pro- inflamatorias, complemento y proteasas lesivas para el endotelio No aporta nada al tratamiento inmunosupresor convencional en presencia de glomerulonefritis, resulta eficaz en diálisis Probabilidad de recuperación renal aún con lesiones glomerulares extensas excede el riesgo de muerte Uso en glomerulonefritis rapidamente progresivas y capilaritis pulmonar secundaria a vasculitis 23 Rua- Figueroa I, Eurasquin C. Reumatol Clin 2010:6(3); 161-172
  • 24. Inmunoglobulinas IV  Beneficio en vasculitis severas Glomerulonefritis rápidamente progresivas Jayne D et al. 2000. Demostró ser mejor que el placebo aunque efectos fueron limitados en el tiempo. Buen perfil de seguridad (Tufan F et al. 2007) EULAR: 2g/kg durante 5 días. 24 Rua- Figueroa I, Eurasquin C. Reumatol Clin 2010:6(3); 161-172
  • 25. Profilaxis  25Rua- Figueroa I, Eurasquin C. Reumatol Clin 2010:6(3); 161-172
  • 26. Mantenimiento  Mantener la remisión minimizando la toxicidad del tratamiento Hasta el 50% vasculitis recaídas una vez suspendido el inmunosupresor Recidivas renales RR 4,7 insuficiencia renal terminal Dábague J, Pedroza J, Zúñiga J. Reumatol Clin 2011;7 (S3): S37-S40 26 Rua- Figueroa I, Eurasquin C. Reumatol Clin 2010:6(3); 161-172
  • 27. Estatus de la enfermedad  27
  • 28. Mantenimiento  GLUCOCORTICOIDES  Empleo de dosis bajas en mantenimiento es controversial  Sin embargo meta-análisis en 2010 (Walsh M, et al) sugiere retiro temprano de GC asociado con más recaidas  Dosis bajas x 12 meses después de la remisión pueden modificar la actividad de la enfermedad  Se requiere mas evidencia 28 Dábague J, Pedroza J, Zúñiga J. Reumatol Clin 2011;7 (S3): S37-S40
  • 29. Mantenimiento  AZATIOPRINA  Estudio retrospectivo CYCAZAREM : 12 meses CFM vs. AZA  Supervivencia, frecuencia de recaida, actividad enfermedad y funcion renal similares.  Mejor validado hasta el momento MTX  Inducción similar a CFM con menor toxicidad  Grupo francés: comparó MTX vs AZA en mantenimiento, no demostró beneficios adicionales pero se asoció con incremento de efectos adversos 29 Dábague J, Pedroza J, Zúñiga J. Reumatol Clin 2011;7 (S3): S37-S40
  • 30. Mantenimiento  MICOFENOLATO MOFETILO  115 pacientes MMF vs AZA: resultado preliminar mayor incidencia acumulada de recaídas en MMF LEFLUNOMIDA  Mejor perfil de seguridad, aunque mayores efectos adversos que MTX TRIMETROPIM SULFA  Prevención de recaídas por colonización de S. aureus en mucosa nasal  Profilaxis Pneumocystis jiroveci 30 Dábague J, Pedroza J, Zúñiga J. Reumatol Clin 2011;7 (S3): S37-S40
  • 31. Mantenimiento  Durante 18-24 meses después de la remisión Seguimiento clínico y biológico Vigilar leucopenia 31 Dábague J, Pedroza J, Zúñiga J. Reumatol Clin 2011;7 (S3): S37-S40
  • 32. Rituximab  En pacientes con vasculitis refractaria o recurrente ha mostrado respuesta hasta el 90% Recurrencias comunes Estudio retrospectivo como terapia de mantenimiento logró éxito con el uso continuo a 1 y 2 años de seguimiento de 39 pacientes  Recaida a los 20 meses en 3 pacientes  Permitió la suspensión de GC 30% a los 12 meses Dábague J, Pedroza J, Zúñiga J. Reumatol Clin 2011;7 (S3): S37-S40 32 Rua- Figueroa I, Eurasquin C. Reumatol Clin 2010:6(3); 161-172
  • 33. Rituximab vs CMF  Estudio multicentrico, aleatorizado 197 pacientes con vasculitis ANCA +. 63 Rituximab vs. 52 CFM Remisión 6 meses 67% vs. 42% Igual efectividad en pacientes con enfermedad renal o hemorragia alveolar No diferencias significativas en efectos adversos 33 Stone J, Merkel P, et al. N Engl J Med 2010:363(3)
  • 34. 34