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  • 1. ESPONDILOARTROPATIAS SERONEGATIVAS RECOMENDACIONES PARA MANEJO Silvia Juliana Maradei Anaya Estudiante X Semestre – Medicina REUMAVANCE – Grupo de investigación en enfermedades autoinmunes
  • 2. CONTENIDO1. Definiciones.2. Espondilitis Anquilosante.3. Recomendaciones del manejo de la AS.4. Artritis psoriasica.5. Recomendaciones del manejo de la PsA.6. Resumen.
  • 3. FR (-) SISTEMICAS POLIATRITIS ESPONDILO- ARTROPATIA SERONEG.HLA B27 SACROILEITIS ENTESITIS ESPONDILITIS Iglesias, A. Revista Colombiana De Reumatología (2004) Vol. 11: 3;181-198.
  • 4.  Espondilitis anquilosante. Artritis Reactiva. Espondiloartropatía Psoriásica. Espondiloartropatía juvenil. Artropatías asociadas a Enfermedad Inflamatoria Intestinal. Espondiloartropatías indiferenciadas. Síndrome SAPHO. Iglesias, A. Revista Colombiana De Reumatología (2004) Vol. 11: 3;181-198.
  • 5. Europa – 1970: Un grupo de enfermedades diferentes de la AR.América – 1970: Variantes de la AR.La ARA separó las espondiloartropatías de la AR por:1. Factor reumatoideo negativo.2. Rasgos comunes sugieren patogénesis similar. Iglesias, A. Revista Colombiana De Reumatología (2004) Vol. 11: 3;181-198.
  • 6. Espondilitis Anquilosante (EA)‘Proceso inflamatorio de causa desconocida que ataca principalmente el esqueleto axial y que puede afectar las articulaciones periféricas y las estructuras extra articulares’ Enfermedad de Marie-Strumpell Enfermedad de Bechterew
  • 7. Espondilitis Anquilosante (EA) 90% con HLA B27 (OMIM 142830) en caucásicos.1 a 6% de personas con HLA B27 desarrollan EA.P 30% en parientes de 1er. Grado HLA B27 positivos.65% concordancia entre gemelos idénticos. Género masculino H/M 3:1. Después de los 40 años es inusual. En mujer diagnóstico difícil, por su lento desarrollo clínico.Gaston, H. Nature reviews: Rheumatology (2006). 2;383-392.Online Mendelian Inheritance in Man webpage.
  • 8. Espondilitis Anquilosante (EA)TNFα.LT CD4+ y CD8+ infiltran articulaciones.TGFβ.Macrófagos.ICAM-1.VCAM-1.MMP-3.MRP8 y MRP14.
  • 9. Espondilitis Anquilosante (EA)• VG y PCR elevadas.• Factor reumatoide y ANAs negativos.• IgA sérica elevada.• Si enfermedad grave Fosfatasa Alcalina elevada.• Si enfermedad de larga data anemia normocítica normocrómica.• Líquido sinovial inflamatorio.
  • 10. Espondilitis Anquilosante (EA) Criterios de Nueva York 1966.Diagnóstico:1. Limitación del movimiento de la columna lumbar en los tres planos: flexión anterior, flexión lateral y extensión.2. Dolor en la unión dorso-lumbar o en la columna lumbar.3. Limitación de la expansión torácica menor o igual a 2.5 cm, medida al nivel del cuarto espacio intercostal.Grado radiológico de sacroiliítis:0= normal, 1= sospechoso, 2= sacroiliítis mínima, 3= Sacroiliítis moderada, 4 = anquílosis.Diagnóstico definitivo de espondilitis anquilosante:1. Sacroilítis bilateral grado 3 o 4, más un criterio clínico.2. Sacroiliítis unilateral grado 3 o 4 o bilateral grado 2, más el criterio clínico 1 o más los criterios clínicos 2 y 3.Diagnóstico probable de espondilitis anquilosante:• Sacroiliítis bilateral grado 3 o 4, sin criterios clínicos. González, L. Revista Colombiana De Reumatología (2006). Vol. 12: 3;241-262.
  • 11. Criterios modificados de New York 1984.1. Dolor lumbar de por lo menos 3 meses de duración, que mejora con el ejercicio y no mejora con el reposo.2. Limitación de la columna lumbar en los planos frontal y sagital.3. Expansión torácica disminuida con respecto a los valores normales para la edad y el sexo.4. Sacroiliítis bilateral grado 2 a 4.5. Sacroiliítis unilateral grado 3 a 4. Espondilitis anquilosante definida: sacroiliítis unilateral grado 3 o 4, o bilateral grado 2-4 y algún criterio clínico. González, L. Revista Colombiana De Reumatología (2006). Vol. 12: 3;241-262.
  • 12. Criterios de Roma 1961.Criterio clínico:1. Dolor lumbar y rigidez por más de 3 meses que no mejora con el reposo.2. Dolor y rigidez en la región torácica.3. Limitación del movimiento de la columna lumbar.4. Expansión torácica limitada.5. Historia o evidencia de iritis o sus secuelas.Criterio radiológico:1. Cambios radiológicos bilaterales en articulaciones sacroilíacas característicos de espondilitis anquilosante (se debe excluir osteoartritis bilateral de las articulaciones sacroilíacas).Diagnóstico definitivo de espondilitis anquilosante:Sacroileítis bilateral grado 3 o 4 más un criterio clínicocomo mínimo.4 criterios clínicos. González, L. Revista Colombiana De Reumatología (2006). Vol. 12: 3;241-262.
  • 13. Espondilitis Anquilosante (EA) AINEs. Corticoides. Modificadores de la enfermedad. Tratamiento de la osteoporosis y otras secuelas. Quirúrgico. González, L. Revista Colombiana De Reumatología (2006). Vol. 12: 3;241-262.
  • 14. RECOMENDACIONES PARA EL MANEJO DE LA ESPONDILITIS ANQUILOSANTE
  • 15. Principios del tratamiento• AS requiere manejo multidisciplinario dirigido por un reumatólogo.• Maximizar calidad de vida con control sintomático y de la inflamación, prevención del daño estructural, preservación de la función e inclusión social.• La decisión acerca del tratamiento debe ser tomada por el paciente y el reumatólogo.• Combinación de métodos farmacológicos y no farmacológicos.2010 update of the ASAS/EULAR recommendations for the management of ankylosing spondylitis. Ann Rheum Dis 2012;71:4–12.
  • 16. MANEJO GENERALCuales son las manifestaciones actuales de la enfermedad?Cual es la severidad de los síntomas?Cuales son los indicadores pronósticos?Cual es el estado general del paciente?
  • 17. Tratamiento no farmacológico EDUCAR AL PACIENTE. Ejercicio en casa, terapia física. Natación y gimnasia en el agua. Corrección de la postura.2010 update of the ASAS/EULAR recommendations for the management of ankylosing spondylitis. Ann Rheum Dis 2012;71:4–12.
  • 18. AINEs Tratamiento de primera línea en pacientes con dolor y rigidez. Tratamiento permanente si enfermedad activa y sintomática. INDOMETACINA ES EL UNICO CUYA EFICACIA ES SOPORTADA POR LA EVIDENCIA (Nivel de evidencia 1B - Fuerza 9.4). Dougados M, Simon P, Braun J, et al. ASAS recommendations for collecting, analysing and reporting NSAID intake in clinical trials/epidemiological studies in axial spondyloarthritis. Ann Rheum Dis 2011;70:249 – 51. Escalas C, Trijau S, Dougados M. Evaluation of the treatment effect of NSAIDs/TNF blockers according to different domains in ankylosing spondylitis: results of a metaanalysis. Rheumatology (Oxford) 2010;49:1317 – 25.2010 update of the ASAS/EULAR recommendations for the management of ankylosing spondylitis. Ann Rheum Dis 2012;71:4–12.
  • 19. ANALGESIAAcetaminofen.Opioides. Si se controla dolor con AINEs pero persiste leve y ocasional usarlos. Si AINEs contraindicados o pobremente tolerados. No hay evidencia de mejoría en algún desenlace excepto el dolor!2010 update of the ASAS/EULAR recommendations for the management of ankylosing spondylitis. Ann Rheum Dis 2012;71:4–12.
  • 20. CORTICOIDES Se pueden usar glucocorticoides intraarticulares o en el sitio de la inflamación (Fuerza 8.9 ± 0.4). Uso sistémico no esta respaldado por la evidencia.2010 update of the ASAS/EULAR recommendations for the management of ankylosing spondylitis. Ann Rheum Dis 2012;71:4–12.
  • 21. MODIFICADORES DE LA ENFERMEDAD• No hay suficiente evidencia que soporte el uso de DMARDs para el tratamiento de la enfermedad con compromiso axial ni para el tratamiento de la enfermedad con cualquier compromiso antes que el uso de terapias anti-TNFs.• La Sulfasalazina puede ser utilizada en pacientes con artritis periférica (Fuerza de la recomendación 9.4 ± 0.2).2010 update of the ASAS/EULAR recommendations for the management of ankylosing spondylitis. Ann Rheum Dis 2012;71:4–12.
  • 22. Anti-TNFELECCION SI HAY FALLA EN ELTRATAMIENTO CONVENCIONAL CONAINEs Y FISIOTERAPIA O SI ACTIVIDADEXCESIVA DE LA ENFERMEDAD.Anti-TNF es superior a DMARDs.SI NO HAY RESPUESTA: Cambiar a otroAnti-TNF.
  • 23. Braun J, Baraliakos X, Listing J, et al. Differences in the incidence of fl ares or new onset of infl ammatory bowel diseases in patients with ankylosing spondylitis exposed to therapy with anti-tumor necrosis factor alpha agents. Arthritis and Rheumatism 2007;57:639 – 47.Braun J, Baraliakos X, Listing J, et al. Decreased incidence of anterior uveitis in patients with ankylosing spondylitis treated with the anti-tumor necrosis factor agents infl iximab and etanercept. Arthritis and Rheumatism 2005;52:2447 – 51.Braun J, Rudwaleit M, Kary S, et al. Clinical manifestations and responsiveness to adalimumab are similar in patients with ankylosing spondylitis with and without concomitant psoriasis. Rheumatology (Oxford) 2010;49:1578 – 89.Rudwaleit M, Van den Bosch F, Kron M, et al. Effectiveness and safety of adalimumab in patients with ankylosing spondylitis or psoriatic arthritis and history of anti-tumor necrosis factor therapy. Arthritis Res Ther 2010;12:R117.
  • 24. INFLIXIMABAnticuerpo quimérico (Humano-raton).Bloquea los receptores de TNF.Dosis: 3 a 5 mg/Kg Iv. a las 0 – 2 – 6 semanas y luego cada 6 a 8 semanas. Braun J, Landewé R, Hermann KG, et al. ASSERT Study Group. Major reduction in spinal infl ammation in patients with ankylosing spondylitis after treatment with infl iximab: results of a multicenter, randomized, double- blind, placebo-controlled magnetic resonance imaging study. Arthritis and Rheumatism 2006;54:1646 – 52. ETANERCEPT Análogo del receptor 2 para TNF. Dosis: 25 mg subcutáneo 2 veces a la semana.
  • 25. MANEJO QUIRURGICOReemplazo de cadera.Osteotomía correctiva espinal.2010 update of the ASAS/EULAR recommendations for the management of ankylosing spondylitis. Ann Rheum Dis 2012;71:4–12.
  • 26. ESPONDILOARTROPATIAS SERONEGATIVAS RECOMENDACIONES PARA MANEJO Silvia Juliana Maradei Anaya Estudiante X Semestre – Medicina REUMAVANCE – Grupo de investigación en enfermedades autoinmunes
  • 27. ARTRITIS PSORIASICA ‘Artritis inflamatoria que aparece en los individuos que padecen psoriasis’Psoriasis en caucásicos 1 a 3%.P en psoriásicos entre 5 y 30%.Concordancia en gemelos 65% para Psoriasis y 30% para PsA.HLA Cw6 – HLA B27 – HLA DR4 – HLA DR7HLA DQ3 – HLA B57 – HLA B13 – MIC A A9
  • 28. ARTRITIS PSORIASICASimilar a AR: Membrana sinovial inflamada con menos hiperplasia y celularidad pero mayor vascularidad. Mayor tendencia a la fibrosis sinovial y entesitis prominente. González, L. Revista Colombiana De Reumatología (2006). Vol. 12: 3;241-262.
  • 29. ARTRITIS PSORIASICAInfiltración excesiva de membrana sinovial: LT CD8+ – LB – Macrófagos. Predominio Th1. IL2 – IFNɣ - TNFα. En menor proporción IL 1 – 6 – 8 – 10 – 12. RANKL estimula aumento de precursores osteoclásticos en sangre. González, L. Revista Colombiana De Reumatología (2006). Vol. 12: 3;241-262.
  • 30. Criterios de FourniereDiagnostico de PsA con 11 puntos.González, L. Revista Colombiana De Reumatología (2006). Vol. 12: 3;241-262.
  • 31. ARTRITIS PSORIASICA• VSG y PCR elevadas.• Factor reumatoide y ANAs negativos o muy reducidos.• HLA B27 si predominio axial.• Si enfermedad de larga data acido úrico elevado.• Líquido sinovial inflamatorio inespecífico. González, L. Revista Colombiana De Reumatología (2006). Vol. 12: 3;241-262.
  • 32. ARTRITIS PSORIASICAAINEs.MTX.Modificadores de la enfermedad.
  • 33. Principios del tratamiento
  • 34. Recomendaciones • No se recomiendan AINEs para el manejo del dolor asociado a PsA. (NE 1B y Fuerza 9.4). Kivitz AJ, Espinoza LR, Sherrer YR, et al. A comparison of the effi cacy and safety of celecoxib 200 mg and celecoxib 400 mg once daily in treating the signs and symptoms of psoriatic arthritis. Semin Arthritis Rheum 2007;37:164–73 .European League Against Rheumatism recommendations for the management of psoriatic arthritis with pharmacologicaltherapies. Ann Rheum Dis 2012;71:4–12.
  • 35. Esteroides sistemicos Vs. inyectados (NE 3b y Fuerza 8.9). Hoes J N, Jacobs JW, Verstappen SM, e t al. Adverse events of low to medium dose oral glucocorticoids in inflammatory diseases: a meta-analysis. Ann Rheum Dis 2009 ;68:1833-8. Hoes JN, Jacobs JW, Boers M, et al. EULAR evidence-based recommendations on the management of systemic glucocorticoid therapy in rheumatic diseases. Ann Rheum Dis 2007;66:1560–7.European League Against Rheumatism recommendations for the management of psoriatic arthritis with pharmacologicaltherapies. Ann Rheum Dis 2012;71:4–12.
  • 36. RecomendacionesDMARDs son buenos para pacientes con actividad elevada de laenfermedad, muy sintomáticos (NE 1B y Fuerza 9.4).MTX ES EL DMARD QUE EULAR RECOMIENDA PORQUEMEJORA LOS DESENLACES DE LA PSORIASIS Y NOUNICAMENTE LOS DE LA ARTROPATIA (NE1B Y FUERZA 9.1).Lard LR, Visser H, Speyer I, et al. Early versus delayedtreatment in patients with recent-onset rheumatoid arthritis:comparison of two cohorts who received different treatmentstrategies. Am J Med 2001;111:446–51.Scarpa R, Peluso R, Atteno M, et al. The effectiveness of atraditional therapeutical approach in early psoriatic arthritis:results of a pilot randomised 6-month trial withmethotrexate. Clin Rheumatol 2008;27:823–6.
  • 37. Recomendaciones • Si no hay adecuada respuesta a un DMARD asociar MTX y Anti TNF. (NE 1B y Fuerza 8.9). • Si entesitis o dactilitis severas considerar uso de Anti TNF.European League Against Rheumatism recommendations for the management of psoriatic arthritis with pharmacologicaltherapies. Ann Rheum Dis 2012;71:4–12.
  • 38. Si el compromiso es predominantemente axial usar Anti TNF (NE 2b y Fuerza 9.3 ± 0.9). • Mease PJ, Goffe BS, Metz J, et al. Etanercept in the treatment of psoriatic arthritis and psoriasis: a randomised trial. Lancet 2000; 35:385 – 90. • Antoni C, Krueger GG, de Vlam K, et al. Infliximab improves signs and symptoms of psoriatic arthritis: results of the IMPACT 2 trial. Ann Rheum Dis 2005; 64:1150 – 7. • Mease PJ, Gladman DD, Ritchlin CT, et al. Adalimumab for the treatment of patients with moderately to severely active psoriatic arthritis: results of a double- blind, randomized, placebo-controlled trial. Arthritis Rheum 2005; 52:3279 – 89.European League Against Rheumatism recommendations for the management of psoriatic arthritis with pharmacologicaltherapies. Ann Rheum Dis 2012;71:4–12.
  • 39. • Considerar Anti TNF en pacientes que no hayan recibido DMARDs SI Y SOLO SI LA ENFERMEDAD ES TAN ACTIVA QUE LIMITA AMPLIAMENTE AL PACIENTE (NE 4D y 8.6 ± 1.7).• Si fallael tratamiento con Anti TNF cambiar a otro Anti TNF (NE 2B y Fuerza 8.9 ± 1.8).
  • 40. Por ultimoLA ELECCION DEL TRATAMIENTO NOSOLO SE HACE CONSIDERANDO LA ACTIVIDAD DELA PsA, TODAS LAS COMORBILIDADES Y CARACTERISTICAS DEL PACIENTE DEBEN SER TENIDAS EN CUENTA. (NE 4 y Fuerza de la recomendación 9.5±1.0).
  • 41. GRACIAS.
  • 42. ARTRITIS REACTIVA‘Artritis aguda no supurativa que aparece como secuela a una infección pero en otro sitio anatómico’ Enfermedad de Reiter
  • 43. Conjuntivitis Artritis HLA B27Uretritis ReA FcRe (-)Enteritis
  • 44. ARTRITIS REACTIVAHLA B27.Chlamydia trachomatis.Yersinia spp.Respuesta Th1 – Tr1.IL10.TGF β.
  • 45. ARTRITIS REACTIVA• VSG y PCR elevadas.• Factor reumatoide y ANAs negativos.• Elevación de Acs contra patógeno.• Si enfermedad de larga data anemia normocítica normocrómica.• Líquido sinovial inflamatorio inespecífico.Radiológico: Sacroileítis y espondilitis como secuelas tardías.
  • 46. ARTRITIS REACTIVAAntecedente de secreción uretral, disuria, cervicitis oenterocolitis que preceden a la artritis en algunas semanas.Artritis asimétrica de predominio en los miembros inferiores.Fascitis plantar y/o dedos en salchicha.Líquido sinovial inflamatorio aséptico.Cultivo positivo de la secreciónuretral, rectal, endocervical, faríngea.
  • 47. ARTRITIS REACTIVA Antibiótico. AINEs. Corticoides. Modificadores de la enfermedad. Inmunosupresores?