RESUMEN
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INTRODUCCIÓN
Los cánceres de cabeza y cuello representan el 5-10%
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tumores de cabeza y cuello, y presentar las posibilidades
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Objetivos de tratamiento
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– Optimizar la propulsión y el...
sita para la alimentación. En una exploración posterior
con nasofibroscopio se observa acumulación de saliva en
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Evolución
A los seis días se combina dieta oral con semisólidos y
la no oral. A los trece, inicia dieta semisólida complet...
todos los rangos de movimiento objetivada por medición
centimétrica. Presenta aspiraciones con líquidos.
Diagnóstico funci...
dos blandos, e inicia su socialización durante las comi-
das. Se reduce el tiempo que tiene que dedicar a las co-
midas. A...
15. Nacional Cancer Institute. Linfedema para profesionales.
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Fisioterapia y reeducacion de la deglucion en la cirugia por cancer de cabeza y cuello. pdf

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Fisioterapia y reeducacion de la deglucion en la cirugia por cancer de cabeza y cuello. pdf

  1. 1. RESUMEN El tratamiento quirúrgico en los tumores de cabeza y cuello conlleva una serie de repercusiones funcionales, secundarias al acto quirúrgico de resección de las estructuras anatómicas afectadas por la tumoración, entre las que podemos citar las alteraciones en la mecánica del cuello y cintura escapular, las alteraciones en la cicatrización, las alteraciones en el drenaje linfático y las alteraciones en la deglución, todas ellas con una repercusión importante en la calidad de vida del paciente. El objetivo de este artículo es analizar las causas de estas secuelas y plantear las posibilidades de tratamiento fisioterápico y reeducación en cada caso. Nos hemos apoyado para ello, en la revisión bibliográfica necesaria así como en la experiencia clínica de los autores en los campos abordados. La presentación de casos clínicos ilustra las intervenciones y sus resultados. PALABRAS CLAVE Cánceres de cabeza y cuello; Técnicas de fisioterapia; Biomecánica; Linfedema; Alteraciones de la deglución. SUMMARY Surgical treatment of head and neck tumours implicate a number of functional repercusions as a consequence of resection of the anatomic structures which were affected. The main functional repercutions are placed in the neck and shoulder mechanic, in the cicatrization, in the lymphatic drainage and in the swallowing. All of them have and important repercusion in patient‘s quality of life. The aim of this article is to analize the causes of these sequels and to stablish the physical therapist treatment and reeducation possibilities in each case. We have been supported by the literature revision and the authors‘ clinic experience in this field. The clinical cases show the physical therapist protocols and their results. KEY WORDS Head and neck neoplasms; Physical therapy techniques; Biomechanics; Lymphoedema; Deglutition disorders. Artículo 311 Fisioterapia 2003;25(5):311-2700 S. Souto Camba1 C. Pardo Carballido1 G. Paseiro Ares1 M.ª Álvarez Espiño2 A. Fernández García1 Fisioterapia y reeducación de la deglución en la cirugía por cáncer de cabeza y cuello Physicaltherapy and swallowing reeducation in surgery of head and neck neoplasm Correspondencia: Sonia Souto Camba Departamento de Fisioterapia Edificio Universitario de Oza, s/n 15006 A Coruña. España E-mail: sonsc@udc.es 1 Profesores del Departamento de Fisioterapia de la Escuela Universitaria de Fisioterapia de la Universidad de A Coruña 2 Logopeda del Servicio de Otorrinolaringología del Hospital Materno Infantil de A Coruña Documento descargado de http://www.elsevier.es el 05/07/2013. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato.
  2. 2. INTRODUCCIÓN Los cánceres de cabeza y cuello representan el 5-10% de los tumores malignos diagnosticados anualmente en España, y originan aproximadamente el 5 % de las muertes por cáncer1 , estando la tasa de curación entorno al 60%. A nivel mundial se diagnostican anualmente al- rededor de 500.000 nuevos casos, lo cual representa el sexto cáncer más común en el mundo2 . Más del 90% de los tumores de esta región son carcinomas epidermoi- des. Los estudios epidemiológicos atribuyen al tabaco un papel etiológico fundamental en el desarrollo de es- tos tumores. El alcohol, aunque no resulta carcinogéni- co por si mismo, parece tener un papel sinérgico con el tabaco en la génesis de los tumores, en particular los de la cavidad oral y la faringe. Existen otros factores de menor importancia, como son los ambientales, heredi- tarios, ocupacionales e higiénicos. La incidencia de este grupo de tumores se ha ido aumentando en los últimos 30 años. La localización más frecuente de estos cánceres en España es la laringe, seguida de la cavidad oral y la fa- ringe2 . La diferente localización del tumor, dará lugar a patrones de comportamiento y pronóstico distintos que requerirán de un tratamiento de cirugía, radioterapia y quimioterapia también diferenciado. Cada zona prima- ria se considera por separado y se sigue de una descrip- ción de sus principales características. Así, los datos fun- damentales que se han de considerar son el tamaño del tumor, la existencia o no de metástasis y las zonas gan- glionares afectadas, aspectos todos ellos recogidos en el índice TNM (tabla 1). El tratamiento quirúrgico en este tipo de procesos, asociado o no a la radioterapia y quimioterapia, conlleva una serie de repercusiones funcionales secundarias al acto quirúrgico de resección de las estructuras anatómi- cas afectadas por la tumoración. Así, por citar un ejem- po, Gellrich y colaboradores realizaron un estudio en Alemania encuestando a un total de 1.652 enfermos después de la cirugía, refiriendo un 38,5 % dolor a ni- vel de la cintura escapular y un 34,9 % dolor a nivel cervical. En contraposición, sólo el 10% de los pacien- tes recibió tratamiento fisioterápico3 . Se pretende con este trabajo el analizar las secuelas funcionales que se desprenden del tratamiento médico-quirúrgico de los S. Souto Camba C. Pardo Carballido G. Paseiro Ares M.ª Álvarez Espiño A. Fernández García Fisioterapia y reeducación de la deglución en la cirugía por cáncer de cabeza y cuello 312 Fisioterapia 2003;25(5):311-27 00 Tabla 1. Clasificación TNM para los tumores de cabeza y cuello Cavidad oral T1 Tumor Յ 2 cm T2 Tumor < 2 a 4 cm T3 Tumor > 4 cm T4 Fijación a estructuras adyacentes Faringe (a excepción de nasofaringe) T1 Tumor Յ 2 cm T2 Tumor > 2 a 4 cm T3 Tumor > 4 cm T4 Invasión de estructuras adyacentes Laringe Supraglotis T1 Una sublocalización/movilidad normal T2 Más de una sublocalización, sin fijación laríngea T3 Limitado a la laringe/espacio preepiglótico/fijación de cuerda T4 Extensión más allá de la laringe Glotis T1 Limitado a cuerda vocal. Movilidad normal T2 Supraglotis/subglotis, movilidad cuerda disminuida T3 Fijación de la cuerda vocal T4 Extensión más allá de la laringe Subglotis T1 Limitado a subglotis T2 Extensión a cuerda vocal/movilidad disminuida T3 Fijación de la cuerda vocal T4 Extensión más allá de la laringe N0 Ausencia de ganglios infiltrados N1 Ganglio único homolateral Յ 3 cm N2 Ganglio único homolateral > 3 a 6 cm Múltiples homolaterales > 3 a 6 cm Bilaterales, contralaterales Յ 6 cm N3 > 6 cm Estadios TNM/American Joint Committee Estadio I T1N0M0 Estadio II T2N0M0 Estadio III T3N0M0 T1N1M0 T2N1M0 T3N1M0 Estadio IV T4N0M0 T4N1M0 Cualquier T N2M0 Cualquier T N3M0 Cualquier M1 Documento descargado de http://www.elsevier.es el 05/07/2013. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato.
  3. 3. tumores de cabeza y cuello, y presentar las posibilidades de abordaje fisioterápico y reeducación para las mis- mas, buscando siempre la mejora en la calidad de vida del paciente. Tratamiento quirúrgico El tratamiento quirúrgico de los cánceres de cabeza y cuello considerará dos aspectos: – La cirugía de exéresis o resección del área tumoral, que buscará siempre la eliminación de 5 mm míni- mo de tejido sano alrededor. La reparación se reali- zará de manera clásica suturando borde a borde y plano a plano los tejidos sanos. No obstante, dado que con frecuencia son resecciones extensas las que se han de realizar, este tipo de cierre directo no es posible y se ha de recurrir a cirugías reconstructivas con el objetivo de minimizar las secuelas estéticas y funcionales de la resección oncológica. En la actua- lidad, la reconstrucción utilizando colgajos libres microvascularizados (p. ej., colgajo radial de ante- brazo o de recto abdominal, de peroné o de yeyuno) constituyen la alternativa más versátil y fiable de re- construcción en la mayoría de los defectos en cabe- za y cuello4 . – La cirugía linfática, ya que las estructuras linfáticas pueden verse afectadas por el tumor. De hecho, el estadio de las adenopatías cervicales es el factor pro- nóstico aislado más importante en los cánceres oto- rrinolaringológicos5 . A este nivel, las intervenciones practicadas con mayor frecuencia son la resección radical de cuello, la resección modificada y la resec- ción funcional6-12 . En cada una de ellas varía el nú- mero de estructuras resecadas y en consecuencia las secuelas postoperatorias. La resección radical de cuello es la cirugía clásica y tie- ne por objetivo la exéresis completa de todos los gan- glios cervicales, con sus presuntas lesiones metastásicas, así como las estructuras anatómicas no esenciales situa- das entre el músculo cutáneo del cuello y los músculos profundos. La disección incluye la fascia cervical pro- funda y la vaina carotídea, desde el borde inferior del cuerpo de la mandíbula hasta la clavícula y desde los músculos pretiroideos por delante, hasta el borde ante- rior del músculo trapecio por detrás. La pieza operatoria incluye, además, los músculos esternocleidomastoideo y omohioideo, la vena yugular interna y el nervio acceso- rio espinal (XI par craneal). Por otra parte, el polo infe- rior de la glándula parótida se incluye en la pieza junto con la glándula submaxilar y todo el contenido de los triángulos submentoniano y submaxilar y los grupos lin- fáticos de los triángulos anteriores y posteriores. Las es- tructuras anatómicas habitualmente preservadas son la carótida, el nervio vago, la cadena simpática, el nervio frénico, el plexo braquial, el conducto torácico, el nervio hipogloso y ambos vientres del músculo digástrico. La resección modificada preserva ciertas estructuras, normalmente el nervio espinal o el músculo esterno- cleidomastoideo y la resección funcional elimina los linfá- ticos, si bien puede haber modificaciones de las estruc- turas diseccionadas en cada una de ellas en función del tumor primario. Cuanto mayor sea el número de es- tructuras conservadas, menor será el número de las se- cuelas residuales. La importancia del vaciamiento tendrá una incidencia directa sobe los problemas circulatorios secundarios. En las neoplasias de la cavidad oral y la orofaringe normalmente se realizan resecciones compuestas, que pro- ceden a la resección en bloque de la lesión primaria, de parte de la mandíbula (si está muy cerca del tumor o es necesario para cerrar) y de los ganglios cervicales. Otra cuestión a tener en cuenta en relación con la ci- rugía es el tipo de incisión practicada que puede ser varia- ble según el lugar donde asiente el tumor primario, y con la que se persiguen tres objetivos: óptima exposición del campo operatorio, buen resultado estético y la preven- ción de complicaciones postoperatorias (figs. 1 y 2)13 . Radioterapia Es una técnica de tratamiento de gran relevancia en los tumores de cabeza y cuello, que puede utilizarse con un objetivo curativo según la sensibilidad del tumor a los rayos o si éste es inaccesible a la cirugía o bien ser un complemento preoperatorio y postoperatorio a la ciru- gía. A pesar de su importancia, no está exenta de efec- S. Souto Camba C. Pardo Carballido G. Paseiro Ares M.ª Álvarez Espiño A. Fernández García Fisioterapia y reeducación de la deglución en la cirugía por cáncer de cabeza y cuello 313 Fisioterapia 2003;25(5):311-2700 Documento descargado de http://www.elsevier.es el 05/07/2013. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato.
  4. 4. tos secundarios tanto agudos, si aparecen durante la aplicación de la radioterapia, como crónicos, si aparecen meses o años después de su aplicación (tabla 2)14 . Estos efectos se deben de tener en cuenta a la hora de celebrar un tratamiento fisioterápico adaptado a la problemática de esta patología. Los efectos agudos aparecen habitual- mente a la 2.ª o 3.ª semana de tratamiento y se resuel- ven en los tres meses siguientes de la irradiación. Los efectos crónicos aparecen unos meses después y son principalmente debidos al daño que produce la radiote- rapia sobre los vasos sanguíneos haciendo que éstos, por una parte, dejen pasar hacia los tejidos subcutáneos sus- tancias como la fibrina, prostaglandinas, etc., que pro- vocan la formación de colágeno, y que por otra, no sean capaces de perfundir los tejidos de forma eficaz, de ma- nera que los tejidos se esclerosan y atrofian, aparecien- do atrofia y fibrosis de piel, mucosas y músculos. Expresado de otra manera, la esclerosis vascular entraña una mala cicatrización, una fibrosis del conjunto de los tejidos músculo – cutáneos y un aumento de su fragili- dad. A nivel linfático la radioterapia afecta a los ganglios vaciándolos de contenido, siendo éste sustituido por grasa. Los vasos linfáticos no se ven afectados. Otro efecto secundario es la radionecrosis, que puede aparecer entre los 6 y los 72 meses después de la radia- ción y que obedece a que, debido al daño sobre las mu- cosas y vasos sanguíneos, puede haber zonas de tejido sin vascularizar incapaces de reponerse ante daños exó- S. Souto Camba C. Pardo Carballido G. Paseiro Ares M.ª Álvarez Espiño A. Fernández García Fisioterapia y reeducación de la deglución en la cirugía por cáncer de cabeza y cuello 314 Fisioterapia 2003;25(5):311-27 00 Fig. 1. Incisiones en la resección ganglionar radical. Fig. 2. Incisiones en la resección ganglionar funcional. Tabla 2. Complicaciones orales de la radioterapia Agudas Crónicas Mucositis oral Fibrosis y atrofia de mucosas Infección: Xerostomía Micosis Caries dental Bacteriana Necrosis de tejidos blandos Difunción glándulas salivales Osteorradionecrosis Sialadenitis Disfunción del sentido del Xerostomía gusto: disgeusia y ageusia Fibrosis muscular y cutánea Disfunción del sentido del gusto Infecciones micóticas y bacterianas Documento descargado de http://www.elsevier.es el 05/07/2013. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato.
  5. 5. genos. Puede afectar sobre todo al hueso mandibular pero puede ocurrir también con tejidos blandos. La gravedad de estos efectos depende de la cantidad de tejido irradiado y de las dosis alcanzadas. Secuelas postoperatorias Susceptibles de abordaje por medios físicos, son las siguientes: 1. Alteraciones en la mecánica a nivel del cinturón es- capular y cuello, en relación directa con las cirugías de resección. 2. Alteraciones en la cicatrización, con la formación de cicatrices adherentes, retráctiles y bridas cicatri- zales endobucales, en relación con la limpieza fun- cional que se realiza durante la cirugía y la radiote- rapia posterior. 3. Linfedema secundario a nivel facial, producido por la escisión de los ganglios locorregionales, que alte- ran y disminuyen la función de drenaje de las ca- denas linfáticas de la zona cervical y facial15 . 4. Disfagia de origen orgánico, generada por las alte- raciones estructurales en el tracto de la deglución o zonas adyacentes. Los déficits de la deglución esta- rán ligados a la topografía lesional y a la modifica- ción estructural sufrida fruto de la lesión. ALTERACIONES EN LA MECÁNICA A NIVEL DEL CINTURÓN ESCAPULAR Y CUELLO Después de la cirugía, los pacientes suelen presentar una disfunción del hombro con limitación en la movi- lidad, que suele ir acompañada de dolor y con frecuen- cia rigidez de cuello y edema facial, razones por las cua- les pueden ser derivados al servicio de Fisioterapia. El grado de afectación de la articulación glenohumeral está en relación con el tipo de cirugía practicada y las es- tructuras resecadas. La disección del nervio espinal acce- sorio genera una parálisis del trapecio superior que será más o menos acentuada en función de la inervación cer- vical C3-C4. Esta parálisis provoca un descenso del mu- ñón del hombro, al ser el trapecio superior un soporte pasivo del cinturón escapular. La falta de este soporte, unido al peso del miembro superior y a la acción del pec- toral mayor que carece de oponente a nivel clavicular, produce un descenso clavicular y una luxación superior de la articulación esternoclavicular, que a su vez genera tensiones ligamentarias anómalas en estas articulaciones. Además, y como consecuencia de lo señalado, la escá- pula realiza un giro en báscula interna de tal manera que la cavidad glenoidea mira en sentido caudal, lo que li- mita la movilidad del paciente en sentido a la flexión y abducción, movimientos donde se necesita la báscula externa con una orientación craneal de la glena. Por otra parte, en el resto de elementos musculares de sostén se da la paradoja de que, los que provocan la ele- vación de la escápula provocan a su vez la báscula inter- na de la misma (angular de la escápula, romboides), y los que provocan la báscula externa realizan su descenso. Queda libre de esta paradoja el músculo serrato anterior, encargado de realizar la báscula externa del omóplato. La rigidez de cuello está producida por la interven- ción (resección de estructuras, planos cicatrizales) y por los efectos secundarios de la radioterapia. La disección del músculo esternocleidomastoideo y la parálisis más o menos acentuada del músculo trapecio supone la falta de unos rotadores para la cabeza y cuello, situación que se ve complicada con la aparición de fibrosis muscular por la irradiación en la zona (figs. 3A y B). Tratamiento fisioterápico Se ocupará de la recuperación de las deficiencias músculo-esqueléticas, pudiendo fijar como objetivos de tratamiento: – Incremento del rango de movilidad del cuello y del hombro hasta grados normales, o hasta la máxima funcionalidad posible. – Aumento de la fuerza del brazo afecto y del cuello – Prevenir problemas posturales manteniendo la ali- neación del cinturón escapular – La elastificación de las cicatrices en los diferentes planos. A nivel del raquis cervical, para normalizar la rigidez del cuello, que en parte puede estar afectado por una S. Souto Camba C. Pardo Carballido G. Paseiro Ares M.ª Álvarez Espiño A. Fernández García Fisioterapia y reeducación de la deglución en la cirugía por cáncer de cabeza y cuello 315 Fisioterapia 2003;25(5):311-2700 Documento descargado de http://www.elsevier.es el 05/07/2013. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato.
  6. 6. postura antiálgica, la cinesiterapia libre o activo-asistida en todos los planos de movimiento es útil, tanto para normalizar la falta de movilidad como para prevenir ri- gideces musculares y de partes blandas que se podrían instaurar como efecto secundario de la irradiación. Las técnicas de energía muscular serán también de utilidad para fortalecer y elastificar la musculatura. A nivel del cinturón escapular y del brazo, la función muscular es prioritaria, siendo necesario buscar el equi- librio de la musculatura zonal, reforzando aquellos músculos que sostienen el cinturón escapular y los que realizan la báscula externa del omóplato. La cinesiterapia es un método adecuado, tanto para normalizar las arti- culaciones de esa zona, como para un trabajo dinámico muscular generalizado. De manera general, respetaremos la regla del no do- lor a la hora de recuperar las amplitudes articulares, do- lor que puede aparecer por la inflamación de los tejidos secundaria a su irradiación. Se consideran contraindica- ciones a este tratamiento las heridas sin cicatrizar, las fís- tulas y los problemas en la carótida. ALTERACIONES EN LA CICATRIZACIÓN Para conseguir la elastificación de las cicatrices, se recu- rrirá a técnicas de masoterapia que en estos casos han de ser cuidadosamente dosificadas dada la fragilidad de los tejidos. Se realizarán maniobras de desplazamiento lateral o transversal con el objetivo de efectuar una tor- sión sobre los tegumentos, poco a poco y sobre toda la longitud de la cicatriz; maniobras de torsión y despega- miento de la cicatriz entre el pulpejo del pulgar y el ín- dice, que favorecen los intercambios a nivel de la cicatriz y tienen un fuerte efecto desfibrosante; maniobras de pinzado rodado, de deslizamiento con despegamiento que tienen un fuerte efecto hiperemiante y de despega- miento; y maniobras de presión con deslizamiento len- to, similares a un roce o effleurage, con un objetivo cir- culatorio o de drenaje. Es importante recomendar al paciente que se auto-masajee la cicatriz de cara a reforzar el efecto de las sesiones semanales de fisioterapia13 . ALTERACIONES EN EL DRENAJE LINFÁTICO El sistema linfático cervical está constituido por vasos y ganglios. Los vasos linfáticos pueden ser aferentes (nu- merosos y de distribución irregular) y eferentes (pocos y más constantes)16 . Los ganglios linfáticos cervicales son de 150-300 y representan a un tercio del total, lo que hace que el cuello sea la región del cuerpo con ma- yor número de ganglios. Debido a su origen embrioló- gico, la mayor parte se encuentran alrededor de las gran- des venas del cuello (cadenas yugulares interna, externa, etc.); otros acompañan elementos arteriales, nerviosos, S. Souto Camba C. Pardo Carballido G. Paseiro Ares M.ª Álvarez Espiño A. Fernández García Fisioterapia y reeducación de la deglución en la cirugía por cáncer de cabeza y cuello 316 Fisioterapia 2003;25(5):311-27 00 Fig. 3A y B. Limitación en la movilidad cervical. A B Documento descargado de http://www.elsevier.es el 05/07/2013. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato.
  7. 7. etc. (cadena cervical transversa, cadena espinal, etc.). Se distribuyen en seis grupos y/o cadenas (tabla 3), cuyo conocimiento es fundamental en fisioterapia de cara a aplicar los procedimientos de drenaje linfático siguiendo la dirección de vaciamiento adecuado (fig. 4). La anato- mía linfática condicionará el protocolo de tratamiento, siendo necesario siempre drenar las zonas linfáticas in- volucradas en el drenaje del edema. Dependiendo de la zona ganglionar extirpada, el pa- ciente presentará un edema en una zona localizada, de tal manera que, por ejemplo, una afectación de los gan- glios occipitales puede provocar un edema a nivel de la zona frontal de la cara. Hay que diferenciar los edemas secundarios a un me- canismo lesional, como en este caso es el propio acto te- rapéutico, de los edemas primarios de origen funda- mentalmente congénito. Los linfedemas secundarios se clasifican según su cronicidad14 , pudiendo hablar de cuatro tipos de linfedema agudo, cuya identificación por parte del fisioterapeuta será fundamental a la hora de establecer un pronóstico y unos parámetros de trata- miento: – El primer tipo ocurre unos días después de una operación como resultado del corte de canales lin- fáticos o de la manipulación o lesión de los troncos linfáticos subclavios o las venas subclavias de la zona. Es un edema postoperatorio que suele ser transitorio y leve, respondiendo generalmente de manera positiva a medidas físicas (p. ej., la con- tracción muscular) antes de cumplirse una semana desde su inicio. El área afectada puede mostrarse caliente y algo eritematosa, pero por lo general no causa dolor. – El segundo tipo ocurre de 6 a 8 semanas después de una operación, posiblemente como resultado de una linfangitis o flebitis aguda. Es posible observarlo du- rante el curso de radioterapia. El área afectada suele mostrarse sensible al tacto, caliente o muy caliente, y eritematosa. Este tipo de linfedema requiere ade- más de las medidas físicas, la administración de me- dicamentos antiinflamatorios, e incluso en ocasio- nes tratamientos más agresivos. Estos dos primeros tipos de linfedema agudo no pronostican necesaria- mente la presencia de inflamación crónica después de su resolución. – El tercer tipo es una forma erisipeloide que ocurre frecuentemente después de una picadura de insecto S. Souto Camba C. Pardo Carballido G. Paseiro Ares M.ª Álvarez Espiño A. Fernández García Fisioterapia y reeducación de la deglución en la cirugía por cáncer de cabeza y cuello 317 Fisioterapia 2003;25(5):311-2700 Tabla 3. Grupos y cadenas ganglionares del cuello Grupo pericervical Grupo occipital Grupo mastoideo Grupo parotídeo Grupo submaxilar Grupo submentoniano Cadena yugular externa Cadena yugular anterior Grupo cervical profundo lateral Cadena yugular interna Cadena espinal Cadena cervical transversa Grupo cervical profundo Grupo retrofaríngeo yuxtavisceral Grupo prelaríngeo Grupo pretraqueal Grupo recurrencial Grupo cervical superficial Fig. 4. Drenaje linfático de la piel en pacientes con cáncer de piel de cabeza y cuello. Documento descargado de http://www.elsevier.es el 05/07/2013. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato.
  8. 8. o una lesión o quemadura leve, y con frecuencia se da en un miembro edematoso crónico. La zona afec- tada suele mostrarse eritematosa, sensible al tacto y muy caliente. Esta forma de edema requiere ya de la administración de antibióticos. Si existe una in- fección en etapa aguda, se contraindica el bombeo de compresión y los vendajes. – El cuarto y último tipo es el más común. Es gene- ralmente insidioso y no está siempre asociado con eritema. Se pueden notar molestias en la piel o do- lores en los segmentos proximales (por ejemplo, el cuello o los hombros para las extremidades superio- res) debido al estiramiento de tejidos blandos o al sobreuso muscular y los cambios en postura causa- dos por el aumento de volumen facial. El inicio de este tipo de linfedema es variable, y se suele hacer aparente más frecuentemente entre los 18 y los 24 meses después de la cirugía. Puede aparecer des- de unos meses hasta varios años después de recibir tratamiento contra el cáncer. A la hora de efectuar el abordaje terapéutico del edema facial en un paciente operado de un tumor de cabeza y cuello, e independientemente del método de drenaje seleccionado (Leduc, Vodder, Földi, Lerner, etc.), se ha de considerar la localización del edema y el tipo de va- ciamiento aplicado, pudiendo establecerse tres situacio- nes diferenciadas17 : – Presencia de un edema unilateral ante un vaciado unilateral. – Presencia de un edema unilateral ante un vaciado bilateral. – Presencia de un edema bilateral ante un vaciado bi- lateral. Las dos primeras posibilidades, con un edema unila- teral, se tratarán bajo un mismo protocolo: Se comenzará drenando en el ángulo yúgulo-subclavio. En un segundo momento se drenarán las cadenas gan- glionares de la cadena cervical para posteriormente, de- pendiendo de donde se encuentre el edema, pasar a dre- nar una cadena ganglionar u otra. Así, si el edema se presenta en la zona mentoniana se drenarán los ganglios submaxilares y los ganglios submentonianos; por el con- trario, si el edema se centra en la zona infraorbicular, los ganglios a drenar serán los parotídeos o preauriculares. En los edemas unilaterales es necesario drenar vías se- cundarias linfáticas que se abren siempre que el sistema linfático no es capaz de eliminar el exceso de linfa por las vías principales. En la cara hay dos vías secundarias: la vía frontal (que atraviesa la línea media de la frente de una hemicara a la otra) y la via mentoniana (que atra- viesa la línea media del mentón de una hemicara a la otra). (fig. 5). La dirección de drenaje será siempre hacia el lado sano que no presente edema. Ante un edema bilateral, existen dos posibilidades de tratamiento diferenciadas: Si el edema es más importante en una hemicara fren- te a la otra aplicamos el mismo protocolo que en caso de S. Souto Camba C. Pardo Carballido G. Paseiro Ares M.ª Álvarez Espiño A. Fernández García Fisioterapia y reeducación de la deglución en la cirugía por cáncer de cabeza y cuello 318 Fisioterapia 2003;25(5):311-27 00 Fig. 5. 1) vía secundaria frontal; 2) vía secundaria mentoniana. Documento descargado de http://www.elsevier.es el 05/07/2013. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato.
  9. 9. un edema unilateral, tomando como lado sano (hacia el que se dirige el drenaje) el lado menos afecto. Si los edemas de ambas hemicaras son iguales se pro- cede al drenaje de la hemicara derecha por las vías linfá- ticas de la derecha y al de la hemicara izquierda por las vías linfáticas de la izquierda, no realizando el drenaje de las vías alternativas. En la figura 6A-D se presenta un caso clínico con ede- ma bilateral secundario a un vaciamiento bilateral fun- cional, con un mayor grado de edema en la hemicara derecha. En ellas se puede observar la evolución del ede- ma fruto de un tratamiento de drenaje linfático manual siguiendo las líneas protocolarias establecidas con ante- rioridad. La primera zona en disminuir su volumen fue la superior, que presentaba un edema más fluido. El ter- cio inferior de la cara presentó una evolución más lenta, dada su riqueza en proteínas. ALTERACIONES EN LA DEGLUCIÓN O DISFAGIA Las características del trastorno de la deglución post- cirugía oncológica de cabeza y cuello son muy variados en función de las estructuras reseccionadas, pudiendo dejar déficits funcionales leves y fáciles de compensar, como es el caso de las resecciones parciales de lengua, u otras alteraciones más graves cuando se afecta el esfínter glótico. A continuación se presentan cuatro casos clínicos, in- tervenidos de tumoraciones en diferentes localizaciones, con el objetivo de ilustrar la metodología de interven- ción y reeducación de la función deglutoria en estos ca- sos. Todos ellos fueron diagnosticados e intervenidos por el equipo del Servicio de Otorrinolaringología del Hospital Materno Infantil de A Coruña. El proceso de reeducación fue desarrollado en los tres primeros casos en la Unidad de Logopedia de dicho hospital, mientras que el último tuvo lugar en la unidad docente asistencial de la Escuela Universitaria de Fisioterapia de A Coruña. Caso clínico 1 Varón de 54 años diagnosticado de carcinoma epider- moide de pared posterior de faringe, clasificado como T2 N2c M0. El 16 de enero del 2002 se realiza vacia- miento funcional bilateral más hemitiroidectomía izquier- da y faringotomía posterior mediante abordaje suprahioi- deo. Dada la naturaleza de la lesión y los resultados de la Anatomía Patológica el tratamiento se complementa con Radioterapia postcirugía. Evaluación En el momento de la evaluación clínica a pie de cama el paciente presenta alimentación por sonda nasogástri- ca y porta una traqueotomía con cánula de balón. S. Souto Camba C. Pardo Carballido G. Paseiro Ares M.ª Álvarez Espiño A. Fernández García Fisioterapia y reeducación de la deglución en la cirugía por cáncer de cabeza y cuello 319 Fisioterapia 2003;25(5):311-2700 Fig. 6 A-D. Evolución de un edema bilateral secundario a un vaciamiento bilateral funcional, a tratamiento con drenaje linfático manual. A B C D Documento descargado de http://www.elsevier.es el 05/07/2013. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato.
  10. 10. Los pares craneales implicados en la deglución (V, VII, IX, X y XII)no presentan alteraciones. En el cuello se aprecian fibrosis y cicatrices retráctiles en las incisiones. En la cavidad oral se aprecia ausencia de un importante número de piezas dentarias (todos los molares) y acumulación de saliva. En cuanto a la sensibilidad, el pa- ciente conserva las sensaciones de gusto, temperatura y presión a nivel de la cavidad bucal. El sentido del olfato también está conservado, aunque disminuido por la pre- sencia de la traqueotomía y la imposibilidad de respirar a través de las fosas nasales. La función laríngea se evalúa con Función Débil se- gún la escala de valoración de Daniels18 . La coaptación o cierre glótico es normal. Debido a la resección quirúrgica se producen cambios en la información cinestésica y sensibilidad de la faringe, y una disminución de la fuerza de propulsión del bolo a través de este órgano. Al evaluar la deglución de semisólidos con textura flan se observa que el paciente no realiza apnea deglutoria, produciéndose aspiraciones postdeglución retardadas (6-7 segundos tras descenso de la laringe). Presenta tam- bién sensación de residuo localizada a la altura de la hi- pofaringe derecha. Las técnicas de intervención aplicadas durante la eva- luación (deglución esforzada más tos)19 no reducen la aspiración. Diagnóstico funcional Déficit en el vaciado faríngeo relacionado con la pér- dida de función de los músculos constrictores, que pro- duce residuo en la faringe. El material acumulado en hipofaringe es aspirado una vez restablecida la respira- ción (aspiración postdeglución). Objetivos del tratamiento – Lograr un grado funcional de elevación laríngea para mejorar la protección de la vía aérea y acortar la longitud de la faringe durante la fase faríngea de la deglución. – Mejorar la propulsión del bolo a través de la faringe potenciando los mecanismos de propulsión orales. – Reeducar la apnea de la deglución. Tratamiento La reeducación de la deglución comienza por indica- ción del especialista de otorrinolarignología quince días después de la intervención, una vez retiradas las grapas y los puntos de sutura. Durante el tratamiento se mantie- ne la alimentación mediante sonda nasogástrica debido a la gravedad de la aspiración. Durante la hospitaliza- ción la frecuencia de las sesiones es diaria, con una dura- ción aproximada de 45 minutos. Se aplicaron métodos de tratamiento directos, con un objetivo compensatorio, e indirectos, con un objetivo de mejora de la función deglutoria20 . 1. Métodos directos: – Técnica de deglución supraglótica (inspiración profunda seguida de apnea, deglución en apnea y tos voluntaria al espirar). Su aprendizaje se in- troduce inicialmente sólo con saliva, con el ob- jetivo de lograr la protección de la vía aérea du- rante la deglución. – Maniobra de Mendelsohn (el paciente debe pro- longar la máxima elevación laríngea, con contrac- ción muscular voluntaria o con ayuda manual) – Estrategia postural de doble mentón con inclina- ción hacia lado izquierdo (considerado el lado fuerte, debido al dolor e importante cicatriz ad- herente presentes en el lado derecho). – Adaptación de la dieta con el uso de líquidos es- pesados. 2. Métodos indirectos: – Cinesiterapia lingual para mejorar la propulsión lingual del bolo. – Cinesiterapia para la mejora de la elevación la- ríngea. – Cinesiterapia respiratoria combinada con apneas de esfuerzo para reeducar la apnea deglutoria. Evolución A los diez días el paciente ya es capaz de deglutir semi- sólidos (yogur, purés). Se retira la sonda nasogástrica y se coloca una cánula fenestrada con tapón que permite el S. Souto Camba C. Pardo Carballido G. Paseiro Ares M.ª Álvarez Espiño A. Fernández García Fisioterapia y reeducación de la deglución en la cirugía por cáncer de cabeza y cuello 320 Fisioterapia 2003;25(5):311-27 00 Documento descargado de http://www.elsevier.es el 05/07/2013. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato.
  11. 11. paso de aire a través de la glotis y, por tanto, la fonación y la tos. A los catorce días tolera líquidos y dieta blanda (pes- cado o pollo hervido, tortilla) sin presentar aspiraciones, por lo que se decanula y recibe el alta hospitalaria al día siguiente, programándose una sesión de reeducación se- manal. A los veinticinco días el paciente inicia dieta sólida. Dieciocho días después del alta el paciente recibe la primera de las 36 sesiones de radioterapia, programadas desde el 22 de marzo hasta el 16 de mayo. En una revi- sión realizada tras veinte sesiones de radioterapia el pa- ciente refiere alteraciones secundarias a este tratamiento: xerostomía, con aumento del tiempo de tránsito farín- geo, retraso en el reflejo deglutorio y disminución del gusto; fibrosis que impide la adaptación de una denta- dura postiza, y mayor sensación de residuo en hipofa- ringe. A pesar de estas alteraciones, el paciente no pre- senta aspiración de alimentos sólidos ni de líquidos. Se pauta dieta blanda con abundante lubricación del bolo. La sequedad y odinofagia persisten tras el fin de la ra- dioterapia, exigiendo modificaciones en la dieta (semi- sólidos) y estrategias posturales (mentón plegado). Un año más tarde (28/02/03) el paciente se recupera de las secuelas del tratamiento postquirúrgico. Toma una dieta basada en sólidos sin problemas de aspiración. La sensación de residuo se limita a alimentos muy secos y la xerostomía disminuye. No necesita utilizar técnica de de- glución ni estrategia postural salvo con alimentos muy se- cos. En vista de su evolución, el paciente es dado de alta. Caso clínico 2 Mujer de 74 años diagnosticada de paraganglioma pa- rafaríngeo izquierdo del vago, con extensión desde el ca- vum a la hipofaringe. El 6 de febrero del 2003 es some- tida a intervención quirúrgica para su exéresis. Evaluación La paciente no porta traqueotomía y la alimentación es oral. La postura tiende a la flexión y la paciente pre- senta un ligero temblor posicional de cabeza. La incisión horizontal se localiza a la altura de la glándula parótida. En la cavidad oral se observa ausencia de piezas denta- rias y acumulación de saliva, tanto en el reservorio peri- férico izquierdo como en la pared faríngea posterior. Se observan alteraciones de los pares craneales V, VII, X y XII, presentando a la valoración de la función muscular18 : – Parálisis facial de la hemicara izquierda con altera- ción de la simetría facial. Función débil del múscu- lo orbicular de los labios y del buccinador izquierdo. – Parálisis y atrofia de la hemilengua izquierda (fig. 7), con función débil en los movimientos de punta, protusión y elevación posterior. – Elevación no funcional del velo del paladar del lado izquierdo. Contracción no funcional de la pared fa- ríngea posterior en ese mismo lado. – Parálisis de cuerda vocal izquierda que afecta al es- fínter glótico; la voz se evalúa como débil, soplada y “húmeda”. Al valorar la deglución, se produce aspiración de líquidos perdeglutoria (durante) y aspiración de semi- sólidos con textura yogur per y postdeglución (durante y después), con sensación de residuo en la hipofaringe. Diagnóstico funcional Déficit de cierre glótico durante la deglución por pa- rálisis de la cuerda vocal izquierda. Presencia de residuo faríngeo postdeglución y pobre control oral del bolo. S. Souto Camba C. Pardo Carballido G. Paseiro Ares M.ª Álvarez Espiño A. Fernández García Fisioterapia y reeducación de la deglución en la cirugía por cáncer de cabeza y cuello 321 Fisioterapia 2003;25(5):311-2700 Fig. 7. Atrofia lingual izquierda. Documento descargado de http://www.elsevier.es el 05/07/2013. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato.
  12. 12. Objetivos de tratamiento – Restablecer el esfínter glótico y mejorar la elevación laríngea. – Optimizar la propulsión y el control oral del bolo, recuperando el sellado labial y mejorando la movili- dad lingual. – Mejorar la elevación del velo del paladar. – Tonificar los músculos faciales. Tratamiento Se programaron sesiones diarias con una duración de 45 minutos. 1. Métodos directos: – Técnica de deglución supraglótica. – Estrategias posturales: doble mentón combina- da con rotación al lado afecto (izquierdo) para aumentar cierre glótico y evitar el paso del bolo por este lado (fig. 8). El uso de estos métodos directos se muestra efectivo, en este caso clínico, para reducir la aspiración de semi- sólidos, pero no de líquidos. 2. Métodos indirectos: – Cinesiterapia respiratoria combinada con apnea de esfuerzo para favorecer cierre glótico y la ap- nea deglutoria (fig. 9) y cinesiterapia funcional de esfínter glótico y con vocalizaciones agudas para mejorar la elevación laríngea. – Técnicas de control del bolo alimenticio. – Estimulación térmica y táctil de la lengua. – Cinesiterapia lingual, de labios, velo del paladar y cinesiterapia facial. Evolución Tras dos días de tratamiento la deglución de líquidos mejora. A los seis días la paciente comienza a tomar die- ta blanda. No presenta problemas de aspiración, pero sí un aumento en la sensación de residuo hipofaríngeo, por lo que se introduce la Maniobra de Mendelsohn. Esta práctica resulta demasiado difícil para la paciente, que no es capaz de incorporarla a la deglución. A los nueve días la paciente recibe el alta hospitalaria. Se pro- grama una sesión de reeducación semanal. Debido su evolución, la cinesiterapia de labios y lengua se realiza contra resistencia y se elimina la estrategia de doble mentón, ya que la simple rotación de cabeza es suficiente para evitar la aspiración. Se instaura un plan de comida más frecuentes y breves para evitar la pérdida de peso que produce en la paciente la disminución en la cantidad de alimento ingerido, dado el tiempo que nece- S. Souto Camba C. Pardo Carballido G. Paseiro Ares M.ª Álvarez Espiño A. Fernández García Fisioterapia y reeducación de la deglución en la cirugía por cáncer de cabeza y cuello 322 Fisioterapia 2003;25(5):311-27 00 Fig. 8. Estrategia postural con doble mentón y rotación hacia el lado izquierdo. Fig. 9. Cinesterapia para reeducación de la apnea. Documento descargado de http://www.elsevier.es el 05/07/2013. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato.
  13. 13. sita para la alimentación. En una exploración posterior con nasofibroscopio se observa acumulación de saliva en seno piriforme izquierdo con aspiración ocasional de la misma. No aspira líquidos ni sólidos blandos. Para mejorar la calidad de la saliva se inicia un trata- miento con saliva artificial, solución farmacológica si- milar en apariencia y viscosidad a la saliva humana. Se aplica pulverizándola en la boca para hidratar la muco- sa oral y ayudar a renovar la saliva. En la actualidad la paciente se encuentra en fase de se- guimiento. La parálisis facial es leve, el músculo orbicu- lar sigue evaluándose con función débil, pero no presen- ta escape de líquidos, el desplazamiento lateral de la lengua es mayor, y el paladar alcanza función débil en el lado izquierdo. Excepto la contracción faríngea de lado izquierdo, que sigue siendo no funcional, el resto de aspectos evaluados inicialmente se encuentran en parámetros de normalidad. Caso clínico 3 Paciente de 47 años de edad diagnosticado de carcino- ma supraglótico, clasificado como T2 N2c MO. El 16 de julio del 2002 se le practica laringectomía supraglótica con vaciamiento funcional bilateral. El tratamiento se complementa con radioterapia. Evaluación El paciente presenta una sonda de alimentación naso- gástrica y traqueotomía con cánula de balón. Refiere dolor en la zona de la cánula, que se agudiza con el as- censo de la laringe al deglutir saliva. Presenta edema submentoniano y de cuello, fibrosis en el cuello y cica- trices retráctiles en las incisiones quirúrgicas. La simetría facial es normal. El paciente usa dentadura en ambas arcadas dentarias, que en el momento de la evaluación no se adapta adecuadamente debido a la inflamación se- cundaria a la cirugía. Refiere disminución de la saliva- ción tras la intervención. No se observan alteraciones de los pares craneales im- plicados en la deglución: la función de labios, lengua, mejillas y velo del paladar es normal18 . La elevación la- ríngea presenta función débil y la tos es eficaz. Durante la evaluación de la deglución, no se producen atragantamientos con saliva, pero se observa que la piel alrededor de la traqueotomía está muy húmeda, lo cual hace sospechar de la existencia de pequeñas aspiracio- nes de saliva. Se observan también aspiraciones de se- misólidos y líquidos durante la deglución. El paciente no realiza una adecuada apnea deglutoria. La estrategia postural utilizada disminuye la aspiración en cuanto a volumen aspirado. Diagnóstico funcional Alteración quirúrgica del esfínter glótico con elimi- nación de mecanismos de protección de la vía aérea que provoca aspiraciones durante la deglución. Objetivos de tratamiento – Crear un esfínter a nivel glótico a través de la po- tenciación del movimiento anterior de los aritenoi- des, el movimiento lingual posterior y la coapta- ción de las cuerdas vocales. – Mejorar el ascenso laríngeo. – Reeducar la apnea deglutoria. Tratamiento Durante la reeducación se mantiene la sonda naso- gástrica de alimentación. Se realizaron sesiones diarias de 45 minutos de duración hasta el alta hospitalaria. 1. Métodos directos: – Técnica de deglución supersupraglótica19 , practi- cada inicalmente sólo con saliva. – Estrategia postural de doble mentón. – Adaptación de la dieta con líquidos espesados. 2. Métodos indirectos: – Cinesiterapia lingual contra resistencia para me- jorar su movimiento posterior (fig. 10). – Cinesiterapia respiratoria combinada con apnea de esfuerzo y con vocalizaciones agudas. S. Souto Camba C. Pardo Carballido G. Paseiro Ares M.ª Álvarez Espiño A. Fernández García Fisioterapia y reeducación de la deglución en la cirugía por cáncer de cabeza y cuello 323 Fisioterapia 2003;25(5):311-2700 Documento descargado de http://www.elsevier.es el 05/07/2013. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato.
  14. 14. Evolución A los seis días se combina dieta oral con semisólidos y la no oral. A los trece, inicia dieta semisólida completa con líquidos espesados y se retira la sonda nasogástrica. Por prescripción médica no se decanula. Recibe el alta hospitalaria y se programan sesiones de reeducación dia- rias de 30 minutos de duración. A los quince días se pau- ta dieta blanda sin que se produzcan trastornos de aspi- ración. Se introducen progresivamente alimentos sólidos. En el momento de iniciar el tratamiento de radiotera- pia, programado del 13 de septiembre al 31 de octubre, el paciente refiere mayor confianza a la hora de “enfren- tarse” a las comidas, pero afirma que todavía necesita comer solo para concentrarse en la deglución. Durante este tratamiento se programa una revisión mensual para valorar las alteraciones secundarias al mismo. Cinco días después del inicio de la radioterapia el paciente afirma que puede comer prácticamente los mismos alimentos que antes de la intervención quirúrgica, pero a medida que avanza el tratamiento refiere odinofagia. El 16 de oc- tubre presenta disfonía secundaria a inflamación de la zona radiada. Se evalúa el cierre glótico con nasofibros- copio y se observa que es normal. Aparecen radiodermi- tis y fibrosis en el cuello, con edema fluctuante de cuello y cara, así como heridas en la zona submentoniana. Presenta intolerancia a los alimentos ácidos y refiere difi- cultades de propulsión del bolo secundarias a xerostomía, por lo que se pauta lubricación del bolo, alimentos se- misólidos e higiene bucal. El 29 del mismo mes acude al Servicio de Urgencias por afagia de un día y medio de evolución. Se diagnostica edema de ambos aritenoides y micosis faríngea que remiten con tratamiento farmacoló- gico. Al mes de concluida la radioterapia se indica el cie- rre de la traqueotomía. Una vez decanulado, se recupera satisfactoriamente de las secuelas del tratamiento com- plementario, ganando cinco kilogramos en cinco sema- nas. En diciembre del 2002 recibe el alta. Caso clínico 421 Paciente de 49 años diagnosticado de un carcinoma epidermoide de lengua derecho, clasificado como pT2, N2a, M0. En agosto del 2000 se le practica una glosecto- mia parcial derecha, con un vaciamiento cervical radical modificado y un vaciamiento cervical supraomohioideo iz- quierdo. El tratamiento se complementa con radiotera- pia postquirúrgica. Evaluación Postcirugía presenta una disfagia orofaríngea que no mejora de manera espontánea. En diciembre del 2000, momento de inicio del proceso de reeducación, presen- ta alimentación oral con líquidos espesados (batidos energéticos) sin cánula de traqueotomía. Refiere ante- cedentes de infección respiratoria por aspiración, regur- gitación nasal esporádica, y dificultades en la propulsión del bolo (no así en su formación, que realizaba de ma- nera predominante con el lado derecho). El paciente presenta asimismo aislamiento social y familiar durante las comidas. La musculatura facial es funcional, y los movimientos de protusión y desplazamiento lateral de la lengua presen- tan función débil, al igual que la elevación laríngea y la elevación del velo del paladar izquierdo18 . A la palpación, no se observan alteraciones del tono. Presenta hipersensi- bilidad a sabores ácidos y amargos secundaria a la muco- sitis postradioterapia, e hiperreactividad del reflejo farín- geo o de nausea. A nivel cervical existe una limitación en S. Souto Camba C. Pardo Carballido G. Paseiro Ares M.ª Álvarez Espiño A. Fernández García Fisioterapia y reeducación de la deglución en la cirugía por cáncer de cabeza y cuello 324 Fisioterapia 2003;25(5):311-27 00 Fig. 10. Cinesiterapia lingual para favorecer su movimiento posterior. Documento descargado de http://www.elsevier.es el 05/07/2013. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato.
  15. 15. todos los rangos de movimiento objetivada por medición centimétrica. Presenta aspiraciones con líquidos. Diagnóstico funcional Pobres control oral y propulsión del bolo alimenticio, secundarios a la resección lingual. Limitación en los me- canismos de protección de la vía aérea por déficit en la elevación laríngea, causada por la fibrosis muscular y la presencia de cicatrices retráctiles. Objetivos de tratamiento – Aumentar la movilidad del raquis cervical y mejo- rar la movilidad del tejido cicatrizal. – Mejorar la movilidad lingual, faríngea y laríngea. – Desensibilizar el reflejo faríngeo. – Reeducar la deglución. Tratamiento Se programan dos sesiones de tratamiento semanales, de 60 minutos de duración, durante dos meses. Posteriormente se realiza el seguimiento del paciente a los 3, a los 6 y a los 18 meses. 1. Métodos directos: – Estrategia postural de doble mentón. – Deglución progresiva en seco, con papilla y con líquidos. 2. Métodos indirectos: – Cinesiterapia a nivel del raquis cervical. – Masoterapia a nivel del tejido cicatrizal. – Cinestierapia orofacial y funcional a nivel lin- gual (figs. 11 y 12). – Estimulación sensitiva con presiones intraorales Evolución A las 10 sesiones de tratamiento, el paciente pasa de una dieta exclusiva con líquidos espesados y semilíqui- dos a una dieta que tolera líquidos, semilíquidos y sóli- S. Souto Camba C. Pardo Carballido G. Paseiro Ares M.ª Álvarez Espiño A. Fernández García Fisioterapia y reeducación de la deglución en la cirugía por cáncer de cabeza y cuello 325 Fisioterapia 2003;25(5):311-2700 Fig. 11. Estiramiento del complejo linguo-hioideo. Fig. 12. Cinesiterapia libre a nivel lingual. Documento descargado de http://www.elsevier.es el 05/07/2013. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato.
  16. 16. dos blandos, e inicia su socialización durante las comi- das. Se reduce el tiempo que tiene que dedicar a las co- midas. Al final del seguimiento, refiere únicamente di- ficultad en la propulsión de sólidos secos, debido a la xerostomía, lo que compensaba envolviéndolos en sal- sas. A nivel muscular, se produce una mejora funcional en la propulsión y en la elevación laríngea. La movilidad del raquis cervical mejora en todos sus parámetros, a excepción de la extensión y la rotación izquierda. DISCUSIÓN La intervención de la fisioterapia para la reducción del edema, la mejora de la elasticidad del tejido cicatrizal y sobre el trofismo a nivel muscular, se pueden considerar clásicas y ampliamente refutadas por la práctica clínica diaria. No ocurre así con los trastornos de la deglución o las disfagias, si bien su reeducación requiere de la apli- cación de medios físicos para la mejora de la sensibili- dad, tono y fuerza de las estructuras orofaciales impli- cadas en la deglución y agredidas por la cirugía, así como del uso de estrategias de protección de la vía aé- rea para la prevención de complicaciones respiratorias fruto de las aspiraciones de repetición. Es por ello, que su manejo debe ser incorporado, junto con la interven- ción sobre el edema, la cicatriz y las alteraciones en la mecánica del cuello y cintura escapular, a la práctica de la fisioterapia en este tipo de casos. La fisioterapia debe dar una respuesta lo más completa posible a las secuelas de una cirugía oncológica de cabeza y cuello, sin olvi- dar que la complejidad del problema que afecta a este tipo de enfermo requiere del trabajo coordinado con otros profesionales de la salud, como son el logopeda y del odontólogo de cara a una recuperación lo más com- pleta posible. Son de destacar los cortos periodos de tiempo en los que este tipo de enfermos objetivan mejoras sobre la función deglutoria, que normalmente se ponen de ma- nifiesto en el tipo de texturas que pueden deglutir sin el riesgo de aspiración. S. Souto Camba C. Pardo Carballido G. Paseiro Ares M.ª Álvarez Espiño A. Fernández García Fisioterapia y reeducación de la deglución en la cirugía por cáncer de cabeza y cuello 326 Fisioterapia 2003;25(5):311-27 00 BIBLIOGRAFÍA 1. Mortalidad por cáncer en España, 1998. Area de epidemiología ambiental y cáncer. Centro Nacional de Epidemiología. Disponible en: http://193.146.50.130/cancer/mort98.txt. 2. Ferlay J, Bray F, Pisan P, Parkin DM. GLOBOCAN 2000: Cancer incidence, mortality and prevalence worldwide, version IARC CancerBase No. 5. Lyon: IARC Press, 2001. Disponible en: www-dep.iarc.fr/globocan/globocan.htm. 3. Gellrich NC, Schimming R, Schramm A, Schmalohr D, Bremerich A, Kugler J. Pain, function, and psychologic outco- me before, during, and after intraoral tumor resection. J Oral Maxillofac Surg. 2002;60(7):772-7. 4. Llorente JL, Nazar G. Cirugía reconstructiva en cabeza y cuello. En: Suárez C, editor. Oncología de cabeza y cuello. Barcelona: Ars Médica, 2002; p. 247-68. 5. Rodrigo JP. Metástasis cervicales. En: Nieto C, editor. Oncología de cabeza y cuello. Barcelona: Ars Médica, 2002; p. 223-45. 6. Casciato DA, Lowitz BB. Manual de oncología clínica. 2.ª ed. Madrid: Interamericana McGraw-Hill, 1993. 7. Balibrea JC. Tratado de Cirugía. Tomo I. Madrid: Marban, 1994. 8. Duran S. Cirugía: Tratado de patología y clínica quirúrgicas. Tomo II. 2.ª ed. Madrid: Interamericana McGraw-Hill, 1993. 9. Pera C. Cirugía: Fundamentos, indicaciones y técnicas. Tomo II. Barcelona: Salvat, 1991. 10. Sabiston. Atlas de cirugía. México: Interamericana McGraw- Hill, 1996. 11. Sabiston. Principios de cirugía. México: Interamericana McGraw-Hill, 1991. 12. Sabiston. Tratado de patología quirúrgica: Bases de la práctica quirúrgica moderna. Volumen II. 14.ª ed. México: Interamericana McGraw-Hill, 1995. 13. Varaud N. La Kinésithérapie des séquelles de la cancérologie cervico-maxillo-faciale. Kinésithérapie Scientiphique 2002;422: 29-36. 14. Nacional Cancer Institute. Cáncer de labio y la cavidad oral. Versión electrónica: www.cancer.gov. Actualización: 09/05/2002. Documento descargado de http://www.elsevier.es el 05/07/2013. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato.
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